DADOS DO PACIENTE - hospitaloswaldocruz.org.br · RESERA DE AGENDA CIRÚRGICA...
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RESERVA DE AGENDA CIRÚ[email protected]
DADOS DO PACIENTE
DADOS DA CIRURGIA
Nome do Paciente:
Data da Cirurgia - 1ª opção (dd/mm/aaaa):
Data da Cirurgia - 2ª opção (dd/mm/aaaa):
Convênio:
Nº carteirinha: Paciente internado:
OPME:
Horário:
Horário:
Tempo de Sala:
CÓD. TUSS DA CIRURGIA NOME DA CIRURGIA
Plano:
CID:
Data de Nascimento (dd/mm/aaaa): Sexo:
Mulher
Sim
Sim
Homem
Não
Não
Telefone:
h
h
hs
min
min
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RESERVA DE AGENDA CIRÚ[email protected]
Reserva de Hemoderivados:
Lateralidade:
Reserva de UTI:
Patologia:
Cirurgia Robótica:
Cirurgia com Intrabeam:
Sim
D
Sim
Sim
Sim
Sim
SMA
SAMP
Externo
Anestesia Local
Não
E Bilateral Não se Aplica
Não
Não
Não
Não
DADOS DA EQUIPE CIRÚRGICA
DADOS DA EQUIPE ANESTÉSICA
Cirurgião:
Nome:
Responsável pelo preenchimento: Código Credenciado Amil:
CRM:
CRM:
CRO:
Telefone confirmação de reserva: Credenciado Amil:
Sim Não