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DEPRESSÃO E SUICÍDIO

DEFINIÇÕES

Tristeza: qualidade ou estado de triste; estado afetivo caracterizado pela falta de alegria,

Melancolia: Melancolia significa o estado de tristeza profunda e apatia sentido continuamente por alguém.

caracteriza pela sensação de impotência, inutilidade, pensamentos negativos, dificuldade de concentração,

falta de apetite, ansiedade, insônia e ideias constantes de morte. Para Freud é semelhante ao sentimento de

luto, sem uma perda que o caracteriza

Desânimo: Ausência de entusiasmo, de vontade, de coragem

DEPRESSÃO

As síndromes depressivas são caracterizadas por um distúrbio do humor, que constituem um grupo de

condições clínicas caracterizadas pela perda do controle da faixa de humor e uma experiencia subjetiva de

grande sofrimento.

DSM 4: transtornos de humor (transtorno depressivo menor, breve ou recorrente, transtorno disfórico pré

menstrual

EPIDEMIOLOGIA

Transtorno depressivo maior é um transtorno comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15 a

25%. Refere-se a 10% dos internados por motivos médicos

Frequentemente os sintomas de depressão são inapropriadamente considerados como reações compreensíveis

ao estresse, evidências de fraqueza de caráter ou, simplesmente, como uma tentativa consequente de obter

algum ganho secundário.

Sexo: prevalência no sexo feminino (estresse, parto, efeitos hormonais)

Idade: 50% com início entre 20 e 50 anos (álcool?, drogas?)

Raça: não difere. Porem há uma tendência em os psiquiatras diagnosticarem esquizofrenia em etinias

diferentes da sua

Estado civil: depressão unipolar ocorre em pessoas sem relação interpessoal, divorciadas ou separadas

Condições socioeconômicas e culturais: depressão é mais comum em áreas urbanas

ETIOLOGIA

Experiencias de perdas significativas: de pessoa muito querida, emprego, moradia, status socioeconômico, ou

de algo puramente simbólico.

A base causal ainda não é conhecida, e podem ser divididos artificialmente em fatores

• Biológicos

Anormalidades nas aminas biogênicas (nora e serotonina -5HT4); diminuição da sensibilidade a receptor beta

adrenérgicos e acetilcolina

2

A depleção de serotonina pode precipitar a depressão, alguns pacientes suicidas possuem baixas concentrações

de metabolitos de serotonina no LCR → tto gira em torno do bloqueio da recaptação

Respostas neuroendócrinas anormais (hormônio do crescimento, prolactina e hormônio adrenocorticotróficos,

disfunções tireoidianas, secreção noturna de melatonina diminuída)→ uma vez que recebem muitas aferências

neuronais das aminas biogênicas

Redução de dopamina está presente na depressão e aumento da mania. As doenças que reduzem a dopamina

(Parkinson) e alguns medicamentos (reserpina), estão associados com sintomas depressivos

Alguns investigadores sugerem que os sistemas de segundo mensageiro (Adenil ciclase, fosfoinusitol e

regulagem do cálcio podem ter um fator causal)

Anormalidades de sono (insônia, despertares múltiplos, hipersonia, necessidade de sono diminuída é um

sintoma clássico da mania)

Depressão leva a uma regulação anormal dos ciclos circadianos

Regulação neuroimune devido a desregulação do eixo do cortisol

Imagens cerebrais: inconclusivos; envolve patologia no sistema límbico, gânglios basais e hipotálamo

• Genéticos

Pacientes com histórico familiar positivo para depressão maior tem de 1,5 a 2,5 vezes mais chance de

desenvolver uma síndrome depressiva. Essa chance diminuía à medida que a distancia do grau de parentesco

aumenta

Filhos biológicos de pais afetados permanecem em risco aumentado de um transtorno de humor, mesmo se

forem criados em famílias adotivas não afetadas

Para gemelares, existe uma taxa de concordância para transtorno depressivo maior de 50%

Marcadores genéticos tem sido isolados nos cromossomos, 5 (gene do receptor D1),11 (gene para a síntese de

catecolaminas) e X

• Psicossociais

Acontecimentos vitais e estresse ambiental: o estresse que acompanha o primeiro episódio resultaria em

danos duradouros no cérebro → alterações funcionais de vários sistemas neurotransmissores e sinalizadores,

perda de neurônios e redução excessiva dos contatos sinápticos

Família: o grau de psicopatologia na família pode afetar a recuperação, induzir o retorno dos sintomas e o

ajuste pós recuperação

Fatores de psicanalíticos e psicodinâmicos: raiva, melancolia, auto depreciação, destruição fantasiada

Aprendizado de impotência: depressão pode melhorar se for instaurado um senso de controle e domínio no

paciente, mediante ao emprego de técnicas comportamentais e de recompensa e reforço positivo

Teoria cognitiva: interpretações cognitivas equivocadas comummente levam a uma distorção da experiencia

da vida. Aprendizado dessas apreciações negativas leva à depressão

3

SINAIS, SINTOMAS E ALTERAÇÕES

Do ponto de vista psicopatológico, as síndromes depressivas têm como elementos mais salientes o humor

triste e o desânimo, e caracterizam-se por uma multiplicidade de sintomas.

É reconhecida como um problema prioritário de saúde pública. Segundo a OMS, a depressão maior unipolar

é considerada a primeira causa incapacitante entre todas os problemas de saúde

Tabela 1 sintomas e alterações presentes na síndrome depressiva

SINTOMAS/ ALTERAÇÕES

AFETIVOS NEUROVEGETATIVOS IDEATIVOS COGNITIVAS AUTOVALORAÇÃO

Tristeza,

sentimento de

melancolia,

Choro fácil

e/ou frequente

Apatia,

sentimento de

tédio e de

aborrecimento

crônico,

irritabilidade

aumentada,

angústia ou

ansiedade,

desespero,

desesperança

Anedonia (incapacidade

de sentir prazer em várias

esferas da vida), fadiga

cansaço fácil, hipobulia,

desânimo, insônia, perda

ou aumento do apetite,

constipação, palidez,

diminuição da libido,

diminuição da resposta

sexual (impotência,

orgasmo retardado)

Negativismo,

pessimismo,

ideias de

arrependimento

e culpa,

ruminações

com mágoas

antigas, visão

de mundo

cercada pelo

tédio, ideias de

morte, desejo

de desaparecer,

dormir para

sempre,

ideação ou

planos suicidas

Déficit de

atenção e

concentração,

de memória,

dificuldade de

tomar

decisões,

pseudo

demência

depressiva

Sentimento de

autoestima diminuída,

de insuficiência, de

incapacidade, de

vergonha e

autodepreciação

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PSICÓTICOS PSICOMOTRICIDADE MARCADORES BIOLÓGICOS

Ideias

delirantes(ruína

ou miséria,

culpa,

inexistência de

si ou de órgãos)

hipocondria,

ilusões

Tendência a permanecer

na cama, aumento da

latência às perguntas,

lentificação psicomotora,

esturpor hiper/hipotônico,

diminuição da fala,

redução da voz, mutismo,

negativismo

Inversão cronobiológica (arquitetura do sono, com

diminuição da latência para o primeiro ciclo de sono REM)

Ausência de resposta ao teste de supressão do cortisol pela

dexametasona.

Em depressões graves: SPECT, PET

hipofrontalidade

Em depressões graves: ventrículos e sulcos alargados,

redução do volume do hipocampo

Em adultos maduros ou idosos: sinais de alterações

vasculares

CLASSIFICAÇÃO

1- Episódio ou fase depressiva e transtorno depressivo recorrente

Humor deprimido, anedonia, fatigabilidade, diminuição da concentração e da auto estima, ideias de culpa e

de inutilidade, distúrbios do sono e apetite, perda de prazer ou interesse → dor emocional ou lancinante

Ansiedade afeta 90% dos pacientes. A ansiedade, abuso de álcool, queixas somáticas (cefaleia e constipação)

complicam o tratamento da depressão

Ocorrência repetida de episódios depressivos correspondentes à descrição de um episódio depressivo→

presentes por 2 semanas e não mais que 2 anos de forma ininterrupta com duração geralmente de 3 a 12 meses

2/3 pensam em se matar e 10-15% cometem suicídio

As formas mais graves do transtorno depressivo recorrente (F33.2 e F33.3) apresentam numerosos pontos

comuns com os conceitos de depressão maníaco-depressiva, melancolia, depressão vital e depressão

endógena.

CID-10 Classifica em

• Leve: Humor deprimido, perda de interesse e prazer e fadgabilidade aumentada→ tem alguma

dificuldade em continuar com o trabalho do dia a d ia e atividades sociais, mas provavelmente não irá

parar suas funções completamente.

o Sem sintomas somáticos

o Com sintomas somáticos

• Moderado: Pelo menos dois dos três sintomas mais típicos anotados para episódio depressivo

Leve, com duração mínima de 2 semanas. Usualmente terá dificuldade considerável em continuar com

atividades sociais, laborativas ou domésticas.

o Sem sintomas somáticos

o Com sintomas somáticos

• Grave sem sintomas psicóticos: apresenta angústia ou agitação considerável, suicídio é um perigo

marcante nos casos particularmente graves. pelo menos quatro outros sintomas, alguns dos quais

devem ser de intensidade grave, episódios únicos de depressão agitada melancolia ou depressão vital

sem sintomas psicóticos, podendo ser endógena, maior recorrente ou vital recorrente → episódios

únicos de depressão agitada melancolia ou depressão vital sem sintomas psicóticos

• Grave com sintomas psicóticos: delírios, alucinações ou estupor depressivo estão presentes → maior

com sintomas psicóticos, psicogênica, reativa, psicose maníaco depressiva com sintomas psicóticos,

5

Quando o paciente apresenta, ao longo de sua vida, mais de um episódio depressivo, que nunca foram

intercalados por episódios maníacos ou hipomaníacos, faz-se estão o diagnóstico de transtorno depressivo

recorrente

2- Transtorno depressivo maior

Presença de aspectos psicóticos reflete uma doença severa e é um indicador de mau prognóstico: alucinações,

ideias delirantes, de uma lentidão psicomotora ou de estupor de uma gravidade tal que todas as atividades

sociais normais tornam-se impossíveis; pode existir o risco de morrer por suicídio, de desidratação ou de

desnutrição. As alucinações e os delírios podem não corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo→

são congruentes com o humor

Ausência de sinais psicóticos: Episódio depressivo onde vários dos sintomas são marcantes e angustiantes,

tipicamente a perda da autoestima e ideias de desvalia ou culpa. As ideias e os atos suicidas são comuns e

observa-se em geral uma série de sintomas “somáticos”.

50% dos indivíduos tem sintomas depressivos significativos antes de ser identificado o primeiro episódio de

transtorno depressivo maior, em geral não tiveram transtorno de personalidade pré mórbido

5-10% dos paciente com transtorno depressivo maior tem um episódio maníaco dentro de 6 a 10 anos após o

primeiro episódio depressivo

Não é um transtorno benigno, ele tende a ser crônico com recaídas.

Episódios leves, ausência de sintomas psicológicos e uma curta estada hospitalar, amizades sólidas,

funcionamento familiar estável nos últimos 5 anos da doença, ausência de transtorno de personalidade são

bons indicadores prognósticos. A possibilidade de prognóstico é aumentada pela coexistência de transtorno

distímico, abuso de álcool e outras drogas, sintomas de transtorno de ansiedade, mais de uma história de

hospitalização

3- Distimia

Caracterizada por uma depressão crônica, geralmente de intensidade leve, muito duradoura. Começa no início

da vida adulta e persiste por vários anos.

Sintomas comuns: da autoestima, fatigabilidade aumentada, dificuldade em tomar decisões ou se concentrar,

mau humor crônico, irritabilidade e sentimento de desesperança.

Duração: persentes de forma ininterrupta por pelo menos 2 anos

4- Depressão atípica

É um subtipo de depressão que pode ocorrer em episódios depressivos de intensidade leve a grave, em

transtorno unipolar (depressão maior) ou bipolar.

Sintomas: aumento do apetite (doces), ganho de peso, hipersonia, sensação de corpo pesado, sensibilidade

aumentada, sentimentos de rejeição, reatividade do humor aumentada, fobias e aspecto histriônico

5- Depressão tipo melancólica ou endógena

Subtipo de depressão na qual predominam os sintomas classicamente endógenos. Tem natureza mais

neurobiológica e é mais independente de fatores psicológicos

Sintomas: lentificação psicomotora, anedonia, alterações do sono e do apetite, piora dos sintomas no período

da manhã, ideias de culpa, perda de peso, hipo-reatividade geral, tristeza sentida no corpo

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6- Depressão psicótica

uma depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicóticos,

como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco ou de negação de órgãos ou alucinações com conteúdos

depressivos

sintomas humor congruentes: sintomas de culpa, de morte, de punição

sintomas humor incongruentes: delírio, perseguição, inserção de pensamentos, autorreferentes

7- Estupor depressivo

É um estado depressivo grave, no qual o paciente permanece dias na cama ou sentado, em estado de catalepsia

(imóvel; em geral rígido), com negativismo que se exprime pela ausência de respostas às solicitações

ambientais, geralmente em estado de mutismo, recusando alimentação, muitas vezes urinando e defecando no

leito

O paciente pode, nesse estado, desidratar e vir a falecer por complicações clínicas (pneumonia, insuficiência

pré-renal, desequilíbrios hidroeletrolíticos).

8- Depressão agitada ou ansiosa

É a depressão com forte componente de ansiedade e inquietação psicomotora. O paciente queixa-se de angústia

intensa associada aos sintomas depressivos; não para quieto; insone; irritado; anda de um lado para outro;

desespera-se. Aqui, nos casos graves, há sério risco de suicídio.

9- Depressão secundária ou orgânica

uma síndrome depressiva causada ou fortemente associada a uma doença ou um quadro clínico somático, seja

ele primariamente cerebral ou sistêmico.

Síndromes e doenças como hipo ou hipertireoidismo, hipo ou hiperparatireoidismo, lúpus eritematoso

sistêmico, doença de Parkinson e acidentes vasculares cerebrais (AVCs) apresentam, com significativa

frequência, quadro depressivo que faz parte da própria condição patológica.

Depressão em crianças e adolescentes: fobia à escola, apego excessivo aos pais, baixo rendimento escolar,

abuso de substancias, comportamento anti-social, promiscuidade sexual, faltas injustificadas à escola, fugas

de casa.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

• Transtornos médicos

o Baixo rendimento escolar: testar mononucleose

o transtornos induzidos por substancias

o pacientes com excesso de peso ou muito emagrecidos: testar função tireoidiana e adrenal

o testar HIV

o pacientes idosos devem ser testados para pneumonia viral

• Condições neurológicas → frequentemente respondem a drogas antidepressivas e terapia de

eletroconvulsiva

o Parkinson 50-75%

o Doenças causadoras de demência

o Epilepsia do lobo temporal (direito)

o Doenças cérebro vasculares e tumores

• Endócrinas

o Adrenal→ doença de Cushing/ Addison

7

o Hiperaldosteronismo

o Relacionadas à menstruação

o Transtornos da paratireoide

o Pós parto

o Transtornos de tireóide

• Infecciosas e inflamatórias

o AIDS

o Síndrome da fadiga crônica

o Mononucleose

o Pneumonia

o Artrite reumatoide

o Lúpus

o tuberculoide

• Farmacológicas

o Analgésicos e anti-inflamatórios

o Antibacterianos e antifúngicos

o Drogas anti-hipertensivas

o Antineoplásicos

o Esteroides e hormônios

o Drogsa psiquiátricas

Nos pacientes deprimidos com dificuldade cognitiva, frequentemente respondem com “mnão sei”, já os

pacientes com demência podem confabular

Nos pacientes deprimidos a memória recente é mais afetada que a memória remota

TRATAMENTO

Garantir a segurança do paciente, fazer uma avaliação diagnóstica completa, o tratamento não deve abordar

apenas os sintomas imediatos, mas também o bem-estar futuro do paciente.

Farmacoterapia e psicoterapia dirigidas ao paciente individual → reduzir o número e a severidade dos

estressores na vida do paciente

A família deve ser aconselhada acerca de estratégias futuras de tratamento

Hospitalização

• Indicações: Necessidade de procedimentos diagnósticos, risco de suicídio ou homicídio, capacidade

reduzida de cuidar de si (alimentação, abrigo e vestuário), história de sintomas de rápida progressão e

ruptura dos sistemas habituais de suporte. → qualquer alteração adversa nos sintomas, comportamento

externo ou atitude do sistema de apoio

• Incapazes de tomar decisões, relutantes em ser hospitalizados por vontade própria

Terapias psicossociais

• É útil sem acompanhamento da farmacoterapia em casos leves

•

• Orientação psicanalítica: papel ativo direto do psicanalista, os objetivos diretamente

identificáveis e a delimitação da terapia breve.

Farmacoterapia

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Integrar a farmacoterapia com intervenções psicoterapêuticas. O uso de uma farmacoterapia específica

praticamente dobra as chances de recuperação dentro de um mês.

Alguns pacientes não respondem ao primeiro tratamento, todos os antidepressivos levam de três a quatro

semanas para exercerem efeitos terapêuticos significativos

A principal indicação para os antidepressivos é um episódio depressivo maior.

Os primeiros sintomas que apresentam melhoras são o padrão de sono e os padrões de apetite. A agitação

ansiedade, episódios depressivos e falta de esperanças são os segundos a apresentarem melhoras.

Educação do paciente: saber usar os medicamentos, explicar o paciente sobre a doença, explicar

detalhadamente os efeitos colaterais

A superdosagem dos antidepressivos são letais, por esse motivo, é necessário restringir as prescrições, a menos

que uma outra pessoa monitore a administração da droga

• Drogas disponíveis

o inibidores relativos da recaptação de serotonina ISRSs (Fluoxetina, paroxetina e sertralina)

o Tricíclicos/ Tetracíclicos (nortriptilina, disipramina e protriptilina – amina secundária) e

(imipramina – amina terciária)

o Inibidores da MAO

o Bupropiona

o Átípicos: trazodona e alprazolan

o Simpaticomiméticos (anfetaminas)

o Benzodiazepínicos

• Escolha das drogas

o A melhor razão para a escolha de determinada droga é a história de uma resposta anterior a este

agente pelo paciente ou um membro da família

o Primeiramente avaliar a severidade, efeitos adversos e efeitos colaterais

o IMAO, simpaticomiméticos e outras drogas atípicas são com menor frequência escolhidos

como primeira linha → tricíclicos → ISRSs

o IMAO: influenciado pela dieta ou por crise hipertensiva

o Simpaticomiméticos e benzodiazepínicos: causam facilmente abuso

o 1ª escolha (fase aguda →ISRSs)

▪ Primeira linha

Fluoxetina (20mg e 40mg/ dia – máx 80mg)

Estalopram (5mg, 10 mg, 20mg/dia – dose máxima 30mg)

Sertralina (25mg, 50mg/dia- dose máxima 200mg/dia)

Utilizar os benzodiazepínicos para tratar os distúrbios do sono e aumentar a

eficácia no início do tratamento

▪ Segunda linha (menos efeito na disfunção sexual

Venlafaxia (inibidores de nora, serotonina) – não se associa com IMAOs efeitos

sinérgicos

Bupropiona (inibidor de serotonina e dopa) –

o Aumentar a dose + associação

▪ Tricíclicos (estágios graves)

amitril 10mg

9

Imipramina 25mg (75 a 300mg) se associados com fluoxetina usar 1/3 da dose

→ meia vida de 5 semanas (esperar esse tempo para fazer a “lavagem” para

trocar o medicamento, uma vez que ela inibe a p450

Amtriptilia 25mg

o Troca do antidepressivo (dose mínima e ir aumentando até chegar a dose ideal)

▪ Esperar uma semana para fazer a troca gradual + placebo + usar a menor dose

o Potencialização do antidepressivo (lítio)

o Uso de IMAO

o Eletrocranioterapia (estágios graves, risco suicida, refratários ao tratamento)

• Efeitos adversos

o Tricíclicos e tetracíclicos são os mais letais

o ISRSs, bupropiona, trazodona e os IMAO são muitos seguros

o Hipotensão é um efeito adverso importante (amoxapina, maprotilina, nortriptilina e trazodona

estão associados com pouca hipotensão)

o Efeitos sexuais (diminuição da libido, disfunção erétil ou anorgasmia → serotoninérgicas)

o Bloqueio da captação de nora: tremores, taquicardia, insônia, disfunção erétil,

o Bloqueio da captação de serotonina: perturbações digestivas, aumento ou diminuição da

ansiedade, disfunção erétil, efeitos extrapiramidais, interações com L-triptofano

o Bloqueio de receptores Histamina II: potencialização de drogas depressoras centrais, sedação

e sonolência, ganho de peso, hipotensão

• Duração e profilaxia:

o Mantido por pelo menos 6 meses ou pelo tempo de duração de episódio anterior

o A profilaxia com antidepressivos é eficaz na redução do número de severidade das ocorrências.

Se os episódios foram separados por intervalos de menos de 2 anos e meio, um tratamento

profilático por 5 anos

o Episódios graves com ideação suicida ou comprometimento do funcionamento psicossocial

o Quando são cessados, sua retirada deve ser gradual, ao longo de duas semanas, dependendo da

meia vida do composto em particular

• Fracasso terapêutico

o Se dose adequada, complementação com

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▪ Lítio: acrescido ao antidepressivo por 7 a 14 dias → potencializa o sistema

serotoninérgico

▪ Liotironina: acrescido ao antidepressivo por 7 a 14 dias → cefaleias, sensação de calor

cutâneo

▪ L-triptofano: coadjuvante para lítio e outras drogas→ fadiga, mialgia, falta de ar,

erupções inchaço de extremidades, ICC e óbito

o Mudança de agente primário → trocar tricíclico por ISRSs ou vice versa

o Duas semanas devem decorrer dentre o uso de IRSs e um IMAO, não usá-los de forma

simultâneo

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Tratamento não medicamentoso

• Terapia eletroconvulsiva

o Indicações: quando o paciente não responde ou não tolera a farmacoterapia, quando a situação

clínica é tão severa que exige melhora rápida

o Droga tricíclica/tetracíclica/IRSs

• Fototerapia

o Indicações: pacientes com padrão sazonal, casos leves, ou em combinação com casos graves

em associação com a farmacoterapia

DEPRESSÃO EM ADOLESCENTES

Na década de 1970, os estudos associando depressão e infância/adolescência começaram a despertar um maior

interessem, devido ao reconhecimento do quadro clínico e da ampliação das escalas de avaliação.

Geralmente a partir de 16 anos, com altas taxas de reincidência. Requer uma maior preocupação na

identificação cada vez mais precoce da depressão, visto que esta se apresenta como um primeiro indicativo

de uma vulnerabilidade, trazendo o alerta da possibilidade do desenvolvimento de outros adoecimentos,

considerados ainda mais graves, como a bipolaridade e a esquizofrenia.

Sintomas: semelhantes à depressão nos adultos e a predominancia dos sintomas varia com a idade, não possui

uma classificação específica.

• Disforia com humor irritável, caracterizado por angústia, ansiedade, inquietação e agressividade,

entendidos como dificuldade em lidar com seus sentimentos de baixa autoestima, desamparo

e desapontamento consigo mesmo;

• Desesperança, com sensação de que as coisas não vão mudar;

• Abuso de álcool e outras drogas

• Sentimento de inferioridade, inutilidade, descrevendo-se de modo negativo, autor recriminação,

solidão e hipocondria;

• Queda do desempenho escolar;

• Perda do interesse por coisas antes consideradas importantes;

• Alteração do sono com frequente hipersonia.

Variabilidade

• Quanto menor a criança, mais somáticos são os sintomas apresentados e mais a irritabilidade está

presente

• Adolescentes apresentavam com maior intensidade certas manifestações depressivas, como humor

depressivo, baixa autoestima e diminuição da concentração. → significativa relação do gênero

feminino com sintomas depressivos de grande intensidade

• mulheres: mais preocupação com a popularidade, menos satisfação com a aparência, mais

conscienciosidade e menos autoestima)

• homens: problemas de conduta, como falta às aulas, fugas de casa, violência física, roubos e abuso de

substâncias psicoativas

• Influência do meio → contornos culturais, sociais e econômicos

Eventos estressores e fatores de risco

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• fase de reorganização, tornando-a extremamente propensa ao desenvolvimento de alguns distúrbios,

estando a depressão entre os principais

• percepção do sujeito em relação a uma determinada situação

• Fatores de risco: a vulnerabilidade social, o contexto familiar, suporte social, contexto social e

comorbidades.

• Prevalência de depressão apresenta-se maior em indivíduos de classes sociais mais baixas, pois “nesses

contextos, com muita frequência, além de privações típicas trazidas pela baixa renda, coexiste o

desemprego, as uniões transitórias entre casais, a violência e o alcoolismo, confluindo para o

aparecimento da depressão nessa fase da vida”

TRANSTORNO DISTÍMICO

Presença de humor deprimido ( crianças e adolescentes) durante a maior parte do dia, na maioria dos dias. O

termo “distimia” significa mal humor, implica em uma disforia temperamental

A neurose depressiva implica em um padrão mal adaptativo e repetitivo de comportamentos que resulta em

depressão (ansiosos, depressivos e propensos à somatização)

Depressão hipocondríaca (múltiplas queixas somáticas)

EPIDEMIOLOGIA

Afeta de 3 a 5% da população. Prevalência de 8% em meninos e 5% em meninas adolescentes. Mais comum

em mulheres com menos de 64 anos que em homens de qualquer idade. Comum em solteiros e jovens com

baixo rendimento e coexiste com outros transtornos, especialmente transtorno depressivo maior, de

ansiedade, abuso de substancias e transtorno de personalidade borderline.

ETIOLOGIA

Fatores biológicos

• Mesma base do transtorno depressivo maior

• Sono: latência do REM diminuída

• Neuroendócrino: alterações da adrenal e da tireoide – teste de supressão da dexametasona e teste de

estimulação do hormônio liberador de corticotropina → resultados anormais

Fatores psicossociais

• Resulta de um desenvolvimento falho da personalidade e do ego, culminando em dificuldade para

adaptar-se à adolescência e início da idade adulta

• Baixa autoestima, anedonia e introversão

• Desapontamento interpessoal no início da vida, levando a relacionamentos amorosos ambivalentes

na idade adulta; perdas reis ou imaginadas na vida adulta. Se privadas de amor, afeição e cuidados,

tornam-se clinicamente deprimidas.

• Teoria cognitiva: uma disparidade entre situações reais e fantasiadas leva a uma diminuição da

autoestima e a um sentimento de impotência

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Semelhantes aos da depressão

Pacientes podem ser sarcásticos, niilistas, rabugentos, exigentes e queixosos. Tensos e rígidos e resistentes às

intervenções terapêuticas. Não apresentam sintomas psicóticos

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Sintomas associados: alterações do apetite e padrão de dono, baixa-autoestima, perda de energia, retardo

psicomotor, diminuição do impulso sexual, preocupação obsessiva, pessimismo, falta de esperança,

impotência

Comprometimento social: motivo pelo qual buscam tratamento, divórcio, desemprego, dificuldade de

concentração, perdem dias de trabalho e ocasiões especiais em virtude das queixas, disfunção sexual,

incapacidade de manter a intimidade emocional

Envolve um estado depressivo crônico que se torna um modo de vida para certas pessoas, que tem a

experiencia consciente de estarem á mercê de um objeto interno atormentador que incansavelmente os

persegue. → superego hígido

Sentimento persistente de falta de esperança

Diagnósticos coexistentes: significa mau prognóstico. Estima-se que 40% dos pacientes com transtorno

depressivo maior também satisfaça os critérios para transtorno tímico, uma contribuição conhecida como

depressão dupla. O tto deve ser dirigido para ambos os transtornos.

Abuso de álcool e drogas: tendência a usar álcool, estimulantes ou maconha. A escolha depende do ambiente

social

Curso e prognóstico: aparecimento insidioso aparecendo antes dos 25anos em aproximadamente 50%, no

entanto eles sofrem por pelo menos uma década antes de procurar tratamento, pois muitos consideram o início

como sendo parte de uma fase da vida. O prognóstico é variável, apenas 10-15% encontram-se em remissão

um ano após o diagnóstico e aproximadamente 25% jamais atingem uma recuperação completa.

TRATAMENTO

A combinação de farmacoterapia e de terapia cognitiva ou comportamental pode ser o tratamento mais efetivo

para o transtorno

psicoterapia

• Terapia cognitiva: aprende novos modos de pensar e de comportar. Orientada para os problemas

atuais e a sua resolução

• Terapia comportamental: teoria de que a depressão pe causada por perda do reforço positivo em

consequência de separação, morte ou alteração ambiental. Concentra-se em objetivos específicos para

tornar o paciente mais ativo, modo mais eficaz de alterar os pensamentos e sentimentos depressivos

associados.

• Terapia orientada para o insight (psicanalítica): mais comum/ escolha, procura relacionar o

desenvolvimento e o manejo dos sintomas depressivos e aspectos mal adaptados da personalidade com

os conflitos não resolvidos desde a primeira infância.

• Terapia interpessoal: examina as experiencias interpessoais e o modo de lidar com o estrsse, para

melhorar os sintomas depressivos e melhorar a auto estima

Farmacoterapia

• Primariamente trata-se de um transtorno de ordem psicológica, portanto, muitos médicos

contraindicam o tratamento medicamentoso.

• IMAO, podem ser mais benéficos que os tricíclicos

• Uso frequente de ISRSs (escolha); bupriona e simpaticomiéticos

• Fracasso terapêutico

o Usar dosagens máximas toleradas por um período mínimo de 8 semanas antes que se conclua

que foi ineficaz

14

o Considerar transtornos subjacentes/diagnóstico diferencial

o Acrescentando lítio ou mudar de classe

• Hospitalização

o Em geral não é indicada, mas, na presença de sintomas severos, incapacitação social oi

profissional acentuada, procedimentos diagnósticos extensos ou tentativa de suicídio são

indicativos para a hospitalização

SUICÍDIO

DEFINIÇÃO: suicídio pode ser definido como um ato deliberado executado pelo próprio indivíduo, cuja

intenção seja a morte, de forma consciente e intencional, mesmo que ambivalente, usando um meio que ele

acredita ser letal

EPIDEMIOLOGIA

Meta de redução em 10% na mortalidade por suicídio ate 2020 → plano de ação em saúde mental

No Brasil: quarta maior causa entre indivíduos de 15 a 29 anos (homens é a terceira e em mulheres é a oitava)

Brasil é o oitavo país em número absoluto de suicídios.

Em 2012 foram registradas 11.821 mortes, cerca de 30 por dia, sendo 9.198 homens e 2.623 mulheres →

Subnotificação, grande variabilidade regional

27,4% (48.204) foram tentativas de suicídio. Notificação tornou-se obrigatória a partir de 2011

A maioria de tentativas de suicídio é de mulheres (envenenamento e intoxicação) e também são mais

reincidentes. Os homens morrem mais por suicídio, com taxa de mortalidade 3,6% maior (62% por

enforcamento)

A mortalidade é mais prevalente entre idosos maiores de 70 anos (8,9%)

Indígenas apresentam maiores índices de mortalidade (15,2%), na faixa etária de 10-19 anos

Mais prevalente no público solteiro, viúvo, divorciado (60,4%)

A presença dos CAPS reduz significativamente os índices de suicídio

FATORES DE RISCO

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Tentativa prévia de suicídio: Pacientes que tentaram suicídio previamente têm de cinco a seis vezes mais

chances de tentar suicídio novamente. Estima-se que 50% daqueles que se suicidaram já haviam tentado

previamente

Doença mental: diagnosticada ou não, frequentemente não tratada ou tratada de forma incorreta (depressão,

transtorno bipolar, alcoolismo e abuso/dependência de outras drogas e transtornos de personalidade e

esquizofrenia. Pacientes com múltiplas comorbidades psiquiátricas têm um risco aumentado, ou seja, quanto

mais diagnósticos, maior o risco

Fatores: Desesperança desespero, desamparo e impulsividade, abuso de substancias

Idade: aumento significativo nos jovens (motivações complexas, incluindo humor depressivo, abuso de

substâncias, problemas emocionais, familiares e sociais, história familiar de transtorno psiquiátrico, rejeição

familiar, negligência, além de abuso físico e sexual na infância. e em idosos (solidão; existência de

enfermidades degenerativas e dolorosas; sensação de estar dando muito trabalho à família e ser um peso morto

para os outros.)

Gênero: torno de três vezes maiores entre os homens do que entre mulheres. Inversamente, as tentativas de

suicídio são, em média, três vezes mais frequentes entre as mulheres

Doenças clínicas não psiquiátricas: em pacientes com câncer; HIV; doenças neurológicas, como esclerose

múltipla, doença de Parkinson, doença de Huntington e epilepsia; doenças cardiovasculares, como infarto

agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico; doença pulmonar obstrutiva crônica; além de doenças

reumatológicas, como o Lúpus eritematoso sistêmico

Eventos adversos na infância e na adolescência: Maus tratos, abuso físico e sexual, pais divorciados,

transtorno psiquiátrico familiar, entre outros fatores, pode aumentar o risco de suicídio. Abuso de substancias,

desempenho escolar pobre, incerteza quanto à orientação sexual, ideação suicida. Um fator de risco adicional

de adolescentes é o suicídio de figuras proeminentes ou de indivíduo que o adolescente conheça pessoalmente.

História familiar e genética

Fatores sociais: Quanto maiores os laços sociais em uma determinada comunidade, menores seriam as taxas

de mortalidade por suicídio. As pessoas que emigram são, pela sua própria definição privada de apoios sociais

estáveis, mais suscetíveis ao suicídio. Instabilidade econômica, morar sozinho, solteiros ou os que nunca se

casaram.

FATORES PROTETORES: autoestima elevada; bom suporte familiar; laços sociais bem estabelecidos com

família e amigos; religiosidade independente da afiliação religiosa e razão para viver; ausência de doença

mental; estar empregado; ter crianças em casa; senso de responsabilidade com a família; gravidez desejada e

planejada; capacidade de adaptação positiva; capacidade de resolução de problemas e relação terapêutica

positiva, além de acesso a serviços e cuidados de saúde mental

O PSICOTERAPEUTA DIANTE DO COMPORTAMENTO SUICIDA

A maioria das discussões sobre suicídio não fornece ao profissional da saúde subsídios para instrumentalizá-

lo quando clientes tentam se matar. → ampliar as maneiras de se trabalhar as situações do cotidiano, de forma

espontânea, realizando ajustamentos criativos em e na vida.

O psicoterapeuta precisa desenvolver empatia no que se refere ao sofrimento humano, se aproximar de onde

o paciente está, disponibilidade interpessoal, ajudar o cliente a reconhecer suas potencialidades;

aprender a lidar, entre tantos outros aspectos, com a dialética vida e morte; com o desespero humano,

influenciado pela anedonia; com as imprevisibilidades da vida.

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O profissional só poderá oferecer aquilo que é possível oferecer.

Estratégias para a lidar com o suicídio

• Sigilo desde que não haja risco

• Pedir ao paciente que escolha duas pessoas e deixe os telefones

• Considerar redes de apoio

• Aprender a tolerar a falta de sentido do outro

• psicoterapeuta deve assumir somente sua potência, isto é, lembrar que cada um deve assumir as

próprias responsabilidades existenciais

• Acolher os fatores de risco e as causas precipitantes → identificar os fatores de proteção

Bilhetes cartas deixados por aqueles que se matam confirmam que uma vida foi encerrada deliberadamente

(planejamento)

Cartas acusatórias, explicativas, as que buscam o perdão, compaixão e compreensão, as que parecem ter sido

escritas para convencer os outros de que a morte seria a única saída para tanto sofrimento e desespero humano.-

→ revela sentimentos e conflitos que o indivíduo vivenciava no momento da morte

• Recurso terapêutico → testamento em vida: revela o intuito de se matar e deixar que os desejos sejam

satisfeitos, ajuda a ver possibilidades

• Deixar que o paciente entenda o sentido em momentos oportunos

Prevenção

• Evitar o que pode ser evitado e interromper e evitar o que não pode.

• Avaliar a intencionalidade (intenção e intensidade do desejo de acabar com a vida) a letalidade, a

• 141 centro de valorização da vida

Fases

1ª perguntar e explorar: ampliar as possibilidades que ajudam os clientes a compartilharem sua decisão

sobre o suicídio, ouvir os problemas, reconhecer a ideação suicida e levantar os fatores de risco. Deve explorar

a intenção e o planejamento

2ª compreender, confirmar e acolher: compreender o significado do ato suicida, acolher os sentimentos

expressados.

3ª encaminhar e acompanhar: compartilhar a preocupação com o cliente e com a possibilidade de ele se

matar, solicitando sua permissão de saber sobre seu desespero antes dele tentar se matar. encaminhar significa

envolver, orientar e direcionar o cliente, a família e outros profissionais que poderão contribuir para que não

haja reincidência das tentativas de suicídio.

ÉTICA MÉDICA

CAPITULO III – art1Causar dano ao paciente, por ação ou omissão, caracterizável como imperícia,

imprudência ou negligência.

Capítulo IX Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade, inclusive a seus pais

ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não revelação

possa acarretar dano ao paciente.

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REFERÊNCIAS

Código de ética médica: resolução CFM nº 1.931, de 17 de setembro de 2009 (versão de bolso) / Conselho

Federal de Medicina – Brasília: Conselho Federal de Medicina, 2010.

FUKUMITSU, K.O. O psicoterapeuta diante do comportamento suicida - Instituto de Psicologia,

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, 2014 I volume 25 I número 3 I 270-275

MELO, A.K; SIEBRA, A.J; MOREIRA,V. Depressão em Adolescentes: Revisão da Literatura e o Lugar

da Pesquisa Fenomenológica - Psicologia: Ciência e Profissão Jan/Mar. 2017 v. 37 n°1, 18-34.

Ministério da Saúde lança Agenda Estratégica de Prevenção do Suicídio – setembro amarelo

Classificação de Transtornos mentais e de Comportamento da CÍD-10: Descrições Clínicas e Diretrizes

Diagnosticas - Coord, Organiz. Mund. da Saúde ; trad. Dorgjval Caetano. - Porto Alegre: Artmod, 1993.