DDA na Familia

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ÉRIKA CRISTINA TAVARES SALOMÓN BARZOLA TABRAJ SILVANA EUSTÁQUIA CORRÊA Divinópolis, MG FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE DIVINÓPOLIS CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA Out. 2004 DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: DISTÚRBIO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO: ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES E MELHORIA NAS RELAÇÕES FAMILIARES

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Distúrbio do Déficit de Atenção: elementos para auto-avaliação diagnóstica e melhoria nas relações familiares

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RIKA CRISTINA TAVARES SALOMN BARZOLA TABRAJ SILVANA EUSTQUIA CORRA

DISTRBIO DO DFICIT DE ATENO: ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAO DIAGNSTICA E MELHORIA NAS RELAES FAMILIARES

Divinpolis, MG FUNDAO EDUCACIONAL DE DIVINPOLISCENTRO DE PS-GRADUAO E PESQUISA

Out. 2004

RIKA CRISTINA TAVARES SALOMN BARZOLA TABRAJ SILVANA EUSTQUIA CORRA

DISTRBIO DO DFICIT DE ATENO: ELEMENTOS PARA AUTO-AVALIAO DIAGNSTICA E MELHORIA NAS RELAES FAMILIARES

Monografia apresentada Fundao Educacional de Divinpolis como requisito parcial para obteno do ttulo de ps-graduao lato sensu em Sade Mental. rea de concentrao: Sade Mental Orientador: Prof. Alexandre Simes Fundao Educacional de Divinpolis

Divinpolis, MG CENTRO DE PS-GRADUAO E PESQUISA Out. 2004

DEDICATRIAAos portadores de Distrbio do Dficit de Ateno, como estmulo para uma melhor qualidade de vida, e aos pais, cuidadores e demais familiares, para que compreendam suas emoes, atitudes e comportamentos. queles que buscam o autoconhecimento.

AGRADECIMENTOSAos professores do curso de ps-graduao em Sade Mental, da FUNEDI, especialmente o professor Alexandre Simes, que acompanhou o desenvolvimento deste trabalho como orientador.

... a criatividade que brota frtil dessas mentes inquietas e aceleradas que sempre tm levado a humanidade adiante.D. B. Gil e M. G. S. Oliveira, 2003

RESUMOA monografia apresenta uma pequena reviso sobre o Distrbio do Dficit de Ateno em cinco captulos: Introduo: problematizao, delimitao do tema, justificativas, objetivos e metodologia; 1) noes neurobiolgicas do lobo frontal e os hemisfrios cerebrais, envolvidos no comportamento, e concepes do Distrbio do Dficit de Ateno (DDA), seus principais sintomas e causas, a partir de reviso de Luiz A. ROHDE, Paulo MATTOS e cols (2003); 2) implicaes de DDA na vida pessoal e na convivncia domstica, bem como as recomendaes e tratamentos aos portadores e familiares, principalmente para um melhor desenvolvimento das relaes familiares; 3) aplicao da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como recurso complementar para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a performance executiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes. Baseia-se na hiptese cognitiva de Aaron T. BECK (1964), segundo a qual crenas, atitudes, suposies e pensamentos automticos podem alterar o comportamento humano; 4) a criatividade, a agudeza mental e o dinamismo destacados por Ana Beatriz B. SILVA (2003), e pouco estudados em pesquisas controladas podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portadores de dficit de ateno, pois, na maioria dos casos, estes apresentam idias criativas, capacidade de hiperfoco e de hiper-reatividade mental, capacidades valorizadas cxomo qualidades na nova organizao do trabalho ps-industrial, em que predominam a informalidade e a individualidade. Descobrir a vocao essencial e o campo das preferncias pessoais sobre o fazer, marcados pela impulsividade, podem facilitar a vida profissional de um DDA e expandir suas relaes sociais de qualidade. Nos ANEXOS, so apresentados alguns testes de auto-avaliao diagnstica de DDA, de fcil aplicao, com base nos critrios do DSM-IV e em observaes clnicas. Palavras-chaves: dficit de ateno - hiperatividade - impulsividade - comportamento - criatividade - famlia - terapia cognitivo-comportamental Identificao da obra: TAVARES, E. C.; TABRAJ, S. B.; CORRA. Distrbio do Dficit de Ateno: Elementos para auto-avaliao diagnstica e melhoria nas relaes familiares. 2004. 103 f. Monografia: Especializao em Sade Mental - Centro de Ps-Graduao e Pesquisa, Fundao Educacional de Divinpolis, 2004.

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LISTA DE ILUSTRAESFigura 1 - Especializao dos hemisfrios ......................................................... 16 Quadro 1 - Funes e capacidades dos hemisfrios cerebrais ........................... 15 Quadro 2 - Comportamentos de pais e/ou cuidadores ........................................ 40 Quadro 3 - Problemas comuns de adultos com DDA ......................................... 42 Quadro 4 - Modelo cognitivo do comportamento ............................................... 57

LISTA DE ANEXOSAnexo A - Critrios Diagnsticos para DDA (DSM-IV) ........................................ 79 Anexo A.1 - Teste de Auto-avaliao DDA/Hiperatividade (DSM-IV) ................. 81 Anexo B - Auto-avaliao para adultos (DSM-IV) ............................................... 83 Anexo C - Lista de checagem do crtex pr-frontal ............................................ 87 Anexo D - Auto-avaliao de hiperatividade e ateno (AHA) ........................... 89 Anexo E - Questionrio de Conners para pais (I) ............................................... 92 Anexo E.1 - Questionrio de Conners para professores .................................... 94 Anexo F - Elementos conceituais da Terapia Cognitiva ..................................... 96 Anexo G - Personalidades com suposto funcionamento DDA .......................... 100 Anexo H - Classificao Impulso-Vocacional ....................................................... 101

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SUMRIOINTRODUO ....................................................................................................... 9 1 NA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANO .............................................. 13 1.1. O lobo frontal ........................................................................................ 13 1.2 O hemisfrio direito ............................................................................... 15 1.3 As funes executivas da mente ........................................................ 17 1.4 O Distrbio do Dficit de Ateno (DDA) .......................................... 18 1.4.1 Desateno ......................................................................................... 19 1.4.2 Hiperatividade fsica e mental ........................................................... 20 1.4.3 Impulsividade ..................................................................................... 21 1.5 Tipos e subtipos de DDA ................................................................... 22 1.6 O DDA feminino .................................................................................... 23 1.7 Comorbidades ........................................................................................ 24 1.7.1 Ansiedade generalizada ........................................................................24 1.7.2 Depresso ........................................................................................... 25 1.7.3 Humor bipolar ..................................................................................... 26 1.7.4 O desafio de oposio ....................................................................... 26 1.7.5 O transtorno de conduta .................................................................... 27 1.7.6 Abuso de drogas e lcool ................................................................. 28 1.7.7 DDA com outras comorbidades ...................................................... 29 1.8 Diagnsticos ............................................................................................. 32 1.8.1 Diagnstico em adultos ..................................................................... 34 1.9 Causas de DDA .........................................................................................35 TRATAMENTO.......................................................... 37 2 RECOMENDAES E TRATAMENTO 2.1 Famlia: sistema, sociedade, instituio ........................................... 37 2.2 Aos pais e/ou cuidadores de crianas DDA ..................................... 39 2.3 Aos adultos DDA ..................................................................................... 42 2.4 Tratamentos para DDA ......................................................................... 44 2.4.1 Medicaes estimulantes e antidepressivas ..................................... 45

2.4.2 Perspectiva Neurolingistica .............................................................. 46 2.4.3 Psicoterapia ........................................................................................ 48 2.4.4 Interveno nutricional ...................................................................... 48 2.4.5 Msica e sons ................................................................................... 50 2.5 Corrigindo sem crticas .......................................................................... 51 3 REESTRUTURAO COGNITIVA .................................................................. 54 3.1 A teoria cognitiva padro ..................................................................... 54 3.1.1 Pensamentos automticos e comportamento ................................... 56 3.1.2 O trabalho teraputico ....................................................................... 58 3.2 Abordagens cognitivas e comportamentais em DDA ..................... 59 3.2.1 Abordagens cognitivas ....................................................................... 60 3.2.2 Abordagens comportamentais ........................................................... 61 3.3 Eficcia das terapias cognitivo-comportamentais ........................... 62 4 CRIATIVIDADE, AGUDEZA MENTAL E DINAMISMO ............................... 64 4.1 Um imenso banco de imagens ............................................................ 65 4.2 Variaes impulso-vocacionais ............................................................. 67 4.3 Possibilidades de trabalho ................................................................. 68 REFERNCIAS ....................................................................................................... 70 ANEXOS ................................................................................................................. 79

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INTRODUO

Crianas agitadas, desatentas, que quebram com freqncia seus brinquedos ou coisas, perdem rapidamente o interesse por brincadeiras, necessitam de novos estmulos, propensas a acidentes; que podem apresentar dificuldades lingsticas e de espao, alm de pouca coordenao motora; so desajeitadas ou desastradas, inquietas, solitrias e impulsivas ilustram o quadro clnico geral do Dficit de Ateno/Hiperatividade-impulsividade, que afeta tambm adolescentes e adultos (homens e mulheres), em todas as idades e em diferentes modos. Sintomas de dificuldades de ateno, hiperatividade e impulsividade so geradores de diversos conflitos nas relaes familiares. Sua incidncia muito alta em crianas: 5% a 13% uma em 12 e tornam a convivncia permeada de desassossego, agressividade, incompreenso, desajustes e estresse. (ROHDE & MATOS, 2003:21) na famlia que o DDA sofre as primeiras conseqncias de seu comportamento inadequado, que lhe enseja rtulos de mal-educado, imaturo, irresponsvel, pouco inteligente, luntico e outros qualificativos, falta de conhecimento do problema. A vida de DDA um reflexo do funcionamento de seu crtex pr-frontal, responsvel pelo controle dos impulsos e filtragem de estmulos, que pode ser afetado de vrias formas. Para os casos mais agudos, criteriosamente diagnosticados, os psiquiatras Ana. B. B. SILVA, Luiz. A. ROHDE e Paulo. MATTOS, sugerem medicamentos relacionados dopamina, serotonina, noradrenalina etc., complementados pela Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). As questes suscitadas neste trabalho referem-se s possibilidades do modelo cogntivo auxiliar na reduo dos impactos e amenizar as implicaes do DDA no convvio familiar. At onde pode o auto-conhecimento levar a pessoa com Distrbio do Dficit de Ateno (DDA) a melhorar sua auto-estima, seu relacionamento interpessoal, seu desempenho escolar ou acadmico, sua afetividade e sua relao familiar? A difuso de conhecimentos sobre DDA tambm concorrer com a melhoria da convivncia entre DDA e no-portadores? Que recomendaes os especialistas fazem aos pais e familiares que convivem com crianas, adolescentes e adultos DDA? A escolha do tema da monografia deve-se ao fato de que significativo o nmero de pessoas que apresentam traos de DDA (segundo estudo epidemiolgico de GOLFETO & BARBOSA,

2003) e pouco o conhecimento cientfico que se tem, em nvel familiar, das implica-

10 es e conseqncias desse distrbio (SILVA, 2003) para outros, transtorno (ROHDE & MA2003). A incompreenso ou intolerncia causa prejuzos no s ao portador, mas a todos que com ele convivem, interferindo na sua vida pessoal afetiva e familiar e comprometendo sua capacidade social. E na famlia que as atitudes e o comportamento de um DDA mais se fazem sentir, causando estresse, desentendimentos e constrangimentos, porque grande parte das pessoas pensam que DDA um problema de carter e, no, psiconeurolgico, que pode ser controlado ou ter seus efeitos minimizados (MATTOS, 2003:57) O tratamento de DDA, segundo a Associao Brasileira de Dficit de Ateno (ABDA), multimodal, podendo ser feito por medicamentos psiquitricos e pela psicoterapia (Terapia Cognitivo-Comportamental - TCC) em modelo combinado, dependendo da dimenso de cada caso (PEREIRA, 2004). Tambm h recomendaes de tratamento envolvendo fonoaudilogos e oftalmologistas, para os casos de Transtornos de Leitura ou da Expresso Escrita. A escolha da TCC, como objeto deste estudo, justifica-se no fato de que o DDA uma doena psiquitrica (que deve ser tratada por mdico com ajuda de medicamentos), mas pode beneficiar-se de uma reestruturao cognitiva, em que as crenas, atitudes e suposies pessoais podem ser alteradas para melhor, e ainda enriquecidas com tcnicas para minimizar os sintomas.1 As possibilidades de encontrar implicaes positivas nos DDA tambm motivaram nossas pesquisas, antevendo-se que o poder criativo, a agilidade mental e o dinamismo fsico podem e devem ser enfatizados na vida dessas pessoas, marcadas por crticas, culpas e baixa auto-estima, estados mentais que se beneficiam da TCC. (SILVA, 2003) Como justificativa final, resta-nos que as informaes e recomendaes cientficas contidas na monografia podero ser duplamente teis, por difundir conhecimentos esclarecedores sobre o DDA e seus sintomas e relacionar estratgias e recursos para uma melhoria na vida do portador e no ambiente familiar. H uma discusso internacional sobre a denominao do Distrbio do Dficit de Ateno, que se estabelece na concorrncia de siglas e fundamentos. Uns indicam a sigla DA/HI para o Distrbio do Dficit de Ateno com hiperatividade-impulsividade e a sigla DDA para o distrTOS,

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A TCC tem seus fundamentos no modelo cognitivo, segundo o qual as emoes e comportamentos

das pessoas so influenciados por sua percepo dos eventos (BECK, 1997). Esta hiptese abre possibilidades para a famlia e para o prprio portador de DDA educar-se, instruir-se, aprender a lidar com pensamentos disfuncionais e automticos, resolver problemas, monitorar-se e avaliar-se, alm de planejar e programar as diversas atividades pessoais, domsticas e sociais. E ainda que a TCC traga pouca melhora nos casos graves de DDA (R OHDES & MATTOS, 2003:183), nos casos mais brandos, ela pode melhorar a qualidade de vida do paciente e de seu contexto vital, segundo conclui KNAPP e cols. (2002). Quando se reaprende a conviver com algumas instabilidades de ateno, com a impulsividade e com a velocidade da atividade fsica e mental prprias do DDA, todos passam a ter mais conforto no relacionamento familiar (SILVA, 2003:206).

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bio com caractersticas de desateno. Outros ainda preferem agrupar sob a sigla TDAH os Transtornos do Dficit de Ateno/Hiperatividade. Nesta monografia adota-se a denominao de Distrbio do Dficit de Ateno (DDA), porque a desateno o ncleo bsico, comum, unificador, desse tipo de funcionamento mental (SILVA, 2003:16), que envolve a distrao, a hiperatividade e a impulsividade. Deu-se preferncia ao termo distrbio no sentido de uma varivel indesejada, uma perturbao, em vez de transtorno, situao que traz em si a idia de contrariedade e decepo, desarranjo e desordem. Uma viso sistmica do lobo frontal (a sede do comportamento humano) e dos hemisfrios cerebrais introduz elementos para a compreenso do DDA, que se desenvolve a partir de alteraes nas bases da razo e da emoo: distrao, impulsividade e hiperatividade, s quais se conectam as comorbidades. Para identificar elementos do quadro clnico de DDA, adotou-se os critrios diagnsticos para transtorno de dficit de ateno/hiperatividade, segundo o sistema classificatrio DSM-IV, da Amerian Psychiatric Association (1994), que evoluiu da CID-10, da Organizao Mundial de Sade (1993), alm de outros, igualmente eficientes, porm complementares. O estudo dos sintomas e implicaes de DDA nas relaes familiares mereceu detalhada investigao de comportamentos com possibilidades de serem alterados pelo mtodo cognitivo de Aaron T. BECK (1994) e Judith S. BECK (1997) que pode auxiliar o autoconhecimento, a reconstruo da auto-estima, a libertao do potencial criativo e o aproveitamento da agudeza mental e do dinamismo dos portadores de DDA, conforme prope Ana Beatriz B. SILVA (2003) conjugado com as intervenes da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), sugeridas por Paulo KNAPP e colaboradores (2003). Por ltimo, cumpre destacar, o estudo da vida do DDA em famlia, no excluiu os reflexos domsticos do desempenho escolar e da convivncia social eventos transversais que influenciam o desenvolvimento das relaes familiares e podem acentuar ou atenuar os sintomas do dficit de ateno. O objetivos principais desta monografia so: estudar o Distrbio do Dficit de Ateno (DDA) e suas implicaes nas relaes familiares, procurando na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) algumas estratgias para melhorar a performance do DDA, sua qualidade de vida e o relacionamento familiar; e ressaltar as potencialidades criativas, a agudeza mental e o dinamismo de pessoas portadoras de DDA. Os trabalhos resultaram de pesquisas bibliogrficas pelo mtodo dedutivo, que se desenvolveram a partir da coleta de dados e informaes para os seguintes subtemas:

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1) Noes neurobiolgicas do lobo frontal e os hemisfrios cerebrais e concepes do Distrbio do Dficit de Ateno (DDA) e seus principais sintomas, em estudo conjunto. 2) Implicaes de DDA na vida pessoal e na convivncia domstica, bem como os tratamentos e recomendaes aos portadores e familiares, principalmente para uma melhoria da qualidade de vida, foram recolhidos de estudos fundamentais e da prtica profissional em levantamentos de rika Cristina Tavares, assistente social. 3) Aplicao da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), como estratgia para elevar a auto-estima, reduzir o estresse, melhorar a afetividade, ajustar a performance executiva, controlar os sintomas de comorbidades e inquietudes, esta ancorada na hiptese cognitiva de Aaron & Judith BECK (1997), segundo a qual crenas, atitudes, suposies e pensamentos automticos e disfuncionais influenciam no comportamento humano em estudo de Salomon Barzola Trabaj, psiclogo. 4) A criatividade, a agudeza mental e o dinamismo que normalmente no se vem destacados na maioria das obras sobre Dficit de Ateno consultadas, tendo seus estudos cientficos apenas iniciados podem ser vistos como qualidades a serem exploradas em portadores de dficit de ateno, pois, na maioria dos casos, apresentam idias criativas, capacidade de hiperfoco e de hiper-reatividade mental, entre outras, inquantificveis. (SILVA, 2003). Esta incurso exploratria das possibilidades de DDA, consideradas algumas personagens clebres com traos de DDA, foi realizada por Silvana Eustquia Corra, psicloga. A monografia foi construda com artigos complementares, evidenciando-se o trabalho transdisciplinar dos participantes, graduados em Psicologia e Assistncia Social.

CAPITULO I

NA SEDE DO COMPORTAMENTO HUMANO1.1. OLOBO FRONTAL

Uma srie de estudos neurocientficos vem corroborando a idia de que os sintomas do Distrbio de Dficit de Ateno (DDA) so provenientes de disfunes cerebrais, supondo-se o envolvimento de diferentes sistemas de neurotransmissores.2 Seguindo a teoria unificadora das vrias correntes, elaborada por R. A. BARKLEY, 1997 (apud SZOBOT & STONE, 2003), tem-se que o dficit central do DDA pode resultar de falha na inibio comportamental, que altera as demais funes executivas e provoca sintomas de hiperatividade, desateno, distrao e impulsividade. Esses processos esto relacionados com o lobo frontal e com as reas subcorticais conexas. O lobo frontal o portal da mente e se apresenta como uma regio especializada na modulao do comportamento humano, em que se ativam os impulsos dos sistemas neurais da razo e da emoo. (SILVA, 2003:98) Uma espcie de tomografia cerebral chamada PET-SCAN3, que utiliza material radioativo, foi empregada por Alan ZAMETKIN, em 1990, nas pesquisas do National Institute of Mental Health, ocasio em que se avaliou o metabolismo cerebral, durante a realizao de tarefas que demandavam ateno e vigilncia em indivduos portadores de DDA. O pesquisador observou que a reduo da captao de glicose radioativa era maior na regio do lobo frontal, sugerindo que essa reduo afetava sua principal funo: a de filtrar e bloquear estmulos ou respostas imprprias, oriundas das diversas regies cerebrais, que alteram a elaborao de aes (ou atos) apropriados (apud SILVA, 2003:95). Um estudo do lobo frontal, referncia para a comunidade psiquitrica internacional, realizado por A. R. DAMASIO (1996), pesquisador da Universidade de Iowa, (EUA), indicou a existncia de trs regies frontais comprometidas (direta e indiretamente) com processos men-

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A maioria dos trabalhos cientficos apresenta evidncias de o DDA ser um distrbio neurobiolgico

com dois campos de pesquisas. Num, enfatiza-se o dficit funcional de certos neurotransmissores, (de base neurobiolgica/farmacolgica), e noutro, o dficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do crtex pr-frontal (de base neuropsicolgica).3

A utilizao do PET-SCAN ainda restrita no Brasil, onde se realizam exames pelo sistema SPECT

semelhante, que pode complementar o diagnstico de pacientes com traos de DDA, conforme sugere a psiquiatra A. B. B. Silva (2003).

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tais, que envolvem, geralmente, raciocnio para tomada de decises, emoes e sentimentos: a) a regio ventromediana, onde ocorrem processos racionais e emocionais de carter social ou pessoal; b) a regio somatossensorial, localizada no hemisfrio direito do crebro, responsvel pela sinalizao bsica do corpo (taquicardia, tremores, contrao muscular, sudorese etc.); c) a regio dorsolateral, localizada no hemisfrio esquerdo, que, da mesma forma, influncia o raciocnio, as decises e emoes e est envolvida com as operaes cognitivas gerais ou especficas (fala, nmeros, objetos ou espao). (DAMASIO, 1996:57) O psiquiatra P. MATTOS (2003) resumiu em dez itens as principais atividades desenvolvidas na regio do lobo frontal, dependentes da quantidade e qualidade dos neurotransmissores substncias qumicas que conduzem informaes entre as clulas nervosas: [...] a) a ateno; b) a capacidade de se estimular sozinho para fazer as coisas; c) a capacidade de manter essa estimulao ao longo do tempo (...) sem perder a energia e o interesse; d) a capacidade de fazer um planejamento, traando objetivos e metas; e) a capacidade de verificar o tempo todo se os planos esto saindo conforme o desejado e modific-los se for o caso; f) a capacidade de filtrar as coisas que no interessam para aquilo que se est fazendo no momento, sejam elas externas (distratores do ambiente) ou internas (pensamentos); g) a capacidade de controlar o grau de movimentao corporal, os atos motores; h) a capacidade de controlar impulsos; i) a capacidade de controlar as emoes e no permitir que elas interfiram muito no que se est fazendo; j) a memria que depende da ateno. (MATTOS, 2003:45) Comprovadas as descobertas realizados por ZAMETKIN (1990), sobre a diminuio do fluxo sanguneo contendo glicose nas regies frontais de portadores de DDA, o pesquisador H. C. LOU (1990), aprofundou seus estudos e descortinou uma nova evidncia. Observou que a reduo dessa glicose era mais claramente definida no hemisfrio direito do crebro. (apud Silva, 2003:96). Essa nova perspectiva, adotada pela psiquiatra Ana Beatriz B SILVA,4 como complemento para diagnsticos de portadores de DDA, a que este trabalho se filia, traz o conhecimento de que o lobo frontal direito, prejudicado em suas atividades inibitrias, possibilita4

As hipteses de hiperfuncionamento do lobo frontal/hemisfrio direito, responsvel pela capacidade

criativa de fundo emocional em DDA, so abordagens exploratrias de base emprica, conforme ressalta a psiquiatra A. B. B. SILVA (2003:96), advindas da prtica mdica diria, longe de se constituir em certeza absoluta sobre o tema.

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uma atividade aumentada em todas as reas do hemisfrio direito, que tem conexo direta (ou indireta) com sua regio frontal.

1.2 O

HEMISFRIO DIREITO

Como se sabe, o crebro humano constitudo por dois hemisfrios (direito e esquerdo), separados por uma estrutura chamada corpo caloso uma espcie de ponte que torna possvel a comunicao entre os dois lados uma regio formada por um feixe de duzentos milhes de fibras nervosas, interligando regies extremamente especializadas. uma rea secreta, de segurana, onde se desenvolvem intrincadas atividades mentais, para alm das funes sensrias e motoras. (GARDNER, 1996) Os estudos e pesquisas neurocientficos, de longa data, vm tentando esclarecer que funes cabem, preferencialmente, a cada um dos hemisfrios, (FIG. 1) e que participaes ambos tm na eficcia cerebral, possibilitando construir o seguinte quadro ilustrativo:QUADRO 1 Funes e capacidades dos hemisfrios cerebrais

HEMISFRIO DIREITO Senso de identidade Emocional, criativo, imaginativo Possibilita uma viso geral do mundo C onfere ao falar nuances afetivas essenciais para a comunicao interpessoal C omanda a percepo geral de sons musicais e de imagens Detecta as relaes espaciais, especialmente as relaes mtricas, quantificveis Identifica categorias gerais de objetos e s e r e s v iv o s C omanda o lado esquerdo C ompreende as metforas e as informaes no-familiaresFontes: L ENT (2002); S ILVA (2003); B ERTONI (2004).

HEMISFRIO ESQUERDO Organizao do tempo L gico, linear, analtico Oferece uma viso detalhada C ontrola o falar

Identifica cada som e imagem percebida Reconhece as relaes espaciais, de maneira qualitativa, realiza clculos matemticos, comanda a escrita e a compreenso da leitura. Identifica categorias especficas de o b je t o s e s e r e s v i v o s C omanda o lado direito Trabalha com dados, fatos e informaes familiares

algumas funes so representadas em apenas um dos lados, outras no dois e de assimetria um hemisfrio no igual ao outro. (LENT, 2002)

interao entre si. O conceito de especializao hemisfrica se confunde com o de lateralidade

lhes de fibras nervosas que constituem as comissuras cerebrais], procurando uma constante

de se destacar que, apesar das especialidades de cada hemisfrio, no existe relao de dominncia entre eles. De fato, eles trabalham em conjunto [utilizando-se dos mi-

te examinado por R. ORNSTEIN (1998), que apresentou uma viso geral dos processos que ali

ocasionar modificaes no raciocnio. O excesso de atividade nesse hemisfrio, por sua vez, o, dificultar a compreenso do que se passa ao redor e do que se deve fazer, enfim, podem acidentes, falta de circulao sangnea (isquemia), traumatismos etc. podem alterar a capacidade de inferir, retardar o entendimento e a atualizao de informaes sobre dada situaalicerces da sua mente. No h mais dvidas de que leses nessa regio, provocadas por Sob essa perspectiva, se ocorrer distrbios nesse hemisfrio, reduzindo sua atividade, a viso global do indivduo tambm fica comprometida, podendo, inclusive, abalar os43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 3210987654321098765432121098765432109876543210987654321 43210987654321098765432121098765432109876543210987654321 4

se desenrolam, incluindo O hemisfrio direito, de especial importncia para o estudo de DDA, foi detidamenFIGURA 1: Especializao dos hemisfrios Fonte: LENT, 2002.

... a compreenso do objetivo de uma discusso; a compreenso das associaes necessrias para entender uma piada; a reunio de expresso facial, tom de voz e informao textual para entender o que a outra pessoa quer dizer; ou criatividade e gosto pela literatura... (ORNSTEIN, 1998:27) 16

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provocaria exacerbao desses processos, de modo semelhante ao que ocorre com os crebros DDA. Com esses elementos, podemos, ento, considerar que o hemisfrio direito e o lobo central so as regies de maior interesse para se entender a fisiopatologia dos distrbios do dficit de ateno e como trat-los.

1.3 AS

FUNES EXECUTIVAS DA MENTE

Mais complexa que a estrutura cerebral, a mente pode ser comparada a um imenso banco de imagens espalhadas por todo o crebro.5 A mente possui a capacidade de gerar imagens internas, de organiz-las e de utiliz-las na formao de pensamentos, que, por sua vez, tm a capacidade de se unir na busca de um objetivo comum. Da, se obter, ento, um raciocnio que passar por um processo de seleo, cujo resultado ser uma tomada de deciso refletida em um comportamento, como esclarece SILVA (2003). A maioria das aes individuais e sociais acontece em funo da sobrevivncia, seja no plano literal da vida e morte, seja no aspecto emocional (metafrico), em que cada um busca o que presume ser mais benfico para si. Para isso, a mente dispe de um imenso repertrio de conhecimentos, provenientes da organizao das imagens mentais em vrias reas do crebro. Se a ateno e a memria no selecionam e arquivam tais conhecimentos adquiridos, de forma correta, os processos de raciocnio e de tomadas de decises tambm sero afetados. (SILVA, 2003. pp. 97-103. Passim) que a mente dispe de um sistema de controle executivo para recrutar e extrair informaes dos diversos sistemas cerebrais. So os circuitos frontais situados na regio frontal [especialmente a pr-frontal] e conectados com o crtex posterior e com as reas subcorticais reguladores das funes executivas motivacionais, emocionais, perceptivas, cognitivas e do comportamento em geral. (LESAK, 1995 apud MATTOS e cols. 2003) So elas que do ao indivduo a capacidade de desempenhar aes voluntrias, independentes, autnomas, auto-organizadas e orientadas para determinados objetivos. Envolvem todos os processos responsveis pela focalizao, direo, regulamento, gerenciamento e integrao das funes cogntivias, emoes e comportamentos. Segundo MATTOS e cols. (2003), tais funes reguladoras ou de gerenciamento envolvem subdomnios de comportamento, entre os quais se incluem:

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A psiquiatra A. B. B. SILVA lembra que mesmo os pensamentos relativos a palavras ou outros smbo-

los (como notas musicais) tambm se constituem em imagens representativas, uma vez que palavras, frases, textos e sons existem sob a forma de imagens em nossa mente. (S ILVA, 2003, p.100).

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[...] a) gerar intenes (volio), b) iniciar aes, c) selecionar alvos, d) inibir estmulos competitivos, e) planejar e prever meios de resolver problemas complexos, f) antecipar conseqncias, g) mudar as estratgias de modo flexvel, quando necessrio. e h) monitorar o comportamento passo a passo, comparando os resultados parciais com o plano original. (MATTOS e cols. 2003, p. 66) Esse modelo terico, que aborda o DDA como um tpico transtorno das funes executivas (BARKLEY, 1997; SILVA, 2003; ROHDE & MATTOS, 2003 e cols.), tem no controle inibitrio, realizado na regio do lobo frontal, a capacidade de manter o lapso de tempo necessrio para que as quatro funes executivas se processem harmoniosamente: I - a memria de trabalho no-verbal; II - a memria de trabalho verbal; III - a auto-regulao afetiva, motivacional e de nveis de ativao; e IV - reconstituio (anlise e sntese comportamentais). So aes internalizadas e auto-dirigidas que, segundo MATTOS e cols. (2003), agindo em conjunto, proporcionam o autocontrole dos comportamentos intencionais e a maximizao dos resultados futuros. Esse modelo terico est de acordo com a abordagem de FUSTER (1997), que atribui ao crtex pr-frontal a capacidade de organizar, temporalmente, aspectos distintos da percepo e da ao corrente (em pensamento, discurso ou comportamento final) direcionados a metas especficas. (FUSTER, 1997 apud MATTOS e cols. 2003)

1.4 O D ISTRBIO

DO

DFICIT

DE

A TENO (DDA)

At o ano de 1902, no se registrou a preocupao com alteraes de comportamentos em crianas que no fossem explicadas por falhas ambientais. Foi nesse ano que o mdico ingls G. Still descobriu que essas alteraes provinham de algum processo biolgico desconhecido at ento. Passaram-se alguns anos para que o interesse pelo quadro clnico do dficit de ateno fosse restabelecido. Uma pandemia de encefalite [Von Economo], ocorrida entre 1916 e 1927, levou os cientistas a observar e comparar o comportamento de crianas afetadas com o de outras que apresentavam quadros de hiperatividade e alteraes de conduta. Nas dcadas seguintes, essa condio recebeu inmeras denominaes, ate que a sofisticao ciberntica dos anos 90, veio possibilitar estudos mais precisos dos sintomas de dficit de ateno com ou sem hiperatividade e das caractersticas de comportamentos em crianas, adolescentes e, mais recentemente, em adultos.

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O Distrbio do Dficit de Ateno (DDA) uma patologia heterognea, com sintomas de desateno, hiperatividade e impulsividade em diferentes quadros clnicos e tratamentos (ROMAN e cols., 2003), apresentando seu portador dificuldades de planejar a durao de suas as aes em atividades complexas, que requerem anlise e sntese, e de avaliar criticamente as situaes-problema que tem diante de si. Segundo a maioria dos autores, trata-se de um transtorno de origem neurolgica, uma falha nas funes executivas, em que o fator bsico a desateno, que se manifesta nas situaes familiares, escolares e sociais, podendo, ou no, ser acompanhada de condutas impulsivas e de hiperatividade. (GUIMARES & FARIA, 2002) Assim, o DDA caracterizado por um desempenho inapropriado dos mecanismos reguladores da ateno, da reflexibilidade e da atividade motora. Seu incio precoce, sua evoluo tende a ser crnica com repercusses significativas no funcionamento do indivduo em diversos contextos de sua vida (ANDRADE, 2003. p. 81)

1.4.1 D ESATENO

A alterao da ateno implica em problemas com a memria, destreza perceptivomotora e velocidade de processamento cognitivo geral, conforme se depreende dos estudos neuropsicolgicos de BARKLEY, DU PAUL, MCMURRAY (1990) e FARAONE (2000), citados por MATTOS e cols. (2003). Para SILVA (2003), a situao de um crebro envolto em tempestades de pensamentos que se sucedem incessantemente, prejudicando a canalizao de esforos na realizao de trabalhos com metas e prazos preestabelecidos. Essa tendncia acentuada disperso influi na capacidade de se manter concentrado em determinado assunto, pensamento, ao ou fala, alm de criar dificuldades de organizao em geral. Em sntese, a ateno alterada leva distrao, ao sonhar acordado e dificuldade de persistir por muito tempo num nico fazer. O foco da ateno freqentemente desviado de um estmulo a outro, o que se reflete em vrias atividades comuns, conforme se destila de vrias observaes neurocientficas: dificuldade de prestar ateno a detalhes ou cometer erros por descuido em atividades escolares ou profissionais; no conseguir acompanhar instrues longas e/ou no terminar as tarefas escolares ou domsticas; apresentar grande dificuldade de organizar as tarefas;

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evitar ou relutar em envolver-se em tarefas que exijam esforo mental continuado, como na leitura de textos longos ou de livros sem gravuras; perder com facilidade coisas importantes para a realizao de tarefas; distrair-se com facilidade com estmulos alheios tarefa; esquecer as tarefas ou atividades cotidianas. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994; ROHDE E COLS.1998 E 2000; HOFFMAN E DUPAUL, 2000 apud ANDRADE, 2003). Observando crianas desatentas, BIEDERMAN (1998) e PFIFFNER e cols. (2000) sugeriram que elas pudessem apresentar um nvel mais alto de isolamento social e retraimento, alm de sofrer de inabilidade social, ansiedade e relutncia em participar de atividades grupais. Em adulto desatento, a principal manifestao o comprometimento da memria, trazendo a incapacidade de se lembrar de pequenos pedidos, de cumprir promessas, de lembrar datas importantes como as de aniversrios. (MATTOS, 2003, pp. 125-129. Passim).

1.4.2 HIPERATIVIDADE

FSICA E MENTAL

A energia hiperativa do DDA que alguns autores preferem chamar de hiperreatividade ou desinibo motora, por ser uma falha na adequao da resposta motora ou na sua modulao deficiente forma os seguintes traos, comumente observados em crianas e adultos, segundo a ASSOCIAO Brasileira de Dficit de Ateno (2004): est sempre mexendo com os ps ou as mos; no permanece sentado por muito tempo; apresenta uma sensao subjetiva constante de inquietao ou ansiedade; mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com freqncia; est preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa;. fala quase sem parar, e tem tendncia a monopolizar as conversas; costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vrios livros; busca freqentemente situaes novas ou estimulantes, muitas vezes que implicam risco. Para o psiquiatra C. COSTA (2002), o quadro de hiperatividade apresenta as seguintes caractersticas bsicas em seu portador:

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atua de forma impulsiva, imediata, sem pensar nas conseqncias de sua ao; tem grande dificuldade em ficar quieto; adianta-se ou se atrasa, quando sai em companhia de outra pessoa; toca em objetos, quando est visitando lojas, supermercados, feiras; tem mpetos de fazer tudo ao mesmo tempo; seu comportamento imprevisvel, imaturo e inapropriado para a idade; tem, geralmente, dificuldade de aprendizagem, embora sua inteligncia seja normal ou acima da mdia; , frequentemente, desobediente, em casa, na escola ou no meio social; apresenta mudanas bruscas de humor (labilidade emocional), principalmente, diante de frustraes, que afetam sua auto-estima. Nos adultos a hiperatividade tende a se manifestar de forma menos acentuada, por causa de sua adequao formal fase adulta, mas seus sinais continuam presentes, segundo confirma SILVA (2003): sacodem incessantemente suas pernas; rabiscam constantemente papis sua frente; roem as unhas, mexem o tempo todo em seus cabelos, remexem-se em suas cadeiras de trabalho e esto sempre procurando fazer alguma coisa. A hiperatividade mental ou psquica pode ser definida como um rudo cerebral (SILVA, 2003), e, ainda que se apresente de maneira mais sutil, podem trazer implicaes: [...] o adulto que numa conversa interrompe o outro o tempo todo, que muda de assunto antes que o outro possa elaborar uma resposta, que no dorme noite, porque seu crebro fica agitado a tal ponto que no consegue desligar. (...) pode causar incmodos cotidianos, principalmente se ele precisar adequar-se ao ritmo no to eltrico dos no-DDAs. Para um hiperativo, at mesmo uma escada rolante pode tornar-se sinnimo de tortura. (SILVA, 2003, p. 26-27. Passim)1.4.3 I MPULSIVIDADE

Ainda que hiperatividade e impulsividade atuem juntas na tipologia do distrbio, o conceito de impulsividade pode ser til para se entender a reao do DDA diante dos estmulos do mundo externo: Pequenas coisas podem despertar-lhe grandes emoes e a fora dessas emoes gera o combustvel aditivado de suas aes. (SILVA, 2003, p. 23) A impulsividade, to sutil quanto a hiperatividade mental, pode ocasionar em adultos e crianas constrangimentos cotidianos dos mais diversos matizes: costumam dizer o que lhes vem cabea;

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respondem com precipitao antes de as perguntas serem completadas; tm dificuldade de aguardar a sua vez ou de seguir regras nos jogos e brincadeiras; age por impulso com relao a compras, decises em assuntos importantes, ou em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois; age por impulso com relao a compras, decises em assuntos importantes, ou em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois; envolvem-se em brincadeiras perigosas; dirigem perigosamente; brincam de brigar e apresentam reaes exageradas; demonstram agressividade; apresentam reaes em curto-circuito, com rpidas e passageiras exploses de raiva; tm tendncia a exploses histricas; comem e bebem demais; mostram baixa tolerncia frustrao; so hipersensveis provocao, crtica ou rejeio; no conseguem se conter, reagindo mesmo quando a situao no o atinge diretamente ou quando sua reao pode prejudic-lo; de uma espontaneidade excessiva, chegando s raias da falta de tato e de cerimnia; usam drogas, quando tm oportunidade; gastam desmedidamente o que tem; gostam de jogar; falam o tempo todo. (SILVA, 2003, pp. 35-25. Passim e COSTA, 2002, p. 881) A mente de uma pessoa impulsiva, cuja funo inibidora deficiente, funciona como um receptor altamente sensvel que, ao menor sinal, reage automaticamente sem dar tempo para avaliaes sobre as caractersticas do estmulo ou do objeto gerador do sinal recebido.

1.5 TIPOS

E SUBTIPOS DE

DDA

Os sintomas de desateno, hiperatividade e impulsividade so considerados como sintomas cardinais de DDA, e compe o critrio A da DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994). Segundo a predominncia de sintomas, constituem trs tipos: tipo predominantemente desatento o mais comum na populao em geral;

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tipo combinado, com sintomas de desateno e hiperatividade o mais comum nos consultrios e ambulatrios [assim, mais estudados]; tipo predominantemente hiperativo-impulsivo, mais raro. (MATTOS, 2003, p. 21) A maioria dos estudos com portadores de DDA, na fase adulta, relacionam alguns sintomas secundrios, subtipos apresentados por essas pessoas que, pelo menos em parte, so as conseqncias de anos de insucesso e dificuldades nos relacionamentos, gerados pelas caractersticas peculiares do distrbio. O fato que, esses traos secundrios podem tornarse mais intensos que os sintomas centrais (desateno, hiperatividade e impulsividade), o que, segundo a Associao Brasileira de Dficit de Ateno (ABDA, 2004) confirma a idia que o DDA um distrbio que precisa ser tratado como doena. Entre os sintomas secundrios mais comuns esto: escassa sociabilidade, dificuldade em manter os relacionamentos; mau desempenho profissional, no condizente com seu potencial; baixa auto-estima e um sentimento crnico de incapacidade e pessimismo; atitude pessimista frente vida; depresses freqentes; alcoolismo e abuso de drogas; tendncia a culpar as outras pessoas; adiamento crnico de qualquer tarefa ou compromisso, ou seja, dificuldade de dar a partida; demora tempo excessivo na execuo de algum trabalho, devido em parte ao sentimento de insuficincia. Entre as caractersticas so citadas: caligrafia ruim; dificuldades de coordenao; dificuldades no adormecer e do despertar (adormecer e despertar tardios); hipersensibilidade a rudos e ao tato; sndrome pr-menstrual acentuada; dificuldade de orientao espacial; deficincia na avaliao do tempo.

1.6 O DDA

FEMININO

At bem pouco tempo, o DDA era visto como um transtorno predominantemente masculino, numa freqncia de trs a quatro meninos para uma menina (3-4:1). Recentemente, no Brasil, BARBOSA e cols. (1997) descobriram que essa taxa bem equilibrada, chegando a 1,7:1. (GAIO & BARBOSA, 2003; ROHDES e cols. 1999). Esses autores sugerem, entretanto, que o quadro clnico de DDA feminino mais grave e com maior comprometimento funcional do que aquele observado em meninos (GLOW, 1981; TAYLOR, 1991; GOLFETO, 1997 apud GAIO & BARBOSA, 2003). As meninas apresentam maior chance de ter DDA do tipo desatento, menos comorbidade com transtorno do aprendizado e menos problemas na escola ou no seu tempo de lazer que os meninos. Apresentam tambm menos comorbidade com depresso maior, transtorno de conduta e transtorno desafiador de oposio. (BIEDERMAN e cols., 2002 apud GAIO & BARBOSA, 2003)

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Sua letra no to bem feita quanto da colega impecavelmente engomadinha ao seu lado. Seu caderno no muito organizado. Sua mochila contm um amontoado de papeizinhos amassados, lascas de lpis apontados, canetas sem tampas, tampas sem canetas, todas tampas mordidinhas. Sua dificuldade em organizar-se e concentrar-se gera intensa ansiedade e depresso, no s pela condenao implcita ou explcita no escrutnio de familiares, professores e colegas, mas tambm pelo prprio desconforto e prejuzo quer estas caractersticas em si j carregam. Conforme a menina vai crescendo, tornando-se uma adolescente e mulher, aumenta a carga de responsabilidade e a exigncia de tarefas que deva cumprir, seja no mbito acadmico, seja no laboral. (SILVA, 2003, p.40)1.7 C OMORBIDADES

Os subtipos ou sintomas secundrios no se confundem com os problemas emocionais que acompanham o DDA, denominados transtornos comrbidos, que parecem guardar estreita relao com suas origens biolgicas. Entre os mais comuns encontram-se a ansiedade, a depresso, o humor bipolar, o desafio de oposio, o desajuste de conduta, o abuso de drogas e lcool, os tiques e as dificuldades de aprendizagem e linguagem. Neste trabalho, d-se mais ateno s comorbidades consideradas freqentes, conforme observao clnica de SILVA (2003) e descrio de SOUZA & PINHEIRO (2003), compiladas e acompanhadas de comentrios e anotaes.

1.7.1 A NSIEDADE

GENERALIZADA

Existe uma diferena entre os transtornos de ansiedade e a ansiedade difusa e oscilante que acompanha o portador de DDA, em algumas ocasies. Somente quando se torna constante, perdurando por mais de seis meses (SILVA, 2003) com desconforto significativo, se pode suspeitar de comorbidade. A ansiedade generalizada o transtorno da preocupao interminvel e ruminante. So aquelas pessoas que se organizam em torno da antecipao de problemas e ficam perscrutando o ambiente caa de perigos e complicaes. To logo o indivduo ansioso consiga resolver algo que o aflige, imediatamente parte busca de outra aflio. Como no consegue relaxar, permanece pairando em um mal-estar indefinvel e subjetivo, que, por vezes, se manifesta nos mais variados problemas somticos, quase sempre causados pela sobrecarga imposta ao organismo pela alta quantidade de adrenalina constantemente dispendida. (SILVA, 2003, p. 126) Crianas portadoras de transtornos de ansiedade demonstram medos ou preocupaes excessivas, que atrapalham a adaptao acadmica, social e familiar. Eventos cotidianos como idas ao mdico ou ao dentista, viagens

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de frias, estada na casa de um amigo ou determinados problemas familiares tornam-se situaes de extrema ansiedade e sofrimento. (...) comum o medo de que os pais se separem ou de terem feito alguma coisa errada. Eventos futuros tambm so fontes de preocupao. Crianas ansiosas costumam queixar-se de cefalia e dores na barriga (...) dificuldades com o sono (...) Os transtornos ansiosos se dividem em transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de ansiedade de separao, transtorno de ansiedade social, fobias especficas e transtorno obsessivo-compulsivo. (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.97) Para alguns autores, a ansiedade pode modificar os sintomas de DDA, principalmente reduzindo a impulsividade do tipo combinado (LIVINGSTON e cols., 1990 apud SOUZA & PINHEIRO, 2003). Outro aspecto que se destaca que crianas com essa comorbidade respondem bem ao tratamento comportamental e utilizao de medicamentos, conforme estudo recente de JENSEN e cols. (2001), mencionado por SOUZA & PINHEIRO (2003)

1.7.2 D EPRESSO

Uma opinio favorvel sobre si mesmo, o mundo e as pessoas que o cercam no comum em portadores de DDA, pois, nas suas fases crticas no dispe de reforos sociais, ou porque no os recebeu ou porque os recebeu, mas desconsiderou ou minimizou. Para ele difcil avaliar o impacto que causa nas pessoas e no ambiente. No muito difcil se imaginar a relao do DDA com estados depressivos. (...) a pessoa com DDA, na grande maioria das vezes, tem baixa auto-estima. Ela desenvolve um baixo conceito de si mesma, no s pelas referncias externas que recebeu, mas tambm pelas crticas, repreenses, castigos, comentrios depreciativos acerca de suas caractersticas e tantos outros sinais sociais negativos, como tambm se pauta em seus referenciais internos, o que sente em si mesma: suas dificuldades cotidianas de organizao, a tendncia a protelar tarefas, a desateno, os erros bobos, a impulsividade e as inmeras gafes conseqentes desta, a inquietao, os esquecimentos e a penetrante sensao de baixo rendimento. (SILVA, 2003, p. 134) Depresso na infncia expressa-se por humor triste e irritvel, perde de interesse por atividades que habitualmente eram prazerosas, alteraes no apetite e no sono, lentido psicomotora, fadiga fcil, culpa excessiva e, eventualmente, idias de suicdio. (...) Crianas deprimidas apresentam alteraes comportamentais tais como retraimento social, recusa em ir para a escola, irritabilidade e agressividade. Adolescentes com depresso tendem a apresentar alteraes de conduta e abuso de lcool e drogas (AACAP, 1998) (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.93) A depresso pode ser um fator de agravamento das dificuldades apresentadas pelos portadores de DDA, podendo comprometer sua capacidade de adaptao e de desenvolvimento. Sua prevalncia alta em crianas e mais elevada em adultos. Segundo KOVACS e

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cols.(1984) apud SOUZA & PINHEIRO (2003), o episdio depressivo [em crianas] dura em mdia sete meses e meio, com risco de recorrncia (72%) num perodo de cinco anos.

1.7.3 H UMOR

BIPOLAR

O transtorno bipolar pode se confundir com DDA, porque as duas sndromes envolvem muita energia e atividade com intensa variao de humor. O que diferencia uma da outra a amplitude dessas mudanas sbitas. O bipolar sempre desce mais fundo e ala vo mais alto. A amplitude entre os estados de humor extremos bem maior que no DDA. Um DDA pode ser visto como agitado, entusiasmado e eltrico, e ter justamente seus pontos fortes em caractersticas tais como essas, sendo admirado por isso com freqncia. Na pessoa com Transtorno Bipolar e que esteja em fase eufrica, dificilmente ser vista da mesma forma. (...) A pessoa em crise eufrica fala aos jorros, sem pausas e salta de um tpico a outro sem nenhuma conexo aparente ou plausvel entre os assuntos, assim como costuma discursar sobre a importncia de si mesma. Pode tornar-se irritadia e at agressiva. Perde completamente as estribeiras, esbanja somas de dinheiro que muitas vezes no tem, coloca-se em empreitadas arriscadas, perde a noo do perigo. Ela no tem limites (SILVA, 2003, p. 136) Em adultos, a mania caracterizada pela presena de humor exaltado, euforia, idias de grandiosidade e agitao psicomotora, evoluindo, em alguns casos, para delrios e alucinaes. Em crianas, so observados sintomas mistos, durao mais crnica do que episdica e aumento da irritabilidade e da agressividade, com episdios de exploso de agressividade (tempestades afetivas). (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.95) O transtorno bipolar em comorbidade com DDA aumenta a inadequao social, o risco de suicdio e altera o prognstico. A presena de alguma mania bipolar torna as exploses de raiva mais graves, com muita agressividade contra pessoas e objetos. Para ser tratado, exige-se abordagem multidisciplinar com orientaes a familiares, educadores e ao prprio paciente, se tiver idade para entender a relevncia do diagnstico.

1.7.4 O

DESAFIO DE OPOSIO

O transtorno desafiador opositor, , geralmente, uma exacerbao de aspectos normais do desenvolvimento e educao infantis, que so agravados pelos sintomas DDA, especialmente, os relacionados ao Tipo Combinado [...] Crianas com esse transtorno apresentam um padro de desafio e desrespeito a figuras de autoridade e a regras estabelecidas (...) podem deixar de seguir uma ordem porque no est atenta o suficiente ou porque tm

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dificuldades em realizar a tarefa at o final, mas jamais porque realmente seja sua inteno principal desafiar a pessoa que fez o pedido ou ento desrespeitar alguma regra. H uma distino clara de temperamento. (SILVA, 2003, pp. 138-139. Passim) No geral, as crianas com Transtorno Desafiador de Oposio (TDO) implicam de forma constante com pais e professores, desobedecendo ativa ou passivamente seus comandos, o que resulta em respostas de raiva, punitivas ou de crticas, durante as quais a criana responde discutindo, culpando os outros e tendo acessos de raiva. A criana com TDO apresenta, em geral, baixa auto-estima devido s freqentes crticas que recebe e pela sensao de que est sendo injustamente criticada e punida. Esse padro de comportamento gera conseqncias negativas a longo prazo, e est associado a vrios marcadores de mau prognstico na vida adulta. (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p.86) Considerado um antecedente do transtorno de conduta, mais grave, o TDO tem incidncia maior em crianas do sexo masculino Cumpre destacar tambm que o tratamento de TDO pode ser feito por meio da terapia cognitivo-comportamental, envolvendo paciente e familiares e por meio de psicofarmacos como a risperidona. Alm disso, o tratamento eficaz do DDA tende a melhorar os sintomas de TDO. (BIEDERMAN e cols., 1991; TURGAY e cols., 2001; KOLKO e cols., 1999 apud SOUZA & PINHEIRO, 2003)

1.7.5 O

TRANSTORNO DE CONDUTA

A comorbidade de Transtorno de Conduta outro distrbio infantil bastante perturbador, apesar de sua ocorrncia com DDA ser menor que o TDO. que suas possveis conseqncias, a curto e a longo prazos, podem levar a pessoa ao abuso de substncias psicoativas, a mentiras freqentes, fuga de casa, roubo, crueldade com animais e pessoas, ausncia no autorizada da escola, abuso sexual, e enfim, ao transtorno de personalidade anti-social. A criana com Transtorno de Conduta apresenta comportamentos desajustados, tais como violaes de regras, agresses, podendo chegar crueldade fsica, atos delinqentes, precocidade sexual e um padro consistente de desrespeito ou desconsiderao aos direitos e sentimentos alheios, entre outros (...) A criana DDA pode cometer alguns erros graves porque foi desastrada, imprudente e impulsiva e no motivada por sentimentos de rancor, vingana ou sadismo. (...) a criana DDA sofre com seus problemas, ao passo que as crianas com TC no apresentam sentimentos de culpa ou arrependimento. (SILVA, 2003, pp. 138-139. Passim) O TC caracteriza-se por um padro de comportamento em que se desrespeitam os direitos bsicos dos outros, tais como a integridade fsica e a propriedade (...) as alteraes de conduta se manifestam no s por um

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desvio quantitativo do padro normal de pequenas violaes presente na infncia, mas pela presena freqente de comportamentos francamente anormais, tais como assalto e destruio de propriedade alheia. (SOUZA & PINHEIRO, 2003, pp..88-89) Amostras clnicas e epidemiolgicas comprovam que a incidncia de TC aumenta com a idade e so mais freqentes em pessoas do sexo masculino. O tratamento de DDA com TC pode ser feito, com cautela, por derivados anfetamnicos como a bupropiona e a risperidona, e pela terapia cognitivo-comportamental. Pacientes com TC tm mais inclinao para abuso e dependncia de substncias psicoativas de uso ilcito, dificilmente aderem ao tratamento e possuem o pior prognstico acadmico e psicossocial. (SOUZA e cols., 2001; BIEDERMAN e cols., 2001; JENSEN e cols. 2001; TURGAY e cols. 2001 apud SOUZA & PINHEIRO,

2003, pp..90-89).

1.7.6 ABUSO

DE DROGAS E LCOOL

A estreita e perigosa relao do DDA com o uso abusivo de drogas objeto de inmeros estudos neurocientficos, que tentam entender os seus mecanismos psicolgicos e biolgicos. No aspecto psicolgico, trabalha-se com a hiptese de automedicao, postulada por E. KHANTZIAN ([s.d.], citada por SILVA (2003), segundo a qual, as pessoas usam drogas com a inteno de tratar sentimentos camuflados que causam desconforto. A automedicao seria uma forma de melhorar o rendimento, elevar o estado de humor ou minimizar (ou mesmo anestesiar) aqueles sentimentos desconfortveis.6 Aplicando essa hiptese aos portadores de DDA, poderemos entender o fato de muitos deles se tornarem dependentes de substncias psicoativas como lcool, nicotina, cafeina, maconha, cocana, anfetaminas, acares (principalmente em chocolates), tranqilizantes e analgsicos. Outro aspecto psicolgico relevante o fato de que algumas caractersticas no comportamento DDA so semelhantes ao de personalidades inclinadas dependncia. O DDA tambm possui uma estrutura interna frgil, grande insegurana pessoal, baixa auto-estima, impacincia, baixa tolerncia frustrao e intensa impulsividade. No aspecto biolgico, a relao DDA/dependncia de drogas envolve o neurotransmissor do prazer e da motivao, a dopamina, considerando-se que muitos indivduos usam drogas para alcanar sensaes ou comportamentos vantajosos e prazerosos. Alis, qualquer substncia ou comportamento que tenha poder de causar um aumento dos nveis de dopamina no crebro pode ser chamada de droga, inclusive o lcool em certas dosagens e ocasies.

6

Na viso de SILVA (2003), a hiptese de KHANTZIAN no foi aventada para explicar o uso abusivo de drogas

pelos DDAs, mas sua aplicao no campo da psicopatologia dos Distrbios do Dficit de Ateno e sua relao com as drogas, ainda que superficial, pode ajudar no entendimento do diagnstico.

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[...] Muitas pessoas com DDA apresentam uma grande dificuldade em se manterem estveis emocionalmente. Costumam se sentir tristes, ansiosos, angustiados, exaltados ou mesmo estranhos, sem qualquer motivo aparente ou plausvel. Essa avalanche de sentimentos pode levar o indivduo a vivenciar um estado que denominamos desconexo emocional, no qual predomina uma sensao de estranheza em relao a si mesmo. Uma situao vivenciada com grande desconforto (fsico e mental) e muito sofrimento, levando com freqncia ao abuso de substncias, em tentativas de automedicao. (SILVA, 2003, p. 144-147. Passim) A comorbidade do [DDA] com abuso de lcool e drogas tem sido alvo de crescente interesse por parte dos profissionais de sade, educadores, pais e pacientes graas a alta prevalncia de ambas as condies e aos comprometimentos que estas acarretam. O abuso de drogas tem sido correlacionado a dificuldades acadmicas e sociais, alm de predispor a condutas antisociais. (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p. 91) Outra possvel explicao para a comorbidade de abuso de substncias psicoativas, que induzem metabolismos dopaminrgicos, a coexistncia do DDA com o Transtorno de Conduta, e deste com o uso/abuso de drogas. Outra, ainda, o fato de que o DDA, em adultos e adolescentes, por si s, parece ser um fator de risco para o abuso ou a dependncia de drogas. (BIEDERMAN e cols. 1996; MILBERGER e cols., 1997; TAPERT e cols., 2002 apud SOUZA & PINHEIRO, 2003.). O tratamento dos usurios de drogas, portadores de DDA com alguma comorbidade, deve incluir uma criteriosa e controlada medicao, acompanhada de apoio psicolgico individual e familiar.

1.6.7 DDA

COM OUTRAS COMORBIDADES

7

Pnico A inconstncia da ateno do DDA, variando da incapacidade em mant-la intensa e prolongada focalizao em algum estmulo, acentuada pelo poder organizador da ansiedade e pela capacidasde de hiperfocar as reaes corporais e as sensaes, pode tornar-se uma porta aberta ao Transtorno do Pnico. Um ataque de pnico caracteriza-se por um pico de ansiedade agudas e intensa, e dura de vinte a trinta minutos, em mdia. Mas essas dezenas de7

A investigao das comorbidades com DDA, realizadas por JENSEN e cols. (1997) apud SOUZA & PINHEIRO

(2003), a partir dos achados cientficos das recentes dcadas de 80 e 90, mostrou evidncias suficientes para delinear dois novos tipos de DDA, acompanhados de comorbidade: o Tipo Agressivo (com sintomas de Transtorno de Conduta) e o Tipo Ansioso (V. novamente 1.4.5.1 Ansiedade generalizada)

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minutos parecem estender-se pela eternidade para quem as experimenta. Nesse espao de tempo, o indivduo engolido por uma espiral de sensaes aterradoras: taquicardia, sudorese, nuseas, sensao de falta de ar, tremorese e outras reaes fisiolgicas acompanhadas de angunstiante impresso de que ir morrer ali naquele momento, ou perder o controle e enlouquecer. Muitos relatam a ntida sensao de desrealizao e de forte estranhamento de si mesmo do ambiente. (...) O transtorno se caracteriza pela ocorrncia repetida de ataques de pnico. (SILVA, 2003, p. 128) Tiques So movimentos ou vocalizaes repentinos, rpidos, recorrentes, no-rtmicos, estereotipados, que se manifestam em vrias formas, sendo o Transtorno de Tourette um dos mais freqentes. Este acarreta a existncia de diversos tiques motores e pelo menos um tique vocal. O tique motor crnico exclui a ocorrncia de tiques vocais e o tique vocal crnico exclui tiques motores. O transtorno de tiques transitrios tem durao de, no mximo, um ano. (SOUZA & PINHEIRO, 2003, p. 98) Alimentos e bebidas Os comportamentos compulsivos, comuns em DDAs, podem apresentar-se na forma de dedicao exagerada ao trabalho (workaholic), no uso compulsivo de cigarros, bebidas e outras substncias de uso ilcito, sexo e comida. O transtorno do comer compulsivo, no entanto, o mais comum. Como no caso das drogas, pode ser uma tentativa errada de automedicao. O indivduo pode experimentar alvio quando est roendo alguma coisa (...) a pessoa simplesmente no consegue controlar seus desejos de ingerir alimentos, esteja com fome ou no. (SILVA, 2003, p. 137-138. Passim) Fobias O medo acentuado e persistente de determinados objetos ou situaes (fobia simples) ou situaes sociais e de desempenho (fobia social), so secundrios ao DDA com transtorno de ansiedade, e ocorrem mais na juventude. Com a predisposio biolgica e o empurrozinho de fatores sociais tpicos dessa fase, um jovem DDA, j corrodo por uma baixa auto-estima e desalentado por crticas externas, pode acabar desenvolvendo um medo intenso de situaes de interao social, que podem ser circunscritas e limitadas a algumas situaes, como segurar copos em pblico e apresentarse para uma platia, como podem estar generalizadas para toda e qualquer situao e causar intenso sofrimento e limitaes. (SILVA, 2003, p. 131)

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Sono Existe uma relao ntima, documentada em vrios estudos, entre DDA e distrbios do sono como a Sndrome das Pernas Inquietas, Sndrome dos Movimentos Peridicos dos Membros e Apnia Obstrutiva do Sono, provocadas pelo pensamento constante e veloz, que dificultam o relaxar e o dormir. Para os DDAs, o assunto no s importante, mas, acima de tudo, vital, uma vez que para eles a alterao qualitativa ou quantitativa resulta em um aumento de desateno e da hiperatividade. Como conseqncia, tambm estaro afetados a qualidade dos desempenhos profissional e escolar, relacionamentos pessoais e o estado geral de sade fsica e mental. (SILVA, 2003, p. 161) Linguagem Os problemas de linguagem associados a DDA apresentam-se como desordens na comunicao, envolvendo duas distintas categorias de dificuldades de desenvolvimento: da fala aspectos motores na produo de sons, envolvendo a fluncia, a cadeia de fala, a velocidade e a qualidade vocal; da linguagem produo ou compreenso dos enunciados, envolvendo vocabulrio limitado, falhas de acesso lexical, estruturao sinttico-semntica e falhas no processo de informao. (BISHOP, 1992; TANNOCK, 2000 apud LIMA & ALBUQUERQUE, 2003) Aprendizagem O rendimento escolar, freqentemente, fica comprometido com o dficit de ateno, j que a ateno seletiva a estmulos relevantes condio necessria para a ocorrncia de aprendizagem em crianas, jovens e adultos, que podem ser afetados por trs tipos de transtornos (leves, moderados ou graves): de leitura, da expresso escrita (ou soletrao) e das habilidades matemticas. A criana com [DDA] apresenta dificuldades para sustentar a ateno durante um tempo mais prolongado; a dificuldade tambm est presente ao selecionar a informao relevante em cada problema, de forma a estruturar e realizar uma tarefa. Essas dificuldades intensificam-se nas situaes grupais, j que elas exigem ateno sustentada e seletiva para o manjo da grande quantidade de informao que gerada. (BRIOSO & SARRI, 1993 apud MOOJEN, DORNELES & COSTA, 2003)

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1.8 D IAGNSTICOS

Inmeras pesquisas com amostras populacionais e clnicas indicam que o diagnstico do DDA clnico, e deve basear-se em critrios claros e bem-definidos, provenientes de sistemas classificatrios como DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) ou a CID10 (Organizao Mundial de Sade, 1993).(ANEXO A) 8 O processo diagnstico do Distrbio do Dficit de Ateno envolve algumas etapas fundamentais para se determinar a psicopatologia presente e o diagnstico diferencial, a fim de que se possa prever um plano de tratamento que envolva o paciente e sua famlia (AACAP, 1997 apud MARTINS e cols., 2003) A melhor ferramenta das cincias que estudam o crebro e o comportamento humano ainda a anamnese uma conversa detalhada sobre a histria de vida de um indivduo, desde sua gestao at os dias atuais que permite conhecer diversos ngulos de sua existncia: escolar/profissional, familiar, social e afetiva. Inicialmente, o processo de avaliao dignstica envolve a coleta de dados com os pais e com a criana ou adolescente, alm dos dados escolares, dispensando particular ateno histria do passado da criana e de seu desenvolvimento no contexto familiar, cultural e social. Investigar os eventos da concepo, gestao e parto pode ser ilustrativo. Nesta etapa, devem ser pesquisados o desenvolvimento neuropsicomotor; o desenvolvimento cognitivo e o funcionamento escolar; a maneira como a criana estabelece a relao com seus pares; a forma como a famlia se organiza e como a criana vive nesse contexto; a histria do desenvolvimento fsico e o relato de doenas ou agravos vividos. Tambm devem ser considerados a histria mdica familiar e a histria de doenas psiquitricas na famlia, principalmente com histria de DDA. (AACAP, 1997 apud MARTINS e cols., 2003). Ao final da anamnese, deve-se ter uma viso global do funcionamento do indivduo e dados suficientes para preencher os critrios diagnsticos do DSM-IV necessrios para DDA.9 Nesta etapa, importante identificar o nmero de sintomas que ocorrem frequentemente (e, no, ocasionalmente), em pelo menos dois ou mais locais (em casa, na escola, no8

Os critrios do DSM-IV (Diagnostic and Statistical/Manual of Mental Disorders) so adotados

consensualmente pela comunidade mdica internacional, por ela permitir o diagnstico tanto em adolescentes quanto adultos, mesmo que estes no preencham mais os critrios infantis. Segundo lembra Silva (2003) os sinais e sintomas listados nessa classificao sos os mesmos para crianas, adolescentes e adultos, com a pertinente ressalva de que o colorido (intensidade), encontrado na infncia, apresenta-se menos marcante nas fases mais adiantadas da vida desses indivduos. V. Anexo A, ntegra do Quadro 10.1, Critrios... da DSM-IV. V. tambm ANEXO A.1, onde foi includo uma verso do DSM-IV, adaptada pela psiquiatra Magda VAISSMAN (2004), como teste de auto-avaliao pr-diagnstica.

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trabalho, no lazer), conforme critrio C do DSM-IV. Sobre o nmero de sintomas de desateno e de hiperatividade-impulsividade (critrio A do DSM-IV) suficientes para o diagnstico, sugere-se que ele seja de, pelo menos, seis, em crianas, podendo ser reduzido para cinco em adolescentes e adultos. (MURPHY & BARKLEY, 1996 apud MARTINS e cols., 2003) Alm das avaliaes propostas pelo critrios do DSM-IV, o diagnstico pode envolver investigaes complementares com outros profissionais e especialidades mdicas, que possam avaliar as capacidades auditiva e visual do paciente, alm de alguns procedimentos especiais, mencionados por MARTINS e cols. (2003), tais como: a) avaliar a desateno, a hiperartividade e a impulsividade com escalas objetivas preenchidas por pais, professores e colegas; b) avaliao neurolgica, para excluso de patologias neurolgicas; c) avaliao neuropsicolgica da ateno e concentrao; d) avaliao psicopedaggica ou pedaggica. A avaliao do funcionamento global pode ser realizada com a ajuda de escalas objetivas, entre as quais se destacam:9 a Escala de Avaliao Global (Global Assessment Scale), de SHAFFER e cols., (1983), considerada a mais adequada e confivel. (MARTINS e cols., 2003) e a mais complexa.10 a Escala de CONNERS (1969), composta de questionrios destinados a pais (93 perguntas) e professores (39 perguntas), que procura conhecer os traos indicativos de DDA, em crianas e adolescentes, como alteraes de conduta, medo, ansiedade, inquietude-impulsividade, imaturidade, problemas de aprendizagem, problemas psicossomticos, obsesso, condutas anti-sociais e hiperatividade; (ANEXO E) A Escala de Hiperatividade e Ateno (AHA), de M. MEHRINGER (2002), de autoavaliao para adultos (com histrico infantil), contendo duas sees com nove perguntas cada, avaliando-se a desateno e a hiperatividade/impulsividade. Uma terceira seo est destinada avaliao da intensidade dos comportamentos das sees I e II, nas trs reas contempladas: trabalho, casa, meio social. (ANEXO D)

9

Tambm so utilizadas as seguintes escalas, mais conhecidas: Escala para os Companheiros e para Si

Mesmo, de GLOW y GLOW (1980); Cdigo de Observao sobre a Interao Me-filho, de SUSSAN CAMPBELL (1986); Cdigo de Observao em Aula, de ABIKOFF & GITTELMAN (1980); Teste de Pareamento de Figuras Familiares, de CAIRNS & CAMMOCK (1978); Teste de Distrao da Cor, de SANTOSTEFANO & PALEY (1964) e Teste Gestltico Visomotor, de BENDEL . O Teste Discriminativo Neurolgico Rpido, de STERLING & SPALDING pode ser usado em exame neurolgico. (C OSTA, 2002)10

A Escala de Avaliao Global (SHAFFER e cols. , 1983), envolve aspectos mdicos especializados,

que fogem do mbito desta monografia. O que destacamos so apenas elementos para uma autoavaliao, que pode iniciar-se com uma checagem do crtex pr-frontal, Lista de Amen, 2004 (ANEXO C), seguindo-se a ESCALA DE CONNERS (1969), para crianas e adolescentes (ANEXO D) ou a Escala de Hiperatividade e Ateno (AHA) para adultos, de M. MEHRINGER (2002), Anexo D, dependendo do caso.

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Para o sucesso do processo diagnstico, essencial, ainda, a investigao de sintomas relacionados s comorbidades psiquitricas mais prevalentes, pois elas tm significativo impacto na histria natural, no prognstico e no manejo das doenas, segundo SCAHILL e cols. (1999), cujas pesquisas evidenciaram que as formas mais graves de DDA esto associadas com a maior presena de comorbidades e adversidades psicossociais. (MARTINS e cols., 2003)

1.8.1 D IAGNSTICO

EM ADULTOS

Mesmo que os critrios do DSM-IV sejam indicados para todas as idades, em relao aos adultos, alguns dados devem ser considerados, pois medida que os adolescentes ingressam na vida adulta, ocorre uma modificao quantitativa (reduo) e qualitativa dos sintomas nucleares, de modo que crianas DDAs mantero o distrbio na vida adulta. Segundo MATTOS e cols. (2003), freqentemente, adultos no relatam com propriedade os sintomas e seus comprometimentos funcionais do passado, o que pode ser explorado por meio de entrevistas com cnjuges, familiares ou empregadores. E, realmente, pode ser difcil para um adulto DDA lembrar-se de sintomas passados h muito tempo, considerando os problemas de memria que enfrenta. Nesses casos, se no houver familiares disponveis para fornecer informaes, o diagnstico torna-se mais difcil, seno impossvel, segundo o DSM-IV, que adota o critrio de idade (7-12 anos) para o surgimento do distrbio. Atualmente, h uma forte tendncia a se considerar o DDA como uma disfuno executiva (ver item 1.3), referindo-se a falhas no sistema central de administrao/organizao, relacionado com os circuitos pr-frontais, responsveis pelo controle, conexo, estabelecimento de prioridades e integrao de outras funes subordinadas. Para MATTOS e cols. (2003), bastante razovel que o DDA s seja reconhecido clinicamente quando o indivduo se confrontar com demandas maiores ou mais complexas, posto que, muitos dos sintomas nucleares de DDA se modificam ao longo do tempo, enquanto outros permanecem estveis. o caso da impulsividade que muda de qualidade, passando a ser observada nas decises do indivduo, em vrios contextos, e com conseqncias mais graves que na infncia ou adolescncia: trminos intempestivos de relacionamento, abandono impensado de empregos, manobras perigosas na direo de veculos e da hiperatividade que declina significativamente, mas pode influir em vrias atividades simultneas (profissionais e de lazer) ou ento ensejar sensao subjetiva de inquietude. (MATTOS e cols., 2003. Passim) Em relao desateno, temse que ela esteja associada ao comprometimento da memria. Por isso, os adultos DDAs no conseguem permanecer atentos por longos perodos, e as tarefas que exigem essa habilidade so consideradas detalhistas, desagradveis ou entediantes. Alis, a mudana constante de tarefas ou o envolvimento em mltiplas tarefas simultneas, esto intimamente associados a desateno.

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O diagnstico de DDA em adultos deve considerar ainda outros sintomas (no contemplados no DSM-IV), que frequentemente so observados nessas pessoas, conforme relao de MATTOS (2003, p. 29-30), a partir de estudos de BARKLEY, 1998; SPENCER e cols., 2000; CONNERS, 1997; e WENDER, 1995 apud MATTOS e cols (2003): a) baixa auto-estima; b) sonolncia diurna; c) irritabilidade; d) dificuldade para memorizar; e) dificuldade em levantar de manh e iniciar o dia; f) adiamento crnico das coisas a fazer; g) mudana de interesse o tempo todo; h) intolerncia a situaes montonas ou repetitivas; i) busca freqente por coisas estimulantes ou simplesmente diferentes; j) variaes freqentes de humor. Por fim, entre os vrios sistemas e critrios de diagnsticos j propostos para DDA em adultos, diferentes dos propostos pelo DSM-IV, trs deles merecem destaque: Critrios de WENDER (1995), o primeiro diagnstico para adultos, conhecido como critrios de Utah, que enfatiza os sintomas de hiperatividade-impulsividade; Critrios de Thomas BROWN (1996), com quarenta perguntas, cobrindo reas crticas de DDA, como capacidade de organizao e ativao para o trabalho; manuteno da ateno; manuteno da energia e esforo nas tarefas; capacidade de administrao da interferncia do afeto; e integridade da memria de trabalho (operacional) e de recuperao; Critrios de Ana Beatriz B. SILVA (2003), uma tabela com cinqenta itens sugeridos para a populao adulta, subdivididos em quatro grandes grupos. Enfatiza situaes decorrentes dos sintomas nucleares do DDA (desateno, hiperatividade e impulsividade) e situaes secundrias, que surgem do prprio desgaste do crebro DDA e das dificuldades crnicas que essas pessoas tm ao lidar com sua vida afetiva,/familiar, social e profissional.11 Em concluso, cabe salientar que a clnica sempre soberana para o diagnstico do DDA, seja em adultos, crianas ou adolescentes. Qualquer pessoa com sintomas de desateno, hiperatividade ou impulsividade, apresentados de forma acentuada e freqente em casa, na escola, no trabalho ou no lazer (nos moldes da DSM-IV) deve receber o diagnstico de DDA, mesmo sem apresentar alteraes no exame neurolgico, na avaliao neuropsicolgica ou, ainda, em qualquer outro exame de neuroimagem. (MARTINS e cols. 2003, p. 158).

1.9 C AUSAS

DE

DDA

guisa de encerramento, depois de termos explorado as vrias abordagens neurocientficas do DDA, especialmente sua anatomia, suas caractersticas, sintomas, comorbidades11

A Tabela dos 50 Critrios, de A. B. B. SILVA (2003, p. 27-32) foi transcrita, na ntegra, no ANEXO B, ao

final, considerando-se sua utilidade para demarcar os traos mais comuns de DDA, como instrumento de pr-diagnstico.

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e os diversos processos diagnsticos, oportuno fazer uma rpida reviso etiolgica do distrbio, procurando sintetizar os principais achados. Apesar dos inmeros estudos realizados, ainda no se conhece bem as causas do DDA, admitindo-se a influncia de fatores genticos e ambientais no seu desenvolvimento. Diversas evidncias farmacolgicas, bioqumicas e neurobiolgicas apontam para o envolvimento dos genes de neurotransmissores e neuro-receptores de dopamina, noradrenalina e serotonina na patofisiologia do DDA. Segundo KORNETSKY (1970) cuja hiptese foi formulada com base em observao clnica estimulantes como Ritalina e algumas anfetaminas produzem notveis efeitos teraputicos em portadores de DDA, indicando que o funcionamento DDA esteja associado a uma baixa produo ou subutilizao desses sistemas neuroqumicos (apud Silva, 2003) Por outro lado, acredita-se que vrios genes de pequeno efeito sejam responsveis por vulnerabilidade (ou susceptibilidade) gentica ao transtorno, qual se somam diferentes agentes ambientais. (ROMAN e cols. 2003, p. 36) De fato, desentendimentos familiares, discrdia marital severa, presena de transtornos mentais nos pais (principalmente na me), criminalidade dos pais, colocao em lar adotivo, classe social baixa e famlia numerosa so algumas adversidades que podem ter participao importante no surgimento e manuteno da doena. Tambm as complicaes e adversidades na gestao (abuso de lcool ou nicotina) ou no parto (toxemia, eclampsia, ps-maturidade fetal, estresse fetal, hemorragia prparto, m sade materna), as adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta podem predispor o nascituro ao DDA (FARAONE & BIEDERMAN, 1998; BIEDERMAN e cols., 1998; MICK e cols, 2002 apud ROMAN e cols. 2003, passim) A compreenso dos fatores neurobiolgicos do funcionamento DDA, realmente mudou a forma de pensar e lidar com a problemtica existencial de seus portadores, exercendo um papel importante na eficincia dos tratamentos medicamentosos. As pesquisas e estudos continuam, empregando avanadas tecnologias genticas e neuromoleculares, que, entretanto, ainda no conseguiram desvendar o mecanismo que rege o comportamento DDA. Existem muitas contradies entre as amostras e os achados sobre o Distrbio do Dficit de Ateno, levando a crer que diversos fatores esto envolvidos em suas causas, ainda que o fator gentico seja importante critrio neurobiolgico. Nesse universo de indagaes e hipteses, contudo, certo que o DDA no um transtorno resultante de uma simples incapacidade moral para se comportar, ou para se interessar pelo mundo ao seu redor, ou ainda, uma falta de vontade de acertar-se profissional, afetiva ou socialmente. (SILVA, 2003, p. 177) Essa certeza vem mudar a concepo sobre os portadores de DDA, desenvencilhandoos da abordagem moralista/punitiva para lev-los ao entendimento cientfico da doena e s estratgias de convivncia e tratamento, temas centrais dos prximos captulos.

CAPITULO II

RECOMENDAES E TRATAMENTO2.1 F AMLIA

Este captulo pretende ressaltar a importncia do contexto familiar para o portador de Distrbio de Dficit de Ateno e as formas mais usuais de tratamento, alm de algumas estratgias de convivncia e tcnicas de autocontrole. A abordagem familiar do DDA, aqui esboada, uma sntese interdisciplinar de conhecimentos psiquitricos, psicolgicos e sociais do distrbio, traduzida em aconselhamentos e sugestes prticas. Os fatos bsicos da vida, como o nascimento, a unio entre os sexos e a morte acontecem na famlia, que o ncleo da vida social, cujo conceito contemporneo envolve pelo menos quatro dimenses. Assim, ela pode ser compreendida como uma instituio domstica, fundada nos laos de parentesco criados por relaes de aliana, como o casamento e as unies consensuais, e por vnculos de descendncia e de consanginidade, incluindo uma relao de cuidado entre os adultos e deles para com as crianas e idosos que aparecem nesse contexto. um grupo de pessoas que se apresenta como uma pequena sociedade humana, com seus membros em contato direto, envolvidos por laos emocionais e com uma histria compartilhada, vivendo em um tipo especial de sistema possuindo estrutura, padres e propriedades que organizam sua estabilidade e sua mudana. (MINUCHIN, COLAPINTO & MINUCHIN, 1999; ROMANELLI, 2000; GOMES, 1988; SZYMANSKI, 2000) A sociabilidade entre os integrantes da famlia se d por meio de relaes estruturais complementares, em que a diviso sexual e etria do trabalho (princpio fundamental) delimita os papis e posies da cena domstica, e, de certo modo, as relaes de autoridade e poder, que definem as posies hierrquicas, os direitos e deveres especficos para o marido e a esposa, pais e filhos. Para ROMANELLI (2000), a sociabilidade domstica envolve tambm as relaes afetivas, em seus diversos contedos e modalidades de expresso, segundo o gnero e a idade de seus componentes, alm das relaes existentes entre eles. Neste estudo de DDA, tomou-se por base a famlia nuclear como um sistema ideal de ordenao da vida domstica uma instituio, diga-se de passagem, com significado simblico para a grande maioria das pessoas no Brasil (BILAC, 1991) em que os laos emocionais e a histria compartilhada reforam a ligao afetiva e a relao de cuidados entre seus membros. o grupo familiar com os seus sentimentos e percepes e as complexidades da interao humana, em que pais e filhos, numa relao de cuidado, podem pensar a famlia coesiva

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e coletivamente para a consecuo de objetivos comuns. Em que se tem a especial sensao de conexo afetiva com os demais membros, compartilhando uma verso comum da histria familiar, as atitudes e o estilo, para assegurar a manuteno de todos e sua perenidade. 12 Essa afeio familiar, como tudo no mundo, tem a sua contraparte, que o conflito entre seus integrantes, fato comum no ambiente domstico, causado pela constante definio de limites, de desafios e de outras formas de presso, mesmo quando apoiam. Para ROMANELLI (2000, p. 76), a ao da famlia, em grupo de convivncia, dinmica e intensa, demandando de seus integrantes um constante exerccio de repensar o presente e o futuro, o que os leva a reorganizarem continuamente suas estratgias. Outro aspecto a se destacar que as relaes familiares esto condicionadas s trajetrias individuais de cada um de seus componentes, que amaduressem e envelhecem, e ao modo como essas trajetrias articulam-se entre si, em novas situaes. A unidade domstica, to essencial para disciplinar e orientar as possibilidades de concretizao das aspiraes e interesses individuais, dentro e fora da prpria instituio, nem sempre ocorre com a necessria harmonia, independentemente das condies sociais. Esse desequilbrio, marcado pela emergncia de anseios e de vontades individualizadas, e muitas vezes colidentes com o interesse coletivo, reforado ou precipitado pela liberdade de expresso (de aspiraes, sentimentos e emoes), que pode criar desavenas e carregar de tenso a cena domstica. Voltando os olhos para o indivduo unidade menor desse sistema familiar vemos que ele tambm contribui para a formao de padres familiares e, ao mesmo tempo, tem sua personalidade e seu comportamento moldados pelo que a famlia espera e permite, o que confirmado por MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN (1999): As famlias definem seus membros, em parte, com relao s qualidades e papis dos outros membros. Assim fazendo, criam algo de uma profecia autocumpridora, que afeta a auto-imagem e o comportamento de cada indivduo. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 26) O comportamento , portanto, de responsabilidade compartilhada, surgindo de padres que desencadeiam e mantm as aes. Segundo tais autores, pensamentos comuns como

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Este modelo de famlia, que no elimina a diversidade na composio da instituio domstica e em

suas relaes internas, tem os seguintes atributos bsicos: estrutura hierarquizada, na qual o marido/ pai exerce autoridade e poder sobre a esposa e os filhos; diviso sexual do trabalho bastante rgida, com separaes de tarefas e atribuies masculinas e femininas; afetividade entre cnjuges e entre estes e a prole, com maior proximidade entre me e filho; controle da sexualidade feminina e dupla moral sexual. O modelo da famlia nuclear pode apresentar-se, em certas circunstncias (divrcio, viuvez, unio consensual etc.), alteraes em sua hierarquia de autoridade e poder e mais flexibilidade em relao ao trabalho, sem perder as suas caractersticas predominantes.

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meu filho me desafia ou meu parceiro me provoca, so descries parciais, lineares, apenas uma parte da questo, que envolve um processo circular associado ao comportamento, ento mantido por todos os participantes. Com esta noo essencial sobre famlia, sua dinmica e as relaes entre seus integrantes, fica mais fcil entender a situao do portador de Distrbio de Dficit de Ateno/ Hiperatividade-impulsividade nesse contexto e identificar atitudes, aes e recursos teraputicos que podem reduzir os conflitos e as implicaes do comportamento inadequado. So recomendaes para pais e/ou cuidadores, pessoas de relao ntima ou afetiva e para o prprio portador do distrbio, que comeam por estas, sugeridas por MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN (1999), em proposta de reflexo sobre as desavenas familiares, quando todos os membros devem negociar suas diferenas e desenvolver maneiras de lidar com os conflitos. [...] preciso determinar at que ponto seus mtodos so eficientes; at que ponto so importantes para resolver os problemas; at que ponto so satisfatrios para os participantes, e se eles se situam dentro de limites aceitveis para a expresso da raiva. [...] As famlias s vezes se fragmentam porque no conseguem encontrar uma sada entre as desavenas, mesmo que se importem uns com os outros. (MINUCHIN, COLAPINO & MINUCHIN, 1999, p. 28)2.2 A OSPAIS E/ OU CUIDADORES DE CRIANAS

DDA 13

Talvez por falta de conhecimento, as dificuldades especficas da criana DDA sejam vistas como tolice, m-educao ou dificuldades intelectuais pelos familiares. E elas nem sabem que podem ou como podem defender-se desses rtulos pejorativos que rebaixam sua auto-estima ou as levam a acreditar em tudo o que se diz delas, sob o olhar da desaprovao, da reprimenda fsica ou do sentimento de pena. A criana DDA hiperativa-impulsiva, principalmente, com freqncia punida por castigos fsicos, pois as dificuldades de controlar seus impulsos e de se meter em confuses e desentendimentos familiares ou com outras crianas levam a isso. (SILVA, 2003). Outro fato familiar relevante que, freqentemente, os irmos (na cmoda posio de filhos normais) a transforma em bode expiatrio da famlia, culpando-a pelo surgimento de confuses e brigas no ambiente domstico, e at dificultando seu tratamento. Para o psiquiatra Paulo MATTOS (2003), as atitudes que os pais e/ou cuidadores tm em relao criana no causam o DDA, mas contribuem para acentuar os comportamentos inadequados que ela apresenta, conforme s