Declaração

para finalidades de Exames e Procedimentos Cirúrgicos com

manipulação de Medicamentos:

Declaro estar ciente que o Paciente XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,

nascido em 26 de Novembro de 2008, tem IgE mediado para

PROTEÍNAS DO LEITE, GEMA DO OVO, CLARA DO OVO, ÁCARO e

FORMIGA, tendo histórico de ANAFILAXIA e episódios de

BRONCOESPASMOS e várias crises de SINUSITE.

Declaro considerar os dados supracitados antes de administrar

qualquer medicação para o paciente.

_______________________________________________________ Médico ou Responsável Técnico

_________________, ___de_____________ de 2013