DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO.

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DIABETES MELLITUS EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICO

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DIABETES MELLITUS

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

CLASSIFICAÇÃO

DIAGNÓSTICO

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Situando o ProblemaSituando o Problema

Dados do Ministério da Saúde

6a causa de internação como diagnóstico isolado;

Contribui em 30-50% para outras causas de internação (cardiopatia isquêmica, AVC, ICC);

30% dos pacientes em Unidades Coronarianas são diabéticos;

Causa no 1 de amputação de membros inferiores;

Causa no 1 de cegueira adquirida; 1/3 dos pacientes em programas de diálise são diabéticos;

•Consenso Brasileiro de Diabetes, 2002

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•CUSTO POR PACIENTE

•DIABÉTICO VS. NÃO-DIABÉTICO

•Pacientes

•internados

•Ambulatorial

•Consulta

•particular

•Drogas e

•EMD

•Assistência

•domiciliar

•Assistência

•dentária

•Serviço de

•emergência

•Não-diabético

•Diabético

•$ 5,885•$ 1,222

•$ 1,127•$ 350

•$ 989•$ 554

•$ 891•$ 201

•$ 357•$ 67

•$ 130•$ 145

•$ 115•$ 84

•Custo médio anual

•por paciente

•$ 9,500

•$ 2,600

•3.5x

•EMD = Equipamento Médico Durável

•Rubin RJ et al. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:809A–609F

•Despesas per capita com assistência à saúde em 1992

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DIABETES MELLITUS

CAUSAS DO AUMENTO DA PREVALÊNCIA

• URBANIZAÇÃO E INDUSTRIALIZAÇÃO

• SEDENTARISMO

• HÁBITOS ALIMENTARES E OBESIDADE

• AUMENTO NO NÚMERO DE DIAGNOSTICADOS

• MAIOR SOBREVIDA DOS PORTADORES DE DM

• AUMENTO DA SOBREVIDA DA POPULAÇÃO

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Fatores de risco

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DM – FATORES DE RISCO

• IDADE ACIMA DOS 45 ANOS

• HISTÓRICO FAMILIAR DE DM

• EXCESSO DE PESO : I.M.C. > 25 KG/M²

• SEDENTARISMO

• MACROSSOMIA – ABORTOS DE REPETIÇÃO

MORTALIDADE PERINATAL

• DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ( DAC )

• HIPERCOLESTEROLEMIA E/OU HIPERTRIGLICERIDEMIA

• HIPERTENSÃO ARTERIAL

• DM GESTACIONAL PRÉVIO

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PREVALÊNCIA DE DM NO BRASIL POR GRUPOS ETÁRIOS

MINISTÉRIO DA SAÚDE - 1990

2,7

5,52

12,66

17,43

7,6 7,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

30-39 40-49 50-59 60-69 TOTAL IGT

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Estimated Prevalence of Diabetes in Estimated Prevalence of Diabetes in the US:the US:

Adult Men and WomenAdult Men and Women

Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-524, with permission.

0

10

20

30

75+60-7450-5940-4920-39

Age (y)

1.6 1.7

6.8 6.1

12.9 12.4

20.217.8

21.1

17.5

Men

Women

Per

cen

t of

Pop

ula

tion

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FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005

Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

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Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9

IGT

Undiagnosedtype 2 diabetes

Diagnosedtype 2 diabetes

504540353025201510

5020-44 45-54 55-64 65

Age (years)

% o

f p

op

ula

tio

n

Aluerações da glicemia são uma pandemia mundialAluerações da glicemia são uma pandemia mundial

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FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005

Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

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FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005

Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Tipo 1 • Autoimune : Destruição de células ß

Anticorpos anti-GAD , antiinsulina , antiilhotas

• Idiopático

Tipo 2 •

• Predisposição genética complexa e não claramente definida

Resistência insulínica

relativa deficiência de

secreção de insulina

Defeito predominante da secreção com ou sem resistência insulínica

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDO DIABETES MELLITUS

OUTROS TIPOS ESPECIFICOS :

•Defeitos genéticos da função da célula ß : autossômico dominante, MODY :

•Defeito genético na ação insulínica

Acanthosis nigricans – Ovários policísticos – hirsutimos

Diabetes lipoatrófico

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDO DIABETES MELLITUS

OUTROS TIPOS ESPECIFICOS :

•Doenças do pâncreas exócrino :

Pancreatites – Traumas – Pancreatectomias

Neoplasias – Fibrose Cística – Hemocromatose

•Endocrinopatias :

S. de Cushing – Acromegalia – Feocromocitoma

Glucagonoma – Hipertiroidismo - Somatostatinoma

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDO DIABETES MELLITUS

OUTROS TIPOS ESPECIFICOS :

•Fármaco induzido :

Acido nicotínico – Glicocorticóides – Hormônios Tiroideanos

ß Bloqueadores – α adrenérgicos -Tiazidicos – α Interferon

•Infecções :

Rubéola Congênita – Coxsackie B – Caxumba

Citomegalovírus – Adenovírus - Outros

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CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDO DIABETES MELLITUS

OUTROS TIPOS ESPECIFICOS :

•Formas incomuns de Diabetes imunomediadas :

Anticorpos antiinsulina – anticorpos antireceptor de insulinas

•Outras síndromes genéticas associadas com DM :

S. Down – S. Klinefelter – S. Turner - outras

DIABETES GESTACIONAL

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o DM tipo 1o Destruição da célula , levando à deficiência

absoluta de insulina

o DM tipo 2o Graus variados de resistência insulínicae de deficiência na secreção de insulina

•Classificação

•Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes

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•O que eles têm em comum? Hiperglicemia

•O que eles têm de diferente? Quantidade de insulina – Resistência

•Classificação

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CaracterísticasCaracterísticas

TIPO 1

o Crianças e jovenso Início abruptoo Tendência à cetoseo Baixa concentração familiar

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Genética x AmbienteGenética x Ambiente

•Insultos contras as células b•(vírus: caxumba, rubéola, CMV, Coxsackie

•Drogas: Compostos N-nitroso, Vacor (raticida)

•Insultos contras as células b•(vírus: caxumba, rubéola, CMV, Coxsackie

•Drogas: Compostos N-nitroso, Vacor (raticida)

•IL-1 e TNFa

•(liberados após

•infecções

•inespecíficas)

•IL-1 e TNFa

•(liberados após

•infecções

•inespecíficas)

•autoimunidade

•anti-célula β

•autoimunidade

•anti-célula β•DM tipo 1•DM tipo 1

•Eventos Ambientais•EventosGenéticos

•HLA DR3/ HLA DR4• Mecanismos de lesão

o Destruição celular diretao Geração de citocinas pela infecção viral

o Mimetismo molecular (homologia do epítopo da GAD65 com a proteína PC2 da cêpa diabetogênica do coxsackievírus B)

• Mecanismos de lesãoo Destruição celular direta

o Geração de citocinas pela infecção viral

o Mimetismo molecular (homologia do epítopo da GAD65 com a proteína PC2 da cêpa diabetogênica do coxsackievírus B)

+

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•Marcadores do Diabetes tipo 1

o Anticorpos anti-ilhotas (ICA)

o Anticorpos anti GAD (anti-GAD)

o Anticorpos anti-insulina (IAA)

o Anti-tirosina fosfatase (anti-IA2)

•Um ou mais presentes em 85-90% dos casos

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Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2

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Características

TIPO 2o Maior incidência após 40 anoso Início insidioso, podendo serassintomático por longo tempo

o 60-90% de pacientes obesos(ou peso normal com aumento de gordura visceral)

o Cetose rara

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Patogênese do Diabetes Tipo Patogênese do Diabetes Tipo 22

Resistência à Insulina +

Insuficiência secretória das

células ß

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O QUE ACONTECE QUANDO O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOSCOMEMOS

• produção

•_•+• INSULINA

• Glucagon

•-

•Homeostase glicêmica

•Jejum

captação

•GLICEMIA

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O QUE ACONTECE QUANDO O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOSCOMEMOS

captação

produção

•+•–

INSULINA

Glucagon

•+

•Homeostase glicêmica

•Pós alimentar

Lipogênese

•GLICEMIA

Page 39: DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO.

•HIPERGLICEMIA

• captação

• produção

• –•+• INSULINA

• Glucagon

•+

•Homeostase glicêmica

•Diabéticos

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•Fisiopatologia

•Disfunção secretória – Perda da fase inicial de

secreção da insulina

•Picos Hiperglicêmicos Pós-Prandiais

•Resistência à insulina

•Aumento na Glicemia

de Jejum

•Redução na captação de

glicose mediada pela

insulina

•Aumento da produção

hepática de glicose

•Adaptado de Mitrakou A. et al. N Engl J Med, 1992;326:22

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Resistência à InsulinaResistência à Insulina

Redução da ação biológica da insulina

Caracterizada pela hiperinsulinemia com normo/hiperglicemia

Associada com obesidade, estilo de vida e outros fatores ambientais e genéticos

Causa fundamental do diabetes tipo 2

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Hiperinsulinemia compensatória

Insuficiência secretória

Hiperglicemia

Insuficiência Secretória das Células Insuficiência Secretória das Células ßß

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Desenvolvimento do diabetes tipo Desenvolvimento do diabetes tipo 22

Glicoseem jejum

Tolerânciaà glicose

Sensibilidadeà insulina

Secreção de insulina

Hiperglicemia

Tolerância à glicose diminuída

Sensibilidade reduzidaà insulina

Hiperinsulinemia seguida deinsuficiência das células

Normal TGD Diabetes Tipo 2

I II III IV V

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A síndrome da resistência à insulinaA síndrome da resistência à insulina

Doença Vascular Doença Vascular AteroscleróticaAterosclerótica

Microalbuminúria

Hipertensão Arterial

Obesidade central/abdominal

Dislipidemia

Hiperglicemia Glicotoxicidade

Hiperinsulinemia

Adaptado de Group L et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156.Modificado por F. Fraige

Disfunção endotelial

Defeitos da coagulação

Doença Arterial coronariana

Diabetes Tipo 2

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DiagnósticoDiagnóstico

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2

INTOLERANTE À GLICOSEINTOLERANTE À GLICOSE

RESISTÊNCIA INSULÍNICARESISTÊNCIA INSULÍNICA

HIPERGLICEMIA PÓS PRANDIALHIPERGLICEMIA PÓS PRANDIAL

GLICEMIA DE JEJUM

ALTERADAALTERADA

NORMALNORMAL

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o Glicemia de jejum: > 126 mg/dL*

o Glicemia ao acaso: > 200 mg/dL (associada com sintomas de polis)

o2 horas após Teste de Tolerância Oral à Glicose: > 200mg/dL

* Sempre repetir glicemia de jejum para confirmar o diagnóstico

•DIABETES

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Diabetes Sintomático

1 - Sintomas Decorrentes da Hiperglicemia o Poliúria;o Polidipsia;o Polifagia;o Perda de peso;o Fraqueza;o Visão turva;o Tendência a infecções;o Cetoacidose diabética; eo Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar

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Diabetes Sintomático 2- Sintomas decorrentes Complicações

Microvasculareso Neuropatia (dores, parestesias e úlceras em MMI, paralisia motoras);

o Nefropatia (edema , hipertensão e anúria); e o Retinopatia (alterações visuais, cegueira).

3- Sintomas Decorrrentes de Complicações Macrovasculares

o Insuficiências vascular periférica (úlcera, isquemia e gangrena de MMII), coronariana (IM) e cerebral (AVC).

o Diabetes Assintomático

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Glicemia de Jejum AlteradaGlicemia de Jejum Alterada

Glicemia ≥ 100 < 126 mg/dl

Não é uma doença

Pode evoluir para diabetes

Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.

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Tolerância à Glicose Diminuída Tolerância à Glicose Diminuída (TGD)(TGD)

Teste oral de tolerância à glicose - 75 g de glicose VO

Dosagem glicemia em 2 horas ≥ 140 e ≤ 200

mg/dl

Não é uma doença

Pode evoluir para diabetes

Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.

Page 52: DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO.

Categorias de tolerância à glicose

•Glicemia (mg/dl)

•Casual•Categorias

•Normal 100**

100 e < 126100 e < 126

126126

126 *126 *

•Jejum (8h)•2h após 75g de glicose

•Diabetes Mellitus

•Glicemia de jejum alterada

≥≥140 e < 140 e < 200200

200200

200*•com sintomas

•Tolerância à glicose

diminuída

•GJA

•TGD

•*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas;

•**glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição;

•***os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não-explicada de peso.

•Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia

•inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

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Diagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGDDiagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGD

•www ahrq.gov 2005 publicação 128

Para os classificados dessa maneira,(GJA e TGD),qual o risco a curto e longo prazo de eventos negativos?

Risco de evoluir para diabetes mellitus.(RR)

TGD: RR= 6,02 4,66 a 7,38

GJA: RR= 4,70 2,71 a 6,7

TGD +GJA: RR=12,214,32 a 20,10

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Diagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGDDiagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGD

•www ahrq.gov 2005 publicação 128

Para os classificados dessa maneira,(GJA e TGD),qual o risco a curto e longo prazo de eventos negativos?

Mortalidade CV e mortalidade total e IM não fatal

TGD: RR1,48 a 1,66

GJA: RR1,19 a 1,28

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Indicações de RastreioIndicações de Rastreio A- Idade superior a 45 anos B- Antecedentes familiares de DM C- Sobrepeso IMC > 25 Kg m2 D- Hipertensos E- Mulheres RN > 4,5 Kg, abortos

espontâneos, anomalias congênitas, morte fetal.

F- Dislipidemia G- Condições clínicas associadas à

insulino resistência: Ovários policísticos, Acantose nigricans.

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•Indicações de Teste de Tolerância Oral à Glicose

o Indivíduos com glicemia de jejumentre 100 e 125 mg/dL

o Indivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos 2 fatores de risco

o Diabetes gestacional prévio

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DiagnósticoDiagnóstico O uso da HbA1C para o diagnóstico de

diabetes não havia sido previamente recomendado devido principalmente à falta de padronização nos métodos de dosagem e nos números de corte para o diagnóstico.

Porém com a padronização cada vez mais frequente e com a observação crescente quanto ao seu significado prognóstico, após uma reunião em 2008 a ADA, a European Association for the Study of Diabetes (EASD), e a International Diabetes Federation (IDF) provavelmente vão recomendar a HbA1C como o teste preferido para o diagnóstico de DM. Os valores para diagnóstico ainda estão em discussão.

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AVALIAÇÃO DE DIABETES E PRÉ-DIABETES EM PACIENTES AVALIAÇÃO DE DIABETES E PRÉ-DIABETES EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOSASSINTOMÁTICOS

Avaliação para detectar diabetes e pré-diabetes em pacientes assintomáticos deve ser considerada em adultos de qualquer idade que apresentem sobrepeso ou obesidade e que tenham um ou mais fatores de risco para diabetes.(B)

Se os números forem normais, repetir os testes com um intervalo de pelo menos 3 anos. (E)

O exame para avaliar pré-diabetes ou diabetes: uma glicemia de jejum ou TTG com 75-g de glicose ou ambos são apropriados.(B)

O TTG deve ser realizado em pacientes com IFG, para definir melhor o risco de diabetes. (E)

Naqueles pacientes com diagnóstico de pré-diabetes, identificar e se necessário tratar os outros fatores de risco CV. (B)

Page 59: DIABETES MELLITUS l EPIDEMIOLOGIA l FISIOPATOLOGIA l CLASSIFICAÇÃO l DIAGNÓSTICO.

Menzin J, et al. Diabetes Care 2001; 24:51–55.

Melhoria do controle glicêmico:Melhoria do controle glicêmico:Economia em curto-prazoEconomia em curto-prazo

Cu

sto

méd

io/I

nte

rnaç

ão

($U

SD

)

Categoria HbA1c (%)

Bom controle

Controle moderado

Controle precário

313%

142%

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

< 8 8–10 > 10

n = 251

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PRINCIPAIS COMPONENTES DE CUSTO NA PRINCIPAIS COMPONENTES DE CUSTO NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE DIABÉTICOASSISTÊNCIA AO PACIENTE DIABÉTICO

•%

•Drug Benefit Trends 10(3):24-27, 31-33, 1998 SCP Communications, Inc.

•0

•10

•20

•30

•40

•50

•60

•70

•COMPONENTES DE•CUSTO

•Atendimento•Hospitalar

•Atendimento•Ambulatorial

•Consultas•Médicas•Medicamentos•e Suprimentos

•Outros

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Direct medical costs:Direct medical costs:

- CCOST OF MEDICAL CARE AND SERVICESOST OF MEDICAL CARE AND SERVICES - - $ 92 billion$ 92 billion

Indirect costs:Indirect costs:

- - DISABILITY, WORK LOSS, DISABILITY, WORK LOSS, PREMATURE MORTALITY-PREMATURE MORTALITY- $40 billion$40 billion

Total (direct and indirect):Total (direct and indirect): $132 billion$132 billion

National Center for Chronic Disease Prevention and Health PromotionNational Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion Diabetes Public Health Resource - 2005Diabetes Public Health Resource - 2005

COST OF DIABETES IN THE UNITED STATES - 2002COST OF DIABETES IN THE UNITED STATES - 2002

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• CONSCIENTIZAÇÃO DAS AUTORIDADES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA O CONSCIENTIZAÇÃO DAS AUTORIDADES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA O DMDM

• PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA PARA DMPROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA PARA DM

• PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA OS GRUPOS DE ALTO RISCO PARA DM 2PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA OS GRUPOS DE ALTO RISCO PARA DM 2

• ESTIMULAR O DIAGNÓSTICO PRECOCEESTIMULAR O DIAGNÓSTICO PRECOCE

• CAMPANHAS DE DETECÇÃO , CONSCIENTIZAÇÃO E EDUCAÇÃOCAMPANHAS DE DETECÇÃO , CONSCIENTIZAÇÃO E EDUCAÇÃO

• EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADAEDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

• ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E MEDICAMENTOSACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E MEDICAMENTOS

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DRA. ANA TERESA SANTOMAURO

Faculdade de Medicina do ABC

Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

[email protected]