(DDA) - Procedimento Operacional Padrão - 037/2014

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1 Secretaria Municipal de Saúde Superintendência de Vigilância em Saúde Serviço de Vigilância Epidemiológica Coordenação de Doenças Transmissíveis e Imunopreveníveis R Augusto Xavier de Lima, n.º 251, Jardim Jalisco Resende/RJ Tel. (24) 3360-5018 / 3360-5019 [email protected] PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO Elaboração: 24/04/2014 Número: POP 037/2014 Revisão: 09/10/2014 Folha: 1/22 Próxima revalidação: ------------- Título: FLUXO DE TRIAGEM/ATENDIMENTO CLÍNICO DE CASOS DOENÇA DIARREICA AGUDA ATENÇÃO BÁSICA E UNIDADES DE PRONTO-ATENDIMENTO Processo: Rotina Assistencial Elaborador: SMS-Resende/SVS/CDTI e SVE Aprovador(es): Lúcia Helena Rocha de Albuquerque Cargo do Elaborador: Coordenação de Doenças Transmissíveis e Imunopreveníveis - Marco Antonio Lopes de Carvalho Netto Cargo do Aprovador(es): Superintendência de Vigilância em Saúde 1. Parte Geral: A doença diarreica aguda (DDA) é uma síndrome causada por diferentes agentes etiológicos (bactérias, vírus e parasitos), cuja manifestação predominante é o aumento do número de evacuações, com fezes aquosas ou de pouca consistência. Em alguns casos, há presença de muco e sangue. Podem ser acompanhadas de náusea, vômito, febre e dor abdominal. No geral, é autolimitada, com duração de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves até graves, com desidratação e distúrbios eletrolíticos, principalmente quando associadas à desnutrição. Os episódios de diarreia aguda, de uma maneira geral, podem ser divididos em dois grandes grupos: diarreia aquosa e diarreia sanguinolenta. A diarreia aquosa é caracterizada pela perda de grande quantidade de água durante a evacuação, promovendo uma alteração na consistência das fezes, podendo estabelecer rapidamente um quadro de desidratação. A diarreia sanguinolenta (disenteria) é caracterizada pela presença de sangue nas fezes, podendo haver presença de muco e pus, sugerindo inflamação ou infecção do intestino. O modo de transmissão pode ocorrer pela via oral ou fecal-oral, sendo específico para cada agente etiológico (ver quadros 1 a 6). Pode ser de modo direto através da ingestão de água e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados (ex.: utensílios de cozinha, acessórios de banheiros, equipamentos hospitalares) ou pessoa a pessoa (ex.: mãos contaminadas) e de animais para as pessoas. Os manipuladores de alimentos e os vetores, tais como as moscas, formigas e baratas, podem contaminar, principalmente, os alimentos e utensílios. Locais de uso coletivo, a
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    Secretaria Municipal de Sade

    Superintendncia de Vigilncia em Sade Servio de Vigilncia Epidemiolgica

    Coordenao de Doenas Transmissveis e Imunoprevenveis

    R Augusto Xavier de Lima, n. 251, Jardim Jalisco Resende/RJ

    Tel. (24) 3360-5018 / 3360-5019 [email protected]

    PROCEDIMENTO OPERACIONAL

    PADRO

    Elaborao:

    24/04/2014

    Nmero:

    POP

    037/2014

    Reviso:

    09/10/2014

    Folha:

    1/22 Prxima

    revalidao:

    -------------

    Ttulo:

    FLUXO DE TRIAGEM/ATENDIMENTO CLNICO DE CASOS

    DOENA DIARREICA AGUDA

    ATENO BSICA E UNIDADES DE PRONTO-ATENDIMENTO Processo:

    Rotina Assistencial Elaborador:

    SMS-Resende/SVS/CDTI e SVE

    Aprovador(es):

    Lcia Helena Rocha de Albuquerque

    Cargo do Elaborador:

    Coordenao de Doenas Transmissveis e

    Imunoprevenveis -

    Marco Antonio Lopes de Carvalho Netto

    Cargo do Aprovador(es):

    Superintendncia de Vigilncia em Sade

    1. Parte Geral:

    A doena diarreica aguda (DDA) uma sndrome causada por diferentes agentes

    etiolgicos (bactrias, vrus e parasitos), cuja manifestao predominante o aumento do

    nmero de evacuaes, com fezes aquosas ou de pouca consistncia. Em alguns casos, h

    presena de muco e sangue.

    Podem ser acompanhadas de nusea, vmito, febre e dor abdominal. No geral,

    autolimitada, com durao de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves at graves, com

    desidratao e distrbios eletrolticos, principalmente quando associadas desnutrio. Os

    episdios de diarreia aguda, de uma maneira geral, podem ser divididos em dois grandes

    grupos: diarreia aquosa e diarreia sanguinolenta. A diarreia aquosa caracterizada pela perda

    de grande quantidade de gua durante a evacuao, promovendo uma alterao na

    consistncia das fezes, podendo estabelecer rapidamente um quadro de desidratao. A

    diarreia sanguinolenta (disenteria) caracterizada pela presena de sangue nas fezes,

    podendo haver presena de muco e pus, sugerindo inflamao ou infeco do intestino.

    O modo de transmisso pode ocorrer pela via oral ou fecal-oral, sendo especfico para

    cada agente etiolgico (ver quadros 1 a 6). Pode ser de modo direto atravs da ingesto de

    gua e alimentos contaminados e contato com objetos contaminados (ex.: utenslios de

    cozinha, acessrios de banheiros, equipamentos hospitalares) ou pessoa a pessoa (ex.: mos

    contaminadas) e de animais para as pessoas.

    Os manipuladores de alimentos e os vetores, tais como as moscas, formigas e baratas,

    podem contaminar, principalmente, os alimentos e utenslios. Locais de uso coletivo, a

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    exemplo das escolas, creches, hospitais e penitencirias apresentam maior risco de

    transmisso.

    A notificao ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica de casos isolados e espordicos

    de DDA deve ser realizada semanalmente na Ficha SINAN de notificao individual (ver em

    anexo) e a notificao de surtos de DDA (dois ou mais casos com vnculo epidemiolgico

    ver planilha em anexo) OU suspeita de Rotavrus, Clera, Febre Tifoide, Botulismo, Infeco

    por Escherichia coli Enterohemorrgica e Sndrome Hemoltico Urmica compulsria e

    imediata (at 24 horas).

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    1.1. Objetivo:

    Este POP estabelece, padroniza e define regras e fluxos que devem ser aplicados em

    todas as Unidades Bsicas de Sade UBS, de Estratgia de Sade da Famlia ESF, de Pronto-

    Atendimento (Pronto-Atendimento Paraso, UPA Cidade Alegria e Hospital Municipal de

    Emergncia Henrique Srgio Grgori HMEHSG) da SMS-Resende e Hospitalares pblicas,

    filantrpicas e privadas do Municpio de Resende, para o manejo clnico de casos de Doena

    Diarreica Aguda (DDA).

    1.2. Campo de aplicao:

    Este POP aplica-se a todas as condutas que envolvam fluxo da notificao e manejo

    clnico de casos de DDA. Em caso de dvidas ou no conformidades, contatar:

    Vigilncia Epidemiolgica para notificaes de casos (tel.: 3360-5018/3360-5019/99864-8662 Regina Azenha/99864-7497 Marco Netto);

    Superviso EACS/ESF para fluxo assistencial da Ateno Bsica (tel.: 3360-4360/3381-4201/99212-6171 Gabrielle Guerra/99211-2543 Andreza Rodrigues/99287-3999 Danielle Menezes);

    Hospital Municipal de Emergncia (tel.: 3381-2080/3381-2053/99949-0130 Ana Paula Moraes), UPA Cidade Alegria (tel.: 3383-0535/7835-7192 Danilo Bandoli) e PA Paraso (tel.: 3360-9571/99963-4145 Madalena Batista) para fluxo assistencial

    de Pronto-Atendimento/Emergncia; Laboratrio Municipal (tel.: 3381-2009/99918-7169 Alexandre Rocha/98137-4717 Dbora Camoleze), Laboratrio do

    Hospital Municipal de Emergncia (tel.: 3381-8776/99999-4929 Simone Amorim) e Laboratrio da Santa Casa de Misericrdia de Resende (tel.: 3355-1159/99968-6581 Jnior) para fluxo laboratorial;

    Vigilncia Sanitria (tel.: 3360-5033/3360-5147/99864-8598/99991-3902 Fernando Barbosa) para fiscalizao das tecnologias de alimentos de estabelecimentos;

    Vigilncia Ambiental em Sade (tel.: 3360-4449/99864-7444 Valria Baracho) para monitoramento ambiental de gua para consumo humano;

    Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas Sinitox/Centro de Informao e Assistncia Toxicolgica (tel.: Disque-Intoxicao 0800-722-6001), para fornecer orientao sobre intoxicaes e envenenamentos.

    Referncia estadual de internao em infectologia para casos de Clera, Febre Tifoide ou Botulismo: Instituto Estadual de Infectologia So Sebastio IEISS-RJ (tel.: 21-2332-7165 sala dos mdicos);

    Instituto Nacional de Infectologia/Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas INI/IPEC Fiocruz (tel.: 21-3865-9595/3865-9522/3865-9510);

    Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias/Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho HUCFF/UFRJ (tel.: 21-2562-2693).

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    2. Parte Especfica:

    2.1. Definio de caso suspeito de DDA CID 10: A09:

    Paciente com aumento do nmero de evacuaes, com fezes aquosas ou de pouca

    consistncia. Em alguns casos, h presena de muco e sangue.

    Podem ser acompanhadas de nusea, vmito, febre e dor abdominal. No geral,

    autolimitada, com durao de 2 a 14 dias. As formas variam desde leves at graves, com

    desidratao e distrbios eletrolticos, principalmente quando associadas desnutrio.

    2.1.1. Suspeita de Rotavrus CID 10: A08.0:

    Criana menor de cinco anos, com diagnstico de DDA, que tenha recebido soro de

    reidratao por via endovenosa, independente do estado vacinal contra o rotavrus. Em caso

    de surto, no deve ser considerado o tipo de tratamento.

    2.1.2. Suspeita de Clera CID 10: A00.9:

    Qualquer indivduo, independentemente da faixa etria, proveniente de reas onde

    estejam ocorrendo casos de clera, que apresente diarria aquosa aguda at o dcimo dia de

    sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao).

    Qualquer indivduo com diarria, independentemente da faixa etria, e contato ou que

    coabite com pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas de clera h menos

    de 30 dias (tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do portador somado ao

    dobro do perodo de incubao).

    Todo indivduo com mais de 5 anos de idade que apresentar diarria sbita, lquida e

    abundante. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso circulatrio refora a

    suspeita.

    2.1.3. Suspeita de Febre Tifoide CID 10: A01.0:

    Pessoa com febre persistente, que pode ou no ser acompanhada de um ou mais dos

    seguintes sinais e sintomas: cefalia (dor de cabea), mal-estar, dor abdominal, anorexia (falta

    de apetite), dissociao pulso-temperatura (pulso lento em relao temperatura alta),

    constipao (priso de ventre) ou diarria, tosse seca, rosolas tficas (manchas rosadas no

    tronco) e esplenomegalia (bao aumentado de volume).

    2.1.4. Suspeita de Sndrome Hemoltico Urmica (SHU) CID 10: D59.3:

    uma doena grave, mais frequentemente em crianas de pouca idade, caracterizada

    por anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e insuficincia renal aguda que

    apresenta as seguintes manifestaes clnicas: insuficincia renal oligo-anrica, acompanhada

    de palidez, hematomas e petquias. Pode tambm ocorrer hipertenso arterial e

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    manifestaes neurolgicas como irritabilidade, letargia, convulses e coma. Em muitos casos,

    a SHU precedida de doena febril, com gastroenterite, sendo a diarreia, geralmente,

    sanguinolenta. A ausncia de febre na maioria dos pacientes pode auxiliar a diferenciar estas

    das shigueloses e disenterias causadas por cepas enteroinvasivas de E. coli ou

    Campylobacter spp..

    Pacientes que apresentaram valores hematimtricos e sintomatolgicos,

    caracterizando anemia hemoltica, trombocitopenia, e insuficincia renal aguda.

    2.1.5. Suspeita de infeco por E. coli Enterohemorrgica (ECEH) CID 10: A04.3:

    Qualquer indivduo com quadro de gastroenterocolite aguda (GECA) que inclua

    diarria sanguinolenta, dor abdominal intensa e ausncia de febre ou febre baixa.

    Qualquer indivduo com quadro de Sndrome Hemoltica Urmica.

    2.2. Assistncia ao caso de DDA CID 10: A09:

    1 Atendimento do usurio na recepo, com preenchimento dos dados de identificao no

    boletim de atendimento mdico (BAM) OU pronturio, no caso primeiro atendimento na

    UBS/ESF, ou retirada do pronturio individual ou da famlia no arquivo.

    OBS: a procura por um usurio que no da rea de abrangncia do ESF no impede de ser

    realizado seu primeiro atendimento, conforme diretrizes de universalidade do SUS.

    2 Encaminhar o usurio para a Triagem da Enfermagem.

    3 Triagem de Enfermagem:

    Entrevistar o usurio e pesquisar sinais e sintomas de DDA. Caso preencha critrios de

    casos suspeito:

    Realizar a avaliao do estado de hidratao do paciente (condio, explore e decida

    ver quadro 11);

    Classificar o risco (campo de grupo de risco Azul, Verde, Amarelo ou Vermelho

    Unidades de Pronto-Atendimento) e avaliar a prioridade de atendimento mdico,

    conforme critrios descritos abaixo.

    Prioridade de atendimento mdico: febre maior que 38,5C, diarreia

    sanguinolenta, dor abdominal intensa, sinais de desidratao grave, grupos

    especiais (crianas, gestantes, idosos, imunossuprimidos), alterao do nvel de

    conscincia e/ou presena de sinais neurolgicos associados.

    Encaminhar o paciente para o mdico, anexando o Boletim SINAN Individual de

    Notificao (BIN).

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    4 Atendimento mdico:

    Colher anamnese com histria clnico-epidemiolgica e examinar o paciente (Ver

    protocolos de Abordagem Sindrmica);

    Fazer diagnstico diferencial:

    Caso seja suspeito de DDA, seguir os passos descritos a seguir abaixo deste POP.

    Caso descartada a suspeita clnica de DDA, seguir conduta para outros diagnsticos

    diferenciais de Doenas Febris Agudas (Ver protocolos de Abordagem Sindrmica).

    Descartar: apendicite, anexite, diverticulite aguda, peritonite secundria por

    perfurao intestinal, doena inflamatria intestinal crnica, uso de

    medicamentos, mudana de hbitos alimentares.

    Caso mantida a suspeita de DDA, mas associada a outros agravos (Ex: Dengue,

    Leptospirose, Malria, etc.), fazer a abordagem de diagnstico e tratamento em

    paralelo de todos os agravos suspeitos, inclusive DDA (Ver protocolos de Abordagem

    Sindrmica).

    Verificar histria de viagens (diarreia do viajante): risco de Clera e Poliomielite Aguda.

    Realizar o manejo clnico da DDA (ver figura 1):

    Os episdios de diarreia aguda so divididos em dois grupos:

    Diarreia aquosa: perda de grande quantidade de gua durante a evacuao,

    com alterao na consistncia das fezes, podendo estabelecer rapidamente um

    quadro de desidratao.

    Diarreia sanguinolenta (disenteria): presena de sangue nas fezes, podendo

    haver presena de muco e pus. Sugere inflamao ou infeco do intestino.

    Avaliar durao e manifestaes clnicas predominantes das DTA (ver quadro 9):

    Sintomas do trato gastrointestinal superior (nusea e vmitos) como primeiros

    sintomas ou predominantes;

    Sintomas respiratrios e garganta inflamada;

    Sintomas do trato gastrointestinal baixo como primeira ocorrncia ou

    predominncia (clicas abdominais, diarreia);

    Sintomas neurolgicos (distrbios visuais, vertigem, tinidos, entorpecimentos,

    paralisias);

    Sintomas alrgicos (rubor facial, coceira);

    Sintomas de infeco generalizada (febre, calafrios, mal estar, prostrao, dores,

    aumento de gnglios);

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    Sintomas gastrointestinais e/ou neurolgicos.

    Solicitar exames laboratoriais especficos: O diagnstico das causas etiolgicas da

    DDA laboratorial, por meio de exame parasitolgico de fezes (EPF), coprocultura e

    pesquisa de vrus.

    O diagnstico laboratorial importante na vigncia de surtos para orientar as

    medidas de controle (ver protocolo de abordagem sindrmica para doenas

    diarreicas agudas). Em casos de surto, solicitar orientao do Servio de

    Vigilncia Epidemiolgica para coleta de amostras. Ver tambm quadro 9.

    Pesquisa seletiva com coprocultura e EPF em casos espordicos ou isolados

    mais custo efetiva nas seguintes situaes: DDA grave, diarreia persistente

    (mais de 7 dias), diarreia do viajante no responsiva antimicrobianos,

    diarreia sanguinolenta (pesquisa de Salmonella, Shiguella e Campylobacter),

    grupos de risco (imunossuprimidos), DDA nosocomial (incio aps 72h

    internao pesquisa de toxina A e B de Clostridium difficile), DDA com febre

    e dor abdominal persistente (pesquisa de Yersinia enterocolitica), diarreia com

    sangue ou sem sangue com dor abdominal no flanco direito e sem febre

    (pesquisa de E. coli produtora de toxina Shiga) e SHU ps diarreia (pesquisa de

    E. coli produtora de toxina Shiga).

    Pesquisar sinais de alarme/perigo e/ou choque (condio, explore, decida e trate ver

    quadro 11):

    Piora da diarreia;

    Vmitos persistentes;

    Muita sede;

    Dificuldade ou incapacidade de beber, mamar no peito ou recusa de alimentos;

    Febre (maior ou igual a 38,5C);

    Presena de sangue nas fezes;

    Convulses; OU

    Letargia ou inconscincia.

    DDA potencialmente grave:

    Botulismo, Clera e Poliomielite Aguda;

    intoxicao por espcies txicas de cogumelos com longo perodo de incubao (ex:

    Amanita Muscaria);

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    intoxicao do tipo paraltica por moluscos bivalves (mariscos) ou algas

    dinoflageladas (ex: toxina Ciguatera de peixes marinhos com barbatanas, tipo

    garoupa, barracuda, vermelho, cngulo acarapicu, cavala) ver quadro 10;

    DDA em recm-nascidos e em imunossuprimidos (Ex: listeriose);

    doena heptica subjacente (Ex: infeco por Vibrio vulnificus);

    crianas, idosos e pessoas debilitadas;

    doenas provocadas por Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, Salmonella

    spp, Escherichia coli enterotoxignica, Shigella spp.

    Pesquisar comorbidades, situaes especiais e/ou risco social:

    Avaliar em usurios portadores de doenas inflamatrias intestinais e/ou o uso de

    medicamentos que desencadeiem diarreia;

    Gestantes;

    Preencher o BIN (campos 01 a 19 Dados Complementares no verso). Retornar o BIN

    enfermagem para completar os demais campos (campos 01 a 31 frente).

    OBSERVAO: esta rotina deve ser negociada em equipe para definir esta atribuio,

    sendo de responsabilidade do mdico e/ou da enfermagem o preenchimento

    COMPLETO do BIN.

    Tratar a doena diarreica aguda: consiste em quatro medidas:

    correo da desidratao e do desequilbrio eletroltico;

    combate desnutrio;

    uso adequado de medicamentos; e

    preveno das complicaes.

    Planos de tratamento:

    Plano A destina-se a paciente com diarreia e sem sinais de desidratao.

    O tratamento domiciliar, com a utilizao de: soluo de sais de reidratao

    oral (SRO) e lquidos disponveis no domiclio (chs, cozimento de farinha de

    arroz, gua de coco, soro caseiro, etc.).

    Oferecer tais lquidos aps cada episdio de evacuao ou vmito, de acordo

    com as indicaes a seguir:

    o menores de 2 anos: 50ml;

    o maiores de 2 anos: 100 a 200ml;

    o adultos: a quantidade que aceitarem.

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    Manter e estimular a alimentao habitual. Os pacientes ou seus responsveis

    devero ser orientados para o reconhecimento dos sinais de desidratao e no

    sentido de procurar imediatamente a unidade de sade mais prxima, na

    eventual ocorrncia dos sinais ou se a diarreia agravar, apresentar sangue nas

    fezes (disenteria) ou febre alta.

    importante ressaltar que os refrigerantes no devem ser utilizados, pois alm

    de ineficazes como hidratantes, podem agravar a diarreia.

    Plano B destina-se a paciente com diarreia e com sinais de desidratao.

    Tratar com soluo de SRO todos os pacientes desidratados, mas com

    capacidade de ingerir lquido. No necessrio determinar o volume exato a ser

    administrado, mas recomenda-se que seja contnuo, conforme a sede do

    paciente, at a completa recuperao do estado de hidratao:

    o Para crianas: oferecer 100ml/kg, administrados em um perodo no

    superior a 4 horas.

    o Para lactentes em aleitamento materno: continuar recebendo o leite

    materno.

    o Para adultos: administrar apenas SRO at se completar a reidratao.

    Se o paciente vomitar, reduzir o volume e aumentar a frequncia das tomadas.

    Os vmitos geralmente cessam aps 2 a 3 horas do incio da reidratao.

    A febre causada pela desidratao geralmente cede na medida em que o

    paciente se reidrata.

    O paciente com desidratao deve permanecer na unidade de sade at a

    reidratao completa e retornar ao servio para reavaliao, aps 24 a 48 horas

    ou imediatamente, em caso de piora. Deve-se observar se a ingesto superior

    s perdas.

    Os sinais clnicos de desidratao vo desaparecendo gradualmente, durante o

    perodo de reidratao. Todavia, devido possibilidade de ocorrer rapidamente

    maior perda de volume, Avaliar os pacientes com frequncia para identificar,

    oportunamente, necessidades eventuais de volumes adicionais de soluo de

    SRO.

    Plano C destina-se a paciente com diarreia e desidratao grave.

    Indicao de cateter nasogstrico (CNG): em crianas com perda de peso aps as

    2 primeiras horas de tratamento oral, de vmitos persistentes, de distenso

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    abdominal com rudos hidroareos presentes ou de dificuldade de ingesto.

    Nesses casos, administrar 20 a 30ml/kg/hora de SRO.

    Indicar hidratao parenteral somente quando houver alterao da

    conscincia, vmitos persistentes, mesmo com uso de CNG, e em criana com

    presena de leo paralitico.

    Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem

    choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso

    arterial, diminuio do nvel de conscincia), iniciar a reidratao imediatamente

    por via endovenosa, conforme o esquema a seguir descrito.

    Adultos:

    o Acesso vascular perifrico com 2 veias de bom calibre (scalp 19):

    administrar volumes iguais de NaCl a 0,9% e Ringer Lactato de,

    aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca de 2 horas. Se

    estiver faltando uma das solues, usar apenas uma ou a soluo

    polieletroltica.

    o Reavaliar o paciente: se persistirem os sinais de choque, repetir a

    prescrio; caso contrrio, iniciar balano hdrico com as mesmas

    solues.

    o Administrar concomitantemente a soluo de SRO, em doses pequenas e

    frequentes, to logo o paciente a aceite. Isso acelera a recuperao do

    paciente e reduz drasticamente o risco de complicaes pelo manejo

    inadequado.

    o Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado,

    com boa tolerncia ao SRO e sem vmitos.

    Crianas:

    o Administrar a soluo de SRO por meio de CNG ou conta-gotas at que se

    instale a reidratao endovenosa (ver quadros 7 e 8)

    o Administrar a soluo de SRO, to logo a criana a aceite;

    o Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado,

    sem vmitos, em um perodo de 2 horas, e com ingesto suficiente para

    superar as perdas.

    o Na fase rpida, no utilizar de soluo de Ringer Lactato ou de outras

    que tambm possam induzir hipernatremia, principalmente em crianas

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    menores de 2 anos. No utilizar soluo glicofisiolgica disponvel no

    mercado, pois as concentraes de cloreto de sdio e de glicose so

    diferentes da soluo 1:1 de SF e de SG a 5%.

    Quadro 7. Fase de hidratao rpida (expanso)

    Quadro 8. Fase de manuteno e reposio

    Combater a desnutrio: A DDA causa desnutrio, caracterizada por anorexia e

    sndrome perdedora de protenas. Aps a avaliao, recomendar o aumento da ingesto

    de lquido, como soro caseiro, sopas e sucos; e manter a alimentao habitual, em

    especial o leite materno e corrigir eventuais erros alimentares.

    Indicao de antimicrobianos: deve ocorrer s quando o benefcio inquestionvel,

    pois a diarria aguda, grande parte das vezes, tem curso autolimitado:

    Bactrias: para as diarrias bacterianas, sugestivo na vigncia de febre alta e/ou

    sangue nas fezes, utilizar sulfametazol/trimetopima SMX/TMP (em crianas: 50mg

    SMX/kg de peso VO; em adultos: 800 mg VO 12/12 horas por 5 dias).

    Caso de alergia sulfas: eritromicina (em crianas: 30-50mg/kg/dia dose

    mxima de 4g/dia; em adultos 500mg VO 6/6 horas por 5 dias).

    No caso de persistncia de sangue nas fezes aps 2 dias de uso do SMX/TMP,

    trocar antimicrobiano por cido nalidxico (em crianas 60mg/kg/dia VO 6/6

    horas; em adultos: 1g VO 8/8 horas por 5 dias).

    Tratamento de Febre Tifoide: cloranfenicol (em adultos: 50mg/kg/dia VO ou IV

    6/6 horas dose mxima de 4g/dia; em crianas: 50mg/kg/dia VO ou IV 6/6

    horas dose mxima de 3g/dia).

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    Tratamento de Clera: em paciente suspeito procedente de rea endmica de

    transmisso, particularmente Haiti, Cuba, Mxico e Repblica Dominicana,

    instituir a seguinte conduta:

    o Internao hospitalar: referncia da rede SUS (HMEHSG).

    o Tratamento de suporte: plano C (diarreia com desidratao grave).

    o Terapia antimicrobiana: para reduzir o volume e a durao da diarreia,

    quando instituda no decurso das primeiras 24 horas, a partir do incio dos

    sintomas. Sua administrao deve ser por via oral quando cessam os

    vmitos, em geral aps um perodo de 3 a 4 horas do incio da

    reidratao. O uso de antimicrobiano parenteral, mais onerosos, no

    apresenta nenhuma vantagem, pois o Vibrio cholerae no invade a

    mucosa, razo pela qual o uso de antibitico por via parenteral pouco

    efetivo.

    Para maiores de 8 anos: tetraciclina (500mg VO 6/6 horas por 3

    dias; peso menor que 40kg: 50mg/kg/dia VO 6/6 horas por 3

    dias), doxiciclina (300mg VO em dose nica), furazolidona

    (100mg VO 6/ 6 horas por 3 dias) ou eritromicina (500mg de 6 /6

    horas por 3 dias).

    Para gestantes e nutrizes: ampicilina (500mg VO de 6/6 horas

    por 3 dias).

    Para os menores de 8 anos: sulfametoxazol (50mg/kg/dia)/

    trimetoprima (10mg/kg/dia) VO 12/12 horas por 3 dias.

    o NOTIFICAR IMEDIATAMENTE O CASO SUSPEITO DE CLERA (EM 24

    HORAS) AO SERVIO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA.

    Tratamento de infeco por ECEH e/ou SHU: O tratamento com

    antimicrobianos ou antidiarreicos est CONTRAINDICADO, pois pode agravar o

    quadro clnico do paciente. O tratamento recomendado restringe-se

    hidratao e medidas de suporte necessrias. Manter a hidratao ou promover

    a reidratao quando houver sinais de desidratao. Evitar o uso de

    antimicrobiano em casos com diarreia sanguinolenta NA AUSNCIA DE FEBRE!

    Tratamento da DDA causada por Staphylococcus spp, Clostridium perfringens

    ou por Bacillus cereus: no est indicado o uso de antimicrobianos.

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    Tratamento da GECA no complicada causada por Salmonela no tifide: evitar

    o uso de antimicrobianos.

    Tratamento da GECA causada por Campylobacter jejuni: a eritromicina erradica

    o agente e pode encurtar a durao da doena, se utilizada precocemente.

    Tratamento da GECA causada por Vibrio parahaemolyticus, Yersinia

    enterocolitica e Escherichia coli enterotoxignica e enteroinvasiva: o papel do

    antimicrobiano incerto, mas provavelmente mnimo.

    Vrus: no h tratamento etiolgico para doena diarreica causada por vrus, apenas

    tratamento de suporte, como correo da desidratao e do desequilbrio

    eletroltico e tratamento de outros sintomas apresentados, como nuseas e vmitos.

    Parasitos: quando h identificao de parasitos, utilizar medicamentos como:

    mebendazol, albendazol e, no caso de protozorios de G. lamblia ou E. hystolitica,

    recomendado o metronidazol (em crianas: 20mg/kg/dia VO; em adultos: 750mg VO

    8/8 horas por 5 dias. Prolongar por 10 dias em casos graves).

    Infeco por Cryptosporidium spp e Microsporidium spp em pacientes com

    HIV/AIDS no h teraputica especfica.

    Indicaes para internao hospitalar:

    Desidratao grave (plano C);

    Criana menor de 6 meses e com diarreia de durao maior que 14 dias e com sinais

    de desidratao;

    Criana com desnutrio grave;

    Pacientes com patologias sistmicas associadas (diabetes, hipertenso arterial

    sistmica, cardiopatias ou outras patologias afins);

    Pacientes residentes em locais distantes que no tenham tolerncia oral plena;

    Suspeita de Clera com desidratao grave, com ou sem complicaes;

    Pacientes com sintomas neurolgicos associados com suspeita de Botulismo;

    Pacientes com sintomas neurolgicos associados com suspeita de intoxicao por

    cogumelos (Amanita Muscaria), toxinas de mariscos e toxina Ciguatera de peixes

    marinhos com barbatanas (garoupa, barracuda, vermelho, cngulo acarapicu,

    cavala).

    Agentes antiperistlticos so de pouca ou nenhuma utilidade em controlar diarreia,

    sendo contraindicados. Os antiemticos e antipirticos devem ser evitados por

    favorecerem a depresso do sistema nervoso central, dificultando a ingesto do soro

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    oral devido prostrao e sonolncia que provocam, principalmente, em crianas

    (quadro 12).

    O paciente, de acordo com a avaliao clnica (ver abaixo figura 1 e quadros 9 e 11), ser

    liberado com a prescrio do plano de tratamento (plano A, B ou C) com orientaes do

    mesmo e seus familiares (hidratao oral, sinais de alerta e retorno para

    acompanhamento);

    Em lactentes, incentivar a prorrogar do tempo de aleitamento materno!

    Ateno Bsica: havendo a necessidade de hidratao venosa Plano C (ver em anexo

    Manejo do Paciente com Diarreia), o usurio realizar na prpria UBS/USF, na cadeira

    de hidratao ou maca, ou ento ser encaminhado unidade de referncia com

    encaminhamento por escrito, assinado e carimbado pelo mdico, conforme a

    classificao de risco (ver em anexo Manejo do Paciente com Diarreia). Remover ou

    transferir o usurio com a hidratao venosa iniciada!

    OBSERVAO: Na suspeita de DDA por intoxicao aguda devido a toxinas (ex:

    Amanita Muscaria, mariscos, Ciguatera, etc.) ou por produtos qumicos (ex:

    organofosforados, mercrio orgnico, conservantes, corantes, etc.), entrar em contato

    com Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox) para

    orientaes sobre o diagnstico, prognstico, tratamento e preveno das

    intoxicaes e envenenamentos, assim como sobre a toxicidade das substncias

    qumicas e biolgicas e os riscos que elas ocasionam sade (tel.: Disque-Intoxicao

    0800-722-6001).

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    Figura 1. Fluxograma com os passos do diagnstico e do tratamento das DDA

    (1) Condies especiais com indicao seletiva de solicitao de cultura nas fezes (coprocultura): DDA grave, diarreia sanguinolenta (ver

    fluxograma pesquisa de Salmonella, Shiguella e Campylobacter), diarreia do viajante no responsiva aos antimicrobianos (quinolonas ou SMX/TMP), DDA nosocomial com uso prvio de antimicrobianos (incio aps 72h internao pesquisa de toxina A e B de Clostridium difficile), DDA com febre e dor abdominal persistente (pesquisa de Yersinia enterocolitica), diarreia com sangue ou sem sangue com dor abdominal no flanco direito e sem febre (pesquisa de E. coli produtora de toxina Shiga) e Sndrome Hemoltico Urmica ps diarreia (pesquisa de E. coli produtora de toxina Shiga).

    (2) Condies especiais com indicao seletiva de solicitao de cultura de fezes e exame de fezes (EPF + leuccitos fecais ou lactoferrina fecal): diarreia persistente por mais de 7 dias (inclusive em imunossuprimidos).

    (3) Condies especiais com indicao seletiva de solicitao de microscopia de fundo negro (swab Cary-Blair para cultura de Vibrio sp.): diarreia aquosa com histria de ingesto de frutos do mar crus ou mal cozidos e viagem para reas de transmisso de Clera.

    (1)

    (3)

    (2)

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    Quadro 9. Incio, Durao e Sintomas das Doenas Transmitidas por Alimentos

    Incio dos Sintomas (tempo aproximado)

    Sinais e Sintomas Principais Microorganismos relacionados, toxinas ou

    outros

    Sintomas do trato gastrointestinal superior (nusea e vmitos) como primeiros sintomas ou predominantes

    Menos que 1 hora Nusea, vmito, sensao de queimao na boca, gosto estranho/incomum

    Sais metlicos (antimnio, cdmio, cobre, fluoreto de sdio, chumbo, estanho, zinco)

    1-2 horas Nusea, vmito, cianose, dor de cabea, vertigem, dispnia, tremores, fraqueza, perda de

    conscincia

    Nitritos

    1-6 horas (mdia de 2-4 horas)

    Nusea, vmito, nsia de vomitar, diarria, dor abdominal, prostrao

    Staphylococcus aureus e suas enterotoxinas e B. cereus (toxinas vomitivas)

    8-16 horas (com possveis vmitos entre 2 a 4 horas)

    Vmitos, clicas abdominais, diarria e nusea Bacillus cereus e suas toxinas (vomitivas e/ou diarreicas)

    6-24 horas Nusea, vmito, diarria, sede, dilatao da pupila, colapso, coma

    Amanita Muscaria (cogumelo silvestre), fungos com ciclopeptdeos e giromitrnicos

    Sintomas respiratrios e garganta inflamada

    Menos que 1 hora Garganta inflamada Hidrxido de sdio

    12-72 horas Garganta inflamada, febre, nusea, vmito, secreo nasal e s vezes rash cutneo

    Streptococcus pyogenes

    2-5 dias Garganta e nariz inflamados, exsudato cinza, febre, calafrios, garganta inflamada, mal estar,

    dificuldade em engolir, edema de gnglios cervicais

    Corynebacterium diphtheriae

    Streptococcus do grupo A de Lancefield

    Sintomas do trato gastrointestinal baixo como primeira ocorrncia ou predominncia (clicas abdominais, diarria)

    2-36 horas (mdia de 6-12 horas)

    Clicas abdominais, diarria, diarria putrefata (associada com o C. perfringens), algumas vezes

    nuseas e vmitos

    Clostridium perfringens, Bacillus cereus (toxina diarreica), Streptococcus faecalis, S. faecium

    12-74 horas (mdia de 18-36 horas)

    Clicas abdominais, diarria, vmito, febre, calafrios, dor de cabea, nusea, mal estar.

    Algumas vezes, diarria com sangue ou muco, leso cutnea(associada com V. vulnificus). A

    Yersnia enterocoltica pode simular uma gripe e apendicite aguda dependendo da faixa etria

    (adultos jovens).

    Vrias espcies de Salmonellas, Shigella, E. coli enteropatognica, outras enterobacteriaceas,

    Vibrio parahaemolyticus, Yersnia enterocoltica, Pseudomonas aeruginosa (?), Aeromonas

    hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campilobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e no-

    O1), V. vulnificus, V. fluvialis.

    3-5 dias Diarria, febre, vmito, dor abdominal, sintomas respiratrios

    Viroses entricas (echo, cocsakie, polio, Reovirus, adenovirus e outros)

    1-6 semanas Diarria com muco, fezes gordurosas, dor abdominal, perda de peso

    Giardia lamblia

    1 a muitas semanas Dor abdominal, diarria, constipao, dor de cabea, tontura, lceras (muitas vezes, sem

    sintomatologia)

    Entamoeba histolytica

    3-6 meses Nervosismo, insnia, dor de fome, dores, anorexia, perda de peso, dor abdominal, algumas

    vezes gastroenterite.

    Diphylobotrium latum, Taenia saginata e T. solium

    Adaptado de: Food and Drug Administration. FDA/CFSAN Bad Book: Onset, Duration, and s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html. Ministrio da Sade. Manual Integrado de Preveno e Controle de Doenas Transmitidas por Alimentos, sem data.

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    Incio dos Sintomas (tempo aproximado)

    Sinais e Sintomas Principais Microorganismos relacionados, toxinas ou outros

    Sintomas neurolgicos (distrbios visuais, vertigem, tinidos, entorpecimentos, paralisias)

    Menos que 1 hora Ver no final da tabela Sintomas gastrointestinais e/ou neurolgicos/toxina de molusco

    Moluscos e toxinas marinhas (cicuta aqutica)

    Gastroenterite, nervoso, viso turva, dor torcica, cianose, contraes musculares, convulses

    Fosfatos orgnicos (organofosforados)

    Salivao excessiva, perspirao, gastroenterite, pulso irregular, constrio de pupilas, respirao

    asmtica

    Amanita Muscaria, mata-boi ou frade-de-sapo com forma de chapu vermelho com manchas brancas (toxina muscimol e cido ibotnico)

    Tinido e entorpecimento, tontura, palidez, hemorragia gstrica, descamao de pele, olhos fixos, perda de reflexos, contraes musculares,

    paralisias

    Toxina Tetradon (tetrodotoxina)

    1-6 horas Tinido e entorpecimento, gastroenterite, sonolncia, boca seca, dor muscular, pupilas

    dilatadas, viso turva, paralisia.

    Toxina Ciguatera de barracuda, erva de feiticeiro, erva saia branca

    Nusea, vmitos, tinido e tontura, fraqueza, anorexia, perda de peso, confuso.

    Hidrocarbonetos clorinatados

    2h-6 dias (comumente 12-36 horas)

    Vertigem, viso turva ou dupla, perda de reflexo para a luz, dificuldade de engolir, falar e respirar,

    boca seca, fraqueza, paralisia respiratria.

    Clostridium botulinum e sua neurotoxina

    Mais que 72 horas Dormncia, fraqueza das pernas, paralisia espstica, diminuio da viso ou cegueira, coma

    Mercrio orgnico

    Gastroenterite, dor na perna, distrbio de marcha, paresia de p e punho

    Fosfato triortocresil

    Sintomas alrgicos (rubor facial, coceira)

    Menos que 1 hora Dor de cabea, sonolncia, nusea, gosto de pimenta/ardncia, ardor de garganta, aumento de gnglios faciais, edema, rubor facial, dor de

    estmago, coceira de pele.

    Histamina (escombride - peixes da famlia Scombridae) e tiramina (queijos frescais)

    Intumescimento em volta da boca, sensao de formigamento, rubor facial, tontura, dor de

    cabea, nusea.

    Glutamato monossdico

    Rubor facial, sensao de calor, coceira, dor abdominal, inchao de face e joelhos

    cido nicotnico

    Sintomas de infeco generalizada (febre, calafrios, mal estar, prostrao, dores, aumento de gnglios)

    4-28 dias (mdia de 9 dias) Gastroenterite, febre, edema prximo aos olhos, perspirao, dor muscular, calafrios, prostrao,

    dispneia.

    Trichinnella spiralis

    7-28 dias (mdia de 14 dias) Mal estar, dor de cabea, febre, tosse, nusea, vmito, constipao, dor abdominal, calafrios,

    rosolas cutneas, fezes sanguinolentas.

    Salmonella typhi

    10-13 dias Febre, dor de cabea, mialgia, rash cutneo Toxoplasma gondii

    10-50 dias (mdia de 25-30 dias)

    Febre, mal estar, lassido, anorexia, nusea, dor abdominal, ictercia.

    Agente etiolgico ainda no isolado - provavelmente viral

    Adaptado de: Food and Drug Administration. FDA/CFSAN Bad Book: Onset, Duration, and s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html. Ministrio da Sade. Manual Integrado de Preveno e Controle de Doenas Transmitidas por Alimentos, sem data.

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    Incio dos Sintomas (tempo aproximado)

    Sinais e Sintomas Principais Microorganismos relacionados, toxinas ou outros

    Perodos variveis (dependente da doena

    especfica)

    Febre, calafrios, dor de cabea ou das juntas, prostrao, mal estar, aumento dos gnglios, e

    outros sintomas especficos da doena em questo.

    Bacillus anthracis, Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, Coxiella burnetii, Francisella

    tularensis, Listeria monocytogenes, espcies de Mycobacterium, Pasteurella multocida,

    Streptobacillus moniliformis, Campylobacter jejuni, espcies de Leptospira.

    Sintomas gastrointestinais e/ou neurolgicos

    30 min. - 2 horas Formigamento, sensao de queimao, torpor, sonolncia, fala incoerente, paralisia respiratria.

    Toxina paralisante de moluscos bivalves (PSP) saxitoxinas

    2-5 min. -3-4 horas Sensao alternada de frio e calor, tremores, entumescimento de lbios, lngua, e garganta, dores musculares, vertigem, diarria e vmito.

    Toxina neurotxico de moluscos bivalves (NSP) brevetoxina

    30 min. - 2-3 horas Nusea, vmito, diarria, dor abdominal, calafrios e febre

    Toxina diarrica de moluscos bivalves (DSP) (toxina dinophysis, cido osadaico,

    pectenotoxina, yessotoxina)

    24 horas (gastrointestinal) - 48 horas (neurolgico)

    Vmitos, diarria, dor abdominal. Confuso, perda de memria, desorientao, derrame

    cerebral, coma.

    Toxina amnsica de moluscos bivalves (ASP) (cido domico)

    Adaptado de: Food and Drug Administration. FDA/CFSAN Bad Book: Onset, Duration, and s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html. Ministrio da Sade. Manual Integrado de Preveno e Controle de Doenas Transmitidas por Alimentos, sem data.

    Quadro 10. DDA produzidas por toxinas naturais1

    Toxina natural Alimentos associados Conduta laboratorial

    Ciguatera Peixes marinhos com barbatanas, tipo garoupa, barracuda, vermelho, cngulo (acarapicu), cavala

    Deteco e identificao da toxina no alimento em camundongos

    Escombride Alimentos que contm altos nveis de histamina e outras aminas vasoativas, formadas a partir de certas bactrias e a subsequente ao de enzimas

    descarboxilases sobre a histidina e outros aminocidos no alimento (queijos suos/frescais

    ou produtos industriais de pescados da famlia

    Scombridae, como atum, anchovas e similares)

    Anlise da histamina no alimento (espectroscopia fluorescente)

    Tetrodoxina (cido tetrodnico)

    Produzida por bactrias da famlia Vibrionaceae, Pseudomonas sp e Photobacterium phosphoreum (pescado do tipo baiacu, ingeridos sem extrair-lhe

    as gnadas e os intestinos)

    Deteco da toxina no camundongo que desenvolve o quadro e identificao da toxina

    por mtodos de cromatografia e espectrometria

    Saxitoxinas, brevetoxinas, toxinas dinophysis, cido osadaico, pectenotoxina e

    yessotoxina, cido domico

    Moluscos bivalves (mariscos) _____________________________________

    Amanitina, giromitrina, orelanina,

    muscarina, cido ibotnico, muscimol, psilocybin e

    coprina

    Cogumelos silvestres (Amanita Muscarina) mata-boi ou frade-de-sapo com forma de chapu

    vermelho com manchas brancas

    Deteco da toxina no plasma e na urina do paciente e no alimento, tcnicas

    cromatogrficas (nem sempre possvel)

    Alcaloides da Erva de Feiticeiro e Saia Branca

    (Datura)

    Partes da Erva do Feiticeiro ou de tomates de tomateiros no tronco daquela erva

    Deteco do alcaloide na urina

    Adaptado de: CVE/SES-SP, 2001. 1 substncias qumicas, produzidas por seres vegetais ou animais que podem causar graves envenenamentos no ser humano, atravs de sua ingesto como alimentos.

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    Secretaria Municipal de Sade

    Superintendncia de Vigilncia em Sade Servio de Vigilncia Epidemiolgica

    Coordenao de Doenas Transmissveis e Imunoprevenveis

    R Augusto Xavier de Lima, n. 251, Jardim Jalisco Resende/RJ

    Tel. (24) 3360-5018 / 3360-5019 [email protected]

    Quadro 11. Avaliao do estado de hidratao do paciente (ver plano de tratamento em anexo)

    Quadro 12. Medicamentos contraindicados nas DDA

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    5 Atendimento de Enfermagem:

    Acolher o usurio aps o atendimento mdico;

    Verificar e completar campos do BIN (campos 01 a 31 frente), conforme necessidade;

    Orientar sobre os sinais de desidratao;

    Em lactentes, incentivar a prorrogar do tempo de aleitamento materno!

    Coletar exames laboratoriais, caso indicado, conforme rotina do Laboratrio Municipal

    Arclio Guimares e Laboratrios de Emergncia do HMEHSG e UPA Cidade Alegria para

    transporte e processamento de amostras;

    Encaminhar ou agendar retorno do usurio para reviso clnica de enfermagem e

    mdica, conforme classificao de risco.

    6 Em situao de ausncia de mdico na UBS/ESF (Ateno Bsica):

    Encaminhar o paciente s Unidades de Pronto-Atendimento da rede SUS (Pronto-

    Atendimento do Paraso, HMEHSG ou UPA Cidade Alegria), conforme rea de referncia da

    UBS/ESF. Realizar contato telefnico prvio com a unidade de referncia e encaminhar o

    usurio com documento (receiturio) por escrito, assinada e carimbada pela Enfermeira, ou

    na ausncia, o tcnico/auxiliar de enfermagem. Remover ou transferir, preferencialmente, o

    usurio com a hidratao venosa iniciada!

    2.3. Medidas de preveno e controle:

    As medidas de controle consistem em: melhoria da qualidade da gua (Quadro 13),

    destino adequado de lixo e dejetos, controle de vetores, higiene pessoal e alimentar.

    Quadro 13. Dosagem e tempo de contato do hipoclorito de sdio segundo o volume de gua para consumo humano

    A educao em sade, particularmente em reas de elevada incidncia de diarreia,

    fundamental, orientando as medidas de higiene e de manipulao de gua e alimentos.

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    Locais de uso coletivo, tais como escolas, creches ou hospitais, que podem apresentar

    riscos aumentados quando as condies sanitrias no so adequadas, devem ser alvo de

    orientaes e campanhas especficas.

    Considerando a importncia das causas alimentares nas diarrias das crianas

    pequenas, fundamental o incentivo a prorrogao do tempo de aleitamento materno,

    comprovadamente uma prtica que confere elevada proteo a esse grupo populacional.

    Referncias: 1. Brasil. Lei Federal n 6.259, de 30 de outubro de 1975. 2. Ministrio da Sade. Portaria n 1.271 de 06 de junho de 2014. 3. ________________. Alerta: Sndrome Hemoltico Urmica (SHU) Surto de SHU causada por cepa rara de E. coli O104 na Europa. Junho de 2011. 4. ________________. Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica de Febre Tifoide, 2010. 5. ________________. Guia de Bolso de Doenas Infecciosas e Parasitrias, 8 edio revista, 2010. 6. ________________. Guia de Vigilncia Epidemiolgica, 7 edio, 2009. 7. ________________. Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica da Clera, 2008. 8. ________________. Manual Integrado de Preveno e Controle de Doenas Transmitidas por Alimentos, sem data. 9. Organizao Pan-americana de Sade. Actualizacin Epidemiolgica: Clera 19 de octubre de 2013. 10. Food and Drug Administration. FDA/CFSAN Bad Book: Onset, Duration, and s...http://vm.cfsan.fda.gov/~mow/app2.html. Pesquisa em 16 de novembro de 2006. 11. Secretaria de Estado de Sade de So Paulo. Sndrome Hemoltico-Urmica: Normas e Instrues, 2002. 12. _________________________________. Informe Net-DTA: Ciguatera, julho de 2001. 13. _________________________________. Curso Bsico De Vigilncia Epidemiolgica Das Doenas Transmitidas Por Alimentos, 2000. 14. Infectious Diseases Society of America. IDSA Guidelines: Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases; 32:33150, 2001.