Deficiência de Alfa-1 Antitripsina: Como manejar aqui no Brasil? Oliver Nascimento Centro de...
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Deficiência de Alfa-1 Antitripsina: Como manejar aqui no Brasil?
Oliver NascimentoCentro de Reabilitação Pulmonar
Disciplina de Pneumologia
Unifesp / LESF
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A deficiência de Alfa-1 Antititripsina
• Redução do nível plasmático da -1 antitripsina abaixo dos níveis mínimos protetores
• Doença genética autossômica codominante
• Causada pela mutação no gene inibidor de protease (Pi) no cromossomo 14
• Mais de 100 alelos já foram identificados
• Valores normais: 80 – 220 mg/dL
Stoller JK. Lancet 2005; 365: 2225–36DeMeo DL. Thorax 2004;59:259–264
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Maior risco para DPOC
Herança genética(Genótipo)
Produção de -1 antitripsina(Fenótipo)
RNA m
Alelos: M, S, ZAusência: nulo
MSZ
Nulo
Normal
PiMM
Intermediária
PIMZ
PiMNulo
Baixa
PiSZ
Muito baixa
PiZZ
PiZNulo
DeMeo DL. Thorax 2004; 59: 259–264
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Prevalência
• Não se sabe a prevalência no Brasil• Outros países:
– Suécia: 1/1.575 nascimentos Sveger T. N Engl J Med 1976;294:1316–1321
Sveger T. Pediatrics 1978;62:22–25
– EUA: 1/2.857–1/5.097 nascimentosSilverman EK. Am Rev Respir Dis 1989;140:961–966
O’Brien ML. J Pediatr 1978;92:1006–1010
– Entre os portadores de DPOC:• PI*ZZ entre 1 e 4,5%• PI*MZ até 17,8%
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Presença de alelos S e Z em sintomáticos respiratórios
• Estudo transversal
• 89 pessoas:– 2 pessoas com deficiência de -1 antitripsina– 34 pessoas com níveis de -1 AT intermediários:
• 5 (5,7%) com presença de alelo Z• 29 (33%) com presença de alelo S
Serra HG. J Bras Pneumol 2008; 34: 1019-1025
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Tempo para o diagnóstico da Deficiência de Alfa-1 Antitripsina
Stoller JK. Chest 2005; 128:1989–1994
Pouco reconhecimento dos sintomas
1994: 7,2 anos
2003: 5,6 anos
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Manejo da Deficiência de Alfa-1 antitripsina
• Diagnóstico precoce• Tratamento geral da DPOC:
– Cessação tabagismo– Reabilitação Pulmonar– Imunizações– Broncodilatadores– Reconhecimento de exacerbações
• Tratamento substitutivo com reposição de -1 antitripsina
• Rastreamento de familiares
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Deficiência de Alfa-1 AntitripsinaDiagnóstico
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Importância do diagnóstico precoce
• Evitar exposições a agentes agressores (tabagismo, ocupacional)
• Monitoramento da função pulmonar• Tratamento precoce
– Reduz exacerbações– Melhora qualidade de vida– Aumentar sobrevida
• Orientação genética
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Suspeita clínica para Deficiência de Alfa-1 Antitripsina
• Enfisema em jovens• Enfisema com maior distribuição em lobos inferiores• Presença de deficiência de A1AT em familiares• Doença hepática de causa desconhecida• Bronquiectasias sem etiologia evidente• Obstrução irreversível de vias aéreas• Paniculite necrotizante• Vasculite com Antiproteinase-3 positivo (C-ANCA)
ATS/ERS Statement for the diagnosis and management of individuals with alpha 1-antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:818–900
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Candidatos para realização de dosagem de Alfa-1 Antitripsina
• Todos os pacientes com DPOC• Adultos com bronquiectasias• Familiares de indivíduos com deficiência de alfa-1
antitripsina conhecida• Pacientes com asma parcialmente reversível ao
broncodilatador• Dispnéia e tosse crônica em vários membros da mesma
família• Doença hepática de causa desconhecida• Redução do pico de proteína alfa no proteinograma
Adaptado de Normativa da SEPAR. Arch Bronconeumol 2006; 42: 645-659
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Suspeita clínica ou indicação para realização de dosagem AAT
Realizar dosagem AAT
Normal
Sem deficiência de AAT
(Provavelmente fenótipo MM)
Abaixo do valor da normalidade
Fenótipo
Valores de AAT < 80mg/dL e fenótipo
Valores de AAT< 80mg/dL e fenótipo
Outros
Genótipo
ZZ MSSSMZSZ
Adaptado de Normativa da SEPAR. Arch Bronconeumol 2006; 42: 645-659
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Deficiência de Alfa-1 AntitripsinaTratamento
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Doses para tratamento substitutivoAlfa-1 Antitripsina
• 60 mg/kg a cada 7 dias
• 120 mg/kg a cada 14 dias• 180 mg/kg a cada 21 dias• 250 mg/kg a cada 28 dias
– Ambiente hospitalar– Diluição em soro fisiológico ou diluente próprio da medicação: 100
– 200mL– Aplicação em veia periférica ou acesso profundo de longa
permanência– Tempo de infusão > 30 min
Adaptado de Normativa da SEPAR. Arch Bronconeumol 2006; 42: 645-659
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Tratamento substitutivo• Já temos Alfa-1 Antitripsina registrada na
ANVISA (Fevereiro 2009)– Pernambuco é o único estado com protocolo de reposição aprovado
pela Secretaria Estadual de Saúde
• Custo médio (fonte: ABRADAT)– Trypsone®:
• R$ 1613,47 por frasco 1g• 70Kg 16,8g/mês• Preço final da medicação: R$ 27.430,00/mês
– Respira®:• R$ 820,80 por frasco de 1g• Preço final da medicação: R$ 13.953,60/mês
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Reposição de Alfa-1 Antitripsina
• Cumprir todos os critérios:– Baixa dosagem de alfa-1 antitripsina– Fenótipo PiZZ ou variantes raras– Ter parado de fumar há mais de 6 meses– Descartar deficiência de IgA (dosagem de Ig)– Enfisema pulmonar comprovado:
• VEF1 entre 30-65% (ATS/ERS)
• VEF1 < 80% (SEPAR)
Adaptado de: Normativa da SEPAR. Arch Bronconeumol 2006; 42: 645-659
ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(7):818-900.
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Taxa de declínio de VEF1 em portadores de Deficiência de Alfa-1 antitripsina
Stoller JK. Lancet 2005; 365: 2225–36
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Efeito do tratamento substitutivoMortalidade
AATD Registry. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:49-59
Meses
Mo
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lida
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Perspectiva:Alfa-1 antitripsina inalatória
Brand P. Eur Respir J. Published on February 27, 2009 as doi: 10.1183/09031936.00118408
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Registro Internacional Alfa-1
Registro Brasileiro de Portadores de Deficiência de Alfa-1 Antitripsina
www.rbdaat.com
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Registro Brasileiro de Portadores de Deficiência de Alfa-1 Antitripsina
• Conhecer as características e a freqüência no Brasil• Estabelecer normas adaptadas ao país sobre o tratamento e seguimento dos pacientes
• Oferecer informação aos médicos que tratam estes pacientes.
• Incrementar o conhecimento e o interesse por esta doença e tentar diminuir o subdiagnóstico ou a demora no reconhecimento
www.rbdaat.com
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• A deficiência de -1 antitripsina é a alteração genética mais comum ligada a DPOC
• É pouco diagnosticada e há atraso no diagnóstico• Deve-se tentar o diagnóstico mais precoce possível
(rastreamento): cessação do tabagismo• A deficiência de Alfa-1 antitripsina está associada a:
– Maior mortalidade– Maior taxa de declínio da função pulmonar
Conclusões
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Conclusões• O tratamento com reposição de alfa-1 antitripsina:
– Reduz taxa de declínio do VEF1
– Reduz exacerbações– Reduz mortalidade
• Reposição indicada para pacientes com VEF1 entre 30-65% do previsto
• Há medicação registrada na ANVISA, mas não há protocolos de tratamento em todos os estado brasileiros