DDA na Familia

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ÉRIKA CRISTINA TAVARES SALOMÓN BARZOLA TABRAJ SILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA Divinópolis, MG FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE DIVINÓPOLIS CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA Out. 2004 DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES

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Distúrbio do Déficit de Atenção: elementos para auto-avaliação diagnóstica e melhoria nas relações familiares

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ÉRIKA CRISTINA TAVARES

SALOMÓN BARZOLA TABRAJSILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA

Divinópolis, MGFUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE DIVINÓPOLIS

CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

Out. 2004

DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARESE MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARESE MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARESE MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARESE MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES

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Monografia apresentada à Fundação Educacional deDivinópolis como requisito parcial para obtençãodo título de pós-graduação lato sensu em SaúdeMental.

Área de concentração: Saúde Mental

Orientador: Prof. Alexandre Simões

Fundação Educacional de Divinópolis

ÉRIKA CRISTINA TAVARES

SALOMÓN BARZOLA TABRAJSILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA

Divinópolis, MG

CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

Out. 2004

DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO:ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICAELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARESE MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARESE MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARESE MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARESE MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES

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DEDICATÓRIA

Aos portadores de Distúrbio do Déficit de Atenção, como estímu-lo para uma melhor qualidade de vida, e aos pais, cuidadores edemais familiares, para que compreendam suas emoções, atitu-des e comportamentos.

Àqueles que buscam o autoconhecimento.

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AGRADECIMENTOS

Aos professores do curso de pós-graduação em Saúde Mental,da FUNEDI, especialmente o professor Alexandre Simões, queacompanhou o desenvolvimento deste trabalho como orientador.

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“... é a criatividade que brota fértil dessas mentes inquietas e aceleradasque sempre têm levado a humanidade adiante.”

D. B. Gil e M. G. S. Oliveira, 2003

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RESUMO

A monografia apresenta uma pequena revisão sobre o Distúrbio do Déficit de Atençãoem cinco capítulos: Introdução: problematização, delimitação do tema, justificativas, objetivos emetodologia; 1) noções neurobiológicas do lobo frontal e os hemisférios cerebrais, envolvidos nocomportamento, e concepções do Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA), seus principais sinto-mas e causas, a partir de revisão de Luiz A. ROHDE, Paulo MATTOS e cols (2003); 2) implicaçõesde DDA na vida pessoal e na convivência doméstica, bem como as recomendações e trata-mentos aos portadores e familiares, principalmente para um melhor desenvolvimento dasrelações familiares; 3) aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como recursocomplementar para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar aperformance executiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes. Baseia-se na hipó-tese cognitiva de Aaron T. BECK (1964), segundo a qual crenças, atitudes, suposições e pensa-mentos automáticos podem alterar o comportamento humano; 4) a criatividade, a agudeza mentale o dinamismo – destacados por Ana Beatriz B. SILVA (2003), e pouco estudados em pesquisascontroladas – podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portadores de déficit deatenção, pois, na maioria dos casos, estes apresentam idéias criativas, capacidade de hiperfoco ede hiper-reatividade mental, capacidades valorizadas cxomo qualidades na nova organização dotrabalho pós-industrial, em que predominam a informalidade e a individualidade. Descobrir avocação essencial e o campo das preferências pessoais sobre o fazer, marcados pela impulsivida-de, podem facilitar a vida profissional de um DDA e expandir suas relações sociais de qualidade.Nos ANEXOS, são apresentados alguns testes de auto-avaliação diagnóstica de DDA, de fácilaplicação, com base nos critérios do DSM-IV e em observações clínicas.

Palavras-chaves: déficit de atenção - hiperatividade - impulsividade - comportamento - cria-tividade - família - terapia cognitivo-comportamental

Identificação da obra:

TAVARES, E. C.; TABRAJ, S. B.; CORRÊA. Distúrbio do Déficit de Atenção:Elementos para auto-avaliação diagnóstica e melhoria nas relações famili-ares. 2004. 103 f. Monografia: Especialização em Saúde Mental - Centrode Pós-Graduação e Pesquisa, Fundação Educacional de Divinópolis, 2004.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕESLISTA DE ILUSTRAÇÕESLISTA DE ILUSTRAÇÕESLISTA DE ILUSTRAÇÕESLISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Especialização dos hemisférios ......................................................... 16

Quadro 1 - Funções e capacidades dos hemisférios cerebrais ........................... 15

Quadro 2 - Comportamentos de pais e/ou cuidadores ........................................ 40

Quadro 3 - Problemas comuns de adultos com DDA ......................................... 42

Quadro 4 - Modelo cognitivo do comportamento ............................................... 57

LISTA DE ANEXOSLISTA DE ANEXOSLISTA DE ANEXOSLISTA DE ANEXOSLISTA DE ANEXOS

Anexo A - Critérios Diagnósticos para DDA (DSM-IV) ........................................ 79

Anexo A.1 - Teste de Auto-avaliação DDA/Hiperatividade (DSM-IV) ................. 81

Anexo B - Auto-avaliação para adultos (DSM-IV) ............................................... 83

Anexo C - Lista de checagem do córtex pré-frontal ............................................ 87

Anexo D - Auto-avaliação de hiperatividade e atenção (AHA) ........................... 89

Anexo E - Questionário de Conners para pais (I) ............................................... 92

Anexo E.1 - Questionário de Conners para professores .................................... 94

Anexo F - Elementos conceituais da Terapia Cognitiva ..................................... 96

Anexo G - Personalidades com suposto funcionamento DDA .......................... 100

Anexo H - Classificação Impulso-Vocacional ....................................................... 101

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SUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIO

INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO ....................................................................................................... 9

1 NA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANONA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANONA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANONA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANONA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANO .............................................. 13

1.1. O lobo frontal1.1. O lobo frontal1.1. O lobo frontal1.1. O lobo frontal1.1. O lobo frontal ........................................................................................ 13

1.2 O hemisfério direito1.2 O hemisfério direito1.2 O hemisfério direito1.2 O hemisfério direito1.2 O hemisfério direito ............................................................................... 15

1.3 As funções executivas da mente1.3 As funções executivas da mente1.3 As funções executivas da mente1.3 As funções executivas da mente1.3 As funções executivas da mente ........................................................ 17

1.4 O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA)1.4 O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA)1.4 O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA)1.4 O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA)1.4 O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) .......................................... 18

1.4.1 Desatenção ......................................................................................... 19

1.4.2 Hiperatividade física e mental ........................................................... 20

1.4.3 Impulsividade ..................................................................................... 21

1.5 Tipos e subtipos de DDA1.5 Tipos e subtipos de DDA1.5 Tipos e subtipos de DDA1.5 Tipos e subtipos de DDA1.5 Tipos e subtipos de DDA ................................................................... 22

1.6 O DDA feminino1.6 O DDA feminino1.6 O DDA feminino1.6 O DDA feminino1.6 O DDA feminino .................................................................................... 23

1.7 Comorbidades1.7 Comorbidades1.7 Comorbidades1.7 Comorbidades1.7 Comorbidades ........................................................................................ 24

1.7.1 Ansiedade generalizada ........................................................................24

1.7.2 Depressão ........................................................................................... 25

1.7.3 Humor bipolar ..................................................................................... 26

1.7.4 O desafio de oposição ....................................................................... 26

1.7.5 O transtorno de conduta .................................................................... 27

1.7.6 Abuso de drogas e álcool ................................................................. 28

1.7.7 DDA com outras comorbidades ...................................................... 29

1.8 Diagnósticos1.8 Diagnósticos1.8 Diagnósticos1.8 Diagnósticos1.8 Diagnósticos ............................................................................................. 32

1.8.1 Diagnóstico em adultos ..................................................................... 34

1.9 Causas de DDA1.9 Causas de DDA1.9 Causas de DDA1.9 Causas de DDA1.9 Causas de DDA .........................................................................................35

2 RECOMENDAÇÕES E2 RECOMENDAÇÕES E2 RECOMENDAÇÕES E2 RECOMENDAÇÕES E2 RECOMENDAÇÕES E TRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTOTRATAMENTO.......................................................... 37

2.1 Família: sistema, sociedade, instituição2.1 Família: sistema, sociedade, instituição2.1 Família: sistema, sociedade, instituição2.1 Família: sistema, sociedade, instituição2.1 Família: sistema, sociedade, instituição ........................................... 37

2.2 Aos pais e/ou cuidadores de crianças DDA2.2 Aos pais e/ou cuidadores de crianças DDA2.2 Aos pais e/ou cuidadores de crianças DDA2.2 Aos pais e/ou cuidadores de crianças DDA2.2 Aos pais e/ou cuidadores de crianças DDA ..................................... 39

2.3 Aos adultos DDA2.3 Aos adultos DDA2.3 Aos adultos DDA2.3 Aos adultos DDA2.3 Aos adultos DDA ..................................................................................... 42

2.4 Tratamentos para DDA2.4 Tratamentos para DDA2.4 Tratamentos para DDA2.4 Tratamentos para DDA2.4 Tratamentos para DDA ......................................................................... 44

2.4.1 Medicações estimulantes e antidepressivas ..................................... 45

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2.4.2 Perspectiva Neurolingüistica .............................................................. 46

2.4.3 Psicoterapia ........................................................................................ 48

2.4.4 Intervenção nutricional ...................................................................... 48

2.4.5 Música e sons ................................................................................... 50

2.5 Corrigindo sem críticas 2.5 Corrigindo sem críticas 2.5 Corrigindo sem críticas 2.5 Corrigindo sem críticas 2.5 Corrigindo sem críticas .......................................................................... 51

33333 REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA .................................................................. 54

3.1 A teoria cognitiva padrão 3.1 A teoria cognitiva padrão 3.1 A teoria cognitiva padrão 3.1 A teoria cognitiva padrão 3.1 A teoria cognitiva padrão ..................................................................... 54

3.1.1 Pensamentos automáticos e comportamento ................................... 56

3.1.2 O trabalho terapêutico ....................................................................... 58

3.2 Abordagens cognitivas e comportamentais em DDA 3.2 Abordagens cognitivas e comportamentais em DDA 3.2 Abordagens cognitivas e comportamentais em DDA 3.2 Abordagens cognitivas e comportamentais em DDA 3.2 Abordagens cognitivas e comportamentais em DDA ..................... 59

3.2.1 Abordagens cognitivas ....................................................................... 60

3.2.2 Abordagens comportamentais ........................................................... 61

3.3 Eficácia das terapias cognitivo-comportamentais3.3 Eficácia das terapias cognitivo-comportamentais3.3 Eficácia das terapias cognitivo-comportamentais3.3 Eficácia das terapias cognitivo-comportamentais3.3 Eficácia das terapias cognitivo-comportamentais ........................... 62

4 4 4 4 4 CRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMOCRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMOCRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMOCRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMOCRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMO ............................... 64

4.1 Um imenso banco de imagens4.1 Um imenso banco de imagens4.1 Um imenso banco de imagens4.1 Um imenso banco de imagens4.1 Um imenso banco de imagens ............................................................ 65

4.2 Variações impulso-vocacionais4.2 Variações impulso-vocacionais4.2 Variações impulso-vocacionais4.2 Variações impulso-vocacionais4.2 Variações impulso-vocacionais ............................................................. 67

4.3 Possibilidades de trabalho4.3 Possibilidades de trabalho4.3 Possibilidades de trabalho4.3 Possibilidades de trabalho4.3 Possibilidades de trabalho ................................................................. 68

REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 70

ANEXOS ANEXOS ANEXOS ANEXOS ANEXOS ................................................................................................................. 79

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INTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Crianças agitadas, desatentas, que quebram com freqüência seus brinquedos ou coi-sas, perdem rapidamente o interesse por brincadeiras, necessitam de novos estímulos, pro-pensas a acidentes; que podem apresentar dificuldades lingüísticas e de espaço, além depouca coordenação motora; são desajeitadas ou desastradas, inquietas, solitárias e impulsi-vas ilustram o quadro clínico geral do Déficit de Atenção/Hiperatividade-impulsividade,que afeta também adolescentes e adultos (homens e mulheres), em todas as idades e emdiferentes modos.

Sintomas de dificuldades de atenção, hiperatividade e impulsividade são geradoresde diversos conflitos nas relações familiares. Sua incidência é muito alta em crianças: 5% a13% – uma em 12 – e tornam a convivência permeada de desassossego, agressividade, in-compreensão, desajustes e estresse. (ROHDE & MATOS, 2003:21)

É na família que o DDA sofre as primeiras conseqüências de seu comportamentoinadequado, que lhe enseja rótulos de mal-educado, imaturo, irresponsável, pouco inteligen-te, “lunático” e outros qualificativos, à falta de conhecimento do problema. A vida de DDA éum reflexo do funcionamento de seu córtex pré-frontal, responsável pelo controle dos im-pulsos e filtragem de estímulos, que pode ser afetado de várias formas.

Para os casos mais agudos, criteriosamente diagnosticados, os psiquiatras Ana. B.B. SILVA, Luiz. A. ROHDE e Paulo. MATTOS, sugerem medicamentos relacionados à dopami-na, serotonina, noradrenalina etc., complementados pela Terapia Cognitivo-Comportamen-tal (TCC).

As questões suscitadas neste trabalho referem-se às possibilidades do modelocogntivo auxiliar na redução dos impactos e amenizar as implicações do DDA no convíviofamiliar. Até onde pode o auto-conhecimento levar a pessoa com Distúrbio do Déficit deAtenção (DDA) a melhorar sua auto-estima, seu relacionamento interpessoal, seu desempe-nho escolar ou acadêmico, sua afetividade e sua relação familiar? A difusão de conhecimen-tos sobre DDA também concorrerá com a melhoria da convivência entre DDA e não-porta-dores? Que recomendações os especialistas fazem aos pais e familiares que convivem comcrianças, adolescentes e adultos DDA?

A escolha do tema da monografia deve-se ao fato de que é significativo o número depessoas que apresentam traços de DDA (segundo estudo epidemiológico de GOLFETO & BAR-BOSA, 2003) e pouco o conhecimento científico que se tem, em nível familiar, das implica-

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ções e conseqüências desse distúrbio (SILVA, 2003) – para outros, transtorno (ROHDE & MA-TOS, 2003). A incompreensão ou intolerância causa prejuízos não só ao portador, mas a todosque com ele convivem, interferindo na sua vida pessoal afetiva e familiar e comprometendosua capacidade social. E é na família que as atitudes e o comportamento de um DDA mais sefazem sentir, causando estresse, desentendimentos e constrangimentos, porque grande partedas pessoas pensam que DDA é um problema de caráter e, não, psiconeurológico, que podeser controlado ou ter seus efeitos minimizados (MATTOS, 2003:57)

O tratamento de DDA, segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA),é multimodal, podendo ser feito por medicamentos psiquiátricos e pela psicoterapia (TerapiaCognitivo-Comportamental - TCC) em modelo combinado, dependendo da dimensão de cadacaso (PEREIRA, 2004). Também há recomendações de tratamento envolvendo fonoaudiólogos eoftalmologistas, para os casos de Transtornos de Leitura ou da Expressão Escrita.

A escolha da TCC, como objeto deste estudo, justifica-se no fato de que o DDA é umadoença psiquiátrica (que deve ser tratada por médico com ajuda de medicamentos), mas podebeneficiar-se de uma reestruturação cognitiva, em que as crenças, atitudes e suposições pessoaispodem ser alteradas para melhor, e ainda enriquecidas com técnicas para minimizar os sintomas.1

As possibilidades de encontrar implicações positivas nos DDA também motivaramnossas pesquisas, antevendo-se que o poder criativo, a agilidade mental e o dinamismo físicopodem e devem ser enfatizados na vida dessas pessoas, marcadas por críticas, culpas e baixaauto-estima, estados mentais que se beneficiam da TCC. (SILVA, 2003)

Como justificativa final, resta-nos que as informações e recomendações científicascontidas na monografia poderão ser duplamente úteis, por difundir conhecimentos esclare-cedores sobre o DDA e seus sintomas e relacionar estratégias e recursos para uma melhoriana vida do portador e no ambiente familiar.

Há uma discussão internacional sobre a denominação do Distúrbio do Déficit de Aten-ção, que se estabelece na concorrência de siglas e fundamentos. Uns indicam a sigla DA/HI parao Distúrbio do Déficit de Atenção com hiperatividade-impulsividade e a sigla DDA para o distúr-

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1 A TCC tem seus fundamentos no modelo cognitivo, segundo o qual “as emoções e comportamentos

das pessoas são influenciados por sua percepção dos eventos” (BECK, 1997). Esta hipótese abre

possibilidades para a família e para o próprio portador de DDA educar-se, instruir-se, aprender a lidar

com pensamentos disfuncionais e automáticos, resolver problemas, monitorar-se e avaliar-se, além de

planejar e programar as diversas atividades pessoais, domésticas e sociais. E ainda que a TCC traga

pouca melhora nos casos graves de DDA (ROHDES & MATTOS, 2003:183), nos casos mais brandos, ela

pode melhorar a qualidade de vida do paciente e de seu contexto vital, segundo conclui KNAPP e cols.

(2002). Quando se reaprende a conviver com algumas instabilidades de atenção, com a impulsividade e

com a velocidade da atividade física e mental próprias do DDA, todos passam a ter mais conforto no

relacionamento familiar (SILVA, 2003:206).

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bio com características de desatenção. Outros ainda preferem agrupar sob a sigla TDAH os Trans-tornos do Déficit de Atenção/Hiperatividade.

Nesta monografia adota-se a denominação de Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA),porque a desatenção é “o núcleo básico, comum, unificador, desse tipo de funcionamento men-tal” (SILVA, 2003:16), que envolve a distração, a hiperatividade e a impulsividade. Deu-se prefe-rência ao termo distúrbio no sentido de uma variável indesejada, uma perturbação, em vez detranstorno, situação que traz em si a idéia de contrariedade e decepção, desarranjo e desordem.

Uma visão sistêmica do lobo frontal (a sede do comportamento humano) e dos he-misférios cerebrais introduz elementos para a compreensão do DDA, que se desenvolve apartir de alterações nas bases da razão e da emoção: distração, impulsividade e hiperativida-de, às quais se conectam as comorbidades. Para identificar elementos do quadro clínico deDDA, adotou-se os critérios diagnósticos para transtorno de déficit de atenção/hiperativi-dade, segundo o sistema classificatório DSM-IV, da Amerian Psychiatric Association (1994),que evoluiu da CID-10, da Organização Mundial de Saúde (1993), além de outros, igual-mente eficientes, porém complementares.

O estudo dos sintomas e implicações de DDA nas relações familiares mereceu deta-lhada investigação de comportamentos com possibilidades de serem alterados pelo métodocognitivo de Aaron T. BECK (1994) e Judith S. BECK (1997) – que pode auxiliar o auto-conhecimento, a reconstrução da auto-estima, a libertação do potencial criativo e o aprovei-tamento da agudeza mental e do dinamismo dos portadores de DDA, conforme propõe AnaBeatriz B. SILVA (2003) – conjugado com as intervenções da Terapia Cognitivo-Comporta-mental (TCC), sugeridas por Paulo KNAPP e colaboradores (2003).

Por último, cumpre destacar, o estudo da vida do DDA em família, não excluiu osreflexos domésticos do desempenho escolar e da convivência social – eventos transversaisque influenciam o desenvolvimento das relações familiares e podem acentuar ou atenuar ossintomas do déficit de atenção.

O objetivos principais desta monografia são: estudar o Distúrbio do Déficit de Atenção(DDA) e suas implicações nas relações familiares, procurando na Terapia Cognitivo-Comporta-mental (TCC) algumas estratégias para melhorar a performance do DDA, sua qualidade de vida eo relacionamento familiar; e ressaltar as potencialidades criativas, a agudeza mental e o dinamis-mo de pessoas portadoras de DDA.

Os trabalhos resultaram de pesquisas bibliográficas pelo método dedutivo, que sedesenvolveram a partir da coleta de dados e informações para os seguintes subtemas:

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1) Noções neurobiológicas do lobo frontal e os hemisférios cerebrais e concep-ções do Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) e seus principais sintomas, em estudo conjunto.

2) Implicações de DDA na vida pessoal e na convivência doméstica, bemcomo os tratamentos e recomendações aos portadores e familiares, principalmente para umamelhoria da qualidade de vida, foram recolhidos de estudos fundamentais e da prática profis-sional – em levantamentos de Érika Cristina Tavares, assistente social.

3) Aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como estratégiapara elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a performance execu-tiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes, esta ancorada na hipótese cognitiva deAaron & Judith BECK (1997), segundo a qual crenças, atitudes, suposições e pensamentos auto-máticos e disfuncionais influenciam no comportamento humano – em estudo de Salomon BarzolaTrabaj, psicólogo.

4) A criatividade, a agudeza mental e o dinamismo – que normalmente não sevêem destacados na maioria das obras sobre Déficit de Atenção consultadas, tendo seus estudoscientíficos apenas iniciados – podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portado-res de déficit de atenção, pois, na maioria dos casos, apresentam idéias criativas, capacidade dehiperfoco e de hiper-reatividade mental, entre outras, inquantificáveis. (SILVA, 2003). Esta incur-são exploratória das possibilidades de DDA, consideradas algumas personagens célebres comtraços de DDA, foi realizada por Silvana Eustáquia Corrêa, psicóloga.

A monografia foi construída com artigos complementares, evidenciando-se o trabalhotransdisciplinar dos participantes, graduados em Psicologia e Assistência Social.

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CAPITULO ICAPITULO ICAPITULO ICAPITULO ICAPITULO I

NA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANO

1.1. O 1.1. O 1.1. O 1.1. O 1.1. O LOBOLOBOLOBOLOBOLOBO FRONTALFRONTALFRONTALFRONTALFRONTAL

Uma série de estudos neurocientíficos vem corroborando a idéia de que os sintomas doDistúrbio de Déficit de Atenção (DDA) são provenientes de disfunções cerebrais, supondo-se oenvolvimento de diferentes sistemas de neurotransmissores.2 Seguindo a teoria unificadora dasvárias correntes, elaborada por R. A. BARKLEY, 1997 (apud SZOBOT & STONE, 2003), tem-se queo déficit central do DDA pode resultar de falha na inibição comportamental, que altera as demaisfunções executivas e provoca sintomas de hiperatividade, desatenção, distração e impulsividade.Esses processos estão relacionados com o lobo frontal e com as áreas subcorticais conexas.

O lobo frontal é o portal da mente e se apresenta como uma região especializada namodulação do comportamento humano, em que se ativam os impulsos dos sistemas neuraisda razão e da emoção. (SILVA, 2003:98)

Uma espécie de tomografia cerebral chamada PET-SCAN3, que utiliza material ra-dioativo, foi empregada por Alan ZAMETKIN, em 1990, nas pesquisas do National Institute ofMental Health, ocasião em que se avaliou o metabolismo cerebral, durante a realização detarefas que demandavam atenção e vigilância em indivíduos portadores de DDA. O pesqui-sador observou que a redução da captação de glicose radioativa era maior na região do lobofrontal, sugerindo que essa redução afetava sua principal função: a de filtrar e bloquear estí-mulos ou respostas impróprias, oriundas das diversas regiões cerebrais, que alteram a elabo-ração de ações (ou atos) apropriados (apud SILVA, 2003:95).

Um estudo do lobo frontal, referência para a comunidade psiquiátrica internacional,realizado por A. R. DAMASIO (1996), pesquisador da Universidade de Iowa, (EUA), indicou aexistência de três regiões frontais comprometidas (direta e indiretamente) com processos men-

2 A maioria dos trabalhos científicos apresenta evidências de o DDA ser um distúrbio neurobiológico

com dois campos de pesquisas. Num, enfatiza-se o déficit funcional de certos neurotransmissores, (de

base neurobiológica/farmacológica), e noutro, o déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do

córtex pré-frontal (de base neuropsicológica).3 A utilização do PET-SCAN ainda é restrita no Brasil, onde se realizam exames pelo sistema SPECT –

semelhante, que pode complementar o diagnóstico de pacientes com traços de DDA, conforme sugere

a psiquiatra A. B. B. Silva (2003).

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tais, que envolvem, geralmente, raciocínio para tomada de decisões, emoções e sentimentos: a) aregião ventromediana, onde ocorrem processos racionais e emocionais de caráter social oupessoal; b) a região somatossensorial, localizada no hemisfério direito do cérebro, responsávelpela sinalização básica do corpo (taquicardia, tremores, contração muscular, sudorese etc.); c) aregião dorsolateral, localizada no hemisfério esquerdo, que, da mesma forma, influência oraciocínio, as decisões e emoções e está envolvida com as operações cognitivas gerais ouespecíficas (fala, números, objetos ou espaço). (DAMASIO, 1996:57)

O psiquiatra P. MATTOS (2003) resumiu em dez itens as principais atividades desen-volvidas na região do lobo frontal, dependentes da quantidade e qualidade dos neurotrans-missores – substâncias químicas que conduzem informações entre as células nervosas:

“[...] a) a atenção;b) a capacidade de se estimular sozinho para fazer as coisas;c) a capacidade de manter essa estimulação ao longo do tempo (...) semperder a energia e o interesse;d) a capacidade de fazer um planejamento, traçando objetivos e metas;e) a capacidade de verificar o tempo todo se os planos estão saindo confor-me o desejado e modificá-los se for o caso;f) a capacidade de ‘filtrar’ as coisas que não interessam para aquilo que seestá fazendo no momento, sejam elas externas (distratores do ambiente) ouinternas (pensamentos);g) a capacidade de controlar o grau de movimentação corporal, os atosmotores;h) a capacidade de controlar impulsos;i) a capacidade de controlar as emoções e não permitir que elas interfirammuito no que se está fazendo;

j) a memória que depende da atenção.” (MATTOS, 2003:45)

Comprovadas as descobertas realizados por ZAMETKIN (1990), sobre a diminuiçãodo fluxo sanguíneo contendo glicose nas regiões frontais de portadores de DDA, o pesquisa-dor H. C. LOU (1990), aprofundou seus estudos e descortinou uma nova evidência. Observouque a redução dessa glicose era mais claramente definida no hemisfério direito do cérebro.(apud Silva, 2003:96).

Essa nova perspectiva, adotada pela psiquiatra Ana Beatriz B SILVA,4 como comple-mento para diagnósticos de portadores de DDA, a que este trabalho se filia, traz o conheci-mento de que o lobo frontal direito, prejudicado em suas atividades inibitórias, possibilita

4 As hipóteses de hiperfuncionamento do lobo frontal/hemisfério direito, responsável pela capacidade

criativa de fundo emocional em DDA, são abordagens exploratórias de base empírica, conforme ressalta a

psiquiatra A. B. B. SILVA (2003:96), advindas da prática médica diária, longe de se constituir em certeza

absoluta sobre o tema.

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uma atividade aumentada em todas as áreas do hemisfério direito, que tem conexão direta(ou indireta) com sua região frontal.

1.2 O 1.2 O 1.2 O 1.2 O 1.2 O HEMISFÉRIOHEMISFÉRIOHEMISFÉRIOHEMISFÉRIOHEMISFÉRIO DIREITODIREITODIREITODIREITODIREITO

Como se sabe, o cérebro humano é constituído por dois hemisférios (direito e esquer-do), separados por uma estrutura chamada corpo caloso – uma espécie de ponte que torna possí-vel a comunicação entre os dois lados – uma região formada por um feixe de duzentos milhõesde fibras nervosas, interligando regiões extremamente especializadas. É uma área secreta, desegurança, onde se desenvolvem intrincadas atividades mentais, para além das funções sen-sórias e motoras. (GARDNER, 1996)

Os estudos e pesquisas neurocientíficos, de longa data, vêm tentando esclarecer quefunções cabem, preferencialmente, a cada um dos hemisférios, (FIG. 1) e que participaçõesambos têm na eficácia cerebral, possibilitando construir o seguinte quadro ilustrativo:

QUADRO 1

Funções e capacidades dos hemisférios cerebrais

Fontes: LENT (2002); SILVA (2003); BERTONI (2004).

OTIERIDOIRÉFSIMEH ODREUQSEOIRÉFSIMEH

edaditnediedosneS opmetodoãçazinagrO

ovitanigami,ovitairc,lanoicomE ocitílana,raenil,ocigóL

odnumodlaregoãsivamuatilibissoP adahlatedoãsivamuecerefO

savitefasecnaunralafoaerefnoCoãçacinumocaarapsiaicnesse

laossepretni

ralafoalortnoC

snosedlaregoãçpecrepaadnamoCsnegamiedesiacisum

megamiemosadacacifitnedIadibecrep

,siaicapseseõçalersaatceteD,sacirtémseõçalersaetnemlaicepse

sievácifitnauq

ed,siaicapseseõçalersaecehnoceRsoluclácazilaer,avitatilauqarienamaeatircseaadnamoc,socitámetam

.arutieladoãsneerpmoc

sotejboedsiaregsairogetacacifitnedIsovivserese

edsacifícepsesairogetacacifitnedIsovivseresesotejbo

odreuqseodaloadnamoC otieridodaloadnamoC

saesarofátemsaedneerpmoCserailimaf-oãnseõçamrofni

esotaf,sodadmocahlabarTserailimafseõçamrofni

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É de se destacar que, apesar das especialidades de cada hemisfério, não existe rela-ção de dominância entre eles. De fato, eles trabalham em conjunto [utilizando-se dos mi-lhões de fibras nervosas que constituem as comissuras cerebrais], procurando uma constanteinteração entre si. O conceito de especialização hemisférica se confunde com o de lateralidade– algumas funções são representadas em apenas um dos lados, outras no dois – e de assimetria– um hemisfério não é igual ao outro. (LENT, 2002)

O hemisfério direito, de especial importância para o estudo de DDA, foi detidamen-te examinado por R. ORNSTEIN (1998), que apresentou uma visão geral dos processos que alise desenrolam, incluindo

“... a compreensão do objetivo de uma discussão; a compreensão das asso-ciações necessárias para entender uma piada; a reunião de expressão facial,tom de voz e informação textual para entender o que a outra pessoa querdizer; ou criatividade e gosto pela literatura...” (ORNSTEIN, 1998:27)

Sob essa perspectiva, se ocorrer distúrbios nesse hemisfério, reduzindo sua ativida-de, a visão global do indivíduo também fica comprometida, podendo, inclusive, abalar osalicerces da sua mente. Não há mais dúvidas de que lesões nessa região, provocadas poracidentes, falta de circulação sangüínea (isquemia), traumatismos etc. podem alterar a capa-cidade de inferir, retardar o entendimento e a atualização de informações sobre dada situa-ção, dificultar a compreensão do que se passa ao redor e do que se deve fazer, enfim, podemocasionar modificações no raciocínio. O excesso de atividade nesse hemisfério, por sua vez,

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FIGURA 1: Especialização dos hemisférios

Fonte: LENT, 2002.

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234123456789012345678901234567890121234567890123456789012341234567890123456789012345678901212345678901234567890123412345678901234567890123456789012123456789012345678901234

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provocaria exacerbação desses processos, de modo semelhante ao que ocorre com os cére-bros DDA. Com esses elementos, podemos, então, considerar que o hemisfério direito e olobo central são as regiões de maior interesse para se entender a fisiopatologia dos distúrbiosdo déficit de atenção e como tratá-los.

1.3 A1.3 A1.3 A1.3 A1.3 ASSSSS FUNÇÕESFUNÇÕESFUNÇÕESFUNÇÕESFUNÇÕES EXECUTIVASEXECUTIVASEXECUTIVASEXECUTIVASEXECUTIVAS DADADADADA MENTEMENTEMENTEMENTEMENTE

Mais complexa que a estrutura cerebral, a mente pode ser comparada a um imensobanco de imagens espalhadas por todo o cérebro.5 A mente possui a capacidade de gerarimagens internas, de organizá-las e de utilizá-las na formação de pensamentos, que, por suavez, têm a capacidade de se unir na busca de um objetivo comum. “Daí, se obterá, então, umraciocínio que passará por um processo de seleção, cujo resultado será uma tomada de deci-são refletida em um comportamento”, como esclarece SILVA (2003).

A maioria das ações individuais e sociais acontece em função da sobrevivência, sejano plano literal da vida e morte, seja no aspecto emocional (metafórico), em que cada umbusca o que presume ser mais benéfico para si. Para isso, a mente dispõe de um imensorepertório de conhecimentos, provenientes da organização das imagens mentais em váriasáreas do cérebro. Se a atenção e a memória não selecionam e arquivam tais conhecimentosadquiridos, de forma correta, os processos de raciocínio e de tomadas de decisões tambémserão afetados. (SILVA, 2003. pp. 97-103. Passim)

É que a mente dispõe de um sistema de controle executivo para recrutar e extrairinformações dos diversos sistemas cerebrais. São os circuitos frontais – situados na regiãofrontal [especialmente a pré-frontal] e conectados com o córtex posterior e com as áreassubcorticais – reguladores das funções executivas motivacionais, emocionais, perceptivas,cognitivas e do comportamento em geral. (LESAK, 1995 apud MATTOS e cols. 2003)

São elas que dão ao indivíduo a capacidade de desempenhar ações voluntárias, in-dependentes, autônomas, auto-organizadas e orientadas para determinados objetivos. Envol-vem todos os processos responsáveis pela focalização, direção, regulamento, gerenciamentoe integração das funções cogntivias, emoções e comportamentos.

Segundo MATTOS e cols. (2003), tais funções reguladoras ou de gerenciamento en-volvem subdomínios de comportamento, entre os quais se incluem:

5 A psiquiatra A. B. B. SILVA lembra que “mesmo os pensamentos relativos a palavras ou outros símbo-

los (como notas musicais) também se constituem em imagens representativas, uma vez que palavras,

frases, textos e sons existem sob a forma de imagens em nossa mente.” (SILVA, 2003, p.100).

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“[...] a) gerar intenções (volição),b) iniciar ações,c) selecionar alvos,d) inibir estímulos competitivos,e) planejar e prever meios de resolver problemas complexos,f) antecipar conseqüências,g) mudar as estratégias de modo flexível, quando necessário. eh) monitorar o comportamento passo a passo, comparando os resultadosparciais com o plano original.” (MATTOS e cols. 2003, p. 66)

Esse modelo teórico, que aborda o DDA como um típico transtorno das funçõesexecutivas (BARKLEY, 1997; SILVA, 2003; ROHDE & MATTOS, 2003 e cols.), tem no controleinibitório, realizado na região do lobo frontal, a capacidade de manter o lapso de temponecessário para que as quatro funções executivas se processem harmoniosamente: I - a me-mória de trabalho não-verbal; II - a memória de trabalho verbal; III - a auto-regulação afeti-va, motivacional e de níveis de ativação; e IV - reconstituição (análise e síntesecomportamentais). São ações internalizadas e auto-dirigidas que, segundo MATTOS e cols.(2003), agindo em conjunto, proporcionam o autocontrole dos comportamentos intencionaise a maximização dos resultados futuros.

Esse modelo teórico está de acordo com a abordagem de FUSTER (1997), que atribuiao córtex pré-frontal a capacidade de organizar, temporalmente, aspectos distintos da per-cepção e da ação corrente (em pensamento, discurso ou comportamento final) direcionadosa metas específicas. (FUSTER, 1997 apud MATTOS e cols. 2003)

1.4 O D1.4 O D1.4 O D1.4 O D1.4 O DISTÚRBIOISTÚRBIOISTÚRBIOISTÚRBIOISTÚRBIO DODODODODO D D D D DÉFICITÉFICITÉFICITÉFICITÉFICIT DEDEDEDEDE A A A A ATENÇÃOTENÇÃOTENÇÃOTENÇÃOTENÇÃO (DDA) (DDA) (DDA) (DDA) (DDA)

Até o ano de 1902, não se registrou a preocupação com alterações de comportamen-tos em crianças que não fossem explicadas por falhas ambientais. Foi nesse ano que o médi-co inglês G. Still descobriu que essas alterações provinham de algum processo biológicodesconhecido até então.

Passaram-se alguns anos para que o interesse pelo quadro clínico do déficit de aten-ção fosse restabelecido. Uma pandemia de encefalite [Von Economo], ocorrida entre 1916 e1927, levou os cientistas a observar e comparar o comportamento de crianças afetadas com ode outras que apresentavam quadros de hiperatividade e alterações de conduta.

Nas décadas seguintes, essa condição recebeu inúmeras denominações, ate que asofisticação cibernética dos anos 90, veio possibilitar estudos mais precisos dos sintomas dedéficit de atenção com ou sem hiperatividade e das características de comportamentos em cri-anças, adolescentes e, mais recentemente, em adultos.

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O Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA) é uma patologia heterogênea, com sinto-mas de desatenção, hiperatividade e impulsividade em diferentes quadros clínicos e trata-mentos (ROMAN e cols., 2003), apresentando seu portador dificuldades de planejar a duraçãode suas as ações em atividades complexas, que requerem análise e síntese, e de avaliar criti-camente as situações-problema que tem diante de si. Segundo a maioria dos autores, trata-sede um transtorno de origem neurológica, uma falha nas funções executivas, em que o fatorbásico é a desatenção, que se manifesta nas situações familiares, escolares e sociais, poden-do, ou não, ser acompanhada de condutas impulsivas e de hiperatividade. (GUIMARÃES &FARIA, 2002)

Assim, o DDA é caracterizado por um desempenho inapropriado dos mecanismosreguladores da atenção, da reflexibilidade e da atividade motora. “Seu início é precoce, suaevolução tende a ser crônica com repercussões significativas no funcionamento do indivíduoem diversos contextos de sua vida” (ANDRADE, 2003. p. 81)

1.4.1 D1.4.1 D1.4.1 D1.4.1 D1.4.1 DESATENÇÃOESATENÇÃOESATENÇÃOESATENÇÃOESATENÇÃO

A alteração da atenção implica em problemas com a memória, destreza perceptivo-motora e velocidade de processamento cognitivo geral, conforme se depreende dos estudosneuropsicológicos de BARKLEY, DU PAUL, MCMURRAY (1990) e FARAONE (2000), citadospor MATTOS e cols. (2003).

Para SILVA (2003), é a situação de um cérebro “envolto em tempestades de pensa-mentos que se sucedem incessantemente”, prejudicando a canalização de esforços na reali-zação de trabalhos com metas e prazos preestabelecidos. Essa tendência acentuada à disper-são influi na capacidade de se manter concentrado em determinado assunto, pensamento,ação ou fala, além de criar dificuldades de organização em geral.

Em síntese, a atenção alterada leva à distração, ao “sonhar acordado” e à dificulda-de de persistir por muito tempo num único fazer. O foco da atenção é freqüentemente desvi-ado de um estímulo a outro, o que se reflete em várias atividades comuns, conforme sedestila de várias observações neurocientíficas:

• dificuldade de prestar atenção a detalhes ou cometer erros por descuido em ativi-dades escolares ou profissionais;

• não conseguir acompanhar instruções longas e/ou não terminar as tarefas escola-res ou domésticas;

• apresentar grande dificuldade de organizar as tarefas;

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• evitar ou relutar em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental continuado,como na leitura de textos longos ou de livros sem gravuras;

• perder com facilidade coisas importantes para a realização de tarefas;

• distrair-se com facilidade com estímulos alheios à tarefa;

• esquecer as tarefas ou atividades cotidianas. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION,1994; ROHDE E COLS.1998 E 2000; HOFFMAN E DUPAUL, 2000 apud ANDRADE, 2003).

Observando crianças desatentas, BIEDERMAN (1998) e PFIFFNER e cols. (2000) su-geriram que elas pudessem apresentar um nível mais alto de isolamento social e retraimento,além de sofrer de inabilidade social, ansiedade e relutância em participar de atividades grupais.Em adulto desatento, a principal manifestação é o comprometimento da memória, trazendo aincapacidade de se lembrar de pequenos pedidos, de cumprir promessas, de lembrar datasimportantes como as de aniversários. (MATTOS, 2003, pp. 125-129. Passim).

1.4.2 H1.4.2 H1.4.2 H1.4.2 H1.4.2 HIPERATIVIDADEIPERATIVIDADEIPERATIVIDADEIPERATIVIDADEIPERATIVIDADE FÍSICAFÍSICAFÍSICAFÍSICAFÍSICA EEEEE MENTALMENTALMENTALMENTALMENTAL

A energia hiperativa do DDA – que alguns autores preferem chamar de hiper-reatividade ou desinibção motora, por ser uma falha na adequação da resposta motora ou nasua modulação deficiente – forma os seguintes traços, comumente observados em crianças eadultos, segundo a ASSOCIAÇÃO Brasileira de Déficit de Atenção (2004):

• está sempre mexendo com os pés ou as mãos;

• não permanece sentado por muito tempo;

• apresenta uma sensação subjetiva constante de inquietação ou ansiedade;

• mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com freqüência;

• está preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa;.

• fala quase sem parar, e tem tendência a monopolizar as conversas;

• costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vários livros;

• busca freqüentemente situações novas ou estimulantes, muitas vezes que impli-cam risco.

Para o psiquiatra C. COSTA (2002), o quadro de hiperatividade apresenta as seguin-tes características básicas em seu portador:

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• atua de forma impulsiva, imediata, sem pensar nas conseqüências de sua ação;

• tem grande dificuldade em ficar quieto; adianta-se ou se atrasa, quando sai emcompanhia de outra pessoa; toca em objetos, quando está visitando lojas, supermercados,feiras; tem ímpetos de fazer tudo ao mesmo tempo;

• seu comportamento é imprevisível, imaturo e inapropriado para a idade;

• tem, geralmente, dificuldade de aprendizagem, embora sua inteligência seja nor-mal ou acima da média;

• é, frequentemente, desobediente, em casa, na escola ou no meio social;

• apresenta mudanças bruscas de humor (labilidade emocional), principalmente, di-ante de frustrações, que afetam sua auto-estima.

Nos adultos a hiperatividade tende a se manifestar de forma menos acentuada, porcausa de sua adequação formal à fase adulta, mas seus sinais continuam presentes, segundoconfirma SILVA (2003): sacodem incessantemente suas pernas; rabiscam constantemente pa-péis à sua frente; roem as unhas, mexem o tempo todo em seus cabelos, remexem-se em suascadeiras de trabalho e estão sempre procurando fazer alguma coisa.

A hiperatividade mental ou psíquica pode ser definida como um ruído cerebral (SIL-VA, 2003), e, ainda que se apresente de maneira mais sutil, podem trazer implicações:

“[...] É o adulto que numa conversa interrompe o outro o tempo todo, quemuda de assunto antes que o outro possa elaborar uma resposta, que nãodorme à noite, porque seu cérebro fica agitado a tal ponto que não conse-gue desligar. (...) pode causar incômodos cotidianos, principalmente se eleprecisar adequar-se ao ritmo não tão elétrico dos não-DDAs. Para umhiperativo, até mesmo uma escada rolante pode tornar-se sinônimo de tor-tura.” (SILVA, 2003, p. 26-27. Passim)

1.4.3 I1.4.3 I1.4.3 I1.4.3 I1.4.3 IMPULSIVIDADEMPULSIVIDADEMPULSIVIDADEMPULSIVIDADEMPULSIVIDADE

Ainda que hiperatividade e impulsividade atuem juntas na tipologia do distúrbio, oconceito de impulsividade pode ser útil para se entender a reação do DDA diante dos estímu-los do mundo externo: “Pequenas coisas podem despertar-lhe grandes emoções e a forçadessas emoções gera o combustível aditivado de suas ações”. (SILVA, 2003, p. 23)

A impulsividade, tão sutil quanto a hiperatividade mental, pode ocasionar em adul-tos e crianças constrangimentos cotidianos dos mais diversos matizes:

• costumam dizer o que lhes vem à cabeça;

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• respondem com precipitação antes de as perguntas serem completadas;

• têm dificuldade de aguardar a sua vez ou de seguir regras nos jogos e brincadeiras;

• age por impulso com relação a compras, decisões em assuntos importantes, ou emrompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois;

• age por impulso com relação a compras, decisões em assuntos importantes, ou emrompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois;

• envolvem-se em brincadeiras perigosas; dirigem perigosamente;

• brincam de brigar e apresentam reações exageradas;

• demonstram agressividade; apresentam reações em curto-circuito, com rápidas epassageiras explosões de raiva; têm tendência a explosões histéricas;

• comem e bebem demais;

• mostram baixa tolerância à frustração; são hipersensíveis à provocação, crítica ourejeição; não conseguem se conter, reagindo mesmo quando a situação não o atinge direta-mente ou quando sua reação pode prejudicá-lo;

• é de uma espontaneidade excessiva, chegando às raias da falta de tato e de cerimônia;

• usam drogas, quando têm oportunidade;

• gastam desmedidamente o que tem;

• gostam de jogar;

• falam o tempo todo. (SILVA, 2003, pp. 35-25. Passim e COSTA, 2002, p. 881)

A mente de uma pessoa impulsiva, cuja função inibidora é deficiente, funciona comoum receptor altamente sensível que, ao menor sinal, reage automaticamente sem dar tempopara avaliações sobre as características do estímulo ou do objeto gerador do sinal recebido.

1.5 T1.5 T1.5 T1.5 T1.5 TIPOSIPOSIPOSIPOSIPOS EEEEE SUBTIPOSSUBTIPOSSUBTIPOSSUBTIPOSSUBTIPOS DEDEDEDEDE DDA DDA DDA DDA DDA

Os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade são considerados comosintomas cardinais de DDA, e compõe o critério A da DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC

ASSOCIATION, 1994). Segundo a predominância de sintomas, constituem três tipos:

• tipo predominantemente desatento – o mais comum na população em geral;

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• tipo combinado, com sintomas de desatenção e hiperatividade – o mais comumnos consultórios e ambulatórios [assim, mais estudados];

• tipo predominantemente hiperativo-impulsivo, mais raro. (MATTOS, 2003, p. 21)

A maioria dos estudos com portadores de DDA, na fase adulta, relacionam algunssintomas secundários, subtipos apresentados por essas pessoas que, pelo menos em parte, sãoas conseqüências de anos de insucesso e dificuldades nos relacionamentos, gerados pelascaracterísticas peculiares do distúrbio. O fato é que, esses traços secundários podem tornar-se mais intensos que os sintomas centrais (desatenção, hiperatividade e impulsividade), oque, segundo a Associação Brasileira de Déficit de Atenção (ABDA, 2004) confirma a idéiaque o DDA é um distúrbio que precisa ser tratado como doença.

Entre os sintomas secundários mais comuns estão: escassa sociabilidade, dificulda-de em manter os relacionamentos; mau desempenho profissional, não condizente com seupotencial; baixa auto-estima e um sentimento crônico de incapacidade e pessimismo; atitudepessimista frente à vida; depressões freqüentes; alcoolismo e abuso de drogas; tendência aculpar as outras pessoas; adiamento crônico de qualquer tarefa ou compromisso, ou seja,dificuldade de dar a partida; demora tempo excessivo na execução de algum trabalho, devidoem parte ao sentimento de insuficiência.

Entre as características são citadas: caligrafia ruim; dificuldades de coordenação;dificuldades no adormecer e do despertar (adormecer e despertar tardios); hipersensibilidadea ruídos e ao tato; síndrome pré-menstrual acentuada; dificuldade de orientação espacial;deficiência na avaliação do tempo.

1.6 O DDA 1.6 O DDA 1.6 O DDA 1.6 O DDA 1.6 O DDA FEMININOFEMININOFEMININOFEMININOFEMININO

Até bem pouco tempo, o DDA era visto como um transtorno predominantementemasculino, numa freqüência de três a quatro meninos para uma menina (3-4:1). Recente-mente, no Brasil, BARBOSA e cols. (1997) descobriram que essa taxa é bem equilibrada,chegando a 1,7:1. (GAIÃO & BARBOSA, 2003; ROHDES e cols. 1999). Esses autores sugerem,entretanto, que o quadro clínico de DDA feminino é mais grave e com maior comprometi-mento funcional do que aquele observado em meninos (GLOW, 1981; TAYLOR, 1991; GOLFETO,1997 apud GAIÃO & BARBOSA, 2003).

As meninas apresentam maior chance de ter DDA do tipo desatento, menos comorbida-de com transtorno do aprendizado e menos problemas na escola ou no seu tempo de lazer que osmeninos. Apresentam também menos comorbidade com depressão maior, transtorno de condutae transtorno desafiador de oposição. (BIEDERMAN e cols., 2002 apud GAIÃO & BARBOSA, 2003)

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“Sua letra não é tão bem feita quanto à da colega impecavelmenteengomadinha ao seu lado. Seu caderno não é muito organizado. Sua mo-chila contém um amontoado de papeizinhos amassados, lascas de lápisapontados, canetas sem tampas, tampas sem canetas, todas tampasmordidinhas. Sua dificuldade em organizar-se e concentrar-se gera intensaansiedade e depressão, não só pela condenação implícita ou explícita noescrutínio de familiares, professores e colegas, mas também pelo própriodesconforto e prejuízo quer estas características em si já carregam. Con-forme a menina vai crescendo, tornando-se uma adolescente e mulher, au-menta a carga de responsabilidade e a exigência de tarefas que deva cum-prir, seja no âmbito acadêmico, seja no laboral”. (SILVA, 2003, p.40)

1.7 C1.7 C1.7 C1.7 C1.7 COMORBIDADESOMORBIDADESOMORBIDADESOMORBIDADESOMORBIDADES

Os subtipos ou sintomas secundários não se confundem com os problemas emocio-nais que acompanham o DDA, denominados transtornos comórbidos, que parecem guardarestreita relação com suas origens biológicas. Entre os mais comuns encontram-se a ansieda-de, a depressão, o humor bipolar, o desafio de oposição, o desajuste de conduta, o abuso dedrogas e álcool, os tiques e as dificuldades de aprendizagem e linguagem.

Neste trabalho, dá-se mais atenção às comorbidades consideradas freqüentes, con-forme observação clínica de SILVA (2003) e descrição de SOUZA & PINHEIRO (2003), compi-ladas e acompanhadas de comentários e anotações.

1.7.1 A1.7.1 A1.7.1 A1.7.1 A1.7.1 ANSIEDADENSIEDADENSIEDADENSIEDADENSIEDADE GENERALIZADAGENERALIZADAGENERALIZADAGENERALIZADAGENERALIZADA

Existe uma diferença entre os transtornos de ansiedade e a ansiedade difusa e osci-lante que acompanha o portador de DDA, em algumas ocasiões. Somente quando se tornaconstante, perdurando por mais de seis meses (SILVA, 2003) com desconforto significativo,se pode suspeitar de comorbidade.

“A ansiedade generalizada é o transtorno da preocupação interminável eruminante. São aquelas pessoas que se organizam em torno da antecipaçãode problemas e ficam perscrutando o ambiente à caça de perigos e compli-cações. Tão logo o indivíduo ansioso consiga resolver algo que o aflige,imediatamente parte à busca de outra aflição. Como não consegue relaxar,permanece pairando em um mal-estar indefinível e subjetivo, que, por ve-zes, se manifesta nos mais variados problemas somáticos, quase semprecausados pela sobrecarga imposta ao organismo pela alta quantidade deadrenalina constantemente dispendida.” (SILVA, 2003, p. 126)

“Crianças portadoras de transtornos de ansiedade demonstram medos oupreocupações excessivas, que atrapalham a adaptação acadêmica, social efamiliar. Eventos cotidianos como idas ao médico ou ao dentista, viagens

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de férias, estada na casa de um amigo ou determinados problemas familia-res tornam-se situações de extrema ansiedade e sofrimento. (...) É comumo medo de que os pais se separem ou de terem feito alguma coisa errada.Eventos futuros também são fontes de preocupação. Crianças ansiosas cos-tumam queixar-se de cefaléia e dores na barriga (...) dificuldades com osono (...) Os transtornos ansiosos se dividem em transtorno de ansiedadegeneralizada, transtorno de ansiedade de separação, transtorno de ansieda-de social, fobias específicas e transtorno obsessivo-compulsivo.” (SOUZA& PINHEIRO, 2003, p.97)

Para alguns autores, a ansiedade pode modificar os sintomas de DDA, principal-mente reduzindo a impulsividade do tipo combinado (LIVINGSTON e cols., 1990 apud SOUZA

& PINHEIRO, 2003). Outro aspecto que se destaca é que crianças com essa comorbidaderespondem bem ao tratamento comportamental e à utilização de medicamentos, conformeestudo recente de JENSEN e cols. (2001), mencionado por SOUZA & PINHEIRO (2003)

1.7.2 D1.7.2 D1.7.2 D1.7.2 D1.7.2 DEPRESSÃOEPRESSÃOEPRESSÃOEPRESSÃOEPRESSÃO

Uma opinião favorável sobre si mesmo, o mundo e as pessoas que o cercam não écomum em portadores de DDA, pois, nas suas fases críticas não dispõe de reforços sociais,ou porque não os recebeu ou porque os recebeu, mas desconsiderou ou minimizou. Para eleé difícil avaliar o impacto que causa nas pessoas e no ambiente.

“Não é muito difícil se imaginar a relação do DDA com estados depressivos.(...) a pessoa com DDA, na grande maioria das vezes, tem baixa auto-estima.Ela desenvolve um baixo conceito de si mesma, não só pelas referências exter-nas que recebeu, mas também pelas críticas, repreensões, castigos, comentári-os depreciativos acerca de suas características e tantos outros sinais sociaisnegativos, como também se pauta em seus referenciais internos, o que senteem si mesma: suas dificuldades cotidianas de organização, a tendência a prote-lar tarefas, a desatenção, os erros bobos, a impulsividade e as inúmeras gafesconseqüentes desta, a inquietação, os esquecimentos e a penetrante sensaçãode baixo rendimento.” (SILVA, 2003, p. 134)

“Depressão na infância expressa-se por humor triste e irritável, perde de inte-resse por atividades que habitualmente eram prazerosas, alterações no apetite eno sono, lentidão psicomotora, fadiga fácil, culpa excessiva e, eventualmente,idéias de suicídio. (...) Crianças deprimidas apresentam alteraçõescomportamentais tais como retraimento social, recusa em ir para a escola, irri-tabilidade e agressividade. Adolescentes com depressão tendem a apresentaralterações de conduta e abuso de álcool e drogas (AACAP, 1998)” (SOUZA &PINHEIRO, 2003, p.93)

A depressão pode ser um fator de agravamento das dificuldades apresentadas pelosportadores de DDA, podendo comprometer sua capacidade de adaptação e de desenvolvi-mento. Sua prevalência é alta em crianças e mais elevada em adultos. Segundo KOVACS e

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cols.(1984) apud SOUZA & PINHEIRO (2003), o episódio depressivo [em crianças] dura emmédia sete meses e meio, com risco de recorrência (72%) num período de cinco anos.

1.7.3 H1.7.3 H1.7.3 H1.7.3 H1.7.3 HUMORUMORUMORUMORUMOR BIPOLARBIPOLARBIPOLARBIPOLARBIPOLAR

O transtorno bipolar pode se confundir com DDA, porque as duas síndromes envol-vem muita energia e atividade com intensa variação de humor. O que diferencia uma da outraé a amplitude dessas mudanças súbitas.

“O bipolar sempre desce mais fundo e alça vôo mais alto. A amplitudeentre os estados de humor extremos é bem maior que no DDA. Um DDApode ser visto como agitado, entusiasmado e ‘elétrico’, e ter justamenteseus pontos fortes em características tais como essas, sendo admirado porisso com freqüência. Na pessoa com Transtorno Bipolar e que esteja emfase eufórica, dificilmente será vista da mesma forma. (...) A pessoa emcrise eufórica fala aos jorros, sem pausas e salta de um tópico a outro semnenhuma conexão aparente ou plausível entre os assuntos, assim comocostuma discursar sobre a importância de si mesma. Pode tornar-se irritadiçae até agressiva. Perde completamente as estribeiras, esbanja somas de di-nheiro que muitas vezes não tem, coloca-se em empreitadas arriscadas,perde a noção do perigo. Ela não tem limites” (SILVA, 2003, p. 136)

“Em adultos, a mania é caracterizada pela presença de humor exaltado,euforia, idéias de grandiosidade e agitação psicomotora, evoluindo, emalguns casos, para delírios e alucinações. Em crianças, são observados sin-tomas mistos, duração mais crônica do que episódica e aumento da irrita-bilidade e da agressividade, com episódios de explosão de agressividade(‘tempestades afetivas’).” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.95)

O transtorno bipolar em comorbidade com DDA aumenta a inadequação social, orisco de suicídio e altera o prognóstico. A presença de alguma mania bipolar torna as explo-sões de raiva mais graves, com muita agressividade contra pessoas e objetos. Para ser trata-do, exige-se abordagem multidisciplinar com orientações a familiares, educadores e ao pró-prio paciente, se tiver idade para entender a relevância do diagnóstico.

1.7.4 O 1.7.4 O 1.7.4 O 1.7.4 O 1.7.4 O DESAFIODESAFIODESAFIODESAFIODESAFIO DEDEDEDEDE OPOSIÇÃOOPOSIÇÃOOPOSIÇÃOOPOSIÇÃOOPOSIÇÃO

O transtorno desafiador opositor, é, geralmente, uma exacerbação de aspectos nor-mais do desenvolvimento e educação infantis, que são agravados pelos sintomas DDA, espe-cialmente, os relacionados ao Tipo Combinado

“[...] Crianças com esse transtorno apresentam um padrão de desafio e des-respeito a figuras de autoridade e a regras estabelecidas (...) podem deixarde seguir uma ordem porque não está atenta o suficiente ou porque têm

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dificuldades em realizar a tarefa até o final, mas jamais porque realmenteseja sua intenção principal desafiar a pessoa que fez o pedido ou entãodesrespeitar alguma regra. Há uma distinção clara de temperamento.” (SIL-VA, 2003, pp. 138-139. Passim)

“No geral, as crianças com Transtorno Desafiador de Oposição (TDO) im-plicam de forma constante com pais e professores, desobedecendo ativa oupassivamente seus comandos, o que resulta em respostas de raiva, puniti-vas ou de críticas, durante as quais a criança responde discutindo, culpan-do os outros e tendo acessos de raiva. A criança com TDO apresenta, emgeral, baixa auto-estima devido às freqüentes críticas que recebe e pelasensação de que está sendo injustamente criticada e punida. Esse padrão decomportamento gera conseqüências negativas a longo prazo, e está associ-ado a vários marcadores de mau prognóstico na vida adulta.” (SOUZA &PINHEIRO, 2003, p.86)

Considerado um antecedente do transtorno de conduta, mais grave, o TDO tem in-cidência maior em crianças do sexo masculino Cumpre destacar também que o tratamento deTDO pode ser feito por meio da terapia cognitivo-comportamental, envolvendo paciente efamiliares e por meio de psicofarmacos como a risperidona. Além disso, o tratamento eficazdo DDA tende a melhorar os sintomas de TDO. (BIEDERMAN e cols., 1991; TURGAY e cols.,2001; KOLKO e cols., 1999 apud SOUZA & PINHEIRO, 2003)

1.7.5 O 1.7.5 O 1.7.5 O 1.7.5 O 1.7.5 O TRANSTORNOTRANSTORNOTRANSTORNOTRANSTORNOTRANSTORNO DEDEDEDEDE CONDUTACONDUTACONDUTACONDUTACONDUTA

A comorbidade de Transtorno de Conduta é outro distúrbio infantil bastanteperturbador, apesar de sua ocorrência com DDA ser menor que o TDO. É que suas possíveisconseqüências, a curto e a longo prazos, podem levar a pessoa ao abuso de substânciaspsicoativas, a mentiras freqüentes, fuga de casa, roubo, crueldade com animais e pessoas,ausência não autorizada da escola, abuso sexual, e enfim, ao transtorno de personalidadeanti-social.

“A criança com Transtorno de Conduta apresenta comportamentosdesajustados, tais como violações de regras, agressões, podendo chegar àcrueldade física, atos delinqüentes, precocidade sexual e um padrão con-sistente de desrespeito ou desconsideração aos direitos e sentimentos alheios,entre outros (...) A criança DDA pode cometer alguns erros graves porquefoi desastrada, imprudente e impulsiva e não motivada por sentimentos derancor, vingança ou sadismo. (...) a criança DDA sofre com seus proble-mas, ao passo que as crianças com TC não apresentam sentimentos de cul-pa ou arrependimento.” (SILVA, 2003, pp. 138-139. Passim)

“O TC caracteriza-se por um padrão de comportamento em que se desres-peitam os direitos básicos dos outros, tais como a integridade física e apropriedade (...) as alterações de conduta se manifestam não só por um

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desvio quantitativo do padrão normal de pequenas violações presente nainfância, mas pela presença freqüente de comportamentos francamenteanormais, tais como assalto e destruição de propriedade alheia.” (SOUZA &PINHEIRO, 2003, pp..88-89)

Amostras clínicas e epidemiológicas comprovam que a incidência de TC aumentacom a idade e são mais freqüentes em pessoas do sexo masculino. O tratamento de DDA comTC pode ser feito, com cautela, por derivados anfetamínicos como a bupropiona e arisperidona, e pela terapia cognitivo-comportamental. Pacientes com TC têm mais inclina-ção para abuso e dependência de substâncias psicoativas de uso ilícito, dificilmente aderemao tratamento e possuem o pior prognóstico acadêmico e psicossocial. (SOUZA e cols., 2001;BIEDERMAN e cols., 2001; JENSEN e cols. 2001; TURGAY e cols. 2001 apud SOUZA & PINHEI-RO, 2003, pp..90-89).

1.7.6 A1.7.6 A1.7.6 A1.7.6 A1.7.6 ABUSOBUSOBUSOBUSOBUSO DEDEDEDEDE DROGASDROGASDROGASDROGASDROGAS EEEEE ÁLCOOLÁLCOOLÁLCOOLÁLCOOLÁLCOOL

A estreita e perigosa relação do DDA com o uso abusivo de drogas é objeto de inúmerosestudos neurocientíficos, que tentam entender os seus mecanismos psicológicos e biológicos. Noaspecto psicológico, trabalha-se com a hipótese de automedicação, postulada por E. KHANTZIAN

([s.d.], citada por SILVA (2003), segundo a qual, as pessoas usam drogas com a intenção de tratarsentimentos camuflados que causam desconforto. A automedicação seria uma forma de melhoraro rendimento, elevar o estado de humor ou minimizar (ou mesmo anestesiar) aqueles sentimentosdesconfortáveis.6 Aplicando essa hipótese aos portadores de DDA, poderemos entender o fato demuitos deles se tornarem dependentes de substâncias psicoativas como álcool, nicotina, cafeina,maconha, cocaína, anfetaminas, açúcares (principalmente em chocolates), tranqüilizantes e anal-gésicos. Outro aspecto psicológico relevante é o fato de que algumas características no comporta-mento DDA são semelhantes ao de personalidades inclinadas à dependência. O DDA tambémpossui uma estrutura interna frágil, grande insegurança pessoal, baixa auto-estima, impaciência,baixa tolerância à frustração e intensa impulsividade.

No aspecto biológico, a relação DDA/dependência de drogas envolve o neurotrans-missor do prazer e da motivação, a dopamina, considerando-se que muitos indivíduos usamdrogas para alcançar sensações ou comportamentos vantajosos e prazerosos. Aliás, qualquersubstância ou comportamento que tenha poder de causar um aumento dos níveis de dopami-na no cérebro pode ser chamada de droga, inclusive o álcool em certas dosagens e ocasiões.

6 Na visão de SILVA (2003), a hipótese de KHANTZIAN não foi aventada para explicar o uso abusivo de drogas

pelos DDAs, mas sua aplicação no campo da psicopatologia dos Distúrbios do Déficit de Atenção e sua

relação com as drogas, ainda que superficial, pode ajudar no entendimento do diagnóstico.

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Page 30: DDA na Familia

“[...] Muitas pessoas com DDA apresentam uma grande dificuldade em semanterem estáveis emocionalmente. Costumam se sentir tristes, ansiosos,angustiados, exaltados ou mesmo ‘estranhos’, sem qualquer motivo apa-rente ou plausível. Essa avalanche de sentimentos pode levar o indivíduo avivenciar um estado que denominamos desconexão emocional, no qualpredomina uma sensação de estranheza em relação a si mesmo. Uma situ-ação vivenciada com grande desconforto (físico e mental) e muito sofri-mento, levando com freqüência ao abuso de substâncias, em tentativas deautomedicação.” (SILVA, 2003, p. 144-147. Passim)

“A comorbidade do [DDA] com abuso de álcool e drogas tem sido alvo decrescente interesse por parte dos profissionais de saúde, educadores, pais epacientes graças a alta prevalência de ambas as condições e aos compro-metimentos que estas acarretam. O abuso de drogas tem sido correlacionadoa dificuldades acadêmicas e sociais, além de predispor a condutas anti-sociais”. (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p. 91)

Outra possível explicação para a comorbidade de abuso de substâncias psicoativas,que induzem metabolismos dopaminérgicos, é a coexistência do DDA com o Transtorno deConduta, e deste com o uso/abuso de drogas. Outra, ainda, é o fato de que o DDA, emadultos e adolescentes, por si só, parece ser um fator de risco para o abuso ou a dependênciade drogas. (BIEDERMAN e cols. 1996; MILBERGER e cols., 1997; TAPERT e cols., 2002 apudSOUZA & PINHEIRO, 2003.).

O tratamento dos usuários de drogas, portadores de DDA com alguma comorbida-de, deve incluir uma criteriosa e controlada medicação, acompanhada de apoio psicológicoindividual e familiar.

1.6.7 DDA 1.6.7 DDA 1.6.7 DDA 1.6.7 DDA 1.6.7 DDA COMCOMCOMCOMCOM OUTRASOUTRASOUTRASOUTRASOUTRAS COMORBIDADESCOMORBIDADESCOMORBIDADESCOMORBIDADESCOMORBIDADES 7 7 7 7 7

Pânico

A inconstância da atenção do DDA, variando da incapacidade em mantê-la à intensae prolongada focalização em algum estímulo, acentuada pelo poder organizador da ansieda-de e pela capacidasde de hiperfocar as reações corporais e as sensações, pode tornar-se umaporta aberta ao Transtorno do Pânico.

“Um ataque de pânico caracteriza-se por um pico de ansiedade agudas eintensa, e dura de vinte a trinta minutos, em média. Mas essas dezenas de

7 A investigação das comorbidades com DDA, realizadas por JENSEN e cols. (1997) apud SOUZA & PINHEIRO

(2003), a partir dos achados científicos das recentes décadas de 80 e 90, mostrou evidências suficientes

para delinear dois novos tipos de DDA, acompanhados de comorbidade: o Tipo Agressivo (com sintomas

de Transtorno de Conduta) e o Tipo Ansioso (V. novamente 1.4.5.1 Ansiedade generalizada)

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Page 31: DDA na Familia

minutos parecem estender-se pela eternidade para quem as experimenta.Nesse espaço de tempo, o indivíduo é engolido por uma espiral de sensa-ções aterradoras: taquicardia, sudorese, náuseas, sensação de falta de ar,tremorese e outras reações fisiológicas acompanhadas de angunstiante im-pressão de que irá morrer ali naquele momento, ou perder o controle eenlouquecer. Muitos relatam a nítida sensação de desrealização e de forteestranhamento de si mesmo do ambiente. (...) O transtorno se caracterizapela ocorrência repetida de ataques de pânico”. (SILVA, 2003, p. 128)

Tiques

São movimentos ou vocalizações repentinos, rápidos, recorrentes, não-rítmicos,estereotipados, que se manifestam em várias formas, sendo o Transtorno de Tourette um dosmais freqüentes. Este acarreta a existência de diversos tiques motores e pelo menos um tiquevocal. “O tique motor crônico exclui a ocorrência de tiques vocais e o tique vocal crônicoexclui tiques motores. O transtorno de tiques transitórios tem duração de, no máximo, umano.” (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p. 98)

Alimentos e bebidas

Os comportamentos compulsivos, comuns em DDAs, podem apresentar-se na for-ma de dedicação exagerada ao trabalho (workaholic), no uso compulsivo de cigarros, bebi-das e outras substâncias de uso ilícito, sexo e comida. O transtorno do comer compulsivo, noentanto, é o mais comum. “Como no caso das drogas, pode ser uma tentativa errada deautomedicação. O indivíduo pode experimentar alívio quando está ‘roendo’ alguma coisa(...) a pessoa simplesmente não consegue controlar seus desejos de ingerir alimentos, estejacom fome ou não.” (SILVA, 2003, p. 137-138. Passim)

Fobias

O medo acentuado e persistente de determinados objetos ou situações (fobia sim-ples) ou situações sociais e de desempenho (fobia social), são secundários ao DDA comtranstorno de ansiedade, e ocorrem mais na juventude.

“Com a predisposição biológica e o ‘empurrãozinho’ de fatores sociais tí-picos dessa fase, um jovem DDA, já corroído por uma baixa auto-estima edesalentado por críticas externas, pode acabar desenvolvendo um medointenso de situações de interação social, que podem ser circunscritas e li-mitadas a algumas situações, como segurar copos em público e apresentar-se para uma platéia, como podem estar generalizadas para toda e qualquersituação e causar intenso sofrimento e limitações”. (SILVA, 2003, p. 131)

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Page 32: DDA na Familia

Sono

Existe uma relação íntima, documentada em vários estudos, entre DDA e distúrbiosdo sono como a Síndrome das Pernas Inquietas, Síndrome dos Movimentos Periódicos dosMembros e Apnéia Obstrutiva do Sono, provocadas pelo pensamento constante e veloz, quedificultam o relaxar e o dormir.

“Para os DDAs, o assunto não é só importante, mas, acima de tudo, vital, umavez que para eles a alteração qualitativa ou quantitativa resulta em um aumen-to de desatenção e da hiperatividade. Como conseqüência, também estarãoafetados a qualidade dos desempenhos profissional e escolar, relacionamentospessoais e o estado geral de saúde física e mental.” (SILVA, 2003, p. 161)

Linguagem

Os problemas de linguagem associados a DDA apresentam-se como desordens nacomunicação, envolvendo duas distintas categorias de dificuldades de desenvolvimento:

• da fala – aspectos motores na produção de sons, envolvendo a fluência, a cadeiade fala, a velocidade e a qualidade vocal;

• da linguagem – produção ou compreensão dos enunciados, envolvendo vocabulá-rio limitado, falhas de acesso lexical, estruturação sintático-semântica e falhas no processode informação. (BISHOP, 1992; TANNOCK, 2000 apud LIMA & ALBUQUERQUE, 2003)

Aprendizagem

O rendimento escolar, freqüentemente, fica comprometido com o déficit de aten-ção, já que a atenção seletiva a estímulos relevantes é condição necessária para a ocorrênciade aprendizagem em crianças, jovens e adultos, que podem ser afetados por três tipos detranstornos (leves, moderados ou graves): de leitura, da expressão escrita (ou soletração) edas habilidades matemáticas.

“A criança com [DDA] apresenta dificuldades para sustentar a atençãodurante um tempo mais prolongado; a dificuldade também está presente aoselecionar a informação relevante em cada problema, de forma a estruturare realizar uma tarefa. Essas dificuldades intensificam-se nas situaçõesgrupais, já que elas exigem atenção sustentada e seletiva para o manjo dagrande quantidade de informação que é gerada.” (BRIOSO & SARRIÀ, 1993apud MOOJEN, DORNELES & COSTA, 2003)

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Page 33: DDA na Familia

8 Os critérios do DSM-IV (Diagnostic and Statistical/Manual of Mental Disorders) são adotados

consensualmente pela comunidade médica internacional, por ela permitir o diagnóstico tanto em

adolescentes quanto adultos, mesmo que estes não preencham mais os critérios infantis. Segundo

lembra Silva (2003) “os sinais e sintomas listados nessa classificação sãos os mesmos para crianças,

adolescentes e adultos, com a pertinente ressalva de que o ‘colorido’ (intensidade), encontrado na

infância, apresenta-se menos marcante nas fases mais adiantadas da vida desses indivíduos”.

V. Anexo A, íntegra do Quadro 10.1, Critérios... da DSM-IV.

V. também ANEXO A.1, onde foi incluído uma versão do DSM-IV, adaptada pela psiquiatra Magda

VAISSMAN (2004), como teste de auto-avaliação pré-diagnóstica.

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1.8 D1.8 D1.8 D1.8 D1.8 DIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOSIAGNÓSTICOS

Inúmeras pesquisas com amostras populacionais e clínicas indicam que o diagnósti-co do DDA é clínico, e deve basear-se em critérios claros e bem-definidos, provenientes desistemas classificatórios como DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) ou a CID-10 (Organização Mundial de Saúde, 1993).(ANEXO A) 8

O processo diagnóstico do Distúrbio do Déficit de Atenção envolve algumas etapasfundamentais para se determinar a psicopatologia presente e o diagnóstico diferencial, a fimde que se possa prever um plano de tratamento que envolva o paciente e sua família (AACAP,1997 apud MARTINS e cols., 2003)

A melhor ferramenta das ciências que estudam o cérebro e o comportamento huma-no ainda é a anamnese – uma conversa detalhada sobre a história de vida de um indivíduo,desde sua gestação até os dias atuais – que permite conhecer diversos ângulos de sua existên-cia: escolar/profissional, familiar, social e afetiva.

Inicialmente, o processo de avaliação dignóstica envolve a coleta de dados com ospais e com a criança ou adolescente, além dos dados escolares, dispensando particular aten-ção à história do passado da criança e de seu desenvolvimento no contexto familiar, culturale social. Investigar os eventos da concepção, gestação e parto pode ser ilustrativo. Nestaetapa, devem ser pesquisados o desenvolvimento neuropsicomotor; o desenvolvimento cog-nitivo e o funcionamento escolar; a maneira como a criança estabelece a relação com seuspares; a forma como a família se organiza e como a criança vive nesse contexto; a história dodesenvolvimento físico e o relato de doenças ou agravos vividos. Também devem ser consi-derados a história médica familiar e a história de doenças psiquiátricas na família, principal-mente com história de DDA. (AACAP, 1997 apud MARTINS e cols., 2003).

Ao final da anamnese, deve-se ter uma visão global do funcionamento do indivíduoe dados suficientes para preencher os critérios diagnósticos do DSM-IV necessários paraDDA.9 Nesta etapa, é importante identificar o número de sintomas que ocorrem frequente-mente (e, não, ocasionalmente), em pelo menos dois ou mais locais (em casa, na escola, no

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9 Também são utilizadas as seguintes escalas, mais conhecidas: Escala para os Companheiros e para Si

Mesmo, de GLOW y GLOW (1980); Código de Observação sobre a Interação Mãe-filho, de SUSSAN

CAMPBELL (1986); Código de Observação em Aula, de ABIKOFF & GITTELMAN (1980); Teste de

Pareamento de Figuras Familiares, de CAIRNS & CAMMOCK (1978); Teste de Distração da Cor, de

SANTOSTEFANO & PALEY (1964) e Teste Gestáltico Visomotor, de BENDEL. O Teste Discriminativo Neuro-

lógico Rápido, de STERLING & SPALDING pode ser usado em exame neurológico. (COSTA, 2002)10 A Escala de Avaliação Global (SHAFFER e cols. , 1983), envolve aspectos médicos especializados,

que fogem do âmbito desta monografia. O que destacamos são apenas elementos para uma auto-

avaliação, que pode iniciar-se com uma checagem do córtex pré-frontal, Lista de Amen, 2004 (ANEXO

C), seguindo-se a ESCALA DE CONNERS (1969), para crianças e adolescentes (ANEXO D) ou a Escala de

Hiperatividade e Atenção (AHA) para adultos, de M. MEHRINGER (2002), Anexo D, dependendo do caso.

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trabalho, no lazer), conforme critério C do DSM-IV. Sobre o número de sintomas de desaten-ção e de hiperatividade-impulsividade (critério A do DSM-IV) suficientes para o diagnósti-co, sugere-se que ele seja de, pelo menos, seis, em crianças, podendo ser reduzido para cincoem adolescentes e adultos. (MURPHY & BARKLEY, 1996 apud MARTINS e cols., 2003)

Além das avaliações propostas pelo critérios do DSM-IV, o diagnóstico pode envol-ver investigações complementares com outros profissionais e especialidades médicas, quepossam avaliar as capacidades auditiva e visual do paciente, além de alguns procedimentosespeciais, mencionados por MARTINS e cols. (2003), tais como: a) avaliar a desatenção, ahiperartividade e a impulsividade com escalas objetivas preenchidas por pais, professores ecolegas; b) avaliação neurológica, para exclusão de patologias neurológicas; c) avaliaçãoneuropsicológica da atenção e concentração; d) avaliação psicopedagógica ou pedagógica.

A avaliação do funcionamento global pode ser realizada com a ajuda de escalasobjetivas, entre as quais se destacam:9

• a Escala de Avaliação Global (Global Assessment Scale), de SHAFFER e cols., (1983),considerada a mais adequada e confiável. (MARTINS e cols., 2003) e a mais complexa.10

• a Escala de CONNERS (1969), composta de questionários destinados a pais (93perguntas) e professores (39 perguntas), que procura conhecer os traços indicativos de DDA,em crianças e adolescentes, como alterações de conduta, medo, ansiedade, inquietude-im-pulsividade, imaturidade, problemas de aprendizagem, problemas psicossomáticos, obses-são, condutas anti-sociais e hiperatividade; (ANEXO E)

• A Escala de Hiperatividade e Atenção (AHA), de M. MEHRINGER (2002), de auto-avaliação para adultos (com histórico infantil), contendo duas seções com nove perguntas cada,avaliando-se a desatenção e a hiperatividade/impulsividade. Uma terceira seção está destinada àavaliação da intensidade dos comportamentos das seções I e II, nas três áreas contempladas:trabalho, casa, meio social. (ANEXO D)

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Para o sucesso do processo diagnóstico, é essencial, ainda, a investigação de sintomasrelacionados às comorbidades psiquiátricas mais prevalentes, pois elas têm significativo impactona história natural, no prognóstico e no manejo das doenças, segundo SCAHILL e cols. (1999),cujas pesquisas evidenciaram que as formas mais graves de DDA estão associadas com a maiorpresença de comorbidades e adversidades psicossociais. (MARTINS e cols., 2003)

1.8.1 D1.8.1 D1.8.1 D1.8.1 D1.8.1 DIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO EMEMEMEMEM ADULTOSADULTOSADULTOSADULTOSADULTOS

Mesmo que os critérios do DSM-IV sejam indicados para todas as idades, em rela-ção aos adultos, alguns dados devem ser considerados, pois à medida que os adolescentesingressam na vida adulta, ocorre uma modificação quantitativa (redução) e qualitativa dossintomas nucleares, de modo que crianças DDAs manterão o distúrbio na vida adulta.

Segundo MATTOS e cols. (2003), freqüentemente, adultos não relatam com proprie-dade os sintomas e seus comprometimentos funcionais do passado, o que pode ser exploradopor meio de entrevistas com cônjuges, familiares ou empregadores. E, realmente, pode serdifícil para um adulto DDA lembrar-se de sintomas passados há muito tempo, considerandoos problemas de memória que enfrenta. Nesses casos, se não houver familiares disponíveispara fornecer informações, o diagnóstico torna-se mais difícil, senão impossível, segundo oDSM-IV, que adota o critério de idade (7-12 anos) para o surgimento do distúrbio.

Atualmente, há uma forte tendência a se considerar o DDA como uma disfunçãoexecutiva (ver item 1.3), referindo-se a falhas no sistema central de administração/organiza-ção, relacionado com os circuitos pré-frontais, responsáveis pelo controle, conexão, estabe-lecimento de prioridades e integração de outras funções subordinadas. Para MATTOS e cols.(2003), é bastante razoável que o DDA só seja reconhecido clinicamente quando o indivíduose confrontar com demandas maiores ou mais complexas, posto que, “muitos dos sintomasnucleares de DDA se modificam ao longo do tempo, enquanto outros permanecem estáveis”.

É o caso da impulsividade – que muda de qualidade, passando a ser observada nasdecisões do indivíduo, em vários contextos, e com conseqüências mais graves que na infância ouadolescência: términos intempestivos de relacionamento, abandono impensado de empregos,manobras perigosas na direção de veículos – e da hiperatividade – que declina significativamente,mas pode influir em várias atividades simultâneas (profissionais e de lazer) ou então ensejarsensação subjetiva de inquietude. (MATTOS e cols., 2003. Passim) Em relação à desatenção, tem-se que ela esteja associada ao comprometimento da memória. Por isso, os adultos DDAs nãoconseguem permanecer atentos por longos períodos, e as tarefas que exigem essa habilidade sãoconsideradas detalhistas, desagradáveis ou entediantes. Aliás, a mudança constante de tarefas ouo envolvimento em múltiplas tarefas simultâneas, estão intimamente associados a desatenção.

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O diagnóstico de DDA em adultos deve considerar ainda outros sintomas (não contem-plados no DSM-IV), que frequentemente são observados nessas pessoas, conforme relação deMATTOS (2003, p. 29-30), a partir de estudos de BARKLEY, 1998; SPENCER e cols., 2000; CONNERS,1997; e WENDER, 1995 apud MATTOS e cols (2003): a) baixa auto-estima; b) sonolência diurna; c)irritabilidade; d) dificuldade para memorizar; e) dificuldade em levantar de manhã e iniciar o dia;f) adiamento crônico das coisas a fazer; g) mudança de interesse o tempo todo; h) intolerância asituações monótonas ou repetitivas; i) busca freqüente por coisas estimulantes ou simplesmentediferentes; j) variações freqüentes de humor.

Por fim, entre os vários sistemas e critérios de diagnósticos já propostos para DDA emadultos, diferentes dos propostos pelo DSM-IV, três deles merecem destaque:

• Critérios de WENDER (1995), o primeiro diagnóstico para adultos, conhecido comocritérios de Utah, que enfatiza os sintomas de hiperatividade-impulsividade;

• Critérios de Thomas BROWN (1996), com quarenta perguntas, cobrindo áreas críticasde DDA, como capacidade de organização e ativação para o trabalho; manutenção da atenção;manutenção da energia e esforço nas tarefas; capacidade de administração da interferência doafeto; e integridade da memória de trabalho (operacional) e de recuperação;

• Critérios de Ana Beatriz B. SILVA (2003), uma tabela com cinqüenta itens sugeridospara a população adulta, subdivididos em quatro grandes grupos. Enfatiza situações decorrentesdos sintomas nucleares do DDA (desatenção, hiperatividade e impulsividade) e situações secun-dárias, que surgem do próprio desgaste do cérebro DDA e das dificuldades crônicas que essaspessoas têm ao lidar com sua vida afetiva,/familiar, social e profissional.11

Em conclusão, cabe salientar que “a clínica é sempre soberana para o diagnóstico doDDA”, seja em adultos, crianças ou adolescentes. Qualquer pessoa com sintomas de desatenção,hiperatividade ou impulsividade, apresentados de forma acentuada e freqüente em casa, na esco-la, no trabalho ou no lazer (nos moldes da DSM-IV) deve receber o diagnóstico de DDA, “mesmosem apresentar alterações no exame neurológico, na avaliação neuropsicológica ou, ainda, emqualquer outro exame de neuroimagem.” (MARTINS e cols. 2003, p. 158).

1.9 C1.9 C1.9 C1.9 C1.9 CAUSASAUSASAUSASAUSASAUSAS DEDEDEDEDE DDA DDA DDA DDA DDA

À guisa de encerramento, depois de termos explorado as várias abordagensneurocientíficas do DDA, especialmente sua anatomia, suas características, sintomas, comorbidades

11 A Tabela dos 50 Critérios, de A. B. B. SILVA (2003, p. 27-32) foi transcrita, na íntegra, no ANEXO B, ao

final, considerando-se sua utilidade para demarcar os traços mais comuns de DDA, como instrumento

de pré-diagnóstico.

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e os diversos processos diagnósticos, é oportuno fazer uma rápida revisão etiológica do distúrbio,procurando sintetizar os principais achados.

Apesar dos inúmeros estudos realizados, ainda não se conhece bem as causas do DDA,admitindo-se a influência de fatores genéticos e ambientais no seu desenvolvimento. Diversasevidências farmacológicas, bioquímicas e neurobiológicas apontam para o envolvimento dos genesde neurotransmissores e neuro-receptores de dopamina, noradrenalina e serotonina na patofisiologiado DDA. Segundo KORNETSKY (1970) – cuja hipótese foi formulada com base em observaçãoclínica – estimulantes como Ritalina e algumas anfetaminas produzem notáveis efeitos terapêuti-cos em portadores de DDA, indicando que o funcionamento DDA esteja associado a uma baixaprodução ou subutilização desses sistemas neuroquímicos (apud Silva, 2003)

Por outro lado, “acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveispor vulnerabilidade (ou susceptibilidade) genética ao transtorno, à qual se somam diferentesagentes ambientais.” (ROMAN e cols. 2003, p. 36) De fato, desentendimentos familiares,discórdia marital severa, presença de transtornos mentais nos pais (principalmente na mãe),criminalidade dos pais, colocação em lar adotivo, classe social baixa e família numerosa sãoalgumas adversidades que podem ter participação importante no surgimento e manutençãoda doença. Também as complicações e adversidades na gestação (abuso de álcool ou nicoti-na) ou no parto (toxemia, eclampsia, pós-maturidade fetal, estresse fetal, hemorragia pré-parto, má saúde materna), as adversidades sociais e comorbidade com transtorno de condutapodem predispor o nascituro ao DDA (FARAONE & BIEDERMAN, 1998; BIEDERMAN e cols.,1998; MICK e cols, 2002 apud ROMAN e cols. 2003, passim)

A compreensão dos fatores neurobiológicos do funcionamento DDA, realmentemudou a forma de pensar e lidar com a problemática existencial de seus portadores, exercen-do um papel importante na eficiência dos tratamentos medicamentosos. As pesquisas e estu-dos continuam, empregando avançadas tecnologias genéticas e neuromoleculares, que, en-tretanto, ainda não conseguiram desvendar o mecanismo que rege o comportamento DDA.

Existem muitas contradições entre as amostras e os achados sobre o Distúrbio do Déficitde Atenção, levando a crer que diversos fatores estão envolvidos em suas causas, ainda que ofator genético seja importante critério neurobiológico. Nesse universo de indagações e hipóteses,contudo, é certo que o DDA não é um transtorno resultante de “uma simples incapacidade moralpara se comportar, ou para se interessar pelo mundo ao seu redor, ou ainda, uma falta de vontadede acertar-se profissional, afetiva ou socialmente”. (SILVA, 2003, p. 177)

Essa certeza vem mudar a concepção sobre os portadores de DDA, desenvencilhando-os da abordagem moralista/punitiva para levá-los ao entendimento científico da doença e àsestratégias de convivência e tratamento, temas centrais dos próximos capítulos.

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CAPITULO IICAPITULO IICAPITULO IICAPITULO IICAPITULO II

RECOMENDAÇÕES E TRATAMENTO

2.1 F2.1 F2.1 F2.1 F2.1 FAMÍLIAAMÍLIAAMÍLIAAMÍLIAAMÍLIA

Este capítulo pretende ressaltar a importância do contexto familiar para o portadorde Distúrbio de Déficit de Atenção e as formas mais usuais de tratamento, além de algumasestratégias de convivência e técnicas de autocontrole. A abordagem familiar do DDA, aquiesboçada, é uma síntese interdisciplinar de conhecimentos psiquiátricos, psicológicos e soci-ais do distúrbio, traduzida em aconselhamentos e sugestões práticas.

Os fatos básicos da vida, como o nascimento, a união entre os sexos e a morteacontecem na família, que é o núcleo da vida social, cujo conceito contemporâneo envolvepelo menos quatro dimensões. Assim, ela pode ser compreendida como uma instituição do-méstica, fundada nos laços de parentesco criados por relações de aliança, como o casamentoe as uniões consensuais, e por vínculos de descendência e de consangüinidade, incluindouma relação de cuidado entre os adultos e deles para com as crianças e idosos que aparecemnesse contexto. É um grupo de pessoas que se apresenta como uma pequena sociedade hu-mana, com seus membros em contato direto, envolvidos por laços emocionais e com umahistória compartilhada, vivendo em um tipo especial de sistema – possuindo estrutura, pa-drões e propriedades que organizam sua estabilidade e sua mudança. (MINUCHIN, COLAPINTO

& MINUCHIN, 1999; ROMANELLI, 2000; GOMES, 1988; SZYMANSKI, 2000)

A sociabilidade entre os integrantes da família se dá por meio de relações estrutu-rais complementares, em que a divisão sexual e etária do trabalho (princípio fundamental)delimita os papéis e posições da cena doméstica, e, de certo modo, as relações de autoridadee poder, que definem as posições hierárquicas, os direitos e deveres específicos para o mari-do e a esposa, pais e filhos. Para ROMANELLI (2000), a sociabilidade doméstica envolvetambém as relações afetivas, em seus diversos conteúdos e modalidades de expressão, se-gundo o gênero e a idade de seus componentes, além das relações existentes entre eles.

Neste estudo de DDA, tomou-se por base a família nuclear como um sistema ideal deordenação da vida doméstica – uma instituição, diga-se de passagem, com significado simbólicopara a grande maioria das pessoas no Brasil (BILAC, 1991) – em que os laços emocionais e ahistória compartilhada reforçam a ligação afetiva e a relação de cuidados entre seus membros.

É o grupo familiar com os seus sentimentos e percepções e as complexidades dainteração humana, em que pais e filhos, numa relação de cuidado, podem pensar a família coesiva

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e coletivamente para a consecução de objetivos comuns. Em que se tem a especial sensação deconexão afetiva com os demais membros, compartilhando uma versão comum da históriafamiliar, as atitudes e o estilo, para assegurar a manutenção de todos e sua perenidade. 12

Essa afeição familiar, como tudo no mundo, tem a sua contraparte, que é o conflitoentre seus integrantes, fato comum no ambiente doméstico, causado pela constante definiçãode limites, de desafios e de outras formas de pressão, mesmo quando apoiam. Para ROMANELLI

(2000, p. 76), a ação da família, em grupo de convivência, é dinâmica e intensa, demandando deseus integrantes “um constante exercício de repensar o presente e o futuro, o que os leva a reorga-nizarem continuamente suas estratégias”.

Outro aspecto a se destacar é que as relações familiares estão condicionadas às tra-jetórias individuais de cada um de seus componentes, que amaduressem e envelhecem, e aomodo como essas trajetórias articulam-se entre si, em novas situações. A unidade doméstica,tão essencial para disciplinar e orientar as possibilidades de concretização das aspirações einteresses individuais, dentro e fora da própria instituição, nem sempre ocorre com a neces-sária harmonia, independentemente das condições sociais. Esse desequilíbrio, marcado pelaemergência de anseios e de vontades individualizadas, e muitas vezes colidentes com o inte-resse coletivo, é reforçado ou precipitado pela liberdade de expressão (de aspirações, senti-mentos e emoções), que pode criar desavenças e carregar de tensão a cena doméstica.

Voltando os olhos para o indivíduo – unidade menor desse sistema familiar – vemos queele também contribui para a formação de padrões familiares e, ao mesmo tempo, tem sua persona-lidade e seu comportamento moldados pelo que a família espera e permite, o que é confirmado porMINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN (1999):

“As famílias definem seus membros, em parte, com relação às qualidades epapéis dos outros membros. Assim fazendo, criam algo de uma profeciaautocumpridora, que afeta a auto-imagem e o comportamento de cada in-divíduo. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 26)

O comportamento é, portanto, de responsabilidade compartilhada, surgindo de pa-drões que desencadeiam e mantêm as ações. Segundo tais autores, pensamentos comuns como

12 Este modelo de família, que não elimina a diversidade na composição da instituição doméstica e em

suas relações internas, tem os seguintes atributos básicos: estrutura hierarquizada, na qual o marido/

pai exerce autoridade e poder sobre a esposa e os filhos; divisão sexual do trabalho bastante rígida,

com separações de tarefas e atribuições masculinas e femininas; afetividade entre cônjuges e entre

estes e a prole, com maior proximidade entre mãe e filho; controle da sexualidade feminina e dupla

moral sexual. O modelo da família nuclear pode apresentar-se, em certas circunstâncias (divórcio,

viuvez, união consensual etc.), alterações em sua hierarquia de autoridade e poder e mais flexibilidade

em relação ao trabalho, sem perder as suas características predominantes.

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meu filho me desafia ou meu parceiro me provoca, são descrições parciais, lineares, “apenasuma parte da questão”, que envolve um processo circular associado ao comportamento, en-tão mantido por todos os participantes.

Com esta noção essencial sobre família, sua dinâmica e as relações entre seus inte-grantes, fica mais fácil entender a situação do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção/Hiperatividade-impulsividade nesse contexto e identificar atitudes, ações e recursos terapêu-ticos que podem reduzir os conflitos e as implicações do comportamento inadequado. Sãorecomendações para pais e/ou cuidadores, pessoas de relação íntima ou afetiva e para o pró-prio portador do distúrbio, que começam por estas, sugeridas por MINUCHIN, COLAPINO &MINUCHIN (1999), em proposta de reflexão sobre as desavenças familiares, quando “todos osmembros devem negociar suas diferenças e desenvolver maneiras de lidar com os conflitos”.

“[...] É preciso determinar até que ponto seus métodos são eficientes; até queponto são importantes para resolver os problemas; até que ponto são satisfatóriospara os participantes, e se eles se situam dentro de limites aceitáveis para aexpressão da raiva. [...] As famílias às vezes se fragmentam porque não conse-guem encontrar uma saída entre as desavenças, mesmo que se importem unscom os outros. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 28)

2.2 A2.2 A2.2 A2.2 A2.2 AOSOSOSOSOS PAISPAISPAISPAISPAIS EEEEE/////OUOUOUOUOU CUIDADORESCUIDADORESCUIDADORESCUIDADORESCUIDADORES DEDEDEDEDE CRIANÇASCRIANÇASCRIANÇASCRIANÇASCRIANÇAS DDA DDA DDA DDA DDA13

Talvez por falta de conhecimento, as dificuldades específicas da criança DDA sejamvistas como tolice, má-educação ou dificuldades intelectuais pelos familiares. E elas nem sabemque podem ou como podem defender-se desses rótulos pejorativos que rebaixam sua auto-estimaou as levam a acreditar em tudo o que se diz delas, sob o olhar da desaprovação, da reprimendafísica ou do sentimento de pena.

A criança DDA hiperativa-impulsiva, principalmente, com freqüência é punida por cas-tigos físicos, pois as dificuldades de controlar seus impulsos e de se meter em confusões e desen-tendimentos familiares ou com outras crianças levam a isso. (SILVA, 2003).

Outro fato familiar relevante é que, freqüentemente, os irmãos (na cômoda posição defilhos normais) a transforma em bode expiatório da família, culpando-a pelo surgimento de con-fusões e brigas no ambiente doméstico, e até dificultando seu tratamento.

Para o psiquiatra Paulo MATTOS (2003), as atitudes que os pais e/ou cuidadores têm emrelação à criança não causam o DDA, mas contribuem para acentuar os comportamentos inade-quados que ela apresenta, conforme se depreende do Quadro 3, a seguir.

13 O texto refere-se apenas a crianças, mas as recomendações se estendem também aos adolescentes,

portadores de DDA, cujos sintomas são semelhantes e merecem os mesmos cuidados.

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QUADRO 2

Comportamentos de pais e/ou cuidadores

OÃÇAUTIS OLPMEXE OÃÇACILPMI

meedadlucifidmocsiaP

earalcsamronrecelebatse

.sadinifed

ratirgevedesoãneuqzidiapO

elesam,asacedortned

mocagirbodnauqatirgomsem

.aossepartuomocuoeãma

meortemârapmesacifaçnaircA

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,sohlifsoracudeomocerbosis

serailimafsargersaodnanrot

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edaçnaircaacolociapO

aezefaleeuqoglaropogitsac

áledaritera,latnemitnes,eãm

euqmes,siopedopmetocuop

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arap,sezevsaditeper,medep

ramotmes,ossirezafoãnale

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oãneuq,etnegixeotiumailímaF

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esorrebsoa,aicnêüqerf

merfossohlifsoetnemlautneve

.sacisífseõçinup

medopsotnematropmocsiaT

sedutitarautnecauorareg

açnaircansavitisopoesavisserga

Fonte: MATTOS (2003, p. 57-58)

Pensando nesses problemas, o psicólogo Sam GOLDSTEIN, o neurologista MichaelGOLDSTEIN e os psiquiatras Ana Beatriz B SILVA e Paulo MATTOS apresentam em suas obrasalguns passos para melhorar a convivência e estimular bons comportamentos na criança DDA,fáceis de serem implementados:

1) Os pais e/ou cuidadores devem obter conhecimento sobre o problema de seu filho,para que possam enxergar o mundo pelos olhos da criança, sabendo como e por que acontece, oque o deflagra e quando ela se comporta de forma indesejável. Na maioria das vezes a criança nãotem a intenção ou consciência de seus comportamentos inadequados. Conhecendo a condição dacriança, os pais e/ou cuidadores podem agir de forma preventiva e controlar seus próprios acessosde raiva em relação à criança.

2) Da mesma forma, os pais e/ou cuidadores devem saber diferenciar desobediência einabilidade: saber quando a criança está sendo desobediente e rebelde e quando ela não estáconseguindo controlar seus impulsos, deixando de fazer o que lhe pedem.

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3) Os pais e/ou cuidadores devem dar ordens positivas, em vez de apenas reagir aoscomportamentos da criança com ordens negativas, proibitivas. Devem dar instruções específicassobre como as coisas devem ser e recompensá-la quando agir de acordo. Nunca se esquecer deque elogios, incentivos e demonstrações de amor são cruciais para a vida de DDA, e devem seroferecidos imediatamente.

4) Em família, deve-se alterar o padrão de valores do grupo. Não apenas focalizar asatitudes negativas da criança, mas incentivar, reforçar e promover seu sucesso nos campos ondecostuma falhar. A todo momento as recompensas são estimuladoras do sucesso e da autoconfiança.(GOLDSTEIN & GOLDSTEIN apud SILVA, 2003, pp. 64-69)

5) Os pais e/ou cuidadores devem manter diálogo franco com a criança e ouvir suasopiniões sobre seu modo de agir ou de se comportar. Devem ajudá-la a entender as suas dificulda-des e a descobrir as atitudes necessárias para diminuir os impactos da desatenção, hiperatividadee impulsividade, que podem muito bem ser administrados. (MATTOS, 2002) A criança DDA neces-sita de monitoração constante dos pais para se adaptarem aos limites que a vida em sociedadeimpõe. Caso contrário, em função de suas dificuldades de atentivas, ela estará sempre extrapolandoos limites e sempre sujeita a punições por não respeitar as regras.

6) Outro aspecto que deve ser avaliado é a qualidade do ambiente de estudos da criançaDDA. O ambiente ideal, segundo MATTOS (2003), deve ser o mais silencioso possível, com omínimo de objetos coloridos ou outros distratores visuais. Para esse autor, o método de estudo emcasa deve ser orientado para:

• Respeitar a opinião da criança acerca de horário e local que ela considera ideal paraestudar ou fazer os deveres de escola.

• Ser tolerante com as maneiras excêntricas de estudar, sem deixar de incentivar a postu-ra normal.

• Alternar tarefas apreciadas pela criança com outras que ela não gosta.

• Respeitar os limites de concentração, evitando períodos prolongados de estudo.

• Oferecer ajuda no planejamento de tarefas ou atividades, o que é imprescindível paraa criança DDA, principalmente em questões de dinheiro, tempo livre, obrigações sociais etc.

• Evitar que o estudo venha competir com outras atividades prazerosas de lazer, fazendoum planejamento semanal e flexível.

• Colocar em local visível o programa de estudo, para ficar claro o que se espera dacriança.

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• Cumprir os acordos e combinações, nos mínimos detalhes, também é essencial, assimcomo explicar as conseqüências de se estudar ou não; despertar o interesse e a curiosidade para oestudo, estimulando o conhecimento dos assuntos que a criança aprecia; e fazer o estudo serimportante para as suas próprias metas.

Ainda direcionadas aos pais, existem outras dicas práticas para o cotidiano da criançaDDA, que podem também contribuir com a melhoria da qualidade de vida familiar: praticaralguma atividade física, se possível, diariamente; evitar ficar o tempo todo em casa, na rotina,principalmente nos fins de semana e feriados; não cobrar resultados, mas empenho; estimular ouso diário de uma agenda; manter um contato regular com os professores para acompanhar me-lhor o desempenho e o comportamento escolares.

2.3 A2.3 A2.3 A2.3 A2.3 AOSOSOSOSOS ADULTOSADULTOSADULTOSADULTOSADULTOS DDA DDA DDA DDA DDA

Como se sabe, os sintomas de DDA em adultos são exatamente os mesmos, descri-tos para crianças e adolescentes, só variando em número e intensidade. Segundo BROWN,citado por MATTOS (2003, pp. 118-120), eles podem ser divididos em cinco grupos de pro-blemas: pró-ativação, atenção, manutenção do esforço, emoções e memória, conforme oseguinte QUADRO:

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AMELBORP OÃÇAUTIS OLPMEXE

oãçavita-órP arapes-ravitaededadlucifiD

,aenâtnopseamrofed,saferat

edolumítseedodnatissecen

aossepartuo

etnemavissecxees-ritneS

ropodanoisserpmiuoodassertse

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oãçnetA amahlapartaeuqsedadilibatsnI

oãçartnecnoc

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euqomocrevametadaneuq

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oçrofseodoãçnetunaM uesodnedrepiavoudívidniO

,opmetodognoloa,omsaisutne

e,odasnacessevitseesomoc

.uoçemoceuqoanimretoãn

saratelpmocriugesnocoãN

erpmes,otrecopmetonsaferat

opmetsiamedodnatissecen

seõçomE sorartsinimdaededadlucifiD

.seõçomesaesotnemitnes

eedadilicafmocodartsurfraciF

seõsolpxemoc,etneicapmires

aviaredsanitneper

airómeM sotnemiceuqsE meresasaferatedrarbmelesoãN

,oirásrevinaedsatad,sadirpmuc

ctesotnemagap

QUADRO 3

Problemas comuns de adultos com DDA

Fonte: BROWN apud MATTOS (2003, pp. 118-120)

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Além desses problemas, existem outros, como os das instabilidades de relaciona-mento, que podem interferir na vida de um adulto DDA e causar desarranjos familiares econstrangimentos afetivos. Aliás, o comportamento DDA tem algumas características que,por si só, já trazem dificuldades no relacionamento familiar e afetivo: esquecimento, distra-ção e desorganização; inquietude, impaciência e falta de controle de impulsos; necessidadede estimulação constante e a procura por novidades; além das oscilações de humor e dificul-dades de se comunicar afetivamente.

Psquisadores como SILVA (2002) e MATTOS (2003), a partir de observações clínicas aolongos dos anos, fornecem dicas que podem melhorar a performance de adultos DDA e a qualida-de das relações afetivas, familiares ou não. São orientações que podem minimizar as conseqüên-cias do distúrbio, permitindo ao portador administrar sua vida familiar e as relações interpessoais.

Antes de mais nada, é necessário um diagnóstico correto, feito por especialistas emDDA, que identificará os sintomas apresentados pela pessoa, permitindo-lhe reconhecer suasdificuldades. Também é aconselhável informar-se sobre como funcionam sua mente e seucorpo e, assim, conhecendo-se, aprender a lidar com suas instabilidades e tendências.

Assumir o comportamento DDA, preferencialmente perante os familiares e as pes-soas mais próximas, é uma atitude das mais acertadas. A sinceridade nas relações, seja como(a) parceiro(a), com os pais, irmãos, amigos chegados à casa, vizinhos etc., reforçam oslaços afetivos e a compreensão dos problemas torna-se fácil, menos conflituosa.

Todo portador de DDA deve praticar atividades físicas, diárias ou semanais, comoginástica, esporte, andar de bicicleta ou caminhar (ou correr). Deve reservar também umtempo para ficar sozinho com seus pensamentos, pois a privacidade fortalece a estruturainterna das pessoas e estimula a criatividade. É uma maneira de recompor as energiasdispendidas em excessos e de recuperar o bom humor e a disposição.

Nas relações interpessoais, principalmente nas amorosas, [quando isso é possível]o DDA deve considerar as características da outra pessoa, pois, sendo ela crítica e exigente,submissa ou complacente demais, detalhista, formal ou inflexível no pensar, naturalmentetornará a convivência difícil. A vida sexual, de vital importância para quem tem DDA, podetrazer benefícios se houver cumplicidade e afinidade no sexo.

Em família ou na relação a dois, o DDA deve ter a humildade de permitir ao maisorganizado, que se responsabilize pelas atividades financeiras do casal ou da casa. As priori-dades também devem ser estabelecidas, de forma a empregar energia em coisas que realmen-te podem fazer a diferença.

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Como as crianças e adolescentes, o adulto DDA deve descobrir como funciona suamente e seu corpo, no estudo e no trabalho, estabelecendo pequenos intervalos durante asatividades. Deve evitar o envolvimento simultâneo em coisas e projetos diferentes, para nãose sobrecarregar ou se estressar e ainda sair frustrado por não ter alcançado os objetivos.

Por fim, o adulto DDA deve utilizar-se de recursos e artifícios para atenuar suasdificuldades e resolver de imediato (e, não, depois) os compromissos e fazeres cotidianos.Em uma agenda (eletrônica ou de papel), a ser consultada regularmente, poderá manter arelação de telefones úteis, datas de aniversários, compromissos assumidos, listas de coisas afazer e espaço para anotações e observações. E, sobretudo, deve ser vigilante, para não aperder ou a esquecer em algum lugar.

2.4 T2.4 T2.4 T2.4 T2.4 TRATAMENTORATAMENTORATAMENTORATAMENTORATAMENTO PARAPARAPARAPARAPARA DDA DDA DDA DDA DDA

O tratamento de DDA exige um esforço coordenado entre profissionais das áreasmédica, saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais, que poderiam beneficiar-setambém da intervenção do serviço social – seja no treinamento dos pais quanto à verdadeiranatureza do DDA; seja no aconselhamento individual e familiar, quando necessário, paraevitar o aumento de conflitos na família; seja, ainda, como auxiliar na organização do apoiotécnico (metas e rotinas).

A compreensão de si próprio, que um diagnóstico correto e a informação sobre odistúrbio trazem, leva a uma reestruturação interna e externa da vida de um DDA. Há umaprofunda sensação de alívio quando se compreende o porquê de determinadas dificuldades ese entende que o comportamento ocorre independentemente da vontade. A culpa, a ansieda-de e a sensação de incapacidade também diminuem e há um aumento real na possibilidade desuperar as dificuldades e de alcançar uma notável melhora na qualidade de vida.

Quando o autoconhecimento se constrói a partir da compreensão dos sintomas dodéficit de atenção/hiperatrividade-impulsividade, as dificuldades mais comuns são atenua-das, pelo menos psicologicamente, e o DDA já passa a viver numa outra dimensão existenci-al. Se isso não ocorre, e as instabilidades transtornam sua vida pessoal e as relações afetivas,a harmonia doméstica e o seu desempenho escolar ou profissional, acima do limite do con-fortável, então é necessário um tratamento sistemático.

Existem várias terapêuticas para o DDA, mas o tratamento com medicamentos é o maisindicado, devendo ser complementado com a terapia cognitivo-comportamental e ajuda de outrosrecursos como modelagem neurolingüística, dietas especiais e musicoterapia.

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O tratamento com fonoaudiólogo está recomendado nos casos onde existe simultanea-mente Transtorno de Leitura (Dislexia) ou Transtorno da Expressão Escrita (Disortografia). ODDA não é um problema de aprendizado, como a Dislexia e a Disortografia, mas as dificuldadesem manter a atenção, a desorganização e a inquietude atrapalham bastante o rendimento dosestudos. (ABDA, 2004)

2.4.1 M2.4.1 M2.4.1 M2.4.1 M2.4.1 MEDICAÇÕESEDICAÇÕESEDICAÇÕESEDICAÇÕESEDICAÇÕES ESTIMULANTESESTIMULANTESESTIMULANTESESTIMULANTESESTIMULANTES EEEEE ANTIDEPRESSIVASANTIDEPRESSIVASANTIDEPRESSIVASANTIDEPRESSIVASANTIDEPRESSIVAS

A terapêutica medicamentosa no Distúrbio de Déficit de Atenção deve ser vista comouma ferramenta a mais na busca de uma vida menos desgastante para o portador. De acordo comCORREIA FILHO & PASTURA (2003), mais de 170 estudos controlados comprovam a eficácia de,basicamente, três categorias de medicamentos: os estimulantes, os antidepressivos e os acessórios,que até podem ser combinados para produzir um efeito mais específico. Em 80% dos casos, osmedicamentos podem ajudar a pessoa a concentrar-se melhor, a reduzir sua ansiedade, irritabili-dade, oscilações de humor e a controlar seus impulsos. (GOLDSTEIN, 2004)

Na escolha de um medicamento, segundo SILVA (2003), é essencial definir o que sedeseja melhorar no comportamento vital de um DDA, e, nesse sentido, a participação ativado paciente ou de seus pais e/ou cuidadores (no caso de crianças e adolescentes) é necessáriopara se alcançar os efeitos desejados.

As medicações estimulantes são substâncias psicoativas, do tipo performanceenhancer, que, até certo ponto, pode estimular qualquer pessoa, mas, em razão do problemaespecífico que apresentam, portadores de DDA experimentam uma dramática redução docomportamento impulsivo e hiperativo e aumento da capacidade atentiva. (GOLSTEIN, 2004)

Entre os estimulantes mais utilizados estão a Ritalina (metilfenidato), a Dexedrina(dextroanfetamina) e o Cylert (pemolina), que, segundo SILVA (2003), atuariam em áreascerebrais, inibindo o pensamento e permitindo que as atividades de planejamento, previsão,análise de conseqüências e ponderação se processem normalmente.

Entre os antidepressivos, destacam-se o Norpramin (desipramina), o Tofranil (imipramina),o Efexor (venlafaxina), Zyban (bupropiona), o Prozac (fluoxetina) e o Aropax (paroxetina), indi-cados para DDAs sem comorbidade e que não respondem bem aos estimulantes. Também sãoindicados para aqueles que, além do distúrbio, apresentam comorbidades como depressão, ansie-dade e transtorno de Tourette, entre outras. (SILVER, 1999 apud SILVA & ROHDE, 2003)

Os medicamentos acessórios, termo utilizado por SILVA (2003), designa algumas subs-tâncias que são pouco utilizadas no tratamento de DDA ou de suas comorbidades, mas que podemser eficazes em duas circunstâncias: para amenizar os efeitos colaterais da medicação principal ou

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para tratar certos aspectos isolados que não obtiveram melhora com o medicamento principal.São eles: lítio, ácido valpróico, carbamazepina, nadolol, propranolol, clonazepan e clonidina.

Em relação aos medicamentos alguns aspectos fundamentais devem ser considera-dos, conforme recomendam SILVA (2003), SILVA & ROHDE (2003) e CORREIA FILHO &PASTURA (2003):

• Se o funcionamento DDA foi bem diagnosticado e provocar comprometimentos navida familiar, social, profissional ou particular, a terapêutica farmacológica deve ser tentada.

• A medicação, ainda que eficaz para a maioria absoluta dos casos, é apenas umaetapa no processo global de tornar a vida das pessoas mais confortável e produtiva.

• O uso de qualquer dos medicamentos mencionados deve ter a orientação e o acom-panhamento de um médico especializado (neste caso, preferencialmente psiquiatra ou neu-rologista), que pode esclarecer dúvidas sobre a ação e os efeitos que as medicações possamestar ocasionando em todos os aspectos: eficácia, dependência, efeitos colaterais etc.

• O tratamento medicamentoso não deve ser interrompido sem orientação médica.

• Para não se esquecer de tomar o remédio de forma correta, às vezes é precisoestabelecer um ritual diário em relação a ele, associando-o a refeições, horário de chegadaou de saída do trabalho, hora de acordar ou dormir etc.

• Se os medicamentos não são eficazes ou se eles não podem ser utilizados pormotivos clínicos, outras formas de tratamento, como as estudadas a seguir, também podemtrazer grandes benefícios.

2.4.2 P2.4.2 P2.4.2 P2.4.2 P2.4.2 PERSPECTIVAERSPECTIVAERSPECTIVAERSPECTIVAERSPECTIVA N N N N NEUROLINGÜISTICAEUROLINGÜISTICAEUROLINGÜISTICAEUROLINGÜISTICAEUROLINGÜISTICA

Outra forma de tratar o DDA é o uso da Programação Neurolingüística (PNL), de-senvolvida pelo pesquisador Don A. BLACKERBY (1994), que trabalha com a hipótese de quea experiência interna do indivíduo é a causa de seu comportamento e que os processos demodelagem da PNL podem determinar a estrutura da experiência interna em DDA.14

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14 Tratamentos alternativos estão sendo pesquisados e um deles, atualmente investigado por Don A.

BLACKERBY, Ph.d., é o uso da Programação Neurolingüística (PNL). Ela é descrita como um conjunto de

procedimentos sistematizados que permite o estudo do processamento mental e os comportamentos

resultantes. A pesquisa em curso, que está sendo feita desde 1994, com estudantes de grau médio dos

Estados Unidos, e ainda não concluída, estuda as maneiras de alterar a experiência interna com o uso de

varias técnicas e processos da PNL, e, com isso, evitar a necessidade de drogas indesejáveis. Um relatório

parcial desta pesquisa foi publicado pela Anchor Point (2004), disponível em <www.golfinho.com.br>

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Algumas das mais importantes experiências internas que interagem nos portadores deDDA, segundo o pesquisador, podem ser assim descritas:

“[...] • eles percebem múltiplas imagens internas;• estas imagens se movem rapidamente e algumas vezes desaparecem mis-teriosamente;• as imagens muitas vezes ocorrem simultaneamente;• existe uma forte resposta cinestésica (corpórea e/ou emocional) para es-tas imagens;• eles não conseguem controlar nenhuma destas experiências internas.”(BLACKERBY, 2004)

As respostas mais comuns a essas experiências internas, seriam:

“– Ou eles tentam responder fisicamente a tudo das suas experiências in-ternas (por exemplo o ritmo das imagens) ou eles ficam frustrados e sim-plesmente abandonam sem nem ao menos tentar. O resultado final é umapessoa que é ou hiperativa ou apática e passiva.– Eles sentem que estão perdendo o controle e vão levar um longo tempo paracontrolar a sua experiência interna. O resultado é que eles levam uma enormequantidade de tempo e de energia tentando ir mais devagar e/ou organizar suasexperiências externas ou internas para que isto se torne manejável.– Freqüentemente eles ficam apavorados com a sua falta de controle e suasconseqüências na sua família. Na maior parte do tempo eles tem um senti-mento de estarem totalmente dominados.– Eles sofrem medo de rejeição e abandono porque eles sentem e acredi-tam que são ‘diferentes’ ou ‘esquisitos’. O feedback que eles recebem dosseus colegas, pais e professores muitas vezes confirmam estes receios.– Seus níveis de hiperatividade e a intensidade da suas respostas emocio-nais parecem ser dependentes dos padrões que prematuramente suas famí-lias usaram para julgar e reforçar seu comportamento. Em outras palavras,quanto mais rigorosos e mais severos os pais, mais hiperativa será a crian-ça. Mais tarde, essa resposta aprendida é transferida para os professoresbem como para os colegas.” (BLACKERBY, 2004)

O uso da PNL, como tratamento alternativo para DDA, deve ser orientado por espe-cialistas e pressupõe uma nova visão sobre distúrbio. Muitas crianças e adultos sem DDA eque experimentam as mesmas múltiplas imagens em suas mentes, têm uma habilidade paracontrolar suas experiências internas. Ao contrário, a criança ou adulto com DDA é controla-da pela sua experiência interna. Assim, a solução óbvia é ensinar ao portador de DDA comocontrolar sua experiência interna e ser mais efetivo, ou seja, como controlar o número e avelocidade das imagens internas.

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2.4.3 P2.4.3 P2.4.3 P2.4.3 P2.4.3 PSICOTERAPIASICOTERAPIASICOTERAPIASICOTERAPIASICOTERAPIA

A psicoterapia é indicada por MATTOS (2003), “quando existem problemas secun-dários ao DDA, seja na escola, no trabalho, em casa ou socialmente”, que são consideradosgraves ou de difícil solução, tais como:

“1) dificuldade muito grande de aceitar limites e respeitar regras; 2) baixaauto-estima (mais comum em adultos e adolescentes); 3) depressão ou an-siedade; e 4) dificuldades muito significativas de relacionamento interpes-soal.” (MATTOS, 2003, pp. 150-151)

Uma abordagem psicoterápica, mais diretiva, objetiva, estruturada e orientada ametas, é a chamada terapia cognitivo-comportamental, que se caracteriza pela busca de mu-danças nos afetos e comportamentos por meio de uma reestruturação cognitiva, envolvendocrenças, pensamentos e formas de interpretar situações negativas e disfuncionais.

“ De uma maneira geral, o terapeuta cognitivo-comportamental irá traba-lhar com treino em solução de problemas, treino em habilidades sociais,relaxamento, estabelecimento de agenda de atividades rotineiras e de obje-tivos e reestruturação de formas de pensar e lidar com problemas que po-dem estar sendo prejudiciais.” (SILVA, 2003, p. 204)

A terapia cognitivo-comportamental será estudada no próximo capítulo, ressalvan-do-se que ela não vai diminuir os sintomas básicos do distúrbio, mas vai permitir ao portadoradministrar melhor esses sintomas no seus cotidiano e atenuar o impacto que eles têm na suavida pessoal e familiar.

2.4.4 I2.4.4 I2.4.4 I2.4.4 I2.4.4 INTERVENÇÃONTERVENÇÃONTERVENÇÃONTERVENÇÃONTERVENÇÃO NUTRICIONALNUTRICIONALNUTRICIONALNUTRICIONALNUTRICIONAL

Como sugerem os especialistas, com base em achados científicos e estudos clínicos,o tratamento de DDA deve ser multimodal, podendo envolver também um programa nutriti-vo, que possa aumentar os níveis de dopamina no cérebro e diminuir os níveis de noradrena-lina, conforme sugere os estudos de Daniel G.. AMEN (2004).

O Distúrbio de Déficit de Atenção é resultado de processos neurobiológicos e está rela-cionado a níveis de dopamina e noradrenalina, sintetizadas nas regiões dos córtices frontal eparietal. Uma quantidade insuficiente de dopamina prejudicaria o processo cognitivo e as funçõesexecutivas, enquanto o excesso resultaria em sintomas de hiperatividade e impulsividade. (LEVY,1991; SWANSON E COLS. 1998; CASTELLANOS, 1997 apud SZOBOT & STONE, 2003) O excesso denoradrenalina interfere nas funções cognitivas e nos processos de atenção seletiva (ARNSTEN ecols., 1996; PLISZKA e cols., 1996; BARKLEY, 1997 apud SZOBOT & STONE, 2003)

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A intervenção nutricional proposta por AMEN (2004) é uma dieta alta em proteínas ebaixa em carboidratos e gordura, que pode ter efeito estabilizador nos níveis de açúcar no sanguee influenciar a disposição psicossomática e a concentração em DDA desatentivo. Segundo o mé-dico, os carboidratos refinados ou microprocessados (waffles, panquecas, biscoitos, tortas, bolos,doces e cereais) reduzem os níveis de dopamina e elevam os de serotonina, substância relaxante.

A dieta de AMEN para DDA desatentivos consiste, portanto, em explorar as fontesde proteínas com baixas taxas de gordura, como carnes magras, ovos, queijos magros, nozese legumes, equilibradas com uma porção de vegetais. O café da manhã, por exemplo, pode-ria incluir um pedaço de omelete com queijo magro e um de carne de frango, enquanto oalmoço consistiria de atum, frango ou salada de peixe fresco com legumes mistos. Já o jantarconteria mais carboidratos, porém, tendo-se o cuidado de eliminar açucares simples (comonos bolos, doces, sorvetes e guloseimas) e carboidratos simples, que são prontamente que-brados em açúcar (como pão, massa, arroz e batatas).

“É importante observar, no entanto, que essa dieta não é ideal para pessoascom problemas no cíngulo ou de concentração excessiva, que geralmentese originam de uma relativa deficiência de serotonina. O nível de serotoni-na aumenta, a dopamina tende a decrescer e vice-versa.” (AMEN, 2004)

Suplementos nutritivos podem também surtir efeito positivo nos níveis de dopami-na do cérebro e melhorar a atenção e a disposição. Tomar uma combinação de tirosina (500a 1.500 miligramas duas ou três vezes ao dia); sementes de uva OPC (oligomeric procyanidius)ou casca de pinho, encontradas em lojas de produtos naturais (meio miligrama por quilo dopeso do corpo); e gingko biloba (60 a 120 miligramas duas vezes ao dia) pode ajudar aaumentar o fluxo de dopamina e o fluxo sanguíneo no cérebro. (AMEN, 2004)

Segundo o autor, muitos dos seus pacientes relatam que esses suplementos ajudamna energia, na concentração e no controle de impulso. Mas, de toda forma, ele alerta: suple-mentos vitamínicos ou substâncias psicoativas só devem ser usados com o conhecimento eaprovação médicos.

Um outro estudo, entretanto, realizado pela bioquímica Judith WURTMAN, do Insti-tuto de Tecnologia de Massachusetts (EUA), sobre a influência dos alimentos no organismo,sugere os carboidratos para pessoas DDA com hiperatividade-impulsividade, pois eles

“[...] elevam os níveis de serotonina – substância que, no cérebro, age sobre adisposição de ânimo, exercendo efeito relaxante sobre todo o corpo (...) Dessaforma, sintomas como raiva, tensão, irritabilidade e incapacidade de concen-tração se amenizam” (WURTMAN, 1999)

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Com o mesmo entendimento, as nutricionistas norte-americanas Susan MITCHEL eCatherine CHRISTIE elaboraram uma lista de alimentos, baseada nos níveis de serotonina, potás-sio, tiamina e magnésio, necessários para equilibrar os efeitos da hiperatividade e impulsividade:

• Pão integral ajuda a acelerar a chegada do aminoácido triptofano ao cérebro,aumentando os níveis do neurotransmissor serotonina, tido como sedativo.

• Laranja tem muito potássio – eletrólito que conduz os impulsos nervo-sos e ajuda a manter os neurotransmissores cerebrais funcionando bem.Outras fontes de potássio incluem aves, leite, queijo, damasco, cereais in-tegrais, nozes e leguminosas.

• Peixe, abacate, batata e carne bovina são ricos em vitamina do comple-xo B. Ansiedade, irritabilidade e oscilações do humor estão associadas aquantidades insuficientes dessas vitaminas. Arroz é rico em tiamina (vita-mina B1), cuja deficiência no organismo está vinculada à depressão. Ou-tras fontes de tiamina estão na carne de porco, feijão, sementes de girassole pães e cereais enriquecidos.

• Alcachofras e outras verduras, como acelga, espinafre, serrália, rúcula echicória, contém grandes quantidades de magnésio, essencial para a defesado organismo contra os efeitos do estresse. Outras fontes de magnésio es-tão nos germes de trigo, soja, banana e amendoim. (MITCHEL & CHRISTIE,1999, p. 122)

2.4.5 M2.4.5 M2.4.5 M2.4.5 M2.4.5 MÚSICAÚSICAÚSICAÚSICAÚSICA EEEEE SONSSONSSONSSONSSONS

Nos Estados Unidos, durante a Segunda Guerra Mundial, médicos e psicólogos do go-verno notaram que os pacientes dos hospitais, onde havia música ambiente, se recuperavam maisrapidamente do que os demais, de outros hospitais. Surgia ali a musicoterapia, que foi introduzidano Brasil, em 1972, pelo Hospital Central do Exército e o Instituto de Psiquiatria da UniversidadeFederal do Rio de Janeiro.

O VI Congresso Mundial de Musicoterapia (1990), reunindo especialistas de 23 países,revelou os principais benefícios da música para o tratamento de diversos tipos de doença, especi-ficamente para deficientes físicos e mentais, portadores de DDA, da Síndrome de Dawn, pessoasem condições de estresse prolongado ou pacientes em recuperação. Segundo a musicoterapeutaLígia Rejane BARCELOS, que atua com a fonoaudiologia, neurologia e psiquiatria:

“... além de criar um estado de espírito favorável à recuperação, a músicaimpulsiona os movimentos (...) os sons usados no tratamento variam mui-to, dependendo do tipo de paciente. Pode ser um som primitivo, como obater de tambor, uma melodia alegre e estimuladora, sons meditativos danew age ou contagiantes como as canções de rock (...) O importante é en-

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contrar um som, qualquer som (que seja agradável), seja instrumental, deuma canção ou de um simples ritmo repetitivo...” (BARCELOS, 1990)

A professora de música Cecília CONDE (1990), diretora do curso de Musicoterapia doConservatório Brasileiro de Música (Rio), e presidente do referido Congresso, explica que o serhumano tem, em seu organismo, o ritmo das batidas cardíacas, um sistema fisiológico de circula-ção, de batimentos, pulsações e fluxos. A música atua diretamente em todos os níveis do ser,“trabalha com o lado saudável da pessoa [...] possibilita a emergência de conteúdos emocionais eafetivos que estão mais profundamente bloqueados...”.

Um estudo controlado, publicado pelo International Journal of Arts Medicine (1995),mencionado por AMEN (2004), descobriu que ouvir Mozart ajudava crianças com DDA. RosalieRebollo PRATT e cols. estudaram 19 crianças com DDA, entre os sete e dezessete anos. Elestocavam discos de Mozart para as crianças, três vezes por semana, durante sessões de biofeedbackde ondas cerebrais, incluindo o “Concerto para Piano n. 21, em Dó”, “O Casamento de Fígaro”,o “Concerto para Flauta n. 2, em Lá”, “Don Giovanni” e outros concertos e sonatas. O grupo queouvia Mozart reduzia sua atividade de ondas cerebrais teta (ondas lentas que são freqüentementeexcessivas no DDA) ao ritmo exato do compasso subjacente da música, e exibia melhora deconcentração e controle de humor, diminuindo a impulsividade e aumentando a habilidade social.Entre os sujeitos que melhoraram, 70 por cento mantiveram essa melhora seis meses depois dofim do estudo e sem treinamento posterior.

2.5 C2.5 C2.5 C2.5 C2.5 CORRIGINDOORRIGINDOORRIGINDOORRIGINDOORRIGINDO SEMSEMSEMSEMSEM CRÍTICASCRÍTICASCRÍTICASCRÍTICASCRÍTICAS

A família, seja no sentido de sistema, sociedade ou instituição, é um grupo de convivên-cia dinâmico e intenso, constantemente repensando e reorganizando suas estratégias. E é ali, naintimidade doméstica, que se formam os padrões familiares; que o indivíduo tem sua personalida-de e seu comportamento moldados pelo que dele se espera e permite; que o indivíduo constróisuas identidades social e acadêmica; que a liberdade de expressão (de aspirações, sentimentos eemoções) tem seu pleno desenvolvimento; que os sintomas do Distúrbio do Déficit de Atenção semanifestam com mais espontaneidade e que o comportamento inadequado recebe as primeirascríticas e punições.

Quando os membros da família não dispõem de informações sobre o DDA ou desconhe-cem essa condição, o portador do distúrbio, ainda não diagnosticado, é discriminado e sofre, e acena doméstica vai marcada pelas desavenças e conflitos. Por isso, a família conscientizada, prin-cipalmente os pais e/ou cuidadores, é tão importante para o diagnóstico e o tratamento do DDA:sem seu apoio e o respeito dos demais membros, intervenção nenhuma faz sentido.

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A convivência familiar e o estimulo ao bom funcionamento da pessoa DDA dependemmuito de como ocorrem as conversas sobre seu comportamento. Falar de mais, cutucar, lembrar,repetir ordens, insistir em aspectos negativos criam ressentimentos de ambos os lados e dificul-tam a comunicação. Quando se avalia um comportamento, a crítica (mesmo tida como construti-va) deve ser deixada de lado – por ela ser um ato destrutivo que convida à vingança – sendosubstituída pela arte da cooperação.

O psicólogo de família John TAYLOR (2004), presidente da Sun America Seminar ( Oregon,EUA), desenvolveu uma prática terapêutica voltada para o fortalecimento dos laços familiares,por meio da correção sem crítica (correcting without criticizing) que pode ser empregada comproveito por pais, professores, orientadores, líderes de grupos de jovens quanto por qualqueradulto responsável pela supervisão e cuidado de crianças e adolescentes, portadores de DDA.

“Quando um problema de comportamento acontece, confrontar a criança éuma importante e poderosa ação e deve ser usada para aumentar a harmoniafamiliar. Corrigir sem criticar é um aspecto importante para a orientação efici-ente da criança. Fortalece o amor do filho para com os pais e aumenta a sensa-ção de segurança emocional no relacionamento.” (TAYLOR, 2004)

O psicólogo esclarece que as crianças e adolescentes, e mesmo adultos, necessitamde padrões de comportamento que correspondam às suas capacidade, necessidade e disposi-ção de segui-los. Se os padrões e expectativas estão além da habilidade e compreensão dapessoa, os resultados serão o desapontamento, a frustração e o mal comportamento. Se ospadrões estão abaixo, pode-se atingi-los com facilidade, mas sob risco de desapontamentopessoal, posto que a pessoa terá pela frente tarefas do nível real de suas habilidades ou umpouco acima e não estará preparada para isso. Por outro lado, se a criança compreende queesses padrões são muito baixos, pode concluir que os pais têm pouca fé nas suas habilidades enaquilo que é capaz de conseguir.

Para TAYLOR (2004), ajustar as expectativas familiares em relação aos filhos, auxiliá-los na medida da necessidade, estar informado sobre o processo de desenvolvimento pessoal,discutir com freqüência as habilidades e progresso escolar e avaliar os resultados de eventu-ais tratamentos são atitudes próprias de uma sadia convivência familiar.

Segundo o autor, o confronto com a criança ou adolescente (e até mesmo com o adulto)deve ocorrer em ambiente especialmente preparado, isto é, os pais devem abrir o canal da comu-nicação, estabelecer um clima emocional e começar uma conversa confortável, observando qua-tro fatores principais:

• empatia – mostrar compreensão: expressar o desejo que a pessoa possa experimentarsentimentos agradáveis e acontecimentos positivos em sua vida;

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• cortesia – tratar a pessoa com dignidade: focalizar no que a pessoa está falando e evitarpensar em outras coisas durante a conversa; nunca começar um confronto acusando a criança deter feito uma coisa ruim ou errada; nunca interromper a criança quando ela está contando o inci-dente e falar em tom de voz como se estivesse conversando com uma pessoa dez anos mais velha;

• brevidade – não se estender em demasia: passar o recado em poucas palavras, de modoque tudo o que for dito tenha significado e evitar tanto a voz alta quanto as ameaças;

• oportunidade – escolher o momento certo: informações que podem diminuir a imagemda pessoa perante os amigos ou familiares devem ser discutidas em particular. Evitar o confrontoquando ela já estiver aborrecida, zangada ou triste e quando se está sob estresse, cansado, zanga-do ou emocionalmente esgotado.

• • •• • •• • •• • •• • •

As terapias aqui comentadas e as recomendações dos especialistas revelam que o Distúr-bio do Déficit de Atenção, em suas três implicações centrais (desatenção, hiperatividade e impul-sividade), pode ser controlado e administrado, mas não curado ainda. O que essas técnicas erecursos podem fazer é diminuir o grau de desconforto e improdutividade que acometem osportadores de DDA, ajudando na sua terapêutica global. Nem medicamentos, nem neurolingüística,terapia cognitivo-comportamental, alimentação adequada, musicoterapia ou psicologia familiarpodem, isoladamente, constituir-se em tratamento definitivo e suficiente. Todas essas interven-ções são complementares, e servem para auxiliar o portador de DDA a viver melhor, num estadode conforto, que depende, em grande parte, da consciência de sua própria condição e da compre-ensão e envolvimento dos familiares.

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CAPITULO IIICAPITULO IIICAPITULO IIICAPITULO IIICAPITULO III

REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA

O Distúrbio do Déficit de Atenção com ou sem hiperatividade-impulsividade é oresultado de uma disfunção no córtex-pré-frontal e em suas conexões com o córtex parietal,que provoca deficiências de comportamento inibitório e das funções executivas, traduzidasem falta de controle e aderência comportamental, falta de motivação intrínseca para comple-tar tarefas, falta de um comportamento governado por regras e uma resposta errática às exi-gências escolares e familiares, associadas a recompensas inconsistentes ou demoradas.(BARKLEY, 1997 e 2002; SZOBOT e cols. 2001; STRAYHORN, 2002)

Considerando que o DDA esteja associado a deficiências cognitivas, originárias deprocessos neurobiológicos, e não a distorções cognitivas (como a depressão e ansiedade), omelhor tratamento, recomendado pela experiência clínica e pelos estudos controlados, aindaé o medicamentoso, que, segundo KNAPP (2003), dispensaria outras formas de tratamento, senão houvesse os problemas secundários, traduzidos em alterações cognitivas, que não sãosolucionados pelas substâncias psicoativas (MATTOS, 2003).

O objetivo deste capítulo é estudar o referencial cognitivo-comportamental no trata-mento do DDA, distingüindo as abordagens cognitivas e comportamentais mais adequadas aosproblemas secundários do distúrbio, associando-as à vida familiar. Segundo MATTOS (2003), asestratégias e técnicas da terapia cognitivo-comportamental servem para conduzir o portador deDDA a aceitar seus limites e a respeitar regras, a ajudá-lo na recuperação da auto-estima, a dimi-nuir a depressão ou a ansiedade e a melhorar o relacionamento interpessoal.

3.1 A 3.1 A 3.1 A 3.1 A 3.1 A TEORIATEORIATEORIATEORIATEORIA COGNITIVACOGNITIVACOGNITIVACOGNITIVACOGNITIVA PADRÃOPADRÃOPADRÃOPADRÃOPADRÃO

A terapia cognitiva foi desenvolvida pelo psiquiatra norte-americano Aaron T. BECK

(1961-1964), como uma psicoterapia breve, estruturada e direcionada a resolver problemas atuaise a modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais causados pela depressão com cono-tação de ansiedade. Baseia-se no modelo cognitivo, que levanta a hipótese de o pensamentodistorcido ou disfuncional interferir no humor e no comportamento dos portadores de distúrbiospsicológicos, que, por sua vez, poderiam ser alterados por uma avaliação realista e modificaçãodo pensamento e das crenças. Resumindo, as emoções e comportamentos da pessoa são influen-ciados pela percepção que o indivíduo tem da realidade e dos eventos de sua vida, determinandoassim sua resposta emocional. (ELLIS, 1962; BECK, 1964 apud S. BECK, 1997)

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Embora deva ser estruturada para cada caso, alguns princípios gerais devem nortear aaplicação da terapia cognitiva, segundo S. BECK (1997)15, considerando-se que ela

I - se baseia em uma formulação em contínuo desenvolvimento do paciente e de seusproblemas em termos cognitivos;

II - requer uma aliança terapêutica segura;

III - enfatiza a colaboração e a participação ativa;

IV - é orientada em meta e focalizada em problemas;

V - inicialmente enfatiza o presente;

VI - é educativa, visando ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatizando aprevisão da recaída;

VII - visa ter um tempo limitado;

VIII - tem sessões estruturadas;

IX - ensina os pacientes a identificar, avaliar e responder a seus pensamentos e crençasdisfuncionais;

X - utiliza uma variedade de técnicas para mudar pensamento, humor e comportamento.

Em uma reportagem científica de Erica GOODE para o jornal The New York Times,traduzida e publicada pelo jornal O Estado de São Paulo (2000), fica evidente que a terapiacognitiva, desenvolvida por Beck, depois que o psiquiatra abandonou a psicanálise, é uma daspoucas formas de tratamento estudadas em testes clínicos e em larga escala, sendo o ramo dapsicologia que mais se expande no mundo. A matéria relata uma apresentação de Aaron T. Beck,na comemoração dos 40 anos de pesquisas do Instituto Beck de Terapia e Pesquisa Cognitivas(Filadélfia), ressaltando o fato de que muitas dificuldades psicológicas dos pacientes não se en-contram nas profundezas do inconsciente, mas em “problemas de raciocínio, muito próximos dapercepção consciente”.

15 Este estudo conceitual da terapia cognitiva foi elaborado à luz do manual básico de terapia cognitiva

de Judith S. BECK, Ph.D., filha de Aaron T. BECK, supervisor da obra : Terapia Cognitiva, - Teoria e

Prática. Trad. Sandra Costa . Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1997.

Os princípios assinalados em itálico orientaram a presente exploração teórica da obra , permitindo

extrair de seu material as informações essenciais sobre a terapia cognitiva, que podem ser aplicadas

pelas pessoas emgeral, mas principalmente pelos portadores de DDA e familiares com problemas

secundários.

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Comentando o processo terapêutico, BECK diz que seu método é “simples e prosai-co”, por desconsiderar as lembranças da infância que se perderam, o exame minucioso dosdesmandos dos pais e a busca de significados ocultos, e focalizar apenas “os problemas dobom senso das pessoas”, incentivadas a testar a opinião que têm de si mesmas e dos outros,como se fossem também cientistas testando hipóteses. (GOODE, 2000). Entretanto, sua práti-ca é complexa, dependendo de uma aguçada percepção do terapeuta e de técnicas e progra-mas adequados para cada caso.

3.1.1 P3.1.1 P3.1.1 P3.1.1 P3.1.1 PENSAMENTOSENSAMENTOSENSAMENTOSENSAMENTOSENSAMENTOS AUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOS EEEEE COMPORTAMENTOCOMPORTAMENTOCOMPORTAMENTOCOMPORTAMENTOCOMPORTAMENTO

Segundo S. BECK (1997), o método da terapia cognitiva enfatiza as crenças pessoaispor trás dos pensamentos automáticos, que influenciam a percepção, a emoção e o comportamen-to por meio de pensamentos disfuncionais.

O maior interesse para a terapia cognitiva, segundo a autora, está “no nível de pen-samento que opera simultaneamente com o nível mais óbvio e superficial de pensamento”,ou seja, com os pensamentos automáticos, avaliativos e rápidos, que não decorrem de delibe-ração ou raciocínio.

“Embora os pensamentos automáticos pareçam surgir espontaneamente,ele se tornam bastante previsíveis, uma vez que as crenças subjacentes dopaciente sejam identificadas. O terapeuta cognitivo está preocupado emidentificar os pensamentos que são disfuncionais, ou seja, os que distorcema realidade, que são emocionalmente aflitivos e/ou interferem com a habi-lidade do paciente de atingir suas metas. Pensamentos automáticos disfun-cionais são quase sempre negativos, a menos que o paciente seja maníacoou hipomaníaco, tenha um transtorno de personalidade narcisístico ou sejaum viciado em drogas. (S. BECK, 1997, p. 88)

A influência dos pensamentos automáticos no próprio pensamento, no comportamentoou na emoção, tema central da teoria cognitiva, pode ser explicada por um processo que se iniciacom as crenças centrais do indivíduo sobre si mesmo, derivando daí para uma classe intermediá-ria de crenças (sugestivas de atitudes, regras e suposições) e, por fim, para os pensamentos auto-máticos, que, por sua vez, influenciam a visão de uma situação e as reações. (QUADRO 5)

Um dos objetivos maiores da terapia cognitiva é levar os pacientes a melhorarem seuscomportamentos e emoções, proporcionando o entendimento de si mesmos, a resolução de pro-blemas e a aprendizagem dos fundamentos (ferramentas) que eles mesmo podem aplicar. “Opaciente deve partilhar responsabilidade por progredir na terapia.” (S. BECK, 1997, p. 51)

As emoções têm primazia na terapêutica cognitiva, que, segundo BECK (1997), deveprocurar reduzir a aflição emocional relacionada a interpretações errôneas de uma situação.

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QUADRO 4

Modelo cognitivo do comportamento16

Fonte: BECK, 1997, p. 33.

“A emoção negativa intensa é dolorosa e pode ser disfuncional quandointerfere com a capacidade do paciente de pensar claramente, resolver pro-blemas, agir efetivamente ou obter satisfação. Os pacientes com um trans-torno psiquiátrico freqüentemente experimentam uma intensidade de emo-ção que é excessiva ou inapropriada à situação.” (BECK, 1997, p. 123)

Outro aspecto cognitivo que se destaca é que os pensamentos automáticos não vêmapenas como palavras não-faladas na mente, mas também em forma de figuras ou de ima-gens mentais, breves e perturbadoras, percebidas como quadro mental, devaneio, cena, fan-tasia, imaginação ou memória (BECK & EMERY, 1985 apud BECK, 1997). Assim, a possívelfalha na identificação e/ou resposta às imagens perturbadoras pode resultar em uma afliçãocontínua para o paciente.

16 Os conceitos de crenças centrais, crenças intermediárias, pensamentos automáticos, emoções e

imagens mentais, compilados de S. Beck (1997), estão articulados no ANEXO F, ao final.

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3.1.2 O 3.1.2 O 3.1.2 O 3.1.2 O 3.1.2 O TRABALHOTRABALHOTRABALHOTRABALHOTRABALHO TERAPÊUTICOTERAPÊUTICOTERAPÊUTICOTERAPÊUTICOTERAPÊUTICO

O processo terapêutico do modelo cognitivo, de acordo com S. BECK (1997), inicia-se com uma conceituação do paciente, já no primeiro contato, estando sempre sujeito a mo-dificações à medida que novos dados são revelados. Na sessão inicial de terapia, várias me-tas são perseguidas: estabelecer rapport; refinar a conceituação; socializar o paciente noprocesso e na estrutura da terapia; educar o paciente sobre o modelo cognitivo e sobre seutranstorno, além de prover esperança e algum alívio de sintomas.

Com a ajuda do terapeuta cognitivo, os pacientes podem identificar seus pensamen-tos disfuncionais para, então, avaliá-los e modificá-los. Inicialmente, são reconhecidos ospensamentos automáticos em situações específicas, o que pode ser fácil para uns e maisdifícil para outros. Outro objetivo do terapeuta é obter um quadro claro de uma situaçãoperturbadora para o paciente, distingüindo os pensamentos e as emoções.

Depois de avaliado um pensamento automático, o paciente é levado a classificar oquanto ele acredita em sua resposta adaptativa e como ele se sente emocionalmente. Nestafase, o terapeuta ensina ao paciente uma variedade de meios para melhorar a resposta aopensamento distorcido, destacando-se, entre outras ferramentas, o Registro de PensamentosDisfuncionais (RPD), que amplia a chance de os pacientes o usarem por conta própria.

Durante o transcorrer das sessões, o paciente é ajudado a identificar as crenças interme-diárias até que saiba dizer se uma crença está ou não implícita em um pensamento automático, ese ela é uma suposição, uma regra ou uma atitude. Para modificar as crenças negativas ouautodestrutivas, o paciente é educado sobre a natureza delas e procura mudar “regras e atitudesem forma de suposição” e explorar “as vantagens e desvantagens de uma determinada crença”.Nesta fase ainda, o terapeuta e o paciente formulam uma nova crença intermediária mais funcio-nal, implementando-a com técnicas de modificação de crença, entre as quais se incluem oquestionamento socrático, as experiências comportamentais, o continuum cognitivo, role-playracional-emocional (dramatização) e a auto-revelação. (S. BECK, 1997, p. 173).

Segundo BECK (1964), dentro do pensamento existem estruturas cognitivas cujoconteúdo são as crenças centrais ou esquemas, que se encaixam em três categorias amplas: a)associadas ao desamparo; b) associadas ao fato de não ser amado; c) associadas a ambas asclasses. Devido à sua dimensão, as crenças centrais requerem um consistente trabalho siste-mático, envolvendo algumas técnicas aplicáveis à reestruturação de pensamentos automáti-cos e crenças intermediárias, podendo ser combinadas com técnicas mais especializadas comoas do uso dos contrastes extremos, do desenvolvimento de metáforas, de testes históricos e dareestruturação de memórias antigas.

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A terapia cognitiva emprega ainda outras técnicas específicas de natureza congnitivo-comportamental que podem ser utilizadas pelo paciente, entre as quais se destacam: a resolu-ção de problemas, a tomada de decisões, as experiências comportamentais, a monitoração deatividade e agendamento, a distração e refocalização, as técnicas de relaxamento, a exposi-ção graduada, comparações funcionais de si mesmo, diários de autodeclaração positiva etc.

Para os pacientes que, freqüentemente, experimentam pensamentos automáticos na for-ma de imagens espontâneas aflitivas, a prática regular de técnicas de visualização pode ser degrande valia, permitindo inclusive que as imagens sejam usadas para vários propósitos terapêuti-cos. Nesta fase, o paciente compreende os vários meios de responder a elas; seja procurandoreproduzi-las à frente no tempo, enfrentando o conflito, reimaginando-a com outro fim ou testan-do a sua realidade como um pensamento automático verbal; seja repetindo-a, substituindo-a,interrompendo-a e distraindo-se, ou ainda, pela indução de imagens contrárias com técnicas deenfrentamento, de distanciamento e de redução de ameaça percebida.

A tarefa de casa, adequada ao caso, é uma parte integral, não opcional, da terapiacognitiva, que proporciona oportunidades para o paciente educar-se, colher dados sobre seuspensamentos, sentimentos e comportamentos, testar seus pensamentos e as suas crenças, pra-ticar as técnicas cognitivas e comportamentais e experimentar comportamentos novos.

Finalizando, a meta da terapia cognitiva “é facilitar a remissão do transtorno dopaciente e ensiná-lo a ser seu próprio terapeuta” (S. BECK, 1997, p. 274). Entretanto, umtratamento efetivo, sob medida, requer um diagnóstico idôneo (de acordo com o DSM-IV),uma sólida formulação cognitiva do caso e consideração das características e problemasindividuais do paciente.

3.2 A3.2 A3.2 A3.2 A3.2 ABORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENS COGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVAS EEEEE COMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAIS EMEMEMEMEM DDA DDA DDA DDA DDA

As estratégias e recursos do modelo cognitivo e suas técnicas comportamentais com-plementares, que aqui estudamos em separado, fundiram-se em uma abordagem mista, deno-minada Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), destinada ao tratamento daspsicopatologias de crianças, adolescentes e adultos.

A maioria dos programas cognitivo-comportamentais para tratamento de DDA in-cluem a educação sobre o distúrbio como parte inicial da intervenção, ajudando o paciente,a família e os professores a compreender os sintomas como decorrentes de uma doença e adesfazer os rótulos pejorativos que, freqüentememente, acompanham os DDAs. SegundoKNAPP e cols. (2002), as intervenções psicoeducativas também são importantes para melho-rar ou recuperar a auto-estima dos portadores.

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3.2.1 A3.2.1 A3.2.1 A3.2.1 A3.2.1 ABORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENS COGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVASCOGNITIVAS

Existem várias técnicas, exercícios e estratégias cognitivos que compõem a TCCaplicada ao portador de DDA, com resultados benéficos, conforme KNAPP e cols. (2003, pp.184-188) e SILVA (2003, pp. 203-207), destacando-se entre elas:

Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD)

É uma técnica do modelo cognitivo de Beck, que pode ser perfeitamente aplicadano tratamento de DDA, sendo ferramenta ideal para o manejo de aspectos da auto-estima ede algumas comorbidades com transtornos de internalização (GREENBERGER& PADESKY,1999). O RDP é uma minuta que ajuda pacientes a responder mais efetivamente aos pensa-mentos automáticos e a reconhecer a relação entre situações ambientais ativadoras, pensa-mentos disfuncionais, emoções e reações comportamentais. É um quadro de seis ou maiscolunas, destinadas a registrar data/hora do evento, a situação, o pensamento automáticoocorrido, a emoção, a resposta adaptativa e seu resultado, segundo S. BECK (1997).

Resolução de problemas e Habilidades sociais

É uma das estratégias mais utilizadas nos tratamentos cognitivos do DDA, por suaintervenção no comportamento inibitório deficitário (hiperatividade-impulsividade) que levaa pessoa a agir antes de pensar ou de avaliar todas as possibilidades. Além da ponderação, otreino em solução de problemas pode minimizar a típica ruminação ansiosa na qual os DDAsmergulham, diante de tarefas a cumprir ou de problemas a resolver (SILVA, 2003). Em geral,estes treinamentos envolvem cinco etapas: 1) reconhecer o problema; 2) gerar alternativaspossíveis; 3) examinar as conseqüências possíveis de cada alternativa; 4) escolher uma dasalternativas; 5) implementar a alternativa escolhida e avaliar os resultados obtidos.

O treino em habilidades sociais tem como objetivo melhorar a qualidade das interaçõessociais do DDA, amenizando o impacto de atitudes e falas impulsivas e irrefletidas, que dificul-tam, os relacionamentos. O treinamento inclui exercícios de assertividade, que consiste na defesados próprios pontos de vista e direitos, porém com respeito e ponderação.

Automonitoramento e auto-avaliação

Treinamento do paciente para monitorar e avaliar aspectos específicos de seu com-portamento e de sua atitude, atribuindo pontos (de 1 a 10) a atividades e estímulos do cotidi-ano como, por exemplo, realização das tarefas de casa, capacidade de trabalhar focado, con-trole diante de provocações etc. Este recurso ajuda a reforçar a construção do autocontrole(KENDAL, 1993) e aumenta a capacidade da pessoa de olhar para si mesma.

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Planejamento e agenda de atividades

As dificuldades de planejamento de atividades futuras é muito difícil para portado-res de DDA, pois eles subestimam o tempo destinado a uma tarefa específica, especialmentese ela não for de seu agrado. Nesse sentido, o estabelecimento de uma agenda de atividadessemanais, com horários predefinidos, que incluem a realização de tarefas específicas e mo-mentos de lazer com exercícios físicos ou prática de esportes. Com o planejamento de ativida-des também se pode tentar estabelecer uma reeducação alimentar e o uso de musicoterapia. Se-gundo SILVA (2003, p.205), o estabelecimento de agendas cumpre a função de estruturar as tare-fas e atividades de um DDA, impedindo-o de enredar-se em sua própria desorganização e ficarpulando de uma atividade inacabada a outra. “Horários e atividades estabelecidos ajudam a dimi-nuir o senso de caos interno e externo”.

Reestruturação cognitiva

Trata-se da reestruturação das formas de pensar, interpretar os eventos e o modocomo o indivíduo vê a si mesmo, utilizando o modelo padrão da terapia cognitiva, resumidono Item 3.1 e ANEXO F. Essa terapia permite que a auto-estima do portador de DDA,costumeiramente baixa, possa ser recuperada, enquanto passa a compreender a si mesmo e omundo com outra visão, que lhe permite explorar os aspectos positivos das coisas, sem enfatizarapenas os pontos negativos de qualquer situação.

3.2.2 A3.2.2 A3.2.2 A3.2.2 A3.2.2 ABORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENSBORDAGENS COMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAIS

Algumas das abordagens comportamentais que compõem a TCC, mais adotadas,podem ser assim resumidas, conforme KNAPP e cols. (2003, pp. 184-188):

Tarefas de casa

Essencial para o tratamento de DDA, sua função é permitir que a pessoa exercitesua compreensão do distúrbio. Como a realização de tarefas em casa tem uma certa resistên-cia por parte do DDA, é decisivo que elas estejam relacionadas a reforçadores de comporta-mento, como no sistema de pontos.

Sistema de pontos

É uma intervenção comportamental baseada na contingência, a partir da qual sevalorizam (premiam) as respostas e atitudes adequadas do paciente, de forma a reforçar ocomportamento esperado (BARKLEY, 2002). E isso é muito importante, considerando-se queem DDA o sistema de motivação intrínseca funciona deficitariamente, carecendo de estímu-

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los constantes para que consiga dar continuidade a tarefas repetitivas e entediantes. Inicial-mente esses estímulos devem ser externos, provenientes de um menu de recompensas defini-das com a própria pessoa. O objetivo é conduzir o DDA a sentir-se capaz de realizar tarefase desfazer o círculo vicioso das reprimendas, brigas e rebaixamento da auto-estima, queacompanha as tarefas não-realizadas.

O sistema de pontos é muito parecido com o sistema de pontos utilizado pelos bancos(para liberação progressiva de cobrança de serviços) ou pelos cartões de crédito ou de fidelidade,que também empregam os mesmos princípios da contingência. Quanto mais se comporta adequa-damente, mais pontos a pessoa ganha, podendo com esses pontos, a partir de certo patamar,escolher o reforçador desejado e a recompensa. Nesta abordagem, é fundamental que pais e/oucuidadores também participem do trabalho terapêutico de avaliação. Aliás, a terapia cognitivo-comportamental para DDA, seja individual ou em grupo, sempre tem que ser associada a sessõesparalelas em que os pais e/ou cuidadores participem, para educarem-se sobre o transtorno, apren-derem sobre a resolução de problemas e sobre o uso das fichas em casa.

Custo da resposta

É uma estratégia complementar ao sistema de pontos, que ao contrário daquele,atribue um custo à resposta inadequada. Determinados comportamentos inaceitáveispredefinidos, como a agressão verbal, custam a perda de pontos.

Punições

Só são válidas para atos muito perturbadores como a agressão física e outros com-portamentos diruptivos.

3.3 E3.3 E3.3 E3.3 E3.3 EFICÁCIAFICÁCIAFICÁCIAFICÁCIAFICÁCIA DOSDOSDOSDOSDOS TRATAMENTOSTRATAMENTOSTRATAMENTOSTRATAMENTOSTRATAMENTOS COGNITIVOCOGNITIVOCOGNITIVOCOGNITIVOCOGNITIVO-----COMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAISCOMPORTAMENTAIS

A maioria dos estudos de avaliação da eficácia da TCC no tratamento de DDA estárelacionada com o uso de estimulantes, associados e/ou não à terapia, o que, de certa forma,prejudica a análise dos resultados. É que as pesquisas comparam o tamanho do efeito dasduas modalidades somente em relação aos sintomas biológicos básicos ou centrais do distúr-bio, tratados com medicamentos psiquiátricos, e, não, em relação aos problemas secundáriosao DDA, que interferem na qualidade de vida do paciente e tem base psicológica. Vem daí aafirmativa de que a associação de psicoestimulantes a abordagens cognitivo-comportamentaisnão se mostra superior ao uso apenas de medicação (MATTOS, 2003; HINSHAW, 2000; ABIKOFF,1991, KNAPP e cols., 2003).

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O fato é que os tratamentos psiquiátricos da atualidade, ocupados com mecanismosbiomédicos associados ao distúrbio mental específico, têm sido bem sucedidos na supressão desintomas por meio de drogas psicoativas. Mas essa abordagem não contribui para um melhorentendimento da doença mental e nem permite ao paciente resolver os problemas adjacentes ousecundários, envolvidos com depressão e ansiedade.

Parafraseando CAPRA (2002, p. 375), dir-se-ia que uma pessoa tratada só com medica-mentos poderia estar livre dos sintomas, mas não considerada mentalmente saudável, pois ossintomas de DDA representam elementos congelados de um padrão experimental que precisa sercompletado e integrado por uma terapia cognitivo-comportamental (MATTOS, 2003). Assim, emvez de suprimir sintomas com drogas psicoativas, o tratamento de DDA pode combinar técnicaspsicológicas e físicas para que as experiências pessoais possam ser integradas, “com suas formasordinárias de consciência”, no processo de crescimento interior, no desenvolvimento espiritual ena auto-realização.|

Se assim não fosse, os portadores de DDA estariam fadados ao fracasso e insucesso,principalmente na vida social e profissional, com significativas conseqüências para os aspec-tos pessoal e familiar, e nem os sintomas do DDA poderiam ser abordados de um novo pris-ma, como veremos no próximo capítulo.

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CAPÍTULO 4CAPÍTULO 4CAPÍTULO 4CAPÍTULO 4CAPÍTULO 4

CRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMO

A visão que se tem do portador de Distúrbio de Déficit de Atenção (DDA), constru-ída como elemento de investigação científica, é o de uma pessoa com problemas mentais ecomportamentais, distraída, marcada por intenso e constante bombardeio de estímulos vin-dos de todas as direções, pela incapacidade de distinguir os fatos relevantes da vida e pelainquietação e impulsividade fora do comum.

À primeira vista, parece que só um tratamento psicofarmacológico é capaz de reduzir ossintomas centrais de DDA, produzidos por uma deficiência de funcionamento dos lobos frontaise de suas conexões com o hemisfério direito do cérebro. Entretanto, como vimos, as dificuldadesdo DDA podem resultar em problemas secundários, relacionados à depressão, ansiedade e algu-mas comorbidades, e nestes casos, a medicação, isoladamente, é insuficiente para tratá-los. Poderesolver os aspectos neurobiológicos, equilibrando os níveis de dopamina, noradrenalina ou sero-tonina no organismo, mas não os aspectos psicológicos subjacentes, que se situam no campoexistencial (psicossomático) e dependem do grau de desenvolvimento pessoal (crenças, suposi-ções, atitudes, regras), da história e das expectativas de cada um.

Nesse sentido, a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem sido empregadacom muito proveito, por envolver o próprio paciente na busca de uma vida mentalmentemais confortável e de um razoável estado de satisfação consigo mesmo. A compreensão dodistúrbio e dos meios de amenizar seus efeitos, aliada a algumas estratégias e técnicas cogni-tivo-comportamentais podem dar ao paciente (e a seus familiares) uma nova visão de simesmo, elevando a auto-estima, superando as frustrações, reduzindo os constrangimentos emelhorando o conforto vital.

Pelo visto, o DDA é uma doença mental incurável, mas que pode muito bem seradministrada por uma terapêutica mista, envolvendo substâncias psicoativas, técnicas dedesenvolvimento pessoal e estratégias de planejamento existencial. Mas essa visão é prove-niente de uma abordagem patológica, restrita, que não enfatiza as qualidades e virtudes deum DDA, como a criatividade, a agudeza mental e o dinamismo, que podem ampliar a com-preensão do distúrbio e realçar seus aspectos transcendentais.16

16 Nesse sentido, a obra da psiquiatra Ana Beatriz Barbosa SILVA (Mentes Inquietas. 10a. ed. São Paulo:

Editora Gente, 2003), recorrente nesta monografia, é uma das primeiras no Brasil a sintetizar os diferen-

ciais positivos do DDA.

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O presente capítulo é desenvolvido como conclusão desta monografia e pretendeexplorar alguns desses aspectos hiperfuncionais do cérebro DDA, procurando explorar seuspontos positivos, o que, de certa forma, não deixa de ser uma tentativa de elucidar “a aparen-te inexplicabilidade do sucesso obtido por personalidades com comportamento DDA nosmais diversos setores do conhecimento humano”, conforme destaca SILVA (2003, p. 92) eoutros autores como GARNER (1996), NACHMANOVITCH (1993) e GOLEMAN e cols. (1992).

Inúmeros estudos e teorias têm comprovado que o funcionamento DDA favorece oexercício da criatividade, a atividade humana mais transcendental que existe: “uma capaci-dade individual de ver os mais diversos aspectos da vida sob um novo prisma e então darforma e corpo a novas idéias” (SILVA, p. 92), o que pode levar o DDA a entender o mundosob ângulos habitualmente inexplorados pelas outras pessoas, dado a intensa ocorrência deidéias, sensações e emoções em sua mente.

4.1 U4.1 U4.1 U4.1 U4.1 UMMMMM IMENSOIMENSOIMENSOIMENSOIMENSO BANCOBANCOBANCOBANCOBANCO DEDEDEDEDE IMAGENSIMAGENSIMAGENSIMAGENSIMAGENS

Já vimos, no início, a complexidade da estrutura cerebral, em que a mente pode sercomparada a um imenso banco de imagens (incluindo palavras, frases, textos e outros sím-bolos), distribuídas, de forma fragmentada, por todo o cérebro. O processo de formaçãoorganizada dos pensamentos é realizado pelos sistemas de atenção e memória, que selecio-nam e armazenam o conhecimento adquirido em forma de imagens, para serem utilizadas aolongo do tempo e auxiliar na previsão de fatos futuros e planejamento de ações individuaisou sociais. Assim, os pensamentos podem unir-se em busca de objetivo comum e desenvol-ver “um raciocínio que passará por um processo de seleção, cujo resultado será uma tomadade decisão refletida em um comportamento” (SILVA, 2003, p. 99).

Nesse processo da tomada de decisões, outro aspecto fundamental é a participação dasemoções na elaboração de imagens mentais em forma de sentimentos, que podem, ou não, des-pertar boas ou más lembranças e reações específicas em cada um. Segundo SILVA, (2003):

“As emoções desencadeiam [...] reações instintivas vindas do corpo e rea-ções cognitivas no cérebro, através do sentimento que nada mais é do queo pensamento em forma de imagem, iniciado no processo emocional.” (SIL-VA, 2003, p. 100)

Os estudos de ZAMETSKIN (1990) e FUSTER (1997), mencionados por MATTOS ecols. (2003), sobre o metabolismo cerebral e as funções executivas do córtex pré-frontal, nãodeixaram mais dúvidas de que é na região frontal que se processa a filtragem inibidora dosestímulos ou respostas vindas das diversas partes do cérebro, para que se organizem tempo-ralmente os aspectos distintos da percepção e da ação, direcionando-os a metas específicas,seja em pensamento, discurso ou comportamento final. Se o filtro falha, como no caso dos

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DDAs, a ação final estará prejudicada pela impulsividade e/ou hiperatividade; ou pela desa-tenção, provocadas pelos constantes estímulos da mente, que aceleram a dinâmica cerebral.

Entretanto, uma questão instigante se apresenta, ao se observar personalidades comtraços do distúrbio, nas mais diversas áreas profissionais: o funcionamento DDA pode nãoser tão desfavorável como se apresenta, pois entre suas implicações estão a de intensificar oprocesso de criatividade e a desinibição comportamental (BARKLEY, 1997).17

Para SILVA (2003, p. 93), não é só o cérebro veloz o aspecto mais positivo do DDA, mastambém a impulsividade, o hiperfoco e a hiper-reatividade, presentes no processo criativo:

• A impulsividade é responsável pela escolha de uma idéia entre as milhares quecirculam pelo cérebro, pois sem ela “uma idéia não poderia se corporificar em uma açãocriativa.”

• O hiperfoco é a capacidade do DDA em se hiperconcentrar em determinadas idéiasou ações, movido por um impulso passional, durante horas e horas, possibilitando realizar oprocesso criativo até a materialização da idéia inicial.

• A hiper-reatividade é a capacidade da mente DDA não parar nunca, ligando-se atudo ao mesmo tempo, como uma antena parabólica que gira o tempo todo, captando os maisdiferentes estímulos exteriores e interiores e reagindo a si mesma.

“Tanto a hiper-reatividade externa como a interna são responsáveis por umestado de inquietação mental permanente, que acaba por manter uma redede pensamentos e imagens em atividade intensa, propiciando assim o pro-cesso criativo.” (SILVA, 2003, p. 93)

A referida psiquiatra (2003, p. 94), em sua abordagem criativa do DDA, estabelecealguns conceitos que devem ser enfatizados: o funcionamento DDA não propicia a criativi-dade, estando apenas presente na maioria dos seres criativos; dentre os quais, nem todos sãocriadores. O que importa é que o processo criativo seja concluído, isto é, “iniciar-se na idéiaou pensamento criativo e finalizar-se na obra criativa”, sendo este o maior de todos os desa-fios para um DDA. Aliás, a essência do tratamento do distúrbio envolve a descoberta e orga-nização de um processo de transformar idéias em fatos, levando o paciente a sair da inérciapara a ação, como vimos no capítulo anterior.

Considerando a hipótese de hipofuncionamento do lobo frontal direito, SILVA (2003)enumerou as seguintes situações, que podem constituir-se em diferencial positivo nos DDAs,no exercício de sua capacidade criativa original:

17 Para conhecer algumas dessas personalidades, supostamente DDAs, ver ANEXO G, ao final

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“1) A quantidade de pensamentos e sentimentos vindos das diversas áreascerebrais chega em maior número e com maior intensidade [na região fron-tal], em função da ação filtrante (moduladora) do lobo frontal direito estardiminuída. Assim, tem-se o cognitivo e o emocional exacerbados na toma-da de decisões...

2) Os processos cognitivos aumentados criam um leque maior de possibilida-des de raciocínio que pode ser responsável pelo grande potencial criativo dosDDAs. Com isso, ampliam-se as soluções para um determinado problema.

3) Os processos emocionais aumentados podem constituir-se em um fatorfavorável para a tomada de decisões, apesar de existir uma crença predo-minante sobre o fato de as emoções atrapalharem na tomada de decisõesacertadas.” (SILVA, 2003, pp. 102)

A influência positiva das emoções, segundo a autora, pode ocorrer de três maneiras:na imaginação, na intuição e na paixão.

a) “Ao imaginar situações não existentes de fato, os DDAs ativam todo umprocesso no lobo frontal (processo imaginativo ‘como se’) que conduzirá aum conhecimento ‘virtual’ ou ‘simulado’, que poderá servir-lhe em situa-ções reais futuras;

b) “Muitas vezes, a atenção dos DDAs desperta emoções e sentimentossem que eles tenham consciência disto. [...] Os DDAs são capazes de aten-tar para várias coisas ao mesmo tempo, mas só se dão conta disso quandofazem uma hiperconcentração, que chamamos de hiperfoco. Os sinais des-sa atenção [...] registrados pelo corpo e cérebro [...] acabam por constituiruma influência oculta (na forma de memória inconsciente) nas ações dosDDAs. Essa influência pode manifestar-se de forma atrativa ou aversiva[...] conduzi-los por caminhos certos ou afastá-los de caminhos erradossem que tenham controle consciente desses fatos. Hoje, sabemos que a ca-pacidade de tomar decisões intuitivas é um ingrediente essencial no pro-cesso de criatividade humana.

c) “[...] as emoções positivas na forma de paixão podem levar os DDAs auma hiperconcentração instintiva (hiperfoco) sobre determinado conheci-mento. E é justamente esta capacidade de hiperfoco que cria no DDA apersistência necessária para que sua criatividade se expresse em criação”.(SILVA, 2003, pp. 103)

4.2 V4.2 V4.2 V4.2 V4.2 VARIAÇÕESARIAÇÕESARIAÇÕESARIAÇÕESARIAÇÕES IMPULSOIMPULSOIMPULSOIMPULSOIMPULSO-----VOCACIONAISVOCACIONAISVOCACIONAISVOCACIONAISVOCACIONAIS

A presente classificação da impulsividade em DDA, elaborada por SILVA (2003), éum esforço para se entender como os impulsos podem influenciar na descoberta do talentoessencial do portador e como se pode chegar a uma produtividade pessoal por meio da suacorreta utilização, também de acordo com a proposta de RIDGEWAY (2002). Esta hipótese desubtipos de DDA com impulsividade, integra-se também na busca de diferenciais positivos

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em seus portadores, servindo de orientação e esperança a pais e/ou cuidadores de DDAs.Baseia-se no fato de que o impulso criativo (em maior ou menor grau) “acaba por selecionara área na qual a criatividade irá manifestar-se” advindo daí os quatro subtipos impulso-vocacionais: desbravador, acionista, artístico e perfomático, resumidos a seguir.18

• Subtipo Desbravador – “é uma pessoa com muita energia mental e que possui umgrande poder de idealizar novos caminhos e possibilidades”, como os arquitetos, cientistas,engenheiros, físicos, médicos. Normalmente, estão insatisfeitos com o presente.

• Subtipo Acionista – “vive hiperfocado em agir dentro da área de atuação que seuimpulso elegeu”, como os viciados em trabalho (workaholic), os desportistas obsecados pelaauto-superação e os apaixonados pelo viver perigoso e em situações de grande risco.

• Subtipo Artístico – “aquele cujo impulso criativo irá concentrar-se em seus senti-mentos e sensações”, expressos na obra de arte musical, na pintura, escultura, canto, poesia,dramaturgia etc.

• Subtipo Performático – utiliza diversos personagens, simultâneos, como os come-diantes. “Sua habilidade de performance (capacidade de atuar) não só cria saídas brilhantespara situações escabrosas, como também costuma compensar dificuldades sociais e encobriruma auto-estima baixa”.

Como se sabe, essencialmente, os DDAs têm um profundo amor pela vida e passama maior parte de seu tempo buscando emoções, aventuras, projetos, amores, enfim, tudo oque pode levá-lo a uma vida mais intensa e, às vezes, até perigosa. O reconhecimento dessasparticularidades dos portadores de DDA levam a uma reflexão sobre as suas possibilidadesreais, que devem ser aproveitadas, não só em termos pessoais, de relações familiares ou devocação profissional, mas também na terapêutica cognitivo-comportamental. Conhecendo-se, aprendendo a controlar ou redirecionar seus próprios impulsos e consciente de seu podercriativo, os DDAs podem dar outro significado às suas existências.

4.3 P4.3 P4.3 P4.3 P4.3 POSSIBILIDADESOSSIBILIDADESOSSIBILIDADESOSSIBILIDADESOSSIBILIDADES DEDEDEDEDE TRABALHOTRABALHOTRABALHOTRABALHOTRABALHO

A capacidade de trabalho, tão essencial para a sobrevivência humana, é outro aspec-to que merece ser enfatizado nesta busca de diferenciais positivos em portadores de DDA,considerando-se as significativas mudanças no mercado de trabalho, no papel do trabalhadore nas oportunidades de trabalho.

18 Mais informações obre os subtipos de Silva (2003) estão no ANEXO H, ao final.

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Observando as tendências da chamada sociedade pós-industrial, podemos anteverque as pessoas criativas terão papéis mais expressivos e determinantes no mercado de traba-lho, que valoriza e estimula profissionais que pensam, criam, se inspiram, se emocionam,raciocinam, opinam, discordam, se apaixonam ou detestam, ou como diz SILVA (2003, p.211), “que tenham um trabalho verdadeiramente humano, que só pode ser concebido pelosque possuem mentes e corações, cognições e sentimentos.”

Aliás, a adaptação do DDA sempre foi bem sucedida no campo das artes, ondepredomina a informalidade, em que pode criar e inovar, sem se ater a horários, rotinas, re-gras rígidas e todas as exigências da maioria dos tipos de trabalho. E como um trabalho carac-terizado como repetitivo e sem novidades não é apropriado para quem tem funcionamento DDA,infere-se que a nova organização do trabalho, orientada pela informação e o conhecimento, é aideal para essas pessoas, porque as deixarão mais à vontade para mostrar o que têm de melhor e“deixar para trás a época em que eram chamados de desorganizados, esquecidos, estabanados,indisciplinados e tantos outros adjetivos negativos pelo fato de não serem tão adaptáveis àsfunções burocráticas”. (SILVA, 2003, p. 213)

Essa característica de informalidade, tão atrativa para os DDAs, vai sendo admitidatambém em outras áreas profissionais que necessitam de criatividade e inventividade paralidar melhor com seus fazeres, o que deve ampliar o campo de trabalho propício aos DDAs esuas perspectivas pessoais.

• • •

O que se quis evidenciar nesta abordagem criativa ou construtiva, por conclusãodos estudos sobre o Distúrbio do Déficit de Atenção (DDA), foram seus aspectos positivos,que podem ser redirecionados para uma vida mais produtiva e satisfatória, por meio de algu-mas técnicas e recursos da terapia cognitivo-comportamental. Mas conhecer, entender e aceitarseu modo de ser, acreditar em seus talentos e transformá-los em atos criativos, com corageme perseverança, são os atributos mais importantes para o portador de DDA. (SILVA, 2003;GARNER, 1996; NACHMANOVITCH, 1993 e GOLEMAN e cols., 1992).

Em relação à família, o conhecimento de novas perspectivas para o portador deDDA, como este aqui esboçado, que enfatiza a criatividade, a identificação da vocação es-sencial e as possibilidades de trabalho, pode refletir na harmonia do ambiente doméstico eretornar como estímulos favoráveis ao desenvolvimento profissional, cultural e social, en-volvendo pais e/ou cuidadores, filhos e demais pessoas da relação familiar em clima de pros-peridade e respeito.

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1CONTINUA ...

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ONROTSNARTARAPSOCITSÓNGAIDSOIRÉTIRCEDADIVITAREPIH/OÃÇNETAEDTICIFÉDED

VI-MSD )4991,noitaicossAcirtaihcysPnaciremA( dupa SNITRAM )2002(.sloce

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.edadiedsonaetessodsetnasetneserpmavatse

1.01ordauQ .C

,.xe.p(sotxetnocsiamuosiodmeetneserpátsesamotnissolepodasuacotnemitemorpmocmuglA

.asacmee)ohlabartuo(alocsean

1.01ordauQ .D

,laicosotnemanoicnufonetnatropmietnemacinilcotnemitemorpmocedsaicnêdivesaralcrevaheveD

.lanoicapucouoocimêdaca

1.01ordauQ .E

odlabolGonrotsnarTmuedosrucoetnarudetnemavisulcxemerrocooãnsamotnissO

ortuoropsodacilpxerohlemoãsmen,ocitócisPonrotsnarTortuouoainerfoziuqsE,otnemivlovneseD

uoovitaicossiDonrotsnarT,edadeisnAedonrotsnarT,romuHodonrotsnarT,.xe.p(latnemonrotsnart

.)edadilanosrePadonrotsnarT

RACIFIDOC :OPITONESABMOC

10.413 odanibmoCopiT,edadivitarepiH/oãçnetAedticiféDedonrotsnarT oirétirCootnates:

.sesemsiessomitlúsoetnarudsotiefsitasoãs2AoirétirCootnauq1A

00.413 etnemetanimoderPopiT,edadivitarepiH/oãçnetAedticiféDedonrotsnarT

otnetaseD siessomitlúsoetnarudotiefsitaséoãn2AoirétirCosam,otiefsitasé1AoirétirCoes:

.sesem

10.413 etnemetanimoderPopiT,edadivitarepiH/oãçnetAedticiféDedonrotsnarT

ovislupmi-ovitarepmI soetnarudotiefsitaséoãn1AoirétirCosam,otiefsitasé2AoirétirCoes:

.sesemsiessomitlú

oãçacifidocaarapatoN

oãneuqsamotnismatneserpaetnemlautaeuq)sotludaesetnecselodalaicepseme(soudívidniaraP

"laicraPoãssimeRmE"racificepse,soirétircsosodotmezafsitassiam

2

ANEXO A (cont.)

Fonte: DSM-IV-TRFIM.

80

Page 82: DDA na Familia

1

ANEXO A.1ANEXO A.1ANEXO A.1ANEXO A.1ANEXO A.1

OÃÇAILAVA-OTUAEDETSETEDADIVITAREPIH/OÃÇNETAEDTICIFÉDED

onodaesaB VIoãçidE-acitsítatsEeocitsóngaiDedlaunaM )4991,VI-MSD(

ad NOITAICOSSACIRTAIHCYSPNACIREMA )4991( e odivlovnesed rop NAMSSIAV 002( 4)

oãçacifitnedI______________________________________________________________________________________

ataD_____/______/_____

AOIRÉTIRC

aterrocanulocazurcamumocelanissA . acnuN ocuoP etnatsaB erpmeS

�atlafropsorrezafesehlatedmeoãçnetaacuopatserP.1

?serevedsonoãçnetaed

�esuoodatnesátseodnauqsépesoãmsamocexeM.2

?ariedacanotiumexem

�eserevedsonodartnecnocracifededadlucifidmeT.3

?sogojsonmébmat

�seõçautissartuomeuoaluaedalasanragulodiaS.4

?odatnesracifairevedodnauq)ratnajedasem:xe(

�sasiocsartuomeoãçnetaodnatserpratseeceraP.5

?elemocalafesodnauq

�racifairevedodnauqsasiocsanebosuoerroC.6

?oliüqnart

�uomifoétaseõçurtsniriugesmeedadlucifidmeT.7

?ranimretmesserevedsoaxied

� ?acnirbotnauqneoicnêlismeracifededadlucifidmeT.8

�sedadivitasartuoeserevedsomocodazinagrosedÉ.9

?aid-a-aidon

� "?arohroplima"acife"ocirtéle"É.01

�euqsedadivitauoserevedmocazitapitnauoativE.11

?oãçartnecnocmajixe

� ?siamedalaF.21

� ?aid-a-aidodsasiocuoalocseadlairetamedrepelE.31

�sortuosodsetnasatnugrepsàednopserelE.41

?ralafedmeranimret

�oliuqadarofsasiocmocedadilicafmociartsideselE.51

?odnezafátseeuq

�?zevararepseededadlucifidmetelE.61

�-a-aidonrezafairevedeuqsasiocedeceuqseeselE.71

?aid

�asrevnocanetemesuosortuosoepmorretnielE.81

?sortuosod

CONTINUA ...

81

Page 83: DDA na Familia

ANEXO A.1 (cont.)

Fonte: Manual de Diagnóstico e Estatística - Edição IV (DSM-IV, 1994) da AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994). Modelo desenvolvido por VAISSMAN (2004)

2

OÃÇAILAVA-OTUAEDETSETEDADIVITAREPIH/OÃÇNETAEDTICIFÉDED

ropodivlovneseD NAMSSIAV )4002(

oâNuoMISadnopseR

BOIRÉTIRC MIS OÃN

?edadiedsona7sodsetnasetneserpmavatsesamotnissessedsnuglA

COIRÉTIRC

2sonemolepmeamicasamotnissolepsodasuacsamelborpmetsixEmeelaicosadivan,ohlabarton,alocsean,.xerop(setnerefidsotxetnoc

?)asac

DOIRÉTIRC

sodatnocroprailimafuolaicos,ralocseadivansetnedivesamelborpáH?samotnis

EOIRÉTIRC

,latnemaicnêicifed,oãsserpedomoclat(amelborportuomuetsixeeS?eleasodíubirtaresmedopsamotnisso,).cte,esocisp

ocitsóngaidodratiepsusomoC

1

anulocansodalanissasamotnissiessonemoleprevahoirássecenÉ etnatsaB

uo erpmeS .AoirétirCon,

(mocsodacramsamotnissiessonemoleP• � (mocsodacramsamotnissieseuqsoneme) � :)otnetaseDetnemetnanimoderPopiT-HADT

(mocsodacramsamotnissiessonemoleP• � (mocsodacramsamotnissieseuqsoneme) � :)ovislupmI-ovitarepiHetnemetnanimoderPopiT-HADT

(mocsodacramsamotnissiamuosieS � (mocsodacramsamotnissiamuosiese) � :).odanibmoCopiT-HADT

2 .MISatsopserretetnemairotagirbomevedD,C,BsoirétirCsO

3

soeuqzevamu,atsilaicepsemuedoãçailavaadatissecenEoirétirCOeaicnâfniadsonrotsnartsortuosotiummemerrocoAoirétirCodsamotnis

.aicnêcseloda

muedotnemaglujomocodrocaedsodidnetamerevitseEeD,C,B,AsoirétircsoeS.oditnaragéHADTedocitsóngaido,atsilaicepse

sotludaaraP

,siapsoratlusnocrigixeedopotsI.aicnâfnianHADToditretoirótagirboÉaetnemareméotludaonHADTO.serosseforpomsemuosohlevsiamsetnerap

.aicnêcselodaeaicnâfniadHADTodoãçaunitnoc

mocsamelborp,edadeisna,oãsserpededaicnêtsixeamumocotiuméomoCsoesranimretedetnatropmié,HADTedserodatropsotludasonsagordelooclá

.samelborpsetseasoirádnucesetnemavisulcxeoãsoãnsamotnis

FIM.

82

Page 84: DDA na Familia

ANEXO BANEXO BANEXO BANEXO BANEXO B

CONTINUA ...

1

SOTLUDAARAPOÃÇAILAVA-OTUA)3002(AVLISropsodivlovnesed,ocitsóngaid-érpedsoirétirC

____/______/____:ataD_______edadI_____________________________________________________:emoN

)(onilucsaM)(oninimeF:oxeS

.edadisnetnieaicneüqerfsiammocmerrocoeuqseõçautissaeuqraM

OÃÇNETAADEDADILIBATSE:IOPURG MIS OÃN

1

muebecerodnauq,odnezafátseeuqodoãçnetaausetnemlicafaivseDamurepmorretniarapetneicifuséohnizivodoibossamU..olumítseoneuqep

.arutiel

2mocasrevnocamuN.sortuosodalafàoãçnetaratserpmeedadlucifidmeT

.otnussaodsotlos"soçadep"saneparatpacaednetaossepartuo

3

,satenac,ralulec,sevahc(sotejboredrepaedneT.anaiditocoãçazinagroseDotnemagapedaidoreceuqse,sossimorpmocaratlafuoes-rasarta,)siépap

).cteenofelet,augá,zul(satnocsad

4átseaossepA.asrevnocamuetnarud"socnarb"atneserpaetnemetneüqerF

.rezidaieuqoeceuqsealafadoiemoneotnussamuodnacilpxe

5edarbmelasrevnocamuedoiemoN.ortuoodalafarepmorretniaaicnêdneT

.oinícoicaruesratelpmocortuoorarepsemesalafeogla

6

onarvalapamueceuqsE.atircseuoarutiel,alafedsorreretemocamutsoComocsagnolsarvalapodarreaicnunorpuoesarfamuedoiem

."aifargoiranorocoignaenic"

7

munotnussaocinúmumeasnetnioãçartnecnoc(ocofrepihedaçneserPodatnocradesmesrodatupmoconoifasarohaciF.)odoírepodanimreted

.roderuesoaecetnocaeuq

8

.oãçarudagnoledsairótagirbosedadivitamerecenamrepededadlucifiDedovitomajesoãnametoeuqmeartselapamuedetnivuoomocrapicitraP

.ocofrepihmerartneaçafooãneesseretniednarg

9oétaatsiveredogitramuêloãn,etnemetneüqerF.oiemonsaferatepmorretnI

.orietniDCmuevuouo,mif

LATNEMUO/EACISÍFEDADIVITAREPIH:IIOPURG

01

artselapamuetnaruD.opmetotiumropodatnesrecenamrepmeedadlucifiDedavitatnetanodotopmetoes-rexemamutsocamenicedoãssesuo

.raguluesmerecenamrep

11

somêteuqsoudívidnisooãS.soãmsauosépsomocodnexemerpmesátsEmocerpmesoãtseeuquo,ohlabartedsariedacsausodnarig,"sosovren"sép

adniauosiépapmeodnahnesed,sotejboodnagep,sadapucosoãmsaus.solebacsuesuosapuorsausodnatieja

21

ameterpmesADDmU.edadeisnauooãçateiuqniedoãçasnesetnatsnoCátseasiocamuglaeuqed,rasnepuorezafaoglameteuqedoãçasnes

.odnatlaf

31

isaoãçalermeacitámelborpamuglamocodapucoerpmesratseaaicnêdneTsahlafsauserbos"odneomer"macifeuqsaossepsaoãS.sortuosomocuo

.sodicehnocuosogimaedsamelborpsoerbosadniauo,saditemoc

41uoVTêveêleuqaossepaÉ.opmetomsemoasasiocsairávrezafamutsoC

.etnemaenatlumisacisúmevuo

83

Page 85: DDA na Familia

SOTLUDAARAPOÃÇAILAVA-OTUA

.edadisnetnieaicneüqerfsiammocmerrocoeuqseõçautissaeuqraM

...IIOPURG MIS OÃN

51

aossepaéolpmexemU.opmetomsemoasotejorpsoirávmees-evlovnEamuhnenobacaraveloãnropabacaeetnemaenatlumissaiédisairávmeteuq

.oãsrepsidatsedoãçnufmesaled

61,setrofsolumítseedacsubmeocsirotlaedseõçautismeevlovnees,sezevsÀ

.edadicolevatlamerigiridomoc

71

aÉ.opurgmesasrevnocsaodnaziloponom,rarapmesalafetnemetneüqerFsausritimeodnatnetoãtsesartuosaeuqedatnocradesmesalafeuqaossep

uesododúetnocoeuqotcapmiodatnocradesoãnedméla(seõinipo.)saossepsartuoaodnasuacratseedoposrucsid

EDADIVISLUPMI:IIIOPURG

81

açnales,rarepseeugesnocoãnoglareuqodnauQ.oãçartsurfàaicnârelotaxiaBaednet,opmetreuqeradivanodutomoc,sam,aferatamunetnemavislupmi

.etnemlicafranminasederartsurfes

91

oãN.atnugrepaetelpmocetseeuqsetnaméuglaarednopseramutsoColepodaircolumítseoriemirpoarednopseredoslupmioretnoceugesnoc

.atnugrepamuedoicíni

02

etnemàmeveuqoralafrop,sarodegnartsnocseõçautisracovorpamutsoCraxiededopADDmu,oãssucsidamuetnaruD.otidresiaveuqorartlifmes

.savislupmisasneforapacse

12,saliF.oglaropradraugauorarepseedotaonetnacramaicnêicapmI

.arutrotamuresmedopsetnaruatseruosajolmeotnemidneta,samenofelet

22

,sotnemanoicalerrepmor,sogerpmeedrias,rarpmocarapedadivislupmImuepmoreuqaossepaleuqaÉ.cteragoj,remoc,siacidarsetropseracitarp

.adidneperra,siopedogolatlovesezevsairávotnemanoicaler

32aossepedopitoÉ.oãçiejeruosacitírc,seõçacovorpsàetnemaditelferriegaeR

.adatiejeres-ritnesoaaviarededolpxeeuq

42

airesolpmexemU.sadicelebatseerpsamronuosargerriugesoãnaaicnêdneTedrasepa,açnarugesedsotnemapiuqerasuoãnmeamieteuqrodahlabarto

.etsedaicnâtropmiadrebas

52

etnatsnocoãçiteperaleperrocooãslupmoca,edadilaeraN.edadivislupmoCsassedadivadetraprezafamassap,opmetomoc,siauqso,soslupmisod

.cteoãçatnemila,sogoj,sarpmocropseõslupmocsaomoc,saossep

62edadivislupmiednargedsodoírepratneserpaaedneT.levátsniedadilauxeS

.ojesedoxiabedsesafmocsodanretlalauxes

72

ropaviaredoãsolpxeamuretedzapacéADDmU.sairótidartnocseõlçA).xe.p,ohlabartedasemausmemerexemrop(ehlatedoneuqepmuedasuac

ednargamuedzapacres,edratsiamsotnemomsocuope,arohamunohniracmuuoserolf,oãtracolebmuedsévarta,otefaedoãçartsnomedoa,eohlabartononredomeodajorramemohmuresadniauO.oticílpxe

.ovitefaerailimafotibmâonrodavresnocelanoicidart,opmetomsem

82

selpmisamU.etnemlicafes-rardnilemamutsocADDO.edadilibisnesrepiH-áxiedarapetneicifusésotapassuesedrocaerboslevárovafsedoãçavresbo

.odauqedanies-odnitnes,odasarraetnemanretniol

CONTINUA ...

2

ANEXO B (cont.)

84

Page 86: DDA na Familia

SOTLUDAARAPOÃÇAILAVA-OTUA

.edadisnetnieaicneüqerfsiammocmerrocoeuqseõçautissaeuqraM

...IIIOPURG MIS OÃN

92

esADDoeuqmoczafeuqacitsíretcaracamuéassE.edadivitaer-repiH

racifedoP.sortuosodsotnemitnessomocetnemlicafeigatnoc

oa,ovitomorebasmesomsem,rarohcméuglarevoaetsirtetnemadnuforp

setneibmameodatirriuoodatigaotiumracifedopeuqopmetomsem

.oãditlumedaçneserpmeuosotnehlurab

03

artuoraplucáredopsezevsatiumADDmU.sortuosoraplucaaicnêdneT

amrutedagelocoapluceuqonulaoomoc,sorreesossacarfsuesropaossep

avatseagelocetseeuqáj,avorpadoãtseuqamumeodarreretrop

.arohanohnixiabodnaloratnac

13

ADDO.)romuhededadilibatsni(romuhedsanitneperesacsurbsaçnaduM

,aidomsemonsezevsairáv,etnemadiparromuhedradumamutsoc

,larberecodatseuesedadniauosonretxesotnemicetnocasododnedneped

aodnacidujerp,oãtsuaxemerartneedopADDodorberécoeuqzevamu

.romuhedodatseuesodoãçaludom

23

azevlatéADDodovitaircoslupmiO.ovitiutnieovitaircotiumresaaicnêdneT

odsaerásasrevidsiamsanratsefinamesedoP.sedutrivsausedroiam

.onamuhotnemicehnoc

33

,edadlucifidamuedetnaidêvesADDmuodnauQ."orepsesed"oaaicnêdneT

resedlevíssopmioglaomocal-êvaednetele,medroreuqlauqedaleajes

.edadicapacniedoãçasnesamuropodamotes-etnesossimoceotsopsnart

eranicoicareugesnoc,edratsiamóS."orepsesed"oéoãçaerariemirpauS

ueseuqroperrocoossI.metamelborpoeuq"osep"oriedadrevoratatsnoc

adamahcairómemadetraopamuranoicamesedadlucifidatneserpaorberéc

-ázilitueodassaponsadivivseõçautisetnemàrezartéovitejboojuc,lanoicnuf

siamsaarapsadíasrartnocnearadujaedsezapacsotnemurtsniomocsal

alepadaeuqolbreseceraplanoicnufairómemassE.sacitámelborpsasrevid

es-artnocne,aossepedopitessen,euqedadivislupmiadecocerpoãçavita

.adanoicarepih

SOIRÁDNUCESSAMOTNIS:VIOPURG

43ausarapodarepseodoxiabalanoissiforopohnepmesedmuretaaicnêdneT

.edadicapaclaer

53

agracednargamuodecotiumedsederfosADDo,laregmE.amitse-otuaaxiaB

ele,ossidêuqroporedneerpmocmeS.savitagensacitírceseõsneerpered

retaassapeavitaicerpedarienamedes-reva,opmetodrassapomoc,ednet

.oirpórpeleoãnesanretxesaossepaicnêreferomoc

63eovisubaosuodaicnêüqesnocomocrerrocoedoP.acimíuqaicnêdnepeD

.sonasoirávetnarudsagordedovislupmi

73

larberecoãtsuaxeamuroplaregmemerrocO.setneüqerfseõsserpeD

esodidecuslamsotnemanoicaleredsetneinevorpseõçartsurfsàadaicossa

.siaicosesianoissiforpsossacarf

83 .sovitefasotnemanoicalerretnammeedadlucifidasnetnI

93

merrocosotafsiaT.ohlabartmuglaratucexeuoraiciniarapavissecxearomeD

ednargamuaadailaoãçazinagrsededavitudorpadanoãçanibmocalep

.laossepaçnarugesni

CONTINUA ...

3

ANEXO B (cont.)

85

Page 87: DDA na Familia

FIM.

4

ANEXO B (cont.)

Fonte: SILVA (2003)

SOTLUDAARAPOÃÇAILAVA-OTUA

.edadisnetnieaicneüqerfsiammocmerrocoeuqseõçautissaeuqraM

...VIOPURG MIS OÃN

04etsagsedmuaavelessertseedoãçautisadoT.essertseoaaicnârelotaxiaB

etsagsedesse,ADDorberécmuedosacoN.larberecedadivitaadosnetni

.etnacramsiamarienamedá-es-ratneserpa

14an,adivaadotrop,árecerapaeuq"açnairc"odalmuratneserpaaaicnêdneT

esocigámsotnemasnep,sohcirpac,odaniferromuh,sariedacnirbedamrof

.sairótsihesotafraisatnafededadicapacasnetni

24adoãçnufmeerrocoossI.sotejboraburreduoriac,raçeportaaicnêdneT

aranedroocuoralortnocedesotasones-rartnecnocedADDodedadlucifid

.sotnemivomsuesededadisnetni

34 .otnemidnetnelicífidedaifargilacamuratneserpaaaicnêdneT

44

sadoãçnufme,acidnioduteuqoA.adacramotiumlaurtsnem-érpoãsneT

odsamotnissomacifisnetnieuq,odoírepesseetnarudsianomrohseõçaretla

amedecetnaeuqsaidsoetnaruderrocoeuqodiuqíledoãçneterA.ADD

.setnatropmisiamserotafsodmuresecerapoãçaurtsnem

54odotnemanoicatseonorracorartnocnE.laicapseoãçatneiromeedadlucifiD

gnippohs .ADDmuarapoifasedmuéerpmesesauq

64oglaresedopADDmuroprarepsE.adacidujerplaropmetoãçailavA

oaednopserrocacnunopmetedoãçonaus,laregme,siop,levádargased

.laeropmet

74atrepsedeecemroda,laregmE.rimrodedsoirárohsodoãsrevniaaicnêdneT

edopitmuglamees-odnaicivmabacaseledsnuglaossirop;etnemaidrat

.ocitónpih

84 .sovititeperesetnemlapicnirp,sodíuraedadilibisnesrepiH

94 .oãnuoaenatlumis,lanoissiforpedadivitaamuedsiamrecrexeaaicnêdneT

05oãçapicitrapamatnopasodutsesO(.ADDarapavitisoprailimafairótsiH

).ADDodesenêganaciténeg

OÃÇAZIRETCARAC

seõçposad53,sonemolep,esADDotnemanoicnufmuraziretcaracededadilibissopanesneP

uosoçartetnemosatneserpaoudívidnio,oremúnessedoxiabA.)MISanuloc(savitisopmerof

mumees-raesabevedotnematartolepoãsiceda,osacodotmE.ADDedsevelsamotnis

sadoãçaticilosadeoudívidniolepodatnemirepxeotrofnocsededlevínodemaxeosodadiuc

.roderoasiatneibmasaicnêgixe

86

Page 88: DDA na Familia

ANEXO CANEXO CANEXO CANEXO CANEXO C

1

LATNORF-ÉRPXETRÓCODMEGACEHCEDATSIL.GleinaDedoledomonodaesaB NEMA ropodadnemocer,)4002( AZIUQRO )4002(

oãçacifitnedI______________________________________________________________________________________

ataD_____/______/_____

êcoveuqsaossepsauo(es-euqifissalcesotnematropmocedatsilatseaiel,rovafroP.odagolatacotnematropmocadacme)odnailavarevitse

.metiododaloaodairporpaoremúnoeuqolocealacseaesU

1uosehlatedaoãçnetaratserpededadicapacnI

.odadiucedatlafropsorrerativeacnuN oraR lanoisacO etneüqerF

otiuMetneüqerf

2

seõçautismeoãçnetaaretnammeamelborP,adalepap,saferat,asacedreved(anitored

.).cte

3 .rivuomeedadlucifiD

4otnemiuges,sasiocranimretededadicapacnI

.etneicifusni

5 .oçapseeopmetedoãçazinagroanahlaF

6 .oãçartsiD

7 .otnemajenalpededadilibahacuoP

8onrasnepeduosodinifedsovitejboedatlaF

.orutuf

9 .sotnemitnessorasserpxemeedadlucifiD

01solepedadeiradilosrasserpxemeedadlucifiD

.sortuo

11 .odadrocarahnosovissecxE

21 .oidéT

31 .oãçavitomedatlafuoaitapA

41 .aigrateL

51amume“ratseed,oizavedotnemitneS

.”anilben

61 .odarapracifededadlucifiduoogessossaseD

71

meodatnesrecenamrepededadlucifiDaossepaeuqarepseeseuqmeseõçautis

.adatneseuqif

81 .otilfnocedacsuB

91 .sonemeduosiamedralaF

02satnugrepsaedsetna,atsopseraodipárraD

.sadatelpmocodismeret

CONTINUA ...

87

Page 89: DDA na Familia

LATNORF-ÉRPXETRÓCODMEGACEHCEDATSIL

êcoveuqsaossepsauo(es-euqifissalcesotnematropmocedatsilatseaiel,rovafroP.odagolatacotnematropmocadacme)odnailavarevitse oremúnoeuqolocealacseaesU

.metiododaloaodairporpa

12 zevausrarepsemeedadlucifiD acnuN oraR lanoisacO etneüqerFotiuM

etneüqerf

22rop(oãssimortniuosortuosodoãçpurretnI

)sogojuosasrevnocmees-retem:olpmexe

32messasiocrezafuorezid(edadivislupmI

)setnarasnep

42,aicnêirepxealeprednerpaededadlucifiD

.sovititepersorreretemocarapaicnêdnet

samotnissiamuoocniC:odatluseR ededadilibaborpednargmacidni4uo3atonamoc.latnorf-érpxetróconsamelborp

ANEXO C (cont.)

2

FIM.Fonte: AMEN (2004) apud ORQUIZA ((2004)

88

Page 90: DDA na Familia

ANEXO DANEXO DANEXO DANEXO DANEXO D

A-OTUA OÃÇNETAEEDADIVITAREPIHEDOÃÇAILAV-)AHA(noitnettAdnaytivitcarepyHfotnemssessA edalacsE REGNIRHEM 2002(.sloce )

oãçacifitnedI______________________________________________________________________________________

ataD_____/______/_____

atnugrepadacadnopseR.sotnematropmocsotrecedseõçircsedárevêcov,oxiabA

,radroceragisnoceuqadideman,AÇNAIRCareêcovodnauqarapamu,sezevsaud

.sesemsiessomitlúsonodismetomoc,artuo,e

IOÃÇESodnauQ AÇNAIRC odnauQ OTLUDA

MIS OÃN MIS OÃN

1

?sehlatedmeoãçnetaratserpmeedadlucifidahniT.a

ohlabarton,alocseansorreaitemocaicnêüqerfmoC.b?asacmeuo

2

?oãçnetaratserpededadlucifidahniT.a

uesretnamededadlucifidahnitaicnêüqerfmoC.b?ohlabartoduoalocseadsedadivitameotnemasnep

edmavatisseceneuqsaferatsasetnaçamavahcA.c?oãçartnecnoc

3avatseoãnêcoveuqmavaxieuqessaossepsartuosA

?odnatucse

4

uoasacedserevedratelpmocededadlucifidahniT.a?saferat

.a uoaireuqoãnêcoveuqropaicetnocaossI-?edatnovmocavatseoãnetnemselpmis

ehlemrofnocsasiocsarezafededadlucifidahniT.b?odaticilosmahnit

5

uosaferatmeodazinagroresededadlucifidahniT.a?sedadivita

?socuopavanimretsam,sonalpsotiumavaçemoC.b

otiummarerahlabarteduoracnirbedsiacolsueS.c?sodazinagrosed

6

mumaigixeeuqsaferatedavatsogoãnuoavativEedsohlabart:olpmexeroP(?odagnolorplatnemoçrofse

).rel,revercse,sotnemucodmocradil,asac

7,sorvil,sodeuqnirbomocsotejboaidrepetnemetneüqerF

?.cte,siépap,satnemarref,sevahc

8

etnemausraivsededzapacareasiocreuqlauqesauQ.a,ohlabarton,alocseanodnezafavatseêcoveuqoliuqad

?ogojmuglameuo

onodnalucricsaossepuosodíuraivahodnauQ.boliuqanodagilracifededadlucifidaitnesêcov,etneibma

?odnezafavatseeuq

9,soirásrevinaomocsiatsasiocaiceuqseetnemetneüqerF

?sossimorpmocuosatnoc

1CONTINUA ...

89

Page 91: DDA na Familia

ANEXO D (cont.)

A-OTUA OÃÇNETAEEDADIVITAREPIHEDOÃÇAILAVedalacsE REGNIRHEM )2002(.sloce

oãçacifitnedI___________________________________________________________________________________

ataD___/_______/____

atnugrepadacadnopseR.sotnematropmocsotrecedseõçircsedárevêcov,oxiabA

,radroceragisnoceuqadideman,AÇNAIRCareêcovodnauqarapamu,sezevsaud

.sesemsiessomitlúsonodismetomoc,artuo,e

IIOÃÇESodnauQ AÇNAIRC odnauQ OTLUDA

MIS OÃN MIS OÃN

1

,ariedacanodnatnemivomeserpmesavatsE.a?odaraprecenamrepededadlucifidmocuo,oteiuqerri

muetnarudodatnesrecenamrepededadlucifidahniT.b?ajergianuoartselapamun,orietniemlif

2on,alocseanariedacausanracifededadlucifidahniT

?ratnajmunuoohlabart

3

uosasiocsanodnibus,odnerrocetnemetnatsnocaiviV.a?ortuoarapodalmuedodnadna

etnemralucitrap,oãçateiuqniedoãçasnesamuahniT.barartnecnocuooteiuqracifoirássecenareodnauq

?oãçneta

4edsedadivitaaracidedesuoracnirbêcovaraplicífidarE

?adagessosamrofedrezal

5uootnemivometnatsnocmeaitnesesetnemetneüqerF

?"odareleca"essevitseesomoc

6uo,sortuosoeuqsiamuo,odotopmeto,otiumavalaF

?ossecxemeavalaf,ajes

7 atnugreparivuoedsetnarasnepmessatsopseravaD?orietnirop

8

oa,otisnârtonzevausradraugaêcovaraplicífidarE.a,ocnabon,sarpmocrezaf ?ogojmunuo

odnauqratnaidaesarapetrofoslupmimuaitneS.b?alifamunavatse

9

soeuqmeopmetomsemoaavalafetnemetneüqerFseleeuqrarepsemes,odnalafmavatsesortuo

asrevnocamunodnetemortnies,.xerop(messanimret?)ogojmunuo

2

CONTINUA ...

90

Page 92: DDA na Familia

A-OTUA OÃÇNETAEEDADIVITAREPIHEDOÃÇAILAVedalacsE REGNIRHEM )2002(.sloce

oãçacifitnedI___________________________________________________________________________________

ataD___/_______/____

IIIOÃÇES

IIeIseõçeSsansodatsilsotnematropmocsoedadisnetnieuqmeeilava,rovafroP

,riugesasadanoicnemsaerásan,êcovarapsamelborpmarasuac

.)sona21sodsetna(aicnâfniausan

mocradilessedadlucifid,saxiabsatonrarit,sezevsairávodinupres,.xerop(alocseaN.1anmerasrevnocarapsodamahcsiapsomeres,alocseedracort,seralocseserevedso

.)otnematropmocueserbosalocse

ogisnoclames-ritnes,etnemetneüqerfmeratirg,odinupotiumres,.xerop(asacmE.2.)essezifeuqavarepseeseuqorezafredopoãnropomsem

ededadlucifid,saossepsamocranoicaleresedsedadlucifid,.xerop(laicosoiemoN.3.)sedazimaravresnocuorezaf

IIeIseõçeSsansodatsilsotnematropmocsoedadisnetnieuqmeeilava,rovafroP

,riugesasadanoicnemsaerásan,êcovarapsamelborpmarasuac

.sesemsiessomitlúson

edsetneicifedseõsiver,ogerpmemuretnamededadlucifid,.xerop(ohlabartoN.1,ohlabartuesedatnocradedzapacresoãn,odagerracerbosetnemlicafritneses,ohlabart

.)seõçomorprebeceroãn

sotnemanoicalermocsamelborp,asufnoceadazinagrosedasac,.xerop(asacmE.2.)soriecnanifsamelborp,serailimaf

ededadlucifid,saossepsamocaicnêvivnocedsedadlucifid,.xerop(laicosoiemoN.3.)sogimaretnamuorezaf

:metiadacasotnopaubirtaedadisnetniarailavaaraP0=AMELBORPMUHNEN

54321=ODAREDOMAMELBORP019876=EVARGAMELBORP

ANEXO D (cont.)

3

FIM.Fonte: MEHRINGER, A. DOWNEY, K. K.; SCHUCH, L. M. et al. (2002)

91

Page 93: DDA na Familia

SIAPARAPSRENNOCEDOIRÁNOITSEUQedalacsE )4891(SRENNOC .sloce dupa )2002(ATSOC

____/____/____:ataD__________edadI_____________________________________________________:emoN

)(onilucsaM)(oninimeF:oxeS

avercsedrohlemeuqanulocazurcamumoceuqraM

:oãçautnopaodniuges,)a(ohlifuesedlautibahotnematropmoco

3=ERPMES;2=ETNEMETNEÜQERF;1=SEZEVSÀ;0=ACNUN

0 1 2 3

1 etionalepes-atrepseD

2 seõçautissavonedetnaidodemmeT

3 etnegedodemmeT

4 ohnizosratseedodemmeT

5 setromesaçneodmoces-apucoerP

6 odigíreosnetes-artsoM

7 seralucsumsomsapseuosadiducasatneserpA

8 seromertatneserpA

9 açebacedserodetneS

01 ogamôtseedserodetneS

11 sotimôvmeT

21 serodeedadimrefneedes-axieuQ

31 saçnaircsartuoropraveles-axieD

41 siamedsoadimitnieaifaseD

51 )etnelosni(seroirepussuessoatiepsersede)etnagorra(etnelavÉ

61 sotludamocodaracsedÉ

71 sogimaedetnaidodimítÉ

81 sogimasuesaradargaoãnameT

91 sogimameT

02 soãmrisuesmocosoicilamÉ

12 etnemetnatsnocagirB

22 saçnaircsartuootiumacitirC

32 alocseanednerpA

42 alocseàriedatsoG

52 alocseàriedodemmeT

1CONTINUA ...

ANEXO EANEXO EANEXO EANEXO EANEXO E

92

Page 94: DDA na Familia

ANEXO E (cont.)

SIAPARAPSRENNOCEDOIRÁNOITSEUQ

avercsedrohlemeuqanulocazurcamumoceuqraM

:oãçautnopaodniuges,)a(ohlifuesedlautibahotnematropmoco

3=ERPMES;2=ETNEMETNEÜQERF;1=SEZEVSÀ;0=ACNUN

0 1 2 3

62 alocseadsamronaecedeboseD

72 sorresuessodsiamedsoodnapluc,etneM

82 siapsuesasobuorazilaeR

92 alocseansobuorazilaeR

03 seragulsortuomeesacarrabme,sajolmeabuoR

13 aicílopamocsamelborpmeT

23 )otiefrep(otiefmebodutrezafedneterP

33 arienamamsemadsasiocsaerpmesrezafatisseceN

43 )otlarahnos(sotlaotiumsovitejbomeT

53 etnemlicafes-iartsiD

63 oteiuqnieosovrenes-artsoM

73 oteiuqracifedopoãN

83 setrapsasadotmeeboS

93 odecotiumatrepseD

04 seõçiefersaetnarudoteiuqacifoãN

14 raraplevíssopmié,etnemaditeper,asiocamuglarezafaaçemoceS

24 rotommuropsodivommeresedoãsserpmiaoãdsotasueS

-

-

-

-

-

-

-

-

2

CONTINUA ...

93

Page 95: DDA na Familia

SEROSSEFORPARAPSRENNOCEDOIRÁNOITSEUQedalacsE )4891(SRENNOC .sloce dupa )2002(ATSOC

____/____/____:ataD__________edadI_____________________________________________________:emoN

)(onilucsaM)(oninimeF:oxeS

avercsedrohlemeuqanulocazurcamumoceuqraM

:oãçautnopaodniuges,)a(onulaodotnematropmoco

3=ERPMES;2=ETNEMETNEÜQERF;1=SEZEVSÀ;0=ACNUN

0 1 2 3

1 )sotejboodnalupinamerpmes(oteiuqnietnemetnatsnoces-artsoM

2 acobamocsorarsodíurzafuoaleragaT

3 avorpamuedessertseoetnaodaminasedaciF

4 arotomoãçanedroocededadlucifidatneserpA

5 ovitaotiumÉ

6 ovislupmieleváticxeÉ

7 rartnocneesarapedadlucifidmeteedadilicafmoces-iartsiD

8 sal-ánimretmesaxied,açemoceuqsaferatsA

9 levísnesetnemavissecxeÉ

01 etsirtuooirésetnemavissecxeÉ

11 aidoodotetnarud,"odadrocaodnahnos"ratseeceraP

21 levátropusnieodaromuh-lames-atneserpA

31 etnemlicafatirG

41 saçnaircsartuoabrutreP

51 sagirbarucorpetnemlareG

61 etnemadiparromuhedaduM

71 satudnocsausme)azeduga(edadicavivatneserpA

81 rodiurtsedÉ

91 sobuorsoneuqeprazilaeredzapacÉ

02 osoritnemÉ

12 )levísiverpmiatudnoc(ovisolpxeotnemarepmetiussoP

22 saçnaircsiamedsades-alosI

32 opurgolepodatiejerreseceraP

42 soriehnapmocsuessolep)odanimod(odigiridresa,etnemlicaf,es-eõpsiD

52 ogojodsargersaratiepseredzapacÉ

1

CONTINUA ...

ANEXO E.1ANEXO E.1ANEXO E.1ANEXO E.1ANEXO E.1

94

Page 96: DDA na Familia

SEROSSEFORPARAPSRENNOCEDOIRÁNOITSEUQ

avercsedrohlemeuqanulocazurcamumoceuqraM

:oãçautnopaodniuges,)a(onulaodotnematropmoco

3=ERPMES;2=ETNEMETNEÜQERF;1=SEZEVSÀ;0=ACNUN

0 1 2 3

62 açnaredileodnamedeceraC

72 otsopooxesodsaçnaircsartuomocratseedoP

82 oxesomsemodsaçnaircsartuomocratseedoP

92 saçnaircsartuoedsedadivitasanerefretnI

:es-artsomedadirotuaaetnA

03 ossimbuS

13 etnaifaseD

23 )ahnogrev-mes(odaracseD

33 odimíT

43 osordeM

53 )a(rosseforp)a(odoãçnetaadaisamedodnadnameD

63 odanitsbO

73 radargaaotsopsiderpmeS

83 ovitarepooC

93 essalcanaicnêtsissaedamelborpodnatneserpA

ANEXO E.1 (cont.)

2

FIM.Fonte: CONNERS (1984) apud COSTA (2002)

95

Page 97: DDA na Familia

ANEXO FANEXO FANEXO FANEXO FANEXO F

ELEMENTOS CONCEITUAIS DA TERAPIA COGNITIVA*ELEMENTOS CONCEITUAIS DA TERAPIA COGNITIVA*ELEMENTOS CONCEITUAIS DA TERAPIA COGNITIVA*ELEMENTOS CONCEITUAIS DA TERAPIA COGNITIVA*ELEMENTOS CONCEITUAIS DA TERAPIA COGNITIVA*

1 A1 A1 A1 A1 ASSSSS CRENÇASCRENÇASCRENÇASCRENÇASCRENÇAS CENTRAISCENTRAISCENTRAISCENTRAISCENTRAIS

“Começando na infância, as pessoas desenvolvem determinadas crençassobre si mesmas, outras pessoas e seus mundos. Suas crenças mais centraissão entendimentos que são tão fundamentais e profundos que as pessoasfreqüentemente não os articulam, sequer para si mesmas. Essas idéias sãoconsideradas pela pessoa como verdades absolutas, o modo como as coisas‘são’. [p.30]

“[...] elas são globais, rígidas e supergeneralizadas.[p.31]

“[...] Essas crenças se desenvolvem na infância à medida que a criança interagecom outras pessoas significativas e encontra uma série de situações que confir-mem essa idéia. Durante grande parte de suas vidas, a maioria das pessoaspode manter as crenças centrais relativamente positivas (por exemplo, ‘Eu es-tou substancialmente em controle’; ‘Eu posso fazer a maioria das coisas deforma competente’; ‘Eu sou um ser humano funcional’; ‘Eu sou amável’; ‘Eusou digno’). As crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durantemomentos de aflição psicológica. [p. 174]

“[...] Quando uma crença central é ativada, o paciente é facilmente capaz deprocessar informações que a apoiam, mas ele freqüentemente falha em reco-nhecer e distorce as informações que são contrárias à crença central. [p.175]

“[...] as crenças centrais negativas essencialmente se encaixam em duas cate-gorias amplas: as associadas a desamparo e as associadas ao fato de não seramado. Alguns pacientes têm crenças centrais que se encaixam em das catego-rias, enquanto outros têm crenças centrais que se encaixam em ambas asclasses.[p. 174]

“[...] algumas crenças centrais típicas na categoria desamparo [...] incluem serpessoalmente desamparado (sou impotente, ou vulnerável, estou sem saída,estou fora de controle, sou fraco, sou carente) e não estar à altura em termos deconquistas (sou um fracasso, sou inferior, não sou bom o suficiente, souperdedor, sou desrespeitado).

“[...] as crenças centrais típicas na categoria do não ser amado (não ser queri-do) [...] incluem ser indigno, indesejável e não estar à altura (não em termos de

* Este material teórico é uma compilação estruturada dos temas essenciais da terapia cognitiva, de forma

que os conceitos e as informações apresentadas (passim) por Judith S. Beck (1997) mantenham-se autênti-

cas e inalteradas, posto que são extraídas dos autores originais, pai e filha da terapia cogntiva. Ao final de

cada trecho, entre colchetes sobrescritos, assinala-se a página de onde foi retirado. [p. xx]

1

96

Page 98: DDA na Familia

conquistas, mas de ser defeituoso de modo que impeça a obtenção de amor ecuidados oferecidos por outros) [pp. 177-178].

“É importante para [o] paciente entender o seguinte sobre sua crença central:

“• Que isso é uma idéia, não necessariamente uma verdade.

“• Que ele pode, com convicção, acreditar nisso, até mesmo ‘sentir’ queé verdade e ainda assim que ela seja, em grande parte ou inteiramente, não-verdadeira.

“• Que a crença central está enraizada em eventos da infância e que podeou não ter sido verdadeira no momento em que [o] paciente imediatamenteveio a acreditar nela.

“• Que a crença central continua a ser mantida através da operação dosseus esquemas, nos quais [o] paciente prontamente as reconhece em forma dedados que apóiam enquanto ignora ou deduz dados em contrário.

“• Que [ele] e o terapeuta, trabalhando juntos, podem usar uma varieda-de de estratégias ao longo do tempo para mudar essa idéia, de modo que [o]paciente possa ver a si mesm[o] de uma forma mais realista. [p. 180]

2 A2 A2 A2 A2 ASSSSS CRENÇASCRENÇASCRENÇASCRENÇASCRENÇAS INTERMEDIÁRIASINTERMEDIÁRIASINTERMEDIÁRIASINTERMEDIÁRIASINTERMEDIÁRIAS

“As crenças centrais influenciam o desenvolvimento de uma classe inter-mediária de crenças que consiste em atitudes, regras e suposições(freqüentemente não-articuladas). [..] Essas crenças influenciam sua visãode uma situação, o que, por sua vez, influencia como ele pensa, sente e secomporta. [p. 31]

“ [são] as idéias ou entendimentos mais profundos [...] que os pacientestêm sobre si mesmos, os outros e seus mundos pessoais, que dão lugar apensamentos automáticos específicos. [p. 146]

“[...] As pessoas tentam extrair sentido de seu ambiente desde os seus pri-meiros estágios desenvolvimentais. Elas precisam organizar a sua experi-ência de uma forma coerente para funcionar de forma adaptativa (Rosen,1988). Suas interações com o mundo e com outras pessoas conduzem adeterminados entendimentos ou aprendizagens, suas crenças, as quais po-dem variar em precisão e funcionalidade. O mais importante [...] refere-seàs crenças disfuncionais, que podem não ser apreendidas, e às novas cren-ças mais embasadas na realidade e funcionais, que podem ser desenvolvi-das e aprendidas através da terapia. [p.31]

3 O3 O3 O3 O3 OSSSSS PENSAMENTOSPENSAMENTOSPENSAMENTOSPENSAMENTOSPENSAMENTOS AUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOSAUTOMÁTICOS

“Pensamentos automáticos são um fluxo de pensamento que coexiste com umfluxo de pensamento mais manifesto (Beck, 1964). Esses pensamentos não são

2

97

Page 99: DDA na Familia

peculiares a pessoas com angústia; eles são uma experiência comum a todosnós. A maior parte do tempo, nós mal estamos cientes desses pensamentos,embora com apenas um pouquinho de treinamento possamos facilmente trazeresses pensamentos à consciência. Quando nos tornamos cientes dos nossospensamentos, podemos automaticamente fazer uma checagem de realidadequando não estamos sofrendo de disfunção psicológica. [p. 87]

“Embora os pensamentos automáticos pareçam surgir espontaneamente,ele se tornam bastante previsíveis, uma vez que as crenças subjacentes dopaciente sejam identificadas. O terapeuta cognitivo está preocupado emidentificar os pensamentos que são disfuncionais, ou seja, os que distorcema realidade, que são emocionalmente aflitivos e/ou interferem com a habi-lidade do paciente de atingir suas metas. Pensamentos automáticos disfun-cionais são quase sempre negativos, a menos que o paciente seja maníacoou hipomaníaco, tenha um transtorno de personalidade narcisístico ou sejaum viciado em drogas.

“Os pensamentos automáticos são usualmente bastante breves, e o pacien-te com freqüência está mais ciente da emoção que sente em decorrência dopensamento do que do pensamento em si.

“A emoção que o paciente sente é logicamente conectada ao conteúdo dopensamento automático. [p. 88]

“Os pensamentos automáticos estão comumente em uma forma ‘abrevia-da’, mas podem, com facilidade, ser soletrados, quando o terapeuta per-gunta pelo sentido do pensamento.

“[...] podem estar em uma forma verbal, visual (imagens) ou em ambas asformas.

“[...] podem ser avaliados de acordo com sua validade e sua utilidade. Otipo mais comum de pensamento automático é distorcido de algum modo eocorre apesar de evidências objetivas em contrário. Um segundo tipo [...] épreciso, porém a conclusão que o paciente extrai pode ser distorcida. Porexemplo, ‘Eu não fiz o que prometi’ é um pensamento válido, mas a con-clusão ‘Portanto, eu sou uma má pessoa’ não é. Um terceiro tipo [...] étambém preciso, porém decididamente disfuncional. Por exemplo, [o paci-ente] estava estudando para um exame e pensou: ‘Eu vou levar horas paraterminar isso. Eu ficarei acordado até as três da manhã’. Esse pensamentofoi sem dúvida correto, entretanto aumentou sua ansiedade e reduziu suaconcentração e sua motivação. Uma resposta razoável a esse pensamentoseria abordar sua utilidade. [..] Avaliar a validade e/ou utilidade de pensa-mentos automáticos e adaptativamente responder a eles em geral produzuma mudança positiva de afeto. [p. 89]

“Você pode aprender a identificar seus pensamentos automáticos prestan-do atenção às suas mudanças de afeto. Quando você percebe que estádisfórico, pergunte a si mesmo: O que estava passando pela minha cabeçaainda agora?

3

98

Page 100: DDA na Familia

“Tendo identificado seus pensamentos automáticos, você pode, e prova-velmente já o faz em alguma extensão, avaliar a validade dos seus pensa-mentos. Se você verifica que sua interpretação é errônea e você a corrige,você provavelmente descobre que o seu humor melhora. Em termoscognitivos, quando pensamentos disfuncionais são sujeitos a reflexão raci-onal, nossas emoções em geral mudam. [p. 30]

“Até que o paciente aprenda a reconhecer os pensamentos automáticos es-pecíficos que o afligem, ele pode relatar também alguns outros pensamen-tos. Alguns pensamentos são apenas descrtitivos e inócuos ou irrelevantespara um problema. Pensamentos automáticos relevantes são usualmenteassociados com aflição marcada. [p. 100]

“Os pacientes precisam a aprender a especificar as palavras reais que pas-sam por suas cabeças, a fim de avaliá-las efetivamente.[p. 101]

3.1 A3.1 A3.1 A3.1 A3.1 ASSSSS IMAGENSIMAGENSIMAGENSIMAGENSIMAGENS MENTAISMENTAISMENTAISMENTAISMENTAIS

“Muitos pacientes experimentam os pensamentos automáticos não apenascomo palavras não-faladas em sua mente, mas também em forma de figu-ras ou de imagens mentais (BECK & EMERY, 1985) [p. 235]

“As imagens são, com freqüência, bastante breves e são comumenteperturbadoras; muitos pacientes as tiram de sua cabeça com bastante rapi-dez. A possível falha em identificar e/ou responder às imagens perturbadoraspode resultar em uma aflição contínua para o paciente. [p. 235]

“Às vezes, os pacientes falham em captar o conceito quando [se] usa ape-nas a palavra ‘imagem’. Alguns sinônimos podem incluir: quadro mental,devaneio, cena, fantasia, imaginação ou memória. [p. 236]

3.2 A3.2 A3.2 A3.2 A3.2 ASSSSS EMOÇÕESEMOÇÕESEMOÇÕESEMOÇÕESEMOÇÕES

“As emoções são de importância primária para o terapeuta cognitivo. Afi-nal, uma meta importante da terapia é o alívio de sintomas, uma reduçãono nível de aflição do paciente quando ele modifica seu pensamentodisfuncional.

“A emoção negativa intensa é dolorosa e pode ser disfuncional quandointerfere com a capacidade do paciente de pensar claramente, resolver pro-blemas, agir efetivamente ou obter satisfação. Os pacientes com um trans-torno psiquiátrico freqüentemente experimentam uma intensidade de emo-ção que é excessiva ou inapropriada à situação

“[...] a terapia cognitiva visa reduzir a aflição emocional que está relacio-nada a interpretações errôneas de uma situação. Emoções negativas ‘nor-mais’ são tanto uma parte da riqueza da vida quanto emoções positivas eservem a uma função tão importante quanto a dor física, nos alertando paraum problema potencial que pode precisar ser abordado. [p. 103]

4

99

Page 101: DDA na Familia

ANEXO GANEXO GANEXO GANEXO GANEXO G

ADDOTNEMANOICNUFOTSOPUSMOCSEDADILANOSREP ADDOTNEMANOICNUFOTSOPUSMOCSEDADILANOSREP ADDOTNEMANOICNUFOTSOPUSMOCSEDADILANOSREP ADDOTNEMANOICNUFOTSOPUSMOCSEDADILANOSREP ADDOTNEMANOICNUFOTSOPUSMOCSEDADILANOSREP

ropsadailava SILVA )3002(

EMON SOÇART SARBO

nietsniEtreblA ;oãçartnecnocrepih-

;oãçiutni-

;aicnêreverri-

aicnêicapmi-

edadivitaleRadairoeT

aossePodnanreF ;eduteiuqni-

;oãçazinagrosed-

;soienaved-

;oãçartnecnocrepih-

;oidétoaaicnârelotni-

anilpicsidni-

moc,sominôretehsosomafsO

odnumouevercsedsiauqso

.solugnâsosrevidbos

edsarbouevercsemébmaT

.saçnanifeaimonoce

droFyrneH ;eduteiuqni-

;oãçazilaedi-

oaoãçalermeedadivislupmi-

orutuf

edodotémouonoiculoveR

edahnilamocsoãçudorp

eiresmemegatnom

icniVadodranoeL sarboriulcnocedraxied-

;sadaicini

,sotejorpsoirávmerahlabart-

sopmacme,etnemaenatlumis

;setnerefid

eduteiuqni-

sotejorp,sarutniP

sodutse,socinôtetiuqra

,omsinabrued,socinâtob

étaeseõçnevni,aifargonec

.acisúm

nevohteeBnavgiwduL

trazoMsuedamAgnagloW&

;anilpicsidni-

;eduteiuqni-

;edadivitairc-

seõçartsidesoienaved-

acissálcacisúM

Fonte: Silva (2003, pp. 114-122)

100

Page 102: DDA na Familia

Subtipo Características Observação

DesbravadorDesbravadorDesbravadorDesbravadorDesbravador

- ação é sua palavra de ordem;

- age o tempo todo e granbde

poarte de sua energia está

colocada em seu corpo, que

reluta de forma implacável

contra qualquer tipo de inércia;

- vive fixado nos detalhes

existentes no caminho da

conclusão.

1. O grande problema para os

desbravadores é o fato de

tenderem a uma insatisfação

constante. Para eles há sempre

algo mais interessante... Por

isso mesmo acabam, com

freqüência, desviando-se de

seus propósitos originais antes

que possam ser concluídos.

2. Entre os desbravadores

encontram-se grandes arquite-

tos, cientistas, engenheiros,

físicos, médicos e outros

profissionais envolvidos na

incessante busca de novas e

futuras perspectivas.

RECOMENDAÇÕES

1. Tentar dividir o projeto original em etapas e pensar na possibilidade de contar com a ajuda de outras

pessoas [para] concluí-las. As idéias precisam materializar-se, sob pena de não cumprirem sua função.

2.Tentar relaxar de vez em quando e aproveitar esses momentos para analisar o que já construiu. Evitar

entrar no ciclo contínuo de reinventar-se o tempo todo.

Classificação Impulso-VocacionalElaborada por Ana Beatriz B. Silva (2003)

ANEXO HANEXO HANEXO HANEXO HANEXO H

AcionistaAcionistaAcionistaAcionistaAcionista

- capacidade em abandonar ve-

lhos hábitos e abrir novos cami-

nhos;

- busca incessante por novas idéi-

as, projetos, descobertas, inven-

ções e empreendimentos;

- concentração no que está por

vir.

1.O acionista vive hiperfocado

em agir dentro da área de

atuação que seu impulso elegeu.

Qundo esse hiperfoco é exercido

na forma de uma atividade

laborativa, tende ater uma grande

aceitação social, uma vez que

seu funcionamento costuma ser

associado a níveis de produtivi-

dade fora do comum. Tende a

atrofiar todos os demais setores

de sua vida (pessoal, afetiva,

social e familiar, o que pode lhe

render muita culpa e remorso.

2. Entre os acionistas encontram-

se os profissionais viciados em

trabalho (workaholic),

desportistas obsercados por

auto-superação e os apaixonados

em correr riscos físicos.

CONTINUA ... 1

101

Page 103: DDA na Familia

Subtipo Características Observação

AcionistaAcionistaAcionistaAcionistaAcionista

RECOMENDAÇÕES

1.Administrar melhor seus horários no trabalho de maneira a produzir mais com menos tempo e gasto

energético. Tentar ser menos controlador.

2. Impor-se limites. Reservar tempo para o lazer, a família e os amigos.

3. Todo excesso tem conseqüências. Se for um workaholic, pensar na falta de identidade que se poderá

vivenciar, quando seu trabalho acabar ou for interrompido por alguma razão. Se for um desportista pro-

fissional, lembrar-se de que sua vida é muito mais longa que sua carreira. Refletir no que fazer após esse

período. Se gostar de viver perigosamente, envolvendo-se em situações de grande risco, lembrar-se de

que viver bem é viver com saúde e liberdade de ir e vir.

ANEXO H (cont.)

ArtísticoArtísticoArtísticoArtísticoArtístico - o impulso criativo concentra-

se em seus sentimentos e

sensações [cuja] expressão ou

transmissão ganhará caráter de

concretude na obra de arte

1. O artístico tende a vivenciar

seus sentimentos de forma bem

intensa, o que pode exacerbar a

instabilidade de humor. Apre-

senta grande dificuldade em

estabelecer relações de intimi-

dade com pessoas. E esconde o

seu eu mais íntimo nas

vivências cotidianas.

2.Encontram-se os artísticos na

música, pintura, escultura,

poesia, dramaturgia etc.

RECOMENDAÇÕES

1. Ter em mente que os seus sentimentos e sensações funcionam acima da média. Sentimenrtos intensos

são o seu meio de criar e não de ser infeliz.

2. Intimidade requer sinceridade [que] gera autoconfiança e condição de enfrentar eventuais problemas

surgidos em uma relação afetiva.

3. Atrás de sua obra está o artista, cuja fonte é sua essência mais verdadeira.

PerformáticoPerformáticoPerformáticoPerformáticoPerformático - tende a falar muito em público,

dominando conversas com seu

humor refinado e requintado [...]

transformando situações embara-

çosas em momentos de diversão;

- apresenta-se muito bem em

platéias [mas] são embaraçadas

em relações íntimas do tipo

‘cara a cara’ afetivo.

1. [Vive diversos personagens],

na maioria das vezes [...] para

agradar ou distrair os outros, ou

ainda encobrir algo que julga

estar faltando-lhe ou incapaci-

tando-o, em determinadas

situações;

2. Encontram-se os

performáticos entre os comedi-

antes do circo, cinema, rádio,

televisão e teatro.

RECOMENDAÇÕES

1. Desencadear emoções nas pessoas é um talento especial. Evitar utilizá-lo para encobriur suas fragilida-

des ou simplesmente ser aprovado pelos outros.

CONTINUA ... 2

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Page 104: DDA na Familia

Subtipo Características Observação

PerformáticoPerformáticoPerformáticoPerformáticoPerformático

RECOMENDAÇÕES

2.Perguntar a si mesmo o porquê das várias performances. Isso é fundamental para o autoconhecimento

e apçrendizado em direção à utilização apropriada da vocação e conseqüente melhoria da auto-estima.

3. Reservar momentos de intimidade consigo próprio ou com alguém especial. Procurar alguém com

quem se possa se abrir e exercitar a difícil arte de ser feliz, [autenticamente].

ANEXO H (cont.)

FIM.Fonte: SILVA (2003, pp. 107-111)

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