DENGUE. Vírus do Dengue n É um arbovírus da família dos flavivírus n Transmitido por mosquitos...
Transcript of DENGUE. Vírus do Dengue n É um arbovírus da família dos flavivírus n Transmitido por mosquitos...
DENGUEDENGUE
VVíírus do Denguerus do Dengue
É um arbovírus da família dos flavivírus É um arbovírus da família dos flavivírus
Transmitido por mosquitos Transmitido por mosquitos
Composto de RNA de filamento únicoComposto de RNA de filamento único
Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4)Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4)
Causa de todas as formas de dengue Causa de todas as formas de dengue
Transmissão do Vírus do Dengue Transmissão do Vírus do Dengue pelo pelo Aedes aegyptiAedes aegypti
Viremia Viremia
Período de incubação extrínseco
DIAS0 5 8 12 16 20 24 28
Ser humano 1 Ser humano 2
Mosquito pica /Adquire vírus
Mosquito pica /Transmite vírus
Período de incubação
intrínseco
Doença Doença
Distribuição do Dengue no Mundo
Vírus da Dengue Vírus da Dengue
Cada sorotipo proporcionaCada sorotipo proporciona• imunidade permanente específicaimunidade permanente específica
• imunidade cruzada a curto prazoimunidade cruzada a curto prazo Todos os sorotipos podem causar doenças graves e Todos os sorotipos podem causar doenças graves e
fatais fatais Variação genética dentro de cada sorotipoVariação genética dentro de cada sorotipo Algumas variantes genéticas Algumas variantes genéticas
• mais virulentas mais virulentas
Resposta imunologicaTipo Intensidade
Inaparente
Oligo
Clínica
Clássica
GraveGrave
Espectro Clínico da DengueEspectro Clínico da Dengue
17.926 Infecções
5.208 (29%)DC/FHD
205 (1,1%)FHD/SCD
12 (0,06%)Óbitos
Guzman, MG, Kouri G, Valdes L, et al. Epidemiological studies ondengue in Santiago de Cuba, 1997. Am J Epidemiol 2000; 152:793–99.
5.7%
47.1%
12.7%
Complete Markov Model, Children 7-11, Thailand
Jose Suaya, MD, MPH, PhD, Donald Shepard, PhDHeller School, Brandeis UniversityWHO, Geneva, October 2, 2006
Características Clínicas Características Clínicas da Febre do Dengueda Febre do Dengue
FebreFebre Dor de cabeçaDor de cabeça Dor nos músculos e juntas Dor nos músculos e juntas Náusea/vômito Náusea/vômito ExantemaExantema Manifestações hemorrágicasManifestações hemorrágicas
Manifestações Hemorrágicas do DengueManifestações Hemorrágicas do Dengue
Hemorragias na pele: petéquias, púrpuras, Hemorragias na pele: petéquias, púrpuras, equimosesequimoses
Sangramento gengival Sangramento gengival Sangramento nasal Sangramento nasal Sangramento gastrointestinal: hematêmese, Sangramento gastrointestinal: hematêmese,
melena, hematoqueziamelena, hematoquezia HematúriaHematúria Metrorragia em mulheres Metrorragia em mulheres
Quando o Paciente Desenvolve SCD:• de 3 a 6 dias após o início dos sintomas
Quando o Paciente Desenvolve SCD:• de 3 a 6 dias após o início dos sintomas
Primeiros Sinais de Alerta:• Desaparecimento da febre• Queda em plaquetas• Aumento no hematócrito
Primeiros Sinais de Alerta:• Desaparecimento da febre• Queda em plaquetas• Aumento no hematócrito
Quatro Critérios para a FHD:• Febre• Manifestações hemorrágicas• Permeabilidade vaso capilar excessiva• Plaquetas 100.000/mm3
Quatro Critérios para a FHD:• Febre• Manifestações hemorrágicas• Permeabilidade vaso capilar excessiva• Plaquetas 100.000/mm3
Sinais de Alarme:• Dor abdominal severa• Vômito prolongado• Mudanças súbitas de febre para hipotermia • Mudança no Grau de consciência (irritabilidade ou sonolência)
Sinais de Alarme:• Dor abdominal severa• Vômito prolongado• Mudanças súbitas de febre para hipotermia • Mudança no Grau de consciência (irritabilidade ou sonolência)
Sinais de Alarme de Choque do DengueSinais de Alarme de Choque do Dengue
SINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME de FHD/SCDde FHD/SCD Dor abdominal - intensa e contínua Vômitos persistentes Desmaios Mudança abrupta de temperatura com
hipotermia, transpiração e prostração Tosse com desconforto respiratório * Hipotensão ou PA Convergente Agitação ou Letargia Fezes escuras (melena) Hepatomegalia dolorosa
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28
6
4
2
4140393837
20480
5100
12020
VIREMIAlog/ml
TEMPERAT.( C)
Choque
Anticorpos
Días
IgM IgG
Febre por Dengue
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUESINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
70
60
50
40
30
20
10
0
FEBRE SEM FEBRE
23.5% 76.5%
No. de pacientes
FEBRE HEMORRAGICA DENGUEFEBRE HEMORRAGICA DENGUE
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOSMECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
endotelio - plaquetasfígado - médula ósea ganglios linfáticos - baço coração - cérebro - pulmão
VIRUSVIRUS
morte celular por APOPTOSIS
LINFOCITO T LINFOCITO T CITOTÓXICOCITOTÓXICO
Indução
de
APOPTOSIS
MONOCITOMONOCITO
CITOQUINAS
ANTICORPOSANTICORPOS
reação cruzada
proteínasdo hospedeiro
ativação do COMPLEMENTO
anafilatoxinas
Dengue:Dengue: Imunopatologia Imunopatologia
FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUESINDROME DE CHOQUE POR DENGUE
FUGAFUGACAPILARCAPILAR
FUGAFUGACAPILARCAPILAR
EDEMAEDEMAEDEMAEDEMA CHOQUECHOQUECHOQUECHOQUE
DURAÇÃO DO CHOQUEDURAÇÃO DO CHOQUE
100%100%0.5 % (48-72 h)0.5 % (48-72 h)
12.0 % (24-47 h)12.0 % (24-47 h)
87.5 % (0-23 h)87.5 % (0-23 h)
CHOQUECHOQUE
É 4 a 5 vezes mais frequente no momento É 4 a 5 vezes mais frequente no momento ou nas primeiras 24h do desaparecimento ou nas primeiras 24h do desaparecimento da febre.da febre.
Durante o choque ocorrem as grandes Durante o choque ocorrem as grandes hemorragias.hemorragias.
Evitar o choque significa evitar as grandes Evitar o choque significa evitar as grandes hemorragiashemorragias
- Apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas
- Menores de 2 anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias. - Menores de 5 anos, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica.
DENGUE NA CRIANÇA,
Forma Inaparente
Febre indiferenciada
Dengue Clássica FHD
Espectro Clínico da DengueEspectro Clínico da Dengue
Fatores de Risco Individual
Fatores de Risco Epidemiológico
Fatores Virais
-Idade-Sexo-Raça-EstadoNutricional-Infecção Secundária-Resposta doHospedeiro
-Número deSusceptíveis-Alta Densidadedo Vetor -Ampla CirculaçãoViral-Hiperendemi-cidade
-Virulência da cepa-Sorotipo
Definição de Caso Clínico para a Febre Definição de Caso Clínico para a Febre Hemorrágica do Dengue (OMS)Hemorrágica do Dengue (OMS)
Febre ou história recente de febre agudaFebre ou história recente de febre aguda Manifestações hemorrágicas Manifestações hemorrágicas Baixa contagem de plaquetas (100.000/mmBaixa contagem de plaquetas (100.000/mm33 ou ou
menos)menos) Evidência objetiva de “extravasamento vaso capilar:”Evidência objetiva de “extravasamento vaso capilar:”
• hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha de base)de base)
• baixa albuminabaixa albumina• derrames cavitários ou outras efusõesderrames cavitários ou outras efusões
4 Critérios Necessários:4 Critérios Necessários:
Definição de Caso Clínico para a Definição de Caso Clínico para a Síndrome do Choque do DengueSíndrome do Choque do Dengue
4 critérios para a FHD4 critérios para a FHD Evidência de insuficiência circulatória manifestada Evidência de insuficiência circulatória manifestada
indiretamente por todos os seguintes: indiretamente por todos os seguintes:
• Pulso rápido e fracoPulso rápido e fraco
• Estreitamento da pressão diferencial (Estreitamento da pressão diferencial ( 20 mm 20 mm Hg) Hg) OU OU hipotensão segundo os critérios para idade hipotensão segundo os critérios para idade
• Pele fria e úmida e confusão mentalPele fria e úmida e confusão mental Choque inconfundível é uma evidência direta de Choque inconfundível é uma evidência direta de
insuficiência circulatóriainsuficiência circulatória
Dengue:Dengue: Classificação da FHD, de acordo Classificação da FHD, de acordo com o grau de gravidade (OMS)com o grau de gravidade (OMS)
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com prova do laço positiva, como única manifestação hemorrágica
Além das manifestações do Grau I, somam-se manifestações hemorrágicas leves (epistaxe, sangramentos da pele, engivorragia, petéquias e outros)
Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria, irritabilidade.
Choque profundo com ausência de pressão arterial e pulso, sangramento por CIVD, coma e morte
Prova do LaçoProva do Laço
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE EM CRIANÇASEM CRIANÇAS
97
82,2 82,574,5
55 5670,7
80,6
133
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Antes Choque DepoisAntes Choque Depois
500 CONTAGENS DE PLAQUETAS DE 200 CRIANÇAS FHD/SCD
Plaquetas (miles x mm3)
PlaquetasPlaquetas Os sangramentos não necessariamente têm
relação com o nível de trombocitopenia
As cifras mais baixas ocorrem no dia do choque
Normalmente não há necessidade de transfusões
Quando aumentam, rapidamente normalizam
Possíveis Fases da infecção pelo Vírus do DengueFebreManifestações clínicas geraisSangramentosExantema
Fase Febril (2-7 dias)
Sinais de ALARME
Sindrome de ChoqueDerramesSangramentos
Recuperação
Atenção para Infecções Bacterianas
Fase Crítica (Horas –2 dias)
Recuperação
34
35
36
37
38
39
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Días
Tem
pera
tura
HipoxemiaAlcalosis
Acidosis
Hidrotorax y Ascitis
SangradoChoque
Edema Pulmonar Neumonía Bacteriana
Fiebre Hemorrágica dengue. Evolución clínica de un paciente pediátrico.(Santiago de Cuba, 1997)
Apresentações Não Usuais de Formas Apresentações Não Usuais de Formas Graves da Febre do DengueGraves da Febre do Dengue
Miocardiopatia Miocardiopatia Insuficiência hepática Insuficiência hepática EncefalopatiaEncefalopatia Hemorragia gastrointestinal severaHemorragia gastrointestinal severa
Dengue:Dengue: ESTADIAMENTO para ESTADIAMENTO para Conduta TerapêuticaConduta Terapêutica
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Dengue clássico sem hemorragia e sem sinais dealerta
Dengue clássico com hemorragia (peq. sangramentos:petéquias, gengivorragias, epistaxe, hematêmese ou melena discreta ou plaquetas >100.000mm³ ou prova do laço positiva. Sem sinais de alerta
Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou mais sinais de alerta, plaquetas <100.000mm³. Ausência de choque. Graus I e II
Síndrome do Choque da Dengue (SCD). Presença de sinais de choque. Graus III e IV
Grupo A
SINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME de FHD/SCDde FHD/SCD Dor abdominal - intensa e contínua Vômitos persistentes Desmaios Mudança abrupta de temperatura com
hipotermia, transpiração e prostração Tosse com desconforto respiratório * Hipotensão ou PA Convergente Agitação ou Letargia Fezes escuras (melena) Hepatomegalia dolorosa
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
SINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME de FHD/SCDde FHD/SCDExames ComplementaresExames Complementares
Aumento do Hematócrito e Hemoglobina
Queda acentuada de plaquetas Queda de albumina Imagens de Derrames e ou Edemas
Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
Referencia de normalidade para pressão arterial em Referencia de normalidade para pressão arterial em criançascrianças RN até 92 horas: Sistólica = 60 a 90 mmHgRN até 92 horas: Sistólica = 60 a 90 mmHg Diastólica = 20 a 60 mmHg Diastólica = 20 a 60 mmHg
Lactentes < de 1 ano : Sistólica = 87 a 105 mmHgLactentes < de 1 ano : Sistólica = 87 a 105 mmHg Diastólica = 53 a 66 mmHg Diastólica = 53 a 66 mmHg
Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano= Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano= Idade em anos x 2 + 90.Idade em anos x 2 + 90.
Ref.: Murahovschi J, 2003.
11-Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de -Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de infusãoinfusão
2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma 2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito mesmo extravasado, com queda adicional do hematócrito mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.redobrada.
3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão 3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão líquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá líquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá levar ao agravamento do quadro de hipevolemia.levar ao agravamento do quadro de hipevolemia.
4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la 4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la e evitar a coagulação intravascular disseminada.e evitar a coagulação intravascular disseminada.
IMPORTANTEIMPORTANTE
- Não consumir alimentos que eliminem - Não consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, pigmentos escuros (exemplo: beterraba, açaí e outros) para não confundir a açaí e outros) para não confundir a identificação de sangramentos identificação de sangramentos gastroentestinais.gastroentestinais.
Níveis de atendimento dos Pacientes Níveis de atendimento dos Pacientes com Denguecom Dengue
70% atendimento primário
Atendimento secundário
Atendimento terciário5%
25%
Laboratórioregional
Unidadesbásicas
Unidade de referenciainternação
-Atendimento inicial e subsequente ao paciente-coleta de sangue e entrega de resultados-Ações de controle da epidemia
-Processamento do HTºe plaquetas-envio para sorologiacoleta para casos urgentes
-Pronto atendimento 24 hs-unid.curta permanência-unid. Internação-laboratório 24 hs
Rede de atenção ao paciente com DengueOrganização de serviço
- As medidas propostas para EPIDEMIA.- As medidas propostas para EPIDEMIA.
- NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações - NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações de capacitação das equipes, sensibilização da de capacitação das equipes, sensibilização da comunidade e as medidas de controle comunidade e as medidas de controle ambiental, deverão ser intensificadasambiental, deverão ser intensificadas