Delirium

GeriatriaGeriatria

SISTEMA PÚBLICO FEDERALUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETORESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA

BELÉM – PA2009

Edienny Tocantins Viana LobatoR1 – Clínica Médica

Estado Confusional AgudoEstado Confusional Agudo(Delirium)(Delirium)

Declínio agudo da atenção e cognição

Achado comum e potencialmente prevenível

> 65 anos

Desenvolvimento do delirium: Cascata de eventos Perda da independência e aumento do risco de morbidade e mortalidade

Estado confusional agudo em contraste com demência (crônico)

Prevalência Determinada por: características dos pacientes,

particularidades dos cuidados e sensibilidade do método de detecção

Admissão: 24% Durante hospitalização: 53% (pós operatório) e 70%

(terapia intensiva)

DeliriumDelirium

Diagnóstico: Primariamente clínico Observação beira-leito de fatores chave

Freqüentemente não reconhecido: Flutuação natural Sobreposição com demência Desconhecimento de conseqüências clínicas Falha em não considerar o diagnóstico importante

DeliriumDelirium

Características Clínicas: Diagnóstico beira-leito Fundamental reconhecer achados clínicos Formas hiperativas x hipoativas (mais comum em idosos e

menos reconhecida)

DeliriumDelirium

Multifatorial: Relação entre: paciente vulnerável x exposição a

fatores precipitantes

Fatores de RiscoFatores de Risco

Fatores Predisponentes

Características demográficas:- 65 anos- Sexo masculino

Status cognitivo:-Demência - Déficit Cognitivo - História de delirium- Depressão

Status funcional:- Dependência funcional- Imobilidade- Baixo nível de atividade- História de quedas

Prejuízo sensorial:- Visual- Auditivo

Fatores Predisponentes

Redução da ingestão oral:-Desidratação- Desnutrição

Drogas:- Múltiplas drogas psicoativas- Terapia com múltiplas drogas- Abuso de álcool

Morbidades coexistentes:- Doença grave- Doença hepática ou renal- Alteração metabólica- Fratura ou trauma- Doença terminal- Infecção por HIV

INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006

Fatores PrecipitantesDrogas- Sedativos hipnóticos- Narcóticos- Drogas anticolinérgicas- Tratamento com múltiplas drogas

Doenças neurológicas primárias- AVE- Meningite ou encefalite

Doenças intercorrentes- Infecções- Complicações iatrogênicas- Hipóxia- Choque- Febre ou hipotermia- Anemia- Desidratação- Déficit nutricional- Alterações metabólicas

Fatores PrecipitantesCirurgias- Ortopédicas- Cardíacas

Ambiente-Admissão ao CTI- Restrição motora- Uso de sonda vesical- Múltiplos procedimentos- Dor- Estresse emocional

Privação de sono prolongada


Método de Avaliação para detecção de Delirium1) Quadro agudo: Há evidência de uma alteração aguda do estado mental do paciente em relação ao seu nível de base? Flutuação: O comportamente alterado flutua ao longo do dia ou a gravidade aumenta ou diminui? ( ) Sim ( ) Não

2) Desatenção: O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, p. ex. distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito? ( ) Sim ( ) Não Se presente ou anormal, esse comportamento variou durante a entrevista?

3) Desorganização do pensamento: O pensamento do paciente estava desorganizado ou incoerente, p. ex. discurso sem sentido, conversação irrelevante, fluxo vago ou ilógico de idéias, mudanças imprevistas de assunto? ( ) Sim ( ) Não

4) Alteração do nível de consciência: Qual o nível de consciência do paciente? ( ) Alerta ( ) Hiperalerta ( ) Letárgico ( ) Esturpor ( ) Coma


Martins, H.S, et al. Emergências Clínicas: Manole. 4ed, 2009

Diagnóstico: 1, 2 e 3 ou 1, 2 e 4

Outros AchadosDesorientação (O paciente ficou desorientado durante a entrevista, pensando que estava em outro lugar ou tendo noção errada da data do dia?)

Distúrbio ou prejuízo da memória (O paciente apresentou incapacidade de lembrar de eventos do hospital ou instruções?)

Alteração do ciclo sono-vigília (O paciente apresentou sonolência diurna excessiva e insônia noturna?)

Distúrbio de percepção (O paciente apresentou alucinações, ilusões ou interpretações errôneas?)

Agitação ou retardo psicomotor (O paciente apresentou agitação como mudança súbita e freqüente de posição ou letargia como olhar fixo no vazio ou lentidão exagerada de movimentos?)


Multifatorial: Paciente vulnerável x exposição a fatores precipitantes

Protocolo de intervenção (6 fatores de risco):1)Atividades terapêuticas para déficit cognitivo2)Mobilização precoce3)Minimizar uso de drogas psicoativas4)Prevenir privação de sono5)Uso de dispositivos adaptativos (óculos)6)Intervenção precoce para depleção de volume

PrevençãoPrevenção

Principais passos:1) Listar todas as causas evidentes2) Tratamento de suporte (hidratação, nutrição)3) Prevenir complicações4) Tratar sintomas comportamentais

- Não-farmacológico: Criar ambiente calmo, confortável, uso de objetos de orientação (calendário, relógio), envolvimento familiar

- Farmacológico: Quando houver comprometimento da segurança do paciente e da equipe (ex: interrupção da ventilação mecânica)

ManejoManejo

Admissão Hospitalar

Prevenção de delirium- Listar fatores de risco- Mobilização precoce- Comunicação- Dispositivos visuais- Dispositivos auditivos- Prevenir desidratação- Qualidade do sono- Evitar drogas psicoativas

Monitorizar função cognitiva- Estabelecer função cognitiva basale mudanças recentes- Atenção para mudanças no estado mental

Mudanças no status mental

CrônicaAguda

AvaliarDemência

AvaliarDelirium

Excluir depressão, mania ou psicose aguda


Delirium confirmado

Identificar e listar fatores predisponentes e precipitantes

Evolução inicialHistória clínica (uso de álcool e benzodiazepínicos)Sinais vitaisExame físico e neurológicoSolicitar exames laboratoriaisProcurar infecção oculta

fator contribuinte identificado

Sim Não

Evolução e tratamento apropriado para cada

fator

Laboratório: Função tireoidiana, níveis de drogas, medida do nível de cortisol, amônia e gases arteriais, ECG, EEG, neuroimagem, punção lombar,

Rever medicaçõesRever necessidade de drogas prescritasIdentificar efeitos psicoativos e interação medicamentosa

Remover drogas potencialmente danosasMudança para alternativas menos danosasReduzir dosesMedidas não farmacológicas


Delirium confirmado

Atendimento de suporte e prevenção de complicações

Prevenção de complicaçõesProteção de vias aéreasPrevenir aspiraçãoSuporte nutricionalPrevenção de úlceras de pressãoMobilização: prevenir TVP e TEP


Delirium confirmado

Manejo dos sintomas de delirium

Tratamento não farmacológico- Continuar prevenção de delirium- Envolvimento familiar- Evitar restrição física e uso de cateteres- Agitação: música, massagem, técnicas de relaxamento- Uso de óculos e dispositivos auditivos- Normalizar ciclo sono-vigilia (ambiente quieto e baixa luminosidade)- Manter mobilização

Todos os pacientes Agitação grave

Manejo farmacológicoTerapia farmacológica(Agitação grave, risco de interrupção de cuidados essenciais)Começar com doses baixasManter dose efetiva por 2 a 3 dias


Terapia Farmacológica do DeliriumClasse e Droga Dose Comentário

AntipsicóticosHaloperidol

0,5 a 1,0 mg VO 2x/dia

0,5 a 1,0 mg IM (Repetir SN)

- Usualmente agente de escolha- Evitar uso EV devido curta duração

Antipsicóticos AtípicosRisperidonaOlanzapina

0,5mg – 2x/dia2,5 a 5mg 1x/dia

BenzodiazepínicosLorazepam

0,5 – 1mg VODose adicional a cada 4h SN

Segunda linhaPode prolongar ou piorar sintomas do delirium

AntidepressivoTrazodone

25-150mg VO à noite Estudos não controlados


INOUYE, S. N Engl J Med, mar.2006 Martins, H.S, et al. Emergências Clínicas: Manole. 4ed, 2009

ReferênciasReferências

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Education

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