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DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA

ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE

VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL

Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde exerce funções de regulação, de

supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades

económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social;

Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º

dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;

Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde

estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º

126/2014, de 22 de agosto;

Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos

no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de

agosto;

Visto o processo registado sob o n.º ERS/069/2016;

I. DO PROCESSO

I.1. Origem do processo

1. A ERS tomou conhecimento, em 3 de maio de 2016, de uma reclamação subscrita por

A.A, visando a Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca, entidade registada no

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SRER da ERS sob o n.º 13658, a qual em suma refere que a utente M.F., em 6 de

fevereiro de 2016, terá sofrido uma queda no decurso do episódio de internamento,

tendo posteriormente vindo a falecer.

2. A queixa subscrita por A.A. foi, inicialmente, tratada na ERS, no âmbito do processo de

reclamação registado sob o n.º REC/28958/2016.

3. Subsequentemente, considerando a necessidade de carrear outros elementos para os

autos, foi aberto o processo de avaliação registado sob o n.º AV/098/2016, em face dos

quais se considerou necessária a adoção de uma intervenção regulatória que visasse

assegurar o cumprimento das guidelines nacionais e internacionais e respetivas

normas de atuação na correta avaliação do risco de queda e, caso necessário, a

implementação de intervenções que sejam adequadas à prevenção de quedas em

contexto de prestação de cuidados de saúde;

4. Pelo que, ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de

Administração deliberou, por despacho de 6 de outubro de 2016, proceder à abertura

do presente processo de inquérito, registado sob o n.º ERS/069/2016.

I.2 Diligências

5. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as

diligências consubstanciadas em:

(i) Pesquisa no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS

onde se constatou que a Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca, com o NICPC

500746940, é uma entidade prestadora de cuidados de saúde, registada sob o n.º

13658, detentor de um estabelecimento registado sob o n.º E-105841 e sito na Praça

da República 4980 – 619 Ponte da Barca.

(ii) Pedido de elementos à Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca, em 20 de

junho de 2016 e 11 de agosto de 2016 e análise das respetivas respostas;

(iii) Pedido de parecer técnico de enfermagem, registado como Comunicação Interna

CI/319/2016, em 26 de setembro de 2016.

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II. DOS FACTOS

II.1. Da reclamação e da resposta do prestador em sede de processo de reclamação

6. Em suma refere o exponente, na sua reclamação, o seguinte:

“[…] Tendo sido internada nesta Casa a senhora [M.F.] no dia 21/1/2016 para

recuperação de um braço e a anca e no dia 6/2/2016 acabou de ter uma queda e

acabou por falecer nesse mesmo dia derivado à queda. Da parte da Santa Casa

apenas nos ligaram uma vez a para informar que a Sr. [M.F] tinha caído abaixo da

cama e que ia para o Hospital de Braga. Desde esse dia nunca mais nos informaram

mais nada. […]”.

7. Ainda em sede do processo de reclamação, veio o prestador, pronunciar-se sobre a

situação nos seguintes termos:

“[…] 2ª Aquando da agudização são seguidos os procedimentos estabelecidos

nomeadamente o contacto ao responsável pelo utente a informar o ocorrido e o

Hospital para onde foi enviado o utente.

3ª Após a informação da família da intercorrência e como forma de respeitar o luto não

foi estabelecido qualquer contacto posterior, nomeadamente para apresentar saldo, a

nosso favor, no valor de € 218,40 correspondente aos 16 dias de internamento na

unidade. […]”.

II.2. Dos pedidos de informação à Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca

8. Considerando a necessidade de obtenção de informação adicional para a análise mais

aprofundada da situação, foi solicitado, em 20 de julho de 2016 à Santa Casa da

Misericórdia de Ponte da Barca que viesse aos autos prestar os seguintes

esclarecimentos:

“[…]

1. Pronunciem-se de forma completa e fundamentada, sobre o conteúdo da

reclamação, junta em anexo;

2. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos protocolos e/ou

procedimentos internos em vigor nessa unidade para a avaliação do risco de queda de

utentes;

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3. Confirmação, pormenorizada e documentalmente suportada, da existência de

avaliação de risco, registada no processo clínico da utente [M.F.], caso a mesma tenha

ocorrido;

4. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, das medidas de

prevenção adotadas, no caso concreto, na sequência da avaliação do risco de queda,

caso tenha existido;

5. Cópia do relatório, pormenorizado e documentalmente suportado, da comunicação

de incidente ou evento adverso (a entidade externa e/ou interna);

6. Descrição das medidas tomadas quanto à situação em análise, em particular para

a sua correção;

7. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do

caso concreto. […]”.

9. Por ofício de 29 de junho de 2016, a Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca

veio aos autos informar que:

“[…] Ao sexto dia do mês de Fevereiro de 2016, a utente [M.F.] consciente,

orientada em relação a si própria e em relação aos outros - (ECG 15, colaborante,

com períodos de desorientação no espaço) teve queda da própria altura quando

se deslocava do WC para a cama sozinha. Durante a noite a utente dormiu com

grades, tocando à campainha sempre que necessário. De manhã, como era

habitual, a utente foi ao WC com ajuda ficando sentada na sanita. Prosseguiu-se

com os posicionamentos nas enfermarias vizinhas até que a D.[M.F.] tocasse a

campainha para sair da sanita (também como era habitual). Contudo, e, apesar,

de aconselhada a não se levantar sozinha a mesma fê-lo tendo sido encontrada

caída junto à cama 4 (cama em frente à dela).

A D. [M.F.] após a queda encontrava-se bem disposta, conversou e até "brincou

com o sucedido", contudo por apresentar edema/hematoma da região temporo-

occipital, com dor local seguida de vómito com hipersudurese de instalação súbita,

foi contactado o 112 tendo sido transferida para o Hospital de Braga (utente

hipocoagulada).

- Conforme procedimento interno (Anexo 1) foi contactada a família, informado o

clinico da Unidade e Diretora Técnica, efectuado registo da queda em impresso

próprio (Anexo 2), registo da agudização na plataforma da RNCCI (Anexo 3) e

informada a ECL do sucedido.

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- A ECL informou a Unidade de Cuidados Continuados de Média Duração do

falecimento da utente e dias mais tarde vários membros da família estiveram na

Unidade, sendo recebidos pela Diretora [A.M.] e pelas Enfermeiras [S.L.] e [M.C.],

sendo-lhes prestados os esclarecimentos pretendidos.

- No dia 2 de Maio o filho da D. [M.F.] contactou telefonicamente a Unidade,

dizendo que pretendia uma cópia do processo clinico da [M.F.] e que o viria

levantar no dia seguinte.

O Senhor foi aconselhado a efectuar o pedido da cópia do processo clinico por

escrito, visto os serviços não estarem autorizados a responder a tal solicitação.

- No dia 3 de Maio estiveram na Unidade o marido da D. [M.F.], um filho e o genro,

a solicitar a cópia do processo. Foram informados que na presença do enfermeiro

ou do clinico poderiam consultar o processo, o que não foi aceite, insistindo na

cópia do processo. Foi-lhes mostrada a lei que regula o acesso aos documentos e

sua reutilização (Lei n.º 46/2007), ignoraram.

Insistentemente foi-lhes dito para formularem o pedido por escrito que ignoraram,

solicitando o livro de reclamações, o qual lhes foi disponibilizado. (Anexo 4).

No dia 3 de Junho foi recebido o pedido por escrito dirigido ao Sr. Provedor

(Anexo 5) sendo o processo levantado nos serviços no dia 20 de Junho. (Anexo 6)

- Anexam-se ainda os registos na plataforma referentes às avaliações médicas e

de enfermagem. (Anexo 7)

- Considera-se ainda que os procedimentos adoptados foram os corretos e que o

ocorrido foi uma fatalidade. […]”.

10. O prestador vem também juntar aos autos, e para o que presente processo importa, os

seguintes documentos:

a) Procedimento em situações de acidentes/incidentes, aprovado em 15/10/2015 –

anexo 1;

b) Registo de queda da utente – anexo 2:

i) com data de 6 de fevereiro de 2016;

ii) “descrição do incidente”: “Utente vinha da casa de banho caiu da própria altura”;

iii) “grau de severidade”: 3 “lesões que claramente necessitam de observação ou

intervenção médica, tais como: fraturas, perda de consciência ou alterações do

estado físico e mental.

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iv) “local da lesão”: temporo-occipital e “tipo de lesão”: hematoma.

v) “medidas tomadas”: transferido 112.

c) Procedimento nas situações de agudização, aprovado em 15/10/2015, e Registo

da Agudização da utente na plataforma da RNCCI – anexo 3:

i) Por volta das 6h45 teve queda da própria altura com edema/hematoma da região

temporo-occipital.

ii) Sem perda da consciência mas com dor e teve vómito de conteúdo alimentar.

Com hipersudurese.

iii) Contactado 112.

iv) Sinais vitais: TA=169/93mm/Hg; P=80baUmin.; FR=16cr/min: Sat. 02=98%;

Dx=125mg/dl; Tax=36.36C;

v) Dor=0

vi)Transferida para hospital de Braga

vii) Família avisada.

d) Procedimento em caso de reclamação no Livro de Reclamações, aprovado em

07/10/2015 – anexo 4;

e) Pedido de cópia do processo clinico pelos familiares da utente – anexo 5;

f) Declaração de entrega da cópia do processo clinico – anexo 6;

g) Outros registos na plataforma da RNCCI considerados como relevantes para o

processo – anexo 8, no qual o prestador remete os registos de enfermagem relativos

a dois dias de internamento, em que se pode ler:

“[…] Apresenta médio risco de queda (Escala de Morse=45) Solicita ida ao WC;

[…] Apresenta alto risco de queda (escala Morse=60) solicita ida ao WC.

[…] dispositivos de imobilização: grades de cama. […]”

11. Considerando, ainda que os elementos carreados para os autos não eram suficientes

para a formulação de um juízo sobre a situação concreta, foi enviado novo pedido de

esclarecimentos ao prestador, solicitando o envio de:

“[…] a) cópia dos registos de enfermagem da utente [M.F.] referente aos dias

21/01/2016, data de entrada da utente, a 06/02/2016, data em que ocorreu o

incidente;

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b) os procedimentos em vigor nessa unidade quanto ao risco de queda avaliado

pela “Escala de Morse”, especificamente no que toca às medidas/intervenção para

evitar as quedas, de acordo com o resultado apurado. […]” – cfr. pedido de

elementos ao prestador, em 11 de agosto de 206, junto aos autos.

12. Em 22 de agosto de 2016, o prestador veio aos autos juntar os seguintes documentos:

a) cópia dos registos de enfermagem da utente [M.F.] (anexo 1);

i) refira-se que no dia 27 de janeiro, apesar de na grelha de enfermagem surgir a

informação de “colaborante e orientada”, nas notas do mesmo dia pode-se ler

“apresentou períodos de confusão. Utente orientada??”; “Apresentou hipotensão

no estado deitada que reverteu quando se sentou assintomática”;

b) cópia do procedimento de avaliação, prevenção e atuação nas situações de queda,

aprovado em 15/10/2015 (anexo 2), que para o que ao presente importa se passa a

transcrever:

“[…] Procedimento de avaliação, prevenção e atuação nas situações de quedas

Na Unidade de Média Duração e Reabilitação da Santa Casa da Misericórdia de

Ponte da Barca, a avaliação do risco de queda dos utentes segue as orientações da

RNCCI, pelo que a escala usada é a Escala de Morse, sendo a mesma aplicada de

acordo com a periodicidade exigida pela RNCCI: admissão, ao oitavo dia e

posteriormente, quinzenalmente.

Mediante o resultado obtido são adotadas as medidas necessárias, conforme as

recomendadas pela RNCCI.

Nível de risco Pontuação Medidas a adotar

Baixo risco 0-24 Cuidados básicos de saúde

Médio risco 25-50 Implementar as intervenções de

prevenção standard das quedas

Alto risco Superior ou igual a 51 Implementar as intervenções de

prevenção de alto risco de

quedas

Cuidados básicos (baixo risco):

• Manter a cama o mais baixa possível, exceto durante os cuidados;

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• Assegurar que os objetos dos quais o cliente precisa se encontram ao seu alcance;

• Garantir que o sistema de campainhas se encontra operacional e ao alcance do

cliente;

• Avaliar/promover um ambiente seguro (remoção de obstáculos, inexistência de

tapetes, pisos antiderrapantes, suportes de apoio nos corredores e WC, adequada

iluminação.)

Intervenções de prevenção standard (médio risco)

• Implementação das medidas de cuidados básicos;

• Adoção de medidas que facilitem a orientação (sinalépticas) /reorientar clientes

confusos;

• Colocar grades na cama;

• Educar o cliente e/ou família relativamente às questões de segurança.

Intervenções de prevenção de alto risco de quedas

• Implementação das medidas de cuidados básicos e de prevenção standard;

• Uso de contenção física (cintos, imobilizadores de tronco e /ou membros).

Intervenções após queda do doente

• Avaliar sequelas (abrasão, contusão, laceração, fratura, ferimentos na cabeça) e

determinar o grau do dano;

• Avaliar sinais vitais;

• Avaliar grau de consciência;

• Avaliar mudanças na amplitude dos movimentos;

• Comunicar ao médico a ocorrência;

• Reavaliar e ajustar as intervenções necessárias;

• Documentar circunstâncias no processo clínico;

• Informar/notificar a queda em impresso próprio (registo de quedas) segundo

procedimento de incidentes/acidentes;

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• Nas situações que impliquem a transferência do cliente (grau de dano moderado ou

grave) acresce:

• Contato 112;

• Comunicação à ECL;

• Registo da agudização da RNCCI;

• Informação à família da transferência do cliente.

II.3 Do parecer técnico de enfermagem

13. Tendo em conta a necessidade avaliação técnica dos factos em presença, foi solicitado

parecer de enfermagem, cujas conclusões, em suma, se reconduzem a:

“[…]

IV – CONCLUSÕES

1.[…] verificam-se incongruências na prestação de cuidados àquela utente, no

que concerne à prevenção da queda.

Desta forma:

a) A aplicação da escala é efetuada de forma incorreta, com uma variante da versão

incial que em nada beneficia a intervenção do enfermeiro, nem tão pouco

salvaguarda a Segurança do Doente;

b) As intervenções descritas são insuficientes no âmbito de prevenção da queda,

considerando o estado do doente;

c) A avaliação e registo do risco de queda deve ser efetuada com maior

periodicidade e SEMPRE que se justifique, isto é, sempre que haja alteração do

estado do doente, devendo o plano de cuidados ser adequado a esse mesmo

estado.

2. Acresce que, da análise às notas médicas e de enfermagem, e da suposição de

cálculo da Escala de queda de Morse, resulta que a doente: tem história de

quedas (score 25), tem diagnóstico secundário (score 15) não é referido em

nenhum momento que possui dispositivos de mobilização – apenas ajuda do

enfermeiro (score 0), não é referida terapia intravenosa (score 0), a nível da

marcha apresenta desequilíbrio (score 20) e não é consciente das suas limitações

(score 15), o que perfaz um score de 75 na escala de Morse – alto risco de queda.

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3. Assim, evidencia-se, […], que a utente em apreço nunca poderia ficar sozinha

no WC e que as intervenções da instituição não foram as mais apropriadas face

ao diagnóstico da doente.

4. Mais, se refere a necessidade de revisão do procedimento interno de avaliação,

prevenção e atuação nas situações de quedas, em conformidade com o

preconizado nas guidelines quanto a esta matéria.

5. Segundo a DGS, “Um dos pilares que sustenta o atual paradigma da segurança

do doente é a identificação de incidentes admitindo e aceitando que os mesmos

podem ocorrer na prestação de cuidados de saúde mas que são, na sua maioria,

evitáveis. A necessidade de prática sistemática de identificação de incidentes,

conduziu à implementação, pela Direção-Geral da Saúde, de um sistema nacional

de notificação de incidentes como estratégia prioritária do Sistema de Saúde.

Neste sentido, o Sistema Nacional de Notificação de Incidentes – NOTIFICA, que

se encontra estruturado de acordo com as recomendações da Organização

Mundial de Saúde e do Conselho da União Europeia é disponibilizado

gratuitamente pelo Ministério da Saúde, e abrange todos os níveis e áreas da

prestação de cuidados, dotando os profissionais de saúde e os cidadãos de uma

ferramenta para a notificação e aprendizagem com o erro.” 1

6. Neste sentido, torna-se importante determinar uma linha clara de atuação

considerando sempre a segurança do doente.

7. Será igualmente importante referir que para o foco “cair” existem 3 dimensões

diferentes de intervenções de acordo com o pressuposto do enquadramento

conceptual dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem e Resumo

Mínimo de Dados e Core de Indicadores de Enfermagem da Ordem dos

Enfermeiros, que dizem respeito:

i. Risco de cair, onde será essecial avaliar a taxa de efetividade da prevenção2 3;

ii. Cair, tendo que avaliar a taxa de prevalência da queda4;

iii. Conhecimento para prevenção da queda, para modificação positiva no estádio

do diagnóstico5.

1 DGS - SISTEMA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO. Departamento da Qualidade na Saúde

Manual do Profissional Notificador. 2 http://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/fallpxtoolkit/fallpxtk3.html#3-3

3 http://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/fallpxtoolkit/fallpxtk3.html#3-4

4 http://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/fallpxtoolkit/fallpxtk3.html#3-5

5 http://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/fallpxtoolkit/fallpxtk-tool3l.html

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8. Assim sendo, recomenda-se que de acordo com as guidelines e respetivas

normas de atuação se configure:

a) Uma correta avaliação do risco de queda, em períodos de tempo mais breves e

sempre que necessário;

b) A sinalização de utentes de acordo com a avaliação do risco de queda;

c) A implementação de intervenções que sejam adequadas e mais consistentes

em relação ao assunto em tratamento 6 7 8, como por exemplo:

i. No baixo risco de queda, deverão constar intervenções padrão de prevenção das

quedas, pois as mesmas são descritas como sendo a pedra angular de qualquer

programa de prevenção, tais como a familiarização do utente com o meio

ambiente, o ensino do mesmo e família a respeito do assunto, fornecer a

luz/campainha de chamada, manter objetos pessoais do utente ao seu alcance de

forma segura, ter corrimãos resistentes nas casas de banho, sala e corredor,

colocar a cama na posição mais baixa, manter grades na cama e rodas travadas,

manter o utente com calçado anti-derrapante, manter os pavimentos secos,

vigilância periódica, etc, …

ii. No alto risco de queda, deverão constar as intervenções descritas supra com a

particularidade de eventualemente se terem de adicionar dispositivos de

imobilização caso o estado neurológico do utente se agrave e o coloque em risco,

assim como vigilância mais rigorosa9.

d) A respetiva monitorização da avaliação assim como de todo o processo, de

forma isenta;

e) Análise dos indicadores de queda.

1. Para a concretização dos ítens acima mencionados, recomendamos,

igualmente, a:

6 http://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/falls/compendium.html

7 http://www.cdc.gov/homeandrecreationalsafety/falls/community_preventfalls.html

8 http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Falls_Prevention_-

_Building_the_Foundations_for_Patient_Safety._A_Self_Learning_Package.pdf

9 Não esquecer sobretudo que as intervenções, principalmente no âmbito do alto risco de queda têm

de considerar o estado do utente nas suas mais variadas formas e o ambiente em seu redor, tal

como já foi descrito.

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a) Parametrização de intervenções no sistema de registo que permitam uma

rápida associação do diagnóstico de enfermagem com as respetivas intervenções;

b) Divulgação de normas;

c) Formação a todos os profissionais, pois todos são responsáveis pelo processo.

2. As intervenções associadas à queda, deverão ser aprofundadas tendo em vista

a melhoria contínua dos cuidados.

3. Por fim, recomenda-se uma revisão ao ratio de doentes por enfermeiro, pois é

um dos fatores de risco extrínsecos (independente da condição do doente) para o

risco que queda, assim como das condições das instalações.[…]” – cfr. relatório

de apoio técnico CI 319_2016, junto aos autos.

III. DO DIREITO

III.1. Das atribuições e competências da ERS

14. De acordo com o preceituado no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos

Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, a ERS

tem por missão a regulação, a supervisão e a promoção e defesa da concorrência,

respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privado, público,

cooperativo e social, e, em concreto, à atividade dos estabelecimentos prestadores de

cuidados de saúde;

15. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos

mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do

setor público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza

jurídica.

16. Consequentemente, a Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca é uma entidade

prestadora de cuidados de saúde, com o NIPC 500746940, registada no SRER da ERS

sob o n.º 13658, sendo detentora de um estabelecimento prestador de cuidados de

saúde registado sob o n.º E-105841, sito na Praça da República, 4980 – 619 Ponte da

Barca.

17. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 5.º do dos Estatutos da ERS

compreendem “a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos

prestadores de cuidados de saúde, no que respeita […entre outros] [ao] “cumprimento

dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento”, [à] “garantia dos direitos

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relativos ao acesso aos cuidados de saúde”, e à “prestação de cuidados de saúde de

qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes”.

18. Com efeito, são objetivos da ERS, nos termos das alíneas a), c) e d) do artigo 10º dos

Estatutos da ERS, “assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da atividade

dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde”; “garantir os direitos e

interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela prestação de cuidados de saúde de

qualidade”;

19. No que toca à alínea a) do artigo 10º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 11.º

do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “assegurar o cumprimento dos

requisitos legais e regulamentares de funcionamento dos estabelecimentos

prestadores de cuidados de saúde e sancionar o seu incumprimento”.

20. Já no que se refere, ao objetivo regulatório previsto na alínea c) do artigo do artigo 10.º

dos Estatutos da ERS, de garantia dos direitos e legítimos interesses dos utentes, a

alínea a) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS

“apreciar as queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos

estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas

21. Finalmente, e a propósito do objetivo consagrado na alínea d) do artigo 10.º dos

Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 14.º do mesmo diploma prescreve que compete

à ERS “garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade”.

22. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus

poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela

aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a

emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências

individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas

com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de

conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses

legítimos dos utentes – cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS.

23. Tal como configurada, a situação denunciada poderá consubstanciar não só um

comportamento atentatório dos direitos e legítimos interesses dos utentes

(concretamente, do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com

segurança), mas também na violação de normativos que à ERS cabe acautelar, na

prossecução da sua missão de regulação e supervisão da atividade dos

estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.

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III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados de saúde

III.2.1. Do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança

24. A necessidade de garantir requisitos mínimos de qualidade e segurança ao nível da

prestação de cuidados de saúde, dos recursos humanos, do equipamento disponível e

das instalações, está presente no sector da prestação de cuidados de saúde de uma

forma mais acentuada do que em qualquer outra área.

25. As relevantes especificidades deste setor agudizam a necessidade de garantir que os

serviços sejam prestados em condições que não lesem os interesses nem os direitos

dos utentes.

26. Sobretudo, importa ter em consideração que a assimetria de informação que se verifica

entre prestadores e utentes, reduz a capacidade destes últimos de perceberem e

avaliarem o seu estado de saúde, bem como, a qualidade e adequação dos serviços

que lhe são prestados.

27. Além disso, a importância do bem em causa (a saúde do doente) imprime uma

gravidade excecional à prestação de cuidados em situação de falta de condições

adequadas.

28. Por outro lado, os níveis de segurança desejáveis na prestação de cuidados de saúde

devem ser considerados, seja do ponto de vista do risco clínico, seja do risco não

clínico.

29. Assim, o utente dos serviços de saúde tem direito a que os cuidados de saúde sejam

prestados com observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de

qualidade legalmente previstos, quer no plano das instalações, quer no que diz respeito

aos recursos técnicos e humanos utilizados.

30. Os utentes gozam do direito de exigir dos prestadores de cuidados de saúde o

cumprimento dos requisitos de higiene, segurança e salvaguarda da saúde pública,

bem como a observância das regras de qualidade e segurança definidas pelos códigos

científicos e técnicos aplicáveis e pelas regras de boa prática médica, ou seja, pelas

leges artis.

31. Os utentes dos serviços de saúde que recorrem à prestação de cuidados de saúde

encontram-se, não raras vezes, numa situação de vulnerabilidade que torna ainda mais

premente a necessidade dos cuidados de saúde serem prestados pelos meios

adequados, com prontidão, humanidade, correção técnica e respeito.

32. A este respeito encontra-se reconhecido na Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, que

aprovou a Lei de Bases da Saúde (LBS), e, hoje, no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21

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de março, o direito dos utentes a serem “tratados pelos meios adequados,

humanamente e com prontidão, correção técnica, privacidade e respeito” – cfr. alínea

c) da Base XIV da LBS.

33. Quando o legislador refere que os utentes têm o direito de ser tratados pelos meios

adequados e com correção técnica está certamente a referir-se à utilização, pelos

prestadores de cuidados de saúde, dos tratamentos e tecnologias tecnicamente mais

corretas e que melhor se adequam à necessidade concreta de cada utente.

34. Por outro lado, quando na alínea c) da Base XIV da LBS se afirma que os utentes

devem ser tratados humanamente e com respeito, tal imposição decorre diretamente

do dever dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde de atenderem e

tratarem os seus utentes em respeito pela dignidade humana, como direito e princípio

estruturante da República Portuguesa.

35. De facto, os profissionais de saúde que se encontram ao serviço dos estabelecimentos

prestadores de cuidados de saúde devem ter “redobrado cuidado de respeitar as

pessoas particularmente frágeis pela doença ou pela deficiência”.

36. E a qualidade dos serviços de saúde não se esgota nas condições técnicas de

execução da prestação, mas abrange também a comunicação e informação ao utente,

dos resultados dessa mesma prestação.

37. Para além destas exigências, os prestadores de cuidados de saúde devem ainda

assegurar e fazer cumprir um conjunto de procedimentos que tenham, por objetivo,

prevenir e controlar a ocorrência de incidentes e eventos adversos, que possam afetar

os direitos e interesses legítimos dos utentes.

38. Em especial, devem ser observadas as regras constantes da Orientação da Direção-

Geral da Saúde (doravante DGS) n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, referente à

Análise de Incidentes e de Eventos Adversos10, bem como a Norma da DGS n.º

015/2014, de 25 de setembro de 2014, que cria o Sistema Nacional de Notificação de

Incidentes - NOTIFICA11.

39. Os sobreditos documentos, aplicáveis a todas as entidades prestadoras de cuidados

de saúde do Sistema de Saúde Português, estabelecem procedimentos que constituem

instrumentos eficazes para a deteção de eventos adversos e para estimular a reflexão

e o estudo sobre os mesmos, por forma a determinar a alteração de comportamentos e

10

A Orientação da DGS n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, pode ser consultada em https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx. 11

A Norma da DGS n.º 015/2014, de 25 de setembro de 2014, procurou reconfigurar e melhorar a estrutura e organização de conteúdos do antigo Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos (SNNIEA), e pode ser consultada em https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx.

16 Mod.016_01

a correção e retificação de erros, em prol da qualidade, eficácia, eficiência e segurança

dos cuidados de saúde a prestar aos utentes.

40. Assim, a Orientação da DGS n.º 011/2012, referente à Análise de Incidentes e de

Eventos Adversos estabelece concretamente o seguinte:

“Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente potencialmente grave ou de um

evento adverso, os serviços prestadores de cuidados de saúde devem:

1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrência;

2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo além

da mera resolução das manifestações dos problemas;

3) seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada a

partir das experiências internacionais nesta área, anexa à presente Orientação e que

dela faz parte integrante.”

41. Já relativamente à Norma da DGS n.º 015/2014 que cria o Sistema Nacional de

Notificação de Incidentes – NOTIFICA, a mesma estabelece que:

“1. Todas as Unidades do Sistema de Saúde devem possuir uma estrutura

responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente.

2. A indicação do gestor local e do seu substituto, junto desta Direção-Geral, deve

obrigatoriamente:

a. conter os seus nomes completos, endereços eletrónicos e contactos telefónicos

profissionais;

b. serem dirigidos ao endereço notifica@dgs.pt.

3. O gestor local ou o seu substituto ficam, obrigados a garantir:

a. que o acesso à sua página pessoal no NOTIFICA é intransmissível;

b. reporte periódico à administração da instituição;

c. o respeito e o cumprimento dos procedimentos previsto no “Manual do Gestor local”,

disponível na página www.dgs.pt.

4. Os incidentes reportados no NOTIFICA devem ser alvo de análise interna, pelo

gestor local, de forma a garantir:

a. a validação das notificações;

b. a identificação de medidas de correção, de implementação imediata, se aplicável;

c. a identificação dos fatores contribuintes;

17 Mod.016_01

d. a determinação de um plano de ação com medidas preventivas ou corretivas se e

conforme aplicável.

5. O gestor local deve dar retorno de informação ao notificador, acedendo à plataforma

NOTIFICA e transcrevendo para a notificação em análise, as medidas preventivas e/ou

corretivas definidas.

6. Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente cujo grau de dano para o

doente é “grave” ou “morte”, o gestor local deverá:

a. promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrência;

b. identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo além

da mera resolução das manifestações dos problemas;

c. seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada a

partir das experiências internacionais nesta área, no cumprimento da Orientação n.º

011/2012 de 30 de julho de 2012. […]”.

10. A notificação de um incidente, ocorrido numa instituição prestadora de cuidados de

saúde exige a implementação de medidas corretoras sistémicas por parte da

administração da instituição, de forma a evitar que situações geradoras de dano, real

ou potencial, se venham a repetir. […]”.

42. Tais procedimentos constituem, assim, instrumentos eficazes para deteção de eventos

adversos e para estimular a reflexão e o estudo sobre os mesmos, por forma a

determinar a alteração de comportamentos e a correção e retificação de erros, em prol

da qualidade, eficácia, eficiência e segurança dos cuidados de saúde a prestar aos

utentes.

43. Ainda com relevância para a matéria em análise, e no quadro da proteção dos direitos

e interesses dos utentes, de acordo com a alínea a) do artigo 14.º dos Estatutos da

ERS, incumbe a esta Entidade Reguladora “promover um sistema de âmbito nacional

de classificação dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde quanto à sua

qualidade global, de acordo com critérios objetivos e verificáveis, incluindo os índices

de satisfação dos utentes”.

44. É neste enquadramento que a ERS se encontra a desenvolver o projeto SINAS

(Sistema Nacional de Avaliação em Saúde), que consiste num sistema de avaliação da

qualidade global dos serviços de saúde, em Portugal continental12.

12

Sobre o SINAS, consultar a página eletrónica da ERS, em https://www.ers.pt/pages/265.

18 Mod.016_01

45. Embora atualmente estejam apenas implementados os módulos relativos a

estabelecimentos de saúde com internamento (SINAS@Hospitais) e a

estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde oral (SINAS@Saúde.Oral), existe

a pretensão de estender o sobredito sistema a todos os estabelecimentos de saúde

(públicos, privados, cooperativos e sociais) sujeitos à regulação e supervisão da ERS.

46. Atendendo às dificuldades em uniformizar o conceito de “qualidade”, em cada módulo

do SINAS são avaliadas diversas dimensões dos serviços prestados, algumas das

quais são transversais a todos os módulos, como é o caso, por exemplo, da dimensão

relativa à “segurança do doente”.

47. E nesta dimensão da “segurança do doente” incluem-se categorias de avaliação que

merecem destaque para a matéria em análise nos autos, designadamente a

implementação de planos, procedimentos, políticas ou protocolos para avaliação do

risco de quedas dos doentes, o registo no processo clínico destes dos resultados

dessa eventual avaliação, o registo de ocorrência de quedas e a avaliação do registo

de ocorrência de quedas numa ótica de melhoria contínua, entre outros.

III.3. Análise da situação concreta

48. A situação, em apreço, prende-se com a necessidade de aferir se a Santa Casa da

Misericórdia de Ponte da Barca respeitou o direito da utente M.F. à prestação de

cuidados de saúde de qualidade e com segurança, e se, em geral, nesse mesmo

estabelecimento de saúde, o mencionado direito se encontra acautelado –

concretamente, ao nível da avaliação e prevenção adequadas do risco de queda dos

utentes, designadamente determinando se o prestador implementou e/ou cumpre os

respetivos protocolos.

49. Com efeito, da análise dos elementos carreados para os autos, resulta que a utente foi

internada no dia 21 de janeiro de 2016 na unidade de saúde para reabilitação funcional

e apresentando-se “consciente e orientada em relação a si própria e aos outros”;

50. Subsequentemente, no dia 6 de fevereiro de 2016 “[…] teve queda da própria altura

quando se deslocava do WC para a cama sozinha.. […];

51. Esclarecendo a este propósito o prestador que “[…] Durante a noite a utente dormiu

com grades, tocando à campainha sempre que necessário. De manhã, como era

habitual, a utente foi ao WC com ajuda ficando sentada na sanita. Prosseguiu-se com

os posicionamentos nas enfermarias vizinhas até que a […] tocasse a campainha para

19 Mod.016_01

sair da sanita (também como era habitual). Contudo, e, apesar, de aconselhada a não

se levantar sozinha a mesma fê-lo, tendo sido encontrada caída junto à cama 4. […].

52. Segundo a Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca, após a queda, foram

adotadas as medidas preconizadas pelos procedimentos em vigor naquela unidade, a

saber, “[…] foi contactado o 112 tendo sido transferida para o Hospital de Braga (utente

hipocoagulada) […] foi contactada a família, informado o clinico da Unidade e Diretora

Técnica, efectuado registo da queda em impresso próprio registo da agudização na

plataforma da RNCCI e informada a ECL do sucedido. […]”.

53. Note-se, no entanto, que, analisada a folha de registo de queda do doente, constata-se

que foi assinalada como motivo da queda “outras causas” (opção D), quando a opção

deveria ter recaído na opção A, isto é, “quedas relacionadas com a condição geral do

doente”.

54. Por outro lado, nos registos da RNCCI na descrição da avaliação do risco de queda

surgem duas avaliações:

No dia 22/01/2016 – médio risco score 45;

No dia 29/01/2016 – alto risco score 60.

55. Ainda, da análise aos registos da Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca,

verifica-se que no dia 27 de janeiro, a utente é descrita como “CO”, não obstante, nas

notas de enfermagem pode ler-se uma nota que refere “apresentou períodos de

confusão, doente orientada (??)” pelo que existiriam dúvidas quanto à orientação da

utente;

56. Especificamente sobre a avaliação e registo de quedas, e tendo em conta o parecer de

enfermagem solicitado, constatou-se que “ […] A aplicação da escala é efetuada de

forma incorreta, com uma variante que não salvaguarda a Segurança do Doente […]” e

que “[…] A avaliação e registo do risco de queda deve ser efetuada com maior

periodicidade e SEMPRE que se justifique, isto é, sempre que haja alteração do estado

do doente, devendo o plano de cuidados ser adequado a esse mesmo estado.”.

57. Refere ainda o parecer de apreciação técnica que “[…] da análise às notas médicas e

de enfermagem, e da suposição de cálculo da Escala de queda de Morse, resulta que

a doente: tem história de quedas (score 25), tem diagnóstico secundário (score 15) não

é referido em nenhum momento que possui dispositivos de mobilização – apenas ajuda

do enfermeiro (score 0), não é referida terapia intravenosa (score 0), a nível da marcha

apresenta desequilíbrio (score 20) e não é consciente das suas limitações (score 15), o

que perfaz um score de 75 na escala de Morse – alto risco de queda.”;

20 Mod.016_01

58. Pelo que “[…] que a utente em apreço nunca poderia ficar sozinha no WC e que as

intervenções da instituição não foram as mais apropriadas face ao diagnóstico da

doente.[…]”.

59. Conclui-se, por isso, que a conduta do Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca

não se revelou apta nem suficiente para a proteção dos direitos e interesses legítimos

da utente em causa.

60. Com efeito, e recorde-se, o direito à qualidade dos cuidados de saúde, que implica o

cumprimento de requisitos legais e regulamentares de exercício, de manuais de boas

práticas, de normas de qualidade e de segurança, é, indubitavelmente, uma garantia

de um acesso aos cuidados qualitativamente necessários, adequados e em tempo útil.

61. O cumprimento de procedimentos promove uma melhor coordenação e articulação

entre os serviços, bem como acautela qualquer impacto negativo na condição de saúde

dos utentes.

62. Certo é que nenhuma vantagem se retira da existência de procedimentos, nas mais

diversas áreas de intervenção, sem que se garanta, paralelamente, que os mesmos

são efetivamente aplicados, em todos os momentos e em todas as dimensões da

atuação dos prestadores, nos cuidados que prestam aos utentes.

63. Nestes termos, para evitar que situações como a dos presentes autos voltem a ocorrer,

ou, pelo menos, para minorar o número de incidentes de queda, torna-se premente que

a Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca conforme a sua conduta às

exigências legais e regulamentares aplicáveis, adotando comportamentos que

salvaguardem a efetiva prestação de cuidados de saúde de qualidade e com

segurança, pelo que deve ser adotada a intervenção regulatória conforme infra melhor

delineada.

IV. AUDIÊNCIA DOS INTERESSADOS

64. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos

termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código do

Procedimento Administrativo, aplicável ex vi do artigo 24.º dos Estatutos da ERS,

tendo para o efeito sido chamados a pronunciar-se, relativamente ao projeto de

deliberação da ERS, o reclamante A.A. e a SCMPB.

65. Decorrido o prazo concedido para a referida pronúncia, a ERS rececionou, por ofício

datado de 23 de fevereiro de 2017, a pronúncia da Santa Casa da Misericórdia de

Ponte da Barca;

21 Mod.016_01

66. Não tendo até ao momento recebido qualquer pronúncia do reclamante.

IV.1. Da pronúncia da Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca

67. Em suma refere a Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca, em sede de

audiência de interessados, o seguinte:

“[…]1- No nosso entender esta conclusão, no que diz respeito ao caso concreto, a

queda no decurso do episódio de internamento tendo posterior vindo a falecer

afigura-se-nos inadequado ao que é exigível à Santa Casa da Misericórdia,

porquanto:

A utente [M.F.] no dia 21/01/2016 data de entrada nos serviços, foi considerada

"consciente, orientada, comunicativa e colaborante". Como diagnóstico de

enfermagem "dependente em grau moderado para os auto-cuidados, uso de

sanitário, posicionar-se, higiene, vestir-se, transferir-se e alimentar-se, risco de

infeção, dor por ferida em grau moderado MSD, ferida cirúrgica no MSD com

evolução favorável, mobilidade alterada".

Por sua vez, a avaliação médica considerou a referida utente "estabilizada

clinicamente".

Da avaliação de enfermagem nos registos diários, a utente é considerada como

"consciente, orientada em relação a si própria e em relação aos outros, colaborante",

tendo, apenas no registo de notas de enfermagem no dia 27 de janeiro (manhã)

"apresentou períodos de confusão, utente orientada ??".

Nos dias posteriores àquela data aparece sempre o registo de "consciente, orientada

relativamente a si própria e aos outros, colaborante", inclusivé no próprio dia da

queda 06/02/2016 - Docs nº 1, 2 e 3.

Solicita, assim, a Santa Casa da Misericórdia que sejam tidas em consideração estas

provas de registo diário de enfermagem para análise (documento que se junta ao

processo em anexo).

2- No conteúdo da conclusão constante do ponto 3 (folha nº 9), há uma incoerência

entre a nota 15, atribuída nesta conclusão e a consequente avaliação de "não é

consciente das suas limitações"- concluindo com um alto risco de queda. Ora esta

classificação não está correta, pois em todo o processo, nomeadamente no

documento inserido na plataforma e enviado em 29/06/2016- anexo 7 (ofício 314) a

22 Mod.016_01

classificação do estado mental da doente é "consciente das suas limitações",

atribuindo-se a classificação total de Médio Risco (45).

Esta correção na escala altera, necessariamente, os cuidados a ter em sede de

prevenção de quedas – Doc. 4 e 5.

3- A instituição Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca, na sua Unidade de

Cuidados Continuados está vinculada e cumpre as normas que a regem e que

constam da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados em que se encontra

inserida, conforme documento que se anexa e que consta da plataforma – Doc. n.º 6.

Acrescenta-se que no referido documento que vincula esta instituição, refere-se que

"A unidade média duração e reabilitação da Santa Casa da Misericórdia de Ponte da

Barca, avaliação do risco de queda dos utentes segue as orientações da RNCC, pelo

que a escala usada é a Escala de MORSE, sendo a mesma aplicada de acordo com

a periodicidade exigido pela RNCCI: admissão, ao oitavo dia e posterior,

quinzenalmente". Assim sendo, tem sido de acordo com estas normas que a

instituição se tem regido, razão pela qual estranha as conclusões constantes no

ponto 2a), b) e c).

Constitui grande preocupação da entidade, o cumprimento das normas a que se

encontra vinculada e, mesmo para além do que lhe é exigido por lei,

comprometendo-se, desde já, a cumprir todas as orientações e instruções que se

considerem convenientes para prevenção e atuação nas situações de quedas de

forma a melhorar todos os serviços.

Nestes termos, impugna a decisão nos termos expostos e solicita a reapreciação da

mesma, com base nos elementos supra referidos. […]”.

IV.3. Diligências complementares em sede de audiência de interessados

IV.3.1. Pedido de informação ao Núcleo Funcional da Rede de Cuidados Continuados

Integrados integrado na ACSS

68. Considerando o alegado pela Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca sobre o

“Procedimento de avaliação, prevenção e atuação nas situações de queda”, que

determina a existência de 3 níveis de risco - baixo, médio e alto - e exige que a que a

avaliação do risco de queda seja feita no momento da admissão, ao oitavo dia e

posteriormente, quinzenalmente, considerou-se necessário e conveniente, ao abrigo do

disposto no artigo 125.º do Código do Procedimento Administrativo, a realização

oficiosa de diligências complementares;

23 Mod.016_01

69. Pelo que foi solicitado, em 24 de março de 2017, ao Núcleo Funcional da Rede de

Cuidados Continuados Integrados integrado na ACSS que prestasse a seguinte

informação:

“[…]

1. Confirmem que o procedimento em causa, é o utilizado e se encontra em vigor na

RNCCI;

2. Remetam cópia dos procedimentos, normas ou orientações em vigor relativas à

avaliação, prevenção e atuação nas situações de queda, incluindo o tipo de escala

utilizada, dos níveis atribuídos e das intervenções associadas aos mesmos, em vigor

na RNCCI. […]”

70. Subsequentemente, em 5 de abril de 2017, o Núcleo Funcional da Rede de Cuidados

Continuados Integrados integrado na ACSS veio aos autos esclarecer o seguinte:

“[…] Relativamente ao procedimento de avaliação, prevenção e atuação nas

situações de quedas, referido pela Instituição em causa e que vem anexo à

comunicação da ERS, somos de confirmar que a escala de avaliação do risco de

queda dos utentes da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI)

é, efetivamente, a Escala de Morse, enviando-se para os devidos efeitos cópia da

imagem dos écrans constantes da aplicação informática da RNCCI - GestCare CCI.

No que respeita aos módulos de registo na aplicação da RNCCI e à periodicidade de

registo, informamos que tais orientações constam, atualmente, da Orientação

Técnica n.° 2/CNCRNCCI/2017, de 27/02, que revoga a Diretiva Técnica n.° 1, de

3/03/2010, da ex-Unidade de Missão para os Cuidados Continuados e a Circular

Informativa n.° 27, de 21/12/2015, da Administração Central do Sistema de Saúde,

I.P., que se anexa ao presente. […]”

71. O Núcleo Funcional da Rede de Cuidados Continuados Integrados integrado na ACSS

veio ainda juntar aos autos, e para o que ao presenta processo importa, o seguinte

documento:

a) Diretiva Técnica n.º 1/UMCCI/2010, de 3 de outubro de 2010, que passamos a

transcrever:

“[…] A referenciação e a monitorização da Rede Nacional de Cuidados Continuados

Integrados (RNCCI) feita através do aplicativo informático SI Gestcare exige o

preenchimento dos formulários/módulos, disponíveis on-line (os mesmos não são

considerados processo clínico).

24 Mod.016_01

Todos os registos efectuados, obedecem ao princípio do processo único, com uma

ficha de identificação do doente à qual é agregada a informação dos vários episódios

de referenciação na RNCCI.

De salientar que nenhum dos registos, com excepção dos dados sociais da ficha do

utente, pode ser alterado após a sua gravação e validação, no respeito legal da não

omissão e indisponibilidade de alteração de registos de saúde.

Assim, visando-se a qualidade da referenciação e dos cuidados prestados nas

unidades de internamento e equipas domiciliárias, e para que a UMCCI possa dispor

de dados que permitam uma monitorização contínua, devem as equipas/unidades,

proceder ao preenchimento dos módulos do aplicativo enunciados, bem como

respeitar a periodicidade expressa.

A forma de monitorização assenta, essencialmente, na utilização de um instrumento

de avaliação único, denominado Instrumento de Avaliação Integrada (IAl) – Avaliação

Biopsicosocial - para cuidados continuados integrados.

De referir que os objectivos inerentes a esta avaliação são a identificação de

perturbações físicas, funcionais, mentais, sociais, hábitos de vida, e a contribuição

para um plano individual de intervenção em que a ênfase é posta na manutenção e

recuperação de capacidades.

Este instrumento abrange um conjunto de informação de natureza bio, psico e social

delineado com base em ferramentas internacionais validadas, sendo por isso

utilizado em todos os níveis de registo do aplicativo.

Módulos de preenchimento obrigatório por diferente nível de acesso:

[…]

UNIDADES DE INTERNAMENTO RNCCI

(Unidades de Convalescença; Unidades de Média Duração e Reabilitação;

Unidades de Longa Duração e Manutenção e Unidades de Cuidados Paliativos)

ADMISSÃO (primeiras 72 horas)

• Avaliação Médica

• Avaliação de Enfermagem

Avaliação Social

• Outras avaliações

• Avaliação Biopsicossocial/ IAI - Tipo de avaliação "ADMISSÃO"

25 Mod.016_01

• Avaliação Risco de Úlceras

• Avaliação de UP - sempre que presente (s) - uma avaliação por Úlcera

• Avaliação Risco de Diabetes

• Avaliação Diabetes - sempre que presente

• Avaliação da Dor

- Registo de Infecção - sempre que presente

INTERNAMENTO (15° dia de internamento e mensalmente)

• Avaliação Médica - actualizações

• Avaliação de Enfermagem - actualizações

• Avaliação Social - actualizações

• Outras avaliações - actualizações

Avaliação Biopsicossocial/ IAI - Tipo de avaliação "INTERNAMENTO"

(2ª semana de internamento; 1° mês, 2° mês, mensalmente)

• Avaliação Risco de Úlceras - mensalmente

• Avaliação de UP - nas 1"s 24horas de internamento na Unidades e de 15 em 15

dias - sempre que presente (s) - uma avaliação por Úlcera

• Avaliação Diabetes - sempre que presente - mensalmente

• Avaliação da Dor - mensalmente

• Registo de consumo de fraldas - sempre que presente

• Registo de agudizações - sempre que presente

Registo de reserva de lugar - sempre que aplicável

• Avaliação Médica - actualizações

• Avaliação de Enfermagem - actualizações

• Avaliação Social - actualizações

• Avaliação Biopsicossocial/ IAI - Tipo de avaliação "INTERNAMENTO"

• Diligências efectuadas e a efectuar

• Outras avaliações - actualizações

26 Mod.016_01

• Avaliação de UP - sempre que presente (s) - uma avaliação por Úlcera

• Avaliação Risco de Diabetes

• Nota de alta - informação sumária acerca do que foi realizado (terapia realizada)

[…]”

b) Orientação Técnica n.º 2/CNCRNCCI/2017, de 27 de fevereiro de 2017 da RNCCI,

que passamos a transcrever:

“[…] Na sequência da segunda alteração à Portaria n.° 174/2014, de 10 de setembro,

alterada e republicada pela Portaria n.° 50/2017, de 2 de fevereiro, são introduzidos

um conjunto de alterações nos procedimentos, os quais têm como objetivos o

incremento da racionalidade clinica, a simplificação do processo de referenciação e a

melhoria do processo de acompanhamento através da identificação dos ganhos em

saúde.

Nessa medida, impõe-se adotar a classificação do grau de funcionalidade segundo a

Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), prevista

na portaria acima mencionada.

Esta classificação será utilizada desde o momento da referenciação e ao longo de

toda a trajetória do utente na Rede, conferindo assim racionalidade clínica a todo o

processo, centrando a intervenção na potencialização da capacidade funcional dos

utentes segundo uma perspetiva biopsicossocial e possibilitando a avaliação dos

resultados da intervenção.

A CIF será utilizada como instrumento obrigatório de referenciação pelos

profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento e acompanhamento do utente a

propor para qualquer unidade da RNCCI, definindo deste modo uma baseline.

Será, depois, sistematicamente utilizada nas unidades da Rede Nacional de

Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), pelos profissionais, em todos os

momentos de reavaliação obrigatórios (conforme previsto no n° 1 do artigo 22° da

Portaria n.° 50 2017, de 2 de fevereiro), bem como para justificar propostas de

prorrogação do internamento e ainda no momento da alta do doente.

-Deste modo, por forma a garantir o processo atrás referido, estão disponíveis no

sistema de informação/registo que suporta a RNCCI (GestCare), as Tabelas de

Classificação da Funcionalidade, diferenciadas por fases do ciclo de vida,

nomeadamente:

• Tabela Nacional de Funcionalidade (TNF), destinada a pessoas com idade

compreendida entre • os 18 e os 64 anos;

27 Mod.016_01

• Tabela de Funcionalidade do Idoso (TFI), destinada a pessoas mais de 65 anos.

Neste contexto, com a adoção da CIF deixa de ter carácter obrigatório a aplicação do

Instrumento de Avaliação Integrado (Al).

De notar que os procedimentos de referenciação para a RNCCI são baseados no

preenchimento de módulos disponíveis no sistema de informação desta Rede.

[…]

Os profissionais que referenciem os utentes para a RNCCI, bem como as

unidades/equipas prestadoras, devem assim proceder ao preenchimento dos

módulos do aplicativo de monitorização da RNCCI abaixo apresentados, bem como

respeitar a periodicidade expressa.

A forma de monitorização passa a assentar na classificação do grau de

funcionalidade segundo a CIF, de acordo com o determinado na Portaria n° 50/2017,

de 2 fevereiro.

A CIF é, portanto, utilizada como instrumento obrigatório de referenciação, na

avaliação periódica para acompanhamento do doente, para proposta de prorrogação

do internamento e ainda no momento da alta.

I - Módulos de preenchimento obrigatório por diferente nível de acesso

[…]

UNIDADES DE INTERNAMENTO RNCCI

ADMISSÃO

• Avaliação dos Parâmetros Vitais

• Avaliação dos Parâmetros Biofísicos

• Avaliação de UP - sempre que presente(s) - uma avaliação por Úlcera

• Avaliação do risco de UP

• Avaliação do risco de queda

• Avaliação da Queda - sempre se justificar

• Avaliação da Diabetes - sempre que presente

• Avaliação Médica

• Avaliação de Enfermagem

28 Mod.016_01

• Avaliação Social - conforme previsto no artigo 22.° da Portaria n.º 50/2017, de 2

de fevereiro

• Agregado Familiar

• Contactos Privilegiados

• Classificação do grau de funcionalidade (TNF, CIFi)

•ACOMPANHAMENTO (UC - reavaliação semanal: UMDR - reavaliação quinzenal;

ULDM – reavaliação mensal)

• Avaliação dos Parâmetros Vitais

• Avaliação dos Parâmetros Biofísicos

• Avaliação de UP - dias 1 e 15 do mês - uma avaliação por Úlcera

• Avaliação do risco de UP - Avaliação mensal quando não existe UP

• Avaliação do risco de queda - mensal

• Avaliação da Queda • sempre se justificar

• Avaliação da Diabetes - sempre que presente

• Avaliação Médica - atualizações

• Avaliação de Enfermagem - atualizações

• Avaliação Social - conforme previsto no artigo 22.° da Portaria n.° 50/2017, de 2

de fevereiro

• Classificação do grau de funcionalidade (TNF, CIFi) - Avaliação mensal

•ALTA

• Avaliação dos Parâmetros Vitais

• Avaliação dos Parâmetros Biofísicos

• Avaliação de UP - uma avaliação por Úlcera

• Avaliação do risco de UP

• Avaliação do risco de queda

• Avaliação da Queda • sempre se justificar

• Avaliação da Diabetes - sempre que presente

29 Mod.016_01

• Avaliação Médica

• Avaliação de Enfermagem

• Avaliação Social

• Classificação do grau de funcionalidade (TNF, CIFi)

Nota de alta […]”

72. As declarações prestadas na pronúncia do prestador foram consideradas e ponderadas

pela ERS.

73. Sendo que, de acordo com as respetivas disposições estatutárias, à ERS compete

zelar pela prestação de cuidados de saúde de qualidade, garantindo nesse âmbito a

salvaguarda dos direitos e legítimos interesses dos utentes.

74. Assim, quanto aos pontos 1 e 2 da pronúncia do prestador refira-se que tem razão o

prestador ao afirmar que a alteração da avaliação do risco de queda, de médio risco

para alto risco, alteraria necessariamente os cuidados a ter em sede de prevenção de

quedas;

75. Ora, recorde-se que, de acordo com a informação do prestador, nomeadamente aquela

contida nos documentos 4 e 5 da pronúncia, a utente foi sujeita a duas avaliações de

risco de queda em dois momentos diferentes: a primeira, em 22 de janeiro de 2016, em

que foi avaliada com médio risco, com uma pontuação de 45;

76. E outra vez, em 29 de janeiro de 2016, em que a utente foi avaliada como tendo um

alto risco de queda, o que significa que, independentemente da pontuação alcançada

dentro do nível de risco atribuído, deveriam ter sido tomadas medidas para evitar uma

possível queda;

77. Ora, do que foi possível apurar no presente processo, a SCMPB tem em vigor

procedimentos para a avaliação do risco de queda e prevenção de ocorrências de

quedas;

78. No entanto, é aparente que, no caso em concreto, esses procedimentos não foram

corretamente seguidos, uma vez que ocorreu a queda de uma utente, avaliada com

alto risco de queda;

79. Assim, e como já repetido supra, nenhuma vantagem se retira da existência de

procedimentos, nas mais diversas áreas de intervenção, sem que se garanta,

paralelamente, que os mesmos são efetivamente aplicados, em todos os momentos e

em todas as dimensões da atuação dos prestadores, nos cuidados que prestam aos

utentes;

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80. Por outras palavras, cabe ao prestador adotar comportamentos que salvaguardem a

efetiva prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança, quer seja

através do cumprimento de requisitos legais e regulamentares de exercício, quer seja

através de manuais de boas práticas ou de normas de qualidade e de segurança,

81. Quanto ao ponto 3 da pronúncia, e após a realização das diligências complementares

tidas por necessárias, constatou-se que a escala de avaliação do risco de queda dos

utentes na RNCCI é a Escala de Morse e que, à data dos factos, a periodicidade dos

registos na aplicação da RNCCI era aquela indicada pelo prestador;

82. Note-se, no entanto, que após a notificação do projeto de deliberação da ERS à

SCMPB foi aprovada a Orientação Técnica n.º 2/CNCRNCCI/2017 da RNCCI, de 27 de

fevereiro de 2017, que refere que as avaliações do risco de queda devem ser

realizadas, nas Unidades de Média Duração e Reabilitação, no momento de admissão,

quinzenalmente e no momento da alta, pelo que deve o prestador alterar os seus

procedimentos de forma a cumprir com as novas orientações;

83. Pelo exposto, não resultaram quaisquer factos capazes de infirmar ou alterar o sentido

da decisão constante do projeto de deliberação da ERS, razão pela qual o conteúdo da

mesma se deve manter na íntegra.

V. DECISÃO

84. Tudo visto e ponderado, e não tendo sido garantida uma prestação de cuidados de

saúde de qualidade e em segurança, o Conselho de Administração da ERS delibera, nos

termos e para os efeitos do preceituado nas alíneas a) e b) do artigo 19.º e alínea a) do

artigo 24.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de

agosto, emitir uma instrução ao Santa Casa da Misericórdia de Ponte da Barca, no

sentido de dever:

a) Adotar e/ou rever medidas e/ou procedimentos internos, com o objetivo de garantir a

qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados, designada, mas não

limitadamente, medidas e/ou procedimentos de avaliação do risco de queda dos

utentes e de prevenção da ocorrência desse incidente;

b) Cumprir as normas e orientações em vigor, a cada momento, sobre incidentes

quedas e eventos adversos, nomeadamente no que respeita "a metodologia de

desenvolvimento da Análise das Causas Raiz“ de acordo com a Orientação da

Direção-Geral da Saúde n.º 011/2012, de 30/07/2012, referente à Análise de Incidentes

e de Eventos Adversos e sobre a sua notificação ao organismo com competência para

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fazer a respetiva análise e monitorização, nos termos da Norma da Direção-Geral da

Saúde n.º 015/2014, referente ao Sistema Nacional de Notificação de Incidentes, ou

quaisquer outras de conteúdo idêntico que sobre as mesmas matérias venham a ser

aprovadas;

c) Garantir em permanência, através da emissão e divulgação de ordens e orientações

claras e precisas, que os referidos procedimentos sejam corretamente seguidos e

respeitados por todos profissionais;

d) Dar cumprimento imediato à presente instrução, bem como dar conhecimento à

ERS, no prazo máximo de 30 dias úteis após a notificação da presente deliberação,

dos procedimentos adotados para o efeito.

85. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do

artigo 61.º dos Estatutos da ERS, aprovados em anexo ao Decreto-Lei n.º 126/2014, de

22 de agosto, configura como contraordenação punível in casu com coima de € 1000,00

a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no exercício dos

seus poderes regulamentares, de supervisão ou sancionatórios determinem qualquer

obrigação ou proibição, previstos nos artigos 14.º, 16.º, 17.º, 19.º, 20.º, 22.º, 23.º ”;

Porto, 17 de maio de 2017.

O Conselho de Administração