DENGUE : Experiências no manejo DENGUE : Experiências no manejo ClínicoClínico

Desafio do Desafio do enfrentamento:enfrentamento:Pontos críticos.Pontos críticos.

Dr. Julio Díaz Guzmán e col.Dr. Julio Díaz Guzmán e col.Viglilância Epidemiológica de IlhéusViglilância Epidemiológica de Ilhéus

UMA DOENÇA CHAMADA UMA DOENÇA CHAMADA DENGUEDENGUEPontos de partida:Pontos de partida:

•Necessidade de CONHECER a doença, enquanto Necessidade de CONHECER a doença, enquanto entidade clínica-patológica;entidade clínica-patológica;

•Necessidade de RECONHECER a Dengue como Necessidade de RECONHECER a Dengue como fenômeno epidemiológico [magnitude/ letalidade];fenômeno epidemiológico [magnitude/ letalidade];

•Necessidade de ENVOLVER profissionais Necessidade de ENVOLVER profissionais capacitados para o manejo;capacitados para o manejo;

•Necessidade de SENSIBILIZAR gestores para Necessidade de SENSIBILIZAR gestores para desempenho de ações particulares;desempenho de ações particulares;

•Necessidade de MOBILIZAR uma “cidadania” em Necessidade de MOBILIZAR uma “cidadania” em torno a doença e o seu enfrentamento.torno a doença e o seu enfrentamento.

DENGUE: CONHECER E DENGUE: CONHECER E DESFAZER MITOSDESFAZER MITOS

Os maiores problemas no manejo clínico da Dengue

devem-se ao desconhecimento ou a repetição

sucessiva de erros.

DENGUE não é uma doença/virose benévola;

DENGUE exemplo de doença sistêmica.

Particularidades dos sorotipos;

DENGUE reconhecimento da História Natural;

DENGUE hemorragia vs desidratação;

DENGUE reposição volêmica como eixo terapêutico.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIAEXPERIÊNCIA

Pouca participação/interesse da classe médica no processo de educação continuada;

Maior eficácia do treinamento in loco, junto aos profissionais com discussão de casos reais e oportunos;

Pautar papeis entre a assistência e a referência – evitar o empurre de casos, mesmo dentro de instituições – Em definitiva quem é o médico da Dengue?;

Embora mudança da representação da Dengue de uma doença benévola para uma doença grave ainda faz-se presente a auto-medicação e descaso com o seguimento

Introduzir a imagem de “todo paciente com suspeita de dengue é um paciente com risco de morrer”;

Focar os grupos de risco e suas vulnerabilidades.

Necessidade de RECONHECER a Dengue como Necessidade de RECONHECER a Dengue como fenômeno epidemiológico fenômeno epidemiológico [magnitude/letalidade];[magnitude/letalidade];

Panorama clínico-epidemiológico na BAHIA.

Circulação simultânea dos 4 sorotipos. Na Bahia o sorotipo 4 representa 88.2% da circulação viral/2012

A doença por Sorotipo 4 apresenta a primeira manifestação clínica de Dengue complicada ainda na fase febril;

Deslocamento da faixa de incidência para maiores de 15 anos;

A pesar da redução de casos graves no período de 2009 [2.098 casos] a 2012 [211 casos] paradoxalmente a Taxa de Letalidade tem aumentado na Bahia no período, sendo 12,80 % em 2012;

Necessidade de RECONHECER a Dengue como Necessidade de RECONHECER a Dengue como fenômeno epidemiológico fenômeno epidemiológico [magnitude/letalidade];[magnitude/letalidade];

Panorama clínico-epidemiológico na BAHIAPanorama clínico-epidemiológico na BAHIA

Óbitos de 2012 - 50% tiveram suspeita clínica no Óbitos de 2012 - 50% tiveram suspeita clínica no primeiro atendimento;primeiro atendimento;

Dos óbitos de 2012 a mediana de consultas de Dos óbitos de 2012 a mediana de consultas de 2.5 e 55% procuraram duas ou mais unidades 2.5 e 55% procuraram duas ou mais unidades diferentes para atendimento;diferentes para atendimento;

Na DEN4 plaquetopenia, aumento das Na DEN4 plaquetopenia, aumento das transaminasas e hipoalbuminemias mais transaminasas e hipoalbuminemias mais acentuadas;acentuadas;Agravamento dos casos ocorrendo de forma Agravamento dos casos ocorrendo de forma mais rápida e dinâmica;mais rápida e dinâmica;

Petéquias e Epistaxe foram as manifestações Petéquias e Epistaxe foram as manifestações hemorrágicas espontâneas mais prevalentes.hemorrágicas espontâneas mais prevalentes.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIA

Epidemia de uma doença vs epidemia de uma Epidemia de uma doença vs epidemia de uma demanda – relocação com a oferta de serviços;demanda – relocação com a oferta de serviços;

Papel dos serviços na causa da morte –Papel dos serviços na causa da morte –investigação crítica dos óbitos;investigação crítica dos óbitos;

Redimensionamento de uma rede em situação Redimensionamento de uma rede em situação de contingência [planos, segundo situação de contingência [planos, segundo situação epidemiológica];epidemiológica];

Posto de mando com ações inter-setoriais e Posto de mando com ações inter-setoriais e dinâmicas/ monitorar epidemia [indicadores]dinâmicas/ monitorar epidemia [indicadores]

Epidemia evidencia um fracasso no controle Epidemia evidencia um fracasso no controle vetorial;vetorial;

Envolvimento de atores públicos/conveniados e Envolvimento de atores públicos/conveniados e privados que participam na rede SUS;privados que participam na rede SUS;

Epidemia da Dengue/demanda na assistência Epidemia da Dengue/demanda na assistência suplementar - particularidades.suplementar - particularidades.

Necessidade de ENVOLVER profissionais Necessidade de ENVOLVER profissionais capacitados para o manejo.capacitados para o manejo.

Pensamento clínico Pensamento clínico IdentificarIdentificar: sintomas de Dengue, sinais de alerta e : sintomas de Dengue, sinais de alerta e

perigo, identificar hemorragias, explorar co-perigo, identificar hemorragias, explorar co-morbidades, ver grupos de risco: gestantes, idosos e morbidades, ver grupos de risco: gestantes, idosos e crianças.crianças.

EstadiarEstadiar: enquadrar o paciente segundo grupos : enquadrar o paciente segundo grupos A,B,C,e D. lembrar o dinamismo dentro do grupo, A,B,C,e D. lembrar o dinamismo dentro do grupo, acompanhamento evolutivo.acompanhamento evolutivo.

TratarTratar: respeitar as indicações para cada grupo : respeitar as indicações para cada grupo A,B,C, e D, organizar fluxos, incorporar ações e A,B,C, e D, organizar fluxos, incorporar ações e organização de serviços, assegurar insumos, organização de serviços, assegurar insumos, respeitar o dinamismo da doença, garantir a respeitar o dinamismo da doença, garantir a continuidade do tratamento.continuidade do tratamento.

Necessidade de ENVOLVER profissionais Necessidade de ENVOLVER profissionais capacitados para o manejo.capacitados para o manejo.

IdentificarIdentificar: sintomas de dengue, sinais de alerta : sintomas de dengue, sinais de alerta e perigo, identificar hemorragias, explorar co-e perigo, identificar hemorragias, explorar co-morbidades, ver grupos de risco: gestantes, morbidades, ver grupos de risco: gestantes, idosos e crianças.idosos e crianças. Acesso: garantia para a demanda espontânea e

organizada [referenciada]. Rede Sentinela; Acolhimento: desafio da demanda excessiva vs primeiro

contato; Sentimento, pelos usuários, do profissionalismo e

organização da equipe; Rede hierarquizada: Centros de Referência e Grupo de

Apoio; Incorporação de Tecnologias duras no Processo de

Trabalho em Saúde – medida certa; Estratégias operacionais para seguimento e investigação

clínica-epidemiológica.

Necessidade de ENVOLVER profissionais Necessidade de ENVOLVER profissionais capacitados para o manejo.capacitados para o manejo.

EstadiarEstadiar: enquadrar o paciente segundo : enquadrar o paciente segundo grupos A,B,C,e D. lembrar o dinamismo grupos A,B,C,e D. lembrar o dinamismo dentro do grupo, acompanhamento evolutivo.dentro do grupo, acompanhamento evolutivo.Organização do Processo de Trabalho: papeis e Organização do Processo de Trabalho: papeis e

atribuições definidasatribuições definidasSeguimento estrito do protocolo como eixo Seguimento estrito do protocolo como eixo

norteador;norteador;Dialogo entre os atores na garantia de um cuidado Dialogo entre os atores na garantia de um cuidado

longitudinal – atenção as escalas de trabalho;longitudinal – atenção as escalas de trabalho;Garantias de acesso a Garantias de acesso a tecnologias duras tecnologias duras quando quando

necessárias;necessárias; Integralidade do Cuidado focando Educação de Integralidade do Cuidado focando Educação de

Saúde: discussão junto aos pacientes sobre a Saúde: discussão junto aos pacientes sobre a dinâmica da doença/manejo e riscos. dinâmica da doença/manejo e riscos.

Necessidade de ENVOLVER Necessidade de ENVOLVER profissionais capacitados para o profissionais capacitados para o manejo.manejo. Tratar: respeitar as indicações para cada

grupo A,B,C, e D, organizar fluxos, incorporar ações e organização de serviços, assegurar insumos, respeitar o dinamismo da doença, garantir a continuidade do tratamento.Garantias de insumo, principalmente a nível

ambulatorial;Papel da referência e do Grupo de Apoio;Envolvimento de uma Rede de Assistência no

manejo clínico da Dengue, principalmente a APS como porta de entrada;

A Vigilância Epidemiológica como norteadora do manejo e epidemia – monitoramento e crítica oportuna.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIAEXPERIÊNCIA

Rede Sentinela: dificuldade de implantação e Rede Sentinela: dificuldade de implantação e garantais de continuidade do cuidado;garantais de continuidade do cuidado;

Hipotensão postural – primeiro sinal de alerta;Hipotensão postural – primeiro sinal de alerta; Hematócrito e limitações considerando a difícil Hematócrito e limitações considerando a difícil

interpretação: desidratação vs anemia;interpretação: desidratação vs anemia; US e Albumina como predictores de US e Albumina como predictores de

extravassamento; extravassamento; Exames prioritários Exames prioritários reservados fora de cota reservados fora de cota para para

pacientes com Dengue – discutido junto ao CMS;pacientes com Dengue – discutido junto ao CMS; Necessidade de envolver toda rede: Dengue vs Necessidade de envolver toda rede: Dengue vs

Ilhas de Excelência do cuidado;Ilhas de Excelência do cuidado; Esgotamento da oferta da rede – pediatria.Esgotamento da oferta da rede – pediatria.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIAEXPERIÊNCIA

Conduta universal: identifico – estádio - tratoConduta universal: identifico – estádio - trato Dor abdominal como sinal de perfusão/ Dor abdominal como sinal de perfusão/

estabilidade hemodinâmica em crianças;estabilidade hemodinâmica em crianças; Rash tardio, Início da alimentação e evacuação Rash tardio, Início da alimentação e evacuação

diária, melhora da hepatomegalia dolorosa como diária, melhora da hepatomegalia dolorosa como sinal de bom prognóstico;sinal de bom prognóstico;

Vigiar diurese na criança;Vigiar diurese na criança; Monitorar curva de plaquetas;Monitorar curva de plaquetas; História natural da doença: crianças até o 10º História natural da doença: crianças até o 10º

dia;dia; Reposição de potássio muito necessária;Reposição de potássio muito necessária; Reposição de plasma vs derrames;Reposição de plasma vs derrames; Plaquetopenia e falsos positivos;Plaquetopenia e falsos positivos;

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIAEXPERIÊNCIA

Choque recorrente e monitorização principalmente em crianças;

Privilégio da observação clínica vs invasiva; Internar todos os casos menores de 1 ano; Hidratação em bi-way e controle do

gotejamento na prevenção do choque/ edemas Treinamento de profissionais de enfermagem; Equipe de Apoio ( 2 médicos e 2 enfermeiras)

em regime de plantão de sobre-aviso; Pessoal treinado em pontos estratégicos; Prontuário específico para adultos e crianças

com dados clínicos, classificação, condutas e doses pré-calculadas;

Internar todas as formas C;

Necessidade de SENSIBILIZAR gestores para Necessidade de SENSIBILIZAR gestores para desempenho de ações particulares;desempenho de ações particulares;

•Entender a Dengue como um fenômeno epidêmico Entender a Dengue como um fenômeno epidêmico com as suas demandas político-organizacionais;com as suas demandas político-organizacionais;•Estimular o trabalho em equipe – interdisciplinar em Estimular o trabalho em equipe – interdisciplinar em torno a Dengue;torno a Dengue;•Compreensão de intensificar o trabalho de campo Compreensão de intensificar o trabalho de campo durante o período de inverno; durante o período de inverno; •Atentar para ações inter-institucionais: Dengue não é Atentar para ações inter-institucionais: Dengue não é somente um questão de Saúde Pública ;somente um questão de Saúde Pública ;•Deve o gestor assumir o posto de mando? – quem?Deve o gestor assumir o posto de mando? – quem?•Incorporar o pensamento epidemiológico no processo Incorporar o pensamento epidemiológico no processo decisório; decisório; •Feed-back crítica sobre as ações e desempenho, Feed-back crítica sobre as ações e desempenho, inclusive quando há presença de complicações e inclusive quando há presença de complicações e óbitos.óbitos.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIAEXPERIÊNCIA

Dificuldade de fomentar um permanente debate técnico em prol do combate à Dengue principalmente quando tem havido mudança periódica da equipe;

Dificuldade para estabelecer ações inter-setoriais; Não compartilhamento da gestão e controle

social na mobilização, ocupando a secretaria de saúde quase que sozinha a gestão do processo;

Cultura institucional de decidir sem indicadores; Falta de um olhar integral sobre as ações de

combate com garantias de condições de trabalho da equipe de campo.

Necessidade de MOBILIZAR uma “cidadania” Necessidade de MOBILIZAR uma “cidadania” em torno a doença e o seu enfrentamento.em torno a doença e o seu enfrentamento.

•Destacar o papel permanente da FLEM na Mobilização da Dengue;•Trazer a discussão da Dengue para o Conselho Municipal de Saúde apresentando o fechamento ciclo a ciclo e monitoramento de ações estratégicas;• Ações discutidas em conjunto com a sociedade e as lideranças formais e informais constituídas;•Participação da sociedade no Plano de Contingência;•Evitar que a Dengue se apresente como fenômeno corriqueiro/ previsível e inevitável;•Universalizar o Controle Social da Dengue como ponto de partida do exercício cidadão na consolidação do SUS.

DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA DENGUE EM ILHÉUS: NOSSA EXPERIÊNCIAEXPERIÊNCIA

Dificuldade de permanecia do debate da sobre a Dificuldade de permanecia do debate da sobre a Dengue nos cenários de Participação Social Dengue nos cenários de Participação Social como CMS e Fórum de Mobilização contra a como CMS e Fórum de Mobilização contra a Dengue;Dengue;

Os Mutirões nos bairros, onde o IIP é maior, no Os Mutirões nos bairros, onde o IIP é maior, no somente como estratégia pontual de somente como estratégia pontual de enfrentamento, mas como sensibilização da enfrentamento, mas como sensibilização da sociedade local em torno a Dengue;sociedade local em torno a Dengue;

Divulgar o Plano de Contingência e ações de Divulgar o Plano de Contingência e ações de promoção permanentes e incisivas na promoção permanentes e incisivas na comunidade;comunidade;

Apresentar relatórios e impressos com o tema Apresentar relatórios e impressos com o tema da Dengue para gestores, profissionais e da Dengue para gestores, profissionais e sociedade.sociedade.

Por último:Por último:

O compromisso em cuidar da Dengue não está nos O compromisso em cuidar da Dengue não está nos

outros, mas em nos mesmos. Assim não outros, mas em nos mesmos. Assim não

pretendemos apresentar um programa que, como pretendemos apresentar um programa que, como

uma receita de bolo, possa ser importado para uma uma receita de bolo, possa ser importado para uma

outra realidade. Pretendemos sim aguçar o espírito outra realidade. Pretendemos sim aguçar o espírito

cidadão de gestores, profissionais e usuários para cidadão de gestores, profissionais e usuários para

fomentar um amplo debate orientado e fomentar um amplo debate orientado e

comprometido com o enfrentamento da Dengue comprometido com o enfrentamento da Dengue

ancorado no princípio do Controle Social para que ancorado no princípio do Controle Social para que

sirva como ponto de partida para uma participação sirva como ponto de partida para uma participação

efetiva da sociedade nos rumos do pais.efetiva da sociedade nos rumos do pais.