DDLLCO:CO:

quando pedir e como interpretarquando pedir e como interpretar

Roberto Bravo de SouzaRoberto Bravo de SouzaMédicoMédico

Prof. Adjunto do IDT - UFRJProf. Adjunto do IDT - UFRJCoordenador do Lab. de Fisiopatologia Pulmonar do IDT/HUCFF - UFRJCoordenador do Lab. de Fisiopatologia Pulmonar do IDT/HUCFF - UFRJ

17/04/2010

INTERPRETAÇÃOINTERPRETAÇÃO

Para detecção e gradação de Para detecção e gradação de anormalidades na Danormalidades na DLLCO, é necessário...CO, é necessário...

Dispor de valores de referência, produzidos por Dispor de valores de referência, produzidos por equações de regressão adequadas.equações de regressão adequadas.

Obter medidas de DObter medidas de DLLCO técnicamente aceitáveis e CO técnicamente aceitáveis e reprodutíveis.reprodutíveis.

Quando apropriado, corrigir os valores medidos em Quando apropriado, corrigir os valores medidos em função:função: das taxas sanguíneas de Hb e de COHbdas taxas sanguíneas de Hb e de COHb da altitudeda altitude do volume alveolar (Vdo volume alveolar (VAA) em que foi medida a D) em que foi medida a DLLCOCO

Comparar aos valores de referência os valores medidos Comparar aos valores de referência os valores medidos e também os corrigidose também os corrigidos..

Valores de referênciaValores de referência

Equações de regressão mais usadas entre nós:Equações de regressão mais usadas entre nós:

Norte-americanas: Crapo et alNorte-americanas: Crapo et al

Brasileiras: Neder et alBrasileiras: Neder et al

Neder JA et al. Braz J Med Biol Res 1999

Crapo R et al. Am Rev Respir Dis 1981

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da Hb sanguínea (1/4)em função da Hb sanguínea (1/4) Deve ser calculada:Deve ser calculada:

nos pacientes em que a taxa de Hb poderá variar ao longo do nos pacientes em que a taxa de Hb poderá variar ao longo do tempo, em exames seriadostempo, em exames seriados

nos pacientes com alta probabilidade de anemianos pacientes com alta probabilidade de anemia hemorragia hemorragia

neoplasia maligna (e.g., câncer de pulmão)neoplasia maligna (e.g., câncer de pulmão)

tratamento com fármacos citotóxicos (e.g., candidatos a TMO)tratamento com fármacos citotóxicos (e.g., candidatos a TMO)

Implica na determinação da taxa de Hb em momento Implica na determinação da taxa de Hb em momento próximo ao da mensuração da Dpróximo ao da mensuração da DLLCO.CO.

Se calculada, a DSe calculada, a DLLCO corrigida (DCO corrigida (DLLCOc) deve constar no COc) deve constar no laudo juntamente com a Dlaudo juntamente com a DLLCO não corrigida (DCO não corrigida (DLLCOsb) COsb) ee com a taxa de Hb (em g/dL).com a taxa de Hb (em g/dL).

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da Hb sanguínea (2/4)em função da Hb sanguínea (2/4)

A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde A correção é feita automaticamente pelo aparelho, desde lhe seja informada a taxa de Hb sanguínea do paciente.lhe seja informada a taxa de Hb sanguínea do paciente.

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da Hb sanguínea (3/4)em função da Hb sanguínea (3/4)

Para homens com 15 anos ou mais, o aparelho corrige a Para homens com 15 anos ou mais, o aparelho corrige a DDLLCO medida para uma Hb “ideal” de 14,6 g/dL, usando CO medida para uma Hb “ideal” de 14,6 g/dL, usando

esta fórmula:esta fórmula:

Para menores de 15 anos (de ambos os sexos) e para Para menores de 15 anos (de ambos os sexos) e para mulheres, o aparelho corrige a Dmulheres, o aparelho corrige a DLLCO medida para uma CO medida para uma

Hb “ideal” de 13,5 g/dL, usando esta fórmula:Hb “ideal” de 13,5 g/dL, usando esta fórmula:

Cotes et al. Clin Science 1972ATS. AJRCCM 1995

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da Hb sanguínea (4/4)em função da Hb sanguínea (4/4) Se não for informada a taxa de Hb do paciente, o aparelho Se não for informada a taxa de Hb do paciente, o aparelho

atribuirá ao paciente a taxa “ideal” (14,6 g/dL para atribuirá ao paciente a taxa “ideal” (14,6 g/dL para ♂♂ de 15 de 15 anos ou mais; 13,5 g/dL para anos ou mais; 13,5 g/dL para ♀♀ e menores de 15 anos e) e menores de 15 anos e) e não fará a correção: o valor de De não fará a correção: o valor de DLLCOc será igual ao COc será igual ao

valor de Dvalor de DLLCOsb.COsb.

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da altitude (1/3)em função da altitude (1/3)

Ao nível do mar, PB = 760 torr e PAo nível do mar, PB = 760 torr e P IIO2 ≈ 150 torr.O2 ≈ 150 torr.

Com o aumento da altitude, a PCom o aumento da altitude, a PBB e P e PIIOO22 decrescem. decrescem.

Para cada torr de decréscimo na PPara cada torr de decréscimo na P IIOO22, a D, a DLLCO medida CO medida aumenta 0,31%.aumenta 0,31%.

Em São Paulo (altitude média = 680m; PEm São Paulo (altitude média = 680m; PBB ≈ ≈ 700 torr; 700 torr; PPIIOO22 ≈ 137 torr), a D≈ 137 torr), a DLLCO medida acha-se “aumentada” em CO medida acha-se “aumentada” em cerca de 4%.cerca de 4%.

Em Brasília (altitude média = 1100m; PEm Brasília (altitude média = 1100m; PBB ≈ ≈ 682 torr; 682 torr; PPIIOO22 ≈ ≈ 133 torr), a D133 torr), a DLLCO medida acha-se “aumentada” em cerca CO medida acha-se “aumentada” em cerca de 5%.de 5%.

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da altitude (2/3)em função da altitude (2/3) Se a medição foi em altitude elevada e o valor Se a medição foi em altitude elevada e o valor

previsto foi obtido ao nível do mar, pode-se previsto foi obtido ao nível do mar, pode-se corrigir para menos o valor medido.corrigir para menos o valor medido.

ATS. AJRCCM 1995

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da altitude (3/3)em função da altitude (3/3)

O aparelho faz a correção usando a fórmula:O aparelho faz a correção usando a fórmula:

DDLLCO corrigida = DCO corrigida = DLLCO medida x [1 - 0,0031x (150 - PCO medida x [1 - 0,0031x (150 - PIIOO22)])]

onde Ponde PIIOO22 = (P = (PBB – 47) x 0,21 – 47) x 0,21

ATS. AJRCCM 1995

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da COHb (1/4)em função da COHb (1/4) CO exógenoCO exógeno

Fontes industriais: refinarias de petróleo, fornos e Fontes industriais: refinarias de petróleo, fornos e fundiçõesfundições

Fontes não-industriais: fogões e aquecedores a gás Fontes não-industriais: fogões e aquecedores a gás residenciais; exaustão de motores a gasolina; residenciais; exaustão de motores a gasolina; tabagismotabagismo

Concentração de COHb no sangueConcentração de COHb no sangue Normais não fumantes: 1% - 2% (da Hb total)Normais não fumantes: 1% - 2% (da Hb total) Fumantes: 3% - 8%Fumantes: 3% - 8% IBMP, aplicável aos profissionalmente expostos:IBMP, aplicável aos profissionalmente expostos:

não fumantes: 3,5%não fumantes: 3,5% fumantes: 9%fumantes: 9%

IBMP = Índice Biológico Máximo Permitido

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da COHb (2/4)em função da COHb (2/4)

Efeitos da entrada de CO no sangueEfeitos da entrada de CO no sangue Formação de COHbFormação de COHb Efeito “anemia”Efeito “anemia” PPccCO > 0 (“retropressão”)CO > 0 (“retropressão”)

Métodos de dosagem da COHbMétodos de dosagem da COHb Espectrofotometria; espectrofotometria MCA (sangue Espectrofotometria; espectrofotometria MCA (sangue

total + heparina ou EDTA)total + heparina ou EDTA) Oximetria de pulsoOximetria de pulso

Diminuição de 1% na DLCOpara cada 1% de aumento naCOHb

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da COHb (3/4)em função da COHb (3/4)

O que fazer ?O que fazer ?

Orientar os fumantes para que não fumem nas Orientar os fumantes para que não fumem nas 24 horas (!) que precedem o exame.24 horas (!) que precedem o exame.

Se a COHb puder ser dosadaSe a COHb puder ser dosada, corrigir a D, corrigir a DLLCO CO

medida em função da COHbmedida em função da COHb

nos fumantesnos fumantes

nas pessoas com exposição ocupacional ao COnas pessoas com exposição ocupacional ao CO

Correção da DCorreção da DLLCOCO

em função da COHb (4/4)em função da COHb (4/4) A correção é feita automaticamente pelo aparelho, A correção é feita automaticamente pelo aparelho,

desde lhe seja informada a taxa de COHb sanguínea do desde lhe seja informada a taxa de COHb sanguínea do paciente.paciente.

Para realizar a correção, o aparelho usa a fórmulaPara realizar a correção, o aparelho usa a fórmula

ATS. AJRCCM 1995

Correção da DCorreção da DLLCO em função do volume CO em função do volume

alveolar (Valveolar (VAA) em que se deu a difusão) em que se deu a difusão

Relação DRelação DLLCO / VCO / VA A (índice de Krogh, K(índice de Krogh, KCOCO))

Não é uma correção válida, pois a relação entre Não é uma correção válida, pois a relação entre a Da DLLCO e o VCO e o VAA não é retilinear. não é retilinear.

Doenças restritivas pulmonares: DDoenças restritivas pulmonares: DLLCO / VCO / VAA pode pode

estar normal, o que leva a subestimar a gravi-estar normal, o que leva a subestimar a gravi-dade da doença.dade da doença.

Doenças restritivas extrapulmonares (doença Doenças restritivas extrapulmonares (doença pleural ou neuromuscular): Dpleural ou neuromuscular): DLLCO / VCO / VAA

aumentadaaumentada

Detecção e gradaçãoDetecção e gradaçãode anormalidades (1/2)de anormalidades (1/2)

ATS/ERS, 2005*ATS/ERS, 2005*

DLCODLCOsbsb Homens e mulheresHomens e mulheres

NormalNormal LINLIN < V < V

Levemente diminuídaLevemente diminuída 60%T < V ≤ LIN60%T < V ≤ LIN

Moderadamente diminuídaModeradamente diminuída 40%T < V ≤ 60%T40%T < V ≤ 60%T

Acentuadamente diminuídaAcentuadamente diminuída V ≤ 40%TV ≤ 40%T

V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidadeV = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidade

* Esta escala não prevê a ocorrência de valores * Esta escala não prevê a ocorrência de valores aumentadosaumentados ! !

ATS/ERS. Eur Respir J 2005

Detecção e gradaçãoDetecção e gradaçãode anormalidades (2/2)de anormalidades (2/2)

SBPT, 2002SBPT, 2002

DLCODLCOsbsb Homens e mulheresHomens e mulheres

AumentadaAumentada 140 %T < V140 %T < V

NormalNormal 75 %T75 %T < V ≤ 140 %T < V ≤ 140 %T

Levemente diminuídaLevemente diminuída 60 %T < V ≤ 75 %T60 %T < V ≤ 75 %T

Moderadamente diminuídaModeradamente diminuída 40 %T < V ≤ 60 %T40 %T < V ≤ 60 %T

Acentuadamente diminuídaAcentuadamente diminuída V ≤ 40 %TV ≤ 40 %T

V = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidadeV = valor medido; T = valor teórico; LIN = limite inferior da normalidade

Pereira CAC et al. J Pneumol 2002

Causas de aumento da DCausas de aumento da DLLCOCO

Altitude elevadaAltitude elevada PolicitemiaPolicitemia Hemorragia alveolarHemorragia alveolar ObesidadeObesidade AsmaAsma ICC leveICC leve Shunt intracardíaco E-DShunt intracardíaco E-D Exercício realizado logo antes do testeExercício realizado logo antes do teste

Causas de diminuição da DCausas de diminuição da DLLCO (1/3)CO (1/3)

Doenças pulmonares obstrutivasDoenças pulmonares obstrutivas Enfisema pulmonarEnfisema pulmonar Fibrose císticaFibrose cística

Doenças difusas do parênquima pulmonarDoenças difusas do parênquima pulmonar SarcoidoseSarcoidose Pneumopatias intersticiaisPneumopatias intersticiais

Causadas por poeiras inorgânicas (e.g., asbestose)Causadas por poeiras inorgânicas (e.g., asbestose) Causadas por poeiras biológicas (e.g., alveolite alérgica)Causadas por poeiras biológicas (e.g., alveolite alérgica) Causadas por fármacos (e.g., busulfan)Causadas por fármacos (e.g., busulfan) Idiopáticas (e.g., FPI, POC e outras)Idiopáticas (e.g., FPI, POC e outras)

Causas de diminuição da DCausas de diminuição da DLLCO (2/3)CO (2/3)

Acometimento pulmonar em doenças Acometimento pulmonar em doenças sistêmicassistêmicas LES, ESP, DMTC, AR, dermatomiosite-polimiositeLES, ESP, DMTC, AR, dermatomiosite-polimiosite Granulomatose de WegenerGranulomatose de Wegener Doenças intestinais inflamatóriasDoenças intestinais inflamatórias

Doenças cardiovascularesDoenças cardiovasculares Congestão pulmonar: IAM, estenose mitral, ICC Congestão pulmonar: IAM, estenose mitral, ICC Redução da perfusão pulmonar: HAP, embolia Redução da perfusão pulmonar: HAP, embolia

gordurosa, tromboembolismo pulmonargordurosa, tromboembolismo pulmonar AnemiaAnemia

Causas de diminuição da DCausas de diminuição da DLLCO (3/3)CO (3/3)

OutrasOutras Insuficiência renal crônicaInsuficiência renal crônica Hemodiálise crônicaHemodiálise crônica Usa de marijuanaUsa de marijuana Ingestão de álcoolIngestão de álcool Tabagismo (aumento da COHb)Tabagismo (aumento da COHb) Exposição ocupacional ao CO (aumento da COHb)Exposição ocupacional ao CO (aumento da COHb) Doença hepática avançadaDoença hepática avançada

Síndrome hepato-renalSíndrome hepato-renal Hipertensão porto-pulmonarHipertensão porto-pulmonar

Ressecção de parênquima pulmonarRessecção de parênquima pulmonar

APLICAÇÕES CLÍNICASAPLICAÇÕES CLÍNICAS

Quando pedirQuando pedir

Avaliação pré-operatória do risco de Avaliação pré-operatória do risco de cirurgias de ressecção pulmonarcirurgias de ressecção pulmonar

São bons previsores de morte nos primeiros 30 dias São bons previsores de morte nos primeiros 30 dias de pós-operatóriode pós-operatório::

o VEFo VEF11 ppo (%T) ppo (%T)

a Da DLLCO ppo (%T)CO ppo (%T)

o PROD ppo = VEFo PROD ppo = VEF11 ppo (%T) x D ppo (%T) x DLLCO ppo (%T)CO ppo (%T)

Cálculo do VEFCálculo do VEF11 ppo ppo

(em percentagem do teórico)(em percentagem do teórico)

VEFVEF11 pré-op (L) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op pré-op (L) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op

VEFVEF11 ppo (L) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op ppo (L) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op

Logo,Logo,

Cálculo da DCálculo da DLLCO ppoCO ppo

(em percentagem do teórico)(em percentagem do teórico)

DDLLCO pré-op (unid) -- nº de segmentos funcionantes no pré-opCO pré-op (unid) -- nº de segmentos funcionantes no pré-op

DDLLCO ppo (unid) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-opCO ppo (unid) ------ nº de segmentos funcionantes no pós-op

Logo,Logo,

VEFVEF11 ppo, D ppo, DLLCO ppo e PROD ppo nas cirurgias CO ppo e PROD ppo nas cirurgias

de ressecção por câncer primitivo de pulmãode ressecção por câncer primitivo de pulmão

SESE SPSP VPPVPP VPNVPN AutorAutor

VEF1 ppoVEF1 ppo

< 40%T< 40%T100% 93% 50% 100% Markos, Markos,

19891989

DDLLCO ppo* CO ppo*

< 40%T< 40%T67% 91% 33% 97%

Markos, Markos, 19891989

PROD ppo* PROD ppo* < 1650< 1650

75% 89% 54% 95% Pierce, Pierce, 19941994

* DLCO corrigida para a Hb

Markos et al. Am Rev Respir Dis 1989Pierce et al. AJRCCM 1994

DDLLCO nas cirurgias de ressecção pulmonar em CO nas cirurgias de ressecção pulmonar em

pacientes sem distúrbio ventilatório obstrutivopacientes sem distúrbio ventilatório obstrutivo

Em pacientes com VEFEm pacientes com VEF11 > 80%T, uma D > 80%T, uma DLLCO ppo < CO ppo <

40%T se associa a um aumento estatisticamente 40%T se associa a um aumento estatisticamente significativo de complicações cardiopulmonares e de significativo de complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório imediato de ressecções morte no pós-operatório imediato de ressecções pulmonares para tratamento de doenças pulmonares pulmonares para tratamento de doenças pulmonares malignas ou não malignas.malignas ou não malignas.

Em pacientes com VEFEm pacientes com VEF11/CVF > 0,70 o risco de /CVF > 0,70 o risco de

complicações cardiopulmonares e de morte no pós-complicações cardiopulmonares e de morte no pós-operatório é tanto maior quanto menor a Doperatório é tanto maior quanto menor a DLLCO ppo CO ppo

(%T), sem ponto de corte definido. (%T), sem ponto de corte definido.

Brunelli et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006

Ferguson et al. Ann Thorac Surg 2008

DDLLCO e mortalidade tardia após cirurgias de CO e mortalidade tardia após cirurgias de

ressecção por câncer primitivo de pulmãoressecção por câncer primitivo de pulmão Em pacientes submetidos a ressecções pulmonares por câncer Em pacientes submetidos a ressecções pulmonares por câncer

primitivo de pulmão, uma Dprimitivo de pulmão, uma DLLCO pré-operatória < 40%T é um CO pré-operatória < 40%T é um

fator preditivo de fator preditivo de morte por outras causas que não o câncermorte por outras causas que não o câncer, , no pós-operatório tardio.no pós-operatório tardio.

Liptay et al. J Surg Oncol 2009

Avaliação de pacientes comAvaliação de pacientes compneumopatias intersticiais difusaspneumopatias intersticiais difusas

Corroborar o diagnóstico clínico-radiológicoCorroborar o diagnóstico clínico-radiológico

Estimar a extensão da doençaEstimar a extensão da doença

Acompanhar a evolução da doença e a Acompanhar a evolução da doença e a resposta ao tratamentoresposta ao tratamento

Estimar a sobrevida Estimar a sobrevida

Corroboração do diagnósticoCorroboração do diagnósticoclínico-radiológico na FPIclínico-radiológico na FPI

A CV em geral está reduzida.A CV em geral está reduzida.

A CPT em geral está menos diminuída que a CV.A CPT em geral está menos diminuída que a CV.

A DA DLLCO está diminuída.CO está diminuída.

A SA SaaOO22 é baixa em repouso e cai durante o exercício. é baixa em repouso e cai durante o exercício.

O V'OO V'O22máxmáx está diminuído. está diminuído.

A distância percorrida em 6 minutos está reduzida.A distância percorrida em 6 minutos está reduzida.

O gradiente A-a de OO gradiente A-a de O22 está alargado. está alargado.

Martinez. Proc Am Thorac Soc 2006

Estimativa da extensão da FPIEstimativa da extensão da FPI

Padrão-ouro: histopatologia; TCAR de tóraxPadrão-ouro: histopatologia; TCAR de tórax

Estimativa por meio de PFPs:Estimativa por meio de PFPs:

Parâmetros funcionais isoladosParâmetros funcionais isolados

ouou

Indicadores construídos a partir de vários parâmetros Indicadores construídos a partir de vários parâmetros funcionais (“índices funcionais compostos”)funcionais (“índices funcionais compostos”)

Parâmetros funcionais isoladosParâmetros funcionais isoladosvs. extensão da FPIvs. extensão da FPI

A DA DLLCO (%T) é o parâmetro que mais se CO (%T) é o parâmetro que mais se

correlaciona com a magnitude histológica da correlaciona com a magnitude histológica da

fibrose e com a extensão da FPI na TC de tórax.fibrose e com a extensão da FPI na TC de tórax.

Cherniack et al. AJRCCM 1995Staples et al. Radiology 1987

Wells et al. AJRCCM 1997

DDLLCO (%T)CO (%T)

vs. extensão da FPI na TC de tóraxvs. extensão da FPI na TC de tórax

Wells et al. AJRCCM 1997

DDLLCO (%T)CO (%T)

vs. extensão da FPI na TC de tóraxvs. extensão da FPI na TC de tórax

Wells et al. AJRCCM 2003

136 pacientessem enfisema

106 pacientescom ou sem enfisema

Índice funcional composto (CPI)Índice funcional composto (CPI)vs. extensão da FPI na TC de tóraxvs. extensão da FPI na TC de tórax

Wells et al. AJRCCM 2003

CPI = 91,0 – (0,65.DLCO em %T) – (0,53.CVF em %T) + (0,34.VEF1 em %T)

106 pacientescom ou sem enfisema

Acompanhamento da evolução da FPIAcompanhamento da evolução da FPIe de sua resposta ao tratamentoe de sua resposta ao tratamento

Avaliação clínico-radiológico-funcional em duas consultas consecutivas,Avaliação clínico-radiológico-funcional em duas consultas consecutivas,

separadas por 3 a 6 mesesseparadas por 3 a 6 meses

MelhoraMelhora PioraPiora

SintomasSintomas

(pp. dispnéia e/ou tosse)(pp. dispnéia e/ou tosse)DiminuiçãoDiminuição AumentoAumento

Anormalidades parenquimatosas Anormalidades parenquimatosas vistas no RX ou na TC de tóraxvistas no RX ou na TC de tórax MelhoraMelhora

Piora, pp. surgimento de Piora, pp. surgimento de faveolamento ou de sinais de faveolamento ou de sinais de

HAPHAP

Função pulmonarFunção pulmonar

Melhora em pelo menos 2 dos 3 Melhora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixocritérios abaixo

Piora em pelo menos 2 dos 3 Piora em pelo menos 2 dos 3 critérios abaixocritérios abaixo

ΔCV ou ΔCPT:ΔCV ou ΔCPT:

ganho ≥10% ou ≥ 0,20Lganho ≥10% ou ≥ 0,20L

ΔCV ou ΔCPT:ΔCV ou ΔCPT:

perda ≥10% ou ≥ 0,20Lperda ≥10% ou ≥ 0,20L

ΔDΔDLLCO*: ganho ≥15% ouCO*: ganho ≥15% ou

≥ ≥ 3mL/min/mmHg3mL/min/mmHg

ΔDΔDLLCO*: perda ≥15% ouCO*: perda ≥15% ou

≥ ≥ 3mL/min/mmHg3mL/min/mmHg

ΔSΔSppOO22**: ganho ≥ 4 pontos **: ganho ≥ 4 pontos

percentuaispercentuaisΔSΔSppOO22**: perda ≥ 4 pontos **: perda ≥ 4 pontos

percentuaispercentuais

ATS/ERS. AJRCCM 2000

* corrigida para a Hb; ** durante um teste formal de exercício cardiopulmonar

Estimativa da sobrevidaEstimativa da sobrevida na FPIna FPI

Podem ser usados:Podem ser usados: Parâmetros funcionais isolados, medidos no início do Parâmetros funcionais isolados, medidos no início do

acompanhamentoacompanhamento

ouou Índices funcionais compostos, contruídos a partir de Índices funcionais compostos, contruídos a partir de

parâmetros funcionais medidos no início do parâmetros funcionais medidos no início do acompanhamentoacompanhamento

ouou a variação de parâmetros funcionais isolados, a variação de parâmetros funcionais isolados,

observada nos primeiros 6 -12 meses de observada nos primeiros 6 -12 meses de acompanhamentoacompanhamento

DDLLCO inicialCO inicial

vs. sobrevida na FPIvs. sobrevida na FPI

UIP

Latsi et al. AJRCCM 2003

28 pacientes28 pacientes(12 UIP, 16 fNSIP)(12 UIP, 16 fNSIP)

com Dcom DLLCO inicial < 35%TCO inicial < 35%T

NSIP

p = 0,28

p=0,03

776 pacientes(49 UIP + 27 fNSIP)com DLCO inicial ≥ 35%T

fNSIPUIP

Variação da DVariação da DLLCO (em % do valor inicial) entre 0 CO (em % do valor inicial) entre 0

e 12 meses de tratamento vs. sobrevida na FPIe 12 meses de tratamento vs. sobrevida na FPI

Latsi et al. AJRCCM 2003

28 pacientes(20 UIP, 8 fNSIP)cuja DLCO caiu mais do que 15%

44 pacientes(21 UIP, 23 fNSIP)

cuja DLCO se manteve estável ou

aumentou

p=0,0005

DDLLCO inicialCO inicial

vs. sobrevidavs. sobrevida na FPIna FPI

Hamada K et al. Chest 2007

N = 27DLCO inicial ≥ 40%T

N = 25

DLCO inicial < 40%T

20%

78 pacientes com FPI (59 com diagnóstico histopatológico),sem tratamento no momento da avaliação inicial, acompanhados por até 14 anos.

≈ 70%

Estimar a extensão e a gravidade da Estimar a extensão e a gravidade da DPOCDPOC

Na DPOC, a diminuição da DNa DPOC, a diminuição da DLLCO:CO:

correlaciona-se bem com a extensão anatômica do correlaciona-se bem com a extensão anatômica do enfisema, pp. com o dos lobos inferioresenfisema, pp. com o dos lobos inferiores

correlaciona-se com a sobrevida nos hipoxêmicos em uso correlaciona-se com a sobrevida nos hipoxêmicos em uso de oxigenioterapia de longo prazode oxigenioterapia de longo prazo

é fator preditivo da dessaturação durante o exercício, da é fator preditivo da dessaturação durante o exercício, da tolerância ao exercício máximo e da DC6mintolerância ao exercício máximo e da DC6min

correlaciona-se com o nível de atividade físicacorrelaciona-se com o nível de atividade física

é um indicador de declínio acelerado do VEFé um indicador de declínio acelerado do VEF11

Garcia-Aymerich et al. Chest 2009Genevois et al. AJRCCM 1996Gurney et al. Radiology 1992

Dubois et al. Eur Respir J 1990

Cauberghs et al. Am Rev Respir Dis 1993

Na DPOC, pode haver discrepânciaNa DPOC, pode haver discrepânciaentre Dentre DLLCO (%T) e VEFCO (%T) e VEF11 (%T) (%T)

DLCO é um indicador de doença parenquimatosa; VEF1, de disfunção de vias aéreas

Reilly. Proc Am Thorac Soc 2006

Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (1/6)com obstrução irreversível (1/6)

27 pacientes com obstrução irreversível27 pacientes com obstrução irreversível

(VEF1 (VEF1 ≤ ≤ 75%T e 75%T e ΔΔVEF1 < 15%) VEF1 < 15%)

História deHistória deAsmaAsma

(n = 14)(n = 14)

DPOCDPOC

(n = 13)(n = 13)pp

Idade (anos)Idade (anos) 5252 5959 0,0350,035

Carga tabágica (m-a)Carga tabágica (m-a) 1,51,5 4747 < 0,0001< 0,0001

DDLLCO (%T)CO (%T) 91%T91%T(< 80%T em 4/17)(< 80%T em 4/17)

58%T58%T((≥≥ 80%T em 3/13) 80%T em 3/13)

= 0,0024= 0,0024

ΔΔVEFVEF11 (%pré-BD) (%pré-BD) 1919 2323 < 0,05< 0,05

VR (%T)VR (%T) 180180 250250 = 0,015= 0,015

Boulet et al. Can Respir J 1998

Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (2/6)com obstrução irreversível (2/6)

Boulet et al. Can Respir J 1998

IRAO = asthmatic patients with IRAO = asthmatic patients with iincompletely ncompletely rreversible eversible aairways irways oobstructionbstruction

Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (3/6)com obstrução irreversível (3/6)

Fabbri et al. AJRCCM 2003

46 pacientes com VEF46 pacientes com VEF11/CVF pós-BD < 0,70/CVF pós-BD < 0,70

História deHistória deAsmaAsma

(n = 19)(n = 19)

DPOCDPOC

(n = 27)(n = 27)pp

Área sob aÁrea sob a

curva ROCcurva ROC

Idade (anos)Idade (anos) 6464 6666 NSNS ------

Carga tabágica (m-a)Carga tabágica (m-a) 0,90,9 42,542,5 < 0,001< 0,001 ------

DDLLCO (%T)CO (%T) 8585 6565 < 0,001< 0,001 < 0,80< 0,80

ΔΔVEFVEF11 (%T) (%T) 8,78,7 4,54,5 < 0,01< 0,01 < 0,80< 0,80

PPaaOO22 (torr) (torr) 7979 7272 < 0,05< 0,05 < 0,80< 0,80

Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (4/6)com obstrução irreversível (4/6)

Fabbri et al. AJRCCM 2003

Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (5/6)com obstrução irreversível (5/6)

Fabbri et al. AJRCCM 2003

Distinção entre asma e DPOC,Distinção entre asma e DPOC, em pacientes em pacientes com obstrução irreversível (6/6)com obstrução irreversível (6/6)

Em pacientes com obstrução irreversível:Em pacientes com obstrução irreversível:

DDLLCO aumentada CO aumentada sugere fortementesugere fortemente asma. asma.

DDLLCO normal ou pouco diminuída CO normal ou pouco diminuída não distinguenão distingue entre entre

asma e DPOC.asma e DPOC.

DDLLCO < 50%T CO < 50%T sugere fortementesugere fortemente DPOC com DPOC com

enfisema, mas pode haver asma associada.enfisema, mas pode haver asma associada.

A melhor distinção parece ser feita pela contagem de A melhor distinção parece ser feita pela contagem de eosinófilos no escarro e pela concentração de NO no eosinófilos no escarro e pela concentração de NO no ar exalado.ar exalado.

Boulet et al. Can Respir J 1998Fabbri et al. AJRCCM 2003

Avaliação do risco de complicações pulmonaresAvaliação do risco de complicações pulmonaresnão infecciosas (CPNIs) pós-TMOnão infecciosas (CPNIs) pós-TMO

Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006

Avaliação do risco de CPNIs pós-TMOAvaliação do risco de CPNIs pós-TMO

Revisão de 14 estudos realizados de 1996 a 2005.Revisão de 14 estudos realizados de 1996 a 2005.

Alterações nas PFPs Alterações nas PFPs antes do TMOantes do TMO não estão não estão associadas com maior incidência de CPs pós-TMO.associadas com maior incidência de CPs pós-TMO.

CPs pós-TMO cursam com alterações das PFPs.CPs pós-TMO cursam com alterações das PFPs.

PFPs devem ser realizadas antes do TMO para PFPs devem ser realizadas antes do TMO para possibilitar comparações com os valores pós-TMO.possibilitar comparações com os valores pós-TMO.

Mancuso et al. Rev Port Pneumol 2006

Escore funcional pulmonar pré-TMOEscore funcional pulmonar pré-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO

Tanyalak et al. AJRCCM 2005

Valor do Valor do parâmetroparâmetro

VEFVEF11 DDLLCOsbCOsb

> 80%T> 80%T 11 11

80%T-70%T80%T-70%T 22 22

70%T-60%T70%T-60%T 33 33

<60%T<60%T 44 44

Estudo retrospectivo de 2.852 pacientes

submetidos a TMO entre 1990 e 2001

Escore funcional pulmonar pré-TMOEscore funcional pulmonar pré-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMOpara avaliar risco de morte por CPNIs pós-TMO

EscoresEscores CategoriasCategorias

22 II

3 e 43 e 4 IIII

5 e 65 e 6 IIIIII

7 e 87 e 8 IVIV

Escores possíveis e categorias

Tanyalak et al. AJRCCM 2005

Escore funcional pulmonar pré-TMOEscore funcional pulmonar pré-TMOvs. sobrevida pós-TMOvs. sobrevida pós-TMO

Tanyalak et al. AJRCCM 2005

Avaliação de pacientesAvaliação de pacientescom hipertensão arterial pulmonar (1/2)com hipertensão arterial pulmonar (1/2)

Na HAP primáriaNa HAP primária

A redução da DA redução da DLLCO é mais acentuada que o eventual CO é mais acentuada que o eventual

distúrbio restritivo.distúrbio restritivo.

A redução da DA redução da DLLCO é maior do que a encontrada numa CO é maior do que a encontrada numa

ICC igualmente sintomática.ICC igualmente sintomática.

Avaliação de pacientesAvaliação de pacientescom hipertensão arterial pulmonar (2/2)com hipertensão arterial pulmonar (2/2)

Na esclerodermiaNa esclerodermia

Pode haver redução isolada da DPode haver redução isolada da DLLCO, sem anormalidade CO, sem anormalidade

espirométrica e sem HAP concomitantes.espirométrica e sem HAP concomitantes.

Redução isolada de DRedução isolada de DLLCO abaixo de 55 %T e/ou relação CO abaixo de 55 %T e/ou relação

CVF(%T) / DCVF(%T) / DLLCO(%T) > 1,4 estão fortemente associadas CO(%T) > 1,4 estão fortemente associadas

ao surgimento subsequente de HAP.ao surgimento subsequente de HAP.

Redução gradual da DRedução gradual da DLLCO em exames seriados pode CO em exames seriados pode

preceder a HAP por 5 a 15 anos.preceder a HAP por 5 a 15 anos.

Steen et al. Arthritis Rheum 1992Steen et al. Arthritis Rheum 2003

Avaliação da disfunção respiratória,Avaliação da disfunção respiratória,para julgamento pericial de incapacidade em pacientes para julgamento pericial de incapacidade em pacientes

com anormalidade funcional estávelcom anormalidade funcional estável

DisfunçãoDisfunção CVF (%T)CVF (%T) VEFVEF11 (%T) (%T) VEFVEF11/CVF (%)/CVF (%) DDLLCOsb (%T)COsb (%T)

AusenteAusente(1)(1) V > V > LINLIN V > V > LINLIN V > LINV > LIN V ≥ V ≥ 7070

LeveLeve(2)(2) LIN ≥LIN ≥ V V ≥ 60≥ 60 LIN ≥LIN ≥ V V ≥ 60≥ 60 LIN ≥LIN ≥ V V ≥ 60≥ 60 70 >70 > V V ≥ 60≥ 60

ModeradaModerada(2)(2) 60 >60 > V V ≥ 50≥ 50 60 >60 > V V ≥ 40≥ 40 60 >60 > V V ≥ 40≥ 40 60 >60 > V V ≥ 40≥ 40

AcentuadaAcentuada(2)(2) 50 >50 > V V 40 >40 > V V 40 >40 > V V 40 >40 > V V

Primeiro passo: espirometria forçada (+ Primeiro passo: espirometria forçada (+ DDLLCOsb)COsb)

(1) se preenchidos todos os critérios; (2) se preenchido qualquer dos critérios

ATS. Am Rev Respir Dis 1986Pereira. J Pneumol 2002

Neder et al. J Bras Pneumol 2006

O que há de errado nesta medida da difusão ?O que há de errado nesta medida da difusão ?♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes

a) O tempo de apnéia (TA) foi superior a 10sb) O volume de washout deveria ter sido reduzido para 0,50Lc) A DLCO não foi corrigida para a Hb da paciented) Não há nada errado

O que há de errado nesta medida da difusão ?O que há de errado nesta medida da difusão ?♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes♀, 64 a, C34.9 no LID, 2 hemoptises recentes

A resposta certa é (c) A DLCO não foi corrigida para a Hb da paciente.