Arq Neuropsiquiatr 2005;63(3-A):720-727

*Em nome do Departamento Cientfico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia.

Recebido 14 Fevereiro 2005. Aceito 19 Abril 2005.

Dr. Ricardo Nitrini - Rua Bartolomeu Feio 560 - 04580-001 So Paulo SP - Brasil. E-mail: nitrini@uol.com.br

DIAGNSTICO DE DOENA DE ALZHEIMER NO BRASIL

AVALIAO COGNITIVA E FUNCIONAL

Recomendaes do Departamento Cientfico deNeurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia

Ricardo Nitrini, Paulo Caramelli, Cssio Machado de Campos Bottino, Benito Pereira Damasceno, Sonia Maria Dozzi Brucki, Renato Anghinah*

RESUMO - As heterogeneidades educacional e cultural da populao brasileira condicionam caractersticasp e c u l i a res ao diagnstico da doena de Alzheimer (DA) no Brasil. Este consenso teve o objetivo derecomendar condutas baseadas em evidncias para este diagnstico. Foram avaliados sistematicamenteartigos sobre o diagnstico de DA no Brasil disponveis no PUBMED ou LILACS. Para a avaliao cognitivaglobal recomendou-se o Mini-Exame do Estado Mental; avaliao da memria: re c o rdao tardia do CERADou de objetos apresentados como figuras; ateno: teste de trilhas ou extenso de dgitos; linguagem:testes de nomeao de Boston, do ADAS-Cog ou do NEUROPSI; funes executivas: fluncia verbal oudesenho do relgio; conceituao e abstrao: semelhanas do CAMDEX ou do NEUROPSI; habilidadesconstrutivas: desenhos do CERAD. Para avaliao funcional recomendou-se o IQCODE , o questionrio deP f e ffer ou a escala Bayer de atividades da vida diria. Recomendou-se a utilizao combinada de instru m e n t o sde avaliao cognitiva e de escalas de avaliao funcional.

PALAVRAS-CHAVE: consenso, diretrizes, normas, diagnstico, doena de Alzheimer, demncia, Brasil.

Diagnosis of Alzheimers disease in Brazil: cognitive and functional evaluation. Recommendationsof the Scientifc Department of Cognitive Neurology and Aging of the Brazilian Academy ofNeurology

ABSTRACT - The educational and cultural heterogeneity of the Brazilian population leads to peculiarcharacteristics re g a rding the diagnosis of Alzheimers disease (AD). This consensus had the objective ofrecommending evidence-based guidelines for the clinical diagnosis of AD in Brazil. Studies on the diagnosisof AD published in Brazil were systematically evaluated in a thorough re s e a rch of PUBMED and LILACSdatabases. For global cognitive evaluation, the Mini-Mental State Examination was recommended; form e m o ry evaluation: delayed recall subtest of CERAD or of objects presented as drawings; attention: trail-making or digit-span; language: Boston naming, naming test from ADAS-Cog or NEUROPSI; executivefunctions: verbal fluency or clock-drawing; conceptualization and abstraction: similarities from CAMDEXor NEUROPSI; construction: drawings from CERAD. For functional evaluation, IQCODE, or Pfeff e rQ u e s t i o n n a i reor Bayer Scale for Activities of Daily Living was recommended. The panel concluded thatthe combined use of cognitive and functional evaluation based on interview with informant is re c o m m e n d e d .

KEY WORDS: consensus, guidelines, norms, diagnosis, Alzheimers disease, dementia, Brazil.

Devido s caractersticas de heterogeneidade educa-cional de nossa populao, testes neuro p s i c o l g i c o selaborados para avaliar indivduos de escolaridade altae de cultura distinta podem no ser indicados para uso

em nosso meio. Este fato tende a dar origem a adapta-es que podem produzir formas diferentes de aplicaodo mesmo teste, situao a ser evitada. Alm disso, ascondies de atendimento mdico em nosso meio ainda

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no so as ideais, de modo que o tempo de avaliao eos custos dos procedimentos devem tambm ser contem-plados para se obter a melhor acurcia, com o menorcusto e economia de tempo.

O objetivo principal deste consenso foi o de estabe-lecer condutas padronizadas, normas, re c o m e n d a e sou sugestes para o diagnstico clnico de DA em nossomeio que permitam a melhor relao possvel entre acu-rcia e tempo de avaliao.

MTODOOs mtodos foram descritos pormenorizadamente

em comunicao pre c e d e n t e1. Resumidamente, pesquisa-d o res reunidos sob os auspcios do Departamento Cien-tfico de Neurologia de Cognitiva e do Envelhecimentoda Academia Brasileira de Neurologia realizaram pes-quisa bibliogrfica incluindo sempre o PUBMED e oLILACS. Cada recomendao baseou-se na qualidade daevidncia (classes I a IV) e seguiu as recomendaes pr-ticas na classificao de evidncia1,2.

Buscou-se encontrar questionrios, escalas e testesque j haviam sido aplicados no Brasil para o diagnsticode DA. Obedeceu-se ao princpio de que este diagnsticopode ser feito, na maioria das vezes, pelo exame clnico(com a excluso de outras possibilidades diagnsticasmediante exames complementares), e que este examedeve ser de aplicao simples e breve. Quando o examedo mdico for insuficiente para estabelecer o diagns-tico, deve ser complementado por avaliao neuro p s i c o-lgica especializada.

RESULTADOSAvaliao das funes cognitivas Os critrios de McKhan et al. (NINCDS-ADRDA)3, re c o-

mendados para uso em nosso meio1, estabelecem que

o diagnstico de demncia deve ser estabelecida porexame clnico, documentada pelo Mini-Exame do EstadoMental ou exames similares e confirmada por avaliaoneuropsicolgica, havendo a necessidade de dficit pro-g ressivo de memria e de pelo menos uma outra funocognitiva.

Mini-exame do estado mental (MEEM) e similaresEstudos publicados que forneceram dados suficientes

s o b re o MEEM, verificando principalmente os escore smdios e/ou medianos por escolaridade em nossa po-pulao, esto na Tabela 1. Como podemos observar asmdias e medianas so semelhantes entre os estudos,porm os nveis de corte foram diferentes, principalmen-te para os analfabetos, com valores entre 13 e 194 - 6; je n t re os de escolaridade alta, os escores de corte forammais prximos nos diversos estudos (26 para 8 anos4 - 7) ;para nveis de escolaridade intermedirios, tanto ose s c o res como as classificaes utilizadas foram distintos.Os estudos mesclam amostras diferentes e pacientescom diagnsticos heterogneos, o que deve ter contri-budo para as diferenas nos nveis de corte. Em casus-tica de sujeitos vivendo em domiclio, foram observ a d a smdias ligeiramente inferiores para analfabetos do quenos demais estudos (17,08 4,42) e, para indivduos alfa-betizados, a mdia de 22,348.

O consenso sugere o uso de uma nica verso doMEEM em nosso pas para uniformizar as avaliaes, di-minuindo possveis diferenas e possibilitando a com-parao entre estudos e at a unio de dados para estu-dos multicntricos7. Esta verso mostrou-se adequadatanto para uso institucional (hospital, ambulatrio)quanto para uso em estudo populacional (visita domi-ciliar). O uso do MEEM para avaliao cognitiva bem

Tabela 1. Mini-Exame do estado mental no diagnstico de demncia no Brasil.

Bertolucci et al. 1994 530 controles/ 94 pacientesmedianas por escolaridade (analfabetos: 18; 1 a 3 anos: 24; 4 a 7 anos: 28; 8 anos: 29)nveis de corte por escolaridade (analfabetos: 13; 1 a 7 anos: 18; 8 anos: 26)

Brucki et al. 1997 336 controles/ 65 pacientesmedianas e mdias por escolaridade (analfabetos: 21 e 20.7 (3.1); 1 a 3 anos: 25 e 24.3 (3.2); 4 a 7 anos: 26 e 25.5 (2.8); 8 anos: 28 e 27.9 (1.5)

Almeida 1998 211 avaliados (>60 anos)corte por escolaridade (analfabetos: 19; escolarizados: 23)

Caramelli et al. 1999 570 analfabetos analisados (65 anos)nvel de corte: 18

Bertolucci et al. 2001 85 idosos (idade mdia 75,1) e 31 pacientes com DA escolaridade mdia de 7,9 anosnvel de corte: 26

Laks et al. 2003 341 controles (65 anos)mdias por escolaridade (analfabetos: 17.08 (4.42); alfabetizados: 22.34 (4.94))

Brucki et al. 2003 433 controlesmdias e medianas por escolaridade (analfabetos: 19.5 (2.8) e 20; 1 a 4 anos: 24.8 (3) e 25; 5 a 8 anos: 26.2 (2.3) e 26.5; 9 a 11 anos: 27.7 (1.8) e 28; 12 anos: 28.3 (2) e 29 )

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estabelecido, em outros pases (nvel I de evidncia),porm em nosso meio tem nvel IV de evidncia.

O MEEM um instrumento de rastreio, port a n t osugerimos o uso de outro(s) instrumento(s) a posterioripara confirmao de perda cognitiva em indivduos come s c o res abaixo das mdias e/ou medianas obtidas naadaptao publicada em 2003. Podem-se considerarnveis de corte mais elevados quando tencionamos am-pliar a amostra, que ser posteriormente avaliada poro u t ros testes, como o Teste de Inform a o - M e m r i a -Concentrao (IMC) de Blessed9 e o CASI-S (The CognitiveAbilities Screening Instru m e n t - S h o rtForm1 0), que j fo-ram utilizados em estudos em nosso meio11-15.

Recomendao prtica: O consenso recomenda o usode MEEM (Norma) ou outro teste similar, como o IMCde Blessed ou o CASI-S (Sugesto Opcional). Quanto aose s c o res de corte, deve-se levar em conta que o MEEM um instrumento de rastreio e, por esta razo, o con-senso recomenda a utilizao dos escores de corte maiselevados entre aqueles constantes da Tabela 1.

Avaliao da memria A presena de comprometimento da memria

essencial para o diagnstico de DA pro v v e l3. Testes derecordao tardia (delayed recall) apresentam elevadaacurcia diagnstica na DA1 6. O Teste de Apre n d i z a g e mAuditivo Verbal de Rey17,18 ou o de Memria Lgica daEscala de Memria de Weschler1 9 incluem-se entre osmais eficazes, mas consomem mais de 30 minutos e de-vem ser aplicados por profissionais que tenham re c e b i d ot reinamento especial, sendo ento recomendados paraincluso em avaliao neuropsicolgica abrangente.

Testes mais simples, que no exigem tre i n a m e n t oespecial e que tm sido utilizados em pacientes com DAno Brasil, incluem a bateria do CERAD2 0 , 2 1, na qual a re-cordao tardia de uma lista de 10 palavras solicitadac e rca de cinco minutos depois da fase de re g i s t ro. Naverso brasileira, clnicos que desconheciam o diagns-tico obtiveram sensibilidade relativamente baixa (74,2%)e especificidade de 82,4% ao avaliarem pacientes econtroles (classe de evidncia II)20. Outro teste de re c o r-dao tardia que utiliza 10 objetos (ou figuras concre t a s )a p resentados como desenhos simples, tambm deaplicao rpida e apresentou sensibilidade de 93,3%e especificidade de 96,6%, mas os examinadores nodesconheciam o diagnstico (classe de evidncia IV)1 2.Este teste pode ser interessante em estudos de popula-es com porcentagem elevada de analfabetos ou comescolaridade muito baixa2 2. Na bateria NEUROPSI, a re-c o rdao tardia de uma lista de seis palavras re a l i z a d a20 minutos depois do re g i s t ro2 3 , 2 4. Na verso brasileira2 4,pacientes com DA e controles apresentaram desempe-nhos bem diferentes, mas a sensibilidade e a especifi-cidade no foram calculadas (classe de evidncia IV).

O u t ros testes de re c o rdao tardia que tm sido apli-cados, embora sem acurcia diagnstica determinada e m

nosso meio, incluem os das baterias FOME2 5, CAMCOG1 3 , 2 6

e Mattis-DRS2 7 , 2 8. Na verso brasileira do ADAS-cog, foisugerida a incluso da avaliao da memria tardia querevelou boa acurcia diagnstica29,30.

Recomendao prtica: Os testes de re c o rdao tar-dia do CERAD2 0 ou o de desenhos simples1 2 , 2 2 ( O p oPrtica) podem ser utilizados pelo mdico para avaliar,de modo rpido, a presena de comprometimento dememria na DA.

Avaliao da atenoAlteraes globais do sistema atencional (ou da vi-

glia) no costumam ocorrer na DA e assim sua identifi-cao pode apontar para diagnstico alternativo, espe-cialmente quadros de delirium. Entretanto, sabe-se quea ateno se altera precocemente na DA, fato que podeser responsvel por parte das alteraes funcionais queocorrem na doena31.

Trs tipos de ateno so descritos: seletiva, dividida,e sustentada - que dependem de estruturas neuro a n a t -micas distintas. Na DA podem ocorrer dficits nos do-mnios da ateno seletiva e dividida, alm de signifi-cativo alentecimento global do processamento cognitivo.

Testes de ateno teis na DA e de aplicao simplese rpida incluem o Teste de letra randmica, Extensode dgitos e o Teste de Trilhas. No teste de letra rand-mica, o examinador solicita ao paciente que, para todaletra A pronunciada, seja dada uma batida na mesa3 2.O teste avalia vigilncia. Na extenso de dgitos o pa-ciente repete uma seqncia crescente de dgitos imedia-tamente aps o examinador, inicialmente na ordem dea p resentao (ordem direta-DOD) e, posteriorm e n t e ,na ordem inversa (DOI)3 3 , 3 4. Este teste avalia atenoverbal e memria operacional (ordem inversa). O Te s t ede Trilhas consiste em conectar com lpis, no menor tem-po possvel e em ordem crescente, 25 nmeros (form aA) e nmeros alternados com letras (forma B), avaliandoateno seletiva, velocidade de processamento perc e p-tual e flexibilidade mental33,34.

Poucos estudos avaliaram o desempenho de pacien-tes brasileiros em testes de ateno. Os testes DOD, DOIe o Teste das Trilhas (Forma A) foram aplicados a 30pacientes com demncia leve a moderada (22 com DA)e a 30 controles, com prvio conhecimento dos diagns-ticos (classe de evidncia IV)1 2. Escores abaixo de 5 noDOD e de 3 no DOI apresentaram sensibilidade de 60%e especificidade de 80% e 96,7%, respectivamente. Jpara o Teste das Trilhas, tempos de realizao acima de120 segundos determinaram uma sensibilidade de 90%e especificidade de 86,7%.

Em outro estudo, avaliando 88 pacientes com DAleve e 125 controles, verificou-se que o desempenho dospacientes no Teste das Trilhas e no teste de Extenso deDgitos foi inferior ao dos controles. A forma A do Te s t eda Trilhas revelou boa acurcia diagnstica (classe deevidncia IV)34.

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Recomendao prtica: Testes de ateno seletivacomo o Teste das Trilhas (forma A) ou o de extenso dedgitos podem ser utilizados para avaliar a ateno (Op-o Prtica). So necessrios estudos para avaliar o testede letra randmica no Brasil.

Avaliao da linguagemEm seus estgios iniciais, a DA, embora conserv a n d o

o conhecimento do vocabulrio e o processamento sin-ttico, acompanha-se de: (1) problemas semntico-lexi-cais similares aos de uma afasia semntica3 5 , 3 6; e (2) difi-culdades semntico-discursivas na interpretao de me-tforas, provrbios, moral de estrias e material humo-rstico36-39. Nos estgios intermedirios, h piora destasalteraes, aparecendo ento violao de leis conver-sacionais, perda da funo epilingustica (autocorre t i v a )e incio de alteraes fonolgicas e sintticas36-39, eento podem ocorrer alteraes similares s da afasiade Wernicke ou afasia transcortical sensorial.

De modo geral, a linguagem do idoso normal e dopaciente com demncia tem sido avaliada com as mes-mas baterias confeccionadas para o diagnstico deafasia, principalmente a Bateria de Diagnstico de Afasiade Boston4 0, a We s t e rnAphasia Battery 4 1, o To k e nTest42 e o Teste de Nomeao de Boston (TNB)43. Estasbaterias tm pelo menos duas limitaes: (1) serem cons-t rudas e adequadas para o diagnstico de afasia (re s u l-tantes de leses focais) e no para as alteraes lings-ticas encontradas nas demncias; e (2) se re s t r i n g i re maos aspectos metalingsticos. Entretanto, estas bateriasp e rmitem um diagnstico qualitativo e quantitativo,mostrando o perfil do distrbio lingstico (tipo de afa-sia) e estabelecendo uma linha de base para compa-raes futuras.

O u t ros instrumentos de avaliao da linguagem,mais breves e mais especficos para as sndromes demen-ciais, podem ser encontrados no CERAD, com a nomea-o de 15 figuras em preto e branco2 0 , 2 1, CAMDEX1 3 , 2 6,ADAS-Cog, com a nomeao de objetos re a i s2 9 , 3 0 eNEUROPSI, cuja tarefa tambm nomeao de oito fi-guras23,24.

Recomendao prtica: O Teste de Nomeao deBoston (15 itens do CERAD), o de nomeao de objetosreais do ADAS-Cog ou o de nomeao de oito figurasdo NEUROPSI so recomendados para avaliao dalinguagem no diagnstico de DA (Opo Prtica).

Avaliao das funes executivasO conceito funes executivas designa um conjun-

to de habilidades cognitivas e princpios de org a n i z a onecessrios para lidar com as situaes mutantes e am-bguas do relacionamento humano e que garantem umaconduta adequada, responsvel e efetiva. Estas habili-dades incluem planejamento, auto-regulao e de coor-denao motora fina, sendo dependentes do funcio-namento de reas pr-frontais e da circuitaria fro n t o -

e s t r i a t a l4 4 , 4 5. Dficits executivos so fre q e n t e m e n t eobservados na DA, j em fases iniciais45.

D e n t re os testes de avaliao do funcionamento exe-cutivo, os mais investigados em nosso meio foram ostestes do desenho do relgio (TDR) e de fluncia verbal(FV). O TDR apresenta diversas verses, tanto em re l a os instrues para sua realizao quanto s normas deavaliao. Essencialmente o que se solicita ao indivduo o desenho espontneo de um mostrador de re l g i ocom todos os nmeros e com os ponteiros mostrandohorrio previamente estabelecido.

Trs estudos avaliaram diferentes aspectos deste teste.Em um primeiro estudo realizado com idosos da comu-nidade, a confiabilidade inter e intra-examinador do TDR(mtodo de Shulman) mostrou-se de boa a excelente,embora constatando que os escores propostos no sejamtotalmente adequados para populaes de escolaridademuito baixa4 6. Em outra pesquisa, o TDR (desenho espon-tneo e cpia; verso com 15 pontos) foi administradoa 50 pacientes com DA e a 43 controles. A nota de cort ede 11 pontos foi a que melhor discriminou os dois gru p o s(classe de evidncia II)4 7. Outra verso do TDR (escoremximo de 10 pontos) foi aplicada a 30 pacientes comdemncia leve a moderada (22 com DA) e a 30 contro l e s .E s c o res abaixo de 5 pontos discriminaram o primeiro gru-po do segundo com 90% de sensibilidade e 83,3% deespecificidade (classe de evidncia IV)1 2 , 4 8.

A grande limitao do TDR diz respeito forte in-fluncia da baixa escolaridade sobre o desempenho,c o n f o rme demonstrou estudo comparando o desem-penho de idosos analfabetos e alfabetizados sem de-mncia vivendo na comunidade22.

O teste de FV mais empregado em estudos brasileiro s o de categoria semntica (animais/minuto). Neste testesolicita-se ao indivduo que diga o maior nmero de ani-mais no menor tempo possvel. O escore definido comoo nmero de itens (excluindo-se as repeties) em umminuto.

Em estudo que avaliou 336 indivduos sem demnciae 65 pacientes com comprometimento cognitivo, osa u t o res no observaram diferenas de desempenho emfuno da idade, mas sim da escolaridade. As notas decorte que melhor discriminaram pacientes de controlesforam 9 para escolaridade

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recomendaram o emprego deste teste apenas para indi-vduos com escolaridade superior a quatro anos (OpoPrtica).

Avaliao das funes vsuo-perceptivasDficits vsuo-perceptivos no so habitualmente

encontrados nas fases iniciais da DA, exceto em casoscom apresentao clnica atpica, onde a avaliao dasfunes vsuo-perceptivas importante. medida quea doena evolui, alteraes nesta esfera, causando for-mas de agnosia visual (especialmente associativa), podemocorrer.

No foram encontradas publicaes brasileiras utili-zando testes de avaliao vsuo-perceptiva em pacientescom DA.

Recomendao prtica: Na ausncia de estudos brasi-leiros na rea, os participantes do consenso sugerem oe m p rego da descrio de figuras temticas (ex. pranchado roubo do biscoito do Teste Diagnstico de Afasia deBoston) ou do teste de percepo de figuras superpos-tas49 (Sugesto Opcional).

Habilidades construtivasCom os unitermos Alzheimers disease, Clock Dra-

wing Test (TDR) e os nomes de nove testes de habilida-des construtivas, foram encontrados oito artigos noPUBMED. No LILACS, com os unitermos Avaliao Neuro-psicolgica, Relgio e/ou Alzheimer, foram encontradosseis artigos ou teses de autores brasileiros que utilizaramtestes de habilidades construtivas em pacientes com DA.

Em reviso sobre resultados do teste do TDR em pa-cientes com demncia, Schulman5 0 concluiu que a sensi-bilidade e especificidade mdias deste teste (85%), soelevadas, assim como sua correlao com outros testescognitivos. Em nosso meio, foram publicados re s u l t a d o scom o TDR1 2 , 4 7 (classe de evidncia IV), teste de praxiac o n s t ru t i v a3 7 (classe de evidncia IV), desenho de quatrofiguras geomtricas do CERAD2 0 (classe de evidncia II),e sub-escala construo da escala de Mattis28 (classe deevidncia IV).

A figura complexa de Rey pode ajudar a discriminarpacientes com DA de controles51-53, mas no foram en-contrados estudos brasileiros sobre este teste no diag-nstico de DA.

Recomendao prtica: Os desenhos de figuras geo-mtricas (CERAD) so os testes de habilidades constru-tivas recomendados como Norma para utilizao no Bra-sil. O TDR e os desenhos de figuras geomtricas da escalade Mattis podem ser considerados como Opo Prtica.Os resultados obtidos com pacientes brasileiros sugere mque um bom desempenho no TDR poderia suprimir aaplicao de um teste adicional de habilidade constru t i v a(Sugesto Opcional).

Conceituao e abstraoPacientes com DA leve mostram desempenho inferior

aos de sujeitos normais em testes de formao de con-ceitos e raciocnio verbal, como o subteste de semelhan-as do WAIS-R e a interpretao de metforas e pro v r-b i o s5 4 - 5 7. Dficit significativo no subteste de semelhanas considerado como um dos preditores mais precocesde declnio cognitivo anormal em indivduos de meia-i d a d e3 4 , 5 7. Outros testes usados em pacientes com de-mncia so o Teste de Sorteio de Cartas de Wi s c o n s i n5 8,o Teste de Categorias de Halstead5 9 e o Teste de Arr a n j ode Figuras do WA I S - R6 0. Subtestes de conceituao eabstrao so tambm encontrados no CAMDEX1 3 , 2 6 eN E U R O P S I2 4, amplamente usados na avaliao dasdemncias. No NEUROPSI, solicitado ao entre v i s t a d oque diga a semelhana entre trs pares de substantivos(laranja e pra, cachorro e cavalo, olho e nariz).

Recomendao prtica: Os subtestes de Semelhanasdo CAMDEX ou NEUROPSI (Opo Prtica) e o subtestede Arranjo de Figuras do WAIS-R (Sugesto Opcional)so recomendados para uso em nosso meio.

Avaliao das praxiasApraxia no usualmente encontrada nos estgios

iniciais da DA. Nos casos em que dficits aprxicos estopresentes esta avaliao ganha maior relevncia.

Apenas um estudo brasileiro avaliando funciona-mento prxico na DA foi encontrado no levantamentobibliogrfico realizado, em que o teste das trs posiesda mo de Luria foi aplicado a pacientes com demnciae a contro l e s4 9. Obteve-se sensibilidade e especificidadediagnsticas de 66,6% e 86,6%, re s p e c t i v a m e n t e6 1. Hgrande influncia da escolaridade sobre o desempenhono teste.

Em outro estudo recente foi avaliado o impacto daidade, gnero e escolaridade sobre a produo de gestossob comando verbal e imitao em 96 idosos sem com-p rometimento cognitivo. Trs gestos transitivos (usaruma chave para abrir uma porta, colocar os culose colocar uma aliana) e dois gestos convencionais(jogar um beijo e rezar) foram executados de form aadequada por mais de 80% dos indivduos, tanto sobcomando verbal quanto imitao, sem influnciassignificativas das variveis scio-demogrficas analisadassobre a performance62.

Recomendao prtica: Os participantes sugere mque sejam realizados estudos com os gestos menciona-dos previamente em pacientes com DA de forma ainvestigar seu possvel valor diagnstico.

Questionrios, entrevistas semi-estruturadassobre declnio cognitivo e escalas dealterao significativa na atividade social ou profissional Os critrios diagnsticos de demncia estabelecem

que os transtornos cognitivos devem ser suficientementegraves para interferir de modo significativo com as ativi-dades profissionais ou sociais do indivduo, caracterizan-

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do declnio funcional. Estas alteraes podem ser inves-tigadas com entrevistas feitas com o paciente e com oi n f o rmante. Todos os consensos consultados sugerem ouso de escalas de avaliao de atividades da vida diriapara o diagnstico.

Nas bases de dados PUBMED e LILACS, com as pala-vras-chave atividades da vida diria e Brasil, foramencontrados nove artigos sobre demncia ou idosos,dos quais os mais relevantes sero comentados a seguir.

Escala de atividades de vida diria (AVDs) bsica ei n s t rumental (15 itens) foi aplicada a 964 idosos no muni-cpio de So Paulo6 3. Algumas variveis como analfabe-tismo, ser caso no rastreamento de sade mental, terhistria de derrame e ter avaliao pessimista da sa-de estavam associadas dependncia moderada a grave(incapacidade/dificuldade em quatro ou mais atividades).

Em uma amostra de seis pacientes com DA leve sub-metidos a tratamento medicamentoso e reabilitaocognitiva, as AVDs bsicas6 4 e instru m e n t a i s6 5 foram ava-liadas com os cuidadores. Somando-se as duas escalas,os pacientes apresentaram mdias de 9,8 a 10,8 pontosdurante os cinco meses de acompanhamento66.

Em um estudo epidemiolgico conduzido na cidadede Catanduva, aplicou-se o questionrio de atividadesfuncionais de Pfeff e r6 7 associado ao MEEM a 1.656 ido-sos, para selecionar os possveis casos de demncia6 8.Este instrumento avalia os sujeitos em 10 atividades davida diria (com escores variando de 0 a 30), com escore sacima de 5 indicando prejuzo funcional (mnimo=0, m-ximo=30).

Em 30 pacientes com demncia, segundo a CID-10 eo DSM-III-R, e 46 controles idosos, comparou-se o desem-penho do MEEM e de escalas aplicadas aos inform a n t e s ,o Informant Questionnaire of Cognitive Decline in theElderly (IQCODE)6 9, e a Escala Bayer de Activities ofDaily Living (B-ADL)7 0, para identificar possveis casosde demncia7 1. Com o IQCODE (escores >3,41), a sen-sibilidade foi de 83,3% e a especificidade, 97,5%, e coma B-ADL (escores >2,59), a sensibilidade foi 83,3% e aespecificidade, 97,8%. Combinando os instrumentos, osresultados obtidos foram: MEEM + IQCODE acurcia= 92,1% (sensibilidade 83,3% e especificidade 97,8%);MEEM + B-ADL acurcia = 92,1% (sensibilidade 86,7%e especificidade 95,7%). Os resultados sugerem que acombinao de um teste cognitivo a escalas funcionaispode melhorar a deteco de demncia (classe de evi-dncia II).

Recomendao prtica: As escalas de avaliao fun-cional e cognitiva aplicadas a informantes, como o ques-tionrio de Pfeff e r, a B-ADL ou o IQCODE, podem serrecomendados como Norma para aplicao no Brasil.Outras escalas, como as de AVDs bsicas e instru m e n t a i s ,aparecem como Opes Prticas. Os resultados obtidossugerem que a combinao de instrumentos aplicadosao informante e de testes cognitivos pode melhorar a

deteco de demncia em nosso meio (Sugesto Op-cional).

Outras escalas Alm das avaliaes diagnsticas, existem escalas

que avaliam a intensidade da sndrome demencial e asalteraes de comportamento na DA.

Em 24 trabalhos revisados, as escalas de gravidadeda demncia mais empregadas foram a do CDR ( C l i n i c a lDementia Rating)72,73, seguida pela CGI (Clinical GlobalI m p re s s i o n )7 4. A escala CDR deve ser aplicada na dispen-sao de medicamentos aos pacientes com DA peloscentros de referncia, e merece mais estudos no Brasil.

A quantificao das alteraes comportamento temsido realizada em nosso meio com a utilizao do Inven-trio Neuropsiquitrico (NPI)7 5 e da BEHAV E - A D7 6, paraas quais existem verses para uso no Brasil.

A qualidade de vida outra varivel de import n c i ana avaliao do impacto da DA. H ainda poucas escalasdisponveis e devidamente validadas com esta finalidade.Uma delas foi submetida traduo e adaptao trans-cultural para uso no Brasil, atualmente em fase final dop rocesso de validao. Esta escala mostrou-se de fcil erpida aplicao, incluindo verses para avaliao daqualidade de vida do paciente e tambm do cuida-dor77,78.

Em concluso a anlise dos estudos realizados noBrasil sobre o diagnstico de DA permitiu verificar que possvel estabelecer algumas normas e opes prticasde conduta clnica, mas que h necessidade de incre m e n-tar as pesquisas clnicos para avaliar testes de algumasfunes que tm sido pouco exploradas e de continuara definir escores de corte por faixa de escolaridade. Coma finalidade de tornar mais prtico este conjunto derecomendaes, apresentamos o roteiro que se segue.

Roteiro para o diagnstico clnico de DAO diagnstico de demncia deve basear-se principal-

mente nos critrios da Associao Psiquitrica Americana(DSM) e o de DA, nos critrios do NINCDS-ADRDA1.

Os testes sugeridos para avaliao cognitiva estona Tabela 2. Para avaliao funcional recomendou-se oIQCODE, o questionrio de Pfeffer ou a escala Bayer deatividades da vida diria. Recomendou-se a utilizaocombinada de instrumentos de avaliao cognitiva e deescalas de avaliao funcional.

O diagnstico de DA inclui a necessidade de compro-metimento de pelo menos uma funo cognitiva almda memria. Usualmente, as funes executivas ou alinguagem ou a ateno seletiva e dividida so as maisprecocemente acometidas depois da memria. Quandoj se comprovou que duas ou mais funes cognitivasforam afetadas, a verificao do comprometimento deoutras funes permitir avaliar a intensidade da sndro-me demencial e realizar orientaes concernentes re a-bilitao. Para esta ltima finalidade, avaliao neuro-

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psicolgica abrangente, aplicada por profissional habili-tado, a ideal. Esta tambm est indicada para os casosem que a avaliao realizada pelo mdico tenha sidoinsuficiente para o diagnstico, quer porque a intensi-dade dos transtornos seja muito leve ou porque umdistrbio de linguagem, de comportamento ou algumoutro distrbio tenha interferido na interpretao dosresultados da avaliao das funes cognitivas. Nas de-mncias moderadas ou graves, a indicao de avaliaoneuropsicolgica abrangente mais restrita. O consensono procurou estabelecer recomendaes prticas con-c e rnentes avaliao neuropsicolgica abrangente parao diagnstico de DA em nosso meio, embora consideremuito til que tais recomendaes sejam motivo de ou-tra publicao.

Agradecimentos Deixamos consignado nossoreconhecimento aos colegas (em ordem alfabtica) EliaszE n g e l h a rdt, Estevo Demtrio Nascimento, FlorindoStella, Gislaine Gil, Jacqueline Abrisqueta Gomes, Mariadel Pilar Quintero Moreno e Rogrio Gomes Beato queauxiliaram na fase de pesquisa bibliogrfica ou enviaramcrticas e sugestes que contriburam para aprimoramen-to do manuscrito.

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Tabela 2. Testes sugeridos para a avaliao cognitiva na diagnstico de doena de Alzheimer.

Funo cognitiva Testes

Global Mini-exame do Estado Mental; Informao-Memria-Concentrao de Blessed; CASI-S

Memria Recordao tardia do CERAD ou de objetos apresentados como figuras

Ateno Teste de trilhas; extenso de dgitos

Linguagem Testes de nomeao de Boston, do ADAS-Cog ou do NEUROPSI

Funes executivas Fluncia Verbal; Desenho do relgio

Conceituao e abstrao Semelhanas do CAMDEX ou do NEUROPSI ; arranjo de figuras do WAIS-R

Habilidades construtivas Desenhos do CERAD; desenho do relgio

ADAS-Cog, Alzheimers Disease Assessment Scale-Cognitive Section; CAMDEX, Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination; CASI-S, CognitiveAbilities Screening Instrument- short form; CERAD, Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease; WAIS-R, Weschler Adult IntelligenceScale-Revised.

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