CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

Nome do Paciente:

Nome do Aluno:

QUALIFICAÇÃO

Nome:

Nacionalidade: Naturalidade:

Etnia: Gênero: Data Nascimento: IDADE: Anos: Meses:

Endereço:

Cidade: Estado:Bairro:

CEP: Telefone Fixo: Celular:

Telefone para recado (nome):

Pai ou Responsável (nome):

Atividade: Telefone Comercial: Ramal:

Mãe ou Responsável (nome):

Atividade: Telefone Comercial: Ramal:

Escola:

Escolaridade: Horário Escolar:

Queixa Principal:

Grau de Motivação:

Orientador(es):

Data:

IDADE: Anos: Meses:DATA:

FOTOS INICIAIS - Extra-Bucais

FOTOS INICIAIS - Intra-Bucais

IDADE: Anos: Meses:DATA:

Análise Geral

Peso: Altura: Tipo Físico:

Doenças da Infância:

Assimetrias Faciais:

Amamentação: Nascimento:

Análise Local

Respiração: Fala:

Deglutição:Musculatura Peri-Bucal: Participa Não Participa

Pressionamento Lingual Atípico: SemCom

Maus Hábitos Bucais:

Tonsilas: Tecidos Moles Intrabucais:

Higiene Bucal: Forma do Palato: Curva de Spee:

Análise Dentária

Dentição PermanenteDentição MistaDentição Decídua

Linha Mediana:

Dente/Dente: Com Desvio Sem Desvio

Dente Superior/Plano Sagital Mediano: EsquerdaDireita

Dente Inferior/Plano Sagital Mediano: Direita Esquerda

Relação entre os Arcos Dentários (Classificação de Angle):

Sobressaliência: Sobremordida:

Mordida Cruzada:

Lado Esquerdo

Lado DireitoPosterior

Anterior

FuncionalVerdadeira

Dentes com Anomalias:

Dentes Permanentes Ausentes:

Dentes Restaurados:

Dentes a serem tratados:

Análise Radiográfica

Anodontias:

Dentes Inclusos ou Impactados:

Terceiros Molares: Fase Coronária Início de Raiz Meio de Raiz Raiz CompletaApical

Tratamentos Endodônticos:

Alterações de Imagens Radiográficas:

Espaço Nasofaríngeo: Espaço Bucofaríngeo:

Exame Radiográfico - PANORÂMICA

OBS:

OBS:

Exame Radiográfico - TELERRADIOGRAFIA

Adenóides:

OBS: RAÍZES DENTÁRIAS: CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR:

Exame Radiográfico - PERIAPICAIS

RADIOGRAFIAS - PANORÂMICA / TELERRADIOGRAFIA / PERIAPICAIS

QUESTIONÁRIO DE SAÚDE

(a ser respondido pelo paciente ou pelo responsável, em caso de menor de idade)

Este questionário tem a finalidade de informar dados que possam influir no tratamento ou na medicação a ser receitada. É CONFIDENCIAL e deve ser entregue pessoalmente ao Cirurgião-Dentista. Responda cuidadosamente a pergunta apenas com um Não ou com um Sim. No caso de resposta positiva, forneça detalhes. No item em que tiver dúvida, pergunte ao Cirurgião-Dentista antes de responder.

Nome do Paciente: Data de Nascimento:

SAÚDE GERAL

Está ou esteve recentemente em tratamento médico? Sim Não

Está tomando algum remédio? Sim Não

Está grávida? Sim Não Se sim, de quantos meses?

Está tomando anticoncepcional? NãoSim

Alguma vez teve que suspender o uso de algum remédio? NãoSim

Tem alergia? NãoSim Se sim, a que?

É sensível a metais ou ao látex? NãoSim

É diabético? NãoSim

Tem anemia? NãoSim

Tem asma? NãoSim

É HIV positivo? NãoSim

É sujeito a infecções? NãoSim

Tem epilepsia ou ataques nervoso? NãoSim

Já teve convulsões alguma vez? NãoSim

Costuma desmaiar ou sentir tonturas com frequência? NãoSim

Tem pressão alta ou baixa? NãoSim

Usa marca-passo ou válvula cardíaca artificial? NãoSim

Tem articulações artificiais ou usa prótese? NãoSim

Tem formigamento ou inchaço mas extremidades? NãoSim

Quando se fere sangra muito ou demora para cicatrizar? NãoSim

Fuma ou consome qualquer variedade de tabaco? NãoSim

Já foi operado? NãoSim Se sim, do que?

Tem problema cardíaco, gástricos, renais, hepáticos ou outros que mereçam cuidados? NãoSim

Tem alguma outra informação importante sobre sua saúde que não tenhamos perguntado aqui? NãoSim

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Local e data Assinatura do Paciente ou Responsável

SAÚDE GERAL

Respira bem pelo nariz? NãoSim

Sente alguma dificuldade ou barulho ao abrir a boca? NãoSim

Sente dores na articulação da mandíbula, no ouvido ou na face? NãoSim

Range os dentes? NãoSim

Mastiga dos dois lados da boca? NãoSim

Acha que consegue mastigar bem os alimentos? NãoSim

Tem hábito de mascar chiclete ou bala? NãoSim

Ingere muito doce? NãoSim

Toma café ou outros líquidos escuros com muita frequência? NãoSim

Costuma comer fora de hora? NãoSim

Escova os dentes depois? NãoSim

Sente sua gengiva inchada ou dolorida? NãoSim

Sua gengiva sangra frequentemente ou quando escova os dentes? NãoSim

Já teve instruções de higiene bucal? NãoSim

Quantas vezes ao dia escova os dentes? DuasUma Mais de trêsTrês

Quantas vezes ao dia usa o fio dental? DuasUma Não usoTrês

Faz regulamente bochecho ou gargarejo com algum produto próprio para isso? NãoSim

Com que frequencia vai ao dentista ao ano? DuasUma Mais de trêsTrês

Quando foi seu último tratamento odontológico? Concluiu? NãoSim

Se não, por quê?

Já tomou anestesia local para tratar ou extrair dentes? NãoSim Correu tudo bem? NãoSim

Declaro que as informações aqui prestadas são verdadeiras.

Local e data Assinatura do Paciente ou Responsável

OBSERVAÇÕES DO CIRURGIÃO-DENTISTA:

DISCREPÂNCIA DE MODELOS NANCE - Dentição Permanente

Análise de Nance - Data: ____/ ____/ ______

ARCO SUPERIOR

5 / 4 3 / 2 / 1 1/ 2 / 3 4 / 5 Total

EP

ER

DM

Análise de Nance - Data: ____/ ____/ ______

ARCO INFERIOR

5 / 4 3 / 2 / 1 1/ 2 / 3 4 / 5 Total

EP

ER

DM

Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

DISCREPÂNCIA DE MODELOS MOYERS - Dentição Mista

______ Soma de probabilidade para predizer a soma da largura dos 3, 4 e 5 a partir dos 21 12

21/12 19.5 20 20.5 21 21.5 22 22.5 23 23.5 24 24.5 25 25.5 26 26.5 27 27.5 28 28.5 29

75% 20.6 20.9 21.2 21.5 21.8 22 22.3 22.6 22.9 23.1 23.4 23.7 24 24.2 24.5 24.8 25 25.3 25.6 25.9

75% 20.1 20.4 20.7 21 21.3 21.6 21.9 22.2 22.5 22.8 23.1 23.4 23.7 24 24.3 24.6 24.8 25.1 25.4 25.7

ARCO INFERIOR - Data: ____/____/ ______ ARCO SUPERIOR - Data: ____/ ____/ ______

Espaço Presente Espaço Presente Espaço Presente Espaço Presente

EPi ant.= 21|12= EPi ant.= 21|12=

EPi D= 543= EPi D= 543=

EPi E= 345= EPi E= 345=

mm para os incisivos= mm para os incisivos=

mm para os 543= mm para os 543=

mm para os 345= mm para os 345=

DMi= DMi=

Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

DISCREPÂNCIA DE BOLTON

Resultado: ____________________________________________________________________________________ OBS: ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

EXAME RADIOGRÁFICO - RX DE MÃO E PUNHO

Índice Carpal / Fase: Pré-Puberal Puberal Pós-Puberal

DESENHO ANATÔMICO / TRAÇADO - Padrão USP

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão USP

NC VO Data: ____/ ____/ ______

FNP 88°

NAP 0°

SNA 82°

SNB 80°

ANB 2°

SND 76°

NS.Gn 67°

NS.Plo 14°

NS.GoMe 32°

GoMe.Plo 18°

1.1 131°

1.NS 103°

1.NA 22°

1-NA 4mm

1.NB 25°

1-NB 4mm

1-NP 0mm

H.NB 9 - 11°

H-Nariz 9 - 11mm

P-NB mm

Eminência Mentoniana mm

FMA 25°

FMIA 68°

IMPA 87°

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão USP - SUMÁRIO

1. Padrão do esqueleto cefálico:

2. Relação das bases apicais:

3. Relação entre os arcos dentais e as bases apicais:

4. Relação entre o perfil ósseo e o perfil mole:

5. Relação entre os arcos dentais:

DESENHO ANATÔMICO / TRAÇADO - Padrão MacNamara

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão MacNamara

NC VO Data: ____/ ____/ ______

Ângulo Nasolabial 102° ( ± 2°)

A-NPerp 0 a 1mm

Co-A mm

Co-Gn mm

Diferença Co-A e Co-Gn mm

AFAI (ENA-Me) mm

NPerp-Pg mm

1-APerp mm

1-APg mm

1-Plano Oclusal 1,25mm

(PoOr).(GoMe) 26°

(Ba-Na).(Ptm-Gn) 90°

Nasofaringe mm

Orofaringe mm

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão MacNamara - SUMÁRIO

1. Padrão do esqueleto cefálico:

2. Relação entre as bases apicais:

3. Relação entre os arcos dentais e as bases apicais:

4. Vias aéreas:

DESENHO ANATÔMICO / TRAÇADO - Padrão Ricketts

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão Ricketts

Norma VO Data: ____/____/______

Eixo Facial 90° ± 3

Prof. Facial 87° ± 3

Plano Mand. 26° ± 4

Alt. Fac. Inf. 47° ± 4

Arco Mand. 26° ± 4

Conv. Ponto A 2mm ± 2

Prof. Maxilar 90° ± 3

Pos. Inc. Inf. 1-Apo 1mm ± 2

Incl. Inc. Inf. 1.Apo 22° ± 4

Pos. 6-PTV Idade + 3

1.1 130°

Plano Oclusal 1mm

Pos. Inc. Sup. 1-Apo 4mm ± 2

Incl. Inc. Sup. 1.Apo 28° ± 4

Prot. Lábio Inf. -2mm ± 2

Dólico Severo Dólico Dólico Leve Meso Braqui Braqui Severo

-2,0 -1,9 -1,0 -0,9 -0,5 -0,4 +0,4 +0,5 +0,9 +1,0

(EF) + (PF) + (PM) + (AFAI) + (AM) = X

5

( )+ ( ) + ( ) + ( ) + ( ) = =

5 5

RESULTADO: ______________________________

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão Ricketts - SUMÁRIO

1. Análise do Padrão Facial:

2. Classificação Esquelética:

3. Maloclusão:

4. Problemas Verticais Esqueléticos:

5. Análise do Perfil Mole:

DESENHO ANATÔMICO / TRAÇADO - Padrão Jarabak

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão Jarabak

NORMA VO Data: ____/ ____/ ______

Base Ant. Crânio (S-N)

Corpo da Mand. (Goc-Me)

Proporção 1:1

Base Post. Crânio (S-Ar)

Alt. do Ramo (Ar-Goc)

Proporção 3:4

Alt. Facial Post. (S-Goc)

Alt. Facial Ant. (N-Me)

% de Jarabak

Ângulo Sela 123° ± 5

Ângulo Articular 143° ± 6

Ângulo Goníaco 130° ± 7

Ângulo Goníaco Sup. 52° - 55°

Ângulo Goníaco Inf. 70° - 75°

Soma dos Ângulo 396° ± 6

(AFP ÷ AFA ) x 100% = % de Jarabak

54 - 59% = Horário 60 - 63% = Neutro 64 - 80% = Anti-Horário

ANÁLISE CEFALOMÉTRICA - Padrão Jarabak

1. BCA / CCM = ______ : ______ ______ : ______

2. BPC / AR = ______: ______ (44 ± 5) ______ : ______

3. Â Go Sup. (_______) ________________________________

4. Â Go Inf. (_______) _________________________________

5. AFP ÷ AFA x 100 = ________ ÷ ________ x 100 = ________%

6. Padrão de Crescimento: ____________________________

DESENHO ANATÔMICO / TRAÇADO - Padrão Jarabak/Facial

ANÁLISE FACIAL EM NORMA LATERAL

NORMA VO Data: ____/ ____/ ______

1/3 Médio

1/I inferior

Proporção 1/3 Méd. e 1/3 Inf. 1 : 1

Compr. Lábio Sup. 20 a 22 mm

Compr. Lábio Inf. 40 a 44 mm

Proporção Lábio Sup. e Lábio Inf. 1 : 2

GAP 0

Projeção do Nariz 16 a 20mm

Projeção do Lábio Superior 2 a 5mm

Projeção do Lábio Inferior 0 a 3mm

Projeção do Mento Mole -4 a 0mm

Witts com VV 4mm ±

Exposição do Incisivo Superior

Incisal toca horizontal 3mm abaixo de ST sup.

Projeção da Sínfise 2mm ± 2

Linha Queixo-Pescoço 20% < que AFAI

Inc. Sup. c/ Plo Sup.

Inc. Inf. c/ Plo Inf.

Plo c/ VV

Jarabak com a Horizontal Verdadeira - Tese Suzuki

Ângulo Sela 113° ± 2

Ângulo Articular 77° ± 2

Ângulo Go Inferior 23° ± 4

CONCLUSÕES GERAIS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

DIAGNÓSTICO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

OBJETIVOS

PLANO DE TRATAMENTO GERAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

PLANO DE TRATAMENTO ESPECÍFICO

FOLHA DO ORIENTADOR

RELATÓRIO FINAL

Coordenador: ___________________________________ Orientador: _____________________________________ Aluno: _________________________________________ Paciente: _______________________________________ Grau de Satisfação: _______________________________

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIANome do Paciente:

Nome do Aluno:

Orientador(es):

FICHA DE DESENVOLVIMENTO CLÍNICO 1

IDADE: Anos: Meses:

DATA NOTAÇÃO PROCEDIMENTO REALIZADO PROCEDIMENTO A REALIZAR

PACIENTE OU RESPONSÁVEL ORIENTADOR

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIANome do Paciente:

Nome do Aluno:

Orientador(es):

FICHA DE DESENVOLVIMENTO CLÍNICO 2

IDADE: Anos: Meses:

DATA NOTAÇÃO PROCEDIMENTO REALIZADO PROCEDIMENTO A REALIZAR

PACIENTE OU RESPONSÁVEL ORIENTADOR

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIANome do Paciente:

Nome do Aluno:

Orientador(es):

FICHA DE DESENVOLVIMENTO CLÍNICO 3

IDADE: Anos: Meses:

DATA NOTAÇÃO PROCEDIMENTO REALIZADO PROCEDIMENTO A REALIZAR

PACIENTE OU RESPONSÁVEL ORIENTADOR