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01captulo
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pRINcpIoS DE aQuISIo DE IMaGENS EM toMoGRaFIa coMputaDoRIZaDa
Desde a descoberta da radiao X por Ro-
entgen em 1895, a busca por sistemas de
imagem que proporcionem efetividade
no processo de diagnstico e resolutivi-
dade para os problemas surgidos durante os pro-
cedimentos clnicos tem sido constante. Uma das
grandes limitaes para a Ortodontia sempre foi a
bidimensionalidade proporcionada pelas imagens
radiogrficas convencionais. Na tentativa de solu-
cionar este problema, o uso de imagens ortogonais
entre si, como telerradiografias laterais e frontais,
tem sido empregado desde a descrio da cefalo-
metria por Broadbent em 1931.
Marcelo Augusto Oliveira de Sales Patrcia de Medeiros Loureiro Lopes
Dentro desse contexto, as tcnicas tomogr-
ficas vieram revolucionar a maneira de visualizar
o complexo maxilofacial. Descrita inicialmente
por Hounsfield e Cormack no fim da dcada de
60, a tomografia computadorizada revolucionou
o diagnstico por imagem. A partir dos princpios
matemticos descritos por Radon, Hounsfield esta-
beleceu o principio que at hoje norteia a formao
das imagens digitais produzidas pelos aparelhos de
tomografia computadorizada.
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3 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
princpio tomogrfico | tomografia convencionalHistoricamente, o princpio de formao das ima-
gens tomogrficas foi escrito por Bocage na dcada
de 20 e envolvia uma dinmica sincronizada entre a
fonte de raios-X e o receptor de imagem (filme ra-
diogrfico). Neste tipo de tcnica existem diferenas
fundamentais em relao s tcnicas convencionais.
No princpio tomogrfico, a formao das imagens
realizada por meio de um modo dinmico, em que a
fonte de raios-X e o dispositivo receptor de imagem
(filme) se movem de maneira sincrnica e antagni-
ca, em um ngulo determinado, referenciado como
ponto de fulcro. Tudo que se localiza neste ponto
de fulcro ou camada focal exibido na imagem de
maneira detalhada, sendo as estruturas localizadas
fora da camada focal borradas. (Figura 01 princpio
tomogrfico clssico). Tal movimento pode ser rea-
lizado tanto no plano horizontal quanto no vertical.
A variao do ngulo e a complexidade (trajet-
ria) dos movimentos realizados entre fonte e receptor
de imagem tornam a imagem melhor ou pior, permi-
tindo a visualizao das estruturas dentro da camada
focal. Desta maneira so produzidas as imagens tomo-
grficas lineares, espirais ou hipocicloidais. Todas estas
Fig. 01 PrinCPiO TOMOgrFiCO: Atravs de um movimento sincrnico e anta-gnico entre fonte de raios X e receptor de imagem, as estruturas superpostas (A, B e C) so dissociadas. Como B localiza-se no vrtice do movimento (ponto de fulcro), sua imagem permanece ntida, enquanto A e C tornam-se borradas.
imagens so descritas como tomografias convencio-
nais (no computadorizadas) e podem inclusive ser re-
alizadas por aparelhos de radiografia panormica, que
produzem as imagens conhecidas como tomografias
lineares (Figura 02 A-D tomografias lineares). Atu-
almente, com o advento dos receptores de imagem
baseados em detectores planos e placas de fsforo na
radiologia digital, retomou-se o interesse nas tcnicas
tomogrficas convencionais atravs da tomossntese.
Fig. 02 A-D iMAgenS TOMOgrFiCAS obtidas com base no princpio clssico. A e B Radiografias panormicas com reas mandibulares edntulas. C e D Tomo-grafias lineares de mandbula evidenciando a possibilidade de mensurao ssea em altura e espessura das corticais mandibulares. Verifica-se que a imagem ficou borrada devido superposio das reas adjacentes.
A B
Fonte de raios-X
Receptor de imagem
BCA
A DC
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4DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
Imagens de tomografia computadorizada
Para formao das imagens tomogrficas compu-
tadorizadas, o princpio dinmico de maneira geral
o mesmo. Entretanto, no lugar de receptores de
imagem convencionais (filme), usado um arran-
jo de detectores cermicos/gasosos (tomografia
computadorizada espiral/helicoidal) ou um detec-
tor plano feito de silcio amorfo impregnado com
iodeto de csio (tomografia computadorizada por
feixe cnico - TCFC), em um processo muito similar
ao utilizado na produo de semicondutores. A tra-
jetria do movimento passa a ser circular ao redor
da estrutura a ser avaliada.
Na tomografia computadorizada espiral, a fon-
te gira ao redor do paciente que se encontra em
decbito dorsal e um feixe de raios X delgado em
forma de leque emitido (Figura 03 tomgrafo es-
piral). Os conceitos de atenuao radiogrfica dife-
rencial so os mesmos das tomadas convencionais,
em que os tecidos de maior densidade e espessura
atenuam o feixe de radiao. Aps a interao dos
raios X com os tecidos, os ftons emergentes so
captados pelos detectores e estes realizam a con-
verso analgico-digital (atravs de processos com-
putacionais conhecidos como algoritmos) para a
formao da imagem digital final. No processo de
aquisio das imagens, o conjunto fonte/detector
gira de forma sincronizada.
Fig. 03 TOMgrAFO COMPuTADOrizADO eSPirAL. O paciente posicionado em decbito dorsal enquanto a fonte e o conjunto de detectores gira ao redor da mesa. Neste tipo de aquisio tomogrfica podem ser adquiridas uma ou mais imagens (tomgrafos multislice) por rotao da ampola.
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5 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Cumpre ressaltar que todas as imagens obtidas
em tomografia computadorizada so digitais nati-
vas, armazenadas em formato especfico (extenso
de arquivo) (DICOM http://medical.nema.org/ -
Figura 04 DICOM home page) e que atendem a
requisitos especficos tanto no campo legal quanto
no campo do diagnstico.
Este formato de imagem permite a visualiza-
o das imagens atravs de qualquer programa
que leia/interprete o formato DICOM, facultando
ao profissional processos como diagnstico dis-
tncia, confeco de prottipos, entre outros. No
processo de aquisio espiral (single ou multislice),
as imagens so obtidas de maneira especfica, per-
pendicular mesa (imagens axiais originais) e, de-
pois, reunidas por meio de programas especficos
de computador, gerando, desta maneira, o volume
total. O princpio de aquisio dos sistemas espirais
d origem a imagens axiais que posteriormente
so unidas atravs de programas de computador,
dando origem s imagens coronais e sagitais. Nes-
tes casos, vrios fatores como espessura de corte,
intervalo de reconstruo e algoritmos (mtodos)
de reconstruo vo influenciar no resultado final
da imagem a ser visualizada. Este processo deno-
minado aquisio.
tomografia computadorizada por feixe cnico (cone-Beam computed tomography) aquisioParalelamente aos trabalhos de aprimoramento
dos mtodos de aquisio espiral que resultariam
nos tomgrafos single e multislice, na dcada de
90, Feldkamp. Davis e Kress desenvolveram um
algoritmo, inicialmente utilizado para ensaios no
destrutivos e avaliao de materiais na Ford Mo-
tors, que, em vez de utilizar um feixe em forma de
leque, baseava-se em um feixe de radiao em for-
mato de cone. (Figura 05 A-E aquisio espiral
e aquisio por TCFC). Tal algoritmo possibilitou o
aprimoramento de um mtodo denominado TCFC
(tomografia computadorizada por feixe cnico).
Neste princpio de aquisio, todo o feixe de raios
X produzido pela fonte geradora seria utilizado,
tornando o seu uso mais racional. Ao contrrio dos
Fig. 04 Home page DO FOrMATO DICom (Digital Imaging and Comunica-tions in Medicine). Este formato de arquivo corresponde ao formato univer-sal para imagens mdicas e pode ser lido atravs de qualquer programa de computador compatvel.
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Fig. 05 A,B FOrMAO DA iMAgeM tomogrfica computadorizada em TC es-piral: Um feixe delgado de raios X em forma de leque utilizado e so obtidas imagens sequenciais no plano axial para formao do volume final (imagens empilhadas).
A
B
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mtodos espirais, na TCFC utilizado um detector
plano base de silcio amorfo impregnado com
iodeto de csio, em um arranjo matricial (linhas X
colunas) micromtrico, formando painis sens-
veis radiao. Este tipo de detector plano capta
totalmente ou parcialmente (colimao varivel)
o cone de raios X. Devido a esta caracterstica na
captao do feixe de radiao, menor quantidade
de rotaes da ampola ao redor do paciente so
necessrias para a formao da imagem e uma
menor quantidade de radiao utilizada, resul-
tando em decrscimo na dose efetiva de radiao
para o paciente.
Fig. 05 C-D FOrMAO DA iMAgeM tomogrfica computadorizada em TCFC: usado um feixe de raios X em forma de cone e por meio de projees radiogr-ficas obtido o volume que ser processado pelo computador, dando origem s imagens axiais, coronais e sagitais.
C
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D
e
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Estes sistemas de deteco de imagem
j so conhecidos desde a dcada de 80, sen-
do utilizados rotineiramente para aplicaes
como mamografia, angiografias e radiologia
intervencionista, com os primeiros sistemas
desenvolvidos para realizao de procedimen-
tos angiogrficos nos EUA. Na TCFC, a imagem
formada a partir de projees sequenciadas
obtidas durante a rotao da ampola ao redor
da cabea do paciente. Estas imagens prim-
rias so dependentes do tamanho do detector
utilizado, da projeo do cone de raios X e da
colimao deste (FOV Field of View ou campo
de viso), sendo denominadas dados de proje-
o, raw data (dados brutos) ou imagens base.
Estas imagens sero todas ps-processadas pelo
computador/console do tomgrafo, fornecendo
as imagens que sero interpretadas pelo profis-
sional, o que constitui o volume tomogrfico ad-
quirido. Dependendo do tipo de aparelho usado,
so obtidas imagens em rotao de 180 ou 360
graus e, neste processo, quanto maior o nmero
de imagens adquiridas, mais informao dispo-
nvel para a construo do volume ser dispo-
nibilizada, resultando em melhores resultados.
Durante este perodo de aquisio, tempos de
10 a 40 segundos podem ser configurados, sen-
do os tempos menores indicados para crianas
ou pacientes com distrbios do movimento, fo-
bias ou outros problemas que os impossibilitem
permanecer imvel durante o tempo de aquisi-
o das imagens, sendo o tempo total do exame
comparvel ou equivalente ao de uma radiogra-
fia panormica. A partir de vrias projees bidi-
mensionais, podem ser obtidas imagens planas
(2D) e imagens em terceira dimenso (3D) (Figu-
ra 06 A-E projees e volume). Este princpio
de aquisio geralmente utiliza a radiao de
forma pulsada, empregando desta forma menor
quantidade de radiao quando comparadas s
tcnicas espirais.
Fig. 06 A-e DurAnTe O PrOCeSSO de aquisio em TCFC so obtidas proje-es sequenciadas e em vrios ngulos (180 a 360) do volume desejado. Aps este processo, as imagens so combinadas atravs do computador, formado o volume total. Deste volume total sero obtidas as imagens (cortes) nos vrios planos anatmicos.
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A B
DC
e
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11 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Na Odontologia, o primeiro sistema comercial
disponvel data de meados de 2001, ocorrendo des-
de ento intenso desenvolvimento e aprimoramen-
to dos tomgrafos baseados em aquisio por feixe
cnico. A rea de captao da imagem (FOV Field
of View), ou campo de viso, determinada pela co-
limao do feixe, resultado em aparelhos com FOV
varivel entre 4 e 22cm no sentido superoinferior (Fi-
gura 07 A-D tamanho do FOV). Em termos prticos,
o tamanho do FOV do aparelho tem influncia na
qualidade da imagem e no custo de aquisio do to-
mgrafo. Na Odontologia, devido menor exigncia
dos regimes de trabalho (Kvp e ma), a ampola do to-
mgrafo mais simples (muito similar a uma ampo-
la de aparelho panormico) e, consequentemente,
mais barata, o que possibilitou o desenvolvimen-
to de modelos de tomgrafos computadorizados
mais acessveis. Estas caractersticas proporcionam
definitivamente o acesso s imagens tomogrficas
computadorizadas de maneira mais efetiva ao cirur-
gio-dentista e, principalmente, ao ortodontista.
Fig. 07 A-D DeLiMiTAO DA reA de aquisio da imagem: Diferentes campos de viso (FOV) configurados para aquisio em TCFC. A FOV estendido para aqui-sio de toda a face, B FOV para aquisio de mandbula, C FOV para aquisio de maxila e mandbula, D FOV para aquisio de maxila.
Formao da imagem digital
Para entendimento efetivo da TCFC, essencial o
conhecimento dos princpios que compem as
imagens digitais. Para todas as imagens digitais, a
menor unidade da imagem denominada de pi-
xel (picture element). O pixel formado a partir de
um arranjo cartesiano bidimensional entremeado
por linhas e colunas no arranho conhecido pelos
eixos X e Y. A interseo das linhas com as colu-
nas forma pequenos quadrados que compem a
imagem (Figura 08 A arranjo de pixels em uma
matriz; Figura 08 B imagem/voxel). Entretanto,
devido ao seu princpio de aquisio especfico e
primordialmente volumtrico, as imagens tomo-
grficas computadorizadas so essencialmente
tridimensionais. Os pixels representam essencial-
A
B
C
D
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DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
mente uma face das unidades formadoras da ima-
gem tridimensional, o voxel (volume elements)
(Figura 09 voxel), o que por analogia poderia
ser entendido como um cubo, diferentemente do
pixel que representaria um quadrado.
Fig. 08 A ArrAnhO MATriCiAL de linhas X colunas para formao da imagem. Verifica-se a interseco das linhas e colunas formando quadrados que corres-pondem aos pixels (P). O pixel representa uma das faces de um voxel.
Fig. 08 B DA eSquerDA PArA A DireiTA: Da imagem tomogrfica (corte coro-nal) at o arranjo matricial pixels com diferentes tons de cinza (escala de bits).
Fig. 09 eLeMenTOS COnSTiTuinTeS das imagens de tomografia computadorizada. P Correspondente ao Pixel (picture element) que constitui a unidade bi-dimensional, V - Voxel (volume element) formador da unida-de tridimensional. Os pixels representam a ima-gem exibida em monitores, enquanto os voxels so responsveis pela capacidade de reconstru-o multiplanar (RMP) e em terceira dimenso.
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13 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Durante a formao das imagens, a radiao
atenuada de acordo com a densidade e espessu-
ra do tecido que ela atravessa, dando origem na
radiologia convencional s imagens radiopacas
e radiolcidas. Em se tratando de imagens tomo-
grficas, a existncia da escala de Hounsfield, que
correlaciona o coeficiente de atenuao radiogrfi-
ca com cada tecido, faz com que as imagens sejam
denominadas de hiperdensas (imagens dos tecidos
com alto coeficiente de atenuao), isodensas (ima-
gens com atenuao prxima ou correspondente
gua) e hipodensas (baixo coeficiente de atenua-
o prximas ou correspondentes ao ar).
importante ressaltar que esta nomenclatura
deve ser utilizada obrigatoriamente na descrio dos
relatrios/laudos pelo profissional. A aquisio em
voxel possibilita um processo denominado reforma-
tao. A reformatao do volume base obtido du-
rante o processo de aquisio fornece imagens em
diversos planos anatmicos, tais como sagital e co-
ronal. Essas imagens podem ser denominadas RMP
(reconstruo multiplanar/MPR multiplanar recons-
truction). Como a aquisio realizada por meio dos
voxels, na TCFC nativamente tambm se encontra a
reconstruo em terceira dimenso (3D-TC). (Figura
10 A-D reformatao do volume em TCFC).
Fig. 10 A-D reFOrMATAO MuLTiPLAnAr (RMP ou MPR). A partir do volu-me tomogrfico obtido por TCFC so reconstrudas as imagens axiais (A), sagitais (B), coronais (C) e reconstruo em terceira dimenso (3D reconstruo pela tcnica de volume).
A
C
B
D
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DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
Aps a aquisio, inicia-se o processo de re-
construo, no qual o computador analisa as in-
formaes obtidas pelos detectores e, por meio
de complicados processos matemticos, consegue
determinar especificamente quais as estruturas en-
volvidas na imagem e suas respectivas localizaes
no espao, eliminando a limitao das radiografias
convencionais e fornecendo a capacidade de visu-
alizao em terceira dimenso por unio das ima-
gens axiais originadas. Este tempo de reconstruo
varivel e depende de fatores como tamanho do TAB. 01 PrOTOCOLOS De AquiSiO em TCFC. De acordo com a finalidade das imagens, os parmetros de aquisio podem ser configurados, visando-se minimizar a exposio radiao ionizante, bem como a reduo de artefatos na imagem por movimentao do paciente (tempo reduzido de aquisio).
FOV, tamanho do voxel empregado, hardware e
programas de reconstruo, variando de 2,5 a 8 mi-
nutos no total. Fatores como o tamanho do voxel,
tamanho do FOV e tempo de aquisio tem grande
influncia na aplicao clnica da imagem tomogr-
fica (Tabela 01). Adicionalmente, as imagens digitais
possuem tons de cinza que tm intensidade vari-
vel na razo direta da escala de bits utilizada (8 bits
256 tons de cinza; 16 bits 65,636 tons de cinza).
FinALiDADe De AquiSiO TAMAnhO DO FOV TeMPO TAMAnhO DO VOXeL
Aquisio geral
Face toda 13cm 20 seg. 0.3mm voxel
Maxila 6cm 20 seg. 0.3mm voxel
Mandbula 6cm 20 seg. 0.3mm voxel
Max/Mand 8cm 20 seg. 0.3mm voxel
Ortodontia
Adulto 22cm 40 seg. 0.4mm voxel
Criana 13cm 20 seg. 0.3mm voxel
Preservao 13cm 10 seg. 0.3mm voxel
ATMBoca fechada 8 ou 13cm 20 seg. 0.3mm voxel
Boca aberta 6 ou 8cm 10 seg. 0.3mm voxel
Implante/Dentes inclusos/Fraturas
dentrias
Padro 13/8/6cm 40 seg. 0.25mm voxel
Casos especficos 8/6cm 40 seg. 0.2mm voxel
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15 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Interpretao tomogrfica
CComo qualquer modalidade de diagnstico por
imagem, importante a compreenso das ima-
gens obtidas atravs de TCFC. Como imagens to-
mogrficas computadorizadas, estas devem ser
interpretadas da maneira correta e, para isto, o pro-
fissional deve ser treinado de maneira especfica.
Os aspectos anatmicos das estruturas do comple-
xo maxilofacial diferem radicalmente nas imagens
tomogrficas quando comparados s imagens con-
vencionais. A possibilidade de visualizao em to-
dos os planos anatmicos cria um paradigma que
s pode ser quebrado com a formao e o treina-
mento do profissional.
Neste contexto, fundamental o entendimento
perfeito das imagens obtidas atravs da TCFC. Para
quaisquer imagens tomogrficas, fundamental
o estabelecimento de uma sequncia de visuali-
zao especfica e ordenada. A partir do volume
inicial obtido, todas as imagens so reconstrues
geradas pelo computador. Inicialmente devem
ser analisadas todas as imagens axiais, coronais
e sagitais, devendo a anatomia da regio ser en-
tendida de maneira completa e aps treinamento
especfico para identificao dos reparos anat-
micos intrnsecos a cada especialidade. (Figuras
11A-D e 12 A-D acidentes anatmicos). Aps a
visualizao criteriosa e obrigatria de todo o vo-
lume adquirido, o profissional deve seguir para a
obteno de imagens adicionais (reconstrues
coronais panormicas, imagens parassagitais ou
oblquas) e, somente por ltimo, obter a visualiza-
o em terceira dimenso (3D).
Fig. 11 A-D reFernCiAS AnATMiCAS em TCFC Espinha nasal anterior. Verifica-se a apresentao anatmica caracterstica em TCFC. A imagem axial, B imagem sagital, C imagem coronal e D reconstruo em terceira dimenso (3D reconstruo pela tcnica de volume). Em D, o volume encontra-se rotacio-nado em sentido laterolateral.
Fig. 12 A-D eSPAO AreO nASOFArngeO. A imagem axial, B imagem sagital, C imagem coronal e D reconstruo em terceira dimenso (3D re-construo pela tcnica de volume). Em D, o volume encontra-se rotacionado em sentido inferossuperior.
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11 A-D
12 A-D
A
A
C
C
B
B
D
D
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17 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Reconstrues coronais panormicas
Partindo de uma imagem axial selecionada no vo-
lume total, as reconstrues coronais panormicas
so obtidas a partir de ferramentas especficas exis-
tentes nas sutes de anlise das imagens tomogr-
ficas. Todas as reconstrues coronais panormicas
so baseadas em uma curva desenhada manual-
mente pelo operador e que traada geralmente
sobre o processo alveolar do arco avaliado (Figura
13 A-C - obteno RCP). Esta curva possui espessura
varivel e d origem a uma imagem semelhante a
uma radiogrfica panormica convencional. O au-
Fig. 13 A-C OBTenO DA reCOnSTruO coronal panormica em maxila. A imagem axial referncia, B delimitao da curva que formar a recons-truo coronal panormica, C aspecto da imagem obtida (espessura de corte tamanho do voxel de 0,25mm).
mento ou diminuio da espessura desta reconstru-
o coronal panormica engloba maior ou menor
quantidade de estruturas, mudando a aparncia da
imagem de acordo com este valor selecionado (Fi-
gura 14 A-F RCP com vrias espessuras). Cumpre
ressaltar que esta imagem no corresponde a uma
radiografia panormica e no deve ser interpretada
A B
C
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DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
como tal. Denominaes como panormica volu-
mtrica, panormica tridimensional, tomografia
panormica, entre outras, conduzem o profissional
a interpretaes equivocadas e errneas, e no de-
vem de maneira nenhuma ser utilizadas, pois no
correspondem em absoluto a radiografias panor-
micas, sejam estas obtidas por meio digital direto,
indireto ou ainda baseado em filme.
Fig. 14 A-F ASPeCTO DA reCOnSTruO coronal panormica e correspondncia com a espessura de corte. Adicionalmente, verifica-se a ampliao do espaamen-to das linhas verdes no corte axial referncia, demonstrando o aspecto varivel desta imagem (imagens obtidas a partir de aquisio simultnea para maxila/mandbula FOV de 13cm). Observa-se nas imagens axiais o aumento do espaa-mento entre as linhas verdes, demonstrando o aumento da camada focal.
A e B 0,25mm de espessura do plano de corte. Aspecto panormico e aspecto no corte axial referncia.
C e D - 5mm de espessura do plano de corte. Aspecto panormico e aspecto no corte axial referncia.
E e F - 20mm de espessura do plano de corte. Aspecto panormico e aspecto no corte axial referncia.
A
C
e
B
D
F
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19 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
As reconstrues coronais panormicas de-
vem ser utilizadas para localizao dos cortes pa-
rassagitais obtidos. Estas imagens se prestam, de
maneira geral, para anlise ssea quantitativa em
Implantodontia, anlise de corticais sseas em
Ortodontia e avaliao do comprometimento
sseo vestibular e palatino/lingual em patologias
Fig. 15 A-e APLiCAO DAS iMAgenS em mltiplos planos para avaliao das cor-ticais sseas na regio de dente 23. A imagem axial referncia, B Reconstruo coronal panormica, C-E aspecto da cortical ssea vestibular (cabea de seta) na regio do dente 23 (imagem parassagital com 0,25mm de espessura de corte).
(Figura 15 A-C avaliao de corticais sseas).
As marcaes existentes na base da reconstru-
o coronal panormica servem como guias de
orientao para a visualizao das imagens paras-
sagitais. Durante a avaliao de corticais sseas,
acidentes anatmicos e/ou patologias existentes,
a correspondncia deve ser realizada de maneira
pragmtica. (Figuras 16 e 17 RCP e cortes paras-
sagitais de dente incluso mandibular).
A B
C D e
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Fig. 16 SequnCiA De OBTenO de imagens parassagitais em caso de dente incluso em regio de snfise mandibular. A imagem axial referncia, B demar-cao do plano de obteno da reconstruo coronal panormica e numerao dos cortes parassagitais, C reconstruo coronal panormica evidenciando na base da imagem a escala correspondente s imagens parassagitais obtidas.
Fig. 17 COrreSPOnDnCiA enTre A eSCALA existente na reconstruo coronal panormica e as imagens parassagitais. A imagem correspondente ao dente canino incluso em regio de snfise mandibular, B imagens parassagitais 80 a 91 evidenciando o posicionamento do dente canino incluso com as corticais sse-as vestibular e lingual, bem como com a poro radicular dos dentes adjacentes. Medidas do dente incluso em seus maiores eixos: 22,81mm em sentido inferossu-perior e 7,62mm anteroposterior. Presena do decduo com rea hipodensa apical (rea de lise ssea/radicular). Cortes parassagitais com 01mm de espessura de corte e 01mm de espaamento.
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21 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Dentro da Ortodontia, vrios softwares per-
mitem a simulao de radiografias panormicas.
Entretanto, estas imagens devem ser avaliadas
com cuidado, visto que no correspondem a reais
imagens panormicas, devendo a sequncia de in-
terpretao das imagens axiais, coronais e sagitais
ser seguida obrigatoriamente sob pena de erro na
interpretao. (Figuras 18 A-D e 19 A-D). Tcnicas
Fig. 18 A-D iMPOrTnCiA DO SeguiMenTO correto da sequncia de visuali-zao de imagens tomogrficas. A Imagem axial com o cursor posicionado em hiperdensidade em regio de linha mdia do palato correspondente ao dente in-cluso, B imagem sagital com posicionamento da coroa do dente incluso no pala-to para posterior e relao deste com a fossa nasal e corticais sseas, C imagem coronal, D reconstruo em terceira dimenso segmentada.
de reconstruo tridimensional possibilitam adicio-
nalmente visualizar a reconstruo coronal panor-
mica em 3D. (Figura 20 A-D reconstruo coronal
panormica em terceira dimenso). Na Ortodontia,
especial ateno deve ser dada aos recursos pro-
porcionados pela TC. As imagens cefalomtricas
so obtidas a partir da superposio de imagens no
plano sagital mediano ou coronal, por aumento da
espessura destas.
Fig. 19 A-D iMPOrTnCiA DO COnheCiMenTO das caractersticas da imagem tomogrfica computadorizada e manipulao destas por meio da computao grfica. Reconstruo coronal panormica do caso anterior. A e D Ausncia de visualizao do dente incluso no palato, B vista frontal do volume em terceira di-menso (tcnica de reconstruo por volume), C Vista superoinferior do volume em 3D, com espessura da reconstruo coronal panormica demonstrada.
Fig. 20 A-D reCOnSTruO COrOnAL panormica em terceira dimenso por meio da tcnica de volume. A Imagem da RCP, B rea de delimitao superior e inferior do volume, C camada focal evidenciando as estruturas anatmicas abrangi-das na formao da imagem, D prvia da imagem a ser reconstruda em A.
18 A-D
A
C
B
D
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19 A-D
20 A-D
A
B C D
A
B C D
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23 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Cumpre ressaltar que, como toda imagem to-
mogrfica computadorizada, estas no possuem
distoro radiogrfica como nas imagens conven-
cionais, sendo sempre exibidas em proporo cons-
tante e dimenso real. (Figura 21 obteno de
cefalogramas). Nestes casos, cabe ao ortodontista
entender que os pontos craniomtricos/cefalom-
tricos a serem marcados devem ser baseados na
anatomia real e no na superposio de estruturas
como acontecia nas radiografias cefalomtricas, o
que demanda profundo conhecimento das refern-
cias anatmicas envolvidas e tambm necessidade
de recursos computacionais para manipulao das
imagens tomogrficas computadorizadas, aliados
elaborao de novos conceitos para cefalometria.
Sabendo-se da ausncia de distoro radiogrfica
nas imagens de TC, importante entender que no-
vos padres de anlise cefalomtrica devem ser de-
senvolvidos e aprimorados.
Como condio sine qua non para o uso e inter-
pretao de imagens de TC, tem-se a necessidade
de programas de computador (softwares) especfi-
cos para manipulao e reconstruo de tais tomo-
grafias. A possibilidade real de uso da computao
grfica e uso de modelos matemticos para rota-
o, translao, realizao de medidas lineares e
angulares faz com que a curva de aprendizado ad-
quira novos objetivos. A partir de agora, torna-se
mandatrio ao cirurgio-dentista o conhecimento
Fig. 21 PrOgrAMA De COMPuTADOr com mdulo de cefalometria evidenciado. Verificam-se as opes existentes de ferramentas para realizao de medidas line-ares e angulares (canto superior esquerdo), bem como diferentes parmetros de reconstruo da imagem tomogrfica (Bone preset 1, MIP, entre outros).
-
24
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
de princpios bsicos de informtica que esto as-
sociados intrinsecamente s imagens tomogrficas.
Na TC, o uso do computador passa a ser ex-
tremamente importante para todos os passos sub-
sequentes dentro da cadeia produtiva. O uso de
hardware potente e com grande poder de proces-
samento e armazenamento de informaes, aliado
visualizao em mltilplos monitores, conjugado
a softwares otimizados e/ou escritos especifica-
mente para a Ortodontia tende a otimizar os pro-
cedimentos clnicos (Figura 22 A-D programas
para Ortodontia). O conhecimento das tcnicas de
reconstruo em terceira dimenso, ferramentas
como segmentao e realizao de medidas em
estruturas craniofaciais torna o processo de diag-
nstico mais preciso, culminando com tratamentos
mais rpidos, menos traumticos e mais eficientes.
Fig. 22 A-D PrOgrAMAS PArA OrTODOnTiA que permitem a manipulao de imagens volumtricas. A - InVivoDental (Anatomage, San Jose, USA), B - Dolphin Imaging (Chatsworth, California, USA), C - Viewbox (Verso beta dHal Software, Kifissia, Grcia), D 3DMDvultus (Atlanta, Georgia, USA).
A
C
B
D
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25 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Um dos benefcios obtidos a partir das ima-
gens de TC a obteno de modelos fsicos a partir
do processo conhecido como prototipagem. Nes-
te processo, so utilizados conceitos baseados em
CAD (computer-aided design) que tornam possvel a
converso dos arquivos de tomografia computado-
rizada em modelos individualizados e com medidas
precisas (1:1). A partir dos arquivos DICOM originais,
realizada a converso destes para um formato de
arquivo conhecido com STL (stereolitography, ou
Standard Tessellation Language), e este convertido
por meio de tecnologias especficas (fundio por
deposio, sinterizao seletiva, entre outras) em
estruturas tridimensionais que podem ser utiliza-
das para planejamento pr-cirrgico, confeco de
guias, planejamento de implantes, e mais.
Vantagens da imagem por tcFc
Indo alm da obviedade da possibilidade de recons-
truo em terceira dimenso (caracterstica comum
a todas as imagens volumtricas tais como tomo-
grafia computadorizada, ressonncia magntica e
ultrassonografia), existem vantagens que indicam
fortemente a imagem por TCFC para ortodontia.
rea de interesse varivel (FoV)
Com a colimao efetiva do feixe de raios X, apenas
reas especficas do complexo maxilofacial so irra-
diadas, possibilitando desde a visualizao comple-
ta da face at a individualizao de estruturas como
maxila e mandbula.
alta qualidade de imagem
Devido s caractersticas prprias do detector plano
empregado para a aquisio da imagem, os voxels
resultantes possuem alta resoluo espacial pro-
porcionando imagens de excelente qualidade para
visualizao de estruturas anatmicas e patologias.
Entretanto, cumpre ressaltar que mesmo com a
utilizao de TCFC, imagens convencionais (peria-
picais) podem ser necessrias para complementa-
o do processo de diagnstico. Deve-se entender
tambm que no visualizado o tecido mole em
TCFC. Nos casos em que h necessidade de ava-
liao de tecido mole, obrigatoriamente deve-se
optar por mtodos resolutivos como ressonncia
magntica e tomografia computadorizada espiral
(single/multislice).
Baixa dose de radiao
Quando comparado ao exame tomogrfico espiral
(single/multislice), as imagens de TCFC possuem re-
duzida dose de radiao. O tempo necessrio para
aquisio das imagens tambm reduzido. Adicio-
nalmente, o conforto para o posicionamento do
paciente (sentado) e posicionamento dos tecidos
moles em relao ao decbito dorsal das aquisies
espirais deve ser ressaltado. necessrio enfatizar
que os requisitos estabelecidos no princpio ALARA
(As Low As Reasonably Achievable to baixo quanto
racionalmente possvel), que norteiam os princpios
de radioproteo, devem ser seguidos.
-
26
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
Visualizao
Devido ao principio de aquisio digital, a capaci-
dade de reformatao simultnea e em tempo real
proporciona ao profissional a capacidade de diag-
nstico mais efetivo e seguro. O uso de softwares
de visualizao em computadores pessoais torna
o processo de diagnstico mais preciso e acessvel,
facilitando a comunicao entre as diversas espe-
cialidades.
acesso
Embora os sistemas de TCFC ainda tenham elevado
custo de aquisio para a pessoa fsica (cirurgio-
dentista), o acesso s imagens tomogrficas est
cada dia mais amplo. Vrios centros de diagnsti-
co por imagem oferecem a prestao de servios,
inclusive com cobertura dos seguros de sade dis-
ponveis. Desta forma, esta modalidade de imagem
tende a se tornar cada dia mais presente para o or-
todontista e para o profissional da odontologia de
maneira geral.
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REFERNcIaS
aGRaDEcIMENtoS
FAPESP/SP (Fundao de Amparo a pesquisa do Estado de So Paulo) Bolsa Ps-Doutorado Marcelo Augusto Oliveira de Sales (processo n 06/05251-8).
Prof. Dr. Marcelo de Gusmo Paraso Cavalcanti - (LABI-3D FOUSP. Laboratrio de imagem em terceira dimenso, Faculdade de Odontologia da USP).
Centro Universitrio de Joo Pessoa UNIP/JP. TOMOFACE Tomografia computadorizada da Face Joo
Pessoa/PB.
-
02captulo
-
aTomografia Computadorizada de Feixe
Cnico - TCFC (do ingls Cone-beam com-
puted tomography - CBCT) a cada ano que
passa tem se tornando mais popular nos
Estados Unidos para a obteno do diagnstico e pla-
nejamento ortodnticos. Essa nova modalidade de
exame por imagem oferece um alto valor agregado
com dose de radiao relativamente baixa. Muitos es-
tudos vm sendo conduzidos para verificar a preciso
Aaron Molen Mauricio Accorsi
e a acurcia dessa nova tcnica. Essa preciso justifica
o uso da TCFC nos estudos para o posicionamento de
implantes, espessura de corticais, de palato e cefalo-
metria. At o momento, os estudos foram realizados
em medidas na ordem de alguns centmetros. No en-
tanto, importante notar que a TCFC tem limitaes
ao medir distncias menores que um milmetro, em
funo dos fatores que afetam a qualidade da ima-
gem escaneada, que sero descritos a seguir.
FatoRES INtERFERENtES Na QualIDaDE Da IMaGEM EM tcFc - aplicaes clnicas e pesquisas cientficas
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29 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Resoluo Espacial
Resoluo espacial a distncia mnima necess-
ria para se distinguir dois objetos e, muitas vezes,
confundida com a definio da imagem ou com o
tamanho do voxel. Fatores intrnsecos relacionados
com o processo de aquisio, como a mdia de den-
sidade do voxel (volume averaging1), o rudo e os ar-
tefatos impossibilitam que a resoluo seja igual ao
tamanho do voxel. Esses e outros fatores sero dis-
cutidos em detalhes mais adiante. Ballrick realizou
um estudo utilizando um tomgrafo i-CAT (Imaging
Sciences, Hatfield, EUA) regulado em 120kVp e 5mA,
para testar a resoluo espacial, o potencial do FOV2
e a combinao de tamanho de voxel, por meio de
testes realizados em um fantoma de linhas pares3. Os
resultados indicaram que um voxel de 0,2mm apre-
sentou uma mdia de resoluo espacial de 0,4mm.
Os dois tamanhos de voxel mais comumente usados
para o diagnstico ortodntico, 0,3mm e 0,4mm,
ambos com mdia de resoluo espacial de 0,7mm.
Consequentemente, em reas de osso muito fino, a
resoluo espacial de 0,7mm no adequada para a
correta visualizao do osso.
A resoluo espacial tambm frequentemente
confundida com a acurcia da medida. As medies
realizadas usando TCFC tm mostrado uma preciso
entre 0,1mm e 0,2mm. Entretanto, a preciso linear
obtida em longas distncias diferente do potencial
do exame para diferenciar entre dois objetos prxi-
mos (resoluo espacial). importante notar que
devido natureza multifatorial da resoluo espacial,
cada tomgrafo e cada exame devem ser avaliados
de forma individual. Para estudos utilizando a TCFC
cujo foco seja pequenas medies, prudente usar
uma fantoma de linhas pares (Figura 01 A,B) para de-
terminar a resoluo espacial original do tomgrafo
e verificar as configuraes usadas no estudo. Dessa
forma, tirar concluses baseadas em nmeros meno-
res que a resoluo espacial do tomgrafo , no mni-
mo, algo temeroso. Quando um estudo falha ao no
relatar a resoluo espacial e opta por simplesmente
Fig. 01 A,B eXeMPLO De FAnTOMA de linhas pares (Phantom Laboratory, Sa-lem, EUA) usadas na determinao da resoluo espacial (Imagem cedida pelo Dr. J. Martin Palomo).
1 Na tomografia computadorizada ou ressonncia mag-ntica, o efeito de expressar a densidade mdia de um voxel, como um pixel na imagem, quanto maior a es-pessura do corte, mais compensao necessria, com consequente perda da resoluo.2 FOV Field of View que, na prtica, significa a rea de interesse que selecionada pelo operador no momento da aquisio da tomografia.3 Line-pair/resolution phanton - uma espcie de "corpo de prova" utilizado para controle de qualidade e avalia-o dos aparelhos para anlise de resoluo em imagens digitais. Geralmente de acrlico e nele so embebidas/impregnadas as linhas que medem os pares de linha. o intervalo entre uma linha preta e uma branca visvel; as linhas so distantes e vo se encontrando at se tornarem indissociveis.
A B
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30
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
relatar o tamanho do voxel, acabamos ficando sem
as informaes necessrias para interpretar correta-
mente os resultados. Deve-se ter em mente que a re-
soluo espacial determinada usando as condies
ideais presentes em um fantoma sempre superesti-
ma a resoluo espacial in vivo subsequente.
Mdia de Densidade do Voxel]
Um dos fatores que mais influenciam a resoluo
espacial in vivo a mdia de densidade do voxel,
ou mdia do volume. Frequentemente, o tamanho
do voxel maior que o objeto ou a densidade que
ele representa. Isso ocorre com mais frequncia ao
longo da margem de um objeto ou nas bordas de
duas estruturas com diferentes densidades. O voxel
s pode mostrar uma tonalidade de cinza por vez e,
em funo disso, o voxel s poder exibir uma mdia
da densidade presente. Simplificando, se um voxel
representa uma rea que corresponde a 75% de te-
cido mole hipodenso e 25% de osso cortical hiper-
denso, esse voxel parecer mais hipodenso do que
opaco. Este processo pode tornar os limites entre as
densidades mais difceis de distinguir com preciso
e resulta em menor resoluo espacial. Regies de
osso mais fino so especialmente suscetveis a se-
rem calculadas pela mdia do volume (Figura 02). A
maneira mais efetiva de se diminuir a influncia da
mdia do volume diminuindo o tamanho do voxel.
Existe, no entanto, uma desvantagem quando uti-
lizamos tamanhos menores de voxel, uma vez que
eles necessitam de maior radiao para uma exposi-
o adequada e so mais propensos a rudo.
Fig. 02 COrTe COrOnAL do seio esfenoidal. A seta vermelha indica onde a mdia do volume (volume averaging) criou a falsa aparncia de que existe uma comunicao entre o seio e a fossa craniana anterior. (Configuraes: 0,42mm de voxel, 1,26mm de espessura do corte e FOV de 12).
-
31 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Rudo
Rudo o resultado no intencional de energia ou
ftons que atingem o detector e tornam a imagem
resultante enevoada. Os nveis de rudo nos tom-
grafos variam muito de acordo com os aparelhos.
Algumas mquinas so conhecidas por terem ima-
gens mais limpas ou com menos rudo, enquanto
outras apresentam imagens mais difceis de ler. As
configuraes de cada mquina, o meio ambiente
e os algoritmos de reconstruo afetam o rudo da
imagem. A radiao secundria uma das maiores
causas de rudo em um escaneamento. Comparada
TCmultislice (TC mdica tradicional), a TCFC pode
ter um nvel de disperso at 15 vezes maior. Nveis
mais baixos de disperso da TCmultislice permitem
que as imagens de algumas estruturas sejam me-
lhores em relao s da TCFC. Por exemplo, Loubele
relata que a qualidade da imagem da cortical ssea
superior na TCmultislice, comparada com a TCFC.
Na TCFC, o nvel de disperso aumenta na mesma
medida em que se aumenta a rea de interesse
(FOV). A maneira mais simples de diminuir o rudo
de disperso usar um FOV, o menor possvel, que
englobe a regio de interesse. Quanto maior o FOV,
maior a disperso e pior ser a resoluo espacial.
Por essa razo, FOVs muito extensos, como os fre-
quentemente usados em exames ortodnticos,
so contraindicados para exames que pretendem
fazer medies submilimtricas. FOVs menores
podem diminuir o rudo pela disperso, mas ao se
diminuir o tamanho do voxel, tem-se tambm um
efeito inverso. Quanto menor o tamanho do voxel,
maior sua sensibilidade aos rudos; alm disso, a
resoluo espacial ser pior do que se poderia es-
perar. Algoritmos de reconstruo tm o potencial
de diminuir o rudo em exames de voxel pequeno,
porm, ainda esto em desenvolvimento. Apesar
de um tamanho de voxel de 0,125mm estar dispo-
nvel atualmente em alguns tomgrafos, devido a
rudos e outros fatores, uma resoluo espacial de
0,125mm atualmente inalcanvel.
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32
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
artefatos de tcnica
Existe uma srie de artefatos que podem afetar a
qualidade da imagem da TCFC. O que mais fre-
quente em Ortodontia so os artefatos metlicos.
Aquisies realizadas com a presena de brquetes
metlicos mostram a presena de raios ou estrias
em volta dos dentes (Figura 03 A,B). Esses artefa-
tos poderiam ser apenas um incmodo, exceto na
medida em que podem afetar na interpretao e
reconstruo das estruturas adjacentes. Katsumata
relata que as densidades de estruturas circundan-
tes podem afetar a densidade percebida por um
voxel adjacente. Por esse motivo, deve-se ser cau-
teloso ao fazer medies prximas a brquetes ou
outros artefatos metlicos, pois a resoluo espacial
nessa rea estar comprometida. Uma analogia
seria tentar localizar um avio voando em direo
ao sol. Quanto mais prximo o avio chega do sol,
mais difcil se torna v-lo devido ao brilho do sol. O
avio continua l, mas o sol faz com que seja difcil
distingui-lo. Outro artefato encontrado com frequ-
ncia na Ortodontia oriundo de movimento do
paciente no momento do exame. notria a maior
sensibilidade da TCFC aos movimentos do pacien-
te em relao TCmultislice. A maneira mais eficaz
de diminuir os artefatos de movimento diminuir
o tempo de exposio. Isso especialmente til em
crianas. No entanto, com menor tempo de exposi-
o, menor ser a aquisio dos dados. Isto conduz
a uma subaquisio, o que torna mais difcil a reso-
luo de detalhes finos. Isto apresenta um paradoxo
quando o objetivo do exame conseguir alta re-
soluo espacial. Expe-se o paciente a um exame
mais longo para melhorar a resoluo espacial, mas
aumenta-se o risco de artefatos de movimento; ou
compromete-se a resoluo espacial com a inten-
o de minimizar os artefatos de movimento? A
maioria das tomografias para Ortodontia tomada
usando-se um tempo de exposio curto, resultan-
do em menor radiao, menor aquisio de dados,
menores artefatos de movimento e, consequen-
temente, menor resoluo espacial. Tomografias
ortodnticas com essas caractersticas so ideais
para o planejamento do tratamento em geral, mas
so de uso menos recomendado se o objetivo for
conduzir anlises submilimetradas mais refinadas,
como a anlise da insero radicular.Fig. 03 A,B COrTeS COrOnAL e AXiAL demonstrando artefatos por metal. (Con-figuraes: 0,36mm de voxel, 0,36mm de espessura de corte e FOV de 12).
A B
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33 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Escala de cinza
Outro fator que afeta a resoluo de uma imagem
a escala de cinza usada pelo equipamento para gra-
var as vrias densidades. Inicialmente, os tomgrafos
de feixe cnico utilizavam uma escala cinza de 08-
bits, que indica a cada voxel uma variao entre 256
tons de cinza. A maioria dos tomgrafos atuais utiliza
12-bits (4096 tons de cinza), 14-bits (16.384 tons de
cinza) ou 16-bits (65.636 tons de cinza). A resoluo
espacial tem uma correlao positiva com a escala
de cinza de uma imagem. Ao avaliar estruturas pe-
quenas, deve-se usar a maior escala cinza disponvel.
Por exemplo, estudos conduzidos usando 14-bits
provero menos detalhes e menor resoluo espa-
cial que os conduzidos usando escneres de 16-bits.
Remodelao ssea
Para se efetuar medies precisas em corticais vesti-
bulares, a remoo dos brquetes e a interrupo da
movimentao ortodntica esto indicadas e seriam
importantes por motivos que vo alm de simples-
mente evitarem os artefatos de metal. Sempre que
os dentes esto sendo submetidos movimentao
ortodntica, o osso alveolar na direo da fora apli-
cada est em processo de constante remodelao.
Essa remodelao ssea devida atividade dos
osteoclastos que diminuem a densidade ssea na
regio. Esse aumento da atividade dos osteoclastos
e a reduo da densidade ssea so referidos como
fenmeno regional aceleratrio - FRA (RAP - regio-
nal acceleratory phenomenon). Essa diminuio da
densidade importante ser notada, uma vez que
a TCFC identifica a presena das estruturas por sua
densidade. Por exemplo, o osso alveolar onde est
acontecendo o FRA aparecer menos claramente e
mais hipodenso numa tomografia. Isso faz com que
osso menos ativo aparea mais destacado que o
osso adjacente que sofre FRA, o que causa a iluso
de que o limite sseo est ao longo das margens do
osso menos ativo. Este fenmeno a razo para que
as mudanas sseas alveolares somente devam ser
avaliadas depois de cessado o tratamento ortodn-
tico e a maturao ssea. O FRA demora entre 6 e 24
meses para desaparecer totalmente aps o trmino
da movimentao dentria. O tempo de espera ade-
quado aps a concluso do tratamento ortodntico
antes de obter uma tomografia final ainda no foi
determinado; mas gira em torno de um perodo m-
nimo de um ano ps-tratamento.
concluses
Todos os fatores descritos anteriormente devem
ser levados em considerao durante o design e
a interpretao de estudos realizados com TCFC.
Fantomas de linhas pares devem ser usados para se
determinar a resoluo espacial do tomgrafo para
que as concluses no sejam tomadas baseadas
em medies superiores resoluo da tomogra-
fia. Os dois tamanhos de voxel mais comuns usados
em Ortodontia, 0,3mm e 0,4mm, no apresentam
resoluo espacial suficiente para avaliar mudanas
no osso alveolar. Um tamanho de voxel menor seria
mais apropriado para esses estudos e diminuiriam a
influncia da mdia do volume. A presena de ru-
do associado a um FOV estendido, frequentemente
usado em Ortodontia, diminui a resoluo espacial
e contraindicado nos estudos de mudanas s-
-
34
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
seas alveolares. Um FOV, o menor possvel, e que
abranja a regio de interesse, deve ser usado. Alm
disso, um tamanho de voxel menor e um FOV me-
nor, associados a um tempo de exposio maior,
levam a uma maior aquisio de dados e podem
prevenir uma baixa resoluo e a subaquisio. Para
melhorar a resoluo espacial, um sensor de 16-bits
deve ser usado para melhor avaliao da escala de
cinza. No existe na literatura atual a presena de
quaisquer estudos que tenham usado todas essas
definies ideais para conseguir medies submi-
limtricas com a TCFC. Ao contrrio, padres de
aquisio tradicionais em Ortodontia em tomgra-
fos com baixa escala de cinza tm sido usados, com
inadequada resoluo espacial, para avaliar finos
detalhes. Compreender os pontos fortes e as limi-
taes da TCFC capacita o clnico e o pesquisador
para avaliar corretamente essa nova modalidade de
exames e suas aplicaes.
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REFERNcIaS
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03captulo
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adigitalizao dos recursos diagnsticos,
mais do que uma tendncia, tornou-se
parte do dia a dia dos profissionais da
rea da sade. Alis, pode-se afirmar que
as pessoas em geral tambm esto migrando para
era digital. Basta falar da importncia da internet nos
dias de hoje, alm da fotografia digital, TV de alta de-
finio e aparelhos de telefonia celular, entre outras
aplicaes do universo digital. Fica difcil hoje em dia
encontrar algum servio de revelao fotogrfica
convencional, uma vez que a fotografia digital domi-
nou todo o mercado, seja ele amador ou profissional.
Wilson ideyama Leandro Velasco Max Luiz de Carvalho
Para o cirurgio-dentista que est migrando
para os processos digitais de diagnstico e plane-
jamento, importante conhecer os princpios b-
sicos e aplicaes dessas novas tecnologias. Neste
captulo, sero abordados vrios protocolos desde
a captura at o processamento das imagens com
o objetivo de recriar as condies encontradas
nos pacientes e oferecer um ambiente virtual ide-
al para que os tratamentos possam ser simulados,
a fim de se obter maior e melhor previsibilidade
de resultados.
REcuRSoS tEcNolGIcoS aplIcaDoS a oDoNtoloGIa
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37 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
caD/caM
CAD vem da sigla em ingls Computer-aided
Design e significa: Desenho Assistido por Com-
putador e o nome genrico de sistemas com-
putacionais (software) utilizados pela engenharia,
geologia, arquitetura, e design para facilitar o pro-
jeto e desenho tcnico. J CAM (Computer-aided
Manufacturing) significa Manufatura Assistida por
Computador e contrapondo-se ao CAD, o CAM
est no processo de produo. Qualquer processo
auxiliado por um microcontrolador ou controlador
numrico pode ser considerado um CAM.
Apesar de este conceito estar presente no mer-
cado h mais de duas dcadas e ser responsvel
pela grande otimizao do tempo, padronizao
da qualidade e reduo dos custos de produo,
sua aplicao na Odontologia tardou para se po-
pularizar e, ainda hoje, apesar de uma imensa
diversidade de aplicaes nas mais diversas espe-
cialidades odontolgicas, a tecnologia CAD/CAM
tem uma penetrao modesta no mercado, princi-
palmente pelo elevado custo de aquisio dos sis-
temas. Outro importante motivo para a demora no
desenvolvimento desta tecnologia na Odontologia
o fato de que, para se trabalhar na rea dental,
faz-se necessria a digitalizao da anatomia de
cada indivduo a ser tratado, para que sobre esses
modelos individualizados sejam realizadas as pro-
postas teraputicas. Esse processo difere da inds-
tria em que os trabalhos nascem de forma digital.
Fig. 01 rePreSenTA O FLuXO De TrABALhO de um sistema CAD/CAM na indstria.
1 Um micro-controlador (tambm denominado MCU) um computador-chip contendo um pro-cessador, memria e perifricos de entrada/sada. um microprocessador que pode ser progra-mado para funes especficas, em contraste com outros microprocessadores de propsito gerais (como os utilizados nos PCs).
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38
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
Por exemplo, quando um engenheiro comea
a desenhar um carro, ele tem a liberdade de fazer
o desenho de cada pea de acordo com as especi-
ficaes desejadas, porm, trata-se de peas para
produo em srie, que no precisam se adaptar
ao cliente; j na Odontologia, quando se preten-
de desenhar uma estrutura metlica para prte-
se fixa, por exemplo, necessrio que se tenha
o desenho tridimensional dos preparos dentais,
para que, sobre tais preparos a estrutura possa ser
desenhada e customizada. Dessa forma, para que
o desenvolvimento tecnolgico se adequasse
Odontologia, foi necessrio adaptar s aplicaes
dentais os sistemas de digitalizao, seja ele de su-
perfcie ou volumtrico.
Fig. 02 rePreSenTA O FLuXO De TrABALhO de um sistema CAD/CAM na Odontologia.
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39 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Outro aspecto importante a ser considerado
o fato de que os profissionais ligados ao atendimen-
to odontolgico, apesar de sua grande capacitao
tcnica, tradicionalmente no esto to familiariza-
dos ao computador como um engenheiro ou um
designer grfico, por exemplo. Em funo disso, os
softwares de aplicao dental dependem de um
nvel de interao com o usurio muito alto, o que
facilita sua operao, porm, atrasa e dificulta o seu
desenvolvimento.
De uma forma esquemtica, podemos dividir
esta tecnologia em trs fases: a fase de aquisio
(input), a fase de processamento e a fase de produ-
o (output). A seguir veremos em detalhes quais as
tecnologias disponveis para cada uma destas fases.Fig. 03 SiSTeMA CArTeSiAnO.
Formato de arquivos
O primeiro conceito que deve ser entendido so
os formatos de arquivos e o entrelaamento dos
mesmos. O arquivo tridimensional digitalizado
no computador representado por pontos em
um plano cartesiano. Cada ponto contm a in-
formao das medidas em cada um dos eixos do
plano cartesiano, ou seja, uma medida no eixo X,
uma medida no eixo Y e uma medida no eixo Z.
A representao de um arquivo volumtrico de
uma mandbula, por exemplo, pode conter mais
de 35 milhes de pontos.
3
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40
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
Devido infinidade de programas CAD para a
criao de desenhos 3D, o formato padro usado
para Odontologia o stl, uma contrao de stere-
olithography, criado pela empresa americana 3D
Systems (Rock Hill, EUA). Esse arquivo representa a
pea em 3D sem utilizar as caractersticas (features)
criadas pelos programas CAD, ou seja, o formato
stl simplifica o formato do slido, determinando
somente a sua casca. Dessa forma, no
existe uma entidade chamada furo no
desenho. O furo representado como uma
parte da casca do slido.
Fig. 04 rePreSenTAO de um molar em nuvem de pontos.
Fig. 05 rePreSenTAO de um molar em malha de tringulos.
Fig. 06 rePreSenTAO de um molar em shade.
Fig. 07 rePreSenTAO TeXTurizADA (render) de um molar.
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6 7
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41 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Toda essa informao armazenada em arqui-
vos de diferentes extenses. A extenso stl corres-
ponde a um arquivo que contm as coordenadas
de pontos no espao que, interligados, formam
tringulos. Quanto menor forem estes tringulos,
melhor a resoluo do objeto, ao custo natural-
mente de um tamanho maior do arquivo tridimen-
sional, exigindo desta maneira maior tempo de
processamento. Outros formatos de arquivos tm
Fig. 08 FOTO 3D: representao em shade de uma pessoa.
Fig. 09 FOTO 3D: representao da malha triangular de uma pessoa.
Fig. 10 FOTO 3D: representao da nuvem de pontos de uma pessoa.
Fig. 11 FOTO 3D: representao texturizada (render) de uma pessoa.
sido desenvolvidos para suprir algumas necessida-
des, como o caso do formato obj ou vrml, que so
arquivos de tringulos que possuem, alm da infor-
mao normal, informaes de cores dos pontos,
gerando assim fotos 3D com textura.
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1110
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42
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
Sistemas de aquisio de Dados
Os sistemas de aquisio de dados de produtos
acabados para o meio digital so conhecidos como
reverse engineering (engenharia reversa ou enge-
nharia inversa). Esse termo define um processo que
se d ao contrrio da engenharia convencional. A
engenharia parte de um desenho representativo
do produto a ser fabricado, criam-se os procedi-
mentos de fabricao e obtm-se as peas. No caso
da engenharia reversa, tem-se o volume (anatomia
do paciente) e se quer gerar o modelo digital 3D
para um sistema de coordenadas. Os sistemas de
digitalizao podem ser divididos em dois grupos:
aquisio volumtrica e aquisio de superfcie.
aquisio Volumtrica
Na aquisio volumtrica, todo o volume de uma de-
terminada pea capturado. No caso de um modelo
de gesso, se o mesmo possuir bolhas internas, essas
bolhas tambm sero capturadas. Entre os equipa-
mentos de aquisio volumtrica, destacam-se:
tomografia computadorizada de Feixe cnico
O tomgrafo Cone-beam compacto quando com-
parado aos tomgrafos mdicos. O paciente fica em
p, sentado, ou em posio de supino dependendo
do modelo utilizado. O tomgrafo constitudo por
um tubo que emite um feixe cnico de raios X puls-
til e um sensor, que so unidos por um brao seme-
lhante ao de um aparelho panormico. Uma cadeira,
ou mesa motorizada, juntamente com sistemas de
suporte de queixo e cabea completam o aparelho,
que ligado a um computador comum, sem neces-
sidade de uma estao de trabalho especfica.
A primeira gerao de tomgrafos Cone-beam
utilizava o sistema intensificador de imagem de
8-bits. Com a evoluo dos aparelhos, o sensor flat
panel passou a ser mais utilizado pelas vantagens
que oferece, pois produz imagens livres de distor-
es e com menor rudo, no so sensveis a campos
magnticos e no precisam de calibrao frequente.
Atualmente, os sensores flat panel possuem 12, 14 e
16-bits. Quanto maior a quantidade de bits, maior a
quantidade de tons de cinza.
Fig. 12 TOMOgrAFiA COMPuTADOrizADA de Feixe Cnico.
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43 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
tomografia computadorizada Helicoidal
A TC helicoidal, ou espiral, baseia-se nos mesmos
princpios da radiologia convencional, segundo os
quais tecidos com diferentes densidades absorvem
a radiao X de forma diferente. Ao serem atraves-
sados pelos raios X, tecidos mais densos (como o
fgado) ou com elementos mais pesados (como o
clcio presente nos ossos) absorvem mais radiao
do que tecidos menos densos (como o pulmo, que
est cheio de ar, por exemplo). Assim, um exame de
TC indica a quantidade de radiao absorvida por
cada parte do corpo a ser analisada (radio-densi-
dade), e traduz essas variaes em uma escala de
tons de cinza, representada pela somatria dos pi-
xels (matriz), produzindo ento uma imagem. Cada
pixel da imagem corresponde mdia da absoro
dos tecidos nessa zona, e expresso em unidades
Hounsfield (em homenagem ao engenheiro Ingls,
Godfrey Hounsfield, criador da tomografia compu-
tadoriza nos anos 60 e 70).
Fig. 13 TOMOgrAFiA COMPuTADOrizADA MuLTiSLiCe.
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DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
Ressonncia Nuclear Magntica
A ressonncia nuclear magntica uma tcnica
que permite determinar as propriedades de uma
substncia atravs do correlacionamento da ener-
gia absorvida contra a sua frequncia em uma fai-
xa de MegaHertz (MHz) do espectro magntico,
caracterizando-se como uma espectroscopia. Essa
tcnica utiliza as transies entre nveis de energia
rotacionais dos ncleos componentes das espcies
(tomos ou ons) contidas na amostra. Isso se d ne-
cessariamente sob a influncia de um campo mag-
ntico e sob a concomitante irradiao de ondas de
rdio na faixa das frequncias citadas acima.
Fig. 14 reSSOnnCiA nuCLeAr MAgnTiCA.
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45 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
ultrassonografia
A ultrassonografia, ou ecografia, um mtodo
diagnstico que aproveita o eco produzido pelo
som para ver em tempo real as reflexes produ-
zidas pelas estruturas e rgos do organismo.
Os aparelhos de ultrassom em geral utilizam
uma frequncia variada, dependendo do tipo de
transdutor, que varia desde dois at 14 MHz, emi-
tidos atravs de uma fonte de cristal piezoeltrico
que fica em contato com a pele e recebendo os
ecos gerados, que so interpretados atravs da
computao grfica. Quanto maior a frequncia,
maior a resoluo obtida. Conforme a densidade
e a composio das estruturas, a atenuao e a
mudana de fase dos sinais emitidos variam, sen-
do possvel a traduo em uma escala de cinza,
que formar a imagem dos rgos internos. A ul-
trassonografia permite tambm, atravs do efei-
to doppler, se conhecer o sentido e a velocidade
de fluxos sanguneos. Por no utilizar radiao
ionizante, como na radiografia e na tomografia
computadorizada, um mtodo incuo, barato e
seguro para avaliao obsttrica.
Fig. 15 uLTrASSOnOgrAFiA.
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46
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
aquisio Superficial
aquisio por contato
Os sistemas de engenharia reversa so uma evo-
luo dos sistemas de pantgrafo utilizados nos
anos 50 pela indstria automobilstica. So sistemas
simples que copiam um produto utilizando uma
probe (sonda) para realizar a varredura da pea e re-
produzir a mesma em outro material. Existem hoje
no mercado odontolgico sistemas de pantografia
para prtese, comercializados como sistema CAD/
CAM, o que conceitualmente no faz nenhum sen-
tido, porm, a confuso dos termos possibilita que
tais enganos sejam cometidos.
A primeira ramificao encontrada para os siste-
mas de digitalizao na indstria o mtodo por con-
tato, com o surgimento das mquinas de medio de
coordenadas (CMM- Coordinate Measure Machine)
na dcada de 70, com a primeira mquina contro-
lada por um computador. Esse equipamento mede
as posies geomtricas do produto quando uma
ponta de rubi toca a pea, atravs de strain gauges
(sensores de presso utilizados na engenharia para
medir as cargas exercidas sobre um objeto) que en-
viam um pulso eltrico para o computador registrar
as coordenadas dos encoders (sensor que capta movi-
Fig. 16 PAnTgrAFO.
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47 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
mento circular em um eixo). O primeiro equipamento
a adaptar essa tecnologia de aquisio para o meio
odontolgico foi o sistema Procera da empresa Nobel
Biocare (Zurique, Sua). As tecnologias por contato
utilizam uma ponta calibrada chamada probe que faz
medies tocando a pea e registrando os pontos.
Esse sistema de captura de dados bastante preciso,
porm, um processo lento e, como existe o conta-
to com a pea, necessrio especial cuidado com o
posicionamento da pea para evitar que a mesma se
mova perdendo assim sua referncia. Esta tecnologia
no est indicada no caso de digitalizao de peas
preenchidas com cera ou outros materiais moles.
Os equipamentos por contato, por capturarem
uma quantidade inferior de pontos e serem operador-
dependentes, esto sendo substitudos gradativamen-
te por sistemas de aquisio automticos. (Figura 17).
aquisio sem contato
Os sistemas de aquisio sem contato, por sua vez,
podem ser subdivididos de duas formas diferentes:
mtodo de captura (ativo ou passivo) e tecnologia
de aquisio (superfcie ou volumtrica). Esses siste-
mas de aquisio sem contato tm como principal
vantagem a aquisio realizada de maneira auto-
mtica, aumentando a repetibilidade na aquisio
das coordenadas. A reconstruo dos arquivos mui-
tas vezes exige computadores potentes que tm
se tornado equipamentos cada vez mais acessveis
devido sua popularizao.
aquisio de superfcie
O sistema de aquisio de superfcie composto
por um scanner que digitaliza a superfcie de um
determinado objeto. Os scanners 3D, como fica-
ram conhecidos no Brasil, so equipamentos que
fazem a leitura dos dados da superfcie do objeto
(pode ser um modelo de estudo ou um preparo em
gesso) e so equipamentos de aquisio de super-
fcie ativa, isto , utilizam de uma fonte de luz para
realizar a digitalizao. J alguns equipamentos de
escaneamento facial utilizam uma tecnologia de
aquisio de superfcie passiva, sem nenhuma fon-
te de luz auxiliar. A indstria utiliza uma infinidade
de tecnologias para adquirir os dados de um obje-
to. A grande maioria no tem aplicao para a rea
odontolgica; as tecnologias abordadas a seguir
so aquelas utilizadas na Odontologia.
Fig. 17 SCAnner De COnTATO.
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48
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
aquisio de superfcie ativa
Esses equipamentos podem ser comparados a
cmeras fotogrficas, visto que dependem de
um campo de viso pra criar o modelo digital. Na
maioria das vezes, um objeto digitalizado em di-
ferentes posies mantendo-se o mesmo ponto
de referncia. Nesse caso, o modelo passar por
um processamento que alinha as diferentes toma-
das, sobrepe as tomadas e, finalmente, cria uma
nuvem de pontos nica que representa a pea. A
aquisio de superfcie ativa tem duas tecnologias
que so mais utilizadas: o sistema laser e o sistema
conhecido como luz branca. Esses sistemas so ati-
vos, pois o objeto recebe a luz de uma fonte auxiliar
e no utiliza a luz do ambiente para fazer aquisio.
Fig. 18 CAMPO De ViSO.
Fig. 19 SOBrePOSiO De MALhAS 3D.
18
19
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49 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Escaneamento laser
A triangulao 3D por laser um sistema sem con-
tato ativo, que utiliza um feixe de laser para obter as
medies do objeto. Este grupo de equipamentos
de digitalizao baseado no princpio da trian-
gulao simples. Um ponto, ou faixa de
laser, projetado sobre a superfcie
do objeto e registrado por um ou
mais sensores CCD (Charge Coupled
Devices). O ngulo de raio de luz a
partir do scanner registrado interna-
mente. O comprimento entre a origem
do laser e a base fixo e conhecido a partir
de um processo de calibrao. A distncia en-
tre o objeto e o equipamento geometricamente
determinada pelo ngulo registrado e o compri-
mento da base. Este tipo de scanner alcana pon-
tos 3D com um desvio padro menor do que um
milmetro para distncias muito prximas (menores
do que dois metros). A preciso depende tanto do
comprimento da base do scanner quanto da distn-
cia do objeto. Com o comprimento da base fixo, o
desvio padro de distncia medida pode incremen-
tar proporcionalmente ao quadrado da distncia.
O sistema a laser pode ser acoplado a um sistema
manual ou automtico que informar ao software a
posio do sensor. Os scanners utilizados na Odon-
tologia so todos automticos e podem ter de trs
a cinco eixos e, quanto maior o nmero de eixos,
maior a rea de cobertura da aquisio, pois o equi-
pamento possui mais liberdade de movimento, o
que aumenta o campo de viso do mesmo.
Fig. 20 SCAnner A LASer.
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50
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
Scanner com luz estruturada
A fotogrametria, como o prprio nome diz, uma
tcnica de medio de coordenadas 3D que usa
as fotografias como base para a metrologia (medi-
es). A fotografia descreve os princpios envolvi-
dos na fotogrametria, enquanto que a metrologia
descreve as tcnicas para produzir coordenadas tri-
dimensionais a partir de fotografias bidimensionais.
O processo fotogramtrico consiste na projeo de
vrios padres de franjas sobre a superfcie do ob-
jeto a ser digitalizado e captado por duas cmeras
posicionadas em ngulos de viso diferentes. Com
o auxlio do processamento digital de imagens e
baseado no princpio de triangulao, as coorde-
nadas 3D so computadas independentemente e
as imagens podem ser calibradas simultaneamente
durante a medio.
Fig. 21 SCAnner De Luz eSTruTurADA.
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51 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Fotografia 3D
A fotografia 3D um subtipo de scanner 3D utilizado para o es-
caneamento da face. Alm dos dados de geometria da pea,
esses equipamentos fazem o registro das cores de cada ponto,
copiando assim a textura superficial. A fotografia 3D uma ferra-
menta importante na aquisio dos dados para criao
do paciente virtual, pois obtm os dados de
textura de pele e posio espacial do
paciente, tornando a simulao de
um planejamento cirrgico mais
realista dessa maneira, como
veremos nos captulos se-
guintes. A fotografia 3D utili-
za de diferentes tecnologias,
com e sem fontes de luz au-
xiliares, realizando sempre
o escaneamento superficial
da face sem a emisso de radiao X
para a realizao da digitalizao. Exis-
tem trs tecnologias principais para
esta aplicao:
Fotometria estereoscpica passiva
Os sistemas de fotometria estereos-
cpica passiva utilizam quatro cme-
ras que registram fotos de ngulos
diferentes. As cmeras tm distncia
e ponto focal conhecido, o objeto
posicionado no ponto focal e as foto-
grafias so tiradas simultaneamente
para evitar distores na construo
do modelo que servir de base para
aplicao da textura. Os sistemas de
fotografia 3D geram uma nuvem de
pontos que representa o volume do
objeto que ser digitalizado. Determi-
nados softwares aplicam as texturas
utilizando as cores da foto.
Fig. 22 A-D FOTOMeTriA eSTereOSCPiCA PASSiVA.
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52
DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
processamento
aplicao da textura
criao de nuvem de pontos
B
C
D
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53 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
Fotometria estereoscpica ativa
Na fotometria estereoscpica ativa, uma fonte de
luz branca lanada sobre o objeto, diminuindo
os problemas de iluminao encontrados na foto-
metria estereoscpica passiva, os sistemas comer-Fig. 23 FOTOMeTriA eSTereOSCPiCA ATiVA.
ciais so compostos de seis cmeras que obtm as
fotos para a construo do modelo. O processo
o mesmo do anterior.
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DIaGNStIco 3D EM oRtoDoNtIa
Fotogrametria 3D colorida
Esse sistema de fotografia 3D, ape-
sar de utilizar o mesmo princpio de
funcionamento do scanner por luz
estruturada, possui uma cmera de
alta resoluo para gerar, alm da
digitalizao da face do paciente, a
textura que ser aplicada no proces-
samento dos arquivos. Esse equipa-
mento pode ser incrementado com
espelhos, aumentado o FOV (Field
of View) do mesmo. Essa tecnologia
pode ser adaptada de um scanner
de modelos por luz estruturada com
sistemas CAD industriais, que per-
mitem a sobreposio de textura na
malha de tringulos.
Renderizao
O processo de se obter o produto final a partir de um proces-
samento digital qualquer aplicado essencialmente em pro-
gramas de aquisio e modelagem 2D e 3D, alm de diversos
processos digitais de converso, conhecido como renderi-
zao. No contexto da modelagem 3D, pode ser entendido
como a gerao de uma imagem a partir de um modelo tri-
dimensional atravs de recursos computacionais. Diversos
programas de processamento digital de sinais utilizam este
processo para obteno do resultado final:
Modelagem bidimensional e tridimensional (3ds Max, Maya, CINEMA 4D, Blender, Adobe Photoshop, Gimp, Corel PhotoPaint, entre outros);
Processamento de udio (CUBase, Ableton Live!, Logic Pro, entre outros);
Edio de vdeo (Adobe Premiere, Vegas).
Fig. 24 FOTOgrAMeTriA 3D COLOriDA.
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55 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
A renderizao tridimensional tem aplicao
na Arquitetura, indstria de vdeo games, simula-
dores, filmes, Medicina, design visual, entre diversas
outras reas. Como produto, uma grande variedade
de renderizadores integrada a pacotes de edio
e animao 3D (como os j citados), outros so apli-
caes comerciais stand-alone (independentes),
alm de projetos de cdigo aberto. Em sntese, um
renderizador um programa de computador ba-
seado em diversos aspectos relacionados, como:
Fsica, percepo visual, Matemtica e linguagem
de programao. O ato de renderizar inclui, entre
diversos aspectos, definio de cor, reflexo da luz,
transparncia, alm do tipo de textura das superf-
cies em questo. Neste processo, so gerados dados
digitais atravs do clculo da perspectiva do plano,
sombras e capacidade de reflexo da luz das super-
fcies. Grande capacidade computacional exigida
no processo de renderizao de imagens 2D e 3D,
sendo necessria uma correta especificao dos
equipamentos utilizados para um desempenho
adequado. Os programas mais atuais de aquisio
tridimensional e de edio 3D exigem equipamen-
tos de ltima gerao, tais como processadores
com mais de dois ncleos, grande quantidade de
memria RAM (4 GB) alm de placas de vdeo com
memria independente (superior a 1 GB) e compa-
tveis com as mais modernas tecnologias a fim de
garantir um desempenho satisfatrio na visualiza-
o, anlise e edio de modelos tridimensionais.
concluses
A utilizao dessas novas tecnologias oferece gran-
des vantagens para os pacientes e tambm para
os profissionais, podendo-se citar uma maior pre-
visibilidade de resultados, menor nmero de com-
plicaes e erros no tratamento, menor tempo na
execuo dos procedimentos e um resultado final
consideravelmente melhor. Existe um grande es-
pao para uma evoluo tecnolgica tanto dos
equipamentos que fazem a aquisio das ima-
gens como dos softwares que manipulam as ima-
gens. Espera-se tambm uma grande revoluo na
Odontologia, com uma mudana drstica de para-
digma na maneira com que o profissional enxerga
e trata os seus pacientes. Alm disso, as tecnologias
devero ser cada vez mais precisas e mais fceis
de utilizar, cada vez mais baratas e mais completas
(integradas), at o ponto de elas representarem de
forma extremamente acurada o que ser de fato o
ato cirrgico, ortodntico e/ou clnico.
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