Dedicatória - USP...Dedicatória A minha pequena Maria Luisa que com seu sorriso inocente me fez...
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Dedicatória A minha pequena Maria Luisa que com seu sorriso inocente me fez acreditar que o mundo pode ser melhor e todos os sonhos podem ser possíveis. Te amo filha Aos meus pais Teobaldo e Eliane por sempre me darem suporte e apoio incondicional .... Vocês são exemplos em minha vida A minha irmã Karine que mesmo fingindo que não sempre me apoiou mesmo quando o caminho não parecia ser fácil A meu esposo Klaus que me apoiou durante esse mais de 4 anos sempre me lembrando todos os dias o valor das conquistas
Transcript of Dedicatória - USP...Dedicatória A minha pequena Maria Luisa que com seu sorriso inocente me fez...
Dedicatória
A minha pequena Maria Luisa que com seu sorriso
inocente me fez acreditar que o mundo pode ser melhor e
todos os sonhos podem ser possíveis. Te amo filha
Aos meus pais Teobaldo e Eliane por sempre me darem
suporte e apoio incondicional .... Vocês são exemplos em
minha vida
A minha irmã Karine que mesmo fingindo que não
sempre me apoiou mesmo quando o caminho não parecia
ser fácil
A meu esposo Klaus que me apoiou durante esse mais
de 4 anos sempre me lembrando todos os dias o valor
das conquistas
Agradecimentos
Ao Meu Orientador, Prof. Dr. Geraldo Lorenzi- Filho pela oportunidade de crescer profissionalmente e aprender o que é ser pesquisador. Meu eterno muito obrigada.
A toda equipe da Unidade de Medicina Clinica Interdisciplinar, Prof Dr. Bruno
Caramelli pela oportunidade de realizar essa pesquisa e apoiar
intelectualmente todas as fases da mesma. À Dr. Danielle Gualandro e Dr.
Gabriel Carmo por toda a paciência e disponibilidade para auxiliar na
concretização desse trabalho. À Adriana Pistilli por toda a ajuda com as
documentações científicas, você foi crucial para o meu aprendizado com
relação a parte burocrática da pesquisa.
A todas as enfermeiras e técnicas de enfermagem que trabalham nas
enfermaria do Hospital das Clinicas, a ajuda de vocês foi fundamental para a
realização desse trabalho.
A Prof. Dr. Pedro Genta e Prof. Dr. Luciano Drager por todos os
ensinamentos e durante minha estada no laboratório do Sono
Ao Prof. Dr. Carlos Carvalho, Titular da Disciplina de Pneumologia, pela
oportunidade de me desenvolver profissionalmente aqui.
Ao Prof. Dr. Mario Terra Filho, pelo trabalho desenvolvido com seriedade
A toda equipe de Fisioterapia da UTI de Adultos do Hospital de Clinicas da
Unicamp, por todo apoio e compreensão durante esse tempo.
As minhas amigas do coração, Damaris, Livia, Fernanda e Patricia, mesmo
de longe sabia o quanto torciam por mim e isso foi fundamental para eu não
desistir.
A meus amigos Alexandre e Diego por me receberem tão bem nas suas casas
nas noites de coletas.
A minha sogra Angélica, por sempre me apoiar e acreditar no meu sonho. Me
auxiliando de todas as maneiras
A família Santos- Francisco, Barbara, Vinicius, Verônica e Matheus, por
acreditar que nessa conquista junto comigo.
A todos os fisioterapeutas do Laboratório do Sono, que desempenham tão
lindamente essa profissão. Aprendi muito com todos.
A Vandinha por sempre me receber com um sorriso buscando da melhor
maneira resolver os problemas
A toda equipe do laboratório do Sono, que se dedica muito tanto pela
excelência no atendimento dos pacientes como pela excelência científica.
Vocês são exemplos.
A secretária da pós graduação Mônica Souto, por toda ajuda burocrática.
Aos pacientes que participaram desse estudo, por toda disponibilidade em
auxiliar na concretização de mais uma pesquisa. Sem vocês nada disso seria
possível.
Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journal Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e Documentação. Guia de Dissertações, Teses e Monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.
Sumário
Lista de Abreviaturas
Lista de Figuras
Lista de Tabelas
Resumo
1.1 Apneia Obstrutiva do Sono ....................................................................... 2
1.2 Prevalência da AOS.................................................................................... 3
1.2.1 Prevalência de AOS na população geral ........................................ 3
1.2.2 Prevalência de AOS na população cirúrgica .................................. 4
1.3 Conseqüências da AOS ............................................................................ 6
1.4 Diagnóstico de AOS .................................................................................. 7
1.4.1 Critérios para definição de eventos respiratórios ....................... 12
1.4.2 Questionários de Screening para AOS ......................................... 14
1.5 AOS em pacientes submetidos a cirurgia .............................................. 16
1.5.1 Complicações pós operatórias em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca ...................................................................................... 16
1.5.2 Complicações pós operatórias em pacientes submetidos a cirurgia não cardíacas ............................................................................. 18
2.0 Arrazoada do Estudo ............................................................................... 28
3.0 OBJETIVO ................................................................................................. 30
4.0 MÉTODO .................................................................................................... 33
4.1 Desenho do Estudo .................................................................................. 33
4.2 Local do Estudo ...................................................................................... 33
4.3 Critérios de Inclusão ................................................................................ 33
Tabela 6: Índice de Destky Modificado ......................................................... 34
4.4 Critérios de Exclusão ............................................................................... 37
4.5 Avaliações Pré Operatória ....................................................................... 37
4.5.1 Avaliação Clinica ............................................................................ 37
4.5.2 Questionário Screening para AOS ................................................ 38
4.5.3 Questionário para Avaliação da Qualidade do Sono ................... 39
4.5.4 Poligrafia noturna ........................................................................... 39
4.6 Avaliação Pós operatória ......................................................................... 42
4.6.1- Complicações Cardíacas .............................................................. 42
Para análise dos dados, foi utilizado o software estatístico SPSS 17.0 e R3.1.2. Análise descritiva foi utilizada para descrever a população do estudo. Após a verificação da normalidade de dados, pelo teste Kolmogorov Smirnov e Shapiro-Wilk, os resultados foram expressos em média (desvio padrão), mediana (intervalo interquartil) e número absoluto (porcentagem) de acordo com a necessidade. Para a análise das variáveis quantitativas foram utilizados os testes teste t de student e Mann-Whitney para distribuição normal e não normal, respectivamente, entre os grupos. Para análise das variáveis qualitativas foi utilizado o teste qui quadrado e teste exato de fischer. Devido à distribuição anormal da variável tempo de internação hospitalar, ela foi dicotomizada em tempo de internação hospitalar<5 dias e tempo de internação hospitalar≥5 dias. Para verificar se o IAH≥15 eventos/horas estava independentemente associado ao tempo de internação hospitalar foi realizada regressão logística. Todas as variáveis com p<0.05 na análise univariada foram incluídas no modelo final. O nível de significância adotado para os testes foi p<0,05. ....... 45
5.0 Resultados ................................................................................................ 47
5.2- Prevalência da Apneia Obstrutiva do Sono .......................................... 50
5.3- Dados Cirúrgicos da População Estudada ........................................... 52
5.4- Características dos pacientes com e sem Apneia Obstrutiva do Sono ...................................................................................................................... 52
5.5- Complicações Pós Operatórias ............................................................. 57
5.5.1- Complicações Pós Operatórias associadas com tempo de internação hospitalar ............................................................................... 59
6.0 Discussão ................................................................................................. 65
7.0 Conclusão ................................................................................................. 75
8.0 Anexos ...................................................................................................... 75
8.1 Anexo 1 – Questionário Stop Bang........................................................ 75
8.2 Anexo 2- Questionário de Berlim ............................................................ 76
8.3 Anexo 3- Questionário ASA – check list ................................................ 78
8.5 Anexo 5- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ....................... 87
9.0 Referências Bibliográficas ...................................................................... 91
Lista de Abreviaturas
AAS Ácido acetilsalicílico
AASM Academia Americana de Medicina do Sono
AD Átrio Direito
AOS Apneia Obstrutiva do Sono
AVE Acidente Vascular Encefálico
CAPpesq Comissão de Ética para Análise de Projetos
de Pesquisa
CID Código Internacional de Doenças
CK Creatina quinase
DAC Doença arterial Coronariana
DLP Dislipidemia
DM Diabetes Mellitus
ECG Eletrocardiograma
EEG Eletroencefalograma
EMG Eletromiograma
EOG Eletroculograma
FA Fibrilação atrial
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
IAH Índice de apneia e hipopneia
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IC Insuficiência Cardíaca
Lista de Abreviaturas
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva
IECA Inibidor da enzima conversora da
angiotensina
IMC Índice de Massa Corpórea
InCor Instituto do Coração
IOT Intubação orotraqueal
IQSP Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HC Hospital das Clínicas
ODI Índice de dessaturação de oxigênio
PIT Pressão intra-torácica
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VD Ventrículo Direito
Lista de Figuras
Figura 1: Representação Esquemática dos Eventos Respiratórios presentes na Apneia Obstrutiva do Sono................................................................................. 2
Figura 2: Representação Esquemática dos efeitos deletérios da AOS no sistema cardiovascular. ..................................................................................... 7
Figura 3: Montagem do Acessórios da Polissonografia no paciente e realização do exame de polissonografia.............................................................................. 8
Figura 4: Exemplo de um exame de Polissonografia em tela de 30 segundos. 9
Figura 5: Exemplo de um exame de Poligrafia, realizado com monitor portátil tipo 3, em tela de 180 segundos. ..................................................................... 11
Figura 6: Exemplo de monitores portáteis do tipo 3. ........................................ 11
Figura 7: Exemplo de monitores portáteis do tipo 4. ........................................ 12
Figura 8: Representação das variáveis respiratórias em paciente com episódios de apneias obstrutivas recorrentes monitorado em poligrafia do sono ............ 13
Figura 9: Representação das variáveis respiratórias em paciente com episódios de hipopneia recorrentes monitorado em poligrafia do sono ............................ 14
Figura 11: Realização de um exame de poligrafia. .......................................... 41
Figura 10: Poligrafo apneia link plus- marca Resmed ...................................... 40
Figura 12: Representação de um noite toda de sono em uma tela de poligrafia do sono e representação de 3 minutos de uma noite de sono em uma tela de poligrafia do sono ............................................................................................. 42
Figura 13: Fluxograma de Recrutamento de pacientes ................................... 48
Figura 14: Prevalência da Apneia Obstrutiva do Sono de acordo com diferentes pontos de corte de Índice de Apneia e Hipopneia na população estudada ...... 51
Lista de Tabelas
Tabela 1: Estudo de prevalência de AOS na população geral ........................... 3
Tabela 2: Estudo de prevalência/freqüência de AOS na população cirúrgica .... 5
Tabela 3: Classificação da AOS de acordo com IAH: Índice de apneia e hipopneia por hora de sono ................................................................................ 9
Tabela 4: Estudo sobre complicações pós operatórias imediatas em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com AOS ........................................................ 18
Tabela 5: Estudo sobre complicações pós operatórias imediatas em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca com AOS ................................................ 23
Tabela 6: Índice de Destky Modificado ............................................................. 33
Tabela 7: Classificação de Lee ........................................................................ 36
Tabela 8: Características Clinicas, Demográficas e uso de medicamentos da população estudada ......................................................................................... 49
Tabela 9: Questionário de Avaliação de Risco de Apneia do Sono e Qualidade do Sono ............................................................................................................ 50
Tabela 10: Dados do exame de Poligrafia ...................................................... 51
Tabela 11: Tipos de cirurgia e dados cirúrgicos .............................................. 52
Tabela 12: Características Clinicas, Demográficas e uso de medicamentos nos pacientes com e sem AOS ............................................................................... 54
Tabela 13: Questionários de Avaliação do risco de apneia obstrutiva do sono e qualidade do sono nos pacientes com e sem AOS .......................................... 55
Tabela 14: Dados do exame de Poligrafia do sono nos pacientes com e sem AOS .................................................................................................................. 55
Tabela 15: Dados das cirurgias realizadas nos pacientes com e sem AOS .... 56
Tabela 16: Desfechos e Complicações pós operatórias .................................. 57
Tabela 17: Desfechos e complicações pós operatórias nos pacientes com e sem AOS .......................................................................................................... 58
Tabela 18: Características Clinicas, Demográficas e uso de medicamentos de acordo com o tempo de internação hospitalar.................................................. 60
Lista de Tabelas
Tabela 19: Questionários de Avaliação do risco de apneia obstrutiva do sono e qualidade do sono de acordo com o tempo de internação ............................... 61
Tabela 20: Dados do exame de Poligrafia do sono de acordo com o tempo de internação hospitalar ........................................................................................ 62
Tabela 21: Desfechos e complicações pós operatórias de acordo com o tempo de internação hospitalar ................................................................................... 63
Tabela 22: Análise Multivariada das variáveis independentes associadas com tempo de internação hospitalar ........................................................................ 64
Resumo
Heidemann-Santos AM. Avaliação das complicações pós operatórias de pacientes com apneia obstrutiva do sono submetidos a cirurgias não cardíacas [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2018. Introdução: Apneia Obstrutiva do Sono é uma doença comum entre os pacientes cirúrgicos. Entretanto a relação entre a AOS e as complicações no pós operatório não são totalmente estabelecidas na literatura. Objetivo: Avaliar o impacto da AOS nos desfechos cardiovasculares e no tempo de internação hospitalar entre os pacientes com médio e alto risco para complicações cardiovasculares submetidos a cirurgias não cardíacas. Método: Foram estudados prospectivamente pacientes com médio e alto risco (avaliado pelo escore de Lee e Detsky) para complicações cardiovasculares submetidos a cirurgias não cardíacas. Todos os pacientes realizaram estudo do sono com monitor portátil tipo 3 (apneia link plus, Resmed) antes da cirurgia. Troponina T, CK e CKMB foram coletadas 24, 48 e 72 horas após a cirurgia. Durante 30 dias após a cirurgia os pacientes foram avaliados para elevação isolada de troponina T, angina instável, infarto agudo do miocárdio, arritmia, acidente vascular encefálico, evento cardiovascular combinado, necessidade de pós operatório em terapia intensiva (UTI), transferência não planejada para UTI, re- intubação orotraqueal, tempo de internação em UTI e hospitalar e óbito. Resultados: Nós avaliamos 139 pacientes antes da cirurgia e 65 completaram o estudo (44 homens; idade 65±9 anos; índice de massa corpórea 27,6±6,6 Kg/m2; índice de apneia e hipopneia: 12[13,6-20,6] eventos/hora. AOS (IAH≥15) esteve presente em 43% da população. Quando comparado pacientes com e sem AOS, os pacientes com AOS foram semelhantes quanto a idade (69±8 vs 64±10 anos, p=0,49), foram mais obesos (índice de massa corpóreo: 26,1±5,7 vs 29,7±7,3Kg/m2, p=0,04), apresentavam maior proporção de tabagistas (0 vs 17,8% p=0,007) e proporção similar de comorbidades. Os pacientes com AOS utilizavam em maior proporção diurético (21,6 vs 50%) e vasodilatador coronariano (8,1 vs 32,1%). As complicações cardiovasculares foram semelhantes entre os grupos. No entanto, o diagnóstico de AOS foi associado o tempo de internação prolongado (≥5 dias): OR 13,8 (2,15-89,0), p= 0,006 na análise multivariada. Conclusão: AOS é extremamente prevalente e se associa de maneira independente com o tempo de internação prolongado em pacientes com médio e alto risco para complicações cardiovasculares submetidos a cirurgias não cardíacas. Descritores: Apneia Obstrutiva do Sono; Cirurgia Geral; Complicações pós operatórias; Tempo de Internação; Monitoramento
Summary
Heidemann-Santos AM. Avaliação das complicações pós operatórias de pacientes com apneia obstrutiva do sono submetidos a cirurgias não cardíacas [tese]. São Paulo: "Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo"; 2018. Rationale: Obstructive Sleep Apnea (OSA) is common among patients submitted to surgery. However, the significance of unrecognized OSA is not completely understood. We sought to evaluate the impact of OSA in cardiovascular outcomes and hospital length of stay among patients undergoing non cardiac surgery with medium and high risk for cardiovascular complications. Methods: We prospectively evaluated patients with medium and high risk for cardiovascular complications (evaluated by Lee and Detsky scores) scheduled for elective non cardiac surgery. All patients underwent a type 3 sleep study (apnea link plus, Resmed) before surgery. Troponin T, CK and CKMB was measured 24, 48 and 72 hours after surgery. The patients were followed for 30 days after surgery and evaluated for isolated elevated level troponin T, unstable angina myocardial infarction, arrhythmia, stroke, combined cardiovascular event, need for intensive care unit (ICU), unplanned ICU transfer, new hospitalization, length of ICU and hospital stay, reintubation and death. Results: We evaluated 139 patients before surgery and 65 completed the study (44 men; age: 65±9 years; body mass index: 27,6±6,6 Kg/m2; apnea-hypopnea index (AHI): 12 [13,6-20,6] events/h. OSA (AHI≥15) was present in 43% of the population. As compared to patients with no OSA, patients with OSA had similar age (69±8 vs 64±10 years, p=0.49), were more obese (body mass index: 26.1±5.7 vs 29.7±7.3 Kg/m2, p=0.39), had a higher proportion of smokers (0 vs 17.8%) and had similar proportion of co-morbidites dispite a higher proportion of use of diuretics (21.6 vs 50%) and vasodilators (8.1 vs 32.1%). Cardiovascular complications were similar between patients without and with OSA. The. diagnosis OSA was independent factor associated with prolonged (≥5 days) hospital length of stay: OR 13,8 (2,15-89,0), p=0,006 in multivariate analysis. Conclusion: OSA is extremely common and is independently associated with prolonged hospital length of stay among patients undergoing non cardiac surgery with medium and high risk for cardiovascular complications.
Descriptors: Sleep apnea Obstructive, General surgery, Postoperative complications; Length of stay; monitoring; intensive care unit
Introdução
Introdução 2
1. Introdução
1.1 Apneia Obstrutiva do Sono
A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada por colapsos repetidos
da via aérea durante o sono e resulta em redução parcial (hipopneia) ou
completa (apneia) do fluxo aéreo durante o sono. Os eventos respiratórios
obstrutivos acarretam na maioria das vezes em microdespertares que resultam
em aumento da pressão intra torácica (PIT) negativa momento em que o tônus
e a patência da musculatura da via aérea retorna aos níveis presentes na
vigília fazendo com que o individuo volte a respirar (Figura 1) 1-3.
O colapso da via aérea durante a AOS está associado a características
anatômicas, à instabilidade ventilatória durante o sono e ao controle
neuromuscular do calibre das via aéreas superiores4 .Os fatores de risco para
AOS são inúmeros e incluem obesidade (deposição de gordura nas vias aéreas
superiores), idade avançada (relaxamento maior da musculatura), sexo
masculino (maior obesidade central), anormalidades crânio-faciais (retrognatia,
constrição do maxilar, micrognatia) e consumo excessivo de álcool 3,5,6.
SONO TÔNUS E OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA APNEIA E HIPOPNEIA
MICRODESPERTAR
TÔNUS DA MUSCULATURA VAS
DESOBSTRUÇÃO
DA VAS
VENTILAÇÃO
Figura 1: Representação Esquemática dos Eventos Respiratórios presentes na Apneia Obstrutiva do Sono. Legenda: VAS= Via Aérea Superior
Introdução 3
1.2 Prevalência da AOS
1.2.1 Prevalência de AOS na população geral
A AOS é extremamente comum na população geral e constitui, portanto,
um problema de saúde pública. A prevalência de AOS varia em função da
metodologia empregada e dos critérios diagnósticos.
Dos estudos sobre prevalência, ressalta-se, o estudo de Young7 e
colaboradores, 1993, em que foram avaliados 602 sujeitos da coorte de
Wisconsin com idade entre 30 a 60 anos. A prevalência de AOS, considerando-
se exclusivamente o índice de Apneia e Hipopneia (IAH)≥5 eventos/hora
observado na polissonografia completa foi de 24% em homens e 9% em
mulheres, e de 9% em homens e 4% em mulheres quando considerado IAH≥15
eventos/hora. Já quando o critério diagnóstico foi IAH≥5 associado à
sonolência noturna, a prevalência foi estimada em 4% e 2% em homens e
mulheres, respectivamente. Esse estudo portanto ilustra bem como a
prevalência varia muito em função dos critérios diagnósticos.
Em 2013, Peppard8 e colaboradores reanalisaram a coorte de Wisconsin
com a inclusão de 1520 sujeitos com idade entre 30 a 70 anos. A prevalência
estimada de AOS (IAH≥5 eventos/hora) foi de 27% em homens e de 14% em
mulheres, e de 13% para homens e 6% para mulheres utilizando o ponto de
corte de IAH≥15 eventos/hora. Já quando o critério utilizado foi IAH≥5
associado à sonolência diurna, a prevalência foi de 11% para homens e 4%
para mulheres.
Outro estudo9 de destaque, realizado em São Paulo, com inclusão de 1042
indivíduos representativos da cidade com idade entre 20 e 80 anos a
prevalência estimada em homens foi de 46,5% e de 23,0% nas mulheres (
IAH≥5 eventos/hora). Quando o ponto de corte considerado foi IAH≥15
eventos/hora a prevalência em homens foi de 24,8% e em mulheres de 9,6%.
Quando o critério de diagnóstico utilizado foi IAH≥5 eventos/hora associado à
sonolência diurna, a prevalência foi de 40,6% e 26,1%, em homens, e em
mulheres respectivamente.
Introdução 4
Recentemente, estudo10 populacional realizado na Suíça, que avaliou
com polissonografia 2121 indivíduos entre 35 e 75 anos, teve prevalência para
AOS (IAH≥15 eventos/hora) de 49,7% em homens e 23,4% em mulheres. Na
tabela 1 encontram-se sumarizados os estudos citados que estudaram a
prevalência na população geral em amostras representativas de adultos nos
Estados Unidos da América, Brasil e Suiça.
Tabela 1: Estudo de prevalência de AOS na população geral
Primeiro autor n Método diagnóstico Homem Mulher
Young7 602 Polissonografia
IAH≥15
9% 4%
Peppard8 1503 Polissonografia
IAH≥15
13% 6%
Tufik9 1042 Polissonografia
IAH≥15
24,8% 9,6%
Heinzer10 2121 Polissonografia
IAH≥15
49,7% 23,4%
Legenda: IAH- índice de apneia-hipopneia
Ao analisar os estudos sobre prevalência, é notável que houve um
aumento da AOS na população geral, isso deve-se ao aumento da taxa de
sobrepeso e de obesidade na população geral, inclusão de indivíduos mais
velhos nos estudos e uso de cânulas de fluxo aéreo mais sensíveis à detecção
de redução e ausência de fluxo aéreo.
1.2.2 Prevalência de AOS na população cirúrgica
A prevalência da AOS em pacientes cirúrgicos depende do método e do
critério de diagnóstico utilizados, da população incluída e do número de
comorbidades apresentadas pelos pacientes. Quando analisados estudos que
incluíram pacientes submetidos à cirurgia cardíaca e que realizaram
polissonografia, a prevalência utilizando-se um ponto de corte restritivo
(IAH≥15eventos/hora) foi de 54%11 (70 pacientes) e 47,7%12 (107 pacientes).
Introdução 5
Os estudos que incluíram pacientes submetidos a cirurgia geral,
analisados de maneira retrospectiva e que realizaram polissonografia a
prevalência estimada de AOS (IAH≥5eventos/hora) foi de 59,8%13 (471
pacientes) e 76,8%14 (370 pacientes).
Estudos realizados em outras populações como pacientes de cirurgias
ginecológicas15, a prevalência foi 22% (160 pacientes) para
IAH≥15eventos/hora diagnosticados através do monitor portátil do tipo watch
pat. Já para pacientes submetidos à transplante renal16, a prevalência foi de
25% (150 pacientes), quando usado polissonografia e IAH≥15eventos/hora .
Na tabela 2, encontram-se resumidos os principais estudos que investigaram a
prevalência de AOS na população cirúrgica
Tabela 2: Estudo de prevalência/freqüência de AOS na população cirúrgica
Primeiro Autor n População Método
diagnóstico
Prevalência
Danzi-Soares 70 Cardíaca Polissonografia
(IAH≥15)
54%
Foldvary-Schaefer 107 Cardíaca Polissonografia
(IAH≥15)
47,7%
Kaw 471 Geral Polissonografia
(IAH≥5)
59,8%
Mador 370 Geral Polissonografia
(IAH≥5)
76,8%
Bamgbade 160 Ginecológica Poligrafia (IAH≥15)
22%
Molnar 150 Transplante
renal
Polissonografia
(IAH≥15)
25%
Legenda: IAH: índice de apneia-hipopneia
Introdução 6
1.3 Conseqüências da AOS
Os principais sintomas associadas à AOS incluem ronco alto e irregular,
sonolência excessiva diurna, irritabilidade, depressão, déficit de memória,
inabilidade de concentração, diminuição do estado de alerta, comprometimento
na eficiência do trabalho, aumento no risco de acidentes, diminuição da
qualidade de vida e distúrbios do humor2,5,6. Existem evidências crescentes de
que a AOS desencadeia uma cascata de consequências metabólicas e neuro-
humorais potencialmente deletérias ao sistema cardiovascular, incluindo
aumento da atividade simpática, inflamação sistêmica, resistência à insulina,
aumento do estresse oxidativo, disfunção endotelial e progressão acelerada de
aterosclerose. A AOS está associada de forma independente à hipertensão
arterial sistêmica (HAS), à fibrilação atrial (FA), ao diabetes, ao acidente
vascular encefálico (AVE), a doenças arteriais coronarianas (DAC), ao infarto
agudo do miocárdio (IAM), à insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e à
mortalidade por doença cardiovascular3.
A AOS associa-se a doenças cardiovasculares devido à hipoxemia e à
hipercapnia noturna intermitente que aumentam o estímulo dos
quimiorreceptores centrais e periféricos, elevando a atividade do sistema
nervoso simpático; aos microdespertares que acarretam em sono
fragmentado; pressão intratorácica negativa gerada na tentativa de abrir a via
aérea durante o sono, que aumenta o retorno venoso para o átrio direito (AD),
causando distensão do ventrículo direto (VD). Ressalta-se que esses
mecanismos ocorrem diversas vezes e durante toda a noite de sono do
paciente17. (Figura 2)
Esses mecanismos estão associados a uma série de eventos deletérios ao
sistema cardiovascular, como hipoxemia noturna intermitente, ativação
simpática, disfunção endotelial, resistência à insulina, estresse oxidativo
sensibilidade reduzida a barorreflexo, aumento da agregabilidade plaquetária e
da sensibilidade ao efeito vasoconstritor da angiotensina e aterosclerose17,18.
Introdução 7
Figura 2: Representação Esquemática dos efeitos deletérios da AOS no sistema cardiovascular. Legenda: HAS= Hipertensão arterial sistêmica, FA= fibrilação atrial, IAM= infarto agudo do miocárdio. (Fonte: Adaptado de Bradley TD et al. Lancet. 2009; 373:82-93)
1.4 Diagnóstico de AOS
Os exames para diagnóstico da AOS são classificados em 4 tipos de
monitores: polissonografia, polissonografia realizado em ambiente não
monitorizado, poligrafia com mínimo de 4 canais e poligrafia com mínimo de 1
canal1.
O monitor tipo 1 é a polissonografia, classificado como padrão ouro
(Figura 3) para diagnóstico da AOS, pois analisa o sono e suas variáveis
fisiológicas que incluem o eletroencefalograma (EEG), o eletrooculograma
(EOG), o eletromiograma (EMG) de mento e tíbia, o eletrocardiograma (ECG),
Introdução 8
sensor de posição corporal, sensor de ronco, cintas abdominais e torácicas,
oximetria de pulso e mensuração do fluxo aéreo nasal e oral (Figura 4). O
principal parâmetro derivado da polissonografia é o índice de apneia-hipopneia,
sendo esse utilizado para classificar a AOS, se IAH< 5 eventos/ hora é
considerado normal, de 5 a 15 eventos/hora é considerado AOS leve, de 15 a
30 AOS moderada e IAH≥30 eventos/hora AOS grave1 (Tabela 3). Porém, sua
realização, em uma rotina pré-operatória, é impraticável, devido ao custo
elevado e à necessidade de um laboratório do sono especifico para sua
execução1,19.
Figura 3: Montagem do Acessórios da Polissonografia no paciente e realização do exame de polissonografia. (Fonte: Laboratório do Sono - InCor)
Introdução 9
Figura 4: Exemplo de um exame de Polissonografia em tela de 30 segundos. A) Eletrooculograma; B) Eletroencefalograma; C) Eletromiografia de mento e membros; D) Eletrocardiograma; E) Sensor de posição corporal; F) Cinta de esforço torácica e abdominal G) Sensor de cânula de pressão e termistor H)Saturação periférica de oxihemoglobina. (Fonte: Laboratório do Sono - InCor)
Tabela 3: Classificação da AOS de acordo com IAH: Índice de apneia e hipopneia por hora de sono
Grau IAH (eventos/hora)
Normal <5
Leve ≥5 e <15
Moderada ≥15 e <30
Grave ≥30
O monitor tipo 2 é um exame de polissonografia completa em que são
avaliados as variáveis de EEG, EOG, EMG de mento e tíbia,
eletrocardiograma, sensor de posição corporal, sensor de ronco, cintas
A
B
C
D
E
F
G
H
Introdução 10
abdominais e torácicas, oximetria de pulso e mensuração do fluxo aéreo nasal
e oral, porém esse exame não tem a necessidade de ser realizado em
ambiente monitorado com a presença de um técnico de polissonografia, tendo
como vantagem a não necessidade de deslocamento do paciente até o
laboratório/clinica do sono1.
Como alternativa ao uso da polissonografia, foi desenvolvido o exame de
poligrafia (Figura 5), realizado com o auxílio de monitor portátil. Esses são
indicados para públicos selecionados, como os pacientes cirúrgicos, pois
apresentam baixo custo e podem ser utilizados em vários tipos de ambiente,
como áreas hospitalares e domicílio, o que facilita o diagnóstico da AOS, uma
vez que acumulam e sintetizam as informações neurofisiológicas bem como as
respiratórias. Os monitores portáteis são divididos em 2 tipos, de acordo com
os canais disponíveis para avaliação1: Tipo 3 (Figura 6), apresenta
obrigatoriamente 4 ou mais canais e tem como requisito mínimo a presença de
cânula de fluxo aéreo respiratório, cinta de esforço torácica e abdominal,
oximetria de pulso e ECG e Tipo 4 (Figura 7), que precisa ter no mínimo 1 ou
mais canais oxímetro de pulso e/ou fluxo aéreo respiratório1.
Introdução 11
Figura 5: Exemplo de um exame de Poligrafia, realizado com monitor portátil tipo 3, em tela de 180 segundos. A) Cânula de fluxo aéreo; B) Cinta de esforço torácica e abdominal C)saturação periférica de oxihemoglobina. (Fonte: Laboratório do Sono- InCor)
Figura 6: Exemplo de monitores portáteis do tipo 3. (Fonte: Laboratório do Sono - InCor)
A
B
C
Introdução 12
Figura 7: Exemplo de monitores portáteis do tipo 4. (Fonte: Laboratório do Sono - InCor)
O uso da poligrafia em população cirúrgica foi validado em 201211 em
estudo que avaliava 79 pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca, todos
os pacientes foram submetidos à polissonografia completa e à poligrafia com
monitor portátil do tipo 3. Quando comparados os valores de IAH dos dois
exames, utilizando ponto de corte IAH≥15 eventos/hora, foi encontrado
sensibilidade de 0.66 e especificidade de 0.78 para o uso do polígrafo.
1.4.1 Critérios para definição de eventos respiratórios
Os eventos respiratórios no exame de polissonografia e na poligrafia são
definidos de acordo com as normas da American Assocation Sleep Medicine
(AASM)1, a seguir detalharemos as recomendações para cada evento:
- Apneia Obstrutiva (AO): diminuição do fluxo aéreo≥90% com duração≥
10 segundos associado a esforço tóraco-abdominal1 (Figura 8);
Introdução 13
Figura 8: Representação das variáveis respiratórias em paciente com episódios de apneias obstrutivas recorrentes monitorado em poligrafia do sono com as seguintes variáveis: A)saturação periférica de oxihemoglobina B)Cânula de fluxo aéreo; C) Cinta de esforço torácica e abdominal. (Fonte: Laboratório do Sono- InCor)
- Apneia Central (AC): diminuição do fluxo aéreo≥90% com duração≥ 10
segundos e ausência de esforço tóraco-abdominal1;
- Apneia Mista (AM): diminuição do fluxo aéreo≥90% com duração≥10
segundos com ausência de esforço tóraco-abdominal no início do evento
seguido de esforço tóraco-abdominal no final do evento1;
- Hipopneia: diminuição do fluxo aéreo≥30% com duração≥10 segundos
acompanhado de queda de saturação≥3% e/ou despertar1 (Figura 9).
A
B
C
Introdução 14
Figura 9: Representação das variáveis respiratórias em paciente com episódios de hipopneia recorrentes monitorado em poligrafia do sono com as seguintes variáveis: A)saturação periférica de oxihemoglobina B)Cânula de fluxo aéreo; C) Cinta de esforço torácica e abdominal.(Fonte: Laboratório do Sono- InCor)
1.4.2 Questionários de Screening para AOS
Devido ao alto custo e à dificuldade de realização da polissonografia em
rotina pré-operatória, foram desenvolvidos questionários para screening de alto
risco para AOS, dentre eles, os mais utilizados para pacientes cirúrgicos são o
STOP BANG, Questionário de Berlim e o ASA checklist20.
O STOP BANG (ANEXO 1) é um questionário de fácil aplicação, sendo
formado de 8 questões com resposta no formato sim/não. A primeira parte do
questionário é formado de 4 questões: paciente apresenta ronco, relata
cansaço durante o dia, apresenta paradas respiratórias durante o sono e
hipertensão arterial sistêmica. A segunda parte do questionário é formado por 4
questões relacionados aos fatores de risco para a AOS: Índice de Massa
Corpórea (IMC)≥35kg/m2, idade≥50 anos, circunferência cervical≥40 cm e sexo
masculino. O paciente apresenta risco elevado para AOS se apresentar 3 ou
mais respostas positivas no questionário20,21. O STOP BANG apresenta
A
B
C
Introdução 15
sensibilidade de 91,7% e especificidade de 63,4% quando utilizados em
pacientes cirúrgicos para screening de AOS22.
O questionário de Berlim (ANEXO 2) é composto de 11 questões divididas
em três categorias (categoria 1: 5 questões relacionadas a ronco e a paradas
respiratórias, categoria 2: 3 questões relacionadas à sonolência diurna e
categoria 3: uma questão sobre HAS e uma questão sobre IMC, caso o
paciente apresente duas ou mais categorias positivas, ele é classificado com
alto risco para AOS. A sensibilidade do questionário para pacientes cirúrgicos é
de 68,9% e a especificidade não é significante nessa população21,23.
O ASA check list (ANEXO 3) é composto de 12 itens, divididos em 3
categorias: 1- (características físicas); 2 (história de obstrução da via aérea) e 3
(sonolência), as duas primeiras categorias apresentam 5 questões a terceira 2
questões. A categoria 1 e 2 serão positivas se apresentarem 2 ou mais itens
positivos e a categoria 3 será positiva se apresentar 1 ou mais item positivo. O
paciente irá apresentar alto risco para AOS se duas ou mais categorias forem
positivas23. O ASA check list apresenta sensibilidade de 87,2% e especificidade
de 36,2% quando considerados pacientes cirúrgicos com AOS grave21,24.
Os questionários podem ainda ser utilizados para avaliar a qualidade do
sono dos pacientes, para isso pode ser utilizado o Índice de Qualidade de Sono
de Pittsburgh (IQSP) (ANEXO 4), que consta de um instrumento que avalia a
qualidade do sono do último mês, mostrando a gravidade e a natureza do
transtorno combinando informações quantitativas e qualitativas sobre o sono.
Sendo composto por 19 questões auto administradas e 5 questões que devem
ser respondidas pelo companheiro de quarto, que resultam em escore global
de zero a 21, sendo que escore maior que cinco indica pior a qualidade do
sono. O IQSP apresenta uma sensibilidade de 89,6% e especificidade de
86,5% para avaliar a qualidade do sono dos pacientes25,26.
Introdução 16
1.5 AOS em pacientes submetidos a cirurgia
As complicações cardiorrespiratória em pacientes com AOS no pós
operatório de cirurgias gerais são exacerbadas devido aos efeitos adversos dos
anestésicos, dos sedativos e dos analgésicos, que diminuem o controle da
ventilação em resposta a alterações como hipoxemia e hipercapnia e a
diminuição do tônus da musculatura das vias aéreas superiores e dos
músculos respiratórios. O uso desses medicamentos diminui o reflexo de
proteção ao despertar e aumenta risco para períodos prolongados de
apneia3,5,19,22,27,28,29.
Vários estudos indicaram que a AOS está associada com altos índices
de complicações pós operatórias como hipoxemia, insuficiência respiratória,
obstrução das vias aéreas, embolia pulmonar, necessidade de intubação
orotraqueal, pneumonia aspirativa, síndrome do desconforto respiratório do
adulto (SDRA), embolia pulmonar, isquemia do miocárdio, insuficiência
cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, encefalopatia, AVE, delirium,
aumento no tempo de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e
hospitalar e necessidade de admissão em UTI sem planejamento prévio 3,5,,19,22,23, 27,28,29.
1.5.1 Complicações pós operatórias em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca
Estudos12,30-34 realizados em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
corroboram com as evidências de aumento na taxa de complicações tanto
cardiovasculares como gerais nesses pacientes. Mason30 e colaboradores,
avaliaram de maneira prospectiva 122 pacientes com e sem AOS, que
realizaram cirurgia eletiva. Seus resultados mostraram aumento na incidência
de complicações cardíacas e renais gerais (definido como necessidade de
tratamento ou intervenção nesses órgãos) para os pacientes com AOS. Vale
ressaltar que esse estudo utilizou como método de diagnóstico a oximetria de
pulso durante toda a noite e AOS foi definida como índice de dessaturação de
oxigênio (ODI) ≥5.
Introdução 17
Estudo prospectivo31, com 67 pacientes, acompanhou-os no pós-
operatório imediato (30 dias após a cirurgia) e a longo prazo (média de 4,5
anos apos a cirurgia). Na análise do pós-operatório imediato, não foi
encontrado diferença estatística entre os grupos com e sem AOS. Porém, na
análise a longo prazo, os pacientes com AOS apresentaram maior incidência
de evento cardíaco e cerebrovascular combinado (todas as causas de óbito,
IAM, necessidade de nova revascularização e evento cerebrovascular),
necessidade de nova revascularização, angina típica, arritmias e FA. Todos os
pacientes realizaram polissonografia e foi considerada AOS os pacientes que
tiveram IAH≥15 eventos/hora.
Wong32 e colaboradores, também, encontraram aumento no número de
complicações tanto cardíacas (FA) como nas demais complicações (parada
cardiorrespiratória, mortalidade no pós-operatório, tromboembolismo pulmonar
e aumento na necessidade de tratamento renal). Entretanto, esse estudo foi
retrospectivo e utilizou como critério de diagnóstico polissonografia prévia com
laudo de AOS ou presença de 2 ou mais fatores de risco para AOS na
avaliação do anestesista.
Osten33 e colaboradores e Mungan34 e colaboradores realizaram estudos
prospectivos com o questionário de Berlim para estratificar pacientes em alto e
baixo risco para AOS. Ambos os estudos encontraram aumento na incidência
de FA para os pacientes com alto risco de AOS.
Contradizendo à maioria dos achados da literatura, Foldvary-Schaefer12 e
colaboradores investigaram 107 pacientes e não encontraram aumento na
porcentagem de complicações tanto cardíacas como não cardíacas quando
compararam pacientes com e sem AOS. Esse estudo realizou polissonografia
em todos os pacientes e adotou como critério de diagnóstico IAH≥15
eventos/hora. Os autores acreditam que a ausência no aumento das
complicações está associada à alta taxa de cuidados que esses pacientes
recebem no pós-operatório, como monitorização contínua da saturação
periférica de oxigênio, o que minimiza os efeitos deletérios da hipóxia. Na
Introdução 18
tabela 4, observam-se de maneira sumarizada os principais achados dos
estudos descritos acima.
Tabela 4: Estudo sobre complicações pós operatórias imediatas em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com AOS
Autor/Ano Método N Prevalência Método Diagnóstico Associação da AOS com
Complicações Cardíaca
Associação da AOS com outras
complicações
Mason30, 2017 Prospectivo 122 47% Oximetria de pulso
(ODI≥5)
Positivo
Complicações
cardiológicas gerais
Positivo
Insuficiência renal
Uchoa31,2015 Prospectivo 67 56% Polissonografia
(IAH≥15
eventos/hora)
Negativo Negativo
Foldvary-
Schaefer12, 2015
Prospectivo 107 47,7% Polissonografia
(IAH≥5 eventos/hora)
Negativo Negativo
Wong32, 2015 Retrospectivo 545 13%
Polissonografia
prévia com
diagnóstico de AOS
2 ou mais fatores de
risco na avaliação do
anestesista
Utilizassem CPAP
devido diagnóstico
de AOS
Positivo
Fibrilação Atrial
Positivo
Mortalidade pós operatória
Tromboembolismo pulmonar
Parada cardiorrespiratória
Aumento necessidade de
tratamento renal
Osten33, 2014 Prospectivo 277 47,7% Questionário de
Berlim
Positivo
Fibrilação Atrial
Negativo
Mungan34, 2012 Prospectivo 73 Não avaliado Questionário de
Berlim
Positivo
Fibrilação Atrial
Não avaliado
Legenda: ODI: índice de dessaturação de oxigênio; IAH: índice de apneia-hipopneia; AOS: apneia obstrutiva do sono
1.5.2 Complicações pós operatórias em pacientes submetidos a cirurgia não cardíacas
Quando analisamos estudos que objetivaram à análise das
complicações pós-operatórias de pacientes com AOS submetidos a cirurgias
não cardíacas, a literatura é controversa. Observamos que o aumento nas
complicações está associado ao desenho do estudo, ao número de
Introdução 19
pacientes incluídos e ao método de diagnóstico ou ao questionário de
screening utilizados.
Mador14 e colaboradores e Kaw13 e colaboradores incluíram em seus
estudos pacientes submetidos à cirurgia geral, que realizaram
polissonografia com critério de AOS IAH≥5 eventos/hora. Ambos
encontraram aumento na taxa de hipóxia, porém não foi observado aumento
na frequência de complicações cardíacas para os pacientes com AOS.
Mador14 e colaboradores encontraram ainda aumento nas complicações
pulmonares totais (saturação periférica de oxigênio<90% que necessitasse
de suplementação de oxigênio, hipercapnia aguda, broncoespasmo e
necessidade de intubação orotraqueal ou re-intubação orotraqueal) e Kaw13
e colaboradores observaram que os pacientes com AOS tiveram maior
necessidade de internação em UTI sem planejamento prévio, além de
estarem associados ao tempo de internação hospitalar superior a 2 dias.
Outro estudo que utilizou a polissonografia como critério de
diagnóstico foi o de Molnar16 e colaboradores, porém o critério para AOS
adotado foi IAH≥15 eventos/hora. Eles avaliaram pacientes submetidos a
transplante renal e não encontraram aumento na taxa de complicações no
pós-operatório imediato. Porém, quando realizado o escore de risco de
Framinghan, que estima o risco para acidente vascular encefálico e doença
arterial coronariana após 10 anos de transplante, os pacientes com AOS
tiveram risco elevado para AVE.
Na revisão de literatura realizada no presente estudo, foi encontrado
somente um estudo15, que utilizou monitor portátil no pré-operatório para
diagnóstico da AOS. Esse trabalho incluiu pacientes que foram submetidos à
cirurgia ginecológica e utilizou o monitor portátil do tipo watch pat e definiu
AOS como IAH≥15 eventos/hora. Os pacientes com AOS não apresentaram
aumento no número de complicações cardíacas e não cardíacas quando
comparados aos pacientes sem AOS.
Introdução 20
Uma boa parte dos estudos utilizou como método de estratificar os
pacientes em alto e baixo risco para AOS os questionários de screening.
Ambrosi35 e colaboradores, Gokai36 e colaboradores, Lockhart37 e
colaboradores e Chung38 e colaboradores utilizaram o questionário de
Berlim. Somente estudo de Ambrosi35 e colaboradores, que avaliou
pacientes submetidos à cirurgia gástrica e à ortopédica, encontrou aumento
no número de complicações cardíacas totais (avaliado hipertensão,
hipotensão, instabilidade hemodinâmica, arritmia cardíaca e infarto agudo do
miocárdio) para os pacientes com alto risco de AOS. Quando analisadas as
complicações não cardíacas, os pacientes com alto risco para AOS
apresentaram aumento nas complicações associados ao sistema respiratório
-dificuldade de intubação orotraqueal35, depressão do drive respiratório35,
necessidade de ventilação mecânica no pós operatório35, pneumonia35,
laringoespasmo35, dificuldade de tosse36 e respiração profunda36 e hipóxia
com necessidade de suplementação de oxigênio36 - além disso os pacientes
com alto risco para AOS apresentaram tempo prolongado de anestesia35,
elevada taxa de internação não planejada em UTI35 e presença de dor não
controlada35. Contrapondo aos estudos acima, Lockhart37 e colaboradores,
que avaliaram a necessidade de internação em UTI, tempo de internação
hospitalar e mortalidade 30 dias e 1 ano após a cirurgia, não encontraram
aumento na taxa dessas complicações para pacientes com alto risco de
AOS.
Outra parte grande dos estudos utilizou o questionário STOP BANG
para screening dos pacientes com alto risco de AOS no pré-operatório e
investigação das complicações pós operatórias. Dentre os estudos
retrospectivos39,40,41, que utilizaram o questionário acima, nenhum encontrou
aumento na taxa de complicações cardíacas no pós-operatório. Já para as
complicações não cardíacas, foi encontrado aumento na taxa de
atelectasia41e necessidade de internação em UTI sem planejamento prévio,
porém a associação à necessidade de UTI no pós-operatório somente foi
estatisticamente significante quando o ponto de corte utilizado no
questionário STOP BANG foi maior ou igual a 4 pontos40. Balanchandran e
Introdução 21
colaboradores, que avaliaram pacientes submetidos à cistoscopia, com
objetivo de verificar se os pacientes com alto risco para AOS tinham
aumento no tempo de internação na UTI anestesia associado à hipóxia, não
observaram aumento nos desfechos pós-operatórios para o grupo com alto
risco de AOS39.
Para os estudos36,37,42,43,44 que utilizaram o questionário STOP BANG
com análise prospectiva dos desfechos no pós-operatório, somente
Abdelsattar43 e colaboradores encontraram aumento na taxa de IAM para os
pacientes com alto risco de AOS. Quando analisadas as complicações não
cardíacas, foi encontrado aumento nos eventos respiratórios: dificuldade de
Intubação Orotraqueal (IOT)36 e ventilação36, hipóxia36, 44, necessidade de
oxigênio suplementar36, bradipneia após 90 minutos de monitorização em
UTI anestesia36, episódios repetidos de obstrução da via aérea durante a
extubação36, necessidade de re-IOT (reintubação orotraqueal)43 e
incapacidade de inspirar profundamente44. Além de aumento na mortalidade
após 1 ano de cirurgia37 e tempo de internação hospitalar42. Chudeau42 e
colaboradores analisaram ainda a associação da presença de alto risco para
AOS com complicações perioperatórias, para isso eles utilizaram dois pontos
de corte no STOP BANG - maior ou igual a 3 e maior ou igual a 5. Quando
realizado o modelo de regressão logística, a presença de alto risco para
AOS (nos dois pontos de corte) foi independentemente associado ao
aumento na taxa de complicações perioperatórias.
Munish45 e colaboradores utilizaram como método de screening o
questionário ASA check list para avaliar de maneira retrospectiva os
desfechos pós-operatórios dos pacientes com alto risco para AOS. Como
resultado, eles constataram que os pacientes com alto risco tiveram taxa
superior de hipóxia, necessidade de re-IOT e eventos respiratórios
combinado (hipóxia e/ou re-IOT com necessidade de ventilação mecânica)
comparado aos pacientes com baixo risco de AOS.
Diversos estudos encontrados, na literatura, utilizaram como critérios
de diagnóstico para AOS, a presença de Código Internacional de Doenças
Introdução 22
(CID) para essa doença no prontuário médico. A maior parte desses estudos
foi realizada de maneira retrospectiva29,46,47,48,49 com amostras compostas
por grande número de pacientes. Nenhum desses estudos29,48,49 encontrou
aumento na prevalência de complicações cardíacas nos pós-operatório para
pacientes com diagnóstico prévio de AOS. Quando analisadas as demais
complicações, os pacientes com diagnóstico de AOS apresentaram maior
prevalência de hipoxemia29,46, dificuldade de manejo da via aérea e
obstrução da via aérea29,46, necessidade de ventilação mecânica invasiva e
não invasiva46,48, embolismo pulmonar48,49, sepse48, pneumonia48,
broncoespasmo29, pneumotórax29, hipercapnia29, laringoespasmo29, re
intubação orotraqueal29,46, insuficiência renal aguda48, hemorragia e
necessidade de hemoderivados48,49, admissão em UTI29,46,48,49, infecção no
sitio cirúrgico47, tempo de internação hospitalar46,48,, custos hospitalares48 e
taxa de mortalidade46,48. Além disso, Liao29 e colaboradores, que avaliaram
408 pacientes submetidos à cirurgia geral, constataram, quando realizada a
regressão logística, que a AOS é um fator de risco independente para
aumento nas complicações pós-operatórias.
Lyons50 e colaboradores (estudaram 93.676 pacientes submetidos à
cirurgia geral) e Griffin51 e colaboradores (estudaram 22.996 pacientes
submetidos a cirurgia ortopédicas), avaliaram de maneira prospectiva as
complicações pós-operatórias em pacientes com diagnóstico prévio de AOS.
O primeiro autor50 observou que pacientes com AOS tiveram aumento na
taxa de desfecho pós-operatório combinado (tempo de internação hospitalar,
transferência não planejada para UTI, IOT, parada cardiorrespiratória e
óbito). Já o segundo autor não encontrou elevação estatisticamente
significante nos desfechos pós-operatórios analisados (mortalidade e tempo
de internação hospitalar, além de complicações no sistema cardiovascular,
respiratório, gastrointestinal, urinário e nervoso central) para os pacientes
com diagnóstico de AOS.
Berend52 e colaboradores utilizaram questionário próprio (perguntava
ao paciente se tinha pausas respiratórias durante o sono, diagnóstico prévio
de AOS e se usava CPAP/BIPAP para dormir, caso uma das respostas
Introdução 23
fosse positiva era considerado alto risco para AOS) para avaliar 1255
pacientes submetidos à cirurgia ortopédica. Nesse estudo os pacientes com
alto risco para AOS tiveram aumento na taxa de complicações pós-
operatórias totais, hipóxia e tempo de internação hospitalar. Na tabela 5
estão sintetizados os principais estudos que analisaram as complicações
pós-operatórias de pacientes com AOS submetidos a cirurgias não
cardíacas.
Tabela 5: Estudo sobre complicações pós operatórias imediatas em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca com AOS
Complicações associadas a AOS
Autor/Ano Método N Prevalência Método
Diagnóstico
População Cardíaca Outras complicações
Bamgbade15,
2017
Prospecti
vo
160 22.%% Watch PAT
(IAH≥15)
Cirurgia
Ginecológic
a
Negativo Negativo
Fernandez-
Bustamante46
, 2017
Retrospec
tivo
28912 Não
Avaliado
Prontuário Cirurgia
Geral
Não
avaliado
Positivo
Maior taxa de eventos respiratórios (queda
de saturação de oxigênio e dificuldade no
manejo da via aérea)
Maior necessidade de VNI
Maior taxa de re-intubação no pós operatório
e de ventilação mecânica na UTI
Maior necessidade de admissão direta em
UTI
Tempo de internação prolongado
Maior taxa de mortalidade em 30 dias e 1
anos
Ambrosii35,
2016
Prospecti
vo
400 77.2% Questionári
o de Berlim
Cirurgia
ortopédica e
gástrica
Positivo
Complicação cardíaca totais
Positivo
Respiratória totais
Transferência não planejada para UTI
Dificuldade de IOT
Tempo prolongado de anestesia
Balachandra
n, 201639
Retrospec
tivo
404 75.2% STOP
BANG
Cirurgia
urológica
Negativo Negativo
Gokay36,
2016
Prospecti
vo
126 38%-
STOP
STOP Cirurgia
Gástrica
Não
avaliado
Positivo
Introdução 24
BANG
23%-
Berlim
BANG
Questionári
o de Berlim
STOP BANG: dificuldade de IOT, de
ventilação, queda de saturação de oxigênio,
obstrução da via aérea, bradipneia e maior
necessidade de suplementação de oxigênio
Berlim: Dificuldade de tosse, respirar
profundamente, queda de saturação de
oxigênio e necessidade de suplementação de
oxigênio
Chudeau,
201642
Prospecti
vo
189 55% STOP
BANG
Cirurgia de
urgência
Negativo Positivo
Maior tempo de internação
Abdelsattar,
201543
Prospecti
vo
26842 10% STOP
BANG
Cirurgia
abdominal e
Vascular
Positivo
Infarto
Agudo do
Miocárdio
Positivo
Re-intubação orotraqueal não planejada
Fortis47.
2015
Retrospec
tivo
110 38.1% CID
prontuário
Colecistect
omia
Não
avaliado
Positivo
Aumento na taxa de infecção do sitio
cirúrgico
Lyons50,
2015
Prospecti
vo
93676 Não
avaliada
CID Cirurgia
Geral
Negativo Positivo
Desfecho pós operatório combinado
Transferência para UTI
Xara44, 2014 Prospecti
vo
118 Não
avaliado
STOP
BANG
Cirurgia
Geral
Negativo Positivo
Aumento na taxa de eventos respiratórios
combinados
Hipóxia
Incapacidade de respirar profundamente
Memtsoudis4
8, 2014
Retrospec
tivo
530.08
9
8.4% Diagnóstico
no
prontuário
com CID
para AOS
Cirurgia
Ortopédica
Negativo Positivo
Embolismo Pulmonar
Sepse
Pneumonia
Insuficiência Renal Aguda
Complicações gastrointestinais
Aumento da Mortalidade em 30 dias
Aumento da Admissão na UTI
Aumento do Uso de VMI e VMNI
Maior necessidade de transfusão sanguínea
Introdução 25
Aumento estadia hospitalar
Maior custo de hospitalização
Griffin51,
2013
Prospecti
vo
22996 Não
avaliado
CID Cirurgia
Ortopédica
Negativo Negativo
Lockhart37,20
13
Prospecti
vo
14962 24.1%
(Berlim)
41.6%
(STOP
BANG)
9.5%
(Flemon)
Questionári
o de Berlim
Stop Bang
Índice de
Flemon
Cirurgia
Geral
Não
Avaliado
Positivo
Aumento na mortalidade (pacientes com alto
risco de AOS pelo questionário de STOP
BANG e Índice de Flemon)
Chia40, 2013 Retrospec
tivo
9178 8.9% STOP
BANG
Cirurgia
Geral
Negativo Positivo
Aumento na taxa de internação não
planejada em UTI
Ursavas41,
2013
Retrospec
tivo
1406 10.4% Questionári
o STOP
BANG
Cirurgia
Ortopédica
Negativo Positivo
Maior incidência de atelectasia
Mador14,
2013
Retrospec
tivo
370 76.8% Polissonogr
afia (IAH≥5
eventos/hor
a)
Cirurgia
Geral
Negativo Positivo
Queda de saturação de oxigênio
Complicação pulmonar total
Munish45 ,
2012
Retrospec
tivo
3593 10% Asa Check
List
Cirurgia
Geral
Negativo Positivo
Hipóxia
Necessidade de re-IOT
Eventos respiratórios combinados
Apuzzo49,
2012
Retrospec
tivo
25845
5
Não
avaliado
Diagnóstico
prévio de
AOS em
prontuário
baseado no
CID
Cirurgia
Ortopédica
Negativo Positivo
Aumento na incidência de TEP e hemorragia
Kaw25 , 2011 Retrospec
tivo
471 59.8% Polissonogr
afia (IAH≥5
eventos/hor
a)
Cirurgia
Geral com
baixo risco
para
complicaçõ
es
cardíacas
Negativo Positivo
Hipoxemia pós operatória
Aumento na Transferência para UTI
Tempo estadia hospitalar≥2 dias
Berend52,
2010
Retrospec
tivo
1255 8.7% Questionári
o próprio de
screening
para AOS
Cirurgia
Ortopédica
Negativo Positivo
Complicações pós operatórias totais
Introdução 26
Hipóxia
Tempo de internação aumentado
Molnar16,
2010
Prospecti
vo
150 25% Polissonogr
afia
(IAH≥15
eventos/hor
a)
Transplante
Renal
Negativo Negativo
Chung38,
2007
Prospecti
vo
305 24% Questionári
o de Berlim
Cirurgia
Ortopédica
Negativo Positivo
Dor não controlada no pós operatório
Liao29, 2009 Retrospec
tivo
480 Não
avaliado
Diagnóstico
prévio de
AOS em
prontuário
baseado no
CID
Cirurgia
Geral
Negativo Positivo
Hipóxia
Necessidade de O2 suplementa
Complicações respiratórias totais
(dessaturação, broncoespamo,pneumotórax,
hipercapnia, laringoespamo, obstrução da via
aérea, re-intubação orotraqueal)r
Maior necessidade de transferência para UTI
Legenda: IAH:Índice de Apneia-Hipopneia; VNI: ventilação mecânica não invasiva; UTI: unidade de terapia intensiva; IOT: intubação orotraqueal; TEP: tromboembolismo pulmonar; CID: código internacional de doenças; AOS: apneia obstrutiva do sono
Arrazoada do Estudo
Arrazoada do Estudo29
2.0 Arrazoada do Estudo
A AOS é uma condição freqüente e pouco diagnosticado em pacientes
cirúrgicos. No entanto, não está claro se a AOS está associada ao aumento
das complicações cardíacas no pós-operatório imediato.
A hipótese desse estudo é que pacientes com AOS apresentam maior
incidência de complicações cardiovasculares no pós-operatório imediato de
cirurgias não cardíacas.
Objetivo
Objetivo31
3.0 OBJETIVO
Os objetivos desse estudo foram em uma população submetida à cirurgia
não cardíaca com médio e alto risco de complicações cardiovasculares:
Primário
1. Avaliar o impacto da AOS nas complicações cardiovasculares no
período peri operatório
Secundário
1. Verificar a prevalência da AOS
2. Avaliar os questionários para screening de alto risco para AOS
Método
Método33
4.0 MÉTODO
4.1 Desenho do Estudo
Esse estudo foi aprovado pela Comissão Ética para Análise de Projeto
de Pesquisa (CAPpesq) do HC FMUSP com o no 175/11. Trata-se de um
estudo clínico e prospectivo, realizado no Hospital das Clinicas (HC) e Instituto
do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Foi obtido de cada paciente o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (Anexo 5).
Todos os pacientes foram avaliados no pré operatório pela Unidade de
Medicina Interdisciplinar em Cardiologia do InCor-FMUSP, no período de
fevereiro de 2012 a dezembro de 2015, e responderam a um questionário
clínico, questionários de estratificação para alto risco de AOS (STOP BANG,
Berlim e ASA Check list), questionário de qualidade de sono (Índice de
Qualidade de Sono de Pittsburgh) e poligrafia no período pré-operatório. No
período pós-operatório, todos os pacientes foram acompanhados em relação a
eventos cardiovasculares, por meio de pesquisa ativa de infarto agudo do
miocárdio, angina instável, acidente vascular encefálico e arritmias. Essa
monitorização foi subsidiada por eletrocardiograma diário e marcador de
necrose miocárdica (troponina I) que foi realizado diariamente nos três
primeiros dias de pós-operatório período em que o risco de eventos é maior.
4.2 Local do Estudo
- Enfermarias dos Hospital das Clinicas - FMUSP
- Enfermarias do Instituto do Coração - FMUSP
4.3 Critérios de Inclusão
- Pacientes com idade superior a 18 anos;
- Ambos os sexos;
Método 34
- Em programação eletiva para cirurgias não cardíacas;
- Risco Intermediário e alto de complicações cardíacas pela classificação
de Detsky Modificado53 (tabela 6) e Lee54 (tabela 7).
- Avaliados na Unidade Clínica de Medicina Interdisciplinar em
Cardiologia.
- Pacientes que aceitaram participar do estudo assinando o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Tabela 6: Índice de Destky Modificado
Passo 1
Variáveis Pontuações
Infarto agudo do miocárdio há menos de 6 meses 10 pontos
Infarto agudo do miocárdio há mais de 6 meses 5 pontos
Angina classe III 10 pontos
Angina classe IV 20 pontos
Edema agudo de pulmão há menos de 1 semana 10 pontos
Edema agudo de pulmão prévio 5 pontos
Suspeita de estenose aórtica crítica 20 pontos
Arritmia não sinusal ou sinusal em contração atrial prematura em
último ECG pré operatório
5 pontos
>5ESV no ECG 5 pontos
paO2<60, paCO2>50, Potássio<3, Uréia>50, Creatinina>3, ou
restrito ao leito
5 pontos
Idade maior que 70 anos 5 pontos
Cirurgia de emergência 10 pontos
Classe de risco: se ≥20 pontos: alto risco cardiovascular (superior a 15%). Se 0 a 15
Método 35
pontos, avaliar número de variáveis de Eagle e Vanzetto para discriminar os pacientes de
baixo risco e intermediário.
Método 36
Passo 2: Variáveis de Eagle e Vanzetto
Idade >70 anos
História de Angina
Diabetes Mellitus
Onda Q no ECG
História de ICC
História de infarto
Alterações isquêmicas do ST
HAS com hipertrofia do VE importante
Se no máximo 1 variável: baixo risco (<3%). Se≥2 variáveis: risco intermediário (entre 3 a
15%)
Legenda: ESV: extrassístoles ventriculares; ECG: eletrocardiograma; paO2: pressão arterial de oxigênio; paCO2: pressão arterial de gás carbônico; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; HAS: hipertensão arterial sistêmica; VE: ventrículo esquerdo
Tabela 7: Classificação de Lee
Variáveis
Operação intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal
História de Doença Arterial Coronariana
História de Insuficiência Cardíaca
História de Doença Cerebrovascular
Diabetes Mellitus com insulinoterapia
Creatinina pré operatória > 2,0 mg/dl
Classificação do Risco (%) de complicações cardíacas maiores*
Método 37
* I (0,4%) Nenhuma Variável
* II (0,9%) 1 Variável
*III (6,6%) 2 Variáveis
*IV (11%) > ou igual a 3 variáveis
* Complicações cardíacas maiores:infarto do miocárdio, edema pulmonar, fibrilação ventricular ou
parada cardíaca primária, e bloqueio cardíaco completo até o 5o dia pós operatório
4.4 Critérios de Exclusão
- Portadores de fibrilação atrial;
- Insuficiência aórtica;
- Cirurgias de urgência e emergência;
- História de evento cardiovascular e tromboembolismo pulmonar no
período pré operatório;
4.5 Avaliações Pré Operatória
4.5.1 Avaliação Clinica
A avaliação clinica foi feita a partir de um questionário de avaliação clinica
(Anexo 1), que constava dos seguintes dados: idade, sexo, diagnóstico clinico
e cirúrgico, antecedentes pessoais, cálculo do IMC (calculado como peso
Kg)/altura(m2)), mensuração de circunferência cervical (através da medida do
bordo da superfície da membrana cricotireóidea), sendo considerado
aumentado para homens valores≥43 cm e mulheres≥41cm55 e abdominal
(através da medida da distância média entre o bordo superior da crista ilíaca e
bordo inferior do último arco costal, sendo considerado aumentado para
homens valores≥102 cm e mulheres≥88cm56.
Foram considerados as comorbidades HAS, diabetes mellitus (DM),
dislipidemia (DLP), tabagismo, história de tabagismo, insuficiência cardíaca
Método 38
(IC), DAC e AVE prévio. E a utilização dos medicamentos inibidor da enzima
de conversão da angiotensina (IECA), estatina, betabloqueador, diurético,
vasodilatador coronoariano, antiarrítmico e ácido acetilsalicílico (AAS).
4.5.2 Questionário Screening para AOS
Para classificar os pacientes em alto e baixo risco de AOS foram utilizados
os seguintes questionários:
STOP BANG (ANEXO 2): composto de 8 questões que investigam sobre
ronco, cansaço durante o dia, paradas respiratórias observadas durante o
sono, HAS, IMC, idade, circunferência cervical e sexo. O paciente vai
apresentar alto risco para AOS se ele apresentar 3 ou mais questões
positivas20.
Questionário de Berlim (ANEXO 3): composto por 3 categorias.
Categoria 1 é definida como positiva se o paciente apresenta sintomas de
ronco persistente (>3 a 4 vezes por semana). Categoria 2 é definida como
positiva se o paciente apresenta queixas persistentes de cansaço ao acordar
ou durante o dia (>3 a 4 vezes por semana). Categoria 3 é definida como
positiva se o paciente apresentar história de HAS ou obesidade
(IMC≥30kg/m2). O pacidente irá apresentar alto risco para AOS se duas ou
mais categorias forem consideradas positivas21,23.
ASA check list (ANEXO 4): composto por 3 categorias. Categoria 1 é
definida como positiva se o paciente apresentar duas ou mais características
físicas que predisponham o aparecimento de AOS. Categoria 2 é definida como
positiva se o paciente apresentar duas ou mais queixas relacionadas à história
de ronco e/ou à obstrução de via aérea. Categoria 3 é definida como positiva
se o paciente apresentar uma ou mais queixas relacionadas à sonolênica
diurna. Com resultado positivo em duas ou mais categorias, o paciente é
considerado com alto risco para AOS45.
Método 39
4.5.3 Questionário para Avaliação da Qualidade do Sono
Avalia (ANEXO 5) a qualidade do sono nos últimos 30 dias de acordo com
sete componentes: 1) qualidade subjetiva do sono; 2) latência do sono; 3)
duração do sono; 4) eficiência habitual do sono; 5) distúrbios do sono; 6) uso
de medicamentos para dormir; 7) disfunção diária do sono (maneira como os
distúrbios do sono interferem nas atividades de vida diária). Apresenta escore
final de 21 pontos, sendo que pontuação superior a cinco indica pior qualidade
do sono25,26.
4.5.4 Poligrafia noturna
Para avaliação do padrão respiratório do sono dos pacientes foi utilizado
monitor portátil do tipo 3, modelo apnéia link plus- resmed (Figura 10). O
monitor portátil foi instalado durante a noite no paciente (Figura 11) e retirado
pela manhã durante o período pré-operatório, sendo utilizado para o
diagnóstico de AOS. O monitor do tipo 3 é formado pelos seguintes canais:
fluxo aéreo respiratório, cinta toráco abdominal e oximetria de pulso19. Foram
utilizados os seguintes parâmetros para análises dos dados, o IAH que
consiste da soma dos eventos da noite toda dividido pelo tempo de análise da
noite, apneia obstrutiva do sono foi diagnosticada se IAH≥15 eventos/hora,
saturação basal de oxigênio, saturação média de oxigênio, saturação mínima
de oxigênio, tempo de saturação <90% e tempo total de registro.
O estagiamento dos eventos respiratórios (Figura 10) durante o sono foi
realizado de maneira criteriosa e manual, de acordo com as normas do manual
da AASM1.
Os eventos respiratórios foram definidos da seguinte forma:
- Apneia Obstrutiva: queda do fluxo aéreo ≥ 90% com duração mínima de
10 segundos, associado a esforço tóraco abdominal;
- Apneia Central: queda do fluxo aéreo ≥ 90% com duração mínima de 10
segundos, sem presença de esforço tóraco abdominal;
Método 40
- Apneia Mista: queda do fluxo aéreo ≥ 90% com duração mínima de 10
segundos, sem presença de esforço tóraco abdominal no início do evento,
porém com esforço tóraco abdominal no final do evento
- Hipopneia: queda do fluxo aéreo ≥30% com duração mínima de 10
segundos, associado com queda na saturação de oxigênio> 3%.
Figura 10: Poligrafo apneia link plus- marca Resmed, com canais de oximetria de pulso, cânula de fluxo aéreo e cinta de esforço tóraco abdominal. (Fonte Laboratório do Sono InCor)
Método 41
Figura 11: Realização de um exame de poligrafia. (Fonte: Laboratório do Sono - InCor)
Método 42
Figura 12: Na parte superior da figura representação de um noite toda de sono em uma tela de poligrafia do sono. Na parte inferior da figura representação de 3 minutos de uma noite de sono em uma tela de poligrafia do sono: sensor de fluxo respiratório, sensor de ronco, cinta de esforço tóraco-abdominal e oximetria de pulso.Na seta vermelha observa-se um episódio de diminuição do fluxo respiratório (hipopneia) associado com queda da saturação de oxigênio. (Fonte: Laboratório do Sono - InCor)
4.6 Avaliação Pós operatória
4.6.1- Complicações Cardíacas
Os eventos cardíacos foram avaliados por cardiologistas da Unidade de
Medicina Interdisciplinar em Cardiologia do InCor-FMUSP sem conhecimento
prévio do resultado do exame de poligrafia do sono.
4.6.1.1- Troponina
Foi coletada de maneira rotineira nos três primeiros dias pós-operatório a
troponina, período em que se concentra o maior risco de eventos
cardiovasculares no pós-operatório. A troponina utilizada no estudo foi a
troponina I (Siemens Troponin I Ultra), pelo fato de ela apresentar menor
excreção renal não sofrendo alteração em pacientes com insuficiência renal
Método 43
crônica, caso não houvesse disponível a troponina I foi coletado a troponina T
(Roche High-Sensitive Troponin T), desde que os valores de creatinina fossem
normais.
4.6.1.2 Eletrocardiograma de 12 Derivações
Realizado no período pré-operatório e nos três primeiros dias de pós
operatório.
4.6.1.3 Definição de Eventos
Evento Cardiovascular combinado: foi pontuado se o paciente apresentou
qualquer evento cardiovascular pontuado abaixo.
Infarto Agudo do Miocárdio: elevação característica com diminuição
gradual da troponina ou aumento e diminuição mais rápida da Creatino quinase
(CK) e Creatino quinase fração MB (CKMB) associado a pelo menos um dos
critérios: 1) sintomatologia de isquemia, 2)alteração no ECG sugestivo de
isquemia (alteração no segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo), 3)
surgimento de onda Q patológica ou 4) evidência em exame de imagem da
perda de viabilidade miocárdica ou contratibilidade segmentar anormal57.
Angina Instável: dor precordial em repouso com duração mínima de 5
minutos e máxima de 30 minutos, pode estar associada a alterações
sugestivas de Isquemia Agudo do Miocárdio no ECG, porém sem elevação dos
marcadores de necrose do miocárdio58.
Acidente Vascular Encefálico: o diagnóstico foi feito a partir da história
clinica do paciente (sintomas mais comuns: cefaléia, vômito e diminuição do
nível de consciência) e confirmado por avaliação clínica (elevação da pressão
arterial e frequência cardíaca) e por exame de imagem (tomografia
computadorizada ou ressonância magnética) analisada e com laudo da equipe
médica da neurologia59.
Arritmias:
Método 44
arritmias ventriculares: definida como ritmo de origem abaixo da
bifurcação do feixe de His, expressa por complexo QRS alargado;
arritmias supraventriculares com instabilidade hemodinâmica: ritmo de
origem acima da junção entre o nó atrioventricular e o feixe de His, sendo
mantido por estruturas localizadas entre os mesmos;
bloqueio atrioventricular total: estímulo de origem atrial que não chega
ao ventrículo para despolarizá-lo, fazendo com que um foco abaixo da região
do bloqueio assuma o ritmo ventricular, deixando de existir correlação entre a
atividade elétrica atrial e ventricular. No eletrocardiograma, esse evento é
traduzido por onda P não relacionada ao complexo QRS60.
Aumento Isolado Troponina: elevação da troponina sérica acima do
percentil 99 desde que não preencha os critérios de IAM.
4.6.2- Complicações não cardíacas
Os eventos não cardíacos foram avaliados pela pesquisadora
responsável pelo estudo, sem conhecimento prévio do diagnóstico de AOS,
através do acompanhamento do paciente e de prontuário eletrônico disponível
no Hospital das Clínicas- Si3.
Necessidade de Internação em UTI: foi considerada a
necessidade de o paciente ser transferido para a UTI após o procedimento
cirúrgico
Necessidade de Re-internação em UTI: foi considerada a necessidade de
o paciente ser re-internado em UTI durante a internação hospitalar
Necessidade de Re-intubação orotraqueal: foi considerada a necessidade
de o paciente ser re-intubado durante internação hospitalar
Tempo de internação em terapia intensiva: foi considerado em dias o
tempo de internação em terapia intensiva após o procedimento cirúrgico.
Método 45
Tempo de internação hospitalar: foi considerado em dias o tempo de
internação hospitalar após o procedimento cirúrgico.
Mortalidade Total: foi considerado quando o paciente evoluiu a óbito
durante o período de internação hospitalar, após o procedimento cirúrgico.
4.7 Análise Estatística
Para análise dos dados, foi utilizado o software estatístico SPSS 17.0 e
R3.1.2. Análise descritiva foi utilizada para descrever a população do estudo.
Após a verificação da normalidade de dados, pelo teste Kolmogorov Smirnov e
Shapiro-Wilk, os resultados foram expressos em média (desvio padrão),
mediana (intervalo interquartil) e número absoluto (porcentagem) de acordo
com a necessidade. Para a análise das variáveis quantitativas foram utilizados
os testes teste t de student e Mann-Whitney para distribuição normal e não
normal, respectivamente, entre os grupos. Para análise das variáveis
qualitativas foi utilizado o teste qui quadrado e teste exato de fischer. Devido à
distribuição anormal da variável tempo de internação hospitalar, ela foi
dicotomizada em tempo de internação hospitalar<5 dias e tempo de internação
hospitalar≥5 dias. Para verificar se o IAH≥15 eventos/horas estava
independentemente associado ao tempo de internação hospitalar foi realizada
regressão logística. Todas as variáveis com p<0.05 na análise univariada foram
incluídas no modelo final. O nível de significância adotado para os testes foi
p<0,05.
Resultados
Resultados47
5.0 Resultados
Os resultados obtidos nesse estudo serão descritos a seguir, seguindo
os seguintes tópicos:
5.1- Característica da População Estudada
5.2- Prevalência da apneia obstrutiva do sono
5.3- Dados cirúrgicos da População Estudada
5.4- Características dos pacientes com e sem apneia obstrutiva do sono
5.5- Complicações Pós-operatórias da População Estudada
5.1- Característica da População Estudada
Para a realização desse estudo foram recrutados 140 pacientes,
candidatos à cirurgia geral com médio e alto risco de complicações
cardiovasculares e internados no Hospital das Clinicas e no Instituto do
Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período
de Abril de 2012 a dezembro de 2015. Destes, n=5 recusaram participar do
estudo e n=31 não realizaram o exame de poligrafia, perfazendo um total de
n=104 que realizaram o exame de poligrafia, desses n=29 não realizaram o
procedimento cirúrgico e n=10 foram excluídos, pois o exame era de má
qualidade, com isso foram incluídos n=165 pacientes (Figura 13).
Resultados48
Na tabela 8, estão as características clínicas, as demográficas e de uso de
medicamentos da população estudada. A amostra foi predominante do sexo
masculino, com idade superior a 60 anos e com sobrepeso. Os valores de
circunferência cervical estavam dentro dos padrões de normalidade e da
circunferência abdominal acima dos padrões de normalidade. Observamos
ainda que 85,0% dos pacientes eram hipertensos e 73,8% dislipidêmicos, além
disso a frequência do uso de estatinas foi de 63,1%.
Incluídos
n= 140
Poligrafia
n= 104
Pacientes Estudados
n=65
Figura 13: Fluxograma de Recrutamento de pacientes
5 Recusaram a participar do estudo
29 Não realizaram cirurgia
10 Exames de má qualidade
31 Não realizaram poligrafia
Resultados 49
Tabela 8: Características Clinicas, Demográficas e uso de medicamentos da população estudada
Total (n=65)
Idade, anos 65±9
IMC, kg/m2 27,6±6,6
Sexo Masculino, n (%) 44 (67,6)
Circunferência cervical, cm 37,7±3,4
Circunferência abdominal, cm 97,7±16,4
Tabagismo atual / ex, n (%) 5 (7,6) / 17 (26,1)
Comorbidades, n (%)
Hipertensão 55 (84,6)
Diabetes 39 (60,0)
Dislipidemia 48 (73,8)
IC 18 (27,6)
DAC 39 (60,0)
AVE prévio 6 (9,2)
Medicamentos, n (%)
Estatina 41 (63,1)
IECA 39 (60,0)
Beta bloqueador 38 (58,5)
AAS 46 (70,8)
Diurético 22 (33,8)
Vasodilatador coronariano 12 (18,5)
Antiarrítmico 3 (4,6)
Legenda: IMC= índice de massa corpórea; AVE= acidente vascular encefálico; IC= insuficiência cardíaca; DAC= doença arterial coronariana; IECA= inibidores da enzima conversora da angiotensina; AAS= ácido acetilsalicílico. Dados apresentados com média e desvio padrão ou freqüência absoluta e percentil.
Os dados relacionados aos questionários de screening e avaliação da
qualidade do sono estão descritos na tabela 9. Considerando os questionários
STOP BANG n=54 (83,1%), Berlim n=33 (50,8%) e Asa check list n=35 (53,8%)
apresentavam alto risco para AOS. Quando analisada a qualidade do sono dos
Resultados 50
pacientes através do IQSP, observou-se que n=27 (41,5%) dos pacientes
apresentavam sinais de piora da qualidade do sono com mediana de escore
igual a 5.
Tabela 9: Questionário de Avaliação de Risco de Apneia do Sono e Qualidade do Sono
Alto Risco para AOS Total n=65
Stop Bang, n (%) 54 (83,1)
Berlim, n (%) 33 (50,8)
Asa Check list,n (%) 35 (53,8)
IQSP 5[5-7]
Má qualidade do Sono IQSP, n (%) 27 (41,5)
Legenda: AOS= Apneia Obstrutiva do Sono, IQSP= Índice de qualidade do sono de Pittsburgh. Dados apresentados como mediana (25%-75% intervalo interquartil) ou freqüência absoluta e percentil
5.2- Prevalência da Apneia Obstrutiva do Sono
Os dados do exame de poligrafia do sono da população geral estão
descritos na tabela 10. A mediana do tempo de registro do exame foi de
561,0[494,5-595,1] minutos. A saturação basal média e mínima apresentou
valores de mediana de 96[95-96], 93[92-93] e 82[79-82], respectivamente. A
mediana dos valores de IAH correspondeu a valores de AOS leve (12[13,6-
20,6] eventos/hora). Do total de 65 pacientes, n=7 não tinham AOS, n=30
pacientes tinham apneia leve, n=19 tinham apneia moderada e n=9 tinham
apneia grave. A frequência de AOS moderada e grave (IAH≥15 eventos/hora)
foi de 43,0%.
Resultados 51
Tabela 10: Dados do exame de Poligrafia
Total n=65
Tempo registro, min 561 [494,5-595,1]
Saturação basal , % 96[95-96]
Saturação média, % 93[92-93]
Saturação minima, % 82[79-82]
Tempo saturação<90%, min 34,5[80,6-178,4]
IAH, eventos/h 12[13,6-20,6]
Apneia leve, n (%) 30 (46,1)
Apneia moderada, n (%) 19 (29,2)
Apneia grave, n (%) 9 (13,8)
Legenda: IAH=Índice de Apneia e Hipopneia. Dados apresentados como mediana (25%-75% intervalo interquartil) ou freqüência absoluta e percentil
A prevalência da AOS na população, de acordo com o exame poligrafia,
utilizando os pontos de corte de IAH≥5, ≥15 e ≥30 foi de n=58 (89,2%), n=28
(43,0%) e n=9 (1,8%), respectivamente (Figura 14).
Figura 14: Prevalência da Apneia Obstrutiva do Sono de acordo com diferentes pontos de corte de Índice de Apneia e Hipopneia na população estudada
Resultados 52
5.3- Dados Cirúrgicos da População Estudada
Os dados relacionados aos procedimentos cirúrgicos realizados pela
amostra estão na tabela 11. A cirurgia gástrica foi o procedimento mais
realizado pelos pacientes n=54 (83,1%), seguido da cirurgia vascular n=2
(3,1%), cabeça e pescoço n=6 (9,2%), torácica n=2 (3,1%) e cirurgia
neurológica n=1 (1,5%). A média do tempo de anestesia foi de 349,8±154,7
minutos e a mediana do tempo de cirurgia foi de 207,4 [210,4-282,6] minutos.
Tabela 11: Tipos de cirurgia e dados cirúrgicos
Tipo Cirúrgico Total
n=65
Gastrocirurgia, n (%) 60 (92,3)
Vascular, n (%) 2 (3,1)
Cabeça e Pescoço, n (%) 6 (9,2)
Torácica, n (%) 2 (3,1)
Neurológica, n (%) 1 (1,5)
Tempo de Cirurgia, min 207 [210,4-282,6]
Tempo de Anestesia, min 349,8±154,7
Dados apresentados com média e desvio padrão, mediana (25%-75% intervalo interquartil) ou freqüência absoluta e percentil
5.4- Características dos pacientes com e sem Apneia Obstrutiva do Sono
O critério adotado neste estudo para diagnóstico da AOS pelo exame de
poligrafia foi IAH≥15 eventos/hora. Com isso, dividimos os pacientes em dois
grupos: sem AOS= 37 (56,9%) e com AOS=28 (43,1%).
Na tabela 12, estão sumarizadas as características clínicas e as
demográficas da amostra com e sem AOS. O grupo com AOS apresentou
menor média de idade (64±10 vs 69±8) e maior média de IMC 29,7±7,3 vs
26,1±5,7, circunferência cervical (38,8±3,8 vs 36,9±3,0) e abdominal
(105,7±16,4 vs 91,8±13,9) quando comparado ao grupo sem AOS. No grupo
com AOS, a taxa de tabagismo foi de 17,8%, enquanto que, para os pacientes
sem AOS, foi de 0%, com p=0,007. Foi observada ainda alta prevalência de
hipertensão arterial (83,7% no grupo sem AOS e 85,7% no grupo com AOS) e
Resultados 53
dislipidemia (67,5% no grupo sem AOS e 71,4% no grupo com AOS), sem
diferença estatística entre os grupos. Observou-se que ambos os grupos
usavam os mesmos tipos de medicação, não sendo observado diferença
estatística entre eles, exceto com relação ao uso de diurético e de
vasodilatador coronariano em que os pacientes com AOS tinham uma taxa de
uso para diurético de 50,0% comparado a 21,6% nos pacientes sem AOS,
p=0,01 e para vasodilatador coronariano de 32,1% comparado a 8,1% nos
pacientes sem AOS, p=0,01.
Resultados 54
Tabela 12: Características Clinicas, Demográficas e uso de medicamentos nos pacientes com e sem AOS
IAH<15
n=37
IAH≥15
n= 28
p
Idade, anos 69±8 64±10 0,49
IMC, kg/m2 26,1±5,7 29,7±7,3 0,04
Sexo Masculino, n (%) 27 (72,9) 17 (60,7) 0,29
Circunferência cervical, cm 36,9±3,0 38,8±3,8 0,03
Circunferência abdominal, cm 91,8±13,9 105,7±16,4 0,001
Tabagismo/ex-tabagismo, n (%) 0 (0,0) / 11 (29,7) 5 (17,8) / 6 (21,4) 0,007/0,45
Comorbidades, n (%)
Hipertensão 31 (83,7) 24 (85,7) 0,83
Diabetes 19 (51,3) 20 (71,4) 0,10
Dislipidemia 25 (67,5) 23 (82,1) 0,18
IC 12 (32,4) 6 (21,4) 0,32
DAC 24 (64,9) 15 (53,6) 0,35
AVE prévio 4 (10,8) 2 (7,1) 0,61
Medicamentos, n (%)
Estatina 21 (56,8) 20 (71,4) 0,22
IECA 24 (64,9) 15 (53,6) 0,35
Beta bloqueador 22 (59,5) 16 (57,1) 0,85
AAS 25 (67,6) 21 (75,0) 0,51
Diurético 8 (21,6) 14 (50,0) 0,01
Vasodilatador coronariano 3 (8,1) 9 (32,1) 0,01
Antiarrítmico 2 (5,4) 1 (3,6) 0,72
Legenda: IMC= índice de massa corpórea; AVE= acidente vascular encefálico; IC= insuficiência cardíaca; DAC= doença arterial coronariana; IECA= inibidores da enzima conversora da angiotensina; AAS= ácido acetilsalicílico. Os dados foram apresentados em média e desvio padrão, mediana (25%-75% intervalo interquartil) ou freqüência absoluta e percentil
Na análise dos resultados dos questionários de screening que avaliam
risco de AOS, os pacientes sem AOS e com AOS apresentaram os seguintes
resultados, respectivamente- Stop Bang n=33 (89,2) vs n=21 (75,0%), Berlim
Resultados 55
n=17 (45,9%) vs n=16 (57,1%) e ASA Check list n=20 (54,1%) vs n=15
(53,6%), porém os resultados foram semelhantes entre os grupos. Quando
analisada a qualidade do sono nos 30 dias que antecederam a cirurgia, n= 16
(43,2%) pacientes que não tinham AOS e n=11 (39,3%) pacientes com AOS
apresentaram pior qualidade do sono mas não foi observado diferença entre os
grupos. Quando analisada a mediana do IQSP dos pacientes com e sem AOS
(5[5-7] vs 5[5-8]), os dois grupos apresentaram boa qualidade do sono, sem
diferença estatística (Tabela 13).
Tabela 13: Questionários de Avaliação do risco de apneia obstrutiva do sono e qualidade do sono nos pacientes com e sem AOS
Questionário IAH<15
n= 37
IAH≥15
n=28
p
Stop Bang, n (%) 33 (89,2) 21 (75,0) 0,13
Berlim, n (%) 17 (45,9) 16 (57,1) 0,37
Asa Check list, n (%) 20 (54,1) 15 (53,6) 0,96
Pior qualidade de sono IQSP 5 [5-8] 5 [5-7] 0,42
Má qualidade do Sono,n (%) 16 (43,2) 11 (39,3) 0,74
Legenda: IQSP= Índice de qualidade do sono de Pittsburgh. Os dados foram apresentados em mediana (25%-75% intervalo interquartil) ou freqüência absoluta e percentil
Na tabela 14, estão descritos os resultados dos exames de poligrafia no
grupo sem AOS e no grupo com AOS. A mediana de IAH nos pacientes com
AOS foi de 23[22,5-33,8] eventos/hora e nos pacientes sem AOS 9[7,4-9,8]
eventos/hora. Os pacientes com AOS apresentaram valores menores de
saturação basal (95 [93-96] vs 97 [96-97]) e média (91[89-92] vs 94[93-94)
quando comparado aos pacientes sem AOS. Além disso o tempo de
saturação<90% foi maior nos pacientes com AOS (124,5[138,2-328,9] vs
8[20,6-77,7]) minutos.
Tabela 14: Dados do exame de Poligrafia do sono nos pacientes com e sem AOS
IAH<15 IAH≥15 p
Resultados 56
n= 37 n=28
IAH, eventos/hora 9 [7,4-9,8] 23 [22,5-33,8] <0,001
Tempo registro, min 514,5 [444,8-582,9] 689 [565,6-701,6] 0,004
Saturação basal , % 97 [96-97] 95 [93-96] 0,02
Saturação média, % 94 [93-95] 91 [89-92] <0,001
Saturação minima, % 83 [79-84] 79 [76-82] 0,20
Tempo saturação
<90%, min
8 [20,6-77,7] 124,0 [138,2-328,9]
<0,001
Legenda: IAH=Índice de Apneia e Hipopneia. Dados apresentados em mediana (25%-75% interquartil)
A cirurgia gástrica foi o procedimento mais prevalente em ambos os
grupos, n=30 (81,1%) e n=24 (85,7%), seguido cirurgia vascular n=1 (2,7%) e
n=1 (3,5%), cabeça e pescoço n=3 (8,1%) e n=3 (8,1%), torácica n=2 (5,4%) e
n=0 (0,0%) e cirurgia neurológica n=1 (2,7%) e n=0 (0,0%) para os pacientes
sem AOS e com AOS respectivamente. Os tempos cirúrgicos 205,0 [205,9-
315,3] vs 210 [184,4-271,8] e de anestesia, 356,8±168,1 vs 341,0±139,3, para
pacientes sem e com AOS respectivamente não apresentaram diferença
estatística. (Tabela 15)
Tabela 15: Dados das cirurgias realizadas nos pacientes com e sem AOS
IAH<15
n=37
IAH≥15
n= 28
p
Gastrocirurgia, n (%) 30 (81,1) 24 (85,7)
Vascular, n (%) 1 (2,7) 1 (3,5)
Cabeça e Pescoço, n (%) 3 (8,1) 3 (10,7)
Torácica, n (%) 2 (5,4) 0 (0,0)
Neurológica, n (%) 1 (2,7) 0 (0,0)
Tempo de Cirurgia, min 205,0 [205,9-315,3] 210 [184,4-271,8] 0,61
Tempo de Anestesia, min 356,8±168,1 341,0±139,3 0,71
Os dados foram apresentados em média e desvio padrão, mediana (25%-75% interquartil) ou freqüência absoluta e percentil
Resultados 57
5.5- Complicações Pós Operatórias
Os desfechos e complicações pós-operatórias são observados na tabela
16. A complicação cardiovascular mais prevalente no pós-operatório foi o
aumento isolado da troponina n=11 (16,9%), sendo que n=15 (23,1%) dos
pacientes apresentaram alguma complicação cardiovascular no pós-operatório.
A frequência de pacientes que necessitaram de internação em UTI no pós-
operatório foi de n=31 (47,7%), sendo que desses n=3, (5,0%) necessitaram de
re-internação em UTI durante os 30 primeiros dias de pós-operatório. A
mediana [intervalo interquartil] do tempo de internação em UTI foi de 1 [1-2]
dias e do tempo de internação hospitalar foi de 6 [7-12] dias. A taxa de
mortalidade nos 30 dias após cirurgia foi de n=0.
Tabela 16: Desfechos e Complicações pós operatórias
Total
n=65
Algum evento cardiovascular, n (%)
IAM, n (%)
15 (23,1)
2 (3,1)
Angina instável,n (%) 1 (1,5)
AVE, n (%) 0 (0,0)
Arritmia, n (%) 1 (1,5)
Aumento isolado troponina, n (%) 11 (16,9)
Necessidade pós operatório em UTI, n (%) 31 (47,7)
Necessidade de Re-internação UTI, n (%) 3 (5,0)
Necessidade de Re-IOT, n (%) 3 (5,0)
Tempo internação UTI, dias 1 [1-2]
Tempo de Internação Hospitalar, dias 6 [7-12]
Mortalidade Total, n (%) 0 (0,0)
Legenda: IAM= infarto agudo do miocárdio; AVE= acidente vascular encefálico; UTI= unidade de terapia intensiva; IOT= intubação orotraqueal. Dados apresentados como mediana (25%-75% intervalo interquartil) ou freqüência absoluta e percentil
Resultados 58
Quando comparados os desfechos pós-operatórios dos pacientes com e
sem AOS, o tempo de internação hospitalar apresentou tendência em ser maior
nos pacientes com AOS, 8[6-16] e 5[5-11] dias, p=0,09. Com relação às
demais complicações e desfechos pós-operatórios estudados, não foi
encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos (Tabela 17).
Tabela 17: Desfechos e complicações pós operatórias nos pacientes com e sem AOS
IAH<15
n=37
IAH≥15
n=28
p
Evento cardiovascular, n (%) 9(24,3) 6(21,4) 0,78
IAM, n (%) 1(2,7) 1(3,6) 0,84
Angina instavel, n (%) 1(2,7) 0(0) 0,38
AVE, n (%) 0(0) 0(0,0)
Arritmia, n (%) 1(1,5) 0(0,0) 0,38
Aumento isolado troponina,n (%) 6(16,2) 5(17,9) 0,86
Necessidade pós operatório em UTI, n (%) 17(45,9) 14(50,0) 0,74
Necessidade de Re-internação UTI,n (%) 3(5,0) 4(9,5) 0,19
Necessidade de Re internação hospitalar, n
(%)
1(2,9) 2(8,0) 0,36
Necessidade de Re-IOT,n (%) 1(2,9) 2(8,0) 0,36
Tempo de Internação UTI, dias 1[1-3] 1[1-2] 0,58
Tempo de Internação Hospitalar, dias 5[5-11] 8[6-16] 0,09
Mortalidade Total, n (%) 0(0,0) 0(0,0) Legenda: IAM= infarto agudo do miocárdio; AVE= acidente vascular encefálico; UTI= unidade de terapia intensiva; IOT= intubação orotraqueal. Dados apresentados em mediana (25%-75% interquartil) ou freqüência absoluta e porcentagem
Resultados 59
5.5.1- Complicações Pós Operatórias associadas com tempo de internação hospitalar
Após a dicotomização do tempo de internação em maior ou igual a 5 e
menor que 5, foi realizada análise univariada para determinar quais variáveis
se relacionavam com aumento no tempo de internação.
As características clínicas, as demográficas e de uso de medicamento
são observadas na tabela 18. Os pacientes que tiveram tempo de internação
hospitalar≥5 dias apresentaram idade (65±10 vs 65±8) , IMC (28,1±7,3 vs
26,7±5,1), circunferência cervical (37,8±3,5 vs 37,6±3,3) e abdominal
(98,9±17,7 vs 95,7±14,1) semelhantes aos pacientes com tempo de internação
hospitalar<5dias. Para a freqüência de comorbidades, o grupo com tempo de
internação<5 dias apresentou taxa superior de tabagismo (n=4 vs n=1), para
as demais comorbidades e uso de medicamentos não foi observada a
diferença estatística quando comparados os dois grupos.
Resultados 60
Tabela 18: Características Clinicas, Demográficas e uso de medicamentos de acordo com o tempo de internação hospitalar
Variável Tempo
Internação<5 dias
n= 24
Tempo
Internação≥5 dias
n=41
p
Idade, anos 65±8 65±10 0,97
IMC, kg/m2 26,7±5,1 28,1±7,3 0,39
Sexo Masculino, n(%) 17 (70,8) 27 (65,9) 0,67
Circunferência cervical, cm 37,6±3,3 37,8±3,5 0,85
Circunferência abdominal, cm 95,7±14,1 98,9±17,7 0,45
Tabagismo/ex-tabagismo,n(%) 4 (16,7)/ 5 (20,8) 1 (2,4)/ 12 (29,3) 0,03/0,45
Comorbidades, n(%)
Hipertensão 20 (83,3) 35 (85,4) 0,82
Diabetes 13 (54,2) 26 (63,4) 0,46
Dislipidemia 18 (75,0) 30 (73,2) 0,87
ICC 4 (16,7) 14 (34,1) 0,12
DAC 14 (58,3) 25 (61,0) 0,83
AVE prévio 1 (4,2) 14 (34,1) 0,12
Medicamentos, n (%)
Estatina 16 (66,7) 25 (61,0) 0,64
IECA 16 (66,7) 23 (56,1) 0,40
Beta bloqueador 16 (66,7) 22 (53,7) 0,30
AAS 19 (79,2) 27 (65,9) 0,25
Diurético 5 (20,8) 17 (41,5) 0,09
Vasodilatador coronariano 4 (16,7) 8 (19,5) 0,77
Antiarrítmico 2 (8,3) 1 (2,4) 0,27
Legenda: IMC= índice de massa corpórea; AVE= acidente vascular encefálico; IC= insuficiência cardíaca; DAC= doença arterial coronariana; IECA= inibidores da enzima conversora da angiotensina; AAS= ácido acetilsalicílico. Os dados foram apresentados em média e desvio padrão, mediana (25%-75% intervalo interquartil) ou freqüência absoluta e percentil
Nos nossos resultados, observou-se que a prevalência de pacientes com
alto risco para AOS pelos questionários de Berlim (70,8% vs 39,0%- p=0,01) e
ASA check list (70,8% vs 43,8%, p=0,03) foi maior no grupo de pacientes que
Resultados 61
permaneceu internado por tempo inferior a 5 dias. Essa mesma relação não foi
observada para o questionário STOP BANG. Na avaliação da qualidade de
sono pelo IQSP não foi observada diferença entre os grupos (50% vs 36,6%,
p=0,29).
Tabela 19: Questionários de Avaliação do risco de apneia obstrutiva do sono e qualidade do sono de acordo com o tempo de internação
Questionário Tempo Internação
≤5 dias
n= 24
Tempo Internação
>5 dias
n=41
p
Stop Bang, n (%) 22 (91,7) 32 (78) 0,15
Berlim, n(%) 17 (70,8) 16 (39,0) 0,01
Asa Check list, n(%) 17 (70,8) 18 (43,9) 0,03
Pior qualidade de sono IQSP 6 [5-9] 5 [5-7] 0,13
Má qualidade do Sono,n(%) 12 (50,0) 15 (36,6) 0,29
Legenda: IQSP= Índice de qualidade do sono de Pittsburgh. Os dados foram apresentados em mediana (25%-75% intervalo interquartil) ou freqüência absoluta e percentil
Os dados do exame de poligrafia divididos entre os pacientes com
tempo de internação <5 e ≥5 dias encontra-se na tabela 20. No grupo com
tempo de internação< 5 dias tinha n= 6 pacientes com AOS e no grupo com
tempo de internação≥5 dias tinha n=22 pacientes, com p=0,02. Para os demais
parâmetros (IAH, tempo registro, saturação basal, média e mínima e tempo de
saturação<90%) analisados pelo exame de poligrafia não foi observado
diferença estatística.
Resultados 62
Tabela 20: Dados do exame de Poligrafia do sono de acordo com o tempo de internação hospitalar
Variável Tempo Internação
≤5 dias
n= 24
Tempo Internação
>5 dias
n=41
p
IAH, eventos/hora 11 [9,5-17,6] 15 [14,1-24] 0,15
IAH≥15, n(%) 6 (25) 22 (53,7) 0,02
Tempo registro, min 511,5 [448,7-620,3] 631 [506,1-635,8] 0,41
Saturação basal, n (%) 97 [96-97] 96 [94-96] 0,25
Saturação média, n (%) 94 [93-94] 93 [90-93] 0,12
Saturação minima, n (%) 82 [78-84] 79 [77-82] 0,40
Tempo saturação <90%,
min
13 [19,9-103,3] 68 [96,6-242,0] 0,07
Legenda: IAH=Índice de Apneia e Hipopneia. Dados apresentados em mediana (25%-75% interquartil)
Os nossos resultados demonstraram que os pacientes com tempo de
internação hospitalar superior a 5 dias tiveram maior necessidade de re-
internação em UTI (n= 24 vs n=7), além de apresentarem mediana de tempo
de internação em UTI superior (1 [1-3] aos pacientes com tempo de internação
hospitalar menor que 5 dias (0 [0-1]). Para as demais complicações e
desfechos pós-operatórios analisados não foram encontradas diferenças
estatísticas entre os grupos (Tabela 21)
Resultados 63
Tabela 21: Desfechos e complicações pós operatórias de acordo com o tempo de internação hospitalar
Variável Tempo Internação
≤5 dias
n= 24
Tempo Internação
>5 dias
n=41
p
Evento cardiovascular 3 (12,5) 12 (29,3) 0,12
IAM, n (%) 0 (0) 2 (4,9) 0,27
Angina instavel, n(%) 1 (4,2) 0 (0) 0,18
AVE, n(%) 0 (0) 0 (0,0)
Arritmia, n(%) 0 (0,0) 1 (2,4) 0,44
Aumento isolado
troponina,n(%)
2 (8,3) 9 (22,0) 0,15
Necessidade pós operatório
em UTI, n (%)
7 (29,2) 24 (58,5) 0,02
Necessidade de Re-
internação UTI,n(%)
0 (0) 3 (10,3) 0,19
Necessidade de Re-IOT,n(%) 0 (0) 3 (10,3) 0,19
Tempo de internação UTI,
dias
0 [0-1] 1 [1-3] 0,006
Mortalidade Total, n(%) 0 (0) 0 (0,0)
Legenda: IAM= infarto agudo do miocárdio; AVE= acidente vascular encefálico; UTI= unidade de terapia intensiva; IOT= intubação orotraqueal. Dados apresentados como mediana (25%-75% intervalo interquartil) ou freqüência absoluta e percentil
Para a análise das variáveis que se associaram independentemente ao
tempo de internação hospitalar ≥5 dias foi construído um modelo de regressão
logística a partir das variáveis que apresentaram p<0,05, na análise univariada.
Foram incluídos no modelo, IAH≥15 eventos/hora, tabagismo, questionário de
Berlim e ASA check list,. tempo de internação em UTI e necessidade de pós-
operatório em terapia intensiva. As variáveis que se associaram de maneira
independente ao tempo de internação hospitalar≥5 dias foram IAH≥ 15
eventos/hora (OR 13,8 -2,15-89,0) e o tempo de internação em UTI (OR 2,18 -
1,07 -4,46). (Tabela 22)
Resultados 64
Tabela 22: Análise Multivariada das variáveis independentes associadas com tempo de internação hospitalar
Tempo de
internação<5 dias
Tempo de
internação≥5 dias
OR p
IAH≥15, n(%) 6 (25) 22 (53,7) 13,8(2,15-89,0) 0,006
Tabagismo, n(%) 4 (16,7) 1 (2,4) 0,06(0,004-1,02) 0,05
Questionário de Berlim, n(%) 17 (70,8) 16 (39) 4,23(0,90-19,8) 0,06
Tempo internação UTI, dias 0[0-1] 1[1-3] 2,18(1,07-4,46) 0,03
Legenda: IAH- Índice de apneia e hipopneia e UTI- Unidade de Terapia Intensiva. Os dados foram apresentados em mediana (25% - 75%intervalo interquartil) ou freqüência absoluta e porcentagem
Discussão
Discussão 65
6.0 Discussão
O presente estudo tem como objetivo avaliar o impacto da AOS nas
complicações cardiovasculares em pacientes submetidos a cirurgias não
cardíacas com médio e alto risco para complicações cardiovasculares.
Faremos uma discussão abordando os vários aspectos do estudo em itens
específicos.
6.1- Característica da População Estudada
Nossa amostra foi composta por indivíduos com média de idade superior
a 60 anos, com sobrepeso e predominantemente do sexo masculino (67,6%). A
quantidade de comorbidades na amostra foi alta, 73,8% apresentaram
dislipidemia e 60,0% diabetes mellitus e doença arterial coronariana, achados
comuns em pacientes com AOS61. Além disso destaca-se que 84,6% dos
pacientes apresentavam hipertensão arterial sistêmica que é
reconhecidamente uma comorbidade associada a AOS62,63,64, o que justifica a
investigação de AOS nessa população. A taxa de uso de medicamentos para
controle dos sintomas da DAC era alta, cerca de 70,8% dos pacientes
utilizavam AAS, 63,1% estatinas, 60,0% utilizavam IECA e 58,5%
betabloqueador.
A amostra foi dividida em dois grupos, pacientes com AOS (IAH≥15
eventos/hora) e pacientes sem AOS (IAH<15 eventos/hora), avaliados pelo
exame de poligrafia. O grupo de pacientes com AOS foi composto de 28
pacientes (43%) e o grupo de pacientes sem AOS foi composto de 37
pacientes (57%). O grupo de pacientes com AOS apresentaram maiores
valores de IMC que os pacientes sem AOS associados ao aumento na
Discussão 66
circunferência cervical e abdominal64. Não foi observada em nosso estudo
diferença entre os grupos com relação a presença de comorbidades, com
exceção do tabagismo que foi maior nos pacientes com AOS, isso porque a
nicotina aumenta a colapsibilidade da via aérea superior que afeta tanto a
arquitetura do sono como piora o número de eventos obstrutivos65,66. Para uso
de medicamentos, apenas o vasodilatador coronariano que foi superior no
grupo com AOS67,68.
6.1.2- Considerações sobre questionários de Screening e avaliação da
qualidade do sono
Os pacientes apresentaram predominantemente alto risco para AOS
pelos questionários STOP BANG n=54 (83,1%), Berlim n=33 (50,8%) e Asa
check list n=35 (53,8%). Quando comparados os dois grupos de pacientes,
com e sem AOS, não foi observado diferença estatística para a presença de
alto risco para AOS pelos questionários de screening utilizados no nosso
estudo. O questionário STOP BANG com ponto de corte igual a 3 quando
aplicado em pacientes cirúrgicos com IAH≥15 eventos/hora apresenta alto valor
de sensibilidade (92,9%20, 68,4%69 e 94%70) e baixo valor de especificidade
(43%20, 10,8%69 e 13%70). O questionário de Berlim quando aplicado em
pacientes cirúrgicos com IAH≥15 eventos/hora apresenta alto valor de
sensibilidade (82%70 e 78,6%23) e valor de especificidade (62%70 e 50,5%23)
superior ao questionário STOP BANG. Já o questionário ASA Check List
quando aplicado em pacientes cirúrgicos com IAH≥15 eventos/hora apresenta
valor de sensibilidade semelhante ao questionário de Berlim (78,6%23) e valor
inferior de especificidade (37,4%23). Tanto os dados da literatura como os
dados apresentados por nosso estudo (mesmo sem ter realizado teste de
especificidade, sensibilidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo)
mostram uma baixa acurácia para detectar alto risco de AOS na população
estudada. Especulamos que os questionários de risco para AOS têm baixa
especificidade porque a AOS é extremamente freqüente nesse tipo população
e as comorbidades frequentes também atrapalham o desempenho dos
questionários. Nosso estudo sugere que populações de alto risco
Discussão 67
cardiovascular devem ser estudadas através de exame de poligrafia ou
polissonografia para identificar pacientes com AOS.
A qualidade do sono, nos 30 dias que antecederam o procedimento
cirúrgico, segundo o Índice de qualidade do sono de Pittsburgh, foi bom n=27
(41,5%) pacientes, com mediana de escore igual a 5. Quando comparados os
pacientes sem e com AOS, não foi observado diferença estatisticamente
significante para a qualidade do sono nos 30 dias que antecederam a cirurgia,
ambos os grupos apresentaram mediana de 5. Esse achado confirma estudo71
com 411 pacientes submetidos à cirurgia geral em que a média do IQSP no
pré-operatório foi de 4 e estudo24 realizado com 129 pacientes submetidos a
cirurgia cardíaca em que a média do IQSP foi de 6, apesar de esses pacientes
já apresentarem disfunção da qualidade de sono devido ao ponto de corte do
questionário, os valores são próximos ao do nosso estudo. O que demonstra
no período pré-operatório os pacientes não apresentam graves disfunções com
relação a qualidade do sono.
6.1.3 Achados relacionados ao exame de poligrafia do sono
Nosso estudo confirmou por exame de poligrafia com monitor portátil tipo
3 que a AOS é uma doença muito frequente em pacientes no pré-operatório de
cirurgia geral. Nos estudos que utilizaram a polissonografia como critério de
diagnóstico da AOS no período pré-operatório, a prevalência foi de 59,8%13,
76,8%14 (IAH>5), 56%31, 47,7%12, e 25%16 (IAH≥15). Quando utilizado o
monitor portátil do tipo watch pat a prevalência foi de 22,5%15 (IAH≥15) e no
caso da oximetria de pulso ter sido utilizada como critério de diagnóstico a
prevalência foi de 47%30 (índice de dessaturação de oxigênio≥5). No nosso
estudo a frequência de AOS foi alta (IAH≥15) de 43%, quando dividido os
pacientes com relação a gravidade observamos que 89,2% tinham IAH≥5 e
13,8% tinha IAH≥30. Essa observação chama nossa atenção para a elevada
prevalência de AOS na população cirúrgica e levanta a possibilidade de ser
incluído como rotina a realização do exame de poligrafia no período pré-
Discussão 68
operatório, o que possibilitaria tratamento adequado para os pacientes tanto no
período pré, peri e pós-operatório.
Nossos resultados mostram ainda que o grupo com AOS apresentou
valores menores de saturação basal e média e maior tempo de saturação<90%
quando comparado ao grupo sem AOS. Esse achado ocorre, pois, durante a
hipopneia ou apneia ocorre hipoxemia traduzida em queda nos valores de
saturação periférica de oxigênio1.
6.1.4 Achados relacionados aos dados cirúrgicos
No nosso estudo, o principal procedimento cirúrgico realizado foi a
cirurgia gástrica (92,3%). Em outros estudos13,14 que também tinham como
desfecho avaliar impacto da AOS nas complicações pós operatórias em
pacientes submetidos à cirurgia geral, o principal procedimento cirúrgico
também foi a cirurgia gástrica. Porém observa-se que boa parte dos estudos
encontrados na literatura foram realizados com pacientes submetidos à cirurgia
ortopédica6,42,46,73. Acreditamos que isso se deve ao alto número de pacientes
que realizam esse tipo de cirurgia, além do fato que os demais estudos não
incluíam somente pacientes com médio e alto risco para complicações
cardiovasculares o que favorecia a inclusão de cirurgias de pequeno porte.
O tempo cirúrgico e de anestesia da amostra corresponde a
procedimentos cirúrgicos de médio porte74, com mediana de 207 e 349,8
minutos, respectivamente. Quando comparado o grupo com AOS e o grupo
sem AOS não encontramos diferenças estatísticas (tempo cirúrgico - 210 vs
205,0 e tempo de anestesia - 341 vs 356,8, para pacientes com e sem AOS
respectivamente). O que confirma resultado encontrado por Fernadez-
Bustamante46 e colaboradores em que o tempo cirúrgico médio foi de 200,7
minutos para os pacientes com AOS e 191 minutos para os pacientes sem
AOS. Os achados na literatura demonstram tempo de anestesia menor (256
minutos6, 105 minutos42 e 63 minutos39) do que encontrado em nosso estudo.
Gali6e colaboradores e Chudeau42e colaboradores encontraram tempo
anestésico mais semelhante ao nosso estudo, ambos incluíram pacientes
Discussão 69
submetidos à cirurgia geral com predomínio de cirurgia ortopédica, perfil esse
mais semelhante ao nosso. Já Balachandran39 e col 2016 incluíram pacientes
submetidos a cirurgias ambulatoriais, o que justifica tempo anestésico inferior
ao nosso. O tempo anestésico elevado está relacionado ao aumento de
complicações pós-operatórias nos pacientes com AOS, isso porque o uso da
anestesia geral diminui a atividade do músculo genioglosso e o reflexo de
despertar o que aumenta a colapsibilidade e diminui o mecanismo de proteção
da via aérea com isso ocorre aumento no número de eventos obstrutivos e
complicações associadas a hipoxemia75,28.
6.1.5- Achados relacionados às complicações pós-operatórias
A maior parte dos estudos que investiga as complicações no pós-
operatório de pacientes submetidos a cirurgia utiliza somente questionários de
screening para estratificação dos pacientes em baixo e alto risco para AOS e/
ou foi realizado de maneira retrospectiva.
O fato do nosso estudo ter sido realizado de maneira prospectiva e
utilizando exame de poligrafia do sono permite uma melhor acurácia na
investigação das complicações pós operatórias.
Na análise univariada, o grupo de pacientes com AOS apresentou maior
incidência de aumento isolado de troponina e evento cardiovascular combinado
quando comparado com o grupo sem AOS, porém não foi observada diferença
estatística para esses eventos cardiovasculares no pós operatório imediato.
Esse achado confirma estudo de Bamgbade15 e colaboradores, realizado em
pacientes submetidos à cirurgia ginecológica, que utilizaram para diagnóstico o
monitor portátil do tipo watch PAT, estudo de Molnar16 e colaboradores,
Mador14 e colaboradores e Kaw13 e colaboradores que realizaram
polissonografia como método diagnóstico o primeiro em pacientes submetidos
a transplante renal e os dois últimos em pacientes da cirurgia geral. Os quatro
estudos supracitados avaliaram os desfechos cardiovasculares no pós-
operatório imediato e não observaram aumento na incidência dessas
complicações para pacientes com AOS. Especulamos que os pacientes com
Discussão 70
AOS não apresentam aumento de complicações cardiovasculares, por serem
na maioria das vezes transferidos para Unidade de Terapia Intensiva, local em
que a monitorização é continua e os eventos são detectados facilmente e
revertidos com medidas simples como suplementação de oxigênio e uso de
suporte ventilatório não invasivo o que pode minimizar os efeitos deletérios
causados pela hipoxemia durante a AOS.
Uma parte dos estudos que utilizaram questionários de screening para
estratificação dos pacientes em alto e baixo risco encontraram aumento nas
complicações cardíacas no grupo com alto risco de AOS. Ambrosi35 e
colaboradores que utilizaram o questionário de Berlim para avaliar pacientes
submetidos a cirurgia ortopédica e gástrica encontrou aumento no número de
evento cardiovascular combinado e Abdelsattar43 e colaboradores encontraram
aumento na taxa de IAM em pacientes submetidos à cirurgia abdominal e
vascular com alto risco de AOS pelo questionário STOP BANG. Esses achados
que contradizem aos nossos resultados são justificados pelo fato de esses
questionários (como discutido anteriormente) apresentarem alta sensibilidade e
baixa especificidade, o que pode ter resultado na inclusão de pacientes sem
AOS no grupo de alto risco para AOS superestimando o número de eventos
cardiovasculares.
Quando analisadas as demais complicações pós-operatórias, no nosso
estudo, os pacientes com AOS apresentaram aumento na necessidade de pós-
operatório em UTI, re-internação não planejada em UTI, re-internação
hospitalar, re-intubação orotraqueal e mortalidade, porém não foi observada
diferença estatística entre esses eventos. Todos os estudos13,14,15,16 que
utilizaram polissonografia ou monitor portátil para diagnóstico de AOS em
pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas também não encontraram
aumento nas complicações supracitadas. Nos estudos que utilizaram
questionário de Berlim para screening, os pacientes com alto risco para AOS
tiveram aumento na taxa transferência não planejada para UTI35 e mortalidade
nos 30 primeiros dias de pós operatório37. Os pacientes que tiveram alto risco
para AOS no questionário STOP BANG apresentaram maior taxa de internação
em UTI não planejada40 e aumento na taxa de re-IOT43. Já quando os
Discussão 71
pacientes apresentavam alto risco para AOS pelo questionário ASA check list o
único achado foi aumento na taxa de re-IOT45. O número superior de eventos
pós-operatórios nos estudos que utilizaram questionários de screening são
explicados pelo mesmo motivo, já discutido anteriormente, alta sensibilidade,
baixa especificidade e acurácia dos mesmos. Alguns estudos retrospectivos
que utilizavam como critério de diagnóstico para AOS e com a presença de
diagnóstico prévio com CID no prontuário médico encontraram aumento na
taxa de re-intubação orotraquel46, admissão em UTI não planejada29,48 e
mortalidade46,48. Esses estudos tiveram tamanho de amostras grandes (n com
mais de 10.000 pacientes) o que possibilitou uma alta incidência de
complicações pós operatórias, justificando esses achado.
No nosso estudo, a mediana do tempo de internação hospitalar, na
análise univariada, teve tendência de ser maior nos pacientes com AOS, 8 [6-
16] vs 5 [5-11] do que nos pacientes sem AOS, com p=0,09. Quando realizada
a análise univariada com o tempo de internação hospitalar dicotomizado em
maior ou igual a 5 e menor que 5 foi observado diferença estatísticas, dos
pacientes com IAH≥15 eventos/horas n=22 (53,7%) tiveram tempo de
internação≥5 dias e n=6 (25%) tempo de internação<5 dias. Esse achado foi
confirmado após a realização da regressão múltipla, pacientes com IAH≥15
eventos/hora tiveram tempo internação hospitalar≥5 dias com OR= 13,8 (2,15-
89,0) e p= 0,006. Esse achado confirma estudo de Kaw13 e colaboradores, em
que foram avaliados de maneira retrospectiva cerca de 400 pacientes
submetidos à cirurgia geral com baixo risco para complicações
cardiovasculares, os pacientes realizaram polissonografia e IAH≥5
eventos/hora foi o ponto de corte adotado para o diagnóstico de AOS, assim
como em nosso estudo eles encontraram relação entre a presença de AOS e
tempo de internação>2 dias com OR=6,9 e p=0.049. Estudos realizados com
questionário STOP BANG34 e diagnóstico prévio de AOS no prontuário46,48,52
também observaram tempo de internação prolongado para pacientes com alto
risco para AOS. Especulamos que o aumento no tempo de internação pode
estar relacionado pelo fato de esses pacientes apresentarem mais eventos de
hipoxemia no pós-operatório que, como tratados prontamente, não acarretam
Discussão 72
em maiores complicações cardiovasculares, porém a equipe multidisciplinar
torna-se mais cuidadosa com esse paciente o que pode adiar seu processo de
alta. Vale ressaltar que o aumento no tempo de internação hospitalar traduz-se
diretamente em aumento no risco de infecções e custos hospitalares, apesar
de essa variável não ter sido analisada nesse estudo, acreditamos que o
diagnóstico e tratamento corretos dos pacientes com AOS se traduziriam em
diminuição no tempo de internação hospitalar e conseqüentemente redução
com custos de internação.
6.2- Forças e Limitações do Estudo
Nosso estudo apresenta pontos fortes e limitações, que merecem ser
aclarados:
O uso do monitor portátil tipo III para o diagnóstico de AOS permitiu-nos
utilizar método de diagnóstico já validado em população cirúrgica11 e com isso
estratificar melhor pacientes com e sem AOS. Desse modo conseguimos
investigar de maneira mais fidedigna as complicações no pós-operatório.
O desenho prospectivo possibilitou-nos investigar as complicações pós-
operatórias no momento em que o indivíduo foi exposto ao fator de risco
(cirurgias).
A marcação dos eventos cardiovasculares era cega para o diagnóstico
de AOS.
A amostra apresentou um número pequeno, não utilizou pacientes
consecutivos e foi realizada em um único centro de pesquisa o que diminui o
poder do estudo e a capacidade de extrapolar os resultados para outras
populações.
O nosso estudo não avaliou o impacto das medicações para dor,
sedação e agentes anestésicos (comumente usados no pós-operatório) nos
desfechos.
Discussão 73
Os pacientes não foram monitorados por holter de frequência cardíaca,
as arritmias foram detectadas através do eletrocardiograma realizado nos três
primeiros dias de pós-operatório ou por detecção no monitor da UTI.
6.3- Considerações Finais e Perspectivas Futuras
A AOS é uma doença com alta prevalência na população geral, e maior
em pacientes cirúrgicos. Especula-se que ela pode estar associada ao
aumento no número de complicações pós-operatórias devido ao uso de
agentes anestésicos, sedação e analgésicos que diminuem o reflexo de
proteção da via aérea e aumentam o número de eventos obstrutivos que
culminam em elevada taxa de hipóxia. Nosso estudo não conseguiu
demonstrar aumento na incidência de complicações cardiovasculares no pós-
operatório, assim como os demais estudos da literatura que utilizaram
polissonografia ou poligrafia para método diagnóstico. Porém comprovamos
que esses pacientes apresentam tempo de internação prolongado o que deve
estar associado com os eventos de hipoxemia. Sugere-se que no futuro sejam
realizados estudos com tamanho amostral superior ao nosso e que
monitorizem esses pacientes com relação aos eventos de hipóxia para verificar
seu impacto nos desfechos cardiovasculares.
Discussão 74
Conclusão
Conclusão 75
7.0 Conclusão
� O presente estudo revelou que a AOS está associada ao aumento
no tempo de internação hospitalar e não se associa ao aumento
das complicações cardiovasculares no pós-operatório imediato de
pacientes com médio e alto risco de complicação cardiovascular
submetidos à cirurgia geral.
� A AOS é uma doença com alta prevalência (43%) em pacientes
submetidos à cirurgia geral com médio e alto risco para
complicações cardiovasculares
� Os questionários de screening para avaliação do risco de AOS não
apresentam bom desempenho na população de pacientes com
médio e alto risco para complicações cardiovasculares submetidos
à cirurgia geral.
Anexos
Anexos75
8.0 Anexos
8.1 Anexo 1 – Questionário Stop Bang
S (snore) Você ronca alto (mais alto que falar ou que possa ser ouvido
atrás das portas) sim/ não
T (tired) Você freqüentemente se sente cansado, fadigado ou sonolento
durante o dia sim/ não
O (observed) alguém já observou você parando de respirar durante a noite
sim/não
P (blood pressure) Você tem ou faz tratamento para hipertensão arterial
sim/não
B (body mass índex) BMI> 35 sim/não
A (age) age> 50 anos sim/não
N (neck) circunferência do pescoço > 40 cm sim/não
G (gender) Sexo masculino sim/não
ALTO RISCO PARA AOS = 3 ou mais respostas positivas
Anexos76
8.2 Anexo 2- Questionário de Berlim
Categoria 1
1. Você ronca?
a. Sim
b. Não
c. Não sei
Se você ronca:
2. Seu ronco é:
a. Tão alto quanto a respiração
b. Tão alto quanto falar
c. Mais alto que falar
d. Muito alto, ouve-se de outro quarto?
3. Freqüência do ronco:
a. Quase todo dia
b. 3-4 vezes por semana
c. 1-2 vezes por semana
d. 1-2 vezes por mês
e. Nunca ou quase nunca
4. Seu ronco incomoda outras pessoas?
a. Sim
b. Não
c. Não sei
5. Com que freqüência suas paradas respiratórias são
percebidas
a. Quase todo dia
b. 3-4vezes por semana
c. 1-2vezes por semana
d. 1-2vezes por mês
e. Nunca ou quase nunca
Categoria 2
Resposta destacada= 1 ponto
Categoria 1 é positiva se o escore for igual ou maior que 2
Anexos77
6. Você se sente cansado ao acordar
a. Quase todo dia
b. 3-4vezes por semana
c. 1-2vezes por semana
d. 1-2 vezes por mês
e. Nunca ou quase nunca
7. Você se sente cansado durante o dia
a. Quase todo dia
b. 3-4vezes por semana
c. 1-2vezes por semana
d. 1-2vezes por mês
e. Nunca ou quase nunca
8. Você alguma vez dormiu enquanto dirigia
a. Sim
b. Não
c. Não aplicável
Categoria 3
9. Você tem pressão alta
a. Sim
b. Não
c. Não sabe
Cálculo de IMC=
Resposta destacada= 1 ponto
Categoria 2 é positiva se o escore for igual ou maior que
Categoria 3 é positiva se a
resposta da questão 9 for sim ou o
IMC for maior que 30kg/m2
ALTO RISCO PARA AOS= 2 OU MAIS CATEGORIAS POSITIVAS
Anexos78
8.3 Anexo 3- Questionário ASA – check list
Categoria 1: Característica físicas
a. IMC≥ 35Kg/m2
b. Circunferência cervical > 43 cm (homem) ou 40 cm
(mulher)
c.Anormalidades craniofaciais que afetam a via aérea
d. Obstrução nasal anatômica
e. Tonsilas não visíveis ou parcialmente visíveis
Categoria 2: História aparente de obstrução da via aérea durante o
sono
a. Ronco (alto suficiente para ser ouvido através de portas
fechadas)
b. Ronco freqüente
c.Pausa respiratória observadas durante o sono
d. Acordar com sensação de falta de ar
e. Despertares freqüentes durante o sono
Categoria 3: sonolência
a. Sonolência freqüente ou fadiga apesar de sono adequado
b. Adormecer facilmente mesmo em ambiente não
estimulante (assistindo TV, lendo, dirigindo carro.
8.4 Anexo4 - Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
CATEGORIA POSITIVA: SE DUAS OU MAIS RESPOSTAS POSITIVAS
CATEGORIA POSITIVA: SE DUAS OU MAIS RESPOSTAS POSITIVAS
CATEGORIA POSITIVA: SE UMA OU MAIS RESPOSTAS POSITIVAS
ALTO RISCO PARA AOS= 2 OU MAIS CATEGORIAS POSITIVAS
Anexos79
Nome: ________________________________________________________
Registro: _______ Idade: _______ Data: ___________________
Instruções:
As seguintes perguntas são relativas aos seus hábitos usuais de sono
durante o último mês somente. Suas respostas devem indicar a lembrança
mais exata da maioria dos dias e noites no último mês. Por favor, responda a
todas as perguntas.
1. Durante o último mês, quando você geralmente foi para a
cama à noite?
Hora usual de deitar__________________
2. Durante o último mês, quanto tempo (em minutos) você
geralmente levou para dormir a noite?
Número de minutos __________________
3. Durante o último mês, quando você geralmente levantou de
manhã?
Hora usual de levantar __________________
4. Durante o último mês, quantas horas de sono você teve por
noite? (Este pode ser diferente do número de horas que você ficou na
cama).
Hora de sono por noite __________________
Para cada uma das questões restantes, marque a melhor (uma)
resposta. Por favor, responda a todas as questões.
5. Durante o último mês, com que freqüência você teve
dificuldade de dormir porque você ...
(a) Não conseguiu adormecer em até 30 minutos
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana____
1 ou 2 vezes/semana____
Anexos80
3 ou mais vezes/ semana____
(b) Acordou no meio da noite ou de manhã cedo
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana ____
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
(c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/ semana ____
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
(d) Não conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana ____
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
(e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana ____
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
(f) Sentiu muito frio
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana ____
Anexos81
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
(g) Sentiu muito calor
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana ____
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
(h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana ____
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
(i) Teve dor
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana ____
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
(j) Outra(s) razão (ões), por favor descreva
___________________________
________________________________________________________.
Com que freqüência, durante o último mês, você teve dificuldade para
dormir devido a essa razão?
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana ____
Anexos82
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
6. Durante o último mês, você classificaria a qualidade do seu
sono de uma maneira geral?
Muito Boa ____
Boa ____
Ruim ____
Muito ruim ____
7. Durante o último mês, com que freqüência você tomou
medicamento (prescrito ou por conta própria) para lhe ajudar a dormir?
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana ____
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
8. No último mês, com que freqüência você teve dificuldade
de ficar acordado enquanto dirigia, comia ou participava de uma
atividade social (festa, reunião de amigos, trabalho, estudo)?
Nenhuma no último mês ____
Menos de 1 vez/semana ____
1 ou 2 vezes/semana ____
3 ou mais vezes/ semana ____
9. Durante o último mês, quão problemático foi para você
manter o entusiasmo (ânimo) para fazer as coisas (suas atividades
habituais)?
Nenhuma dificuldade ____
Um problema muito leve ____
Anexos83
Um problema razoável ____
Um problema muito grande ____
Como pontuar o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
Componente 1: Qualidade subjetiva do sono: Examine a questão 6 e atribua à pontuação da seguinte maneira: Resposta Pontuação
Muito Boa 0
Boa 1
Ruim 2
Muito ruim 3
Componente 2: Latência do sono: 1. Examine a questão 2 e atribua à pontuação de a seguinte maneira: Resposta Pontuação
≤ a 15 minutos 0
16 -30 minutos 1
31 -60 minutos 2
> 60 minutos 3
2. Examine a questão 5a e atribua à pontuação da seguinte maneira: Resposta Pontuaç
Anexos84
ão
Nenhuma vez 0
Menos de 1 vez/semana
1
1 a 2 vezes/semana 2
3 vezes ou mais/semana
3
3. Some a pontuação da questão 2 e 5ª
4. Atribua à pontuação do componente 2 da seguinte maneira: Som
a Pontuaç
ão
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3
Componente 5: Distúrbios do sono: 1. Examine as questões de 5b a 5j e atribua a pontuação para cada questão da seguinte maneira: Resposta Pontuaç
ão
Nenhuma vez 0
Menos de 1 vez/semana
1
1 a 2 vezes/semana 2
3 vezes ou mais/semana
3
Anexos85
Componente 6: Uso de medicação para dormir: 1. Examine a questão 7 e atribua a pontuação para cada questão da seguinte
maneira: Resposta Pontuaçã
o
Nenhuma vez 0
Menos de 1 vez/semana
1
1 a 2 vezes/semana 2
3 vezes ou mais/semana
3
Componente 7: Disfunção durante o dia: 1. Examine a questão 8 e atribua a pontuação para cada questão da seguinte
maneira: Resposta Pontuaçã
o
Nenhuma vez 0
Menos de 1 vez/semana
1
1 a 2 vezes/semana 2
3 vezes ou mais/semana
3
2. Examine a questão 9 e atribua a pontuação para cada questão da seguinte
maneira: Resposta Pontuaçã
o
Nenhuma vez 0
Menos de 1 vez/semana
1
1 a 2 vezes/semana 2
3 vezes ou mais/semana
3
Anexos86
3. Some a pontuação das questões 8 e 9 4. Atribua à pontuação do componente 7 da seguinte maneira: Soma Pontuaçã
o
0 0
1-2 1
3-4 2
5-7 3
Este índice varia de 0 a 21 pontos, sendo escores maiores do que 5 considerado como qualidade de sono ruim.
Anexos87
8.5 Anexo 5- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME:.:..............................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ..................................SEXO : .M □ F □ DATANASCIMENTO: ....../....../.... ENDEREÇO.....................................................................................Nº.................. Complemento: ...................... BAIRRO: .......................................... CIDADE...............................CEP...................................................... TELEFONES:DDD(............) .................................../.................... 2.RESPONSÁVEL LEGAL .................................................................................. NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ......................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M □ F □ DATA NASCIMENTO.: ....../......./...... ENDEREÇO: .............................................................................. Nº ................... Complemento: ............................BAIRRO: .......................... CIDADE: .............. CEP: ................................... TELEFONES: DDD (......)...................../.................. DADOS SOBRE A PESQUISA 1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA : Avaliação das Complicações Pós Operatória de pacientes com Apneia Obstrutiva do Sono submetidos a cirurgias não cardíacas PESQUISADOR : Geraldo Lorenzi Filho/ Aline Maria Heidemann Santos CARGO/FUNÇÃO: Diretor Laboratório do Sono/ Aluna de pós-Graduação INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL CRM Nº 52063/ CREFITO Nº 124795-F UNIDADE DO HCFMUSP: Laboratório do Sono do InCor FMUSP 3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: RISCO MÍNIMO □ RISCO MÉDIO □ RISCO BAIXO X RISCO MAIOR □ 4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 2 anos (24 meses)
Anexos88
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
1 –O (A) Sr (a) está sendo convidado a participar desse estudo que visa avaliar a qualidade do sono dos pacientes que serão submetidos a cirurgia não cardíaca e se apresentam alguma complicação cardíaca após a cirurgia. 2 – Nada no seu tratamento será modificado. Antes de realizar a cirurgia, se o(a) sr(a) concordar, faremos um exame que através de um aparelho pequeno que se chama Apneia Link Plus que vai monitorar a sua respiração através de uma cânula colocada no seu nariz (parecida com a cânula de inalação de oxigênio nasal), uma cinta instalada na região do seu tórax e no seu abdômen e um oxímetro, que é colocado no seu dedo, que permitirá analisar precisamente se o nível de oxigênio no seu sangue está adequado. Todos estes equipamentos vão nos auxiliar a verificar se o(a) sr(a) tem alguma interrupção de respiração durante o sono. Nós iremos até o leito que o (a) sr(a) estiver internado(a) e iremos instalar os equipamentos e no dia seguinte iremos retirá-lo. Nosso objetivo é avaliar se a má qualidade do sono pode influenciar em alguma complicação no coração depois da cirurgia. Além deste exame, para que possamos analisar todos os dados em conjunto, vamos complementar os dados que foram captados pelo aparelho, medindo seu peso, altura, medida do pescoço e da barriga e também vamos aplicar os seguintes questionários: STOP BANG, Berlin, ASA check-list e Índice de qualidade do sono de Pittsburgh. 3 – Este estudo não interfere sobre o seu tratamento e o único possível desconforto que ele traz é o uso durante uma noite da cânula, do oxímetro de pulso e das cintas(torácicas e abdominais). 4 – Não há benefício direto para o participante pois, somente no final do estudo, quando analisarmos todos os dados coletados, poderemos concluir se existe de fato associação entre a apneia(interrupção de respiração) obstrutiva do sono e a ocorrência de complicações cardiovasculares pós operatórias 7 – Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dr Geraldo Lorenzi Filho e a pesquisadora executante Aline Maria Heidemann Santos, que podem ser encontrados no endereço Laboratório do Sono Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – 7º andar – Cerqueira César – São Paulo – SP CEP: 05403-900 - Telefone(s): 11-26615486. Pesquisadores executantes e email – Laboratório do Sono HCFMUSP: Dr. Geraldo Lorenzi Filho - [email protected] Aline Maria Heidemann Santos - [email protected] Dr. Bruno Caramelli – [email protected] Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 2661-6442 ramais 16, 17, 18 – e-mail: [email protected] 8 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição; 09 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente; 10 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;
Anexos89
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
11 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. 12 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa. “Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo” Avaliação das Complicações Pós Operatória de pacientes com Apneia Obstrutiva do Sono submetidos a cirurgias não cardíacas “. Eu discuti com o Dr. Geraldo Lorenzi Filho/ Aline Maria Heidemann Santos sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço. ------------------------------------------------- Assinatura do paciente/representante legal Data / / Nome por extenso: ------------------------------------------------------------------------- Assinatura da testemunha Data / / Nome por extenso: para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual. (Somente para o responsável do projeto) Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. ------------------------------------------------------------------------- Assinatura do responsável pelo estudo Data / / Nome por extenso
Referência Bibliográfica
Referência Bibliográfica 91
9.0 Referências Bibliográficas
1- The AASM Manual for the scoring of sleep and associated events: rules,
terminology, technical specifications versão 2.0. 2012
2- Leung RSR, Comondore VR, Ryan CM, Stevens D. Mechanisms of sleep
disordered breathing: causes e consequences. Pflugers Arch. 2012; 463(1):
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3- Porhomayon J, El-Solh A, Chhangani S, Nader ND. The management of
surgical patients with obstructive sleep apnea. Lung. 2011; 189(5): 359-367.
4- Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O'donnell C. Pathophysiology of sleep
apnea. Physiol Rev. 2010; 90(1): 47-112.
5- Hillman DR, Platt P, Eastwood PR. Anesthesia, sleep, and upper airway
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6- Gali B, Whalen F, Schroeder DR, Gay PC, Plevak DJ. Identification of
patients at risk for postoperative respiratory complications using a preoperative
obstructive sleep apnea screening tool and post anesthesia care assessment.
Anesthesiology. 2009; 110 (4): 869-77.
7-Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of Obstructive Sleep Apnea:
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8- Peppard PE, Young T, Barnet JH, Palta M, Hagen EW, Hla KM. Increased
prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. American Journal of
Epidemiology. 2013; 177(9): 1006-1014.
9- Tufik S, Santos-silva R, Taddei JÁ, Bittencourt LRA. Obstructive Sleep
Apnea Syndrome in the São Paulo Epidemiologic Sleep Study. Sleep Medicine.
2010; 11(5): 441-446.
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Apêndice
Apêndice 101
10.0 Apêndice
Title: The impact of unrecognized OSA among patient undergoing non cardiac
surgery
Short Title: OSA among patient undergoing non cardiac surgery
Author List: Aline Maria Heidemann, PT1, Danielle Menosi Gualandro MD,
PhD2, Gabriel Assis do Carmo MD, PhD2, Pedro Genta MD, PhD1, Bruno
Caramelli MD, PhD2, Geraldo Lorenzi-Filho MD, PhD1;
1Pulmonary Division, Instituto do Coracao, Hospital das Clinicas HCFMUSP,
Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo,
Brazil, 2Cardiology Division, Instituto do Coracao, Hospital das Clinicas
HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de Sao Paulo, Sao Paulo,
Brazil.
Corresponding author information: Aline Maria Heidemann, Sleep
Laboratory, Heart Institute (InCor), University of São Paulo Medical School,
Avenida Dr Eneas Carvalho de Aguiar, 44, CEP 05403-900 São Paulo, Brazil;
email: [email protected]
Summary conflict of interest statements:
Aline Maria Heidemann: no conflict interest
Danielle Menosi Gualandro: no conflict interest
Gabriel Assis do Carmo: no conflict interest
Pedro Genta: no conflict interest
Bruno Caramelli: no conflict interest
Geraldo Lorenzi-Filho: no conflict interest
Funding information: no apllicable
Apêndice 102
Abbreviations list
OSA= Obstructive Sleep Apnea
ICU= Intensive Care Unit
AHI= Apnea Hipopnea Index
BMI= Body Mass Index
Apêndice 103
Abstract
Rationale: The significance of unrecognized obstructive sleep apnea (OSA) in
patients undergoing surgery is uncertain. We sought to evaluate the impact of
OSA in cardiovascular outcomes and hospital length of stay among patients
undergoing non cardiac surgery with medium and high risk for cardiovascular
complications. Methods: We prospectively evaluated patients with medium and
high risk for cardiovascular complications (Lee and Detsky scores) scheduled
for elective non cardiac surgery. All patients underwent type 3 sleep study
before surgery. Troponin T, CK and CKMB was measured 24, 48 and 72 hours
after surgery. The patients were followed for 30 days after surgery and
evaluated for isolated elevated level troponin T, unstable angina myocardial
infarction, arrhythmia, stroke, combined cardiovascular event, need for intensive
care unit (ICU), unplanned ICU transfer, new hospitalization, length of ICU and
hospital stay, reintubation and death. Results: 65 patients (44 men) completed
the study. OSA (AHI≥15) was present in 43% of the population. As compared to
patients with no OSA, patients with OSA had similar age (69±8 vs 64±10 years,
p=0.49), were more obese (BMI: 26.1±5.7 vs 29.7±7.3 Kg/m2, p=0.04), had a
higher proportion of smokers (0 vs 17.8%) and had similar proportion of co-
morbidites. Cardiovascular complications were similar between groups. OSA
was independently associated with prolonged hospital length of stay (≥5 days):
OR 13.8 (2.15-89.0), p=0.006 in multivariate analysis. Conclusion: OSA is
extremely prevalent and is independently associated with prolonged hospital
length of stay among patients undergoing non cardiac surgery with medium and
high risk for cardiovascular complications.
Apêndice 104
Introduction
OSA is characterized by repetitive episodes upper airway obstruction during
sleep promoting intermittent hypoxia and sleep fragmentation1. OSA is common
in the general population. For instance in one study evaluating adults with age
30 to 70 years, approximately 13% of men and 6% of women had moderate-
severe OSA2. OSA is independently associated with cardiovascular
complications including hypertension, arrhythmias and cardiovascular death.
Several risk factors for OSA, such as increasing age, obesity and co-morbidities
are common in surgical populations and help to explain why unrecognized OSA
is extremely common among patients submitted to surgery3-6. However, the
impact unrecognized OSA in cardiovascular complications in period
postoperative is not well established. There is some evidence that OSA may
also be associated with increased length of stay and increased health care
cost3,7-10. The aim of the present study was to evaluate the impact of OSA on
cardiovascular postoperative complications in patients undergoing non cardiac
surgery with medium and high risk for cardiovascular complications.
Methods
Study Population
We studied patients candidates for elective surgery from the Unity Clinic of
Interdisciplinary Medicine of Heart Institute (InCor), University of São Paulo
Medical School, São Paulo, Brazil. We included patients age over 18 years old,
both genders, those who underwent elective non cardiac surgery and with
medium and high risk for cardiovascular's complications by Lee11and Detsky's12
scores. Patients with atrial fibrillation, aortic failure, urgency and emergency
surgery, had history for cardiovascular events and pulmonary thromboembolism
in preoperative were excluded All patients provided written informed consent,
and the local ethics committee approved the protocol (No175/11).
Apêndice 105
Preoperative Clinical Evaluation
All patients underwent a detailed history and physical examination, including
Anthropometric measurement (Body Index Mass (BMI), cervical circumference
and waist circumference), demographic (age and gender), clinical diagnostic,
morbidity (hypertension, dyslipidemia, diabetes, heart failure, coronary artery
disease and stroke) and use of medications (statin, Angiotensin Converting
Enzyme Inhibitors (ACEI), beta blocker, acetylsalisylic acid (AAS), diuretic,
coronary vasodilatador and antiarrhythimic) data were collected in
preoperative.
All patients underwent an overnight polygraphy - portable monitor type 3 -
model apneia link plus and brand Resmed before surgery. The staging
respiratory events were donne in accordance with manual AASM1. Hypopnea
was defined reduction airflow≥30% from baseline lasting for ≥10 seconds
associated with a ≥3% oxygen desaturation. Obstructive apnea was defined
reduction airflow ≥90% from baseline lasting for ≥10 seconds, and was further
classified based on the presence or absence of respiratory effort as central,
obstructive, or mixed. The total recording time was used as the denominator to
calculate AHI. OSA was defined by an AIH≥15 events/hour.
Definition of postoperative morbidity
The clinical outcome end point for this study were significance postoperative
myocardial infarction, unstable angina, stroke, arrhythmia, isolated elevated
level troponin T, combined cardiovascular event, need intensive care in post
operative, length of stay and total mortality within 30 days. The data were
obtained from clinical examination, monitoring markers of myocardial necrosis
(Troponin T or creatine Kinase-MB), eletrocardiogram and electronic medical
records. Myocardial Infarction was defined elevated levels of troponin T or
creatine Kinase-MB associated at least one of the criteria: ischemia
symptomatology, change in ECG suggestive of ischemia (change ST segment
or left bundle branch block), appearance Q wave pathological or evidence in
Apêndice 106
image examination loss of viability myocardial or abnormal segmental
contractibility13. Unstable angina was defined precordial pain in resting minimum
during of 5 minutes and maximum 30 minutes without elevation markers of
myocardial necrosis. Stroke was defined for clinical history confirmed image
exam - computed tomography or magnetic resonance- analyzed and lauded
neurological team medical. Arrhythmia was considered ventricular and
supraventricular arrhythmia and total atrioventricular block. Isolated elevated
level troponin T was defined elevated serum troponin 99th percentile above
without myocardial infarction criteria. Combined event cardiovascular was
defined presence one or more events described above.
Statistical Methods and Analysis
Data were analyzed with SPSS 17.0 (IBM Corporation). After check in normality
test with the Kolmogorov Smirnov and Shapiro Wilk test, the results expressed
as mean ± SD, median (interquartile range), or percentage, when appropriated.
Paired Student t and Mann-Whitney tests were used for independent samples,
and the X2 test was used to compare variables of frequency between patients
with and without OSA. Because of the extreme skewness, the LOS data were
dichotomized using the median as <5 days and ≥5 days. To check whether
OSA is independently associated with lenght of stay, we performed logistic
regression analysis. All variables with p value<0.05 in the univariate analysis
entered in the final model. For all these procedures a significance level of 5%
was adopted.
Results
We prospectively evaluated 139 patients who were candidates for elective
surgery non cardiac and 65 patients were included in study (Figure 1). OSA was
present in 43% of the population. The majority of the patients were gastric
surgery (81.1%). The demographic and clinical characteristics of the population
divided according to the absence or presence of OSA is presented in Table 1.
No differences existed between anesthesia time (356.8±168.1vs 341.0±139.3)
Apêndice 107
and surgery time (205.0 [205.9-315.3] vs 210 [184.4-271.8]) between patients
no-OSA and OSA. Polygraphy data is presented in Table 2.
In the univariate analyses patients with OSA had a higher hospital length of stay
when compared patients without OSA 8[6-16] vs 5[5-11], but it is not found
statistically difference for cardiac complications or others postoperative
outcomes (Table 3). In the logistic regression hospital length of stay≥5 days
was associated with AHI≥15 events/hour (OR=13.8, p=0.006) and intensive
care length of stay (OR= 2.18, p=0.03) (Table 4).
Discussion
We evaluated the impact of unrecognized OSA in postoperative complications
among patients undergoing non cardiac surgery with medium and high risk for
cardiovascular complications. As expected we found a high frequency of OSA in
this population (43%). We observed no differences in the frequency of
cardiovascular complications among patients without and with OSA. On the
other hand, we observed that patients with OSA had higher probability for
prolonged (≥5 days) hospital length, OR=13.8[2.15-89.0].
The frequency for unrecognized OSA in this study2,14,15 is higher than the
general population and similar to previous studies that evaluated surgical
populations. Using a similar cut-off used in our study (AHI≥15) the frequency of
OSA fluctuates between 25-56%5,6,16,17,18,19. As expected, patients with OSA
were more obese. The overall high frequency of OSA reflects the demographic
characteristics of the population studied.
Previous studies that used the Berlin22 and STOP BANG23 questionnaires as a
proxy for OSA, found increased number of combined event and myocardial
infarction among patients with high risk for OSA. In contrast, we did not find
differences in hospital complications among patients without and with OSA. Our
results are in line with previous studies that confirmed the diagnosis of OSA
using polysomnography3,4,5 or portable monitoring6 and also did not find
differences in post operative cardiovascular complications. We speculate that in
Apêndice 108
the high risk population the majority of patients are transferred to ICU where
they have intensive monitoring and events (hypoxia) are easily detected and
reverted with simple measure such as oxygen therapy and no invasive
ventilation that minimize negative effects of OSA in the pos operative period.
In this study the patients with OSA had an association with prolonged hospital
length of stay (≥5 days) in multiple regression, OR=13.8 (2.15-89.0). Our results
are in line with Kaw3 et al, that reported an association between OSA and
prolonged hospital length of stay. Other studies that used STOP BANG
questionnaire7 and previous diagnostic for OSA8-10 found association for high
risk OSA and increased length of stay. The association may be attributed to a
higher rate hypoxia associated negative effects of sedative, analgesic, and
anesthesic agents, which worse OSA by decreasing pharyngeal tone, the
arousal responses to hypoxia, hypercarbia and obstruction20,21. This event
increase medical care and delay hospital discharge resulting in higher hospital
costs.
The present research has some strengths and limitations. The strengths include
use of portable monitoring for OSA diagnose and the prospective nature of the
study. The limitations include single center study with small samples of patients.
In this study we did not evaluate the impact sedation, anesthesia and pain
medications on OSA severity and we did not use holter for diagnose
arrhythmias. However, all patients had one electrocardiogram per day up to the
third postoperative day.
In conclusion, OSA is common among patients with medium and high risk for
cardiovascular complication. We did not find increase cardiovascular
complications in patients with OSA compared with patients without OSA in
immediate postoperative. However patients with OSA have longer length of stay
probably and this may have impact on health care cost.
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Acknowledgments:
Author Contributions: G.L-F. and A.M.H. had access to all of the data in the study and the responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis. A.M.H, D.M.G, G.A.C. and contributed substantially to the study design, data collection and the writing of the manuscript. A.M.H, P.G., B.C. and G.L-F contributed substantially to the study design, data analysis and interpretation, and the writing of the manuscript.
Financial/nonfinancial disclosures: The authors have reported to Chest that no potential conflicts of interest exist with any companies/organization whose products or services may be preparation of the manuscript.
Role of Sponsors: The sponsors had no role in the design of the study, the collection and analysis of the data, or the preparation of the manuscript.
Apêndice 112
Tables
Table 1 - Baseline demographic and clinical characteristics of patients divided
according to the absence or presence of obstructive sleep apnea (OSA)
Variable No OSA
n=37
OSA
n= 28
p
Age, years 69±8 64±10 0.49
BMI, kg/m2 26.1±5.7 29.7±7.3 0.04
Male, % 27 (72.9) 17 (60.7) 0.29
Cervical circumference, cm 36.9±3.0 38.8±3.8 0.03
Abdominal circumference, cm 91.8±13.9 105.7±16.4 0.001
Smoker, n (%) 0 (0.0) 5 (17.8) 0.007
Comorbidity, %
Hypertension 31 (83.7) 24 (85.7) 0.83
Diabetes 19 (51.3) 20 (71.4) 0.10
Hyperlidemia 25 (67.5) 23 (82.1) 0.18
Heart Failure 12 (32.4) 6 (21.4) 0.32
Coronary Artery Disease 24 (64.9) 15 (53.6) 0.35
Apêndice 113
Stroke 4 (10.8) 2 (7.1) 0.61
Drugs (%)
Statin 21 (56.8) 20 (71.4) 0.22
ACEI 24 (64.9) 15 (53.6) 0.35
Beta blocker 22 (59.5) 16 (57.1) 0.85
Acetylsalisylic acid 25 (67.6) 21 (75.0) 0.51
Diuretic 8 (21.6) 14 (50.0) 0.01
Coronary Vasodilatador 3 (8.1) 9 (32.1) 0.01
Antiarrhythmic 2 (5.4) 1 (3.6) 0.72
Data are presented N (%), mean (DP) and median (interquartile range) when appropriate. BMI (body mass index), ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors).
Table 2: Polygraphic data in patients with and without OSA
Variable No OSA
n= 37
OSA
n=28
p
Record time, min 514.5 [444.8-582.9] 689 [565.6-701.6] 0.004
AHI, events/hour 9 [7.4-9.8] 23 [22.5-33.8] <0.001
Basal O2 Sat, % 97 [96-97] 95 [93-96] 0.02
Mean O2 Sat, % 94 [93-95] 91 [89-92] <0.001
Minimum O2 Sat, % 83 [79-84] 79 [76-82] 0.20
Time O2 Sat <90%, min 8 [20.6-77.7] 124.0 [138.2-328.9] <0.001
Data are presented as median (interquartile range). AHI: apnea hipopnea index
Table 3: Postoperative complications/outcome among patients with and without OSA
Apêndice 114
Variable No OSA
n=62
OSA
n=45
p
Cardiovascular event, % 9(24.3) 6(21.4) 0.78
MI, % 1(2.7) 1(3.6) 0.84
Unstable angina, % 1(2.7) 0(0) 0.38
Stroke, % 0(0) 0(0,0)
Arrhythmia, % 1(1.5) 0(0.0) 0.38
Isolated troponin increase, % 6(16.2) 5(17.9) 0.86
Postoperative in ICU 17(45.9) 14(50.0) 0.74
Re-Hospitalization ICU unplanned,% 3(5.0) 4(9.5) 0.19
Length of intensive care stay, days 1[1-3] 1[1-2] 0.58
Length of hospital stay, days 5[5-11] 8[6-16] 0.09
Death, (%) 0(0.0) 0(0.0) Data are presented N (%) and median (interquartile range) when appropriate. MI Myocardial Infarction; ICU= Intesive Care Unit
Table 4: Multivariate Analysis the independent variable associated with prolonged length of stay
Lenght of stay
<5 days
Lenght of stay
≥5 days
OR p
AHI≥15, n(%) 6 (25) 22 (53.7) 13.8(2.15-89.0) 0.006
Smoker, n(%) 4 (16.7) 1 (2.4) 0.06(0.004-1.02) 0.05
Berlim Questionnaire, n(%) 17 (70.8) 16 (39) 4.23(0.90-19.8) 0.06
ICU length of stay, days 0[0-1] 1[1-3] 2.18(1.07-4.46) 0.03
Data are presented N (%) and median (interquartile range) when appropriate. AHI- apnea hipopnea index; ICU- Intensive care unit; LOS- Length of stay
Apêndice 115
Figure
Figure 1: Patients recruitment flowchart
Total patients screened
n= 140
Poligraphy
n= 104
n=65
Refused n=5
no surgery n=29
techinical problem poligraphy n=10
Refused poligraphy n=31
Apêndice 116
![Marvin Moore - [Sentencia: Inocente]](https://static.fdocumentos.tips/doc/165x107/577ce6281a28abf10392418f/marvin-moore-sentencia-inocente.jpg)
