NewsLab - edição 69 - 2005168

O Diagnóstico das Hemoglobinopatias eBeta/Talassemias através de Cromatografia

Líquida de Alta Resolução (HPLC)Maria de Lourdes Pires Nascimento

Profa. Universidade Federal da Bahia

Presidente da Fundação para Assistência as Anemias, Parasitoses e Desnutrição (FANEPA)

Co-autora:

Lúcia Lima da Silva

Coordenadora do Setor de Hematologia do Laboratório PREVLABOR (Previna)

Artigo

Nas Betas Talassemias (ß Thal), em conseqüência da dimi-nuição genética da produção da cadeia ß da hemoglobinaA, as outras hemoglobinas - A2 e F - se encontram com valorespercentuais acima do normal. A Cromatografia Líquida porAlta Resolução (HPLC) é uma metodologia automatizada quepermite, na rotina laboratorial, que se possa identificar maiornúmero de alterações qualitativas e quantitativas das hemo-globinas. Objetivo: Levantar a freqüência das hemoglobino-patias e ß Thal através de HPLC. Metodologia: Em coletassangüíneas do setor de hematologia do Laboratório Prevlabor(Previna) em Salvador/Bahia, foram executadas 1.537 avali-ações de hemoglobinas (Hb) por HPLC, em programa Beta-Thalassemia do Sistema Bio-Rad Variant Analisador de Hemo-globinas (Bio-Oxford Ltda). A faixa etária dos casos da amos-tra foi de 1 a 82 anos. Na dependência do tipo e da quanti-dade das hemoglobinas apresentadas, os casos foram reuni-dos em três grupos: Normal = presença de Hb A, Hb A2 (de2.1 % a 3.9%) e Hb F (de 0.1 % a 1.5%) são os casos Hb AA;Traço = são os que apresentam maior percentagem da Hb A,associada a uma destas hemoglobinas patológicas, S, C e D,são denominados de Hb AS, Hb AC, Hb AD e os casos comTalassemia Minor (A / ß Thal Minor), isto é, com Hb A2 e ouHb F com valores um pouco acima do normal; Doente = pre-sença de homozigose para hemoglobinopatias - Hb SS, HbCC - as associações de hemoglobinopatias - Hb SC, Hb SD -e com talassemias - Hb S / ß Thal, Hb C/ß Thal. Resultados:

Resumo Summary

Other hemoglobins - A2 and F hemoglobins - percentilevalues above the normal patterns are found ß Tlalassemias (ß-Thal) due to a decreased genetic production of hemoglobin Aß-chain. High Performance Liquid Chromatography (HPLC) isan automated methodology used in lab routine which allowsthe identification of a higher number of quantitative and quali-tative hemoglobin modification. Objective: survey hemoglobi-nopathies and ß-Thal frequencies through HPLC. Methodolo-gy: in blood screening performed at the Hematology Divisionin Prevlabor Lab (Previna) based in Salvador, Bahia, Brazil,1537 hemoglobin (Hb) evaluations were carried out throughHPLC by a ß-Thalassemia Short Program over the Bio-Rad Va-riant HPLC Analyzer System (Bio-Oxford Ltd.). Age range inevery sample case was between 1 up to 82 years old. Depen-ding upon the hemoglobin type and quantity exhibited, thecases were divided into 3 (three) groups, such as: Normalgroup = Hb A, Hb A2 presence (from 2.1 % up to 3.9 %) andHb F (from 0.1 % up to 1.5 %) are Hb AA cases; Trait group =is the one which presents the greatest Hb A percentage linkedto one of the above pathological hemoglobins, such as, S, Cand D therefore are called Hb AS, Hb AC, Hb AD and ß-Thalassemia Minor (A/ß-Thal Minor), in which the Hb A2 orHb F bear values rather above normal levels; Ailing group =homozigosis for hemoglobinopathies - Hb SS, Hb CC - hemo-globinopathy associated cases - Hb SC, Hb SD - and Thalasse-mia cases - Hb S/ß-Thal, Hb C/ß-Thal. Main Results: Normal

NewsLab - edição 69 - 2005170

Introdução

s anemias genéticas são fre-

qüentes em várias regiões

do mundo (1, 2, 3, 4, 5), sendo

as principais as Hemoglobinopa-

A

Normal - Hb AA = 79.38%. Traço (18.03%) - Hb AS = 10.60%,Hb AC = 3.97 %, Hb A/ß Thal Minor = 3.20%, AD = 0.26%.Doente (2.59%) - Hb SC = 1.04%, Hb SS = 0.59 %, Hb S/ßThal = 0.52%, Hb CC = 0.26%, Hb AS/ß Thal = 0.06% , HbSD = 0.06 %, Hb AC/ß Thal = 0.06%. Estes foram os valorespercentuais para as Hb A2, Hb F, Hb S, Hb C e Hb D noscasos dos grupos Normal, Traço e Doente: Hb A2 %: Hb AA= 2.8 (± 0.4), Hb AS = 4.1 (± 0.5), Hb AC = 3.6 (± 0.4), HbA/ß Thal Minor = 4.8 (± 0.7), Hb AD = 0.8 (± 0.6), Hb SC =4.6 (± 0.6), Hb SS = 4.6 (± 0.5), Hb S/ß Thal = 4.9 (± 1.6),Hb CC = 2.1 (± 0.5), Hb AS/ß Thal = 3.0, Hb SD = 1.5 e HbAC/ß Thal = 5.0. Hb F %: Hb AA = 0.8 (± 0.3), Hb AS = 0.7(± 0.3), Hb AC = 0.7 (± 0.3), Hb A/ß Thal Minor = 0.9 (±0.4), Hb AD = 1.2 (± 0.4), Hb SC = 1.1 (± 0.1), Hb SS = 7.8(± 3.9), Hb S/ß Thal = 18.9 (± 6.7), Hb CC = 0.9 (± 0.1), HbAS/ß Thal = 20.3, Hb SD = 5.8 e Hb AC/ß Thal = 1.1. Hb S%: Hb AS = 34.8 (±3.3), Hb SC = 45.9 (± 2.2), Hb SS = 84.1(± 4.5), Hb S/ß Thal = 71.2 (± 7.3), Hb AS/ß Thal = 57.8 eHb SD = 42.5. Hb C %: Hb AC = 33.0 (± 3.2), Hb SC = 42.3(± 2.8), Hb CC = 91.5 (± 0.9) e Hb AC/ß Thal = 66.9. HbD %: Hb AD = 59.1 (± 7.7) e Hb SD = 42.8. PrincipaisConclusões: Nas avaliações por HPLC, através de somenteuma metodologia, após interpretação adequada dos resul-tados, se pode identificar vários tipos de hemoglobinopatias(S, C, D, etc.) e, por causa da quantificação destes resulta-dos, também foi possível identificar a presença de ß Talasse-mias, que não são doenças raras. As condutas clínicas paraas talassemias (acompanhamento, medicações, aconselha-mento genéticos, etc.) só podem existir após o diagnósticolaboratorial correto.

Palavras-chaves: Cromatografia Liquida por AltaResolução (HPLC), Hemoglobinopatias, ß Talassemias

group - Hb AA = 79.38 %. Trait group (18.03 %) - Hb AS =10.60 %, Hb AC = 3.97 %, Hb A/ß Thal Minor = 3.20 %,AD = 0.26 %. Ailing group (2.59 %) - Hb SC = 1.04%, Hb SS= 0.59%, Hb S/ß Thal = 0.52 %, Hb CC = 0.26 %, Hb AS/ß Thal = 0.06%, Hb SD = 0.06 %, Hb AC/ß Thal = 0.06 %.These were percentile values for Hb A2, Hb F, Hb S, Hb C andHb D in Normal group, Trait group and Ailing group: Hb A2%: Hb AA = 2.8 (± 0.4), Hb AS = 4.1 (± 0.5), Hb AC = 3.6(± 0.4), Hb A/ß Thal Minor = 4.8 (± 0.7), Hb AD = 0.8 (±0.6), Hb SC = 4.6 (± 0.6), Hb SS = 4.6 (± 0.5), Hb S/ß Thal= 4.9 (± 1.6), Hb CC = 2.1 (± 0.5), Hb AS/ß Thal = 3.0, HbSD = 1.5 and Hb AC/ß Thal = 5.0. Hb F %: Hb AA = 0.8 (±0.3), Hb AS = 0.7 (± 0.3), Hb AC = 0.7 (± 0.3), Hb A/ß ThalMinor = 0.9 (± 0.4), Hb AD = 1.2 (± 0.4), Hb SC = 1.1 (±0.1), Hb SS = 7.8 (± 3.9), Hb S/ß Thal = 18.9 (± 6.7), Hb CC= 0.9 (± 0.1), Hb AS/ß Thal = 20.3, Hb SD = 5.8 and HbAC/ß Thal = 1.1. Hb S %: Hb AS = 34.8 (± 3.3), Hb SC =45.9 (± 2.2), Hb SS = 84.1 (± 4.5), Hb S/ß Thal = 71.2 (±7.3), Hb AS/ß Thal = 57.8 and Hb SD = 42.5. Hb C %: HbAC = 33.0 (± 3.2), Hb SC = 42.3 (± 2.8), Hb CC = 91.5 (±0.9) e Hb AC/ß Thal = 66.9. Hb D %: Hb AD = 59.1 (± 7.7)and Hb SD = 42.8. Main Conclusions: in HPLC hemoglobinevaluations, in which only one methodology has been appli-ed, after suitable result interpretation, it is possible to identifyseveral kinds of hemoglobinopathies (Hb S, Hb C, Hb D, etc.)and due to the this result quantification, it is possible to identifythe presence of ß-Thalassemias, that are not rare blood disea-ses. The clinical procedure for ß-Thalassemia (diagnosis, fo-llow ups, medications, genetic counseling and the like) canonly be possible after a correct through lab diagnosis.

Keywords: High Performance Liquid Chromatography(HPLC), hemoglobinopathies, ß-Thalassemias

tias (ex.: Doença Falciforme) e as

Talassemias.

A presença de genes das he-

moglobinas (Hb) anormais res-

ponsáveis por estas anemias se

encontram na população de duas

formas, correspondendo a situa-

ções clínicas bem distintas:

- Aqueles que apresentam sin-

tomas clínicos e alterações espe-

cíficas nos exames laboratoriais

compreendendo a Doença Falcifor-

Introdução

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me, Talassemia, a Doença da He-

moglobina C, etc.

- Indivíduos que comumente não

apresentam sintomas clínicos, mas

nos exames laboratoriais específicos

estão presentes os resultados ca-

racterísticos das alterações genéti-

cas na hemoglobina. Denominados

de Transmissores, Portadores e ou

Traço, entre os mais freqüentes po-

demos citar: Portadores de Hb S são

os Hb AS, Traço de Talassemia tam-

bém denominados Talassemia Minor

são os Hb A/Thal Minor, Portadores

de Hb C são os Hb AC, Portadores

de Hb D são os Hb AD, etc.

O diagnóstico clínico/laborato-

rial e os levantamentos populaci-

onais das freqüências dos porta-

dores ou traços de hemoglobinas

geneticamente patológicas são

importantes porque:

a) Os casos que são doentes (ou

seja, com a presença de sintomato-

logias clínicas), têm como progeni-

tores dois portadores. Logo a partir

da freqüência dos portadores pode-

se prever qual será a possibilidade

de freqüência dos doentes em uma

determinada população.

b) É através da identificação de

casais portadores de hemoglobino-

patias e ou talassemias que se pode

fazer o aconselhamento genético.

c) Os casos que são traços de

Talassemias geralmente apresentam

nos eritrogramas a microcitose, sen-

do este um resultado semelhante

àquele da anemia microcítica adqui-

rida. Entretanto, a microcitose quan-

do é de origem adquirida, se corre-

tamente tratada, desaparece. En-

quanto que a microcitose da Talas-

semia não responde ao tratamento

habitual utilizado para microcitoses

adquiridas, além de ser este um tra-

tamento contra-indicado para as Ta-

lassemias. Nas Talassemias a micro-

citose sempre estará presente nos

resultados de eritrogramas.

Após um ano de idade, é con-

siderada normal em relação à qua-

lidade genética da Hemoglobina a

presença de somente três tipos de

Hemoglobina: Hb A (em torno de

± 96.0%), Hb A2 (com valores de

± 3.0%) e Hb F (com valores de

± 1.0%).

Entre as Hemoglobinopatias é a

Doença Falciforme a mais freqüen-

te (3, 4, 5), cuja causa é a presença

da hemoglobina patológica denomi-

nada Hb S, que pode se apresentar

nas seguintes formas: em homozi-

gose (Hb SS), em heterozigose as-

sociada a outras hemoglobinas anor-

mais (Hb SC, Hb SD) e em associa-

ção com a Talassemia (S/Thal).

Nas Talassemias temos a defici-

ência de síntese da Hb A que em

condições normais deve estar em

maior percentagem. A molécula da

globina da Hb A é constituída de

quatro cadeias de aminoácidos, sen-

do duas do tipo Alfa (α) e duas do

tipo Beta (ß). Por este motivo, quan-

do a deficiência é na produção de

cadeia Alfa, temos a Talassemia Alfa

e quando a deficiência de produção

acontece na cadeia Beta teremos a

Talassemia Beta.

As Talassemias Alfa se caracteri-

zam laboratorialmente pela presen-

ça de outras hemoglobinas anor-

mais, tais como Hb Gower's, Hb

Bart's, Hb H, que podem ser detec-

tadas em recém-nascidos através de

exames laboratoriais específicos.

Nas Talassemias Beta, em con-

seqüência da diminuição genéti-

ca da produção da cadeia Beta da

Hb A, as outras hemoglobinas (Hb

A2 e ou Hb F) se encontram com

valores percentuais acima do nor-

mal. Os Traços ou Portadores de

Talassemias Betas são também

denominados de Talassemia Beta

Minor (Thal ß/Minor) e podem ser

identificados através dos valores

percentuais mais elevados para as

Hb A2 e ou Hb F.

Em relação à interpretação dos

resultados da Hemoglobina Fetal ou

Hb F, devemos lembrar que:

a) Este é o tipo de hemoglobina

que predomina no recém-nascido.

Após um ano de idade há diminui-

ção da Hb F. Existem evidências de

que após a infância ainda continua

o processo responsável pela dimi-

nuição de produção da Hb F, obser-

vando-se que há uma relação dire-

ta entre a maior freqüência de ca-

sos com ausência de Hb F (ou seja

Hb F = 0.0 %) nos idosos do que

nas outras faixas etárias (6).

b) Portadores de Hemoglobino-

patias do tipo Hb AS e Hb AC apre-

sentam valores mais elevados para

Hb F% (6).

c) Em algumas condições pato-

lógicas congênitas e adquiridas, após

o período neonatal, os valores de Hb

NewsLab - edição 69 - 2005174

Objetivo

Metodologia

F continuam mais elevados, ex.: do-

ença falciforme, leucemia mielóide

juvenil, anemia aplástica, anemia

perniciosa, mieloma múltiplo, mola

hidatiforme, anemia hemolítica auto-

imune, tireotoxicose, eritroleucemia,

etc (7, 8, 9, 10, 11, 12).

Na avaliação da qualidade gené-

tica das hemoglobinas, a metodolo-

gia até então mais executada era a

eletroforese de hemoglobina em ace-

tato de celulose (pH alcalino), que

apresenta as seguintes limitações:

a) não é capaz de separar a he-

moglobina A2 da hemoglobina pa-

tológica C

b) não faz uma boa separação

entre as hemoglobinas F e A, que

são normais

c) não separa as hemoglobinas

patológicas S da D

d) após o profissional ter identi-

ficado (por visualização) e nomea-

do as diversas frações das hemo-

globinas, se terá que utilizar outra

tecnologia para a quantificação das

frações, metodologia que não é

muito precisa

Por estes motivos tem que se

complementar o resultado da avali-

ação através da eletroforese de he-

moglobina com outras técnicas, tais

como: o teste de falcemia (e ou o

teste da solubilidade) para identifi-

car a presença da Hb S, a técnica

da desnaturação alcalina para a do-

sagem da hemoglobina F, a eletro-

forese de hemoglobina em pH ácido

para separar e identificar a hemo-

globina S da hemoglobina D, etc.

Comumente, na rotina laborato-

rial, nem sempre se pode executar

as várias técnicas, então os diag-

nósticos são incompletos, somente

qualitativos, pois só referem a pre-

sença e ou ausência de determina-

das hemoglobinas. Nas situações em

que a patologia está relacionada com

a quantidade do tipo de hemoglobi-

na fabricada (Talassemias) e, quan-

do a sintomatologia clínica não está

presente, pode nem existir a sus-

peita diagnóstica, como é o caso dos

portadores de Traços de ß Talasse-

mias ou ß Talassemias Minor.

Com o aparecimento da meto-

dologia automatizada - Cromatogra-

fia Líquida por Alta Resolução (HPLC)

- não existem as limitações referi-

das anteriormente, permitindo que

na rotina laboratorial possa ser iden-

tificado maior número de alterações

qualitativas e quantitativas das he-

moglobinas.

A Cromatografia Líquida por Alta

Resolução é um método que separa,

detecta identificando (registra e li-

bera o nome da maioria das hemo-

globinas, ex: A, F, A2, S, C, D, etc.) e

quantifica, através da eluição das fra-

ções, no tempo de retenção especí-

fico para cada tipo de hemoglobina.

É um método com facilidade na pre-

paração das amostras, com uma re-

solução de alta qualidade e grande

precisão na quantificação das frações

(13, 14, 15).

Objetivo

Em um determinado período, da

rotina do Setor de Hematologia do

Laboratório Prevlabor (Previna) em

Salvador, Bahia, levantar a freqüên-

cia das hemoglobinopatias e ß ta-

lassemias através de metodologia

automatizada: Cromatografia Líqui-

da de Alta Resolução (HPLC).

Metodologia

A amostra analisada foi proveni-

ente da rotina do Setor de Hemato-

logia do Laboratório Prevlabor (Pre-

vina) em Salvador, Bahia, no perío-

do de abril de 2002 a outubro de

2003. Após coleta sangüínea (com

EDTA), foram executadas 1.618 ava-

liações de hemoglobinas por meto-

dologia automatizada de Cromato-

grafia Líquida de Alta Resolução

(HPLC) em programa Beta-Thalas-

semia do Sistema Bio-Rad Variant

Analisador de Hemoglobinas (Bio-

Oxford Ltda).

Somente foram incluídas na

amostra casos a partir de um ano

de idade, sendo a idade máxima da

amostra 82 anos.

O sistema Bio-Rad Variante

Analisador de Hemoglobinas da

Bio-Oxford Ltda libera, em sepa-

rado, o valor (em percentagem)

da Hb A e das frações P2 e P3 que

são consideradas produtos de de-

gradação. Neste trabalho o valor

da hemoglobina A corresponde à

soma das frações A + P2 + P3.

Para as hemoglobinas A2 e F,

estes foram os valores considera-

dos normais:

Hb A2 - de 2.1% a 3.9% (16)

Hb F - de 0.1% a 1.5% (17).

NewsLab - edição 69 - 2005176

Resultados

Foram considerados transmis-

sores ß Talassemia Minor (A/ßThal

Minor) aqueles com Hb A2 entre

4.0 a 6.0 %.

Em vista de ser normal a pre-

sença de Hb F com valores de

0.0% (6), em relação a esta he-

moglobina, os casos foram sepa-

rados em três subgrupos: Hb F

com valor diminuído ou ausente

(0.0%), Hb F Normal - 0.1 a 1.5%

(17) e Hb F Elevada, a partir de

1.6%.

Para os casos com valores de

Hb F elevado só foram considera-

dos aqueles com idade a partir de

11 anos, sendo a média de idade

26.7 anos (± 18.8), porque em tra-

balho anterior (6) constatamos que

na infância (1 a 10 anos) encon-

tramos maior número de casos

com valores elevados para a Hb F

do que nas outras faixas etárias.

A presença de somente um

valor mais elevado de Hb F, na-

queles com idade a partir de 11

anos, está sendo questionada -

AF? - porque existem outras situ-

ações, além das ß Talassemias,

em que temos um aumento ad-

quirido da produção da Hb F, sem

que seja de origem hereditária (8,

9, 10, 11, 12, 18, 19, 20, 21).

Na dependência do tipo e da

quantidade das hemoglobinas

apresentadas, os casos foram reu-

nidos em três grupos:

1) Normal: aqueles com presen-

ça das hemoglobinas A, A2 e F sen-

do que os valores percentuais das

Hb A2 e F estavam dentro dos limi-

tes considerados normais (16, 17).

2) Traço: são os transmisso-

res e ou portadores que apre-

sentam a hemoglobina Hb A em

maior percentagem associada a

uma hemoglobina patológica

(Hb AS, Hb AC, Hb AD) e ou

quantidade um pouco mais ele-

vada para a Hb A2 e ou Hb F,

sendo estes os Traços de ß Ta-

lassemias (A/ßThal Minor).

3) Doente: foram os homozi-

gotos para hemoglobinopatias (Hb

SS, Hb CC) e as associações (he-

terozigoses) de hemoglobinopati-

as (Hb SC, Hb SD) e com talasse-

mias (Hb S/ß Thal, Hb C/ß Thal).

As análises estatísticas foram

feitas em Programa Epi-Info, atra-

vés dos testes de Mantel-Ha-

enszel, Fisher Exact, Kruskal-

Wallis H e Bartlett's test (não pa-

ramétrico), com níveis de signifi-

cância p<0.05, usando-se as se-

guintes siglas: S = significante e

NS = não significante.

Tabela I. Freqüência dos tipos de hemoglobinopatias

na amostra analisada

Tipos def %Hemoglo-

binopatiasNormal

AA 1220 79.38Sub-total para Normal 79.38

TraçoAS 163 10.60AC 61 3.97AF? 26 .70

A/ßThal Minor 23 1.50AD 4 0.26

Sub-total para Traço 18.03Doente

SC 16 1.04SS 9 0.59

S/ß Thal 8 0.52CC 4 0.26

AS/ß Thal 1 0.06SD 1 0.06

AC/ß Thal 1 0.06Sub-total para Doente 2.59

Total Geral 1537 100.00

Resultados

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Tabela II. Hemoglobina F com valor Ausente, Normal e Elevado: freqüênciade casos para os grupos Normal e Traço

Hb F Ausente Hb F Normal Hb F ElevadaTotal

(0.0 %) (0.1 a 1.5 %) (a partir de 1.6 %)

f % f % f % f %NormalAA 558 92.3 662 81.2 - - 1220 81.5TraçoAS 31 5.1 103 12.6 29 38.2 163 10.9AF? - - - - 26 34.2 26 1.7AC 9 1.5 38 4.7 14 18.4 61 4.1A/ß Thal Minor 5 0.8 11 1.3 7 9.2 23 1.5AD 2 0.3 2 0.2 - - 4 0.3 Total para Normal e Traço 605 100.0 816 100.0 76 100.0 1497 100.0

Significâncias: Mantel-Haenszel e Fisher Exact * (p<0.05)Hemoglobina F: casos com valor Ausente x Normal e Normal X Elevada

Hb F AA x AS AA x AC AA x A/ ßThal Minor AA x AD

(Ausente x Normal) S (p=0.00) S (p=0.00) NS (p=0.24) NS * (p=0.24)

Hb F AS x AC AS X A/ßThal Minor AS x AD

(Ausente x Normal) NS (p=0.57) NS (p=0.47) NS * (p=0.00)

Hb F AC X A/ßThal Minor AC x AD A/ßThal Minor x AD

(Ausente x Normal) NS (p=0.31) NS * (p=0.47) NS * (p=0.43)

Hb F AS x AC AS X A/ßThal Minor AS x AD

(Normal x Elevada) NS (p=0.47) NS (p=0.11) NS * (p=0.61)

Hb F AC X A/ßThal Minor AC x AD A/ßThal Minor X AD

(Normal x Elevada) NS (p=0.34) NS * (p=0.54) NS * (p=0.41)

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Tabela IV. Valores médios (D. P.) por HPLC para as frações das diversashemoglobinas - A, A2, F, S, C e D - nos casos Normais e Traços

Normal TRAÇOSHb AA Hb AS Hb AF (?) Hb AC Hb A/ ß Thal Minor Hb AD

(N=1220) (N=163) (N=26) (N=61) (N=23) (N=4)Hb A % 96.6 60.1 93.8 60.4 92.7 64.5

(± 0.8) (± 3.3) (± 1.7) (± 3.9) (± 3.5) (± 9.2)Hb A2 % 2.8 4.1 2.7 3.6 4.8 0.8

(± 0.4) (± 0.5) (± 0.4) (± 0.4) (± 0.7) (± 0.6)Hb F 0.8 0.7 - - 0.7 0.9 1.2Normal % (± 0.3) (± 0.3) (± 0.3) (± 0.4) (± 0.4)Hb F - - 3.7 3.1 4.8 6.5 - -Elevada % (± 2.4) (± 1.7) (± 3.1) (± 3.1) (± 3.1)Hb S % - - 34.8 - - - - - - - -

(± 3.3)Hb C % - - - - - - 33.0 - - - -

(± 3.2)Hb D % - - - - - - - - - - 59.1

(± 7.7)

Significâncias, Kruskal-Wallis H e Bartlett's test * (p<0.05)Hemoglobina A2: Hb AA x Traço (AS, AF?, AC, A/ßThal Minor e AD) e A/ßThal Minor x AA e Traço (AS, AF?, AC e AD)Hb A2 AA x AS AA X AF? AA x AC AA x A/ßThal Minor AA x AD

S (p=0.00) NS (p=0.14) S (p=0.00) S (p=0.00) S (p=0.00)

Hb A2 A/ßThal Minor X AS A/ßThal Minor x AF? A/ßThal Minor x AC A/ßThal Minor x ADS (p=0.00) S* (p=0.03) S (p=0.00) S (p=0.00)

Tabela III. Hemoglobina F com Valor Ausente, Normal e Elevado: Freqüência de casos para Grupo Doente

Hb F Ausente Hb F Normal Hb F ElevadaTotal % Acumulada

(0.0 %) (0.1 a 1.5 %) (a partir de 1.6 %)

f % f % f % f % f %Com Presença de Hb SSS - - - - 9 29.0 9 22.5 9 22.5S/ß Thal - - - - 8 25.8 8 20.0 17 42.5AS/ß Thal - - - - 1 3.2 1 2.5 18 45.0SD - - - - 1 3.2 1 2.5 19 47.5Com Presença de CSC - - 4 44.4 12 38.7 16 40.0 35 87.5CC - - 4 44.4 - - 4 10.0 39 97.5AC/ß Thal - - 1 11.2 - - 1 2.5 40 100.0Total - - 9 100.0 31 100.0 40 100.0Significância: Fisher Exact (p<0.05)Com presença e ausência de Hb C - Hemoglobina F: casos com valor Normal X Elevado

Hb F SC + CC + AC/ßThal x SS + S/ßThal + AS/ßThal + SD(Normal x Elevado) S (p=0.00)

NewsLab - edição 69 - 2005182

DiscussãoDiscussão

Tabela I. No total de 1.537 so-

licitações para avaliações genéti-

cas de hemoglobinopatias, as

maiores freqüências (18.03%) fo-

ram para os Traços: AS = 10.60

%, AF? = 1.70%, AC = 3.97%,

A/ßThal Minor = 1.50% e AD =

0.26%.

As freqüências encontradas

neste trabalho não podem ser con-

sideradas as da população, por-

que em amostras laboratoriais que

não foram de levantamentos po-

pulacionais, existem maiores pos-

sibilidades da presença de pato-

logias. Isso porque a solicitação

do exame específico para diagnós-

tico de hemoglobinopatias surgiu

em conseqüência de algum ante-

cedente (que pode ter sido histo-

ria familiar, algum outro resulta-

do laboratorial, etc.). Entretanto,

o fato de existir maior freqüência

para os traços com hemoglobina

S na amostra analisada (AS =

10.60 %) está de acordo com o

mesmo fato já referido anterior-

mente, que na população de Sal-

vador existe grande freqüência de

casos para os Traços AS=5.3%

(22), somente que esta freqüên-

cia elevada não é de 10.60%.

Interpretação dos Resultados

da Hemoglobina F

Quanto à presença de casos

com valores de Hb F acima do

normal (AF? = 1.70 %) não po-

deremos confirmar que são casos

com talassemias, porque outros

fatores relacionados a maiores

valores para a Hb F podem estar

influindo nesta freqüência. Entre

eles destacamos:

- Reativação da Hb F: valo-

res mais elevados de hemoglobi-

na F têm sido referidos em situa-

ções adquiridas tais como: ane-

mia aplástica, anemia perniciosa,

anemia hemolítica auto-imune, ti-

Tabela V. Valores médios (D. P.) por HPLC para as frações das diversashemoglobinas - A, A2, F, S, C e D - nos Doentes

DOENTESSC SS S/ß Thal CC AS/ßThal SD AC/ßThal

(N=16) (N=9) (N=8) (N=4) (N=1) (N=1) (N=1)Hb A % - - - - - - - - 18.3 * - - 22.7 *Hb A2 % 4.6 4.6 4.9 4.1 3.0 * 1.5 * 5.0 *

(± 0.6) (± 0.5) (± 1.6) (± 0.5)Hb F 1.1 - - - - 0.9 - - - - 1.1*Normal % (± 0.1) (± 0.1)Hb F 5.4 7.8 18.9 - - 20.3 * 5.8* - -Elevada % (± 4.8) (± 3.9) (± 6.7)Hb S % 45.9 84.1 71.2 - - 57.8 * 42.5 * - -

(± 2.2) (± 4.5) (± 7.3)Hb C % 42.3 - - - - 91.5 - - - - 66.9 *

(± 2.8) (± 0.9)Hb D % - - - - - - - - - - 42.8 * - -

* A amostra só teve um caso, por este motivo não foi calculada a significância.

Significâncias, Bartlett's test (p<0.05)Hemoglobina A2: Falcemia / Talassemia X As Outras Anemias Genéticas (Tabela V) e o Traço de Talassemia(Tabela IV)

S/ßThal x SC S/ßThal x SS S/ßThal x CC S/ßThal AC x A/ßThal MinorHb A2 S (p=0.00) S (p=0.00) S (p=0.05) S (p=0.00)

NewsLab - edição 69 - 2005184

reotoxicose, leucemia mielóide

juvenil, mola hidatiforme, eritro-

leucemia, etc. (8, 9, 10, 11, 12,

18, 23).

- Uso de determinados hor-

mônios sexuais (progesterona,

gonadotrofina coriônica, estróge-

nos) aumentam a taxa de hemo-

globina fetal (19, 20, 21).

Nem sempre nas solicitações

de exames laboratoriais vem re-

ferida qual ou quais as suspei-

tas diagnósticas que motivaram

a execução do exame, nem quais

medicações o paciente está

usando. Logo, entre os casos ro-

tulados de AF? podemos ter al-

gumas das condições referidas

anteriormente.

Tabela II. Com exceção dos

casos AF?, tanto os Normais como

os Traços apresentam casos com

ausência de Hb F (0.0 %). Entre-

tanto, os Normais são aqueles

com a maior freqüência significan-

te (AA = 92.3 %) para ausência

de Hb F em relação aos Traços com

AS = 5.1 % e AC = 1.5 %.

Tabela III. Nos Doentes

somente aqueles que tiveram

a presença da Hb C (em homo-

zigose ou em heterozigose) é

que apresentaram casos de Hb

F com valores normais: SC =

44.4 %, CC = 44.4 % e AC/ß

Thal = 11.2 %.

Nos Doentes, a grande maio-

ria (87.5 % dos casos) teve a pre-

sença da hemoglobina S:

Hb SS = 22.5 %, Hb S/ß Thal

= 20.0 %, Hb AS/ßThal = 2.5 %,

Hb SD = 2.5 % e Hb SC = 40.0

%, e entre eles, todos aqueles

(47.5 % dos casos) que não apre-

sentaram Hb C (Hb SS, Hb S/

ßThal, Hb AS/ßThal e Hb SD) fo-

ram os que tiveram valores de Hb

F elevada.

A hipóxia é uma das causas que

estimula a produção da Hb F (23)

e os casos com Doença Falcifor-

me, por causa da presença da Hb

S, sempre apresentam maior in-

tensidade de anemia (isto é, mais

hipóxia) do que os casos com Hb

C. Este pode ser um dos fatores

que deve contribuir para que nos

Doentes com presença de Hb S

apresentem valores mais elevados

para a Hb F.

Valores da Hemoglobina A2 e

as Talassemias

Tabela IV. Nos Traços para

hemoglobinopatias (Hb AS, Hb

AC e Hb AD) e talassemias (Hb

A/ßThal Minor), os valores mé-

dios de Hb A2 foram mais eleva-

dos (significantes) do que nos

casos Hb AA (normais), somen-

te para os Hb AS, Hb AC e Hb A/

ßThal Minor. Os casos com Hb AD

apresentaram os menores valo-

res médios (significantes) para

a Hb A2.

Quando se confrontam os re-

sultados de Hb A2 dos Traços

para Hemoglobinopatias (Hb

AS, Hb AF?, Hb AC e Hb AD)

com Traço para Talassemia (A/

ßThal Minor), este sempre

apresenta maior valor médio

(significante):

Hb A2 % - AA = 2.8 (± 0.4),

AS = 4.1 (± 0.5), AF? = 2.7 (±

0.4), AC = 3.6 (± 0.4), AD = 0.8

(± 0.6) e A/ßThal Minor = 4.8 (±

0.7).

Tabelas IV e V. As principais

diferenças nos resultados labora-

toriais para os casos da amostra

que são Doentes e apresentaram

Talassemias foram:

a) Os casos Hb S/ßThal se di-

ferenciam dos Hb SS porque apre-

sentam resultados laboratoriais

com menor valor para a Hb S e

valor bem mais elevado (acima de

10 %) para a Hb F. A patologia da

Hb S está na cadeia ß (no caso da

Hb S é a cadeia ßS), então na-

queles que são Hb S/ßThal, esta

cadeia ßS estará com deficiência

de síntese e, em conseqüência

disto surge o aumento da Hb F:

- Hb S %: S/ßThal = 71.2 (±

7.3) e SS = 84.1 (± 4.5)

- Hb F %: S/ßThal = 18.9 (±

6.7) e SS = 7.8 (± 3.9)

b) O caso denominado Hb AS/ß

Thal se diferencia e/ou tem seme-

lhança laboratorial com aqueles que

apresentam Traços Hb AS e com Hb

S/ß Thal através dos resultados das

Hb A, Hb S e Hb F porque:

- Hb AS/ßThal e Hb AS - no

Hb AS/ßThal o valor de Hb S está

acima de 50%, enquanto que no

Traço Hb AS quem tem valor aci-

ma de 50 % é a Hb A pois o da Hb

S está abaixo de 50 %;

NewsLab - edição 69 - 2005186

Conclusões

- Hb AS/ßThal e Hb S/ßThal

- o caso Hb AS/ßThal tem pre-

sença da Hb A (em pouca quan-

tidade) e os casos Hb S/ßThal

não apresentam a Hb A. Os ca-

sos Hb AS/ßThal e Hb S/ßThal

são semelhantes em relação aos

valores das Hb F e Hb S, pois

ambos têm esta hemoglobina

com valores acima de 50 %.

• Hb A % : AS/ßThal = 18.3,

AS = 60.1 (± 3.3) e S/ßThal =

ausente

• Hb S % : AS/ßThal = 57.8,

AS = 34.8 (± 3.3) e S/ßThal =

71.2 (± 7.3)

• Hb F %: AS/ßThal = 20.3,

AS = 3.7 (± 2.4) e S/ßThal = 18.9

(± 6.7)

Em relação aos valores da Hb

A2, todos os casos que, na amos-

tra analisada, foram denominados

de Hb S/ßThal (Tabela V) apresen-

taram valores médios mais eleva-

dos (significantes) do que os Hb

SC, Hb SS, Hb CC (Tabela V) e

aqueles com Traço de Talassemia

(Tabela IV) - Hb A/ßThal Minor:

Hb A2 % : S/ßThal = 4.9 (±

1.6) , SC = 4.6 (± 0.6), SS = 4.6

(± 0.5), CC = 4.1 (± 0.5) e A/

ßThal Minor = 4.8 (± 0.7).

Conclusões

Nas Tabelas I, II, III, IV e V

podemos observar que nas ava-

liações por HPLC, através de so-

mente uma metodologia, após

interpretação adequada dos re-

sultados, pode-se identificar vá-

rios tipos de hemoglobinopati-

as (S, C, D, etc.) e, por causa

da existência da quantificação

destes resultados, também foi

possível se identificar a presen-

ça das ß Talassemias.

É necessário nas avaliações

para identificação das hemoglo-

binopatias que existam os va-

lores percentuais das diversas

frações das hemoglobinas, por-

que é através deste tipo de re-

sultado que se pode identificar

as ß Talassemias. As ß Talasse-

mias não são raras, em amos-

tra de ambulatório hematológi-

co em Salvador/BA (24) para

um total de 376 casos, 43.9 %

deles apresentaram o gen da ß

Talassemia.

Quando não existe o resulta-

do quantificado dos tipos de he-

moglobinas, não se tem como

diferenciar, laboratorialmente,

os casos que são Traços para Hb

AS daqueles que são Talassemia

do tipo Hb AS/ßThal. Isto é im-

portante, principalmente em re-

lação à conduta clínica, porque

os Hb AS/ßThal podem ser er-

roneamente denominados de

Traços Hb AS. Mas, geralmen-

te, os Hb AS/ß Thal apresentam

sintomatologia clínica seme-

lhante aquelas que são encon-

tradas nos casos Falcemia/Ta-

lassemia (os Hb S/ßThal), acres-

centando-se ao fato que a con-

duta clínica (acompanhamento,

medicamentos, aconselhamen-

to genético, etc.) deve ser a

mesma feita para um Doente

Falciforme.

Os casos com Falcemia/Ta-

lassemia ou Hb S/ßThal se di-

ferenciam dos Hb SS porque ge-

ralmente apresentam um qua-

dro clínico menos grave e algu-

mas vezes podem existir dúvi-

das clinicas quanto ao que é o

habitual na sintomatologia clí-

nica para o diagnóstico da Ane-

mia Falciforme (Hb SS). A pa-

tologia da Hb S está na cadeia

ß (é a cadeia ßS), então naque-

les que são Hb S/ß Thal, esta

cadeia ßS estará com deficiên-

cia de síntese e, em conseqü-

ência, surge o aumento da Hb

F. A hemoglobina F tem capaci-

dade de oxigenar melhor do que

a Hb S. Nos Hb S/ßThal a exis-

tência de maior percentagem

de hemoglobina F (acima de 10

%) ajudará a diminuir a hipó-

xia tendo como conseqüência a

diminuição da sintomatologia

clínica destes pacientes (25,

26, 27, 28, 29).

Agradecimentos

As autoras agradecem a Maria

Auxiliadora L. Dias da Silva, pro-

fessora de inglês da UFBA e UNI-

Bahia, por ter transcrito o resu-

mo para o inglês.

Correspondência para:

Dra. Maria de Lourdes Pires Nascimento

mlpnascimento@uol.com.br

NewsLab - edição 69 - 2005188

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