Desafios do órgão regulador frente à judicialização

Simone FreireDiretora de Fiscalização da ANS

São Paulo, 18 de maio de 2015

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Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

Dimensão do setor

Ações regulatórias

Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde

Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil

Autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes

Finalidade institucional:Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúdeRegular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relaçõescom prestadores e consumidoresContribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

Marco Legal:Lei 9.656, de 03 de junho de 1998Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

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Dimensões da atuação da ANS

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Dimensão do Setor (Brasil, dezembro/2014)Beneficiários: 50,8 milhões em planos de assistência médica (80% coletivos e 20% individuais) Taxa de cobertura: 26,2% 21,4 milhões em planos exc. odontológicos (82% coletivos e 18% individuais ) Taxa de cobertura: 11%

Operadoras: 1.425 (921 médico-hospitalares; 383 exc. odontológicas ; 121 adm. de benefícios)

Receita, despesa e sinistralidade (2014)Médico-hospitalares Exclusivamente odontológico Receita: R$ 121,32 bilhões Receita: R$ 1,98 bilhãoDespesa assistencial: 105,69 bilhões Despesa Assistencial: R$ 1,23 bilhãoSinistralidade: 87,1% Sinistralidade: 62,4%

Atendimento Assistencial 2014 (dados brutos) 280,3 milhões de consultas médicas

9,7 milhões de internações 763 milhões de exames complementares

56 milhões de terapias

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Beneficiários de planos privados de assistência à saúde

Fonte: SIB/ANS jan/2015

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Brasil, dez/2000-dez/2014

Pirâmide etária, por sexo

População Brasileira, por sexo 2012 Beneficiários de planos privadosde assistência médica, por sexo 2014

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Fonte: População - IBGE/DATASUS/2012Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/2014

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Dados do SINDEC e do IDEC em 2014

Em 2014 o Sistema Nacional de Informações (SINDEC) divulgou os

seguintes dados:

25.255 demandas de reclamações, denúncias e consultas nos PROCON do

País sobre serviços prestados por planos de saúde;

“Planos de Saúde” ocupou o 17º lugar dos assuntos mais citados,

em um total de 2.371.901 ocorrências;

O tema correspondeu a 1,06% do total de reclamações, denúncias

e consultas.

Fontes: SINDEC (http://www.justica.gov.br/dados-abertos/anexos/boletim-sindec-2014-1.pdf)

Dados do SINDEC e do IDEC em 2014

Já no balanço de atendimentos do Instituto de Defesa do Consumidor (IDEC), temos:

Em um total de 11.161 demandas em 2014, os planos de saúde representaram 2.214

reclamações;

O que corresponde a 19,83% do total de reclamações

IDEC (http://www.idec.org.br/em-acao/revista/de-mal-a-pior/materia/os-problemas-de-sempre)

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Levantamento do Fórum da Saúde do CNJ

http://www.cnj.jus.br/programas-e-acoes/forum-da-saude

Fonte: Dados extraídos do sistema de acompanhamento da Resolução CNJ n. 107, em junho de 2014.

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Levantamento do Fórum da Saúde do CNJ

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O CNJ e sua atuação fundamental na definição de Enunciados na Saúde Suplementar

18/05/2015 a 19/05/2015. São Paulo/SP

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Desafios do órgão regulador frente à judicialização

O Grande desafio da ANS é garantir o acesso qualificado dos

beneficiários aos serviços contratados:

•Operadoras com capacidade de entrega dos produtos vendidos

•Beneficiários com conhecimento do conteúdo do que adquiriram

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Ações regulatórias

• Aprimoramento da atuação conjunta através de Termos de

Cooperação

• Alguns números iniciais e o volume de atendimentos na ANS

• Ações para estímulo à Resolução Extrajudicial de Conflitos e

Qualificação Setorial

- A construção do Rol de Procedimentos: regramento para cobertura

assistencial

- A Notificação de Intermediação Preliminar - NIP

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Acordos de Cooperação com o Poder Judiciário

Incorporação tecnológica/Regulação clínica e de acesso

A Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Saúde Suplementar;

O Rol constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, de acordo com a segmentação contratada;

Os procedimentos listados no Rol são de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente;

O Rol é revisto a cada 2 anos.

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Ações do órgão regulador:Estímulo à resolução consensual de conflitos

Rol de Procedimentos

Rol de Procedimentos da ANS - revisado a cada dois anos - Grupo Técnico com representantes de órgãos de defesa do consumidor, prestadores, operadoras de planos de saúde, conselhos e associações profissionais, representantes de beneficiários.

Princípios do Rol: avaliações de segurança e efetividade dos procedimentos, a disponibilidade de rede prestadora, e a relação custo x benefício do conjunto de beneficiários de planos de saúde – submetida à Consulta Pública.

Ações do órgão regulador:Estímulo à resolução consensual de conflitos

Rol de Procedimentos

Além da incorporação tecnológica, algumas regras fundamentais

para nortear a cobertura assistencial são previstas em Resolução

Normativa, como por exemplo, diretrizes clínicas, rotina para cobertura

de OPME e a observância das regras do CFM para instauração de junta

médica nos casos de divergência de natureza clínica entre profissional

assistente e auditoria da Operadora de Planos de Saúde.

Incorporação tecnológica/Regulação clínica e de acesso

De acordo com a Resolução Normativa nº 338/2013, a cobertura das OPME relaciona-se diretamente ao procedimento a ser realizado, não sendo autorizadas as OPME não ligadas ao procedimento cirúrgico ou com fins estéticos.

Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões)das OPME necessários à execução dos procedimentos necessários.

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Se a operadora quiser contestar a indicação, poderá:

Solicitar justificativa clínica para a indicação; eSolicitar a indicação de pelo menos 03 marcas diferentes da OPME solicitada, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA.

Em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum

acordo entre as partes – 2ª opinião

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Incorporação tecnológica/Regulação clínica e de acesso

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Ações do órgão regulador:Estímulo à resolução consensual de conflitos

Resolução Normativa 338/2013, em vigor desde 02/01/2014 (art. 21, parágrafo primeiro):

Exemplo de Diretriz de Utilização no Rol de Procedimentos da ANS :Implante de Cardiodesfibrilador implantável - CDI (inclui placas, eletrodos e gerador)

Cobertura obrigatória em casos de:

1.Sobreviventes de parada cardíaca por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular consequentes a causas irreversíveis e não transitórias; ou2.Taquicardia ventricular sustentada espontânea, mal tolerada, sem alternativa terapêutica eficaz; ou3.Síncope de origem indeterminada, com indução no estudo eletrofisiológico (EEF) de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sustentada com comprometimento hemodinâmico significativo, quando a terapia farmacológica é ineficaz, mal tolerada ou inconveniente; ou4.Taquicardia ventricular não sustentada, em portador de infarto do miocárdio prévio e com importante disfunção de VE, com indução ao EEF de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sustentadas e não suprimidas por drogas antiarrítmicas do grupo 1.

Incorporação tecnológica/Regulação clínica e de acesso

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Central de Relacionamento da ANS

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Central de Relacionamento da ANS

A Agência Nacional de Saúde

Suplementar (ANS) é o canal de

relacionamento institucional mais

procurado pelos usuários de planos

de saúde, tendo recepcionado no ano

passado um total de 328.870

solicitações, sendo 234.773 pedidos

de informações e 94.097

reclamações, sendo 64.217

relacionadas a cobertura assistencial.

Informações e reclamações recebidas em 2014

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Fonte: SIF Consulta – dados extraídos em 24/03/2015

Reclamações

Distribuição das demandas de consumidores recebidas pela ANS

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RESOLUÇÃO EXTRAJUDICIAL DE CONFLITOS entre consumidores e operadoras de planos de saúde

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RESOLUÇÃO EXTRAJUDICIAL DE CONFLITOS entre consumidores e operadoras de planos de saúde

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LINHA DO TEMPO

NOVA NIP Objetivo

Redefinição do processo de trabalho da fiscalização – todas as demandas de reclamação oriundas de consumidores cadastradas na ANS passam pelo fluxo da NIP (art. 4º da RN nº 343/13).

NOVA NIP:Objeto

NIP Assistencial: a notificação tem como referência toda e qualquer

restrição de acesso à cobertura assistencial;

NIP não assistencial: a notificação diz respeito a outros assuntos que

não a cobertura assistencial, desde que o consumidor seja

diretamente atingido/afetado pela conduta e a situação seja passível

de mediação, como exemplo, reclamações referentes à reajuste,

recontagem de carência, descumprimento contratual, entre outros.

NOVA NIP:Objeto

O que não se enquadrar em NIP Assistencial ou Não Assistencial:

Essas serão encaminhadas diretamente para abertura de processo sancionador.

Exemplos: Operar sem registro na ANS, transferência de carteira sem autorização da ANS, entre outros.

Os consumidores são orientados a apresentar nº de protocolo da operadora para cadastro de reclamação na ANS, salvo quando houver recusa da operadora no fornecimento deste (Art. 4º, §1º e §2º);

Os usuários que se cadastram no site da ANS podem fazer o acompanhamento de suas demandas no Espaço do Consumidor (Art. 6º);

Independente do cadastro, todos os consumidores têm acesso à sua demanda de reclamação pelos demais canais de atendimento da ANS e poderão solicitar vistas ou cópia dos documentos gerados e anexados à NIP nos Núcleos da ANS.

NOVA NIPConsumidor

A NIP aplica-se obrigatoriamente a todas as operadoras, inclusive às administradoras de benefícios (Art. 1º, parág. único);

A troca de informações entre a ANS e as operadoras se dá através de espaço próprio no site da ANS (ans.gov.br) e o processamento da NIP ocorre em meio totalmente eletrônico (Art. 5º);

O acesso ao Espaço NIP é feito através do login e senha já utilizados pelas operadoras para acessar o Espaço da Operadora;

As operadoras devem acessar diariamente o Espaço NIP no portal da ANS para tomar ciência das notificações publicadas.

NOVA NIPOperadora

O prazo para resposta à NIP é de 10 (dez) dias úteis (Art. 9º).

NOVA NIPPrazos Operadora – Resposta NIP

Prazos para reconhecimento da Reparação Voluntária e Eficaz – RVE (Art. 8º c/c §2º do art. 12):

OBS.: A demanda que envolver mais de um assunto deve observar o prazo de 5 dias úteis com relação à eventual cobertura assistencial, e o prazo de 10 dias úteis em relação aos demais assuntos, para reconhecimento da RVE, nos termos do Art. 11, da RN 48/2003, alterado pela RN 343/2013.

NOVA NIPPrazos Operadora - RVE

NOVA NIPPrazos Operadora

O prazo para adoção das medidas necessárias para a solução da demanda, para fins de reconhecimento do instituto da RVE, começa a ser contado a partir do primeiro dia útil seguinte à data da notificação.

A resposta da Operadora à ANS deve apresentar toda a documentação necessária para comprovar as medidas adotadas.

A resposta da operadora deve ser anexada no portal da ANS (ans.gov.br) acompanhada de:

Todos os documentos necessários para a análise da demanda;

Comprovação de contato com o consumidor;

Solução da demanda junto ao consumidor ou não cabimento da demanda do consumidor;

Documentação que comprove inequivocamente a devolução em dobro das quantias pagas, na hipótese de cobrança de valores indevidos ao consumidor diretamente pela operadora (RN 337/13);

Código de Controle Operacional - CCO do beneficiário informado no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB).

NOVA NIPResposta Operadora

No momento do registro da demanda de reclamação, o consumidor é informado da necessidade de entrar em contato com a ANS, em até 10 dias após o término do prazo para resposta da operadora, caso sua demanda não tenha sido solucionada;

O consumidor recebe novo contato da ANS após prazo da operadora, para saber se o problema foi solucionado, em até 10 dias. É informado que a ausência de resposta acarreta a presunção de resolução de sua reclamação.

NOVA NIPResposta do Consumidor

Fase de Análise Fiscalizatória:Esta fase se aplica somente às demandas NIP Assistenciais que atenderem aos seguintes critérios (Art. 11), e ocorre ainda no âmbito da NIP:

Demandas com retorno do consumidor informando que a questão não foi solucionada pela operadora;

Demandas sem resposta da OPS;

Demandas com relato de realização no SUS;

Demandas com relato de realização por liminar judicial;

Demandas Institucionais.

NOVA NIPFases da NIP

É elaborado relatório conclusivo para todas as demandas na fase de análise fiscalizatória, determinando (Art. 12):

A finalização da demanda (NP ou RVE); ou

A abertura de processo administrativo sancionador (NÚCLEO).

As demandas NIP Não Assistenciais que atendem aos critérios estabelecidos no art. 11 são direcionadas automaticamente para abertura de processo administrativo sancionador, sem análise individual na NIP (Art. 16, caput);

As demandas NIP Não Assistenciais cujo tema indique infração de natureza potencialmente coletiva (reajuste por variação anual de custos e redimensionamento de rede hospitalar) também são direcionadas para abertura de processo administrativo sancionador (Art. 16, parág. único), independente do retorno do consumidor.

NOVA NIPFases da NIP

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FLUXO GERAL NIP

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FLUXO NIP ASSISTENCIAL

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FLUXO NIP NÃO ASSISTENCIAL

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RESOLUTIVIDADE NIP ASSISTENCIAL 2009 a 2014

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RESOLUTIVIDADE NIP NÃO ASSISTENCIAL 19/03/2014 a 18/03/2015 – períodos trimestrais

A aproximação e troca de informações entre Poder Judiciário, órgãos de defesa

do consumidor e órgão regulador é fundamental, dentre inúmeros aspectos, para

fortalecer a discussão ampla que vem sendo realizada pela ANS nas revisões do Rol de

Procedimentos, especialmente no tocante à incorporação tecnológica e das rotinas a

serem observadas no caso de diretrizes clínicas, OPMES e solução de divergências entre

médico assistente e operadoras.

Desafios do órgão regulador frente à judicialização

Desafios do órgão regulador frente à judicialização

O órgão regulador pode servir também, além da intermediação em

demandas não assistenciais, como canal com potencial importante de auxílio na

redução da judicialização para solicitações eletivas de procedimentos, ou seja, quando

não há indicação de sua realização em caráter de urgência e emergência. Aqui, a

motivação está nos limites de competência da ANS e nos prazos definidos para o fluxo

da NIP.

Desafios do órgão regulador frente à judicialização

O desafio é o incentivo à qualificação cada vez maior do atendimento

prestado na saúde suplementar, com ampla informação aos consumidores da

existência de mecanismos que oportunizam a solução de conflitos de forma

extrajudicial e gratuita, estimulando a cultura de procura do Poder Judiciário apenas

quando esgotadas as possibilidades de consenso.

Obrigada

Disque ANS: 0800-7019656

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