DEFORMIDADES COLUNA TORCICA E LOMBAR ... COLUNA TORÁCICA E LOMBAR* Jair Ortiz CONSIDERAÇÕES...

CURSO DE AVALIAÇÃO POSTURAL - SECÇÃO ARTIGOS Leonardo Delgado

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DEFORMIDADES COLUNA TORÁCICA E LOMBAR*

Jair Ortiz

CONSIDERAÇÕES GERAIS Traçaremos aqui considerações gerais sobre aspectos de relevância a serem aplicados no tratamento dos pacientes portadores de deformidades vertebrais.

ASPECTOS HISTÓRICOS A palavra escoliose é originária de palavra grega que significa curvatura, sendo usada em Medicina para denominar qualquer curvatura lateral da coluna vertebral. HIPPOCRATES, 1460-1375 a.C., nascido na iIha de Cos na Grécia, no "De Articulationes", do "Corpus Hippocratum ", foi o primeiro a fazer citação sobre as escolioses, com menção sobre os aspectos clínicos e formas de tratamento em tração (fig. 7. 1). GALENO, 130-200 a.D., nascido na Grécia, tendo depois se mudado para Roma, médico do imperador Marcus Aurelius, foi o primeiro a usar as palavras lordose e cifose, e tentar correção ativa das deformidades vertebrais. Do V ao XV séculos, e após a queda romana, pouca evolução ocorreu no tratamento das deformidades vertebrais, período conhecido como Dark ages. Neste período, os escritos de Paulus de Aegina, 625-690 a.D., outro grego, em sua obra Seven books, manteve os ensinamentos médicos compilados nos últimos 1.000 anos. AMBROSE PARÉ, 1510-1590, nascido em Laval, França, cirurgião na Renascença, considerava a postura errada como a principal causa das escolioses. Descreveu as escolioses congênitas e reconheceu o fato da paraplegia ser causada pela compressão medular. NICHOLAS ANDRY, 1658-1742, escreveu o primeiro livro sobre o sistema musculoesquelético, chamado L'Orthopedie, no qual sugeria que erros posturais e imbalanço muscular eram os principais causadores das deformidades vertebrais, tendo proposto orientações posturais, exercícios e aparelhos de suporte para sua correção e manutenção. A árvore de Andry, símbolo da Ortopedia, demonstra seu interesse pelas deformidades vertebrais (fig. 7.2). As miotomias foram as primeiras técnicas cirúrgicas para a correção das escolioses, e são atribuídas a Guérin em 1839, tendo Volkmann ressecado

* Material Disponível on line via: http://www.fisioacupuntura.com.br/index.php?pagina=fisioterapia/pages/tortopedia/defcol.html

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costelas proeminentes, em 1889, e MacCIennan realizou a primeira fusão anterior e epifisiodese em 1922. Royle, por sugestão de Codivilla em 1901, ressecou a primeira hemivértebra. Em 1895, Bradford e Brackett desenvolveram uma mesa horizontal de distração, com pontos de aplicação de forças corretivas, para aplicação de gessos, muito similares à mesa de Risser desenvolvida em 1952. Com a descoberta dos raios X, em 1895, por Wilhelm Konrad Roentgen, professor de física em Strassburg, Würtzburg e mais tarde em Munique; e do desenvolvimento da anestesia, desde a descoberta do efeito do óxido nitroso em 1799, por Sir Humphrey Davy, inglês, da síntese do éter por Jean Baptiste Dumas, 1835, químico francês, e do seu uso como anestésico pelo Dr. Crowford Long de Jefferson, Georgia, EEUU, em 1842; da divulgação da anestesia no mundo por Horace Wells, 1845, um dentista de Hartford, Connecticut, EEUU, e da primeira anestesia realizada por William Morton, em 1846, no Massachusetts General Hospital, Bostoii, Massachusetts, EEUU, grande evolução ocorreu na avaliação e tratamento das deformidades vertebrais. De Quervain descreveu a primeira tentativa de artrodese de coluna em 1917, mas a primeira artrodese com sucesso para tuberculose vertebral foi em 1911 por Hibbs, realizando a primeira para escoliose em 1914, tendo publicado os resultados de 59 artrodeses vertebrais para escoliose em 1924. Em 1931, Hibbs, Risser e Fergusson publicaram os resultados da artrodese vertebral nas escolioses corrigidas com gesso, atribuído como gesso de Risser, em 360 pacientes (fig. 7.3). De 1930 a 1940 o tratamento cirúrgico das escolioses caiu em descrédito, devido ao alto índice de falhas, tendo Steindler sugerido o retorno ao tratamento com exercícios e orteses. Em 1941, 425 casos de escolioses idiopáticas foram seguidos por um grupo de ortopedistas da "American Orthopaedic Association", com a conclusão de que 60% dos casos tratados com exercícios progrediram e 40% ficavam inalterados. Dos 180 casos tratados com correção e artrodese, 54 desenvolveram pseudo-artrose. De 214 casos artrodesados, 29% perderam toda a correção. A avaliação final mostrou 69% de resultados ruins e 31 % bons. Em 1882, o colete de Bigg, com almofadas corretivas, já havia sido usado para o tratamento das escolioses (fig. 7.4), mas coube a Blount e Schmidt, em 1946, o desenvolvimento de uma órtese de distração com almofadas de pressão, para uso no pós-operatório, considerado o modelo para a ortese de Milwaukee que conhecemos hoje em dia. Nos últimos 35 anos, melhora na técnica cirúrgica, com a adição de enxerto ósseo e facetectomias, por Goldstein e Moe, contribuíram para os resultados cirúrgicos que obtemos hoje em dia. Tão importante quanto foram os desenvolvimentos de materiais de fixação interna posterior, iniciados por Harrington em 1962 (fig. 7.5) e seguidos por Resina e Ferreira-Alves em 1977,



Luque em 1982, e Cotrel e Dubousset em 1985. Dwyer em 1969, Zielke em 1976, Gardner e Dunn em 1983, foram alguns dos responsáveis pelo desenvolvimento de materiais de síntese usados por via anterior. Muitos dos conhecimentos expressos aqui são reflexos de conhecimentos adquiridos de um grande Mestre, entre 1979 e 1980, o Dr. Robert Gillespie, na época no Hospital for Sick Children da Universidade de Toronto, em Toronto, Ontário, Canadá e atualmente no Children's Hospital de Buffalo, Buffalo, N.Y., EEUU (fig. 7.6). A evolução nos conhecimentos sobre as escolioses ocorreu com a fundação da "Scoliosis Research Society", em Minneapolis, Minesota, EEUU, em 1966, sociedade que mantém um congresso anual especificamente sobre as deformidades vertebrais. No Brasil, o primeiro curso sobre Escoliose foi realizado no Hospital das Clínicas de São Paulo na década de 50, mas a primeira artrodese vertebral para escoliose com o instrumental de Harrington foi realizada pelo Dr. Oswaldo Pinheiro Campos, no Hospital Jesus, no Rio de janeiro, em 1964. De 7 a 19 de fevereiro de 1966, na Associação de Auxílio à Criança Defeituosa (AACD) e no Pavilhão Fernandinho da Santa Casa de São Paulo, com a presença dos Drs. John Moe e Robert Winter, e coordenado pelos Drs. Ivan Ferraretto e Waldemar de Carvalho Pinto, aconteceu o primeiro curso sobre Escolioses no Brasil, tendo na época sido realizadas sete cirurgias de artrodeses vertebrais, com a presença de 55 médicos do Brasil, Argentina, Peru, Venezuela e Itália. Em 1967, por ocasião do Congresso Brasileiro de Ortopedia em Belo Horizonte, um dos temas oficiais foi "Cirurgia nas Escolioses", onde estavam presentes os Drs. John Moe, Yves Cotrel, Domingos Defini e Renato da Costa Bonfin, sendo expositores os Drs. Ivan Ferraretto e Waldemar Carvalho Pinto, sobre "Cirurgia nas Escolioses", e Dr. Wagner Nascimento sobre "Tratamento das Escolioses pelo Colete de Milwaukee". O primeiro colete de Milwaukee feito no Brasil seguindo todos os detalhes técnicos propostos pelos autores originais foi realizado nas oficinas da AACD em São Paulo pelo técnico Giordano Mussatti, estimulado pelo Dr. Ivan Ferraretto, que em 1976 defendeu Tese de doutoramento sobre "Contribuição para o tratamento das escolioses poliomielítícas com obliqüidade pélvica fixa", na Escola Paulista de Medicina. Vários Centros ao redor do país hoje em dia têm se destacado no ensino e tratamento das deformidades vertebrais, sendo difícil enumerá-los, mas sem dúvida nenhuma deve ser citado a liderança do Pavilhão Fernandinho da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do Prof. Waldemar Carvalho Pinto.



EMBRIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO Os estágios iniciais do desenvolvimento do sistema nervoso, muscular e esquelético axial estão intimamente relacionados ao desenvolvimento da notocorda. No desenvolvimento embrionário, vários órgãos estão se desenvolvendo simultaneamente, e o seu desenvolvimento é inter-relacionado. O tubo nervoso está formado ao redor da terceira semana de vida embrionária, período no qual o embrião consiste do ectoderma dorsalmente, endoderma ventralmente e mesoderma entre os dois. A camada dorsal, ou mesoderma somático, dá origem a musculatura ventral-lateral; a camada ventral forma o mesoderma esplâncnico, dando origem à musculatura intestinal; e a camada intermediária dá origem ao aparelho urogenital. Caso ocorra um insulto no embrião nesta fase, vários sistemas serão acometidos, pois estão em formação ao mesmo tempo (fig. 7.7). A coluna vertebral se desenvolve a partir do mesoderma, que se prolifera e se condensa em forma de pares de somitos, que se formam ao mesmo tempo que os gânglios espinhais, oriundos da crista neural, dando a relação de um par de somitos para cada nervo. Os músculos originários de um somito preservarão a inervação do somito correspondente. Ao mesmo tempo que eles estão se desenvolvendo, um vaso sanguíneo, originário de vasos longitudinais, divide o somito ao meio transversalmente, em uma posição intersegmentária (fig. 7.8). A formação do somito inicia-se na região cranial, na qual futuramente será a região occipital, progredindo para a região caudal. A formação dos mesmos demora ao redor de 10 dias, formando-se 29 pares na quarta semana e o restante no início da quinta semana, com um total de 42 a 44, sendo quatro occipitais, oito cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 8 a 1 O coccígeos. As células na região ventral e medial proliferam e migram para a notocorda e tubo neural, formando o esclerótomo, que, ao se desenvolver, envolve a notocorda, separando-a do tubo neural (fig. 7.8-B). Uma vez ocorrida a fusão dos somitos direito e esquerdo na meia linha, incorporando a notocorda, ocorre uma ressegmentação, que tem início na quinta e sexta semanas de vida embrionária. Esta divisão deixará uma metade menos celular cranialmente e uma outra mais celular caudalmente (fig. 7.8A-B). Neste estágio, ao redor da notocorda, começam a se formar áreas de maior densidade celular, chamadas de discos pericordais, que futuramente se transformarão nos discos intervertebrais, e os restos da notocorda no seu interior tornar-se-ão o núcleo pulposo - estrutura central do disco. A primeira segmentação foi a que ocorreu para formar os somitos, e a segunda consiste na junção da metade caudal de um somito se unindo com a metade cefálica do inferior para formar os segmentos definitivos. O Atlas, por ficar somente com a metade cefálica do primeiro somito, tem uma massa menor. Ao final, o nervo segmentário estará localizado em relação ao disco intervertebral, enquanto os vasos sanguíneos estarão localizados no centro desta união de metades de somitos, formando os



futuros corpos vertebrais. A migração de grupos celulares a partir do esclerótomo formarão as várias partes dos corpos vertebrais e as costelas (fig. 7.8-C). A ossificação vertebral ocorrerá às custas de centros de ossificação primários e secundários, cada vértebra apresentando 3 primários e 5 secundários. A ossificação do centro da vértebra começa na região torácica baixa e lombar alta, difundindo-se cranial e caudalmente, com extensão para os processos espinhosos, transversos e articulares. Na fase embrionária a vértebra apresenta um centro de ossificação para o centro e dois não unidos para o arco posterior (fig. 7.9-A) que se unirão no período fetal final e logo após o nascimento (fig. 7.9-B), com o desenvolvimento das costelas e articulações costovertebrais (fig. 7.9-C). A ossificação da vértebra deixará duas placas cartilaginosas nas suas porções superior e inferior, que são as placas terminais, funcionando como as placas de crescimento do corpo vertebral. A ocorrência de malformações vertebrais acontece nos moldes iniciais, antes do desenvolvimento dos centros de ossificação. O conhecimento do ganho em altura (fig. 7.1 0-A) e da velocidade de crescimento vertebral (fig. 7.10-B), em relação ao sexo e idade, é de extrema importância. Segundo Tanner, e demonstrado por Zorab de maneira gráfica (fig. 7. 1 0), ela não segue uma relação linear com a idade, tendo-se dois períodos de crescimento rápido, um do nascimento aos três anos e outro no pico de crescimento da adolescência. Os membros inferiores são relativamente mais curtos que o segmento axial ao nascimento. Segundo DiMeglio, o segmento torácico é responsável por 63% do crescimento de T1 a S1, cabendo ao segmento lombar 37% do mesmo. Essa velocidade de crescimento está diretamente relacionada ao desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, sendo que o maior pico ocorrerá aproximadamente um ano após o desenvolvimento das mamas e dos pêlos pubianos nas meninas, e dos pêlos pubianos, axilares e faciais nos meninos. Após um ano deste pico ocorrerá a menarca, estando praticamente terminado o crescimento em comprimento do tronco após dois anos da mesma. A ossificação da apófise do ilíaco notada na radiografia ântero-posterior da bacia ocorre da sua parte mais anterior para a posterior, sendo que Risser dividiu a crista ilíaca em quatro, chamando de Risser I quando a ossificação cobrisse 25%, II, 50%,III,75% e IV 100% da mesma, chamando de V quando já ocorresse o fechamento da placa de crescimento do ilíaco (fig. 7.1 1). O crescimento vertebral está praticamente terminado ao atingirmos o Sinal de Risser IV, o que coincide com mamas bem desenvolvidas, pêlos pubianos em forma triangular, pêlos axilares e faciais abundantes e menarca ocorrendo há dois anos. O início da ossificação da apófise do ilíaco começa em média dos 13,3 aos 14,3 anos na mulher e de 14,3 a 15,4 anos no homem, e toda a excursão da ossificação demora em média 2 anos, variando de 7 meses a 3,5 anos, sendo um ano para progredir de Risser I a Risser VI, e outro ano para se desenvolver o Risser V. Como regra geral este quadro é bem simétrico entre os lados direito e esquerdo, mas esporadicamente vemos fragmentação do centro de ossificação,



levando alguma dúvida à determinação do nível do Risser. Outro cuidado está na diferenciação entre Risser 0 e V, já que algumas pacientes podem amadurecer precocemente e apresentarem Risser V com 11 ou 12 anos de idade. Quando na dúvida, indague sobre a menarca e observe outros caracteres sexuais secundários, ou radiografe a mão esquerda e avalie a idade óssea. A observação do pico de crescimento da adolescência é muito importante, pois a relação entre crescimento vertebral e escoliose é muito bem estabelecido. Observe o gráfico da figura 7.12 que demonstra a relação entre o crescimento de pessoas normais e o desenvolvimento da escoliose em graus. Perceba que as escolioses progridem lentamente até o ponto P (puberdade) e rapidamente entre os pontos P e R (Risser), este último coincidindo com o final do crescimento vertebral e com o sinal de Risser IV Qual a melhor época para realizarmos urna artrodese vertebral, já que tem sido demonstrado que a mesma bloqueia totalmente o crescimento da área operada? Algumas considerações são importantes, como o fato de que o crescimento do corpo depende de dois segmentos, quais sejam do crânio à bacia, que corresponde à altura sentada, e o dos membros inferiores. O segmento crânio-bacia é influenciado pelos picos de crescimento anteriormente descritos, enquanto que os membros inferiores crescem em caráter linear. A razão entre a altura sentada e a altura de pé é de 63% na idade de 1 ano, 60% na idade de 2 anos e 53% ao final do crescimento na mulher. Grosseiramente, a altura de uma pessoa adulta corresponde ao dobro da sua altura aos 2 anos de idade. Importante observarmos que no início da puberdade, isto é, 10 anos na mulher e 12 no homem, aproximadamente 85% do crescimento vertebral já ocorreu e dois anos mais tarde praticamente 90% (fig. 7. 1 0). Winter desenvolveu uma fórmula para calcular a perda de altura que ocorrerá com uma artrodese vertebral, com relação ao número de segmentos artrodesados e a idade da cirurgia que é: cm de encurtamento = 0,07 x o número de vértebras artrodesadas x o número de anos de crescimento restante. Ele considerou crescimento idêntico em todos os níveis vertebrais, mas se sabe que o segmento lombar cresce mais que o torácico, portanto, deve-se levar isso em consideração ao usar Outro aspecto interessante relaciona-se ao tamanho da vértebra no plano transverso, o tamanho do canal vertebral já está a fórmula. praticamente terminado ao redor dos quatro anos de idade, portanto o da criança é praticamente idêntico ao do adulto (fig. 7.13), sendo menor nos anões e maior nos pacientes de raça negra. Acredita-se que possíveis paradas no crescimento vertebral, causadas por infecções repetidas ou desnutrição, possam ter uma gênese nos canais vertebrais menores e estenóticos.



Outro aspecto com relação ao desenvolvimento vertebral que deve ser observado refere-se ao fato de que a medula espinhal e a coluna vertebral têm aproximadamente o mesmo comprimento nas fases iniciais do desenvolvimento, mas, com o crescimento, a coluna cresce mais que a medula, ocorrendo uma migração progressiva proximal da mesma, com o cone medular normalmente ao final do crescimento localizado ao nível de L1-L2 (fig. 7.14).

ANATOMIA A coluna vertebral é composta, em geral, de 33 vértebras, sendo sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas. Vinte por cento dos indivíduos podem apresentar alteração no número das vértebras, tanto por subtração como por adição, sendo as mais comuns no nível coccígeo e em segundo lugar no nível lombar. Entre cada dois pares de vértebras temos os discos intervertebrais, responsáveis por aproximadamente um quarto do crescimento vertebral, sendo a sua desidratação responsável, em grande parte, pela perda de altura da idade senil. No feto, a coluna vertebral apresenta uma forma em "C", tomando-se reta ao nascimento e adotando a forma de "S" quando vista no plano lateral, com o desenvolvimento da posição bípede. No adulto, o centro de gravidade do corpo se encontra à frente de S2, com a coluna alinhada no plano anteroposterior, sendo que graus mínimos de escoliose na região torácica são considerados fisiológicos, para a direita nos dextros e para a esquerda nos canhotos. A vértebra clássica apresenta corpo vertebral, arco posterior e lâminas, pedículos originados verticalmente ao corpo e se unindo aos pars interarticulares, processos espinhosos e transversos, originados respectivamente das lâminas e da junção entre os pedículos e lâminas, e facetas articulares superiores e inferiores (fig. 7.15). Uma camada fina de cartilagem cobre superior e inferiormente o corpo vertebral, estando na sua periferia o anel periférico, correspondente à placa de crescimento, aspecto importante de ser observado na radiografia lateral dos adolescentes, já que o seu desaparecimento tem relação com o final do crescimento esquelético. Entre dois corpos vertebrais adjacentes temos os discos intervertebrais, formados por uma parte central, o núcleo pulposo, rico em água e mucopolissacárides e outra periférica, o anel fibroso, formado por anéis concêntricos de tecido colágeno. Até a segunda década da vida pequenos vasos sanguíneos colaboram na nutrição das estruturas discais, a partir da qual são nutridos por embebição e osmose (fig. 7.16). As vértebras não apresentam canal medular como os ossos longos, mas são preenchidas por osso esponjoso, com uma fina camada de osso cortical.



Elas se articulam às custas das facetas articulares, e entre elas os foramens intervertebrais, local de emergência dos nervos espinhais. O canal vertebral é formado na sua porção superior pelo pedículo da vértebra superior, na anterior pela porção inferior da vértebra superior, pelo disco intervertebral e pela porção superior da vértebra inferior, e na inferior pelo pedículo da vértebra inferior, e posteriormente pela face anterior da faceta articular inferior da vértebra superior e pela face anterior da faceta articular superior da vértebra inferior. A vértebra torácica é de tamanho intermediário entre a cervical e lombar, apresentando como característica principal facetas articulares na sua parte ântero-superior e inferior, para articulação com as costelas. As suas lâminas são longas no sentido súpero-inferior, com as superiores cobrindo parcialmente as inferiores, com longos processos espinhosos inclinados distalmente, adotando posição mais perpendicular nas vértebras inferiores. Os seus processos transversos são longos, projetando-se levemente para cima e apresentando na face anterior facetas articulares para as costelas, diminuindo em tamanho na 11a. e 12a., nas quais a articulação costal não é bem definida, já tendo características de vértebra de transição com a região lombar. As facetas articulares apresentam inclinação no plano frontal, permitindo movimentos principalmente de lateralização (fig. 7.15). A vértebra lombar é maior principalmente no plano transverso, sendo as inferiores um pouco cunhadas quando vistas de lado, com sua altura anterior levemente maior que a posterior. Os pedículos são mais curtos, com processos transversos longos, um pouco achatados ântero-posteriormente, com direcionamento levemente posterior, posicionado em nível superior ao processo espinhoso da vértebra correspondente. Este aspecto é importante de ser observado, pois nos auxilia em muito na determinação do nível intra-operatório, já que encontrando um determinado processo transverso, saberemos que o espinhoso distal a ele pertence à mesma vértebra. As lâminas não são tão longas quantos as torácicas, e mais estreitas que os corpos, com processos espinhosos relativamente verticalizados, deixando entre si um espaço apreciável ocupado pelo ligamento amarelo, permitindo punções. Os processos articulares são mais fortes, e na sua face posterior apresentam prolongamentos arredondados, os processos mamilares, sendo inclinados no plano sagital, permitindo movimentos de flexo-extensão (fig. 7.15). Estas características anatômicas têm importância quando do tratamento cirúrgico das deformidades vertebrais, já que o cirurgião deverá ter uma noção exata destas estruturas para realizar facetectomias e exposições dos transversos para enxertia óssea. As vértebras escolióticas apresentam rotação importante no seu plano transverso, sendo que os processos espinhosos são direcionados para a convexidade e transversos para posterior no lado convexo da deformidade, levando à torção do tronco e conseqüente elevação das costelas criando a giba torácica clássica (fig. 7.17). Devido à torção vertebral, o saco dura tem a tendência de localizar-se na concavidade do canal. Essa mesma torção vertebral, em conjunto com a escoliose, faz com que os grandes vasos, quais sejam aorta e



veia cava, permaneçam mais para o terço médio do corpo, praticamente retificados, não seguindo a deformidade vertebral. Já comentamos anteriormente o fato de que o tamanho do canal vertebral é aparentemente idêntico nas várias faixas etárias (fig. 7.13), exceto nos anões e negros, nos quais encontramos os dois extremos. Este canal é ocupado pela medula espinhal e pelas raízes nervosas que são circundadas pelas meninges até o forame intervertebral e por gordura peridural, sendo esta mais abundante na região lombar e na meia linha posterior do mesmo. A pulsação da dura-máter ocorre por transmissão das pulsações arteriais e pelas variações de pressão venosa durante a ventilação, e é fator importante de avaliação da permeabilidade do canal durante atos cirúrgicos de descompressão. Em cada nível emerge uma raiz nervosa de cada lado, sendo que na região cervical temos oito raízes e sete vértebras, portanto, a raiz emerge sempre acima da sua vértebra correspondente, assim entre C1 e C2 emerge C1. No nível torácico e lombar este aspecto se inverte e, portanto, entre T1 e T2 emerge T2, e assim por diante. As raízes cervicais têm trajeto curto no canal, sendo mais longo para as torácicas e muito longos para as lombares e sacrais. A medula no final do crescimento atinge o nível de L1-L2, local do cone medular, portanto, tecido nervoso central, e a partir daí teremos somente raízes nervosas, correspondendo à cauda equina, isto é, tecido nervoso periférico (fig. 7.14). Da ponta do cone medular nasce o filum terminale, estrutura estabilizadora da medula que terá continuidade com o ligamento estabilizador da dura que emerge da parte inferior da duramáter, ao nível de S2, inserindo-se na parte posterior do cóccix. Quando este ligamento está encurtado, observaremos quadros neurológicos nos membros inferiores, do tipo piramidal, com hiper-reflexia e espasticidade, e em alguns casos desenvolvimento de escolioses rígidas, principalmente em pacientes com seqüelas de mielomeningocele, caracterizada pela síndrome do filum terminale curto congênito. A formação do nervo espinhal é basicamente pelas raízes dorsais sensitivas e ventrais motoras, originárias dos cornos medulares correspondentes, sendo que o neurônio sensitivo se encontra fora da medula, no gânglio sensitivo que é intraforaminal e o motor está localizado no como anterior da medula. Em cada nível nasce o ramo posterior do nervo espinhal que inerva a musculatura para-espinhal e a pele no nível correspondente. O nervo espinhal é protegido por uma bainha da dura-máter até o forâmen vertebral, a partir daí apresenta camada de mielina e passa a ser chamado de nervo periférico. Estes aspectos são importantes principalmente na correlação com aspectos da técnica cirúrgica, pois como sabemos nos utilizamos atualmente de um grande número de instrumentais cirúrgicos no tratamento das deformidades vertebrais que penetram o canal medular, como ganchos e arames. Na técnica de Luque, por exemplo, insistimos na passagem do arame na linha média do canal vertebral, onde existe maior quantidade de gordura peridural e portanto o saco



dural está relativamente protegido, com risco semelhante de danos neurológicos nas várias faixas etárias devido ao tamanho constante do canal medular nas várias idades. O autor demonstrou em estudos experimentais a relação entre o arame e as estruturas do canal medular (fig. 7.18). A vascularização da região torácica e lombar se faz às custas de ramos da aorta e da veia cava, que se localizam anteriormente no centro do corpo vertebral, emergindo transversal e Iateralmente, fazendo anastomoses importantes ao nível dos foramenes intervertebrais e ao nível dos pedículos. A própria nutrição medular se faz às custas desses ramos, mas apresentam grande variação anatômica. A principal artéria nutrícia medular é a de Adankiewicz, emergindo da aorta entre T7 e L4, em geral à direita. Lembre-se de que alguns indivíduos apresentam pouca circulação colateral medular e são dependentes da artéria nutrícia principal. Portanto, cuidado nas ligaduras e uso intempestivo do cautério próximo dos foramens nas cirurgias por via anterior, pois se corre o risco de dano vascular medular e paraplegia. A drenagem venosa é dependente de três plexos que se intercomunicam, com anastomoses abundantes. Uma intensa rede vascular está presente nas proximidades das placas terminais das vértebras, com um típico plexo capilar. Esse plexo é conhecido como Plexo de Batson e é avascular, possibilitando, portanto, fluxo venoso em ambas as direções, recebendo sangue do abdômen, da pélvis ou do cérebro simplesmente por mudanças nos gradientes de pressão. Daí a importância de se evitar pressão abdominal nas cirurgias da coluna vertebral, pois com a gravidade o sangue migraria para o abdômen, e as veias peridurais e perivertebrais estariam vazias, possibilitando menor sangramento intra-operatório. A coluna apresenta uma estabilização estática dada pelos ligamentos, que são o longitudinal anterior, o longitudinal posterior, o amarelo, os capsulares e os inter e supra-espinhosos. O longitudinal anterior é largo e cobre praticamente toda a parte anterior do corpo vertebral, com aderência firme nos discos e no corpo vertebral, sendo mais grossos no centro do corpo vertebral e mais afinados lateralmente. O longitudinal posterior está localizado na parte posterior do corpo vertebral, portanto dentro do canal vertebral, aderindo-se forte ao corpo vertebral, exceto no centro, onde existe um pequeno espaço ocupado por vasos. Embora ele seja largo na região cervical em toda sua extensão, na torácica e lombar ele se alarga ao nível dos discos afinando-se ao nível do corpo vertebral. O ligamento amarelo é um dos mais importantes posteriormente, e ocupa o espaço entre as duas lâminas adjacentes, nascendo da parte anterior da lâmina proximal e inserindo na parte posterior da lâmina distal, e muitas vezes se apresenta engrossado levando ao estreitamento do canal vertebral. Nas cirurgias, é freqüentemente ressecado para dar acesso ao canal vertebral para a instrumentação.



Os ligamentos capsulares, costotransversais e interespinhosos são também estruturas estabilizadoras, mas freqüentemente são ressecados cirurgicamente, sem causarem instabilidade clinicamente significativa. Na região lombossacra, existe uma vasta trama ligamentar, sendo o mais importante deles o ligamento ileolombar, da ponta do transverso de L5 à espinha ilíaca póstero-superior, sede freqüente de quadros dolorosos (fig. 7.19). A estabilização dinâmica da coluna vertebral é dada pelas musculaturas intrínseca e extrínseca. A musculatura intrínseca é profunda, sendo dividida em três grupos principais, os espinhotransversais, originando-se na meia linha e direcionados proximal e lateralmente até os processos transversos, o segundo grupo, os transversocostais ou espinho-espinhais, é direcionado longitudinalmente, de costela a costela, de processos transversos a costelas ou de um processo espinhoso ao outro, e o terceiro grupo, os multifidos, os semi-espinhais e os rotadores, que se originam nos processos transversos e se inserem nos processos espinhosos em direção superior e medial. Além destes existem pequenos músculos que ligam vértebra a vértebra, os interespinhais e intertransversários. Somando-se aos músculos intrínsecos existem os músculos longos, muitas vezes de difícil subdivisão anatômica, são eles os esplenius capitis e cervicis, que se originam na base do crânio e se inserem na região torácica alta. Levemente mais lateral e bem desenvolvidos na região lombar encontramos os eretores vertebrais, também conhecidos como sacro-espinhais. A musculatura extrínseca basicamente se refere ao trapézio e ao latissimus dorsi juntamente com o elevador da escápuIa, originando-se na parte occipital posterior e inserindo-se no ápice da escápula, os rombóides unindo os processos espinhosos torácicos à borda media da escápula e os músculos estabilizadores do ombro, como o serrátil, que se origina na borda medial anterior da escápula e insere-se no gradil costal anterior. Outros dois grupos musculares são importantes de serem mencionados, estabilizadores importantes vertebrais que são o quadrado lombar e o ileopsoas, que se originam dos processos transversos e inserem-se respectivamente na crista ilíaca posterior e no pequeno trocanter do fêmur. A musculatura para-espinhal profunda é inervada pelo ramo posterior do nervo espinhal, contém fibras sensitivas e motoras, dando a sensibilidade da meia linha sobre a coluna e dos ligamentos interespinhais. Dos outros músculos citados, o trapézio é inervado pelo 11o. par craniano, o nervo acessório, e por ramos do 3o. e 4o. nervos cervicais, o latissimus é inervado pelo nervo toracodorsal, o elevador da escápula por ramos do plexo cervical, 3o. e 4o. nervos, os rombóides pelo nervo escapulodorsal e o serrátil pelo nervo longotorácico.



Os abdominais, por aumentarem as forças intra-abdominais, estabilizam a coluna secundariamente, e sua importância é maior nos quadros dolorosos. Citaremos aqui o músculo diafragma, inervado pelo nervo frênico, que se insere nos arcos costais inferiores, apresentando a parte central tendinosa e a periférica muscular, com dois pilares com inserção nas vértebras lombares L1, L2, L3 e L4, dando passagem às estruturas toraco-abdominais, como os grandes vasos e o esôfago. O profissional interessado nos acessos anteriores da coluna deve ter uma boa noção da sua anatomia, tanto no acesso como no seu reparo, para evitar as hérnias diafragmáticas (fig. 7.50-B). Obviamente muitas outras estruturas anteriores à coluna poderiam ser discutidas aqui, principalmente com importância cirúrgica, como a anatomia da pleura, do ducto torácico, do sistema nervoso simpático, dos órgãos retroperitoneais, do baço, cuja manipulação deve ser cuidadosa nos acessos anteriores da região lombar, mas mencionamos para que sejam lembradas e revistas para um estudo mais profundo do assunto.

BIOMECÂNICA Conhecimentos básicos de cinemática, que lida com os movimentos independente da massa e força, e de cinesiologia, que considera a anatomia em relação aos movimentos do corpo, são importantes para a compreensão do desenvolvimento e tratamento das deformidades vertebrais. Translação e movimento linear ocorrem sobre um único eixo, mas a rotação ocorre sobre o longo eixo de uma estrutura ou sobre seu centro de rotação. Na coluna vertebral, freqüentemente, estes movimentos são associados, por exemplo, movimentos laterais da coluna se acompanham de algum movimento rotacional (fig. 7.20). Os graus de movimento variam muito ao longo da coluna, mas sabemos das mudanças nas inclinações das facetas articulares, principalmente na junção toracolombar, na qual a função estabilizadora das facetas torácicas dá espaço ao redor de T10 a facetas orientadas no plano sagital, permitindo maiores graus de flexo-extensão. A presença das costelas, além de proteção aos órgãos vitais, dá à coluna torácica maior estabilidade, com menor flexibilidade. A flexibilidade vertebral também é aumentada pela compressão axial e diminuída pela distração, fator que deve ser considerado no tratamento de suas deformidades (fig. 7.2 1 ). É importante lembrar de todos os tecidos moles que são auxiliares importantes na estabilidade vertebral. Lucas e Bresler perceberam que a colocação de dois quilos axialmente sobre uma coluna sem músculos, mas com ligamentos e discos intactos, leva ao seu colapso parcial, com desenvolvimento de algo como uma cifoscoliose, concluindo que a coluna vertebral tem muito



pouca estabilidade intrínseca. Portanto, postura e qualidade muscular são importantes na análise das deformidades vertebrais (fig. 7.22A). A falha da coluna vertebral dependerá da força compressiva aplicada a ela, da qualidade do tecido ósseo e da secção transversa da vértebra, a isto chamamos de estabilidade local. No caso das deformidades vertebrais, a estabilidade depende da soma de todas as unidades motoras (unidade motora significa um disco e as duas vértebras subjacentes) que variará dependendo da rigidez das estruturas e do comprimento do segmento onde as forças estão sendo aplicadas. Pacientes altos, portanto, com colunas mais longas, e meninas mais elásticas têm maior chance de desenvolverem deformidades. Quando ocorrer o menor grau de escoliose, adiciona-se às forças compressivas, forças de torção e lateralização que levarão à descompensação do tronco e portanto piora na escoliose. A progressão dependerá da ação da gravidade e da qualidade muscular, o que explica a rápida progressão nos casos de deformidades paralíticas, com sua característica colapsante (fig. 7.22-B). Nas escolioses a associação de forças deformantes leva mais freqüentemente ao desenvolvimento de cifoscoliose, podendo também ocorrer a lordoscoliose, com escoliose preferencialmente do lado direito na região torácica nos casos idiopáticos, podendo ter alguma relação com as pulsações da aorta empurrando a coluna para o lado direito. À medida que estas forças agem numa vértebra em crescimento, ela se cunha, causando um fator a mais para o desequilíbrio vertebral e progressão da deformidade. Estudos comprovaram a função anormal de estruturas do vestíbulo, e fibras musculares de qualidades diferentes em cada lado da coluna, influenciando no equilíbrio do indivíduo, e com isso cansando função assimétrica da musculatura paravertebral e progressão das escolioses. Com relação à correção das deformidades, quatro forças basicamente podem ser aplicadas: distração, compressão, lateralização e torção. Quanto maior a curvatura, maior a eficiência das forças de distração, sendo que no caso das deformidades severas, as compressões laterais são muito pouco eficientes. Portanto, a tração longitudinal teria mais eficiência nas curvas maiores, e as orteses, por criarem forças no plano transverso, seriam mais indicadas nas curvas menores (fig. 7.23). Do ponto de vista cirúrgico, os instrumentais do tipo Harrington são de dois tipos: os de distração e os de compressão, corrigindo as escolioses basicamente por forças de distração e as cifoses por forças de compressão axial. A técnica clássica associa os dois instrumentais no mesmo caso de escoliose, com a haste de distração na concavidade e a de compressão na convexidade, mas, na prática, a haste de distração isolada é usada mais freqüentemente. A vantagem da técnica clássica é a sua maior estabilidade.



O instrumental do tipo Luque, por aplicar forças corretivas sublaminares, puxadas contra uma haste pré-moldada, corrige as deformidades por aplicação de forças no plano transverso levando a certo grau de derrotação, mais significante teoricamente no instrumental de Cotrel-Dubosset. Os instrumentais anteriores, na sua grande maioria, por estarem associados à ressecção de discos e placas terminais das vértebras, levam à compressão e derrotação vertebral, com encurtamento da coluna, diminuindo as chances de danos neurológicos cansados por estiramento vascular e isquemia, E importante percebermos que todas as técnicas de tratamento devem se utilizar de forças em vários planos para a correção das deformidades. Caso se use somente a distração, uma coluna reta esteticamente inaceitável será criada, e caso essa distração seja excessiva, ocorrerá risco maior de dano neurológico pela distração das artérias medulares. Ainda com relação a aspectos biomecânicos, deve-se fazer menção aos enxertos ósseos que são usados na coluna vertebral com duas intenções, a de estabilizador, principalmente na via anterior, e a de osteoindutor e osteocondutor, quando usados com a intenção de estimularem a artrodese. Enxertos corticais têm maior função estabilizadora e esponjosos mais osteoindutores. Os enxertos ósseos de preferência devem ser auto-enxertos por apresentarem melhor incorporação, mas freqüentemente por uma série de fatores, sendo o principal o tamanho do paciente com pouca área doadora, temos que recorrer aos homólogos e atualmente a substitutos ósseos. Outra consideração importante é de que os enxertos sobre a ação de forças compressivas se incorporam melhor que aqueles sob distração. Portanto, se estamos operando com pouco enxerto estes devem ser aplicados nas concavidades das deformidades. Na análise biomecânica do implante cirúrgico devemos considerar a sua função, isto é, a de obter estabilização de uma deformidade adequadamente corrigida em vários planos, enquanto a artrodese se desenvolve. Qualquer implante um dia falhará se a artrodese não for adequada. Implantes muito rígidos são muito estáveis e portanto não permitem micromovimentos, importantes estimuladores da formação óssea. A busca de implantes semi-rígidos talvez esteja para um futuro breve, o mesmo que se busca no tratamento das fraturas dos ossos longos. Se ficarmos bem críticos com relação à biomecânica do tratamento das deformidades vertebrais, acreditarmos que andamos contra a evolução das outras áreas da Ortopedia que visam articulações cada vez mais móveis, com as artroplastias, enquanto que na coluna se busca a maior rigidez possível, com as artrodeses. Talvez no futuro se trabalhe no sentido de preservação da mobilidade com correção da deformidade. O tempo dirá!



CLASSIFICAÇÃO E TERMINOLOGIA A coluna quando vista no plano frontal é reta, com curvas fisiológicas, como a lordose cervical e lombar e a cifose torácica e sacral, quando vistas de lado. Mínimos graus de escoliose são considerados variação de normal. A própria acentuação das curvas fisiológicas também é considerado patológico, e essas deformidades podem ocorrer em associação, como, por exemplo, nas cifoscolioses ou lordoscolioses. A magnitude, a localização e a direção da curvatura, a faixa etária e a etiologia são aspectos a serem considerados ao classificarmos as deformidades vertebrais. Quanto à magnitude podem ser chamadas de leves ou moderadas e severas, dependendo do grau de acometimento, e de primárias ou secundárias. Como regra geral as primárias são as de maior magnitude e maior componente de estruturação caracterizados pela rotação vertebral e rigidez à tentativa de retificação. A terminologia para a localização da curvatura é feita às custas do local onde se encontra o ápice da curvatura. Perceba que a curvatura é chamada de torácica e não dorsal, já que o último é deixado para ser usado como o oposto de ventral. A direção da curvatura é aquela da convexidade da curva, portanto, basta mencionar que uma curvatura é torácica direita para entendermos que ela é convexa para o lado direito, sendo desaconselhável usarmos curva convexa torácica direita. Quanto à etiologia, descreveremos a classificação proposta por Robert Winter, que, apesar de longa, é bem didática e abrangente. Adicionai-nos a escoliose idiopática adulta que não consta da classificação e que atualmente tem sido caracterizada como aquela sem causa aparente que se inicia após o término do crescimento. Muitos outros termos são importantes de serem definidos, assim tentaremos enumerar os mais importantes, para que possamos uniformizar terminologia e facilitar a comunicação.

- Alinhamento, balanço vertebral - cabeça centrada sobre a linha média do corpo e sobre o meio do sacro.

- Anéis apofisários vertebrais - ossificação ao redor da placa de crescimento da vértebra, significa imaturidade vertebral. Melhor visto nas radiografias laterais.

- Apófise do ilíaco - centro de ossificação secundário do ilíaco, melhor visto no raio X frontal, usado para avaliação do sinal de Risser.

- Cifoscoliose - presença de escoliose e acentuação da cifose. - Curva estruturada - aquela que apresenta rotação ao raio X e que

não se corrige totalmente nas manobras forçadas.



- Curvas não estruturadas - aquelas sem componente de rotação importante no raio X e que se corrige totalmente nas manobras forçadas.

- Curva primária - a primeira a aparecer, como regra geral a mais estruturada e maior em magnitude.

- Curva secundária - como regra geral sem componentes importantes, de estruturação, menores em magnitude e corrigíveis.

- Dupla curva - duas curvas estruturadas, aproximadamente idênticas em magnitude.

- Escoliose adolescente - aquela idiopática com o diagnóstico ao redor da puberdade (10 anos) até o final do crescimento esquelético.

- Escoliose adulta - aquela idiopática de início após o término do crescimento esquelético. Risser IV

- Escoliose antálgica - aquela secundária a fatores dolorosos, como tumores, lombalgias, hérnias discais e outros.

- Escoliose congênita - aquela causada por malformações no desenvolvimento vertebral.

- Escoliose histérica - deformidade vertebral não estruturada, secundária a síndromes de conversão.

- Escoliose idiopática - sem causa aparente. - Escoliose infantil - aquela idiopática com o diagnóstico entre o

nascimento e os três anos de idade. - Escoliose juvenil - aquela idiopática com o diagnóstico entre três

anos e o início da puberdade (10 anos). - Escoliose paralítica - desequilíbrio muscular com doença

neuromuscular de base. - Gibosidade - uma cifose aguda. - Hipocifose - diminuição da cifose torácica normal. - Hipercifose - acentuação da cifose torácica normal. - Idade óssea - idade esquelética comparando-se o raio X da mão

esquerda do paciente com o padrão populacional do atlas de Gruelich e Pyle.

- Lordoscoliose - escoliose associada à diminuição da cifose torácica normal. Hipocifose é igual à lordoscoliose relativa.

- Obliqüidade pélvica - desvio do nível da pelve quando vista no plano frontal.

- Placa de crescimento da vértebra - capa cartilaginosa que cobre o corpo vertebral, responsável pelo seu crescimento linear.

- Placa terminal da vértebra - parte óssea que cobre o corpo vertebral, acima e abaixo, adjacente ao disco intervertebral.

- Vértebra apical - a vértebra mais rodada da curva, aquela mais desviada do longo eixo do paciente.

- Vértebra neutra - aquela se encontra no final das curvaturas, sem rotação.

Alguns termos, como curva primária e secundária, estruturada e não estruturada, maior e menor, compensatória, citados anteriormente são comuns de gerarem confusão e, por esta razão, justificam-se alguns comentários.



Curva estruturada é aquela que não se corrige nas radiografias de lateralização forçada na posição deitada, portanto, sem flexibilidade, sendo o oposto para as curvas não estruturadas. Exemplo de curva não estruturada seria aquela causada pela assimetria de comprimento dos membros inferiores, que se corrige totalmente ao se compensar com um salto o encurtamento. Curva compensatória é aquela que ocorre acima ou abaixo da curva maior, tentando manter o equilíbrio do tronco, pode-se tomar estruturada com o tempo, pois os tecidos moles vão tendo um certo grau de adaptação à curva. O termo curva secundária é o mesmo que compensatória. A curva primária é a primeira a ocorrer, mas muitas vezes frente a um paciente com dupla curva, fica difícil de ter-se certeza de qual é a curva primária, devido à estruturação da curva compensatória, parecendo-se com uma curva primária dupla. Por esta razão muitos utilizam o termo maior e menor ao invés de primária e secundária neste tipo de situação.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE

História A obtenção de uma boa história clínica faz parte de toda a Clínica Médica e aqui ela também é muito importante.

Queixa Principal Na grande maioria dos casos a principal queixa é a da deformidade em si, outras vezes a queixa de dor pode ser a razão de procurar o médico. Mais raramente, o paciente pode incluir nesta fase queixas neurológicas do tipo fraqueza, parestesias, alterações esfincterianas ou perda de equilíbrio. E muito comum, principalmente nos casos de acentuação das cifoses torácicas, que os pais se refiram aos filhos como portadores de "má postura".

História da Doença Atual No caso da queixa deformidade, escoliose ou acentuação da cifose, é muito importante sabermos quem notou pela primeira vez e quando, pois se notado por outro médico ou professor de educação física e não perceptível ao paciente e familiares, deve ser curva menor, e se notado pelos familiares e pelo paciente, deve ser curva mais importante.



O tempo de ocorrência da deformidade e eventual progressão recente são muito importantes de serem observadas, tomando-se em consideração a relação com a puberdade e os picos da velocidade de crescimento (fig. 7. 1 0-B). Tratamentos prévios, uso de coletes, fisioterapia e exercícios específicos, tratamentos não ortodóxicos como benzeduras e massagens devem ser pesquisados e julgados com relação à progressão ou não da deformidade. Quando a queixa principal for dor, deve-se ter muita atenção clínica, já que as deformidades em geral nas crianças não causam dor, o que não é verdadeiro para os adultos que, freqüentemente, apresentam dores de caráter funcional ou secundária a fenômenos degenerativos. Frente ao quadro doloroso e deformidade, devemos ficar atentos para patologias do tipo da doença de Scheuermann, espondilolise ou listese, tumores ósseos ou medulares, doenças inflamatórias e hérnias discais, entre outras. Lembre-se de que qualquer órgão interno pode apresentar patologias que se manifestam com dor referida para a região da coluna vertebral. No caso da queixa principal ser de caráter neurológico, devemos indagar se são sensitivas ou motoras, e se associadas com alterações do equilíbrio. Nas deformidades paralíticas, é importante sabermos sua etiologia, evolução e patologias associadas, principalmente esfincterianas, além de dificuldades gerais do tipo escolares. Dados devem também ser obtidos quanto a tratamentos e uso de auxiliares de marcha até então utilizados.

História Médica Pregressa Indagação sobre as condições gerais de saúde deve ser feita, principalmente no caso das deformidades associadas com patologias neuromusculares ou congênitas, em que é comum a ocorrência de envolvimento de outros sistemas e de problemas médicos como infecções urinárias, convulsões e pneumonias. História do parto, cirurgias prévias e uso eventual de medicamentos de rotina devem ser observados neste momento. Lembre-se de que toracotomias e radioterapia na região da coluna, na infância, podem levar ao desenvolvimento de escolioses.

História Médica Familiar A ocorrência de doenças e deformidades idênticas nos outros membros da família chama a atenção para alguma deformidade hereditária, fato muito comum nas doenças neuromusculares, principalmente as miopatias.



O número e idade dos irmãos é importante, já que poderemos sugerir exame clínico naqueles de alto risco da ocorrência do mesmo problema. Outro aspecto interessante de ser observado é de que principalmente no caso das deformidades idiopáticas a evolução clínica pode ser parecida em membros da família, portanto, mãe operada de escoliose pode sugerir uma carga genética maior e maior risco para a filha com a mesma deformidade, já que atualmente considera-se a escoliose idiopática de caráter genético dominante com penetrabilidade variada. A regra pode não ser positiva em todos os casos, mas deve ser considerada. A incidência de escolioses na população geral, como veremos mais adiante, é ao redor de 3 a 5%, mas a incidência de primeiros relativos, principalmente com escolioses do tipo idiopática, é de 20%. As escolioses congênitas, como são relacionadas à malformação congênita não têm caráter familiar, mas as secundárias à neurofibromatose, doença autossômica dominante, podem ocorrer em vários membros da mesma família. Na dúvida deve-se sugerir neste estágio a vinda de familiares próximos para exame da coluna.

Revisão dos Sistemas No caso das deformidades, é importante obtermos dados sobre as funções cardiorrespiratórias, urológicas e de desenvolvimento neuropsicomotor, principalmente nos casos das doenças neuromusculares e congênitas. Aspectos cardiorrespiratórios são também importantes de serem observados nos casos de pacientes idosos e com deformidades principalmente do tipo lordoscolioses. A obtenção de dados com relação ao desenvolvimento sexual, como ocorrência da menarca, presença de pêlos pubianos e axilares são de extrema importância, principalmente naquelas deformidades que têm relação com as fases do crescimento. Quando de associação com quadros dolorosos, volto a insistir na relação dos órgãos internos e dor irradiada para a região da coluna, portanto, é importante a indagação sobre distúrbios gastrointestinais, tosse e falta de ar, queimação urinária, função sexual e esfíncteriana, para citar alguns.

Atividade Social Principalmente nos casos de deformidades maiores acredito ser importante observar as limitações e problemas psicossociais que elas possam estar cansando no paciente. Por exemplo, é comum adolescentes com acentuação da cifose torácica ou es-colioses mais importantes freqüentarem áreas de lazer sempre com blusa ou camisa, não expondo a deformidade.



Observação sobre a condição sócio-econômica da família nos leva a concluir sobre a condição de vida e eventuais dificuldades econômicas para obtenção de tratamento adequado. Infelizmente em casos raros poderemos indicar tratamento cirúrgico em casos que poderiam ser tratados com orteses, simplesmente, porque a família não tem condição econômica para obtê-las. Pesquisa, sobre a ocorrência de vícios, como tabagismo e drogas, atividade atlética e vícios posturais, principalmente nas atividades diárias no trabalho e no lazer, tipo de colchão nos casos dolorosos, podem nos revelar achados muito interessantes.

Exame Físico O paciente deve ser examinado somente com roupas íntimas, sem aventais, em sala com espaço suficiente para possibilitar a avaliação da marcha e com boa iluminação. Nas pacientes mais inibidas pode-se usar um avental, mas cuidado deve ser dado no sentido de que todo o corpo deve ser visto em algum momento durante o exame. A obtenção dos dados vitais e das medidas da altura na posição sentada e em pé deveriam ser rotina, mas percebemos que, frequentemente, são esquecidas em nível de consultório.

Inspeção A inspeção deve ser realizada com o paciente a certa distância do examinador, e deve ter um caráter estático e dinâmico, de frente, de costas e de lado. Na inspeção estática observaremos a fácies e características gerais do corpo, nível dos ombros e da pelve, presença de deformidades óbvias na coluna, membros e parede do tórax e atitudes antálgicas. A presença de manchas café com leite e nódulos na pele nos alerta para possibilidade da neurofibromatose, e a de pêlos malconcentrados sobre a coluna levanta a suspeita de malformação congênita (fig. 7.26). Cuidado, pois muitas vezes deformidades radiográficas idênticas podem ter manifestação clínica muito diferente à inspeção (fig. 7.27). De lado notar a cifose torácica e a lordose lombar acima de tudo, diferenciando-se as cifoses longas daquelas mais agudas e localizadas, as primeiras com maior relação à doença de Scheuemann e as segundas relacionadas ao Dorso curvo juvenil, flexíveis e com pouca chance de progressão (fig. 7.24). Pode ser utilizado neste estágio, embora não seja rotina, um peso tipo prumo, com ponto proximal em C7, para observação do desvio ao nível de SI e da prega glútea que melhor demonstra o desequilíbrio do tronco causado pela deformidade.



Talvez esteja na inspeção por trás e de lado do paciente, na posição fletida com os joelhos estendidos e com os braços inclinados como na posição de tocar os pés, descrito como teste de Adams, a maneira mais objetiva de determinarmos a ocorrência e gravidade da deformidade vertebral, e faz parte obrigatória do exame (fig. 7.25). Durante a inspeção estática devemos observar as características sexuais secundárias, como desenvolvimento mamário e dos quadris nas meninas, e da barba e dos pêlos axilares nos meninos, que indicam a maturidade e a possibilidade de riscos de evolução da deformidade (fig. 7.12) Na inspeção dinâmica, com o paciente em pé, solicitamos que ele toque os pés com os dedos da mão, com os joelhos estendidos, observando-se a distância dedo-artelho, e com os braços estendidos; de volta à posição ortostática, solicitamos a realizações de rotação e flexão lateral para direita e esquerda da coluna. A seguir, na observação dinâmica, solicitamos ao paciente que caminhe de frente e de costas, para o estudo da marcha. Sempre solicitamos alguns passos na ponta dos pés (avaliação da raiz SI) e nos calcanhares (avaliação da raiz L5) e um agacha e levanta (avaliação das raízes lombares altas nos quadris e L4 no joelho). A medida que desenvolvemos o exame físico devemos observar as características gerais do paciente e de sua patologia, como nível de nutrição, aspectos de higiene, movimentos anormais ou deformidades associadas, grau de apreensão dos familiares, para citar alguns.

Palpação A coluna pode ser palpada posteriormente em toda a sua extensão e anteriormente na região cervical e lombar nos casos de pacientes magros, em busca de pontos dolorosos. Nas deformidades menores, a palpação dos processos espinhosos, de cima para baixo, na posição fletida, pode nos dar rima melhor avaliação do grau da mesma. Em decúbito dorsal a palpação do abdômen e dos pulsos é de primordial importância, principalmente nos quadros dolorosos de pacientes mais idosos. Para fins didáticos incluímos na palpação a avaliação da sensibilidade e da força muscular das extremidades, atento aos dermátomos específicos (figs. 7.28-7.29) e à medida do comprimento dos membros inferiores. Ficar atento para pequenas alterações nesta fase, em deformidades tabuladas como idiopáticas, que possam ter alguma etiologia específica, como seringomielia, comum principalmente nas escolioses idiopáticas torácicas esquerdas. O grau de correção das deformidades deve ser realizado com manobras forçadas, às vezes, com a necessidade de auxílio da enfermagem ou



familiares. Nos casos paralíticos, o grau de flexibilidade da curva pode ser avaliado tracionando-se o paciente pela região submandibular na posição sentada.

Percussão A percussão é importante principalmente nas deformidades associadas com dor. Níveis com processos inflamatórios, inclusive hérnias discais, são dolorosos à percussão. O teste de Giordano - percussão sobre os pontos renais - deve ser realizado nesta fase. Didaticamente chamamos a atenção aqui para a percussão dos reflexos osteotendinosos, tão importantes na avaliação neurológica, com o patelar para a raiz L4, o aquileo para a SI e o tibial posterior, na face medial do tornozelo e médio pé, e isquiotíbíal na raiz posterior da coxa, para a L5.

Ausculta O profissional avaliando a coluna não deve se esquecer da importância do estetoscópio, principalmente nos casos de deformidades congênitas nos quais a ausculta cardíaca pode revelar sopros, indicando malformações; nos casos dolorosos ou neuromusculares, a asculta cardiorrespiratória é importante para excluirmos patologias do tipo das pneumonias. Não esquecer, nos casos indicados, de auscultar os pulsos e a aorta abdominal, pois um sopro pode determinar uma obstrução arterial ou um aneurisma. A ausculta abdominal tem importância, principalmente, no pós-operatório das deformidades vertebrais, na avaliação da presença de íleo paralítico, comum após cirurgias extensas ou retirada de enxerto do ilíaco.

Exames Complementares

Radiografias Após a história e o exame físico, a obtenção das radiografias é o passo mais importante e fundamental. Elas nos auxiliarão na definição da etiologia, na medida do grau da deformidade e na determinação das curvaturas com relação à sua correctibilidade e potencial de progressão. Um detalhe importante é de que, por padrão internacional, as radiografias de escoliose devem ser lidas como póstero-anterior, ou seja, ao contrário dos clínicos, com o coração, na pessoa normal, para o lado esquerdo quando colocada no negatoscópio. Várias são as rotinas adotadas com relação aos tipos de radiografias a serem obtidas, tentaremos descrever aqui a que utilizamos. Lembre-se, todo



princípio hoje é o de diminuirmos ao máximo o número de radiografias obtidas, para minimizarmos os custos e a exposição à radioatividade. Na primeira avaliação, radiografias no plano frontal e perfil, panorâmica, ortostática, padronizadas com relação à distância foco-filme e posicionamento, com membros superiores do lado do corpo e joelhos aliciados, sem calçados são mais do que fundamentais. A radiografia não deve ser colimada, fazendo uma exposição em cada filme, para melhor avaliação do equilíbrio do tronco, podendo ser utilizado chassis 35 x 43 cm, não sendo necessário os filmes longos (35 x 91 cm), que apesar de nos darem melhor avaliação radiológica apresentam o grande inconveniente de lima exposição maior à irradiação. Alguns serviços fazem outras múltiplas exposições radiográficas na primeira avaliação, que incluem as radiografias de lateralização, as quais, ao nosso ver, são desnecessárias neste estágio. As radiografias ântero-posterior e perfil devem ser de SI para cima, pois com isso podemos avaliar, no perfil, possíveis malformações na junção lombossacra, como espondilolisteses e o grau de cifose torácica e lordose lombar, e na frontal, o padrão de ossificação da crista ilíaca, para determinarmos a maturidade esquelética, pelo sinal de Risser (fig. 7. 1 1). Alguns autores propõem que as radiografias frontais sejam realizadas em póstero-anterior, ao invés de ântero-posterior que são as tradicionais, pois com isso as mamas teriam uma menor exposição à irradiação, já que existe uma preocupação com relação a maior incidência de câncer de mama em pacientes com múltiplas radiografias para avaliação de deformidades vertebrais ao longo da vida. O seguimento radiográfico é muito importante de ser discutido, pois temos notado muitas variações sem justificativas óbvias. As deformidades menores devem ser seguidas periodicamente com controles predominantemente clínicos, com radiografias obtidas somente nos casos de dúvidas. Lembre-se que as radiografias são exames complementares, portanto, complementos da clínica. Nas deformidades maiores, em que a determinação do grau da curvatura é fundamental, somente devemos radiografar no plano frontal as escolioses, sem a de perfil, e somente as de perfil nos casos de cifoses, sem a necessidade das no plano frontal. Obviamente, como critério clínico, esta regra pode ser mudada, As radiografias iniciais devem ser de boa qualidade, possibilitando visualização de todos os detalhes ósseos. Alguns artefatos especiais podem ser utilizados nas radiografias de seguimento, onde os detalhes radiológicos não são importantes, como os blocos de chumbo sobre as gônadas, na região suprapúbica nas meninas e sobre o escroto nos meninos, e os pequenos sutiãs com forro de lâminas de chumbo, para proteção das mamas.



A miliamperagem é a responsável pela quantidade de elétrons emitidos no raio X, enquanto que a kilovoltagem é a responsável pela qualidade dos detalhes ósseos, portanto, a utilização de radiografias com baixa miliamperagem e alta kilovoltagem pode ser outro detalhe técnico utilizado pelo técnico em radiologia para diminuir a exposição radiológica do paciente. E importante mencionar que este detalhe só deve ser usado nas radiografias de seguimento, sendo necessário nas radiografias iniciais alta qualidade para a completa avaliação dos detalhes ósseos. A determinação do grau da deformidade é feita pela técnica de Cobb, mundialmente aceita, e se baseia no ângulo formado por perpendiculares traçadas a partir de linhas que tangenciam a superfície superior da vértebra e aquela que tangencia a parte inferior da vértebra que mais se direcionam para o centro da concavidade da curva. O mesmo é aplicado quando medimos as radiografias de perfil. Até que se adquira certo grau de prática podem ser traçadas várias linhas para facilitar a escolha daquelas que serão utilizadas para a medida da curvatura (fig. 7.30). O método de Fergusson, que utiliza linhas partindo do centro das vértebras apicais, em caráter perpendicular à placa terminal, não é mais utilizado atualmente, e é citado aqui por razões históricas. O grau de rotação vertebral é avaliado na radiografia ântero-posterior, pelo método de Nash e Moe, e nos auxilia na determinação das curvas primárias e secundárias, e no potencial de progressão. Curvas primárias e progressivas têm maior rotação (fig 7.3 1). A angulação do cunhamento vertebral também tem inportância de ser medido, e é simplesmente realizado traçando-se Iinhas pela parte superior e inferior da vértebra, na radiografia de perfil e medindo-se o ângulo correspondente. A diferenciação entre Doença de Scheuermann, com chances de progressão, e Dorso curvo juvenil que tem melhor prognóstico, faz-se pela observação de pelo ilícitos três corpos vertebrais anguIados mais do que 5 graus, e pela irregularidade das placas terminais das vértebras notadas na primeira (fig 7.32). O ângulo de Mehta, Ou costovertebral, tem importância nas escolioses idiopáticas infantis,e consiste naquele formado entre a Iinha que passa pela parte superior da vértebra apical da escoliose e entre a linha longitudinal à costela referente àquela vértebra, em ambos os lados, na radiografia antero-posterior Diferenças entre um lado e outro maiores que 20 graus sugerem deformidades com grande chance de progressão (fig. 7.33). Algumas vezes, principalmente nas curvas de maior magnitude, poderemos nos utilizar de um recurso , a vista de Stagnara, na qual realizamos uma radiografia em ântero-posterior verdadeiro da coluna, com isso teremos uma noção melhor da curvatura. (fig. 7.34) As escolioses congênitas são basicamente classificadas nas radiografias simples, embora algumas vezes possam ser melhor avaliadas por tomografia simples ou computadorizada, Radiografias de boa qualidade são



fundamentais principalmente para excluirmos as barras unilaterais não segmentadas, que são as mais progressivas (Fig. 7.35). Detalhes com relação às radiografias durante o tratamento conservador ou cirúrgico serão discutidos nos momentos oportunos

Tomografia simples A planigrafia ou tomografia simples pode ser utilizada com grande valia, especialmente nos locais onde exames mais sofisticados não estão disponíveis nos casos de deformidades congênitas, tanto no plano frontal como de perfil, em busca, basicamente, de barras ósseas ou espículas ósseas intracanal vertebral, nos casos de diastematomielia. Podem ser utilizadas também nas mesmas condições para demonstrar a presença de lesões tumorais do tipo do osteoma osteóide ou áreas de possível pseudo-artrose nos casos pós-operatórios.

Tomografia computadorizada É importante da avaliação das deformidades congênitas, muitas vezes necessitando a associação de mielografia, na pesquisa de patologias intracanais do tipo das diastematomielias. Nos casos de escolioses associadas com quadros dolorosos, a tomografia pode demonstrar patologias do tipo das hérnias discais ou tumores benignos como os osteomas osteóides. Em condições pós-cirúrgicas, em que já não exista o material de síntese, pode ser usada na determinação de áreas de pseudo-artrose.

Ressonância nuclear magnética A ressonância magnética hoje em dia tem superado em muito as tomografias em todas as patologias vertebrais. É importante lembrarmos da sua disponibilidade limitada e nos seus custos. Muitas vezes as radiografias simples nos trazem toda a informação necessária para avaliação e tratamento das deformidades vertebrais, mas naqueles pacientes com alterações neurológicas, a ressonância hoje em dia é o exame de escolha, e todo esforço deve ser dado para a sua realização. Cuidado com as escolioses idiopáticas torácicas esquerdas (a grande maioria das escolioses idiopáticas é torácica direita),pois frequentemente se associam a patologias medulares do tipo das seringomielias, que se caracterizam



por manifestações neurológicas frustas, como hipoestesias na parede do tórax e abdômen e nos membros inferiores, tendo indicação absoluta para a ressonância nuclear magnética. Fique alerta! É também o exame de escolha nos casos onde haja a necessidade de determinação do correto posicionamento do cone medular, como nos casos de suspeita de filum terminale curto congênito ou medula presa, comum nos casos de mielomeningocele lombar.

Testes de função pulmonar Os testes de função pulmonar têm importância principalmente naquelas deformidades severas nas quais o risco cirúrgico seja muito grande (fig. 7.36), ou nas deformidades neuromusculares onde a fraqueza muscular for importante, como nas miopatias, podendo expor o paciente a risco cirúrgico muito elevado. Cuidado deve ser exercitado nas provas de função pulmonar em escolióticos, pois cálculos devem ser corrigidos, quando comparados com os indivíduos de coluna alinhada, já que apresentam tórax curto e podem levar a valores errôneos. Muitas vezes julgamos a capacidade pulmonar do paciente pela sua capacidade de apagar um fósforo aceso a 20 cm da boca com um sopro, pois caso o faça com facilidade terá condições cirúrgicas, até para uma toracotomia. Obviamente nos dias de hoje, com toda a implicação médico-legal, devemos ter avaliação de pessoal especializado nos casos de risco.

Outros exames Deve-se dar menção a alguns outros exames importantes na área das deformidades vertebrais, com indicações específicas, mas usados mais raramente. Cintilografia óssea, de uso nos casos dolorosos, principalmente na suspeita clínica de osteoma osteóide e nos casos de pseudo-artroses pós-cirúrgicas, não notadas nos outros exames, demonstrando áreas de hipercaptação. A urografia excretora tem importância nos casos de escoliose congênita onde haja necessidade de complementação da avaliação do trato urinário que hoje em dia pode ser tão bem avaliado pelo ultra-som de abdômen. Os exames constratados gastrointestinais podem ser indicados no diagnóstico de síndromes compressivas do duodeno pela artéria mesentérica



superior, complicação rara durante o tratamento para correção da escoliose, discutida ao final deste capítulo.

HISTÓRIA NATURAL Na avaliação de uma deformidade vertebral, torna-se fundamental o conhecimento da história natural, para que se possa separar quais são as situações benignas, com bom prognóstico, daquelas com prognóstico pior. Obviamente se estivéssemos cuidando de uma patologia que não causasse nenhum problema clínico importante, o conhecimento da sua história natural seria desnecessário, mas as deformidades vertebrais podem levar à insuficiência cardiorrespiratórias, compressões medulares, quadros dolorosos, problemas psico-emocionais devido a uma imagem corpórea negativa, e eventualmente por essas causas uma mortalidade aumentada em comparação com a população geral, fazendo com que seja um tópico Inglaterra, muito importante a ser conhecido (fig. 7.36). A história natural só pode ser avaliada se tivermos um grupo de pacientes, seguidos, sem tratamento, por longos períodos, ou se for estudada uma população, como a realizada por Shands e Eiseberg, que avaliou 50.000 minirradiografias do tórax e encontrou escoliose com mais de 10 graus em 1,9% da população acima de 14 anos. Escoliose acima de 20 graus foi encontrada em 0,5% dos indivíduos. Sua desvantagem foi a de ter avaliado somente a região torácica. Vários outros estudos foram realizados, com conclusões similares. Como em outras áreas da Medicina, a prevenção é muito importante com relação às deformidades vertebrais, onde não estaríamos na maioria das vezes falando em evitar a deformidades, mas sim evitar o desenvolvimento de deformidades importantes. Após o desenvolvimento dos programas de diagnóstico escolar das escolioses, diminuiu em muito as cirurgias por deformidades graves, aumentando o numero de pacientes tratados conservadoramente com coletes e de cirurgias por deformidades menores. Os levantamentos escolares das deformidades vertebrais também colaboram em muito no estudo da sua história natural. Vários estudos foram realizados no mundo no sentido de avaliar deformidades vertebrais em escolares,tendo sido o primeiro em Delaware nos Estados Unidos em 1962, onde Hesinger e colaboradores avaliaram os resultados dos primeiros 316.000 estudantes examinados,com1.109 estudantes tenho sido referidos para avaliação mais especializada, com 599 portadores de deformidades vertebrais significantes,sendo 475 escolioses,47 cifoses,15 hiperlordoses,18 posturas erradas,17 dores nas costas e 27 torcicolos.Wynne-Davis,em uma avaliação na Inglaterra, encontrou-se escoliose em 1,3/1.000 abaixo dos 8 anos e 1,8/1000 em casos acima de 8 anos,sendo que nos casos abaixo de 8 anos a



incidência foi igual com relação aos sexos, mas nos acima de 8 anos foi de 2,3/1,0 sendo o feminino predominante. Outro estudo interessante foi o de Drummond,Rogala e Gurr, que examinaram 14.000 estudantes em Montreal, Canadá.No inicío, os examinadores encontraram 1.252 com possível deformidade,821,5,5% eram portadores de deformidade real,dos quais 603 eram escolioses idopáticas.Cinco pacientes tinham cifose torácica tipo Scheuermann.Cinqüenta e sete pacientes tiveram proeminências rotacionais sem alterações radiográficas.Deformidades não estruturadas foram encontradas em 20 estudantes,sendo 16 causadas por assimetria de comprimento dos membros inferiores e 4 por espondilolisteses.Portanto,a prevalência de deformidades vertebrais foi de 4.6% e de escoliose em 4,1%.Neste estudo,quanto maior o grau da deformidade,maior a incidência no sexo feminino. Em nosso meio, Martini e Ortiz, em 1993, publicaram na Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia o resultado da avaliação da população escolar, de 8 a 12 anos de idade, da cidade de Indaiatuba no estado de São Paulo,com uso de cartaz educativo (fig. 7.37-B), seguindo proposta do Dr. Mercer Rang de Toronto-Canadá, com a utilização do teste de Adams (fig. 7.25) em grupo (fig. 7.37-A). Neste estudo, os professores de Educação Física se utilizaram do cartaz, sem orientação específica, e os mesmos alunos foram reavaliados pelos autores, tendo sido encontrada a incidência de escoliose em 3,9% dos avaliados. Neste estudo ficou provado a eficiência do cartaz, que pode ser usado na população geral e ensina o leigo a fazer o diagnóstico, procurando o médico nos casos positivos. Outro aspecto, de caráter filosófico, a ser discutido é de que os estudos de população como citados no parágrafo anterior são muito custosos, tanto pelo uso de profissional especializado como pelo seguimento clínico e radiográfico de pacientes portadores de deformidades clinicamente não significantes, o que é minimizado pelo cartaz, já que deformidades não perceptíveis ao leigo são de pouca significação clínica. Outros estudos têm demonstrado resultados similares aos antes citados, mas o problema ainda se encontra na definição do que seria deformidade "doença". Estudos sugerem que escolioses até 10 graus e cifoses torácicas e lordoses lombares até ao redor de 50 graus podem ser considerados "normais". Em nosso meio as hiperlordoses lombares são comuns principalmente no sexo feminino, sendo de significação relativa. Várias são as considerações quanto à história natural das deformidades vertebrais e sua influência pelos métodos de tratamento, mas o diagnóstico precoce sem dúvida nenhuma é importante. Observe dois pacientes com patologias similares (escoliose congênita por barra não segmentada unilateral), uma com curso natural e outra pós-artrodese (fig. 7.38). Em 1968, Nilsonne e Lundren publicaram na Acta Orthopedica Scandinavia o resultado da revisão de 113 pacientes que haviam sido tratados entre 1913 e 1918 na Suíça, tendo excluído as curvas congênitas e paralíticas, sendo 88 do sexo feminimo e 25 masculinos, com idade média de 15,9 anos na



primeira visita. Cinqüenta e seis estavam vivos e 46 tinham falecido, 11 não foram encontrados. A idade média de falecimento foi de 47 anos, relativamente acima do esperado, sendo que a maioria faleceu devido à insuficiência cardíaca, na maioria do ventrículo direito. A grande maioria dos pacientes com curvas acima de 60 graus mostraram alterações importantes da capacidade vital e insuficiência pulmonar do tipo restritivas. Muitos pacientes apresentavam problemas sociais importantes, sendo que 76% das mulheres não estavam casadas, com 90% reclamando de algum quadro doloroso. No geral 47% dos pacientes tinham algum tipo de dificuldade. Muitos dos casos dolorosos são relacionados aos achados de osteoartrose ao nível das curvaturas. Berkreim e Hassan revisaram 70 casos por 9 anos e concluíram que a maioria das escolioses progrediram uma média de 3 graus ao ano até a idade de 20 anos e de 1 grau por ano após, sendo que as curvas torácicas ao redor de 60 e 80 graus tiveram a maior progressão. Mintas vezes ao término do crescimento uma curvatura mais importante pode não expressar todo o seu potencial de progressão a longo prazo (fig. 7.39). Outros aspectos interessantes baseados em observação pessoal é de que existem curvas chamadas malignas que ao redor do pico de crescimento do adolescente podei-n até progredir 5 graus ao mês. Após o final do crescimento raramente se observa progressão a longo prazo, ou sintomas em curvas com valores angulares de até 45 graus. A observação deve ser cuidadosa e cada caso seguido numa base individual, pois queixas dolorosas são comuns, embora seja de incidência idêntica à da população geral.

TRATAMENTO O tratamento das deformidades vertebrais obviamente dependerá de vários fatores, desde o tipo, faixa etária, doenças associadas, problemas clínicos gerais, para citar somente alguns. Basicamente contamos com formas de tratamento conservadoras e cirúrgicas. O termo conservador, considerado menos agressivo, pode muitas vezes ser considerado mais agressivo que uma cirurgia no tratamento destas deformidades, já que poderá implicar no uso de cortes pouco estéticos e inconfortáveis, levando a danos psico-emocionais irreparáveis. Faremos a seguir considerações gerais sobre os vários métodos de tratamento, que serão mais detalhadamente discutidos nas áreas específicas.



Tratamento conservador

Observação A mera observação de uma deformidade vertebral talvez seja a forma de tratamento conservador mais comum, já que a maioria das deformidades não são progressivas. Como regra geral, as curvaturas abaixo de 20 graus podem ser observadas em todos os tipos de escolioses. Deve-se ter cuidado especial somente naquelas em que ocorrem nas miopatias, nas quais, devido à progressão da doença primária, podem necessitar de tratamento cirúrgico, já que os coletes não são bem aceitos devido à fraqueza muscular, e a observação levar a um estágio de insuficiência muscular e respiratória Incompatível com anestesia geral. No caso das escolioses congênitas também deve-se ter muito cuidado na observação, pois não respondem bem ao liso de orteses, e qualquer progressão importante seria igual a tratamento cirúrgico, em qualquer faixa etária. Outro aspecto interessante com relação às escolioses congênitas surgem quando as deformidades são múltiplas e balanceadas (fig. 7.35- D-E), elas se compensam e podem ser simplesmente observadas, pois raramente progridem, o que não é verdade para as imbalanceadas (fig. 7.35-todos, exceto D-E). Como regra geral, quanto maior o número de vértebras malformadas, menor o risco de progressão da deformidade. Em consideração às cifoses, a observação deve ser feita em curvas até ao redor de 50 graus que sejam flexíveis, e principalmente aquelas observadas no sexo feminino, no período do início do desenvolvimento mamário. A observação implica também na orientação postural adequada, principalmente nos casos de acentuação da cifose torácica, e proposta de exercícios de hiperextensão. Sugerimos ao jovem que se envolva com algum tipo de esporte de caráter geral, para a manutenção de boa qualidade muscular. As revisões clínicas devem ser feitas a cada quatro meses, com radiografias obtidas somente naquelas curvas nas quais surjam dúvidas com relação à possível progressão e possam ter importância na mudança do tratamento. A observação também deve ser indicada em pacientes com crescimento esquelético completo na primeira visita, Risser IV ou V, com curvas acima de 20 graus, com seguimentos clínicos e radiográficos anuais por 2 a 3 anos e a longo prazo em busca de possíveis progressões. Lembre-se: curvas acima de 40 graus ao final do crescimento podem progredir 1 grau ao ano, portanto,exige-se seguimentos a longo prazo para a determinação de progressão. Sempre compare a radiografia atual com a primeira do paciente, pois progressões pequenas podem não ser percebidas se as radiografias atuais forem comparadas com a imediatamente anterior (fig. 7.38-A).



Gesso No passado muitas formas de tratamento gessado foram utilizados para as deformidades vertebrais, irias sem muita eficiência, até a introdução da sua associação com a artrodese vertebral por Hibbs em 1911. O gesso de Hibbs foi melhorado por Risser em 1927.Em 1952 Risser desenvolveu o gesso com pressões laterais e tração que eram utilizados para deambulação precoce pós-operatória, e como forma de manutenção da correção da deformidade. Esses gessos devem na maioria dos casos ser da região cervical submentoniana até a pélvis, embora nos casos de imobilizações da região torácica baixa e lombar possam ser abaixo dos ombros,como um gesso de tronco, sem envolver a região cervical. Atualmente o gesso tem sido raramente utilizado no tratamento das deformidades vertebrais, principalmente em nosso meio, devido ao clima tropical. De maneira nenhuma incriminamos os que se utilizam do gesso tipo Risser no tratamento das deformidades vertebrais, principalmente, no pós-operatório quando se realiza artrodese sem fixação interna que, apesar de todos os inconvenientes, tem a vantagem de apresentar o menor risco neurológico e o menor custo. Complicações como escaras de pressão são muito comuns e devem ser consideradas como fatores negativos. Nos casos de deformidades mais rígidas ou nos casos de acentuação da cifose torácica, os gessos com tentativa de correção da deformidade, trocados periodicamente, e utilizados por três a seis meses podem ser de algum sucesso, mas também raramente utilizado nos dias de hoje. No caso de imobilização pós-operatória da região cervical, a utilização do halogesso pode ser útil e em situações de artrodeses envolvendo a região lombossacra, a inclusão de umas das coxas no gesso de tronco pode aumentar as chances de sucesso da artrodese, já que diminuiria os movimentos naquela região. Apesar da pouca utilização dos gessos no tratamento das deformidades vertebrais na atualidade, todo cirurgião de coluna deve ter um certo grau de conhecimento dos mesmos, pois são técnicas tradicionais que podem em algum momento serem utilizadas. Na minha própria experiência posso mencionar um caso de escoliose idiopática tratada cirurgicamente, com fixação intema, que evoluiu com paraplegia pós-operatória, recuperando-se completamente após quinze dias da retirada das hastes de Luque, tendo sido subsequentemente tratada com gesso de Risser por 12 meses, com correção da deformidade idêntica àquela obti da pelas hastes.



Orteses Embora a tração tenha sido advogada por Hipócrates no tratamento das deformidades vertebrais, a contenção da correção com o uso de orteses só foi sugerida por Ambrose Parré em 1852, que utilizava um colete metálico. Na época moderna, Blount e Schmidt utilizaram o colete conhecido como de Milwaukee, devido à cidade americana onde ele foi desenvolvido. Inicialmente, em 1946, utilizado no pós-operatório das deformidades poliomielíticas, tendo sido adaptado para o tratamento conservador das deformidades vertebrais, método este ainda utilizado hoje. As orteses, em geral, têm a função principal de manter as deformidades que suportam, com pouca ou praticamente nenhuma função de correção das mesmas. No caso das deformidades vertebrais elas podem produzir algum grau leve de correção das mesmas, mas com o passar do tempo a tendência é que a deformidade volte aos graus iniciais do pré-tratamento. Necessitam para sua eficiência de pacientes que realmente a utilizem por períodos de até 22 horas por dia, e estejam em fase de crescimento musculoesquelético, não funcionando portanto nos indivíduos maduros, qual seja, além do sinal de Risser IV. A grande vantagem das orteses encontra-se no fato de se evitar ou retardar a cirurgia, mas, muitas vezes, pela sua baixa aceitação e inconveniência, podem significar modalidades de tratamento mais agressivas do ponto de vista psicossocial do que uma cirurgia bem indicada e realizada. Existem orteses longas, como os coletes do tipo Milwaukee, que funcionam nas curvas torácicas de qualquer nível e nas lombares (fig. 7.40) e aqueles do tipo de Boston ou de Wilmington (fig. 7.41) que tentam eliminar o anel cervical, no intuito de serem socialmente mais aceitáveis, mas só devem ser indicados para curvas escolióticas abaixo de T8, pois não têm eficiência biomecânica acima desse nível. Biomecanicamente, como vimos anteriomente, as deformidades vertebrais podem ser influenciadas por forças de tração, compressão lateral, compressão axial (contrações musculares) e crescimentos assimétricos, causados por imbalanços musculares (fig. 7.21). Basicamente as orteses funcionam por aplicarem forças corretivas laterais por meio das almofadas de pressão, no ápice da deformidade, com almofadas de contrapressão no lado oposto, funcionando como uma correção em três pontos (fig. 7.21). Tais forças quando aplicadas à coluna em crescimento podem moldá-la à posição correta, mantendo as deformidades. Como a ação dos coletes é por forças transversas tem maior função nas curvas menores (fig. 7.23). Como regra geral a principal indicação para os coletes se encontra nas escolioses idiopáticas de porte médio, quais sejam, 20 a 40 graus e nas cifoses que envolvem várias vértebras, como na doença de Scheuermann ao redor de 50 a 70 graus. As escolioses congênitas e as neuromusculares não respondem bem ao



tratamento conservador, as primeiras por estarem influenciadas pelo crescimento desequilibrado da vértebra e o segundo devido à constrição do tórax que acarretam. Lembre-se de que muitas curvas menores até se corrigem espontaneamente, portanto, documente progressão antes de iniciar tratamento; exceto em raras situações com curvas idiopáticas maiores, qual seja, ao redor de 30 graus, em pacientes imaturos, sinal de Risser 0-1, em que a ortese deve ser indicada na primeira visita. Algumas vezes as orteses podem ser utilizadas por curtos períodos no pós-operatório, como forma de imobilização, ou como mantenedores de curvas de portes maiores, durante a infância, enquanto aguardam um tratamento cirúrgico na adolescência. Outras vezes pacientes com curvas primárias de grande porte e secundárias menores podem ter a curva primária estabilizada cirurgicamente e a secundária tratada com a ortese. A indicação do colete não deve ser feita baseada no grau de correção da deformidade, mas sim rio grau de deformidade encontrada na radiografia ortostática, pois como o colete só mantêm a deformidade, não tendo a capacidade de correção, pouco me adianta conhecer a deformidade corrigida passivamente ou no decúbito. Portanto, ao nosso ver, não devem ser realizadas múltiplas radiografias no momento da indicação do colete, pois são desnecessárias somente adicionando exposição à irradiação e alimentando os custos. Uma vez indicado o colete, o profissional deve marcar na radiografia os pontos de aplicação das almofadas corretivas. As forças de correção devem ser no sentido longitudinal das costelas correspondentes ao ápice da deformidade e não sobre o ápice das deformidades, pois assim amassariam as costelas não tendo efeito corretivo. Almofadas de contrapressão podem ser necessárias na axila do lado oposto para equilibrarem as forças de correção (fig. 7.40-A-B). As almofadas lombares podem ser aplicadas na parte interna do molde pélvico que neste caso necessitará ser confeccionado mais alto no lado da curvatura (fig. 7.40B). Após a indicação adequada, o nosso maior problema está na confecção adequada da ortese, que deve ser baseada em molde prévio de gesso para o componente pélvico, com almofadas corretivas ancoradas nas hastes verticais de metal (duas posteriores e uma anterior). Antigamente os moldes pélvicos eram cobertos por couro, sendo atualmente feitos de plástico termo moldáveis, que facilitam a fabricação, mas exigem aplicação de espuma de alta densidade nas saliências da face interna para melhor conforto. As almofadas devem ser aplicadas adequadamente, prestando-se atenção no plano frontal para que estejam no sentido longitudinal das costelas do ápice da deformidade e não no ápice da deformidade, e no plano transverso no ápice da cifose, tomando-se o cuidado para que as forças não criem uma lordose torácica (fig. 7.42). Os coletes devem ser vistoriados pelo médico antes da sua utilização, para a determinação exata da posição das almofadas, para a observação correta do apoio mentoniano, que deve deixar espaço de 5 cm entre o mento e o apoio



(fig. 7.40-C), não podendo o queixo apoiar no apoio mentoniano, pois caso ocorra levará a deformidades dentárias importantes. Uma vez adequadamente posicionado, o paciente deve ser orientado no sentido de aplicar o colete sobre camisa fina de algodão, pois a mesma absorve o suor, incrementando o uso do mesmo de 4 a 6 horas, atingindo 22 horas dentro do primeiro mês. Durante este período algum desconforto leve pode ser encontrado ao nível das cristas ilíacas, sendo causadas por coletes deixados soltos que podem ser melhorados por melhor aperto do molde pélvico ou por passagem de álcool no local, o qual endurece um pouco a pele melhorando a aceitação local. Caso estas manobras não surtam resultado, o colete deve ser retirado, vistoriado pelo técnico em busca de áreas de hiperpressão, pois caso contrário levará à ocorrência de uma úlcera. As almofadas podem também exigir revisões técnicas caso causem desconforto por pressão nas mamas ou saliências ósseas. As tiras das almofadas devem estar sempre bem tensas, pois só assim serão eficientes. Após, um mês de uso, deve ocorrer uma revisão médica, com radiografas para determinação da eficiência do colete e do correto posicionamento das almofadas, que podem ser melhor observadas se radiografadas com a colocação de uma moeda fixada com esparadrapo no centro de cada almofada. Caso tudo esteja correto com o colete, este deve ser utilizado por período de 20 a 22 horas ao dia, com radiografias realizadas a cada quatro meses, sempre com 4 a 6 horas fora do colete. Radiografias dentro do colete não têm mais importância; lembre-se, você quer saber o que vai acontecer fora do colete. Novas radiografias no colete somente quando da confecção de um novo para mostrar o posicionamento das almofadas e sua eficiência. O tempo de utilização do colete deve ser até o final do crescimento musculoesquelético, ou seja, Risser IV. Lembre-se de que o colete não funciona em pacientes maduros esqueleticamente. A retirada do colete deve ser feita progressivamente, com diminuição de 4 a 6 horas por mês e planejada em 2 a 3 meses. Observe atentamente o paciente e a ortese, pois a inadimplência muitas vezes é alta, sendo a principal característica, aqueIas curvaturas que progridem apesar da paciente dizer que está usando a ortese, mas a mesma tem a característica de nova e nunca usada. Durante o tratamento caso se confirme a ineficiência do colete, que esteja corretamente confeccionado, aplicado e utilizado, com progressão da curvatura, consideração deve ser dada pelo tratamento cirúrgico.



Tração A tração, que teve sua indicação para o tratamento das escolioses desde a época de Hipócrates, foi também sugerida por Glisson em 1660, com períodos longos de repouso. Cotrel propôs tratamento com tração dinâmica, no leito, no pré-operatório das escolioses, mas sua eficiência tem sido duvidosa e portanto praticamente abandonada. Após o desenvolvimento do halo por Perry e Nickel em 1959, a tração pode ser aplicada no gesso, nos casos de halogesso ou halopélvica, possibilitando a deambulação, tendo sido indicada mesmo nos dias de hoje como forma de imobilização pós-operatória ou como tentativa de correção de deformidades mais rígidas. Foi utilizada em passado recente nos casos de deformidades cansadas por mal de Pott (tuberculose vertebral), sendo no momento também raramente utilizada, devido ao seu desconforto. Acredito que atualmente ainda existam duas indicações para a utilização das trações nas deformidades vertebrais, a primeira seria naqueles casos de deformidades maiores, em que se pretende alguma correção pré-operatória com o paciente acordado, respondendo à possível ocorrência de fenômenos neurológicos, à medida que pesos progressivos são aplicados em uma tração crânio-femoral bilateral por períodos de 10 a 15 dias (fig. 7.43). Após este período são realizadas radiografias no leito, para melhor avaliar o grau de correção, que, se satisfatória, determina o fim do período de tração e cirurgia de imediato em tração, com artrodese e fixação in situ, sem correção adicional para evitar-se a ocorrência de dano neurológico (fig. 7.44-7.46C). A outra indicação de tração seria a halogravitacional, proposta por Swank e outros em deformidades maiores pré-operatórias, em pacientes com dificuldades cardiorrespiratórias, aplica-se tração na posição sentada em cadeira de rodas, usando-se o peso do corpo como contratração, e caso haja melhora das condições clínicas após curto período em tração, a cirurgia seria indicada.

Estimulação elétrica Vários estudos clínicos foram utilizados, tentando demonstrar a eficiência da estimulação elétrica da musculatura na convexidade das curvaturas, ao redor dos anos 70. Axelgaard e Brown utilizaram a estimulação percutânea em pacientes com escoliose idiopática, tendo obtido sucesso em 95% dos pacientes que tinham ao menos dois anos de crescimento musculoesquelético e tinham curvas com documentação de progressão entre 20 e 30 graus. Em Toronto, Canadá, Gillespie se utilizava de eletrodos percutâneos, enquanto Bobcheco os implantava, ambos na região paraespinal no lado



convexo, com sistemas de dois canais nos casos de curvas duplas, com sucesso relativo nos pacientes imaturos com curvas pequenas. A estimulação era realizada por 12 horas ao dia, durante o sono, com impulsos de variadas intensidades e duração, sendo inconfortáveis no início, mas facilmente assimiláveis pelo paciente. Tivemos oportunidade de participar deste estudo piloto que também tinha na clínica bioengenheiros e técnicos para ajustes. O principal problema na época era relacionado à irritação cutânea no local dos eletrodos percutâneos. Infelizmente estudos similares realizados após a comercialização dos aparelhos de estimulação transcutânea não conseguiram reproduzir os resultados dos ensaios clínicos. Hoje em dia este método de tratamento não é mais utilizado.

Fisioterapia Existe grande controvérsia entre ortopedistas e fisioterapeutas com relação ao que se espera de exercícios corretivos nos casos das deformidades vertebrais, principalmente nos dias atuais com a grande utilização dos exercícios do tipo RPG. A literatura ortopédica é farta de dados enfatizando a ineficiência de qualquer forma de exercício em diminuir o grau da curvatura. Freqüentemente temos visto casos clínicos que perdem a chance de tratamento conservador adequado, necessitando de tratamento cirúrgico, por passarem longos períodos em programa de fisioterapia tentando controlar a curvatura. Acreditamos que a fisioterapia seja importante na orientação postural, principalmente nos casos de acentuação da cifose torácica ou lordose lombar, e na manutenção de tonicidade muscular nos casos tratados com orteses, nos quais exercícios ativos são estimulados dentro e fora das mesmas. Esta tonicidade pode também ser conseguida com a orientação para a prática esportiva nos períodos fora do colete. Lembre-se que os pacientes são imobilizados por 20 a 22 horas ao dia. Os pacientes portadores de graus menores de acentuação da cifose torácica, principalmente aqueles com dorso curvo juvenil, sem cunhamentos vertebrais importantes na radiografia de perfil que caracterizariam uma doença de Scheuermann, portanto com chances de progressão, podem se beneficiar por exercícios de fortalecimento da musculatura extensora do tronco, mas devem ser seguidos muito de perto, pois em caso de pioras importantes devem ser submetidos a tratamento com orteses. Outra importância da fisioterapeuta seria na orientação para a adaptação no período inicial com a ortese e no pós-operatório.



Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico na área médica muitas vezes significa falha do tratamento conservador, e aqui, em muitos casos isso pode ser verdade, mas muitos casos de deformidades vertebrais, principalmente por estarem relacionadas ao crescimento, são incontroláveis por métodos conservadores. Outras vezes os tratamentos conservadores são demorados, desconfortáveis, custosos e exigem cooperação do paciente, fazendo do tratamento cirúrgico uma forma menos agressiva se todos estes fatores forem ponderados, como nos casos de deformidades graves na infância ou nos casos das doenças neuromusculares, freqüentemente, associados com debilidade mental, que encontrariam muita dificuldade com o uso de orteses. O tratamento cirúrgico também seria indicado nos casos de deformidades antálgicas, como na presença de hérnias discais ou tumores, já que com a retirada do fator causal ocorre a correção da deformidade. Tentaremos descrever as principais indicações cirúrgicas e seus detalhes técnicos, mas sugerimos aos leitores que desejarem se aprofundar no assunto que consultem outras obras mais detalhadas.

Considerações gerais Vários aspectos são importantes com relação ao tratamento cirúrgico das deformidades vertebrais. O primeiro se relaciona às condições clínicas do paciente, já que alguns pacientes apresentam deformidades graves, com variados graus de insuficiência cardiorrespiratória, podendo apresentar doença de base, como neuromusculares, e graus variados de deficiência mental que podem dificultar o pós-operatório. Estes procedimentos como regra geral são procedimentos de grande porte, exigindo avaliação e preparo clínico adequados, com possível utilização de UTI no pós-operatório, sendo portando necessário boas condições hospitalares. Com adequado cuidado intra-operatório, pode-se diminuir a chance de transfusões, mas é muito importante que adequado volume de sangue seja preparado no pré-operatório. Lembre-se da autotransfusão (colheita de sangue do próprio paciente), como das colheitas dirigidas (colheita de conhecidos ou familiares), que diminuem as chances de complicações. O relacionamento médico, paciente, familiares é de extrema importância, por tratarem-se de procedimentos com potencial de complicações importantes, sendo as paraplegias as de maior impacto médico-legal. Os pacientes e familiares devem ser adequadamente informados e orientados com relação a todos os detalhes do procedimento, desde o tipo de incisão, tempo de



internação até as possíveis complicações. Cuidado com as falsas expectativas de correção, já que muitas vezes deformidades residuais podem restar. A principal função da cirurgia deve ser a de conter a evolução da deformidade e estabilização do tronco, podendo também corrigi-Ia. Cuidado com as hipercorreções, devido aos riscos neurológicos. A cirurgia pode também ser indicada para tratar deformidades dolorosas, principalmente quando associadas a fenômenos degenerativos. Cuidado com a associação de escoliose e dor, já que a incidência de dor em pacientes escolióticos é muito semelhante ao da população geral, não se esquecendo dos possíveis diagnósticos diferenciais com patologias inflamatórias, infecciosas e tumorais. Consideração deve também ser dada ao uso de antibióticos profiláticos durante o ato cirúrgico, não sendo necessário sua utilização no pós-operatório.

Indicações cirúrgicas A indicação cirúrgica e o momento oportuno da cirurgia dependerão das características da deformidade, sua etiologia e presença de doença de base. As deformidades de origem congênitas, se progressivas em pacientes imaturos, caracterizam urna indicação absoluta de cirurgia. As barras não segmentadas unilaterais são as malformações com maior potencial de progressão e devem ser seguidas com cautela. Frequentemente, mesmo na primeira avaliação, com deformidades menores, em pacientes que não sejam confiáveis ou que apresentem grande dificuldade para seguimento médico, a cirurgia pode ser indicada para a segurança do tratamento. Essas deformidades respondem mal ao tratamento conservador e portanto consideramos que qualquer progressão importante, em qualquer faixa etária, é igual a tratamento cirúrgico. Não titubeie. As escolioses idiopáticas apresentam indicação cirúrgica basicamente por três razões: progressão da curvatura em pacientes jovens apesar do tratamento conservador ou após o término do crescimento; estética, onde o desequilíbrio de tronco seja um fator importante, principalmente notado nas curvaturas únicas sem compensação, e por dor, o que é raro, como já mencionamos anteriormente. Geralmente são curvas com angulações acima de 45 graus (fig. 7.45). Nos casos das deformidades neuromusculares, curvaturas maiores que 20 a 30 graus devem ser consideradas para tratamento cirúrgico, devido às dificuldades com o tratamento conservador. Com relação às deformidades cifóticas, a indicação cirúrgica se deve fundamentalmente por razoes estéticas, já que raramente apresentam problemas funcionais, exceto nos casos graves onde pode ocorrer comprometimento neurológico (fig. 7.5 1). Naqueles casos com curvas até 50 graus ao final do crescimento não justificam tratamento cirúrgico, se entre 50 e 70 graus, mas flexíveis podem ser conduzidos com artrodese e fixação interna por via posterior,



nos casos superiores ou rígidos, necessitam de acesso anterior e posterior associado, com fixação interna longa por via posterior. Como regra geral os dorso curvos juvenis dos adolescentes raramente necessitam de tratamento cirúrgico, mas aqueles como seqüelas de doença de Scheuermann, por apresentarem cifoses mais rígidas e agudas, dolorosas, podem justificar conduta cirúrgica (fig. 7.24). Um estudo radiológico adequado é fundamental para a determinação dos níveis a serem artrodesados. Na avaliação da radiografia ântero-posterior ortostática deve ser marcada a vértebra neutra superior e inferior, ou seja, aquelas que voltam com suas superfícies paralelas ao chão, pois serão as que deverão estar incluídas na artrodese. Radiografias em decúbito dorsal, com correção forçada aplicada pelo técnico, determinam o grau de correção que poderá ser obtido no intra-operatório (fig. 7.46). Lembre-se de que se curva residual importante persistir nestas radiografias, métodos adicionais deverão ser utilizados, como liberação anterior cirúrgica, gessos ou tração previamente à artrodese posterior, pois caso contrário a adequada correção ou equilíbrio da deformidade não será obtida. Nos casos de deformidades paralíticas ou de escolioses lombossacras, pode haver a necessidade de inclusão do sacro nas artrodeses, com todos os seus inconvenientes, quais sejam, maior chance de falha cirúrgica com alto índice de pseudo-artrose e perda da mobilidade. A grande maioria das deformidades neuromusculares devem ser artrodesadas até o sacro, sendo a técnica de Luque associada à de Galveston, para fixação sacral, a ideal, pois tem maior capacidade de estabilização e correção das deformidades que as outras técnicas, possibilitando mobilização precoce do paciente. Comentário deve ser feito aos casos de escolioses dolorosas associadas à espondilolistese, nas quais a artrodese no nível da espondilolistese deve preceder ao tratamento da escoliose, Pois muitas destas desaparecem após a estabilização da junção lombossacra. O mesmo pode ocorrer com escolioses secundárias a processos tumorais e inflamatórios, onde o tratamento da patologia original resulta na maioria das vezes na correção da escoliose. Raramente quando as patologias primárias estão presentes há longo tempo pode ter ocorrido alguma estruturação e curvas residuais persistirem.

Via posterior A grande maioria das deformidades vertebrais podem ser tratadas cirurgicamente por via posterior que apresenta menor morbidade e exige menos especialização da equipe médica, quando comparada às técnicas anteriores. As deformidades vertebrais podem ser tratadas com artrodese sem fixação interna, baseando-se nas técnicas de decorticação de Hibbs e das facetectomias de Moe, com a adição de enxerto ósseo, sendo imobilizadas por aparelhos gessados de tronco por períodos de até um ano. Os inconvenientes do gesso são óbvios, principalmente num país tropical como o nosso, com risco de



escaras de pressão, já que são moldados corrigindo as deformidades. Hoje em dia, raramente, vemos casos de deformidades vertebrais, exceto em crianças com escolioses congênitas, tratados sem fixação interna. Apesar dos vários tipos de sínteses internas existentes no momento, que facilitam a redução e manutenção da deformidade, diminuindo ou praticamente eliminando as imobilizações externas e a ocorrência de pseudo-artroses, princípios básicos não podem ser abandonados e descreveremos a seguir. O paciente é anestesiado em maca, na posição de decúbito dorsal, com porta venosa de bom calibre, para facilitar eventuais transfusões, com sonda vesical tipo Foley, naqueles casos onde haja uma expectativa de procedimento prolongado e adequado monitoramento cardíaco. O posicionamento do paciente é feito virando-o para o decúbito ventral, sobre suporte adequado com apoio em quatro pontos, quais sejam, dois na face anterior do tórax imediatamente lateral aos mamilos e outros dois imediatamente abaixo das espinhas ilíacas ântero-superiores, deixando-se o abdômen livre de qualquer pressão. Abdômen livre diminui a pressão no plexo venoso paravertebral e peridural de Batson e menor sangramento intra-operatório. Temos utilizado o suporte de Relton-Hall, que preenche todos os requisitos citados (fig. 7.44). Previamente à lavagem da área operatória marcamos com um pequeno risco na pele, feito com agulha hipodérmica, os níveis superior e inferior da incisão cirúrgica, sobre os processos espinhosos, com o cuidado de criar uma incisão reta, alinhada com a região cervical e com a prega interglútea (fig. 7.47-A). Após o preparo do campo, a pele é riscada com o bisturi, tendo-se como guia uma haste reta unindo as duas marcas previamente feitas sobre os processos espinhosos. Neste estágio faz-se uma infiltração de nina solução de 1:500.000 de adrenalina em solução fisiológica (1 ml de adrenalina 1: 1 000 em 5 00 ml de solução fisiológica), com 5 ml na lâmina e 5 ml no subcutâneo, de cada lado, em todos os níveis inclusive na região a ser doadora do enxerto, para se diminuir o sangramento. Para um melhor controle do sangramento, além de todas as medidas anteriores, pesamos as compressas com sangue, descontando do peso seco e considerando um grama igual a um milímetro cúbico de sangue, facilitando-se assim a avaliação do volume de sangramento pela equipe médica. As técnicas de artrodese são baseadas na exposição subperiosteal adequada de toda a área a ser artrodesada, por incisão na meia linha, reta, tomando-se muito cuidado principalmente nas crianças para não se expor área desnecessária, pois levará à artrodese expontânea (fig. 7.47-B). Devido ao grande número de fixações internas descritas, descreveremos aqui as mais utilizadas e alguns dos seus detalhes técnicos. A fixação interna só tem função até o desenvolvimento da artrodese, qual seja, ao redor de seis meses do pós-operatório.



Classicamente a técnica de Harrington abriu um novo horizonte na história das cirurgias da coluna vertebral, e se baseia na fixação em dois pontos nos extremos da haste, por meio de ganchos fixados nas vértebras neutras superior e inferior, e por meio de distração corrige a deformidade (fig. 7.47-D). A grande vantagem da técnica é de que ela é mais simples que as demais, mas por não obter fixação rígida exige o uso de imobilizações externas, por períodos de até seis meses, e frequentemente se associam com soltura dos ganchos necessitando de revisões cirúrgicas ou retirada precoce das hastes A técnica de Harrington, nos casos de escolioses, utiliza duas hastes, uma de cada lado da coluna, sendo a de distração na concavidade e a de compressão na convexidade, e no caso das cifoses duas hastes de compressão, uma de cada lado da coluna (fig. 7.54). Muitos cirurgiões não se utilizam da haste de compressão nas escolioses, encurtando o tempo cirúrgico, mas perdendo em estabilidade. As hastes de Harrington de distração foram modificadas por Moe e Gillespie, para fixação interna sem artrodese, com a haste implantada no subcutâneo, exceto nos locais para implantação dos ganchos, em pacientes com grande potencial de crescimento. A distração é realizada periodicamente, a cada seis meses, associando-se à imobilização com coletes plásticos e a artrodese realizada ao redor dos 10 anos de idade. O autor tem preferido a técnica de Luque, desenvolvida na Cidade do México por Eduardo Luque, que consiste na passagem de fios de aço de 1 mm duplo a cada lado da coluna, amarrados a hastes de aço inoxidável de 6,4 mm (a de 4,2 mm pode ser utilizada em crianças menores), fixando os mesmos níveis como na técnica de Harrington, quais sejam, de vértebra neutra a neutra. As vantagens da técnica estão na sua fixação rígida, evitando-se imobilização externa (fig. 7.45) e no baixo custo, tendo como desvantagem a necessidade da passagem de arames no espaço subdural aumentando as chances de dano neurológico, que na experiência do autor é idêntica às outras técnicas. As hastes são moldadas à deformidade que restou nas radiografas de lateralização, com correção nunca superior a 10 graus Cobb, diminuindo-se a chance de danos neurológicos pela hipercorreção, com amarrilhas corrigindo a deformidade de encontro às hastes (fig. 7.48A-B, X-B'). Manobra semelhante é utilizada nos casos de cifoses (fig. 7.48-C-C'). A técnica de Luque, apesar de ser discutível no caso das escolioses idiopáticas, pelas suas chances de precipitar dano neurológico, é a técnica de escolha em todo o mundo nas escolioses paralíticas, pela fixação rígida que se obtém. Quando da necessidade de fixação sacral, esta deve ser feita pela técnica de Galveston, com a introdução das pontas distais dentro das duas corticais do ilíaco até a região supra-acetabular bilateralmente. Com a intenção de aumentar a estabilidade da técnica de Harrington, muitos autores sugerem a sua associação com a técnica de Luque, no que é conhecido como Harrri-Luque, muito utilizado em nosso meio. Outros tipos de fixação interna incluem os retângulos de Hartshill e Lea-Plaza, que apresentam maior estabilidade que as hastes de Luque, principalmente quanto à rotação, mas, ao nosso ver, são difíceis de serem moldadas a deformidades escolióticas residuais, mas adequadas naqueles casos



onde as radiografias de lateralização mostram correção total da deformidade. No caso das cifoses puras acreditamos ser técnica adequada, mas mesmo assim preferimos a técnica de Luque. A técnica de Cotrel-Dubossett apresenta-se com a grande vantagem teórica de conseguir derrotação da coluna, corrigindo melhor a gibosidade, com a utilização de ganchos e parafusos pediculares. Alguns autores têm contestado esta qualidade sugerindo que o grau de correção da gibosidade é muito similar nas várias técnicas. A grande desvantagem da técnica está no seu alto custo, inacessível mesmo em países mais desenvolvidos. Mais em utilização atualmente, mas ainda controverso e com o qual não temos experiência, são as fixações pediculares, que encontram a sua maior aplicabilidade nos casos onde laminectomias prévias tenham sido realizadas. Durante o intra-operatório, especial atenção deve ser dada a pontos de sangramento, que devem ter tratamento preferencial com cauterização, tamponando-se as áreas onde não está se trabalhando. Lembre-se da hipotensão e de pacientes adequadamente anestesiados. O monitoramento neurológico pós-operatório às custas do potencial evocado somato-sensorial é rotineiro nos países desenvolvidos, o que não ocorre em nosso meio por razões econômicas. O método não é isento de falhas e deve sempre ser associado ao método do despertar de Stagnara, que é o método utilizado em nosso meio. Após a estabilização do material de implante, independente do qual for escolhido pelo cirurgião, é realizado o teste de Stagnara ou do despertar, onde o paciente é acordado e solicitado a mexer os pés. O paciente deve ser treinado previamente para fazê-lo e deve ter nível de audição suficiente para responder ao pedido. Não funciona em deficientes auditivos graves. Caso o paciente não movimente os pés, deve-se diminuir o grau de correção obtida, e corrigir a volemia com sangue, já que a principal causa do déficit é a hipoxia medular. Caso ainda sem resultado positivo, o material de fixação deve ser retirado e o caso tratado como nas técnicas convencionais com artrodese sem fixação interna e gesso após 10 a 15 dias. O anestesista deve estar preparado para reiniciar o ato anestésico logo após a resposta do paciente, com cuidado para se evitar a retirada do tubo endotraqueal acidentalmente, pois muitas vezes o paciente se toma muito agitado. Decorticação adequada deve ser realizada, com facetectomias (fig. 7.47-C). Não acredite somente na fixação interna rígida, pois a longo prazo somente uma artrodese sólida evitará a falha do material de síntese e a perda da correção obtida. As cirurgias são complementadas com a adição de enxerto ósseo, que pode ser autógeno, preferencialmente retirados da crista ilíaca posterior Em crianças menores, principalmente naqu elas com seqüelas de mielomeningocele, pode-se utilizar enxertos homólogos de banco ou de familiares. A disponibilidade



de substitutos ósseos estão cada vez mais disponíveis e podem ser considerados. A ferida cirúrgica é fechada por planos como convencional, sem a necessidade de drenos de sucção. Os pacientes são mantidos em jejum até a presença de ruídos hidroaéreos intestinais, já que principalmente pela retirada do enxerto poderá ocorrer íleo paralítico. O pós-operatório dependerá da técnica empregada, mas no caso das fixações internas rígidas, como a de Luque ou Hartshill, preferida do autor, a mobilização deve ser precoce, com muitos pacientes tendo alta hospitalar ao redor do terceiro dia de pós-operatório e retomando às atividades leves com 1 O a 15 dias. A atividade esportiva dentro d'água é liberada com três meses, esportes em contato aos seis meses e esporte de impacto com um ano. Resultados e detalhes da técnica foram publicados na Revista Brasileira de Ortopedia em 1989. Exames hematológicos devem ser feitos de rotina nos primeiros três a quatro dias para a determimação do grau de anemia, aceitando-se níveis baixos nos casos em que não houve transfusão intra-operatória e naqueles em que o paciente esteja estável clinicamente. Lembre-se: a grande maioria destes pacientes são jovens que aceitam bem graus importantes de queda da hemoglogina e hematócrito, recuperando-os rapidamente com repouso relativo e uso de sulfato ferroso. Uma outra forma de artrodese vertebral posterior é chamada in situ, significando que a deformidade é fixada sem corrigi-Ia (fig. 7.38.B). É utilizada principalmente em crianças com escoliose congênita, sendo obtida muitas vezes com a simples exposição subperiosteal da área, adicionada à decorticação com adição de osso local, obtido dos processos espinhosos e elementos vertebrais posteriores. Nos casos de deformidades rígidas a imobilização externa pode ser desnecessária. Deve-se marcar o nível artrodesado com pequenos pedaços de fio de aço amarrados ao processo espinhoso superior e outro no inferior, para facilitar a sua determinação nas radiografias de seguimento. As costoplastias, com ressecção de várias costelas na gibosidade das escolioses, podem melhorar a estética pós- operatória e ser outra fonte de enxerto ósseo, mas apesar de utilizadas por vários autores, não têm sido rotina na maioria dos serviços, principalmente pela preocupação com a morbidade adicional do procedimento. Outro comentário importante se relaciona aos casos de laminectomia ampla em crianças, nas quais a artrodese posterior deve ser rotina no mesmo ato, para prevenção das cifoscolioses, que, como regra geral, são graves e evoluem com comprometimento neurológico.



Via anterior O acesso anterior é basicamente utilizado naqueles casos de deformidades mais rígidas, nas quais não se observa correção nas radiografias de lateralização e naqueles onde se justifica estabilização anterior adicional, principalmente, nos casos paralíticos. O mais comum atualmente tem sido a liberação anterior com vertebrectomias e ressecção de cunhas adequadas, sem fixação interna anterior, com técnica adicional por via posterior e fixação interna rígida. Este princípio é válido para as escolioses e para as cifoses. A exposição da coluna torácica até T 11 -T 12 deve ser feita via toracotomia, com miniliberação da inserção do diafragma (fig. 7.50-A). Atualmente alguns autores têm sugerido procedimentos por via toracoscópica com o uso do artroscópio de 0,5 cm e angulação de 30 graus, sobre o qual não temos experiência, mas consideramos importante pela sua baixa morbidade. A junção toracoabdominal é abordada com desinserção do diafragma, que deve ser adequadamente suturado ao final do procedimento para evitar-se as hérnias diafragmáticas (fig. 7.50B). A exposição da área lombar é feita via trans ou retroperitorical com especial cuidado na ligadura dos vasos segmentários e no manejo dos grandes vasos, das estruturas, como baço e ureter (fig. 7.50-C). Com incisão torácica, desinserção do diafragma e exposição retroperitoneal pode-se expor toda a coluna até a junção lombossacra. No caso das liberações e correção das deformidades, o acesso deve ser do lado convexo da deformidade, com ressecção da costela que corresponda à vértebra superior a ser exposta. Raramente, nos casos onde se visa descompressão do canal vertebral e colocação de enxerto ósseo anterior, pode-se fazer o acesso pela concavidade, mas tecnicamente o procedimento é muito mais difícil (fig. 7.51). O enxerto ósseo pode ser proveniente da costela ressecada, sendo utilizada inteira ou fragmentada, e/ou de fragmentos dos corpos vertebrais ressecados, sendo suficiente na maioria dos casos (fig. 7.49-D, 7.50-B-C). A utilização de fixação interna anterior tem sido utilizada com freqüência crescente nos casos de fratura, ocorrendo o contrário nos casos de escoliose, onde, pela estabilidade vertebral preservada se confia muito na associação com fixação posterior. Algumas técnicas cirúrgicas se utilizam da artrodese anterior isolada, com fixação interna, nos casos de escolioses, com a grande vantagem de conseguirem estabilização e correção com menor número de vértebras artrodesadas que as técnicas posteriores isoladas (fig. 7.52). A grande desvantagem está obviamente na morbidade cirúrgica. Comentário adicional deve ser feito com relação às fixações metálicas anteriores, que, apesar de eficientes, associam-se a complicações importantes como erosão dos grandes vasos, devido à pulsação constante dos mesmos



contra o metal e de lesões neurológicas que se relacionam com a experiência do cirurgião. No caso de soltura ou infecção pós-operatória, a reoperação carrega morbidade superior aos mesmos problemas na via posterior. Freqüentemente, procedimentos de liberação anterior precedem os de artrodese posterior com fixação interna, com períodos de até 15 dias entre os mesmos, período este em que a correção da deformidade pode ser obtida por tração crânio-femoral. A outra utilização da via anterior seria para a ressecção de vértebras malformadas, como as hemivértebras, associadas à artrodese anterior, com indicações específicas e raras, e nos casos onde, com crescimento vertebral residual, realiza-se a epifisiodese vertebral anterior no lado convexo, aguardando-se a correção da deformidade.

COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS Como as cirurgias para tratamento das escolioses são de grande porte, as complicações são comuns, mas na sua grande maioria evitáveis desde que alguns cuidados básicos sejam tomados. Faremos a seguir comentários baseados na literatura e na experiência pessoal do autor, com a intenção de minimizá-las. Como sempre existe um período de aprendizado com qualquer técnica cirúrgica, onde o número de complicações é maior, diminuindo com a experiência. A isto chamamos de "Curva do aprendizado". Daí a importância de qualquer iniciante visitar ou estagiar em centros de cirurgias mais especializados, para que a sua curva seja mais benigna (fig. 7.53).

Problemas anestésicos Além dos problemas gerais, mencionamos a necessidade de anestesista experiente, com toda a monitorização possível,pois são procedimentos em decúbito ventral e com paciente em hipotensão. Como são procedimentos demorados, o nível de profundidade da anestesia pode variar, sendo comum aumentos de sangramento pela superficialização do paciente. Temos sempre o cuidado de deixar uma maca disponível próxima à sala de cirurgia para a eventualidade do paciente ter que ser virado em decúbito dorsal, por exemplo, no caso de uma parada cardiorrespiratória. Ficamos muito atentos no momento do teste do despertar ou de Stagnara descrito anteriormente, pois, ao acordar, o paciente pode tirar o tubo endotraqueal, e o anestesista deve deixar os medicamentos prontos para serem injetados para reiniciar o ato anestésico, pois o paciente muitas vezes se torna agitado neste momento.



Problemas com transfusões Além das regras gerais das reações transfusionais, chamamos especial atenção ao fato de que muitos desses pacientes têm sangue colhido previamente para autotransfusão ou transfusão dirigida de familiares e portanto deve-se ter certeza antes do início do ato cirúrgico que o sangue esteja disponível no centro cirúrgico, certificando-se da correta identificação dos frascos. O controle correto do volume de sangue perdido na cirurgia é de muita importância, e para tal sugerimos que as compressas sejam pesadas, descontadas do peso seco e cada grama de sangue. Tanto o cirurgião como o anestesista devem estar atentos a estes números. Evitamos ao máximo as transfusões intra-operatórias. A anemia pós-operatória é freqüente, e principalmente nos pacientes jovens aceitamos níveis baixos de hematimetria, desde que o paciente esteja bem clinicamente.

Tromboembolismo Os fenômenos tromboembólicos são pouco freqüentes nas cirurgias vertebrais, mas sua chance é aumentada nos pacientes mais idosos ou naqueles que ficarem acamados por períodos prolongados, como nas trações pré-operatórias. Portanto, nos casos citados anteriormente, a equipe médica deve dar alerta especial e levar em consideração o uso de heparina de baixo peso molecular até a completa imobilização do paciente. Nos casos estabelecidos, deve ser dada atenção clínica por pessoal especializado.

Infecção pós-operatória As infecções pós-operatórias ocorrem como nas outras cirurgias ortopédicas ao redor de 2% dos casos. Algumas vezes podem se manifestar com quadros agudos e sinais flogísticos na ferida cirúrgica, mas outras vezes podem se manifestar com febre alta sem foco aparente, que pode justificar punção da região paravertebral em condições assépticas para elucidação. Quando diagnosticadas e de caráter superficial podem ser manejadas com antibióticos por via oral e cuidados gerais com as feridas, mas, no caso das infecções profundas, o problema é muito diferente. Quando da infecção profunda, temos com sucesso tratado com aberturas múltiplas pequenas da ferida e lavagem subcutânea, com o uso de sondas vesicais ou gástricas e fechamento das mesmas sobre drenos de sucção,



evitando-se ao máximo a abertura de toda a ferida, que levaria à exposição do material de síntese. Nos casos de infecção grave, com comprometimento importante do estado geral, toda a ferida cirúrgica deve ser aberta. Em ambas as situações é feita associação com antibioticoterapia endovenosa por tempo prolongado, baseado na análise laboratorial da secreção. Naqueles casos de infecção crônica, aguardamos pelo menos seis a doze meses, quando então a artrodese já deve estar sólida para retirarmos o material de síntese, que, como regra geral, resolve o problema. A utilização de antibioticoterapia profilática diminui a ocorrência de infecções, mas não substitui uma boa técnica cirúrgica e condições hospitalares adequadas.

Complicações neurológicas Aqui se encontram as complicações que apavoram os cirurgiões, por todas as suas implicações e pelos aspectos médicolegais. Costumo dizer que enquanto o paciente não movimenta os pés no teste do despertar, durante o ato cirúrgico, não opero tranqüilo. As duas principais razões são: acidentes por penetração de instrumentos no canal vertebral e anóxia medular por correção excessiva da deformidade. Os acidentes são, na maioria, evitáveis, dependendo da experiência do cirurgião, operando com ritmo e sem pressa, sempre seuirando os instrumentos com duas mãos, urna próxima da pele para apoio e a outra que faz a força no cabo do instrumento, sempre alerta para puxar o instrumento no caso de algum incidente. Curetas, osteótomos e pinças de ponta fina nunca devem ser usados para empurrar compressas na ferida para hemostasia ou limpeza. Os fios de aço, como utilizados na técnica de Luque ou similar, devem ser passados com cautela, de preferência na meia linha do canal, onde existe maior quantidade de gordura peridural, evitando-se trauma na dura-máter, e, após inseridos, a equipe cirúrgica deve ter todo cuidado até que eles sejam amarrados adequadamente às hastes, para que não sejam empurrados para dentro do canal. Não temos usado os parafusos pediculares, mas a penetração dos mesmos no canal vertebral e nos foramens pode levar a danos medulares ou radiculares, que podem exigir a sua retirada. Ao nosso ver a principal causa de danos neurológicos se relaciona à anóxia medular causada pela anemia associada à hipotensão anestésica e pelo excesso de correção da deformidade. No intra-operatório, caso o paciente não movimente os pés durante o teste do despertar, devemos elevar um pouco a pressão arterial e corrigir a anemia com transfusão caso esta esteja ocorrendo, caso contrário devemos diminuir a moldagem ou distração das hastes, diminuindo a correção obtida,



repetindo-se o teste. Caso não ocorra a movimentação, deve-se radiografar a região operada, principalmente nos casos de uso de fios de aço sublaminar, para termos certeza que nenhum arame esteja causando compressão medular. Caso ainda não ocorra movimentação, a haste deve ser retirada, e o caso tratado com artrodese e imobilização gessada de tronco por um ano, seguindo-se os métodos tradicionais de tratamento cirúrgico sem instrumentação que por sinal não é proibido de ser feito, se bem feito. Após o término do ato cirúrgico, prestamos especial atenção principalmente nas primeiras horas quanto ao exame neurológico, alertando a equipe de enfermagem para o mesmo, e caso alguma alteração ocorra, a notificação do cirurgião deve ser de imediato. Caso tratada adequadamente dentro de três horas da instalação da paraplegia, ocorre na grande maioria reversão total do quadro. Nas fases iniciais e se com tempo suficiente corrija a hematimetria com transfusão e boa oxigenação, se em período de risco, qual seja, próximo das três horas, retire totalmente a haste e permita à coluna que retome à sua posição original. Esporadicamente, com o uso de fios sublaminares, temos observado dores e parestesias do tipo radicular, causadas provavelmente por trauma radicular que melhoram espontaneamente e raramente necessitam do uso de corticoterapia de curta duração. Nunca tivemos que reoperar por esta razão. Na nossa experiência, um caso de escoliose idiopática que evoluiu com paraplegia súbita três dias após a cirurgia e após hipotensão com sudorese profusa após uso de injeção analgésica, regrediu totalmente em 15 dias com a retirada da haste dentro de duas horas do ocorrido. Lembre-se do que três horas é o limite.

Pneumotórax Esta complicação ocorre, frequentemente, por penetração de instrumentos no espaço pleural ou por dissecção excessiva lateralmente no nível toracolombar, onde a pleura se toma vulnerável. Como regra geral o pneumotórax que ocorre nos procedimentos por via posterior não se trata de complicação grave, mas deve ser reconhecido e drenado. Dois pontos importantes para o seu reconhecimento: bolhas na ferida cirúrgica ao se irrigar a mesma na rotina do ato cirúrgico e dificuldades na ventilação do paciente percebida pelo anestesista. Após a virada do paciente para a posição de decúbito dorsal, deve ser-rotina a ausculta pulmonar bilateralmente. Caso o pneumotórax tenha ocorrido, se em volume pequeno, somente observação, nos volumes maiores com colapso, drene o tórax na linha axilar média ou anterior como de rotina, mantendo o dreno por dois a três dias.



Falhas do material de síntese Com a qualidade atual dos materiais de implante, estes problemas são menos freqüentes. Obviamente cada técnica tem seus detalhes e problemas, mas mencionaremos aqui alguns de forma geral. Com a técnica de Harrington pode ocorrer a soltura dos ganchos, freqüentemente, nas primeiras semanas do pós-operatório, exigindo revisão cirúrgica para evitarmos as perdas de redução. Caso ocorra tardiamente, pode significar pseudo-artrose, que exige investigação e reenxertia, ou pode cansar dor necessitando sua retirada. As hastes de Harrington freqüentemente se rompem na junção entre a parte lisa e a com degraus na haste, onde biomecanicamente ela é mais fraca e ocorre concentração de estresse (fig. 7.54). Uma alternativa seria a de encurtar a parte irregular da haste no intra-operatório, mantendo a junção bem próxima do gancho. Com as hastes do tipo Luque, as falhas são menores, mas freqüentemente vemos no pós-operatório arames quebrados que, como regra geral, não comprometem. Caso haja perda na correção da deformidade, existe suspeita de pseudo-artrose e a cirurgia deve ser revista, com reenxertia e troca do material de implante. Não temos experiência com o uso de parafusos pediculares, mas existem falhas e deveremos vê-Ias com maior freqüência no futuro.

Pseudo-artroses Com a utilização de fixações rígidas, a incidência de pseudo-artrose caiu muito, mas os casos clínicos devem ser observados por longo tempo, pois falhas do material de síntese podem sugerir a presença das mesmas (fig. 7.54). Com as técnicas de fixação atuais, menor espaço é deixado posteriormente para a colocação de enxerto, e o cirurgião confiando mais no material de síntese afrouxa nas técnicas de decorticação e enxertia, não valorizando detalhes técnicos que nunca devem ser esquecidos, como facetectomias, enxertia adequada sobre os processos transversos, para citar alguns. As principais manifestações da pseudo-artrose seriam a perda da correção obtida, dor e falha do material de síntese.



O diagnóstico muitas vezes é difícil, mas o uso da cintilografia óssea com tecnésio 99 pode ajudar, pois mostra hipercaptação no local da pseudo-artrose. No intra-operatório a principal característica é de que os tecidos não se soltam com facilidade da massa de artrodese na pseudo-artrose. Nas técnicas de artrodese por via anterior os mesmos princípios de diagnóstico se aplicam com relação às pseudo-artroses. O seu tratamento pode ser individualizado entre reexploração da via anterior, ou naqueles casos em que ela tenha sido realizada como procedimento isolado pode-se justificar a associação de cirurgia complementar por via posterior.

Dor Raramente o paciente operado com fixação interna se apresenta com dor a longo prazo na região operada, principalmente, com mudanças climáticas de temperatura e chuva, que exigem analgésicos e antiinflamatórios. Quando a ocorrência de pseudo-artrose é descartada, pode justificar a retirada do material de síntese.

Testes de função pulmonar Os testes de função pulmonar têm importância principalmente naquelas deformidades severas onde o risco cirúrgico seja muito grande, ou nas deformidades neuromusculares onde a fraqueza muscular pode ser importante, como nas miopatias,podendo expor o paciente a risco cirúrgico muito elevado. Cuidado deve ser exercitado nas provas de função pulmonar em escolióticos, pois os cálculos devem ser corrigidos quando comparados com os indivíduos de coluna alinhada, já que apresentam tórax curto e podem levar a cálculos errôneos. Muitas vezes julgamos a capacidade pulmonar do paciente pela sua capacidade de apagar uma vela a 20 cm da boca com um sopro. Caso o faça com facilidade deve ter condições cirúrgicas. Obviamente, nos dias de hoje, com toda a implicação médicolegal envolvida, deve-se tomar cuidado com esta decisão.

Outras A pele nas cirurgias vertebrais deve ser manipulada com cuidado, com fechamento adequado com sutura subcuticular e esparadrapada por períodos prolongados de vinte a trinta dias, para se evitar o seu alargamento. Freqüentemente, mesmo com todos esses cuidados, o alargamento ocorre



levando a problemas estéticos que podem justificar revisões. Cada caso deve ser avaliado individualmente. A persistência de graus variados de giba costal pode levar a problemas estéticos, que não seria considerada complicação no senso real, mas pode exigir costoplastias. A grande maioria dos nossos pacientes tem-se convencido da deformidade residual e não temos visto justificativa para procedimento adicional. Erro no nível cirúrgico pode ocorrer e depende muito da experiência do cirurgião. No caso de dúvidas, radiografias intraoperatórias devem ser realizadas. Importante observar a característica da última costela, se pequena ou grande, e o tamanho do primeiro processo transverso na radiografia ântero-posterior, pois são pontos de referência importantes e quando encontrados determinam a junção toracolombar. Lembre-se: a costela pertence normalmente a T12 e o processo transverso está sempre na parte superior da vértebra correspondente, portanto, ao encontrarmos o primeiro processo transverso, ele pertence a L1, vértebra de processo espinhoso imediatamente distal (fig. 7.15). Embora raras nos dias atuais, as escaras devem ser lembradas nos casos em que se utiliza imobilização pós-operatória, principalmente gessada, e manifestam-se por dor e mal cheiro que podem justificar a troca do gesso, raramente necessitando procedimentos adicionais. Menos freqüente, mas não menos importante, é a síndrome compressiva da artéria mesentérica superior, também conhecida como síndrome do gesso, com compressão da terceira porção do duodeno pela artéria estirada nos casos de correções excessivas principalmente em pacientes muito magros. O quadro clínico é de náuseas e vômitos com distensão abdominal, podendo ser totalmente revertido se percebido a tempo, com sondagem estomacal e terapia de suporte, com paciente mantido em jejum. Caso o quadro persista sem reconhecimento, poderá necessitar de tratamento cirúrgico. O reconhecimento é na suspeita clínica, mas pode ser ajudado por estudo contrastado do estômago mostrando o nível de compressão. Uma série de outras complicações mais raras pode ocorrer, como embolia gordurosa, compressão do cutâneo lateral da coxa na mesa cirúrgica, com o desenvolvimento de meralgia parestética, mas acredito que as mais importantes tenham sido aqui descritas.



Sumário CONSIDERAÇÕES GERAIS ................................................................................. 1 ASPECTOS HISTÓRICOS..................................................................................... 1 EMBRIOLOGIA E DESENVOLVIMENTO .............................................................. 4 ANATOMIA............................................................................................................. 7 BIOMECÂNICA .................................................................................................... 12 CLASSIFICAÇÃO E TERMINOLOGIA................................................................. 15 AVALIAÇÃO DO PACIENTE................................................................................ 17

História.............................................................................................................. 17 Queixa Principal................................................................................................ 17 História da Doença Atual .................................................................................. 17 História Médica Pregressa................................................................................ 18 História Médica Familiar ................................................................................... 18 Revisão dos Sistemas ...................................................................................... 19 Atividade Social ................................................................................................ 19 Exame Físico .................................................................................................... 20 Inspeção ........................................................................................................... 20 Palpação........................................................................................................... 21 Percussão......................................................................................................... 22 Ausculta ............................................................................................................ 22 Exames Complementares................................................................................. 22

Radiografias .................................................................................................. 22 Tomografia simples....................................................................................... 25 Tomografia computadorizada........................................................................ 25 Ressonância nuclear magnética ................................................................... 25 Testes de função pulmonar........................................................................... 26

Outros exames ................................................................................................. 26 HISTÓRIA NATURAL........................................................................................... 27 TRATAMENTO..................................................................................................... 29

Tratamento conservador................................................................................... 30 Observação................................................................................................... 30 Gesso............................................................................................................ 31 Orteses.......................................................................................................... 32 Tração........................................................................................................... 35 Estimulação elétrica ...................................................................................... 35 Fisioterapia.................................................................................................... 36

Tratamento Cirúrgico ........................................................................................ 37 Considerações gerais ................................................................................... 37 Indicações cirúrgicas..................................................................................... 38 Via posterior .................................................................................................. 39 Via anterior.................................................................................................... 44

COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS ......................................................................... 45 Problemas anestésicos..................................................................................... 45 Problemas com transfusões ............................................................................. 46 Tromboembolismo ............................................................................................ 46 Infecção pós-operatória .................................................................................... 46 Complicações neurológicas .............................................................................. 47 Pneumotórax .................................................................................................... 48 Falhas do material de síntese........................................................................... 49



Pseudo-artroses ............................................................................................... 49 Dor.................................................................................................................... 50 Testes de função pulmonar .............................................................................. 50 Outras............................................................................................................... 50

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