LINHA-GUIA DE ATENÇÃO

À SAÚDE

DENGUE

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AUTORESAdriana de Azevedo Mafra

Marco Antônio Bragança de MatosMaria Emi Shimazaki

CONSULTORESEugênio Vilaça Mendes

Maria Emi Shimazaki

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Neucimar FragaPrefeito de Vila Velha

Joanna Barros De JaegherSecretária de Saúde de Vila Velha

Igor Vieira MacedoSecretário Executivo

COORDENAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDESérgio Luís Santos Rissi - Coordenador de Serviços de Saúde

Raphael Nunes Rocha - Coordenador da Atenção Primária à SaúdeFernanda Faiçal Ronconi de Oliveira - Coordenadora do Projeto Dengue Zero

Raquel Favatto Garcia - Coordenadora da Urgência e Emergência

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICALisângela Firme Lopes Guimarães - Coordenadora da Vigilância Epidemiológica

Flávia Rocha Rangel - Referência Técnica da DengueJoana Olympia Stein - Referência Técnica da Dengue

PROGRAMA MUNICIPAL DE CONTROLE DA DENGUEMax Mauro dos Santos Coelho - Coord. do Programa Mun. de Controle da Dengue

Luiz Roberto Meneghel - Gerente de VetoresMicheli Caroline Vidor - Responsável Técnica do Controle do Vetor

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS – Agente Comunitário de SaúdeAP – Atividade de ProtrombinaCIVD – Coagulação Intravascular DisseminadaFHD – Febre Hemorrágica do DengueFII – Ficha Individual de InvestigaçãoFIN – Ficha Individual de NotificaçãoGRS – Gerência Regional de SaúdeHtc – HematócritoLACEN – Laboratório CentralLIRAa – Levantamento de Índice Rápido do Aedes aegyptiLT – Leucócitos totaisOMS – Organização Mundial de SaúdePA – Pressão ArterialPACS – Programa de Agentes Comunitários de SaúdePNCD – Programa Nacional de Controle da DenguePlq – PlaquetasPSF – Programa de Saúde da FamíliaPTT – Tempo Parcial de Tromboplastina AtivadaSCD – Síndrome do Choque por Dengue SES – Secretaria de Estado de SaúdeSINAN – Sistema de Informação de Agravos de NotificaçãoSMS – Secretaria Municipal de SaúdeSVS – Secretaria de Vigilância em Saúde

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UTILIZADORES POTENCIAIS

• EquipesdoProgramadeSaúdedaFamília:médicos,enfermeiros,auxi-liaresetécnicosdeenfermagem,dentistaseagentescomunitáriosdesaúde• Profissionaisdasaúde• AssistentesSociais• Acadêmicosdoscursosdeinteressedasaúde• ProfissionaisdosServiçosdeLimpezaUrbana• Profissionaisdeeducaçãoecomunicaçãoemsaúde• Comunidade• ConselhosMunicipaisdeSaúde• Gestoresdesaúdeestaduaisemunicipais

ELABORAÇÃO

Para sua elaboração, realizou-se pesquisa na literatura nacional e inter-nacional, indentificando-seosprincipaisprotocolos,consensos,manuais,dentre outros materiais para controle da doença e tratamento de casos suspeitos.

NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO

Optou-se por não descrever o nível de evidência e grau de recomendação aolongodotexto,jáqueamaiorpartedomaterialconsultadoconsisteemprotocolos,manuais,consensosdeopiniãodeespecialistasouestudosdebaixo impacto científico. A escassez de estudos de alto impacto e boa qua-lidade metodológica se deve provavelmente ao fato de a dengue ser uma das doenças tropicais negligenciadas.

CONFLITOS DE INTERESSE

Não foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores desta linha-guia.

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1 - CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Dengueéumadoençacomplexa,masdetratamentomuitosimples,baratoemuitoeficaz.ParaTeixeira (2009),atualmenteaúnicaestratégiadecon-trole da dengue seria reduzir a população de vetores geralmente com uso dequímicos.Estaabordagem,entretanto,écara,poucosustentáveleagres-sivaparaoambiente,comefeitopequenoounulonareduçãodosníveisdetransmissão. Outras estratégias têm sido usadas sem sucesso. Diminuição da mortalidade por dengue ocorreu por avanços no manejo clinico.

Capacitação dos profissionais de saúde e divulgação de informações sobre sinais de alerta de gravidade alteram favoravelmente o desfecho.

A veiculação alertaria a população de áreas endêmicas com epidemia a procurar cuidados médicos nas fases precoces de potencial evolução grave. A epidemia é grande desafio para o sistema de saúde em prover cuidados de alta qualidade.

Classificação de risco e tomada de decisão terapêutica na Atenção Primária e Secundária onde os pacientes são inicialmente avaliados são cruciais para o desfecho clínico.

Otratamentoprecocenas linhasde frentenãosósalvavidas,masevitainternações desnecessárias. A redução da mortalidade requer uma rede deatençãoquereconheçaadoença,forneçatratamentoadequadoeen-caminhe apenas quando necessário.

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2.1 - FASE FEBRIL

A FASE FEBRIL aguda geralmente dura 2 a 7 dias. Os sinais e sintomas as-sociadosàfebreincluem:

2 - EVOLUÇÃO DA DOENÇA

Apósperíododeincubação,adoençaaparecedeformaabruptaeése-guidaportrêsfases:• FaseFebril• FaseCrítica• FasedeRecuperação

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2.2 - FASE CRÍTICA

AFASECRÍTICAocorrenadefervescência,quandoatemperaturacaiabaixode37,5-38°C,entre3a7diasdedoença.Háaumentodapermeabilidadecapilare aumento do hematócrito (Htc). O período de extravasamento significativo de plasmadura24a48h.

Extravasamento de plasma é precedido por leucopenia progressiva e diminuição rápida de plaquetas. •Pacientessemaumentodapermeabilidadecapilarmelhoramnestafase;•Aquelescomaumentodapermeabilidadepiorampelavariávelperdadevol-ume plasmático.Derrame pleural e ascite podem ser vistos pelo exame clínico ou no raio-X de tórax e ultrassom abdominal. O grau de aumento do hematócrito reflete a gravi-dade da perda plasmática.

O choque ocorre quando há perda crítica de plasma. Geralmente é precedido de sinais de alerta e pode ser acompanhado de hipotermia. Choque prolongado ehipoperfusãotecidualproduzemdisfunçãodeórgãos,acidosemetabólicaecoagulação intravascular disseminada (CIVD) que causará hemorragia e queda doHtcnochoquegrave,alémdeaumentodeleucócitos.Disfunçãodeórgãoscomohepatite,miocarditeeencefalitegraves,ouaindahemorragiaintensapo-dem ocorrer mesmo sem extravasamento plasmático ou choque.

DENGUENÃOGRAVE:pacientesquemelhoramcomadefervescência.Algunsevoluemparaafasecríticadeextravasamentoplasmático.Nestafase,oaumen-to do Htc serve como guia para definir o início da fase crítica e perda de plasma.DENGUEGRAVE:aquelesquepioramapresentarãosinaisdealarme.Elespro-vavelmentemelhorarãocomhidrataçãovenosaprecoce.Sãosinaisdealarme:

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2.3 - FASE DE RECUPERAÇÃO

AFASEDERECUPERAÇÃOviráseopacientesobreviveàs24–48hdafasecrítica.Segue-sereabsorçãodolíquidoextravascularnas48–72hseguin-tes.Retornaobemestargeral,oapetitevolta,ossintomasgastrointestinaisdesaparecem,ahemodinâmicaestabilizaeadiuresenormaliza.Algunspa-cientes podem ter “ilhas de branco num mar de vermelho”. Alguns apresen-tam prurido generalizado. Bradicardia e alterações eletrocardiográficas são comuns nesta fase.

O Htc se estabiliza e pode estar baixo pelo efeito dilucional da reabsorção delíquido.Oleucogramacomeçaaaumentarlogoapósadefervescência,mas as plaquetas se recuperam após os leucócitos.

Dispnéia por derrame pleural maciço e ascite pode ocorrer em caso de exces-sodevolumeadministrado,comedemapulmonareinsuficiênciacardíaca.

2.4 - DENGUE GRAVE

ADENGUEGRAVEéconceituadapelaocorrênciade:•Extravasamentoplasmáticoquepodelevaraochoque(choquedaden-gue) e/ou acúmulo de líquido com ou sem dispnéia•Sangramentograve•Disfunçãogravedeórgão

Comoaumentoprogressivodapermeabilidadevascular,ahipovolemiaseagravaresultandoemchoque.Choqueocorreporvoltadadefervescência,geralmentenodia4ou5(doD3aoD7)dedoença,precedidodesinaisdealarme.Na fase inicial,osmecanismoscompensatóriosproduzemtaqui-

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Porfim,ocorredescompensaçãoeambasaspressõesdesaparecemsubi-tamente. Choque com hipotensão prolongada e hipóxia podem levar a falência de múltiplos órgãos e desfecho desfavorável. • Emcrianças:considera-sechoquequando: - Pressão de pulso (diferença entre pressão sistólica e diastólica) ≤ 20 mmHg; - Houver sinais de perfusão capilar prolongada (extremidades frias,perfusão capilar diminuída ou freqüência de pulso elevada). • Emadultos: -Pressãodepulso≤20mmHgpodeindicarchoquemaisgrave;• Hipotensãoestáassociadaachoqueprolongadoefreqüentementeseacompanha de sangramento maior.

Pacientes comdenguegravepodem ter distúrbios da coagulação,masnão o suficiente para causar hemorragia maior. Grandes sangramentos estãoassociadosachoqueprofundo,jáqueaassociaçãodetrombocito-penia,hipóxiaeacidosepodelevarafalênciademúltiplosórgãoseCIVD.

Manifestações atípicas como insuficiência hepática aguda e encefalopatia podem ocorrer mesmo na ausência de extravasamento capilar ou choque. Cardiomiopatia e encefalite ocorrem em poucos casos. A maioria das mortes,entretanto,ocorrequandoháchoqueprofundo,principalmentesecomplicado com sobrecarga na reposição volêmica. São critérios definem DENGUEGRAVE:

cardiaevasoconstriçãoperiférica,comdiminuiçãodaperfusãocutânea,extremidades frias e tempo de perfusão capilar diminuído. Caracteristica-mente,apressãodiastólicaaumentaemdireçãoàsistólicaeapressãodepulso se estreita pelo aumento da resistência vascular sistêmica.

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3 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Odiagnósticodiferencialéfeitodeacordocomafasedadengue:

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4 - CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

O êxito no desfecho está associado à assistência de qualidade nos três ní-veisdeatenção:Primário,SecundárioeTerciário.Amaioriamelhoraseminternação,masalgunsevoluemparadoençagrave.Umaclassificaçãoderiscosimpleseefetiva,associadaatomadasdedecisãonomanejoadota-dasnaAtençãoPrimáriaeSecundáriaondeopacienteéprimeiroavaliado,ajudam a identificar aqueles com risco de evoluir para doença grave e ne-cessitar internação nos centros de referência.

Osprocedimentosadotadosnoprimeironíveldecuidadoincluem: • Reconhecerqueopacientefebrilpossaterdengue; • Notificaravigilânciaemsaúdesobreasuspeitadecasodedengue; • Trataropacienteprecocementenafasefebril; • Reconhecerprecocementeoextravasamentodeplasmanafasecríti-caeiniciarreposiçãovolêmica; • Reconhecerpacientescomsinaisdealertaquenecessitamtransfe-rênciaparainternaçãoe/oureposiçãovolêmicanaAtençãoSecundária; •Reconheceretratarprontaeadequadamenteoextravasamentogravedeplasma,ochoque,osangramentograveeafalênciadeórgãos.

Emvigênciadeumaepidemia,aclassificaçãode riscodopacientecomsuspeita de dengue na chegada ao ponto de atenção poderá ser feita por enfermeiro qualificado. Poderá ser usado o protocolo de Manchester ou a classificação de risco da dengue. O objetivo é evitar atendimento por or-demdechegada,organizando-oporordemdegravidade.

Aprioridadeparaatendimentoseguiráaseguintenorma:

Aseguir,aclassificaçãoderiscodadengueeofluxogramaMal Estar no Adulto como exemplo da classificação pelo Sistema Manchester de Classi-ficação de Risco.

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PROTOCOLO DE MANCHESTERFLUXOGRAMA 33

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Frente a uma epidemia de dengue e uma vez deflagrado o plano de contin-gência do município há opção de classificar todos pelo protocolo de Man-chesterou,emcasodefebreentre2a7dias,usarocartãodadengue.

Atendimento ao Paciente com Suspeita de Dengue nos APS

Chegada dopaciente

Registrar opaciente

Classificar risco peloProtocolo de Manchester

Febre < 7 dias+

2 sinais e sintomas

Encaminhar à salada dengue

Classificar Riscoda Dengue

Sinais de choque

Sinais de alarme

Manifestaçõeshemorrágicas

Situação especial

Azul

Vermelho

Laranja

Amarelo

Azul

Verde

Amarelo

Laranja

Vermelho

Atendimento médicoem até 4 h

Atendimento médicoem até 2 h

Encaminhar para PA

Atendimento médicoem até 10 min

Atendimento médicoimediato

Atendimento médicoconforme Classificação

de Manchester

Sim

Sim

Não

Não

Não

Não

Sim

SimNão

Sim

Não

Não

Sim

Não

Sim

Sim

Verde

Sim

Não

Dengueprovável

Preenchercartão dadengue

AcionarSAMU

Paciente aoscuidados do

SAMUPaciente atendidoNotificar

Oferecer SRO

Notificar

Preencher ocartão da dengue

Sim Não

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5 - ESTADIAMENTO E MANEJO CLÍNICO

5.1 - ESTADIAMENTO DA DENGUE E PONTO DE ATENDIMENTO PREFERENCIAL

Esta atividade será feita por profissional médico obedecendo à prioridade de atendimento estabelecida na classificação de risco. Conforme o quadro clínico,ospacientesserãodivididosemtrêsgrupos(A,BeC)comdefiniçãodopontodeatendimentopreferencial:

5.2 - O PAPEL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA

A Atenção Primária (Unidades Básicas de Saúde e Estratégia de Saúde da Família) e a Atenção Secundária (Pronto Atendimentos e hospitais locais) sãoresponsáveispor:

• Primeiroatendimentodasemergências,• Classificaçãoderisco,• TratamentodoscasosAeB,• Transferênciadoscasosdedenguegrave(C).

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Classificação de risco é um processo que rapidamente prioriza o paciente logonachegadadoserviçodesaúde.Oobjetivoéidentificar:

• Denguegrave(necessitatratamentodeemergênciaparaevitara morte),• Denguecomsinaisdealarme(quedevemserpriorizadosnafilade tal forma que possam ser avaliados e tratados sem demora) e • Casosnãourgentes(quenãopossuemdenguegravenemsinaisde alarme).

Noiníciodafasefebril,geralmentenãoépossívelpredizerclinicamenteseo paciente vai evoluir para doença grave. As manifestações graves devem aparecer apenas quando a doença progride para a fase crítica. Mesmo as-sim,ossinaisdealertasãobons indicadoresdemaior riscodeevoluçãoparadenguegrave.Opacientedeve,portanto, seravaliadodiariamentepara progressão da doença procurando sinais de alarme e manifestações de dengue grave.

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5.3 - HOSPITAIS DE REFERÊNCIA

Serviços de referência para casos graves de dengue devem oferecer aten-dimentorápidoeadequado,comleitosdisponíveisparaaquelescomcri-tério de admissão mesmo que procedimentos eletivos tenham que ser adiados.Sepossível,separarumaáreaparacasosdedengueeoutradealta dependência ou de cuidados intensivos para pacientes com choque. Estas unidades devem ter médicos e enfermeiros capacitados a reconhe-cerpacientesdealtorisco,tratá-losemonitorá-los.

Profissionais da Atenção Primária e Secundária devem seguir as etapas propostasnoquadroabaixo:

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5.4 - RECURSOS NECESSÁRIOS

Emtodososníveisdeatenção,avaliaçãoetratamentodadenguereque-remalgunsrecursos:• Recursos humanos:omaisimportanteémédicoseenfermeiroscapaci-

tados. Equipe adequada deve ser alocada na Atenção Primária para ajudar na classificação e no tratamento de emergência. Hospitais de referência devem ter profissionais experientes nos surtos.

• Área especial:deveserdefinidolocalbemequipadoecombonsprofis-sionais para tratamento imediato de pacientes que necessitam hidra-tação venosa até serem transferidos.

• Laboratório:hematócritoseriadoéoexamemais importanteetam-bém a contagem global de células. Deve estar ampla e facilmente dis-ponível com resultados em 2h nos casos graves.

• Insumos:cristalóides,colóides,equiposdeinfusãovenosa.• Medicamentos: estoque de antitérmicos e sais de hidratação oral edrogasparacasosgraves:vitaminaK1,gluconatoCa,NaHCO3,glicose,furosemida,KCl,vasopressores,inotrópicos.

• Comunicação:providenciarlogísticaparacomunicaçãoentreAtençãoPrimária,SecundáriaeTerciáriaelaboratórios,alémdeconsultasportelefone.

• Banco de Sangue: hemoderivados sãonecessáriosempequenapor-centagem de pacientes, mas devem estar rapidamente disponíveisquando necessários.

5.5 - CAPACITAÇÃO E EDUCAÇÃO

Capacitaçãodemédicos,enfermeiros,técnicoseauxiliaresdeenfermageme técnicos de laboratório é prioridade para assegurar qualidade dos pro-fissionais em todos os níveis. O programa deve desenvolver competências paraclassificarcasosemelhoraroreconhecimento,manejoclínicoediag-nóstico laboratorial da dengue.

Um comitê nacional deve monitorar e avaliar o manejo clínico e o desfecho. Comitêsderevisãoemtodasasinstâncias(nacional,estadual,municipal,hospitalar)deverãoreveróbitosecasosdedenguegrave,avaliarocuidadoda atenção e dar retorno aos médicos de como melhorar o cuidado.

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Apopulaçãodevesereducadapara:• Fazeroautocuidado,• Procurarcuidadosmédicosnotempocerto,• Evitarautomedicação,• Identificarsangramentodepele,• Considerarodiadadefervescência(easpróximas48h)comoperíododascomplicações,

• Procurarporsinaisdealarmecomodorabdominalintensaecontínuae vômitos freqüentes.

A mídia pode contribuir muito se corretamente veiculada. Oficinas e ou-trosencontroscomjornalistas,editores,artistaseexecutivospodemcon-tribuir para desenhar a melhor estratégia para informar e educar o público sem alarmá-lo.

Nasepidemias,acadêmicosdeenfermagememedicinajuntocomlíderescomunitários podem visitar casas com duplo propósito de promover edu-caçãoemsaúdeefazerbuscaativadecasosdedengue.Istoéfactível,ba-ratoeefetivo,edevesercoordenadopelaAtençãoPrimária.Éinteressantedistribuir folhetos sobre a dengue e os sinais de alarme para a comunidade.

6 - RECOMENDAÇÕES PARA TRATAMENTO

PelarecomendaçãodaOMS(2009),devemosdividirotratamentodaden-gue em etapas.

6.1 - ETAPA I – AVALIAÇÃO GERAL

•História:deveincluir: - Data de início da febre / doença - Quantidade de ingestão oral -Perguntaespecíficadehistóriadesangramento(gengivorragia, epistaxe,alteraçãomenstrual,hematêmese,melena) - Avaliação dos sinais de alerta - Diarréia - Avaliação do estado mental / convulsão / tonteira -Débitourinário(frequência,volume,últimamicção) -Outrosdadosimportantes(denguenafamíliaouvizinhos,via gemparaáreaepidêmica,condiçõespré-existentes–criança,gravi- dez,obesidade,diabetesmellitus,hipertensão)

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• Examefísico:deveincluiravaliaçãode: - Estado mental - Hidratação - Estado hemodinâmico • PAsistólicaediastólica• Sentadooudeitadoeempé• Pressãodepulso• Frequênciacardíaca• Perfusãocapilarperiférica• Extremidades - Taquipnéia / respiração acidótica / derrame pleural -Dorabdominal,hepatomegalia,ascite - Exantema / manifestações hemorrágicas - Prova do laço (repetir se previamente negativa ou na ausência de manifestações hemorrágicas)

Prova do Laço

Etapaspararealizaçãodaprovadolaço:

•Propedêutica -Hemograma: - Hematócrito no início da fase febril será usado como Htc basal do paciente - Leucopenia pode sugerir dengue - Diminuição rápida de plaquetas associada a au- mento do hematócrito basal sugere extravasamen - to plasmático / fase crítica da doença

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-NaausênciadeHtcbasal,usaroesperadoconsiderandoida- de/sexo -Testessorológicosdevemserfeitos,masnãosãonecessários paraotratamentodafaseaguda,excetoemcasosdemanifesta- ções atípicas. -Sorologiaparaconfirmaçãodecaso: -Períodosnãoepidêmicos:emtodosospacientes; -Períodoepidêmico:paracercade10%doscasos; -TesteRápido(AgNS1paradengue)temsensibilidade apenas razoável e o valor preditivo negativo não é suficien- te para descartar dengue. -Outrosexamespodemestarindicados:funçãohepática, glicose,íons,uréia,creatinina,bicarbonato,lactato,enzi- mascardíacas,ECG,examedeurina.

6.2 - ETAPA II – DIAGNÓSTICO, AVALIAÇÃO DA FASE E GRAVIDADE DA DOENÇA

Aavaliaçãodahistória,doexamefísicoehemograma/hematócritopermitirãoatomadadedecisão:• Avaliarseadoençaédengue,• Qualfaseestá(febril,críticaourecuperação),• Sehásinaisdealerta,• Oníveldehidratação,• Oestadohemodinâmico,• Anecessidadedeinternação.

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6.3 - ETAPA III – MANEJO

• Notificaçãodadoença -Empaísesendêmicos,casossuspeitos,prováveiseconfirmados devem ser notificados logo que possível para que ações de saúde pública sejam iniciadas. Confirmação laboratorial não é necessá- riaantesdanotificação,masdeveserfeita. - Critérios sugeridos para notificação precoce de casos suspeitos in- cluem:

-Pacientemoraouviajouparaáreaendêmica; -Febredetrêsdiasoumais; -Leucócitosbaixosoudiminuindo; - Trombocitopenia com ou sem prova do laço positiva.

•Manejo-tomadadedecisões:conformequadroclínicoeoutrascondi-ções,opacientepode:

- Ir para casa (Grupo A) - Ser internado (Grupo B) - Precisar de tratamento de emergência e transferência urgente

(Grupo C)

6.3.1 Tratamento conforme grupos A – C

6.3.1.1 Grupo A

• EstánesteGrupoopacientequepodeirparacasa;• Consegueingerirlíquidos,urinarpelomenoscada6horasenãoapre-sentaqualquersinaldealarme,principalmentequandoafebremelhora;

• Opacientedeambulatóriodeveserreavaliadodiariamenteparapioradoquadro(diminuiçãodosleucócitos,defervescênciaesinaisdealar-me)atéqueestejaforadoperíodocrítico;

• Aquelecomhematócritoestávelpodeirparacasaapós: - Orientado a retornar imediatamente se apresentar qual-

quer um dos sinais de alarme e -Aderiraoseguinteplanodeação: -Incentivaringestãodesorodehidrataçãooral,sucosde

frutas e outros líquidos contendo eletrólitos e açúcar para reporasperdasdafebreevômitos;

•Ingestãooraladequadareduzhospitalização; •Cuidado!Ingestãodeaçúcarpodeaumentarhiper-

glicemia do estresse fisiológico da dengue e do dia- betes mellitus;

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- Dar paracetamol para febre alta se paciente estiver des- confortávelatécada6horas.Nãousaraspirinaouanti- inflamatóriosnãoesteróides,quepodemagravargastri- teousangramento;

- Orientar cuidador a retornar com o paciente imediata- menteemcasode:

•Nãomelhoraclínica, •Pioranoperíododedefervescência, •Dorabdominal, •Vômitopersistente, •Extremidadesfriasepegajosas, •Letargiaouirritabilidade/inquietação, •Sangramento(fezesenegrecidasouvômitosem borradecafé),

•Nãourinarem4a6horas. - O paciente encaminhado para casa deve ser avaliado por profissionaldesaúdequantoapadrãodetemperatura,vo- lumedelíquidosingeridoseperdas,diurese(volumeefre- qüência),sinaisdealarme,sinaisdeextravasamento plasmático,hemorragia,hematócrito,leucogramaeplaquetas.

6.3.1.2 Grupo B

• Estãonestegrupoospacientesquedeverãosertransferidosparainter-nação;

• Pacientespodemnecessitaradmissãoemhospitalsecundário,princi-palmenteseatingiremafasecrítica.Incluempacientescom:

-Algumsinaldealarme, -Condiçõespreexistentesquecomplicamotratamento(gravidez,crianças,idosos,obesos,diabetesmellitus,insuficiênciarenal,anemiahemolíticacrônica),

-Dificuldadessociais(morasó,ousemacessoaosistemadesaúdeousemmeiosdetransporte);

• Seopacienteapresentasinaldealarme,oplanejamentodasaçõesde-veráser:

-Fazerumhematócritodereferênciaantesdasoroterapia; -Infundirapenassoluçõesisotônicascomosalina-SF0,9%

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- Iniciar 5 – 7mL/Kg/hpor1–2h - Reduzir para 3 – 5mL/Kg/hpor2–4h - Reduzir para 2 – 3mL/Kg/houmenosconformerespostaclínica -Manutenção(fórmuladeHolliday-Segar): 4mL/Kg/hparaosprimeiros10Kgpesocorporal, + 2mL/Kg/hparaospróximos10Kgpesocorporal, + 1mL/Kg/hparaossubsequentesKgpesocorporal.• Reavaliaroquadroclínicoerepetirohematócrito: - Se o hematócrito continua o mesmo ou aumenta muito pouco - Manter mesma velocidade de infusão 2 – 3mL/Kg/hpor

mais 2 – 4h - Se os dados vitais estão piorando e o hematócrito está aumen-

tando rapidamente - Aumentar infusão para 5 – 10mL/Kg/hpor1–2h• Reavaliarquadroclínico,repetirhematócritoeajustaravelocidadede

infusão.• Infundiromínimodevolumenecessárioparamanterboaperfusãoediuresede0,5mL/h.

• Soroterapiageralmenteénecessáriaporapenas24–48h.• ReduzirgradualmenteoaportedevolumeIVenquantoavelocidade

de extravasamento plasmático diminui no final da fase crítica (diurese adequada,ingestãooralsatisfatóriaouhematócritodiminuindoabai-xo do valor basal em paciente estável).

•Monitorarcasosdesinaisdealarmeatéoperíododerisco(fasecrítica)acabar:

-Balançohídricodetalhadodevesermonitorado, -Dadosvitais(P,PA,FR)incluindoperfusãoperiféricacada1–4h, TAxcada4h,

-Diuresecada4–6h, -Hematócritoanteseapósreposiçãohidroeletrolítica,depoiscada 6–12h,

-Seindicado,glicemia,funçãorenalehepática,coagulograma (RNI,PTTa).

Seopacientenãoapresentasinaisdealarme,oplanejamentodasaçõesdeveráser:

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• Insistirnaingestãodelíquidos,• Sehouverintolerância,iniciarcristalóide(SF0,9%),velocidadedema-nutenção:

4mL/Kg/hparaosprimeiros10Kgpesocorporal, + 2mL/Kg/hparaospróximos10Kgpesocorporal, + 1mL/Kg/hparaossubsequentesKgpesocorporal.• Reavaliarcomfrequência,poispacientespodemconseguir ingerir lí-

quidos após algumas horas de soroterapia.• Infundiromínimodevolumenecessárioparamanterboaperfusãoe

boa diurese.• Soroterapiageralmenteénecessáriaporapenas24–48h.•Monitorarpadrãodetemperatura,volumeingeridoeperdas,diurese(volumeefreqüência),sinaisdealarme,hematócrito,leucócitoseplaquetas.

• Outrosexames(funçãorenalehepática)podemsernecessários.

6.3.1.3 Grupo C

• Estão neste grupo os pacientes que necessitam de tratamento deemergência e transferência urgente por dengue grave.

• Estãonestegrupopacientesnafasecríticadadoença: - Grave extravasamento de plasma levando a - Choque da dengue ou -Acúmulodelíquidoeangústiarespiratória; -Hemorragiagrave; -Disfunçãogravedeórgão: -Lesãohepática, -Insuficiênciarenal, -Cardiomiopatia, -Encefalopatia,encefalite.• Pacientescomdenguegravedevemseradmitidosemhospitaiscomunidade de alta dependência ou de tratamento intensivo, além decapacidade transfusional. Ressuscitação volêmica criteriosa é essen-cial e geralmente a única intervenção necessária. O cristalóide usado é o isotônico em volume apenas o necessário para manter volemia suficiente durante o período de extravasamento plasmático. Repor imediataerapidamenteaperdaplasmáticacomcristalóide(SF0,9%)ou,sechoquecomhipotensão,soluçõesdecolóide.Sepossível,tenhaHtc antes e após a ressuscitação volêmica.

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• Ainfusãovolêmicadevereporaposteriorperdadeplasmaparaman-terumacirculaçãoefetivapor24–48h.Hemotransfusãosódeveserfeita para sangramento grave.

• Ressuscitaçãovolêmicanãoéumasimplesadministraçãodelíquidos.Aestratégiaéinfundirgrandesvolumes(porex.10–20mL/Kg,bolus) portempolimitado,sobmonitoramentocuidadosoparaavaliarares-posta evitar o edema pulmonar. O déficit intravascular de volume no choquedadengueévariável.Nobalançohídrico,osganhossãotipi-camente muito maiores que as perdas e essa diferença não é útil para avaliar a necessidade de volume na ressuscitação volêmica desta fase. Oobjetivodaressuscitaçãovolêmicaé:

-Melhoraraperfusãocentraleperiférica: -Diminuirataquicardia, -Melhorarapressãoarterial, -Aumentarovolumedopulso, -Extremidadescoradaseaquecidas, -Perfusãocapilar<2seg; -Melhoraraperfusãodeórgãos-alvo: - Estado de consciência estável (mais alerta ou menos in- quieto),

-Diurese≥0,5mL/Kg/h - Diminuição da acidose metabólica.

* Hipotensão: adultos: PAsistólica < 90, PA média < 70 mmHg ou na sistólica > 40 mmHg, crianças até 10 anos: 70 + (idade X 2) mmHg

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6.3.1.3.1 - Plano de ação para tratamento do choque compensado:

• Iniciar ressuscitação volêmica com soro fisiológico (SF 0,9%) 5 – 10mL/Kg/hporaté1h;

- Reavaliequadro clínico (sinais vitais, perfusão capilarperiférica,hematócrito,diurese;

• Sehouvemelhora,reduzirgradualmenteainfusãodevolumepara: - 5 – 7mL/Kg/hpor1–2h - Depois 3 – 5mL/Kg/hpor2–4h - Depois 2 – 3mL/Kg/he,conformerespostaclínica -Manutenção(fórmuladeHolliday-Segar): 4mL/Kg/hparaosprimeiros10Kgpesocorporal, + 2mL/Kg/hparaospróximos10Kgpesocorporal, + 1mL/Kg/hparaossubseqüentesKgpesocorporal.• Seosdadosvitaisaindaestivereminstáveis(choquepersistir),avalieohe-

matócrito após o primeiro bolus. -Seohematócritoaumentarouaindaestiveralto(>50%) - Repetir segundo bolusdecristalóidea10–20mL/Kg/hpor1h - Após o segundo bolus, - Se houve melhora -Reduzirinfusãopara7–10mL/Kg/hpor1-2h - Continuar redução.• Hematócritomenorqueoinicialdereferência(<40%emcriançasoumulheresadultasou<45%emhomensadultos)indicasangramento:

- Transfundir sangue • Bolusposterioresdecristalóidespoderãosernecessáriospor24–48h.

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6.3.1.3.2 - Plano de ação para o choque hipotensivo:

• Iniciararessuscitaçãovolêmicacomcristalóideoucolóide(sedispo-nível)a20mL/Kg,bolusem15min.paratiraropacientedochoqueomais rapidamente possível.

• Se houver melhora, infundir cristalóide/colóide 10 mL/Kg/h por 1hora. Depois continuar com cristalóide reduzindo administração para 5–7mL/Kg/hpor2–4horasedepois2–3mL/Kg/houmenos,poraté24–48h.

• Seosdadosvitaisaindaestivereminstáveis(choquepersistente),rea-valiar Htc obtido antes do primeiro bolus.Htcbaixo(<40%emcriançasemulherese<45%emhomens)sugeresangramentoenecessidadede hemotransfusão.

• SeHtcmaiorqueoinicial(seindisponível,usarobasaldapopulação),troqueocristalóideporcolóide10–20mL/Kgcomosegundobolus por30a60min.

- Reavaliar após segundo bolus. -Sehouvermelhora: -Reduzircolóidepara7–10mL/Kg/hpor1a2horas, - Trocar por cristalóide e reduzir infusão conforme acima. -Seinstável,repetirHtcapóssegundobolus: - Htc diminuindo em comparação com o prévio (<40%emcriançasemulherese

<45%emhomens)sugeresangramentoeindica transfusão de hemoderivados.

- Htc aumentando em relação ao anterior ou se mantémmuitoalto(>50%),manter colóide10–20 mL/Kgcomoterceirobolusem1hora.

-Apósestadose,reduzirinfusãoa5–7mL/ Kg/hpor1a2horas,

- Trocar para cristalóide e reduzir infusão con- forme acima quando o paciente melhorar.

• Novosbolus de infusão poderão ser necessários nas próximas 24 ho-ras. A velocidade e o volume de cada bolus deverão ser definidos pela resposta clínica.

• PacientescomdenguegravedeverãoseradmitidosemUnidadesdeAlta Dependência ou de Cuidados Intensivos.

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Pacientes com choque da dengue devem ser monitorados até que o risco acabe. Balanço hídrico rigoroso com todas as perdas e ganhos devem ser mantidos.Osparâmetrosincluem:•Dadosvitaiseperfusãocapilarperiférica -Cada15–30minatésaire,após,cada1–2h.Quanto

maior e mais rápido o volume infundido,maisfrequentesserãoasreavaliaçõesparaevi-

tar sobrecarga de volume e assegurar reposição volêmica adequada.•PressãoIntrarterial(PIA)emdenguegrave,sedisponível,jáqueamedi-

da indireta da PA por manguito é inadequada no choque.•ECGeoximetriadepulsoseinternadonaUTI.•Diurese: -Cada1–2horasporSVD.Diureseaceitávelé0,5mL/Kg/h.•Hematócrito: - Antes e após bolusatéestabilizare,após,cada4–6h. -Outrosexames:gasometriaarterialouvenosa,bicarbona- to,lactato,glicemia,funçãorenal,perfilhepático,coagulo- grama.

Ohematócritodeveseravaliadonocontextodoquadrohemodinâmico,darespostaclínicaàreposiçãovolêmicaedoequilíbrioácido-base:

•Htc aumentandooupersistentemente alto+hemodinâmica instável(diminuição da pressão de pulso) = extravasamento ativo de plasma

necessário novos bolus de volume.•Htcaumentandooupersistentementealto+hemodinâmicaestável+

diurese adequada = extravasamento plasmático diminuindo repo-sição volêmica extra não necessária Htc deve cair em 24h.

•Htcdiminuindo+hemodinâmica instável (diminuiçãodapressãodepulso,taquicardia,acidosemetabólica,oligúria)=grandesangramen-to hemotransfusão urgente.

•Htcdiminuindo+hemodinâmicaestável+diureseadequada=hemo-diluição e/ou reabsorção do líquido extravasado suspender reposi-ção volêmica parenteral (risco de edema cerebral).

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6.3.1.3.3 - Tratamento das complicações hemorrágicas

Sangramentodemucosapodeocorreremqualquercasodedengue,masseopacientemantémestabilidadecomressuscitação/reposiçãovolêmica,este é considerado um sangramento menor. O sangramento geralmente melhora rapidamente na fase de recuperação. •Assegurarrepousonoleitoparapacientescomtrombocitopeniainten-saparaprotegê-lodetraumaeriscodesangramento;

•Nãofazerinjeçãointramuscularparaevitarhematomas.•Lembrarquetransfusãoprofiláticadeplaquetasparatrombocitopenia

grave em pacientes hemodinamicamente estáveis não se mostrou efetiva e não é necessária.

Seocorrersangramentomaior,elegeralmenteserádotratogastrointes-tinal ou vagina. Hemorragia digestiva pode ser aparente apenas quan-do aparecer melena.

Maiorriscodehemorragiamaiorinclui:•Choqueprolongado/refratário;•Choque hipotensivo com insuficiência renal ou hepática ou acidosemetabólicagraveepersistente;

•Usodeantinflamatórionãoesteróide;•Úlcerapépticaprévia;•Usodeanticoagulante;•Qualquertipodetrauma,inclusiveinjeçãoIM.

Portador de doença hemolítica apresenta risco de hemólise aguda e ne-cessitará hemotransfusão.

Suspeitardesangramentogravese:

•Sangramentopersistenteouaumentandoassociadoainstabilidadehe-modinâmicaindependentementedohematócrito;

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•Diminuição do hematócrito após ressuscitação volêmica associada ainstabilidadehemodinâmica;

•Choquerefratárioquenãorespondearessuscitaçãovolêmicaconsecu-tivade40–60mL/Kg;

•Choquehipotensivocomhematócritobaixo/normalantesdaressusci-raçãovolêmica;

•Acidosemetabólicapersistindooupiorandocomousempressãoar-terialsistólicamantida,principalmentenaquelescomdistensãoedorabdominal intensa.

Hemotransfusão é crucial e deve ser realizada logo que um sangramen-tomaiorsejareconhecidooususpeitado,masdeveserfeitacomcuidadopara evitar sobrecarga de volume. Não espere o hematócrito cair demais paradecidirtransfundir.Htc<30%comocritériodehemotransfusãonãoéaplicávelnadenguegrave,jáqueosangramentogeralmenteocorreapósum período de choque prolongado que é precedido por extravasamento plasmático:

Planejamentodotratamentodascomplicaçõeshemorrágicas:• Transfundir5–10mL/Kgglóbulos(frescos)comousem5–10mL/Kg

plasma fresco congelado em velocidade apropriada para resposta clí-nica adequada (melhora do estado hemodinâmico e equilíbrio ácido--base).

• Avaliarnovatransfusãoseosangramentopersistir,voltarounãohou-ver aumento do Htc.

• CuidadoparapassarSNGquepodecausarsangramentograveeobs-truir via aérea.

• Catetervenosocentraldeveserinseridoapenasguiadoporultrassonoupor médico muito experiente.

6.3.2 Tratamento das Complicações

6.3.2.1 Sobrecarga volêmica

Sobrecarga de volume com grande derrame pleural e ascite é causa co-mum de dispnéia e desfecho desfavorável na dengue grave. Outras causas dedispnéiaincluemedemaagudodepulmão,acidosemetabólicagraveesíndrome de angústia respiratória do adulto (SARA).

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Causasdesobrecargavolêmica:• Reposiçãohidroeletrolíticaexcessivaoumuitorápida,• Usoincorretodesoluçõeshipotônicas(SG5%)aoinvésdeisotônicas(SF0,9%),

• Uso indevido de muito cristalóide em paciente com sangramentomaiornãoreconhecido,

• Transfusãoinapropriadadeplasmafrescocongelado,concentradodeplaquetasecrioprecipitado,

• Manutençãodainfusãodecristalóideapósresoluçãodafasedeextra-vasamentoplasmático(24–48hapósdefervescência),

• Comorbidadescomoinsuficiênciacardíaca,doençapulmonarcrônica,insuficiência renal.

Examescomplementares:• RxTórax:cardiomegalia,derramepleural,elevaçãodascúpulasdia-fragmáticas(ascite),consolidação“emasadeborboleta”,linhasBdeKerley;

• ECG:excluirisquemiaearritmia;• Gasometriaarterial;• Ecocardiograma:avaliarmiocardiopatiaisquêmica,• Enzimascardíacas.

Planejamentodotratamentodasobrecargavolêmica:• Oxigênionasal,• Suspenderinfusãodecristalóidenafasederecuperação: - Permite que o derrame pleural e a ascite retornem para o intra- vascular,

-Aumentadiurese, - Resolução do derrame pleural e ascite.

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• Omanejodasobrecargavolêmicavariaconformeafasedadoençaeoestadohemodinâmico:

-HemodinâmicaestáveleforadaFaseCrítica(>24–48hdadefer vescência) suspendasoro,masmantenhamonitoramentocuidadoso;

-Senecessário,usefurosemidaVOouIV1a2vezesaodia (0,1–0,5mg/Kg/dose):

• AvaliarKereporsenecessário. -Hemodinâmicaestável,masaindanaFaseCrítica: -Reduzirinfusãodecristalóide; -Evitardiuréticoparanãoagravardepleçãodevolume; -Choquemantidocomhematócritonormaloubaixo,mascomsinaisdesobrecargadevolumepodemterhemorragiaoculta:

- Infusão de mais cristalóide vai levar a desfecho desfa- vorável;

- Iniciar transfusão de glóbulos frescos com ou sem plasma frescocongelado;

• Choquemantidoehematócritoelevado: - Tentar pequenas doses de colóide.

6.3.2.2 - Outras complicações da dengue

• Hipoouhiperglicemiapodemocorrermesmoemnãodiabéticos;• Distúrbioshidroeletrolíticoseácido-basesãocomunsnadenguegrave(porvômitos,diarréiaouusodesoluçõeshipotônicas):

• Hiponatremia,hiperouhipocalemia,alteraçõesdeCaeacidosemetabólica.• Cuidadocominfecçõesassociadaseinfecçãohospitalar.

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6.3.2.3 - Outros tratamentos avançados:

• Hemodiálise,• Vasopressores,inotrópicos,• Ventilaçãomecânica.

6.3.2.4 - Critérios de alta hospitalar

Seainternaçãofoibemindicada,oscritériosdealtaabaixodevemestartodoscontemplados:

6.3.2.5 - Boas e más práticas na dengue

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6.3.2.6 - Resumo das recomendações clínicas

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7 - RECURSOS NECESSÁRIOS

8 - INDICADORES PARA AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO

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10 - BIBLIOGRAFIA BridgetA.Wills,M.R.C.P.etal.ComparisonofThreeFluidSolutionsforResuscitationinDen-gueShockSyndrome;NEnglJMed,2005,353:877-89.

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