Dados iniciais do paciente:

Nome

Idade

Endereço

Número de registro do hospital

Encaminhamento médico

Diagnóstico

História clínica e a avaliação fisioterapêutica:

inspeção estática e observação a beira do leito: identificando se o paciente

está em ar ambiente ou fazendo uso de algum nível de suporte ventilatório, dentre

eles: oxigênio suplementar (através de cateter nasal, máscara facial e a fração de

oxigênio inspirada), utilizando suporte mecânico, como ventilação não invasiva

(VNI), ventilação invasiva, a interface ventilador paciente (máscara, tubo traqueal,

traqueostomia), modo e parâmetros ventilatórios.

inspeção dinâmica: se o paciente está lúcido e orientado no tempo e espaço.

Caso não esteja em alerta, deve-se avaliar o nível de consciência apresentado pelo

paciente. A Escala de Coma de Glasgow é rotineiramente utilizada em pacientes

que não estão sedados. Aplicada em um escore que varia de 3 a 15 onde se avalia

a abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora. Seguindo as

respostas apresentadas, os pontos de cada item são somados e, quanto menor a

pontuação pior é o prognóstico do paciente.

Sinais vitais: temperatura(temperatura corporal 36° a 37,5°), pressão

arterial(pressão arterial sistólica de 90 a 140 mmHg e a pressão arterial diastólica é

de 60 a 90 mmHg ), frequência respiratória(12 a 20 rpm) e frequência cardíaca( 60 a

100 bpm ), ausculta pulmonar, avaliação da coloração da pele, músculos e ossos.

Exames laboratoriais: dados importantes de informação sobre o estado geral

do paciente (Gasometria arterial, hemograma completo, eletrólitos).

Imagens: dados de informação sobre possíveis consequências pulmonares,

cardíacas, neurológicas e ortopédicas causadas pela patologia (radiografia de

tórax, tomografia).

Intercorrências: acompanhamento detalhado do paciente desde sua entrada

na UTI até o momento atual, sobre possíveis problemas ocorridos durante este

período.

Anamnese: observação direta e rápida do paciente sobre seu estado atual.

Exame físico: coleta e observação de dados pertinentes às patologias

específicas de cada paciente, relacionados ao tipo de tórax, padrões respiratórios,

grau de sedação, noções espacial e temporal do paciente, sinais clínicos.

Objetivos do tratamento: texto livre de responsabilidade do fisioterapeuta

acerca dos objetivos estipulados visando a melhora e as necessidades do paciente

no momento.

Conduta fisioterapêutica: texto livre e esclarecedor sobre os procedimentos e

técnicas aplicadas no paciente para melhora do quadro clínico.

Parte administrativa e contábil: tempo e duração dos procedimentos

aplicados, dias de internação, quantidade e número de equipamentos utilizados.