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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE LINHA GUIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL CURITIBA – PR 2014
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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ
SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
LINHA GUIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL
CURITIBA – PR
2014
GOVERNADOR DO ESTADO DO PARANÁ
Beto Richa
SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ
Michele Caputo Neto
DIRETOR GERAL
René José Moreira dos Santos
SUPERINTENDENTE DE ATENÇÃO À SAÚDE - SAS
Márcia Cecília Huçulak
CHEFE DO DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
Juliano Gevaerd
CHEFE DA DIVISÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR
Janine Trompczynski
AUTORES
André Ribeiro Langowiski
Janine Trompczynski
HOMOLOGAÇÃO
SOCIEDADE PARANAENSE DE CARDIOLOGIA
Osni Moreira Filho
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
Roberto Pecoits Filho
©2014. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Secretaria de Estado da Saúde do Paraná Rua Piquiri, 170 – Rebouças CEP: 80.230-140 Tel. (41) 3330-4300 www.saude.pr.gov.br
Tiragem: 1.500 exemplares
Catalogação na fonte: SESA/ESPP/BIBLIOTECA ___________________________________________________________________
PARANÁ. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Superintendência de Atenção à Saúde.
Linha guia de hipertensão. – Curitiba: SESA, 2014.
1. Hipertensão. I.Título.
CDD:616.132
_____________________________________________________________________________
Sumário
APRESENTAÇÃO....................................................................................................................................................................................................... INTRODUÇÃO/DEFINIÇÃO........................................................................................................................................................................................ EPIDEMIOLOGIA........................................................................................................................................................................................................
Prevalência da hipertensão arterial sistêmica............................................................................................................................................ PROMOÇÃO À SAÚDE E RISCO CARDIOVASCULAR............................................................................................................................................. FATORES DE RISCO PARA HAS.............................................................................................................................................................................. DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO...........................................................................................................................................................................
Medida da pressão arterial no consultório................................................................................................................................................... AVALIAÇÃO CLÍNICA DIRECIONADA.......................................................................................................................................................................
Investigação clínico-laboratorial................................................................................................................................................................. História clínica............................................................................................................................................................................. Exame físico............................................................................................................................................................................... Medida da pressão arterial......................................................................................................................................................... A importância do tamanho do manguito para a medida adequada da pressão arterial.............................................................. Situações especiais para a medida da pressão arterial.............................................................................................................. Medida da circunferência abdominal.........................................................................................................................................
HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO.................................................................................................................................................................. HIPERTENSÃO MASCARADA .................................................................................................................................................................................. ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR................................................................................................................................................
Fatores de riscos cardiovasculares adicionais nos pacientes com HAS..................................................................................................... Identificação de lesões subclínicas de órgãos-alvo ................................................................................................................................... Condições clínicas associadas à hipertensão.............................................................................................................................................
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL................................................................................................................................. Fatores de risco cardiovascular associados................................................................................................................................................ Filtração glomerular para avaliação da função renal................................................................................................................................... Periodicidade do rastreamento e monitoramento........................................................................................................................................
AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL...................................................................................................................................................................... Avaliação para pacientes de subgrupos específicos................................................................................................................................... Recomendações para a utilização do ecocardiograma............................................................................................................................... Avaliação complementar para o paciente hipertenso – exames recomendados e população indicada......................................................
HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA................................................................................................................................................................ Achados que sugerem hipertensão arterial secundária.............................................................................................................................. Causas de hipertensão secundária.............................................................................................................................................................
PLANO DE CUIDADO................................................................................................................................................................................................. DECISÃO TERAPÊUTICA E METAS..........................................................................................................................................................................
Abordagem para níveis de PA entre 130-139/85-89 mmHg....................................................................................................................... Abordagem em pacientes hipertensos com risco cardiovascular médio, alto e muito alto.........................................................................
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO.................................................................................................................................................................. Controle do peso......................................................................................................................................................................................... Adoção de hábitos alimentares saudáveis................................................................................................................................................. Abandono do tabagismo............................................................................................................................................................................. Prática de atividade física regular................................................................................................................................................................
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO........................................................................................................................................................................... Princípios gerais do tratamento................................................................................................................................................................... Agentes anti-hipertensivos.......................................................................................................................................................................... Associações “Favoráveis”............................................................................................................................................................................
FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL................................................................................................................ INTRODUÇÃO E ADEQUAÇÃO DE MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS..................................................................................................... HIPERTENSÃO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS...........................................................................................................................................................
Idosos .......................................................................................................................................................................................................... Mulheres em uso de anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrógenos ....................................................................................... Crianças e adolescentes ............................................................................................................................................................................ Negros e miscigenados ..............................................................................................................................................................................
SAÚDE BUCAL........................................................................................................................................................................................................... Manifestações clínicas................................................................................................................................................................................. Procedimentos odontológicos...................................................................................................................................................................... Organização da Atenção Odontológica................................................................................................
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS................................................................................................................................................................................ CRISE HIPERTENSIVA............................................................................................................................................................................................... ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO..................................................................................................................................................................................
Papel da equipe de Saúde........................................................................................................................................................................... GESTÃO DE CASO.....................................................................................................................................................................................................
Critérios de eleição para gestão de caso de pessoas com hipertensão arterial......................................................................................... Fluxo............................................................................................................................................................................................................
EDUCAÇÃO EM SAÚDE............................................................................................................................................................................................. ATENÇÃO ESPECIALIZADA OU SECUNDÁRIA.......................................................................................................................................................
Indicações para encaminhamento do paciente hipertenso à Atenção Especializada................................................................................. Equipe multiprofissional na Atenção Secundária........................................................................................................................................ Retornos à Atenção Especializada............................................................................................................................................................
Indicador a ser avaliado............................................................................................................................................................................... CONCLUSÃO.............................................................................................................................................................................................................. Siglas........................................................................................................................................................................................................................... Lista de Tabelas Frequência de internamentos por HAS no Paraná.................................................................................................................................................... Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (>18anos)................................................................................... Recomendações para o seguimento: prazos máximos para reavaliação................................................................................................................... Dimensões aceitáveis da bolsa de borracha para braços de diferentes tamanhos.................................................................................................... Risco atribuído à classificação de hipertensão arterial de acordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas Taxa de filtração glomerular baseado na Equação CKD-EPI - Homens Taxa de filtração glomerular baseado na Equação CKD-EPI - Mulheres Estadiamento da doença renal crônica ...................................................................................................................................................................... Periodicidade do rastreamento e monitoramento da doença renal diabética............................................................................................................. Exames laboratoriais................................................................................................................................................................................................. Classificação de acordo com a taxa de excreção de albumina................................................................................................................................... Objetivos, finalidades e periodicidade de avaliação do plano de cuidado das pessoas com HAS............................................................................ Classificação do risco individual de acordo com os níveis pressóricos Decisão terapêutica................................................................................................................................................................................................... Metas a serem atingidas em conformidade com as características individuais.......................................................................................................... Algumas modificações de estilo de vida e redução aproximada da pressão arterial sistólica.................................................................................... Método rápido para cálculo das necessidades calóricas para adultos e idosos......................................................................................................... Recomendações de cardápios de acordo com o cálculo das necessidades calóricas............................................................................................... Medicamentos anti-hipertensivos disponíveis na rede básica do SUS....................................................................................................................... Situações que caracterizam as emergências e urgências hipertensivas................................................................................................................... Periodicidade das avaliações na UBS das pessoas inscritas no programa de Atenção à Pessoa com Hipertensão Arterial.................................... Fluxo de atendimento ao paciente hipertenso............................................................................................................................................................
Apresentação
A Linha Guia de Hipertensão Arterial foi elaborada com o objetivo de balizar uma mudança
profunda na abordagem dessa condição crônica no Estado do Paraná. Não se trata de um protocolo
apenas. Trata-se de um material que enfatiza a necessidade do manejo do hipertenso por meio da sua
estratificação de risco, orienta os encaminhamentos à Atenção Especializada e oferece apoio
importante à Atenção Primária à Saúde.
A ênfase do papel da equipe multiprofissional no tratamento do hipertenso fortalece a percepção
de que o controle da pressão arterial passa por mudanças no estilo de vida do paciente, trazendo à luz
outra visão do binômio saúde/doença.
Com os papéis da Atenção Primária e da Atenção Secundária definidos e delimitados, pretende-
se instituir um plano de cuidado individualizado para o paciente, levando em conta suas peculiaridades
no escopo familiar, social, econômico, psíquico.
Com isso, pretendemos estabelecer um novo paradigma no tratamento da hipertensão dos
paranaenses tornando-o mais eficaz e eficiente e, por consequência, reduzindo as complicações dessa
condição crônica já nos próximos anos.
MICHELE CAPUTO NETO
INTRODUÇÃO/DEFINIÇÃO
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um problema grave de saúde pública no Brasil e no
mundo. Ela é um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsável por pelo menos 40% das mortes por
Acidente Vascular Cerebral (AVC), por 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em
combinação com o diabetes, 50% dos casos de insuficiência renal terminal.
A Hipertensão Arterial (HA) é, na maior parte do seu curso assintomática, implicando na
dificuldade de diagnóstico precoce e na baixa adesão por parte do paciente ao tratamento prescrito, já
que muitos medicamentos apresentam efeitos colaterais. Por esse motivo, o controle da HA é tão baixo.
De acordo com o Caderno de Atenção Básica 15, do Ministério da Saúde, é evidente a eficácia
de estratégias aplicadas a um número maior de pessoas geneticamente predispostas e a uma
comunidade visando mudanças de estilo de vida. Os profissionais de Saúde da Atenção Primária têm
papel fundamental nas ações individuais e coletivas de controle da HA, como identificação do grupo de
risco, diagnóstico precoce, conduta terapêutica e educação em Saúde.
EPIDEMIOLOGIA Prevalência da Hipertensão Arterial Sistêmica Inquéritos populacionais em cidades brasileiras nos últimos 20 anos apontaram uma prevalência de
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) acima de 30%. Considerando valores de PA ≥ 140/90 mmHg, 22
estudos encontraram prevalências entre 22,3% e 43,9%, (média de 32,5%), com mais de 50% entre 60
e 69 anos e 75% acima de 70 anos. Entre os gêneros, a prevalência foi de 35,8% nos homens e de
30% nas mulheres, semelhante a outros países. Revisão sistemática quantitativa de 2003 a 2008, de 44
estudos em 35 países, revelou uma prevalência global de 37,8% em homens e 32,1% em mulheres.
No ano de 2011, a taxa de mortalidade por doenças cardio e cerebrovasculares, na faixa etária
de 0 a 69 anos de idade, foi de 78,04/100.000 habitantes no Paraná. De acordo com a publicação
Saúde Brasil 2012, 2.278.340 indivíduos realizaram diagnóstico, atendimento ou procedimento na
especialidade de cardiologia entre 2008 e 2012. No Paraná, a frequência de internamentos por HAS
apresentou redução entre 2008 e 2011. No ano de 2011, ocorreram 6.185 internações por HAS,
representando 0,8% de todos os internamentos nesse ano.
Fonte: SIHSUS Tabwin Estadual em 09/07/2014.
PROMOÇÃO À SAÚDE E RISCO CARDIOVASCULAR
Ao observarmos as condições de morbimortalidade prevalentes, é nítido o crescimento da
incidência das doenças crônicas, porém os sujeitos e as comunidades ainda são considerados
responsáveis únicos pelas várias mudanças ocorridas no processo saúde-doença ao longo da vida, e a
principal resposta social a tais problemas de saúde têm sido investimentos crescentes em assistência
médica curativa e individual, ainda que se identifique, de forma clara, que medidas preventivas e
promoção da saúde, bem como melhoria das condições de vida em geral são fundamentais para a
obtenção de avanços.
As principais prioridades de saúde são determinadas pelo estilo de vida da população, ligadas à
situação social e econômica e o aparato biomédico não consegue modificar os condicionantes nem
determinantes mais amplos desse processo. A Organização Pan-Americana da Saúde contribui para
promover estilos de vida saudáveis, prevenindo os problemas de saúde típicos do desenvolvimento e da
urbanização, como as enfermidades cardiovasculares, cânceres, diabetes, acidentes de trânsito,
tabaco, drogas e alcoolismo.
De acordo com a Carta de Ottawa (WHO, 1986), a promoção da saúde não é responsabilidade
exclusiva do setor saúde, e vai além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global,
trabalhando com o conceito de responsabilização múltipla, envolvendo ações do Estado (políticas
públicas saudáveis), dos indivíduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de saúde
(reorientação do sistema de saúde) e de parcerias intersetoriais.
A promoção da saúde refere-se a uma combinação de valores como vida, saúde, solidariedade,
equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e parceria.
Frequência de internamentos por HAS no Paraná
8520 82017134
6185
2008 2009 2010 2011
Prevenção e orientação adequada sobre hábitos saudáveis são medidas que têm impacto direto
na qualidade de vida do cidadão, no perfil de doenças e mortalidade da população e na pressão das
demandas sobre o sistema de atendimento à saúde.
Atitudes como fumar, consumir baixa quantidade de frutas, de legumes e de verduras, além do
consumo de álcool e falta de atividade física influenciam diretamente no adoecimento das pessoas,
trazendo implicações negativas para a qualidade de vida e longevidade da população.
Para a promoção da saúde as estratégias envolvidas no controle e redução dos fatores de risco
devem abordar os diferentes níveis de atenção à saúde por meio da prevenção primária, secundária e
terciária. A prevenção primária deve estar voltada ao controle e redução dos fatores de risco. Dessa
forma, deve-se enfatizar o controle do tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do consumo de sal e
de bebidas alcoólicas e o estímulo a uma alimentação saudável.
A prevenção secundária envolve a detecção e tratamento precoce da doença já instalada e tem
como objetivos alcançar seu controle, evitar o aparecimento de complicações e retardar a progressão
do quadro clínico. Deve-se identificar a presença de fatores de risco associados, de lesões em órgãos-
alvo e de comorbidades. Quanto à prevenção terciária, busca-se minimizar as complicações, tendo
como finalidade melhorar a qualidade de vida e evitar mortes precoces.
A promoção da saúde tem o objetivo de assegurar a igualdade de oportunidades e proporcionar
os meios para que indivíduos e comunidades possam conhecer e controlar os fatores determinantes da
sua saúde. Ambientes favoráveis a escolhas mais saudáveis, acesso à informação e educação em
saúde, desenvolvimento de habilidades para uma vida saudável, bem como a reorganização dos
serviços de saúde, estão entre os principais campos da promoção da saúde. Propõe-se, então, que as intervenções em saúde sejam ampliadas, tomando como objeto além
dos problemas e necessidades de saúde seus determinantes e condicionantes, ao estreitar a relação
com a vigilância em saúde, de modo que a organização da atenção e do cuidado envolva, ao mesmo
tempo, as ações e os serviços que operem sobre os efeitos do adoecer e aqueles que visem ao espaço
para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde, incidindo sobre as condições de
vida e favorecendo a ampliação de escolhas saudáveis por parte dos sujeitos e da coletividade no
território onde vivem e trabalham, estimulando e fortalecendo o protagonismo dos cidadãos e também a
participação social, o que, espera-se, seja indutor de melhoria nas políticas públicas.
FATORES DE RISCO PARA HAS
Idade
Gênero e etnia
Excesso de peso e obesidade
Ingestão de sal
Ingestão de álcool
Tabagismo
Sedentarismo
Fatores socioeconômicos
Fatores genéticos
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
O diagnóstico de hipertensão arterial é baseado num procedimento relativamente simples: a
medida da pressão arterial, envolvendo a grande responsabilidade de decidir se um paciente é
normotenso ou hipertenso. As consequências de um diagnóstico errôneo são desastrosas; o
diagnóstico de normotensão, num hipertenso, irá privá-lo dos benefícios do tratamento, ao passo que o
de hipertensão, num normotenso, irá submetê-lo aos malefícios do tratamento desnecessário (Mion Jr.
et al, 1996).
Medida da pressão arterial no consultório
Na primeira avaliação, as medidas da Pressão Arterial (PA) devem ser obtidas em ambos os
braços e, em caso de diferença, deve-se utilizar como referência sempre o braço com o maior valor
para as medidas subsequentes. O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se
apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para as
pressões sistólica/diastólica, respectivamente.
Em cada consulta deverão ser realizadas pelo menos três medidas e sugere-se o intervalo de
um minuto entre elas, embora esse aspecto seja controverso. A média das duas últimas medidas deve
ser considerada a PA real.
Classificação da Pressão Arterial (PA) de acordo com a medida casual no consultório (>18anos)
Classificação Pressão Sistólica (mmHg) Pressão Diastólica (mmHg)
Ótima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Limítrofe* 130 - 139 85 - 89
Hipertensão estágio 1 140 - 159 90 - 99
Hipertensão estágio 2 160 - 179 100 - 109
Hipertensão estágio 3 > 180 > 110
Hipertensão sistólica isolada > 140 < 90
Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da
pressão arterial.
* Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura.
Recomendações para o seguimento: prazos máximos para reavaliação
PA sistólica inicial
PA diastólica inicial
Seguimento
< 130 < 85
Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanças de estilo de vida
130 - 139 85 - 89
Reavaliar em 6 meses*
Insistir em mudanças do estilo de vida
140 - 159 90 - 99
Confirmar em 2 meses*
Considerar controle domiciliar de PA ou em Unidade de Saúde
160 - 179 100 - 109
Confirmar em 1 mês*
Considerar controle domiciliar de PA ou em Unidade de Saúde
≥ 180 ≥ 110
Intervenção medicamentosa
imediata ou reavaliar em 1 semana*
Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior
nível de pressão.
*Considerar intervenção de acordo com a situação clínica do paciente (fatores de risco maiores, doenças associadas e lesão
em órgãos-alvo).
AVALIAÇÃO CLÍNICA DIRECIONADA Investigação Clínico-laboratorial
O objetivo da investigação clínico-laboratorial do paciente hipertenso é explorar as seguintes
condições:
Confirmar o diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica por medida da pressão arterial e
firmar o diagnóstico;
Pesquisar lesões clínicas ou subclínicas em órgãos-alvo;
Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares e risco cardiovascular global;
Diagnosticar doenças associadas à hipertensão;
Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial;
Avaliar indícios do diagnóstico de hipertensão arterial secundária.
Para atingir tal objetivo, são fundamentais as seguintes etapas:
1. História Clínica;
2. Exame Físico.
1. História Clínica: Os dados relevantes da história clínica dirigida ao paciente hipertenso, tanto na avaliação inicial
quanto no seguimento, são:
a. Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.
b. História atual:
Data aproximada do diagnóstico da hipertensão arterial e níveis de pressão alterados;
Valores de pressão arterial em avaliações anteriores;
Adesão e reações adversas aos tratamentos anteriores, motivos de abandono do
tratamento;
Resultado do tratamento atual;
Participação em atividades de grupo da Unidade Básica de Saúde (UBS), modificações
realizadas no modo de viver, dúvidas, dificuldades encontradas;
Uso de medicamentos prescritos, suplementos alimentares, fitoterapia, fórmulas
magistrais, reações adversas;
Como está se sentindo em relação à doença e ao tratamento;
Presença de comorbidades e outras disfunções - sintomas de doença arterial coronária:
sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular encefálica;
doença arterial periférica; doença renal; diabetes mellitus; indícios de hipertensão
secundária; gota.
c. Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e
obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença
pulmonar obstrutiva crônica.
d. História pregressa:
Antecedentes de complicações agudas e avaliações de urgência em serviços de Saúde;
História sugestiva de complicações crônicas - gota, doença arterial coronária, insuficiência
cardíaca;
História vacinal;
Antecedentes ginecológicos e obstétricos;
Infertilidade;
História sexual e contraceptiva;
Alterações no peso.
e. História mórbida familiar
Acidente Vascular Encefálico;
Doença arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos);
Morte prematura e súbita de familiares próximos (de primeiro grau).
f. Condições e hábitos de vida:
Fatores ambientais e psicossociais;
Atividade física (no lazer, domicílio ou trabalho);
Tabagismo;
Uso de álcool ou drogas ilícitas;
Sintomas de depressão, ansiedade e pânico;
Situação familiar, condições de trabalho;
Grau de escolaridade.
g. Avaliação dietética incluindo: consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.
h. Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu
tratamento (corticoesteroides, anti-inflamatórios, anorexígenos, antidepressivos, hormônios).
i. Atividade física;
j. Rastreamento de transtornos do humor.
2. Exame Físico:
O exame físico deve ser minucioso, buscando sinais sugestivos de lesões de órgãos-alvo e de
hipertensão secundária.
Os dados relevantes do exame físico dirigido ao paciente hipertenso, tanto na avaliação inicial
quanto no seguimento, são:
Medida da PA;
Frequência cardíaca: realizar palpação e ausculta dos pulsos periféricos;
Avaliação nutricional: obtenção de peso e altura para cálculo do índice de massa corporal e
aferição do perímetro da cintura. É importante verificar a distribuição da gordura corporal, que
caracteriza dois tipos de perfil: “pera” (mais frequente em mulheres) - o depósito de gordura é
principalmente subcutâneo, com maior acúmulo de gordura em membros inferiores e nádegas,
preservando a medida da cintura. “Maçã” (mais frequente em homens) - o depósito de gordura é
principalmente visceral, com maior acúmulo de gordura no abdome e grande aumento da
cintura, o que caracteriza a obesidade central. A gordura visceral age como um órgão endócrino
e seu aumento acarreta elevação de adipocinas, substâncias pró-inflamatórias relacionadas à
disfunção vascular endotelial e à insulino-resistência. Associa-se a um maior risco de
desenvolver diabete mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença cardio e
cerebrovascular. Seu acúmulo pode ser verificado por meio da medida da circunferência
abdominal;
Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária;
Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação de turgência jugular e palpação
de tireóide;
Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo; arritmias;
3ª bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4ª bulha, que sinaliza
presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo; hiperfonese de 2ª bulha em foco
aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico;
Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos;
Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e
aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais;
Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A
diminuição da amplitude ou retardo do pulso das artérias femorais sugerem coarctação da aorta
ou doença arterial periférica;
Avaliação de edema;
Exame neurológico sumário;
Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos
patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. O exame de fundo de olho deve ser sempre
feito ou solicitado na primeira avaliação, em especial, em pacientes com Hipertensão Arterial
Sistêmica (HAS) estágio 3, que apresentam diabetes ou lesão em órgãos-alvo.
Medida da Pressão Arterial (PA)
A aferição da pressão arterial é essencial para a avaliação das condições gerais de saúde-
doença do indivíduo, podendo estabelecer o diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial,
permitindo, assim, guiar condutas terapêuticas individuais, monitorar prevalências populacionais e
identificar fatores de risco associados. A adequação das condutas terapêuticas e a validade das
inferências epidemiológicas dependem essencialmente da acurácia dos métodos e procedimentos de
aferição da pressão arterial.
A avaliação indireta da pressão arterial é um método considerado simples, fácil de ser realizado
e não invasivo, embora de grande complexidade teórico-prática. Assim, a minimização de erros de
aferição é crucial e deve ser realizada em todo o atendimento, pelos profissionais de Saúde, com
técnica adequada, certificando-se que os aparelhos utilizados estejam periodicamente testados e
devidamente calibrados e com dimensões adequadas ao paciente a ser avaliado. Esses aparelhos
devem ser utilizados por aferidores bem treinados, para que se obtenham medidas mais precisas.
Medir a pressão, entretanto, a despeito de sua grande utilidade, pode resultar em conclusões
inapropriadas, se normas técnicas básicas e indispensáveis não forem obedecidas. Apesar de
extremamente difundida e rotineiramente realizada, a determinação da pressão arterial, principalmente
pelos métodos convencionais, ainda é feita de maneira não padronizada, quase sempre sem
observação das recomendações básicas para evitar erro nas aferições.
Todo profissional de Saúde, independente de sua especialidade, deve compreender a
interpretação correta do achado clínico de um determinado nível de pressão arterial quanto aos fatores
que o determinam, controlam ou influenciam. Além disso, são relevantes os fatores predisponentes para
essa elevação, a distribuição da pressão arterial em populações e sua variabilidade, as consequências
da elevação da pressão arterial e, finalmente, a eficácia e eficiência do tratamento anti-hipertensivo.
Portanto, frente às possibilidades que podem concorrer a erros, e consequente falta de precisão na
medida da pressão arterial, pelo método indireto, os responsáveis pela realização do procedimento
devem estar devidamente orientados e preparados para obtenção dos valores pressóricos corretos. Recomenda-se que a aferição seja realizada com o paciente na posição sentada. A medida da
pressão arterial na posição ortostática deve ser feita pelo menos na primeira avaliação, especialmente
em idosos, diabéticos, pacientes com disautonomias, alcoólicos e pacientes em uso de medicação anti-
hipertensiva.
Procedimento para a medida da pressão arterial:
Explicar o procedimento ao paciente;
Orientar repouso de 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável;
Certificar-se de que o paciente:
1) não está com a bexiga cheia
2) não praticou exercícios físicos 60 a 90 minutos antes do procedimento
3) não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos
4) não fumou 30 minutos antes do procedimento
Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado;
Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito;
Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço
intercostal) apoiado com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido;
Solicitar que o paciente não fale durante a medida;
Medir a circunferência do braço do paciente;
Selecionar o manguito do tamanho adequado ao braço;
Colocar o manguito sem deixar folgas, acima (cerca de 2 a 3 cm) da fossa cubital;
Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial;
Estimar o nível de pressão arterial sistólica (palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu
desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida);
Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem
compressão excessiva;
Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão arterial sistólica;
Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo);
Determinar a pressão arterial sistólica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que é
um som fraco seguido de batidas regulares e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de
deflação;
Determinar a pressão arterial diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff);
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e
depois proceder à deflação rápida e completa;
Informar ao paciente os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de
acompanhamento.
A importância do tamanho do manguito para a medida adequada da pressão arterial
Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurácia das medidas de pressão arterial é a
utilização de manguitos de dimensões recomendadas para o uso nas diversas faixas etárias e locais de
medida da PA. A utilização de aparelhos de pressão com manguitos de dimensões fora das
recomendadas acarretará na imprecisão dos resultados obtidos. A utilização de manguitos de
dimensões inferiores às necessidades, de acordo com o paciente sob exame, resultará em pressão
arterial superestimada, enquanto que o oposto levará à pressão arterial menor que a real.
Os tensiômetros utilizados hoje têm manguitos em média com 23 a 24 cm de comprimento, o
que dá 80% para braços de até 30 cm de perímetro, na maioria das vezes adequado.
No entanto, as dimensões recomendadas para a bolsa de borracha para os aparelhos de pressão
(manguito) segundo recomendações da AHA - American Heart Association, são:
Dimensões aceitáveis da bolsa de borracha para braços de diferentes tamanhos
Circunferência do braço Tamanho do manguito Tamanho
22 a 26 cm 12 a 22 cm Adulto pequeno (small adult)
27 a 34 cm 16 a 30 cm Adulto (adult)
35 a 44 cm 16 a 36 cm Adulto grande (large adult)
45 a 52 cm 16 a 42 cm Coxa de adulto (adult thigh)
Recomendações da AHA. Circulation. 2005;111:697-716.
Situações especiais para a medida da pressão arterial Em crianças:
A determinação da pressão arterial em crianças é possível e necessária, recomendada
rotineiramente como parte integrante de sua avaliação clínica, pois é a única maneira de diagnosticar
precocemente (antes que exista lesão em órgão-alvo) - doenças potencialmente graves.
Critérios a serem observados:
A pressão arterial deve ser medida preferencialmente com a criança calma e tranquila, em
ambiente agradável;
A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do
braço;
O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% do braço;
A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.
O tamanho do manguito é um dos principais fatores de erro na medida de pressão arterial na
infância, pois existem apenas três tamanhos de manguitos para criança e um para adolescente. Se
nenhum manguito tem o tamanho adequado, deve-se selecionar o maior, pois o manguito maior
usualmente não mascara uma hipertensão verdadeira, mas um pequeno pode levar a leituras ainda
mais elevadas.
São necessárias várias medidas (pelo menos duas) em ocasiões diferentes para classificar a
pressão arterial em crianças e adolescentes.
Em Idosos:
No idoso, há dois aspectos importantes:
Maior frequência de hiato auscultatório, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta
durante a deflação do manguito, geralmente entre o final da fase I e o início da fase II dos sons de
Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira pressão sistólica ou superestimar a pressão
diastólica;
Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão arterial falsamente elevado em
decorrência do enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler,
que consiste na inflação do manguito no braço até o desaparecimento do pulso radial. Se a artéria for
palpável após esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente é considerado Osler positivo.
A posição recomendada para a medida é a sentada; pacientes idosos devem ter uma medida de PA
na posição ortostática para avaliação de disautonomia, especialmente quando já em uso de medicação
anti-hipertensiva. (Protocolo Albert Eintein)
Em gestantes:
Recomenda-se que a medida da pressão arterial em gestante seja feita na posição sentada. A
determinação da pressão diastólica deve ser realizada na fase V de Korotkoff (desaparecimento do
som).
Obesos:
Manguitos mais longos e largos são necessários em pacientes obesos, para não haver
superestimação da pressão arterial. Em braços com circunferência superior a 50 cm, onde não há
manguito disponível, pode-se fazer a medida no antebraço e o pulso auscultado deve ser o radial. Há,
entretanto, restrições quanto a essa prática, recomendando-se que sejam usados manguitos
apropriados. Especial dificuldade ocorre em braços largos e curtos, em forma de cone, onde esses
manguitos maiores não se adaptam.
O principal fator de erro relacionado à medida da pressão arterial nas pessoas obesas é a
relação inadequada entre o tamanho da bolsa de borracha do manguito e a circunferência do braço. A
bolsa de borracha estreita em relação ao braço, pela falta de compressão adequada da artéria durante
a inflação, pode falsamente elevar os valores da pressão arterial, ocasionando inclusive diagnóstico
incorreto de hipertensão.
Medida da Circunferência Abdominal Técnica da medida da circunferência abdominal
Posicionar a pessoa de pé, ereta, com abdome relaxado, braços estendidos ao longo do corpo e
pés separados numa distância de 25 a 30 cm;
Afastar a roupa de forma que a região abdominal fique despida. A medida não deve ser feita
sobre a roupa ou cinto;
Posicionar-se ao lado da pessoa;
Passar uma fita métrica horizontalmente na linha média entre a extremidade da última costela e
a crista ilíaca (osso do quadril), ao redor do abdome, e mantê-la de tal forma que permaneça
paralela ao chão. Geralmente, a fita passa pela cicatriz umbilical;
Verificar se a fita está no mesmo nível em todas as partes do abdome e se não está larga ou
apertada;
Orientar a pessoa a inspirar profundamente e expirar. Imediatamente após a expiração, o
profissional deve realizar a leitura da circunferência (antes de uma nova inspiração);
Na população adulta (20 a 59 anos), a circunferência abdominal igual ou superior a 80 cm em
mulheres e 94 cm em homens define distribuição central de gordura (WHO, 2000) e
correlaciona-se estatisticamente com maior quantidade de gordura visceral, medida por exames
de imagem.
HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO
Na presença de pressão arterial maior que 140 x 90 mmHg, em paciente sem lesão em órgão-
alvo, que informa apresentar valores menores na ausência do médico (ou os níveis na Monitorização
Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA) ou domiciliares estão normais) deve-se pensar na
possibilidade de hipertensão do avental branco, jaleco branco ou hipertensão isolada de consultório
(Guedis et al. 2008). Alguns estudos sugerem que está associada ao maior risco de desenvolver
hipertensão arterial verdadeira, mas seu valor prognóstico para eventos cardiovasculares ainda é
incerto (Blood Press Monit 2007;12(6):387-9).
HIPERTENSÃO MASCARADA (HM)
É identificada quando os níveis de pressão arterial medidos em consultório estão normais e os
níveis na MAPA ou domiciliares estão elevados. É de ocorrência infrequente, mas está associada com
maior gravidade de lesão de órgãos-alvo e maior incidência de eventos cardiovasculares. (Blood Press
Monit 2007;12(6):387-9). Fatores como idade, sexo, índice de massa corporal, estresse, tabagismo ou
abuso de álcool estão frequentemente relacionados à presença de HM, de acordo com Lopes et al,
2008.
A decisão do tipo de tratamento que o paciente deverá receber para cada nível de pressão
arterial, assim como as metas que devem ser buscadas, dependerá do risco cardiovascular global, que
envolve a associação com outros fatores de risco. O diagnóstico e o manejo da pressão arterial deverão
ser relacionados à quantificação do risco cardiovascular global.
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
Na avaliação do paciente hipertenso é de fundamental importância a Estratificação do Risco
Cardiovascular Global para orientar a conduta terapêutica e o prognóstico de cada paciente, que levará
em conta, além dos valores de pressão arterial, a presença de fatores de risco adicionais, de lesões em
órgãos-alvo e de doenças cardiovasculares.
A classificação de risco de cada indivíduo também deve ser avaliada pelo cálculo do escore de
Framingham. Fatores de riscos cardiovasculares adicionais nos pacientes com HAS:
Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos);
Tabagismo;
Dislipidemias: triglicérides > 150mg/dL; LDL colesterol > 100mg/dL; HDL < 40mg/dL;
Diabetes Mellitus;
História familiar prematura de doença cardiovascular: Homens < 55 anos e mulheres < 65 anos.
Identificação de Lesões (subclínicas) de Órgãos-Alvo (LOA):
Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular esquerda;
Ecocardiograma com Hipertrofia Ventricular Esquerda (HVE);
Espessura médio-intimal de carótida > 0,9mm ou presença de placa de ateroma;
Índice tornozelo braquial < 0,9;
Depuração de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72m2;
Baixo ritmo de filtração glomerular ou clearance de creatinina (< 60ml/min);
Microalbuminúria 30 – 300mg/24h ou relação albumina/creatinina > 30mg por g;
Velocidade de onda de pulso (se disponível) > 12m/s.
Condições clínicas associadas à hipertensão:
Doença cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alteração da função cognitiva);
Doença cardíaca (infarto, angina, revascularização coronária, insuficiência cardíaca);
Doença renal: nefropatia diabética, déficit importante de função (clearance < 60ml/min);
Retinopatia avançada: hemorragias ou exsudatos, papiledema;
Doença arterial periférica.
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL Risco atribuído à classificação de hipertensão arterial de acordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas Normotensão Hipertensão
Outros fatores
de risco ou
doenças
Ótimo
PAS < 120
ou PAD < 80
Normal
PAS 120 – 129
ou PAD 80 - 84
Limítrofe
PAS 130 – 139
Ou PAD 85 - 89
Estágio 1
PAS 140 – 159
PAD 90 - 99
Estágio 2
PAS 160 – 179
PAD 100 - 109
Estágio 3
PAS > 180
PAD > 110
Nenhum fator
de risco
Risco basal Risco basal Risco basal Baixo risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco
adicional
1 – 2 fatores de
risco
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Baixo risco
adicional
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Risco adicional
muito alto
> 3 fatores de
risco, LOA* ou
SM* – DM*
Moderado risco
adicional
Moderado risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Alto risco
adicional
Risco adicional
muito alto
Condições
clínicas
associadas
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
Risco adicional
muito alto
*LOA: Lesão em Órgãos-Alvo; *SM: Síndrome Metabólica; *DM: Diabetes Mellitus
Fatores de risco cardiovascular associados
Obesidade
Hipertensão arterial e obesidade, em especial a obesidade central, com acúmulo de gordura
visceral, frequentemente associadas à dislipidemia e à intolerância à glicose, compõe a chamada
síndrome metabólica, que também é acompanhada de resistência à insulina e hiperinsulinemia.
Redução do excesso de peso em pelo menos 5%, restrição dietética de sódio e prática de atividade
física regular são fundamentais para o controle pressórico, além de atuarem favoravelmente sobre a
tolerância à glicose e o perfil lipídico.
Diabetes Mellitus
A prevalência de hipertensão em diabéticos é pelo menos duas vezes maior do que na
população em geral. Em razão de uma possível disautonomia, a pressão arterial em diabéticos deve ser
medida nas posições deitada, sentada e em pé. No diabetes tipo 1, a hipertensão se associa à
nefropatia diabética e o controle da pressão arterial é crucial para retardar a perda da função renal. No
diabetes tipo 2, a hipertensão se associa à síndrome de resistência à insulina e ao alto risco
cardiovascular. Estudos em diabéticos hipertensos ressaltam a importância da redução da pressão
arterial sobre a morbimortalidade cardiovascular e as complicações microvasculares relacionadas ao
diabetes. Recomenda-se que a meta para a pressão arterial seja reduzida a níveis inferiores a 130/80
mmHg. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabético. Os diuréticos podem ser usados
em baixas doses. Na vigência de microalbuminúria ou proteinúria, o bloqueio do sistema renina
angiotensina tem sido sugerido como uma medida mais eficiente para deter a progressão da doença
renal, podendo ser priorizados esses grupos farmacológicos.
Dislipidemia
É frequente a associação entre dislipidemia e hipertensão arterial. Juntos representam mais de
50% do risco atribuível a doença arterial coronariana. A abordagem não medicamentosa - com
modificações no estilo de vida, implementando cuidados alimentares, adequação do peso corporal e
prática regular de atividade física - é obrigatória.
O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefício sobre
a morbimortalidade cardiovascular. O manejo da dislipidemia depende do risco cardiovascular global e
do perfil lipídico. Para aqueles indivíduos hipertensos com doença cardiovascular manifesta ou de alto
risco está recomendado o uso de estatinas independente dos níveis de colesterol.
Filtração glomerular para avaliação da função renal Nem sempre o declínio da função renal é acompanhado de elevação da excreção urinária de
albumina. Algumas pessoas com diabetes e normoalbuminúricas podem apresentar diminuição
importante da Filtração Glomerular (FG). Portanto, a avaliação da FG é imprescindível para o
monitoramento e estadiamento da função renal. O uso isolado da dosagem sérica de creatinina para
avaliação da função renal não é indicada, pois o exame somente estará alterado após perda de mais de
50% da função glomerular.
Existem várias formas indiretas para se estimar a FG. A depuração de creatinina (clearance)
com urina de 24h - é o “padrão ouro”, no entanto podem ocorrer erros pré-analíticos, o que demanda
novas coletas e torna o exame cansativo e dispendioso.
De acordo com a nota técnica n°59/2013 do Conselho Nacional dos Secretários da Saúde
(CONASS), a avaliação da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) deve ser realizada a partir da creatinina
sérica, uma vez que a forma de coleta da creatinina de 24 horas é inconveniente e pode gerar erros. A
fórmula de Cockcroft-Gault não é recomendada, pois necessita da correção para superfície corpórea,
além de apresentar vieses na correção com a TFG. Na nota técnica há a recomendação do uso de uma
das duas seguintes fórmulas:
_____________________________________________________________________
1) Equação simplificada do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Taxa de filtração glomerular = 175 x ( creatinina -1,154 ) x ( idade -0,203 ) x A x B
Onde:
Valor de A Negro: 1,21. Não negro: 1,0
Valor de B Mulher: 0,742. Homem:1,0
_____________________________________________________________________ 2) Fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration):
Taxa de filtração glomerular = A x (Creatinina/B)C x idade 0,993
Onde:
Valor de A Negro: mulher = 166, Homem = 163
Não negro: mulher = 144 Homem = 141
Valor de B Mulher: 0,7. Homem: 0,9
Valor de C Creatinina > 0,7 = - 1,209
Creatinina ≤ 0,7, Mulher = -0,329, Homem = -0,411
_____________________________________________________________________
A equação do MDRD para estimativa da TFG foi originalmente desenvolvida com base nos
dados do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) em pacientes com Doença Renal
Crônica (DRC) e não incluiu indivíduos saudáveis. A equação, denominada de CKD-EPI, usa as
mesmas quatro variáveis que a equação do MDRD, mas, comparativamente, apresenta melhor
desempenho e previsão de desfechos adversos.
Magacho e colaboradores (2012) propuseram os nomogramas para a Estimação da Taxa de
Filtração Glomerular, sendo um para mulheres e outro para homens. São utilizadas três das quatro
variáveis que compõem a equação CKD-EPI: Idade (nos limites de 18 a 80 anos): sexo e creatinina
sanguínea (nos limites de 0,6 a 5 mg/dL). Os estágios da DRC foram representados por cores
diferentes. De acordo com os autores as tabelas a seguir facilitarão o diagnóstico da DRC por qualquer
profissional de Saúde, particularmente nos seus estágios pré-clínicos, quando, frequentemente, é
assintomática.
Taxa de filtração glomerular baseado na Equação CKD-EPI – Homens
Taxa de filtração glomerular baseado na Equação CKD-EPI - Mulheres
Após a determinação da presença ou não de micro ou macroalbuminúria e da FG estimada pela
MDRD ou CKD-EPI, o comprometimento da função renal deve ser estadiado de acordo com o quadro
abaixo:
Estadiamento da doença renal crônica (de acordo com KDOQI/KDIGO1)
*Dano renal: qualquer alteração bioquímica (ex.: micro ou macroalbuminúria) ou de imagem dos rins. TFG - Taxa de Filtração Glomerular. IR - Insuficiência Renal. Fonte: Adaptado da Fundação Nacional do Rim. Periodicidade do rastreamento e monitoramento A periodicidade é determinada depois o estadiamento da função renal do paciente.
Periodicidade do rastreamento e monitoramento da doença renal ESTÁGIOS DA FUNÇÃO RENAL PERIODICIDADE
0 Anual
1 e 2 Semestral
3, 4 e 5 Determinada pelo nefrologista
AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL
A investigação laboratorial básica indicada a todos os pacientes hipertensos compreende:
Análise de urina;
Potássio plasmático;
Creatinina plasmática e estimativa do ritmo de filtração glomerular;
Glicemia de jejum;
Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos*;
Acido úrico plasmático;
Eletrocardiograma convencional.
* Pode-se calcular o LDL-colesterol, quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl, pela fórmula:
LDL-colesterol = colesterol total – HDL-colesterol – triglicérides/5.
A avaliação complementar está indicada em pacientes que apresentam elementos indicativos de
hipertensão secundária, de lesão em órgãos-alvo ou doenças associadas, que devem ser investigadas
por métodos específicos.
Exames Laboratoriais
EXAME PERIODICIDADE PARÂMETRO
Triglicerídeos No diagnóstico e anualmente. Caso esteja alterado, a cada 6 meses. < 150 mg/dl
Colesterol total No diagnóstico e anualmente. Caso esteja alterado, a cada 6 meses. < 200 mg/dl
HDL colesterol No diagnóstico e anualmente. Caso esteja alterado, a cada 6 meses.
Homens > 40 mg/dl
Mulheres > 50 mg/dl
LDL colesterol No diagnóstico e anualmente. Caso esteja alterado, a cada 6 meses.
< 100 mg/dl (< 70 mg/dl para os com risco cardiovascular elevado)
Creatinina No diagnóstico e anualmente. Caso esteja alterado, a cada 6 meses.
Homens 0,8 – 1,5 mg/dl
Mulheres 0,7 – 1,2 mg/dl
Potassemia No diagnóstico e anualmente. Caso esteja alterado, a cada 6 meses. 3,5 – 5,5 mmol/l
Urina I No diagnóstico e anualmente. Solicitar bioquímica e sedimento
Taxa de excreção de albumina
Relação albumina/creatinina em amostra isolada de urina
Pacientes hipertensos diabéticos, hipertensos com síndrome metabólica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco.
No diagnóstico e anualmente se a proteinúria for negativa.
Sua alteração é o sinal mais precoce de nefropatia e identifica os pacientes com maior risco para: retinopatia, doença cardiovascular, cerebrovascular e mortalidade. Na criança, não há necessidade de solicitação no início do tratamento. Vide classificação de acordo com a taxa de excreção de albumina no quadro abaixo
Taxa de filtração glomerular (TFG)
No diagnóstico e anualmente. Função renal normal > 90 ml/min; disfunção renal leve 60 – 90 ml/min; disfunção renal moderada 30 – 60 ml/min; disfunção renal grave < 30 ml/min
Pesquisa de comorbidades Definir os exames e a periodicidade de acordo com a queixa clínica, os
De acordo com a patologia
achados de exame físico e resultados de outros exames.
Glicemia de jejum No diagnóstico e anualmente para hipertensos de baixo risco; para os demais, a cada 6 meses.
Normal < 100 mg/dl
(se o resultado estiver entre 101 – 125 mg/dl, considerar como intolerância a carboidratos / pré-diabetes)
Ácido úrico plasmático No diagnóstico e anualmente. Dentro dos limites da normalidade, de acordo com o método
*Taxa de filtração glomerular estimada (TFGE) Classificação de acordo com a taxa de excreção de albumina
Classificação* Relação
Albumina/Creatinina (mg/g de creatinina)
Interpretação
Normoalbuminúria < 30 Sem doença renal aparente
Microalbuminúria 30-300 Doença renal incipiente Macroalbuminúria ≥ 300 Doença renal manifesta *Após dois resultados positivos. Fonte: ADA, 2009. Avaliação para pacientes de subgrupos específicos
Pacientes com diabetes mellitus ou doença renal: em caso de proteinúria > 0,5 g/24 horas,
recomendam-se níveis mais baixos de pressão arterial;
Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl: recomenda-se a realização de glicemia
pós-prandial.
Recomendações para a utilização do ecocardiograma
Para avaliação de possível hipertrofia de ventrículo esquerdo e estabelecimento de risco
cardiovascular;
Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrículo esquerdo, disfunções sistólica e
diastólica ou doença arterial coronária;
Não deverá ser utilizado para avaliação de regressão da massa ventricular esquerda como
análise da ação terapêutica anti-hipertensiva.
Avaliação complementar para o paciente hipertenso – exames recomendados e população
indicada: a) Radiografia de tórax – recomendada para pacientes com suspeita clínica de insuficiência
cardíaca, quando os demais exames não estão disponíveis, e para avaliação de
acometimento pulmonar e de aorta;
b) Ecocardiograma: hipertensos estágios 1 e 2 sem HVE ao Eletrocardiograma (ECG), mas
com dois ou mais fatores de risco; hipertensos com suspeita clínica de insuficiência
cardíaca;
c) Microalbuminúria: pacientes hipertensos diabéticos, hipertensos com síndrome
metabólica e hipertensos com dois ou mais fatores de risco;
d) Ultrassom de carótida: pacientes com sopro carotídeo, com sinais de doença
cerebrovascular, ou com doença aterosclerótica em outros territórios;
e) Teste ergométrico: suspeita de doença coronariana estável, diabético ou antecedente
familiar para doença coronariana em paciente com pressão arterial controlada;
f) Hemoglobina glicada: na impossibilidade de realizar hemoglobina glicada, sugere-se a
realização do teste oral de tolerância à glicose em pacientes com glicemia de jejum entre
100 e 126 mg/dl;
g) Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA), Monitorização
Residencial de Pressão Arterial (MRPA) e medida domiciliar segundo as
indicações convencionais para os métodos;
h) Outros exames: velocidade de onda de pulso (se disponível);
i) Investigação de hipertensão secundária, quando indicada pela história, pelo
exame físico ou pela avaliação laboratorial inicial.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA
A maioria dos casos de hipertensão arterial não apresenta uma causa aparente facilmente
identificável, sendo conhecida como hipertensão essencial. Uma pequena proporção dos casos de
hipertensão arterial é devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente
diagnosticadas, uma vez que, com a remoção do agente etiológico, é possível controlar ou curar a
hipertensão arterial. É a chamada hipertensão secundária.
No nível de atenção básica, a equipe de saúde deve estar preparada para diagnosticar, orientar
e tratar os casos de hipertensão essencial, que são a maioria. Por outro lado, os casos suspeitos de
hipertensão secundária deverão ser encaminhados a especialistas.
Achados que sugerem hipertensão arterial secundária
Ronco, sonolência diurna, síndrome metabólica – Apneia obstrutiva do sono;
Hipertensão resistente ao tratamento e/ou com hipocalemia e/ou com nódulo adrenal –
Hiperaldosteronismo primário;
Insuficiência renal, doença cardiovascular aterosclerótica, edema, ureia elevada, creatinina
elevada, proteinúria/hematúria – Doença renal parenquimatosa;
Sopro sistólico/diastólico abdominal, edema pulmonar súbito, alteração de função renal por
medicamentos que bloqueiam o Sistema Renina-Angiotensina (SRA) – Doença renal
parenquimatosa;
Uso de simpaticomiméticos, perioperatório, estresse agudo, taquicardia – Catecolaminas em
excesso;
Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, raio-x de tórax anormal – Coarctação de aorta;
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorreia, face em “lua cheia”, “corcova” dorsal,
estrias purpúricas, obesidade central, hipopotassemia – Síndrome de Cushing;
Hipertensão paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações – Feocromocitoma;
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertensão diastólica, fraqueza muscular –
Hipotireoidismo;
Intolerância ao calor, perda de peso, palpitações, hipertensão sistólica, exoftalmia, tremores,
taquicardia – Hipertireoidismo;
Litíase urinária, osteoporose, depressão, letargia, fraqueza muscular – Hiperparatireoidismo;
Cefaleias, fadiga, problemas visuais, aumento de mãos, pés e língua – Acromegalia.
Causas de hipertensão secundária
Doença Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crônica, rins policísticos, nefropatia
de refluxo);
Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliartrite nodosa);
Endócrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoisdismo,
hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso
de hormônios exógenos);
Coarctação de aorta;
Hipertensão gestacional;
Neurológicas (aumento de pressão intracraniana, apneia do sono, quadriplegia, porfiria aguda,
disautonomia familiar);
Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinência alcoólica, pós-parada cardíaca,
perioperatório);
Exógenas (abuso de álcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicação por metais
pesados);
Insuficiência aórtica, fístula artério-venosa, tireotoxicose, doença de Paget e beribéri
(hipertensão sistólica).
PLANO DE CUIDADO
A abordagem multiprofissional é de fundamental importância no tratamento da hipertensão e na
prevenção das complicações crônicas. Assim como todas as doenças crônicas, a hipertensão arterial
exige um processo contínuo de motivação para que o paciente não abandone o tratamento.
Conforme orientação do Ministério da Saúde, devem fazer parte da equipe multiprofissional os
seguintes profissionais de Saúde: enfermeiro, nutricionista, psicólogo, assistente social, educador físico,
farmacêutico, agentes comunitários de Saúde e médico. Entre as ações comuns à equipe
multiprofissional, destacam-se:
Promoção à saúde (ações educativas com ênfase em mudanças do estilo de vida, correção dos
fatores de risco e divulgação de material educativo);
Treinamento de profissionais;
Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado;
Ações assistenciais individuais e em grupo;
Gerenciamento do programa.
Objetivos, finalidades e periodicidade de avaliação do plano de cuidado das pessoas com HAS
INDICADOR OBJETIVOS E FINALIDADES PERIODICIDADE E ORIENTAÇÕES
ESTILO DE VIDA
Alimentação saudável, prática de atividade física
regular leve à moderada e abstinência de fumo e
álcool sob recomendação médica
Em todas as avaliações de saúde
Para tabagistas – abordagem mínima para cessação
do tabagismo em todas as avaliações de saúde e
encaminhamento para abordagem e tratamento
intensivo
NUTRIÇÃO
Manter o peso saudável (IMC 18,5 a 25kg/m2
adultos ou 22 a 27kg/m2 idosos)
Circunferência abdominal < 80 cm em mulheres e
< 94 cm em homens
Todas as avaliações de saúde
Perder 5 a 10% do peso se sobrepeso ou obesidade
presente
VACINAÇÃO CONTRA INFLUENZA
Manter esquema vacinal em dia Anualmente para:
- pessoas com mais de 60 anos, nas campanhas de
vacinação
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
< 140/90 mm Hg Em todas as avaliações de saúde
CONTROLE LIPÍDICO
Colesterol total <200 mg/dl
LDL-col < 100 mg/dl*
HDL-col > 45 mg/dl
Triglicerídeos < 150 mg/dl
Anual – principalmente se idade > 40 anos, com
Fatores de Risco Cardiovascular (FRCV) ou
dislipidemia (após controle lipídico)
FUNÇÃO RENAL
Ausência (TFG**> 90 ml/min e relação albumina-
creatinina < 30 mg/g em urina) ou controle de
doença renal diabética
Estágio 0 – anual
Estágio 1 e 2 – semestral
Estágio 3, 4 e 5 – especialista
RETINA
Ausência (fundoscopia normal) ou controle de
composição microvascular retineana
Encaminhar anualmente para avaliação com
oftalmologista, na ausência de retinopatia
Encaminhar imediatamente se ocorrer perda súbita de
visão, suspeita de glaucoma ou descolamento de
retina (flashes de luz, moscas volantes, escotomas ou
sombras)
SAÚDE MENTAL
Saudável; prevenção ou tratamento de
transtornos mentais associados
Rastreamento de depressão pelo médico e/ou equipe
multiprofissional em todas as avaliações de saúde
Participação nas atividades educativas da UBS;
encaminhamento para ambulatório especializado se
necessário
SAÚDE BUCAL Saudável (ausência de processos infecciosos e
inflamatórios)
Anual pelo Cirurgião Dentista (CD)
PLANEJAMENTO FAMILIAR
Redução de risco materno-infantil Anual
Orientações sobre risco gestacional e indicação de
métodos contraceptivos definitivos para casais que
não queiram mais filhos (dentro da legislação vigente)
*Se doença vascular presente, LDL < 70 mmHg
**TFG = Taxa de Filtração Glomerular
Fonte: BRASIL, 2006; ADA 2008; SBD, 2007.
Manutenção do peso adequado, orientações nutricionais para uma alimentação saudável
e atividade física com acompanhamento médico são o eixo central do tratamento na HAS.
DECISÃO TERAPÊUTICA E METAS
Após a confirmação diagnóstica da hipertensão arterial, deve-se proceder à decisão terapêutica
baseada no risco cardiovascular global, considerando-se, além do nível de pressão arterial, a presença
de fatores de risco e cálculo do escore de Framingham, lesão em órgão-alvo e/ou doença
cardiovascular estabelecida.
Basicamente, existem duas abordagens terapêuticas para a hipertensão arterial: o tratamento
baseado em modificações do estilo de vida (perda de peso, incentivo às atividades físicas, alimentação
saudável, entre outros) e o tratamento medicamentoso. A adoção de hábitos saudáveis é parte
fundamental da prevenção de hipertensão e do manejo de todos aqueles com hipertensão arterial
sistêmica.
O tratamento mais adequado para um determinado paciente, de acordo com a classificação do
risco individual e os níveis pressóricos detectados na consulta inicial é o seguinte:
Classificação do risco individual de acordo com os níveis pressóricos Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto e Muito Alto
Pressão limítrofe
(130-139/85-89 mmHg) Mudança do estilo de vida Mudança do estilo de vida
Mudança do estilo de vida + tratamento medicamentoso se insuficiência cardíaca, doença
renal crônica ou diabetes mellitus Estágio 1
(140-159/90-99 mmHg) Mudança do estilo de vida (até 12 meses)
Mudança do estilo de vida (até 6 meses) + tratamento
medicamentosos se múltiplos fatores de risco
Tratamento medicamentoso +
Mudança de estilo de vida
Estágio 2
(>160/>100 mmHg)
Tratamento medicamentoso +
Mudança de estilo de vida
Tratamento medicamentoso +
Mudança de estilo de vida
Tratamento medicamentoso +
Mudança de estilo de vida
Abordagem para níveis de PA entre 130-139/85-89 mmHg A justificativa para intervenções em pessoas com esses níveis de Pressão Arterial (PA) baseia-
se no fato de que metade do risco atribuível de eventos ocorre para pressões sistólicas entre 130 e 150
mmHg, isso é, incluindo o comportamento limítrofe de PA.
Uma importante consideração a ser feita é que nessa faixa de PA há uma grande parcela de
indivíduos com doença cardiovascular e renal estabelecidas, além de boa parte de indivíduos com
diabetes, doença renal, múltiplos fatores de risco cardiovascular e síndrome metabólica.
Assim, parece pertinente que esses indivíduos recebam tratamento medicamentoso. Estudos
sugerem que a instituição de tratamento medicamentoso em pacientes de alto risco reduz os eventos
cardiovasculares quando há valores de PA entre 130-139 /85-89 mmHg.
Abordagem em pacientes hipertensos com risco cardiovascular médio, alto e muito alto
A instituição precoce do tratamento medicamentoso visa à proteção dos órgãos-alvo; redução do
impacto causado pela elevação da PA; redução do impacto causado pela presença de fatores de risco
associados e na progressão do processo aterosclerótico.
A abordagem multiprofissional é de fundamental importância no tratamento da hipertensão e na
prevenção das complicações crônicas. Assim como todas as doenças crônicas, a hipertensão arterial
exige um processo contínuo de motivação para que o paciente não abandone o tratamento.
Sempre que possível, além do médico, devem fazer parte da equipe multiprofissional o
enfermeiro, o nutricionista, o psicólogo, o assistente social, o professor de educação física, o
farmacêutico e os agentes comunitários de saúde, tendo como prioridade a promoção à saúde.
Decisão Terapêutica Categoria de Risco Considerar
Sem risco adicional Tratamento não medicamentoso isolado
Risco adicional baixo Tratamento não medicamentoso isolado por até 6 meses. Se
não atingir a meta, associar tratamento medicamentoso
Risco adicional médio, alto e muito alto Tratamento não medicamentoso + medicamentoso
Metas a serem atingidas em conformidade com as características individuais
Categoria Considerar
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio < 140/90 mmHg
Hipertensos com comportamento limítrofe com risco cardiovascular alto e muito
alto, ou com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA
Hipertensos com insuficiência renal e proteinúria > 1,0g/l
130/80 mmHg
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
A principal estratégia para o tratamento não farmacológico da hipertensão arterial sistêmica é a
mudança de estilo de vida, que compreende diversos fatores.
As mudanças no estilo de vida estão indicadas a todos os pacientes e são eficazes em reduzir a
pressão arterial, desde que realizadas adequadamente.
I A tabela seguinte representa a redução esperada na pressão arterial com cada uma das
medidas não farmacológicas.
Algumas modificações de estilo de vida e redução aproximada da pressão arterial sistólica* Modificação Recomendação Redução aproximada na PAS**
Controle do peso Manter o peso corporal na faixa normal (índice de massa
corporal entre 18,5 a 24,9kg/m2)
5 a 20 mmHg para cada 10kg de
peso reduzido
Padrão alimentar Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com
baixa densidade calórica e baixo teor de gorduras
saturadas e totais. Adotar dieta DASH
8 a 14 mmHg
Redução do consumo de sal Reduzir a ingestão de sódio para não mais que 2g (5g de
sal/dia) no máximo 3 colheres de café rasas de sal = 3g +
2g de sal dos próprios alimentos
2 a 8 mmHg
Exercício físico Habituar-se à prática regular de atividade física aeróbica, 4 a 9 mmHg
como caminhadas por, pelo menos, 30 min. por dia, 3
vezes/semana, para prevenção e diariamente para
tratamento
*Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular.
** Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.
Modificações no estilo de vida podem refletir no retardo do desenvolvimento da HAS em
indivíduos com pressão limítrofe. Também terá um impacto favorável nos fatores de risco envolvidos no
desenvolvimento ou agravo da hipertensão. Assim, devem ser indicadas indiscriminadamente.
O período de tempo recomendado para as medidas de modificação no estilo de vida
isoladamente em pacientes hipertensos e naqueles com comportamento limítrofe da pressão arterial,
com baixo risco cardiovascular é de, no máximo, seis meses.
Caso os pacientes não estejam respondendo a essas medidas após três meses, uma nova
avaliação, em seis meses deve ser feita para confirmar o controle da PA. Se esse benefício não for
confirmado, já está indicada a instituição do tratamento medicamentoso em associação.
Em pacientes com risco médio, alto ou muito alto e independentemente da PA, a abordagem
deve ser combinada (não medicamentosa e medicamentosa) para se atingir a meta preconizada o mais
precocemente.
Controle do Peso O excesso do peso é um fator de risco para a hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e
doença cardiovascular. Estima-se que 20% a 30% da prevalência da hipertensão pode ser explicada
pela presença do excesso de peso. A redução de 5 a 10% do peso corporal associa-se à melhora
significativa do controle metabólico e dos níveis de PA. O objetivo é alcançar uma perda sustentada e
progressiva de 0,5 a 1 kg de peso por semana. A meta é alcançar um Índice de Massa Corporal (IMC)
inferior a 25 kg/m2 e circunferência da cintura inferior a 94 cm para homens e 80 cm para mulheres,
embora a diminuição de 5% a 10% do peso corporal inicial já seja capaz de produzir redução da
pressão arterial.
Independente do valor do IMC, a distribuição de gordura, com localização predominantemente
no abdome, está frequentemente associada com resistência à insulina e elevação da pressão arterial.
Assim, a circunferência abdominal acima dos valores de referência é um fator preditivo de doença
cardiovascular. A redução da ingestão calórica leva à perda de peso e à diminuição da pressão arterial,
explicado pela queda da insulinemia, redução da sensibilidade ao sódio e diminuição da atividade do
sistema nervoso autônomo simpático.
Dietas radicais não devem ser adotadas por serem facilmente abandonadas e o retorno aos
maus hábitos alimentares impede que os resultados alcançados se sustentem ao longo do tempo. Além
disso, perdas súbitas e intensas de peso são prejudiciais ao metabolismo pela grande perda de massa
magra e consequente redução do gasto energético total, o que leva possivelmente ao aumento de
massa gordurosa após a dieta restritiva.
Adoção de Hábitos Alimentares Saudáveis A elaboração do plano alimentar pelo nutricionista baseia-se nos princípios da alimentação
saudável, na classificação do estado nutricional, nos hábitos e preferências alimentares, na prática de
exercício físico e na presença de comorbidades ou outros fatores de risco cardiovascular.
As orientações do Guia Alimentar para a População Brasileira aplicam-se à comunidade em
geral assim como às pessoas com hipertensão arterial. As diretrizes para uma alimentação saudável
são:
1) Incluir alimentos variados e coloridos na alimentação diária como arroz, feijão, carne,
verduras, legumes, frutas, pães, leites e derivados.
Recomenda-se no mínimo 5 refeições por dia (café da manhã, lanche, almoço, lanche da tarde e
jantar), de preferência a cada três horas, evitando longos períodos sem se alimentar para prevenir fome
intensa com ingestão incontrolável de alimentos e episódios de hipoglicemia.
2) Comer com moderação arroz, pães, massas, trigo, milho, aveia, batatas, aipim ou mandioca,
cará, inhame (ver carboidratos).
Recomenda-se consumir arroz, pães e massas preferencialmente na forma integral. Preferir
batatas, aipim ou mandioca, cará e inhame sempre na forma cozida ou assada, evitando as frituras. O
consumo em excesso desses alimentos pode contribuir para o descontrole da glicemia e para o
aumento do peso corporal, por isso recomenda-se distribuí-los durante o dia em 5 ou 6 refeições,
evitando misturar um ou mais tipos na mesma refeição. Exemplo: evitar arroz, macarrão e batata na
mesma refeição. Se o paciente quiser comer mais de um alimento desse grupo na mesma refeição, ele
deve ser orientado a fazê-lo de acordo com o seu plano alimentar e respeitar as quantidades
adequadas às suas necessidades calóricas.
3) Comer diariamente frutas (laranja, banana, maçã, mamão, uva, ponkan, mimosa, abacaxi,
uva, pera, figo, pêssego, morango, melancia, melão), verduras (alface, acelga, escarola, agrião, couve,
repolho, espinafre, almeirão, radite, rúcula) e legumes (cenoura, chuchu, vagem, abobrinha, quiabo,
abóbora, beterraba, rabanete).
Esses alimentos são ricos em vitaminas, minerais e fibras, têm alto valor nutritivo, tornam as
refeições mais apetitosas pelo colorido e sabor e possuem baixo custo na época de safra. As frutas
podem ser consumidas também na forma desidratada, desde que sem adição de açúcar, ou na forma
de chás. É importante consumir sempre aqueles de cor intensa.
4) Comer diariamente ou, no mínimo 5 vezes por semana, feijão, lentilha, ervilha seca, grão de
bico ou soja.
Esses alimentos aumentam a resistência imunológica. São ricos em fibra alimentar, vitaminas do
complexo B, ferro e outros minerais. Arroz com feijão é uma combinação muito saudável, completa em
proteínas.
5) Comer alimentos de origem animal (carnes, ovos, leites e derivados) com moderação.
Preferir carnes magras, grelhadas ou cozidas e sem gordura aparente como frango sem pele e
peixe sem couro. Consumir leite e derivados desnatados ou com menor teor de gordura.
6) Diminuir a ingestão de sal, gordura, açúcar e alimentos industrializados. Resgatar velhas
receitas de família.
O consumo rotineiro e em quantidades elevadas de gorduras, açúcar e sal aumenta o risco para
doenças crônicas e seus agravos. Para reduzir a quantia de sal ingerida, é importante evitar adicionar
sal no preparo dos alimentos, saladas cruas e pratos prontos. O sódio, presente no sal de cozinha,
também se encontra em muitos alimentos embutidos, processados e industrializados, inclusive em
muitos alimentos industrializados doces.
Abandono do Tabagismo O tabagismo é a maior causa isolada e evitável de doença e morte, sendo responsável por 25%
das mortes por doenças coronarianas, 25% das mortes por doenças cerebrovasculares.
O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e à profundidade da
inalação. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Os hipertensos que fumam devem ser
repetidamente estimulados a abandonar esse hábito por meio de aconselhamento e medidas
terapêuticas de suporte específicas.
Uma estratégia muito efetiva no tratamento dessa dependência química é abordar como o
tabagismo interfere na vida diária do tabagista, buscando maneiras de lidar com ele, associando ou não
a farmacoterapia. Uma boa resposta terapêutica depende do apoio da família, da comunidade e da
equipe de saúde.
Prática de atividade física regular
A atividade física regular associada a uma alimentação saudável é fundamental para a
promoção e manutenção da saúde física e mental, em todos os ciclos da vida, pois além de diminuir a
pressão arterial e melhorar o controle lipídico e glicêmico, reduzem consideravelmente o risco de
doença arterial coronária e de Acidente Vascular Cerebral e a mortalidade geral, facilitando ainda o
controle do peso.
A recomendação da atividade física baseia-se em parâmetros de frequência, duração,
intensidade e modo de realização. As pessoas devem incorporar o exercício físico nas atividades
rotineiras como caminhar, subir escadas, realizar atividades domésticas dentro e fora de casa,
envolvendo pelo menos 150 minutos/semana, equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5
dias da semana, podendo ser realizados em uma única sessão ou em duas sessões de 15 minutos ou
três sessões de 10 minutos.
É importante que a atividade física moderada possa ser realizada mantendo-se a conversação e
a frequência cardíaca não exceda 60 a 80% da frequência cardíaca máxima.
Para a prática de atividades moderadas não é necessária avaliação cardiorrespiratória de
esforço para indivíduos iniciarem um programa de atividade física. A avaliação médica e de esforço em
indivíduos assintomáticos deve se restringir apenas a pacientes com escore de Framingham alto ou
aqueles que desejem desenvolver programas de exercícios estruturados ou atividades desportivas que
exijam níveis de atividade física de alta intensidade.
Um programa estruturado deve partir de uma prescrição individualizada de exercícios e
recomendar atividades aeróbicas prazerosas, como caminhadas, passeios de bicicleta, jogos em grupo
e danças, que melhoram a motivação e adesão ao programa.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e da
mortalidade cardiovascular do paciente hipertenso, aumentadas em decorrência dos altos níveis
tensionais e de outros fatores agravantes. São utilizadas tanto medidas não farmacológicas isoladas
como associadas a fármacos anti-hipertensivos. Os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados
devem promover a redução não só dos níveis tensionais como também a redução de eventos
cardiovasculares fatais e não fatais. Princípios gerais do tratamento
O medicamento anti-hipertensivo deve:
Ser eficaz por via oral;
Ser bem tolerado, pois a baixa adesão ao tratamento se deve principalmente a intolerância ao
medicamento;
Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias com preferência para
posologia de dose única diária;
Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser
aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores serão
as probabilidades de efeitos adversos;
Pode-se iniciar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com
hipertensão em estágio 2;
Respeitar o período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para aumento de
dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos;
Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento
continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os
objetivos terapêuticos;
Considerar as condições socioeconômicas do paciente.
Agentes Anti-hipertensivos Há 5 classes principais de medicamentos que exercem ação terapêutica através de distintos
mecanismos que interferem na fisiopatologia da hipertensão arterial, reduzindo comprovadamente a
pressão arterial e a incidência de eventos cardiovasculares:
1. Diuréticos
Entre os fármacos mais estudados e que se mostraram benéficos em reduzir eventos
cardiovasculares, cerebrovasculares e renais maiores estão os diuréticos em baixas doses.
Considerando ainda o baixo custo e extensa experiência de emprego, são recomendados como
primeira opção anti-hipertensiva na maioria dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em
monoterapia inicial, especialmente para pacientes com hipertensão arterial em estágio 1 que não
responderam às medidas não medicamentosas. Entretanto, a monoterapia inicial é eficaz em
apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam da associação com anti-hipertensivo de
outra classe, como inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA), betabloqueadores,
antagonista de cálcio.
2. Inibidores adrenérgicos
Essa classe inclui os betabloqueadores e alfabloqueadores
- alfabloqueador: Reduz a resistência periférica total por antagonismo competitivo com as
catecolaminas pelos receptores alfa 1 adrenérgicos. Produz vasodilatação, mas geralmente tem
pouco efeito sobre o Débito Cardíaco. Dilata tanto as arteríolas quanto as veias. Seu efeito é mais
acentuado quando o paciente está em pé. Seu principal efeito adverso consiste em hipotensão
postural, que pode ser grave após a primeira dose. É uma classe utilizada para tratar pacientes que
sofram tanto de hipertensão quanto de insuficiência cardíaca congestiva. Tratamento prolongado
pode resultar em tolerância ao seu efeito anti-hipertensivo.
- betabloqueadores: Essas drogas têm sido eficazes e bem toleradas na hipertensão. Embora
muitos pacientes hipertensos respondam a um beta bloqueador usado isoladamente, a droga é com
mais frequência, administrada com um diurético ou vasodilatador. Esse efeito resulta de vários
fatores, alguns dos quais ainda não estão totalmente elucidados. Esses fatores incluem efeitos
sobre o coração e vasos sanguíneos (bloqueiam o estímulo cardíaco e provocam vasodilatação), o
SRA (inibem a liberação de renina causada pelo sistema nervoso simpático) e, possivelmente, o
Sistema Nervoso Central.
3. Vasodilatadores diretos
Eles relaxam a musculatura lisa dos vasos, diminuindo a resistência vascular sistêmica. Porém a
menor resistência arterial e menor pressão sanguínea arterial média despertam respostas
compensatórias, mediada por barorreceptores e sistema nervoso simpático, bem como renina,
angiotensina e aldosterona. Não causam hipotensão ortostática e funcionam melhor em associação
com outras drogas anti-hipertensivas que se opõem às respostas cardiovasculares compensatórias.
4. Antagonistas do Sistema Renina-Angiotensina
Esses fármacos atuam no Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona inibindo a Enzima Conversora
da Angiotensina (ECA), que catalisa a conversão da Angiotensina I inativa à Angiotensina II, que é
vasoconstritora potente e estimulante da produção de aldosterona no córtex adrenal, com
decorrente aumento da absorção renal de sódio e do volume sanguíneo intravascular. Essa inibição
resulta em diminuição na Angiotensina II e Aldosterona circulantes e aumento compensatório nos
níveis de Angiotensina I e Renina. Diminuem a pressão principalmente por diminuírem a resistência
vascular periférica. O débito cardíaco e a frequência cardíaca não são alterados de modo
significativo. Ao contrário dos vasodilatadores diretos esses agentes não determinam ativação
reflexa simpática, podendo ser usados com segurança em pessoas com cardiopatia isquêmica.
5. Bloqueadores dos Canais de Cálcio (BCC)
Os íons cálcio têm papel central na modulação da contratilidade do miocárdio e no tônus do
músculo liso vascular. O antagonismo farmacológico nos canais lentos do cálcio interfere no
complexo excitação-contração diminuindo a contratilidade miocárdica. No músculo liso vascular, as
alterações de tônus dependem do movimento do cálcio do espaço extracelular para o intracelular
onde se liga a calmodulina. Uma diminuição na entrada celular dos íons cálcio reduz o tônus da
musculatura lisa vascular e provoca vasodilatação. São drogas com pequena incidência de efeitos
adversos e com resultados efetivos.
Associações “Favoráveis”
As seguintes associações foram efetivas e bem toleradas, inclusive utilizadas favoravelmente em
estudos de eficácia:
Diurético tiazídico + IECA (ou BRA);
BCC + IECA (ou BRA);
BCC + diurético tiazídico;
Betabloqueador + BCC (diidropiridínico);
Para uso como anti-hipertensivos, são preferidos os diuréticos tiazídicos e similares, em baixas
doses. Os diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada à insuficiência
renal com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e na insuficiência cardíaca com
retenção de volume.
Em pacientes com aumento do volume extracelular (insuficiências cardíaca e renal), o uso
associado de diurético de alça e tiazídico pode ser benéfico tanto para o controle do edema quanto da
pressão arterial, ressalvando-se o risco maior de eventos adversos, especialmente hipocalemia.
Medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no SUS
Grupos Representantes Apresentação
Disponível
Dose Diária (mg)
Intervalo de Dose (h)
Riscos de Emprego mais
Importantes Contra-indicação
Diuréticos Hidroclorotiazida Comprimido 25 mg 12,5 - 25 24 Hipocalemia,
hiperuricemia Gota
Besilato de
Anlodipino Comprimido 5 mg 5 - 10 24
Bloqueador do
Canal de Cálcio Cloridrato de
Verapamil Comprimido 80 mg-
120 mg 80-240 8-12
Bradicardia
importante, BAV 2º
e 3º Graus e ICC
Metildopa Comprimido 250 mg 500-1500 8-12
Succinato de
Metoprolol Comprimido 50 mg 25-250 12-24
Atenolol Comprimido 50 mg 25-100 12-24
Bloqueadores
Adrenérgicos
Cloridrato de
Propranolol Comprimido 40 mg 80 - 240 8 – 12
Em predispostos:
broncoespasmo,
doença arterial
periférica,
bradiarritmias
Inibidores da
Enzima
Conversora da
Angiotensina
Losartana
Potássica Comprimido 50 mg 25-100 24
Gestação,
hiperpotassemia,
estenose de artéria
renal bilateral
Inibidores da Captopril Comprimido 25 mg 25 – 150 8-12 Tosse, Gestação, Edema
Enzima
Conversora da
Angiotensina Maleato de Enalapril
Comprimido 10 mg e 20 mg 5 - 40 12 - 24
hipercalemia Angioneurítico,
Hiperpotassemia,
Estenose de
Artéria Renal
Bilateral
FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL
INTRODUÇÃO E ADEQUAÇÃO DE MEDICAMENTOS ANTI-HIPERTENSIVOS
A abordagem terapêutica da hipertensão arterial deve ser periodicamente reavaliada para definir
se alguma mudança é necessária para manter os níveis pressóricos próximos das metas desejáveis.
Em geral, principalmente nos casos de hipertensão menos grave, o tratamento é iniciado com
monoterapia e depois, com o passar do tempo e dependendo da resposta do paciente à terapêutica,
quase sempre é necessária a adoção de terapias combinadas, envolvendo dois ou mais agentes anti-
hipertensivos com diferentes mecanismos de ação.
HIPERTENSÃO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Hipertensão Arterial Estágio 1
Hipertensão Arterial Estágio 2 e 3
Risco CV alto e muito alto
Monoterapia
Todas as classes de anti-hipertensivos,
com exceção dos vasodilatadores diretos
Combinações Dois anti-hipertensivos de classes diferentes e em
baixas doses
Resposta inadequada ou eventos adversos não toleráveis
Aumentar a dose da monoterapia
Trocar a monoterapia
Acrescentar o 2º fármaco
Aumentar a dose da combinação
Trocar a combinação
Acrescentar o 3º fármaco
Resposta inadequada
Acrescentar outros anti-hipertensivos
Risco CV baixo e moderado
Idosos
Estima-se que pelo menos 65% dos idosos brasileiros são hipertensos. De acordo com a
Organização Mundial de Saúde, em países desenvolvidos são considerados idosos pessoas com 60
anos ou mais. A maioria apresenta elevação isolada ou predominante da pressão sistólica, aumentando
a pressão de pulso, que mostra forte relação com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso
hipertenso, além da estratificação de risco, é fundamental a avaliação de comorbidades e do uso de
medicamentos. O esquema de terapia combinada para os idosos melhora a aderência e a eficácia anti-
hipertensiva, diminuindo os efeitos colaterais. O objetivo do tratamento é a redução gradual da pressão
arterial para níveis abaixo de 140/90mmHg. Em alguns pacientes muito idosos é difícil reduzir a pressão
abaixo de 140 mmHg, mesmo com boa adesão e múltiplos agentes.
Os estudos mostram que o tratamento da hipertensão no idoso reduz a incidência de déficit
cognitivo. Hipertensos com mais de 80 anos e com cardiopatia associada devem ser tratados. Por outro
lado, a terapia farmacológica de idosos com mais de 80 anos e sem comorbidades cardiovasculares,
ainda está sob investigação, mas provavelmente confere proteção cardiovascular. Conforme estudos, o
estímulo da mudança de hábitos de vida em idosos resulta em aderência e benefícios satisfatórios.
Mulheres em Uso de Anticoncepcionais ou Terapia Hormonal com Estrógenos
A hipertensão é duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais,
especialmente entre as mais idosas e obesas. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes, o
anticoncepcional oral está contraindicado. O aparecimento de hipertensão arterial durante o uso de
anticoncepcional oral impõe a interrupção imediata da medicação, o que, em geral, normaliza a pressão
arterial em alguns meses. Deve-se, no entanto, providenciar a substituição por método contraceptivo
eficaz.
Crianças e Adolescentes
A prevalência de hipertensão arterial em crianças e adolescentes pode variar de 2% a 13%,
sendo obrigatória a medida anual da pressão arterial a partir de três anos de idade com equipamento de
tamanho adequado e devidamente calibrado. Além da avaliação habitual em consultório, recomenda-se
a medida rotineira da PA no ambiente escolar.
A ingestão de sódio pela criança é um fator associado ao aumento da pressão arterial na
adolescência. A obesidade é outro fator de risco importante, constituindo-se problema de saúde
crescente na população pediátrica mundial. Atenção especial deve ser dada à presença de fatores de
risco cardiovascular associados, que representam importante alvo para medidas de prevenção primária.
Quanto mais altos forem os valores da pressão arterial e mais jovem o paciente, maior será a
possibilidade da hipertensão arterial ser secundária, com maior prevalência das causas renais.
Negros e Miscigenados
Nos negros, a prevalência e a gravidade da hipertensão são maiores, o que pode estar
relacionado a fatores étnicos, socioeconômicos e/ou ambientais, tais como o fumo, álcool, estresse e
tendência à obesidade. Em nosso país predominam os miscigenados, que podem diferir dos negros
quanto às características da hipertensão. Estudos recentes em populações de indivíduos negros norte-
americanos mostraram que o uso de Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) e
Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina (BRA) podem ser menos eficazes, especialmente na
prevenção de AVC, que outras classes de anti-hipertensivos. Nessa população, os diuréticos e
bloqueadores de canais de cálcio parecem ser mais efetivos.
SAÚDE BUCAL
O rastreamento da hipertensão arterial deve ser realizado por todos os profissionais da equipe
de saúde da Unidade Básica de Saúde (UBS) e Estratégia de Saúde da Família (ESF) e, depois de
diagnosticada, deve ter apoio de toda a equipe de Saúde, por ser um agravo que envolve orientações
voltadas para vários objetivos. A adesão do paciente ao tratamento depende do seu vínculo com a
equipe de Saúde. As equipes de Saúde devem estar cientes das doenças bucais envolvidas na HA,
promovendo assistência odontológica adequada. O estado nutricional do portador de HA pode ser
comprometido dependendo da sua saúde bucal, necessitando de avaliação rotineira para o
rastreamento e tratamento de doenças bucais bem como a instituição de cuidados preventivos.
A avaliação imediata do paciente deve ser realizada quando houver sinais de alerta como dor,
sangramento, trauma ou abscesso bucal. Toda a equipe de Saúde Bucal deve enfatizar os benefícios
da prática regular da escovação dental para a manutenção da saúde bucal e o auxílio na saúde geral.
Manifestações clínicas Muitas das manifestações bucais no paciente hipertenso podem ser causadas por
medicamentos anti-hipertensivos. A hiperplasia gengival pode ser induzida pelo uso de bloqueadores de
canal de cálcio. Alguns outros medicamentos anti-hipertensivos, como diuréticos, inibidores
adrenérgicos de ação central e inibidores de enzima de conversão de angiotensina, podem, como efeito
colateral, causar a xerostomia, com posterior desmineralização do dente e aumento da incidência de
cáries e maior perda dentária. O consequente uso de prótese dentária leva a uma diminuição da
sensibilidade/paladar e, geralmente, reflete no aumento do consumo de sal nos alimentos preparados
em domicílio. É de grande importância a avaliação periódica da função salivar em portadores de
hipertensão arterial para deter os efeitos negativos que a redução do fluxo salivar pode causar na saúde
bucal.
Procedimentos odontológicos Os procedimentos odontológicos podem ser realizados nas pessoas com hipertensão arterial,
observando o estado geral do paciente. Muitas vezes a elevação da pressão arterial se dá pelo estresse
que o paciente apresenta diante do procedimento odontológico. Nesse caso, o vínculo equipe-paciente
é essencial. Por sugestão da American Heart Association e do Colégio Americano de Cardiologia a
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) estágio 3 deve ser controlada antes de um procedimento cirúrgico
eletivo. Alguns autores preconizam que a presença de lesões em órgãos-alvo indicam sinal de alerta
maior que os níveis pressóricos elevados isoladamente.
Cirurgias eletivas em pacientes com pressão arterial superior a 180/110 mmHg devem ser
adiadas, pois há risco de complicações intra e pós-operatórias. Nessas situações, o paciente deverá ser
encaminhado ao médico assistente da Unidade Básica de Saúde, pois o controle adequado da pressão
arterial pode durar semanas ou meses.
Organização da atenção odontológica Os portadores de Hipertensão Arterial (HA) devem realizar avaliação anual com o Cirurgião
Dentista (CD), periodicamente observando presença de sinais de alerta. A periodicidade das avaliações
subsequentes é determinada pelo CD, levando em consideração as condições de higiene bucal.
A equipe de Saúde Bucal deve encaminhar os usuários com sintomatologia suspeita de HA ou
com histórico da doença sem acompanhamento na UBS para avaliação médica o mais precocemente
possível.
As atividades educativas da UBS devem abranger informações e orientações sobre cuidados
com a saúde bucal, principalmente orientar quanto à higiene bucal e o controle das manifestações
bucais mais prevalentes nessa população, visando a qualidade de vida de pessoas com hipertensão
arterial.
CRISE HIPERTENSIVA
O conceito de crise hipertensiva, uma situação em que se atribuía riscos imediatos ante a
elevação da pressão arterial, derivou da constatação de acentuadas elevações da pressão arterial na
vigência de catástrofes clínicas, como o acidente vascular encefálico e infarto do miocárdio. Entretanto,
há evidências de que, em muitas dessas situações a causalidade seja reversa, quando a elevação da
pressão arterial decorre de potentes estímulos hipertensores gerados em decorrência do órgão em
sofrimento. Há poucas situações em que elevações abruptas da pressão arterial podem provocar dano
orgânico em curto prazo. As mais conhecidas são a hipertensão acelerada-maligna e a encefalopatia
hipertensiva. Em outras situações, a elevação acentuada da pressão arterial parece contribuir para a
exacerbação de condições clínicas.
As situações clínicas descritas como emergências hipertensivas estão apresentadas no quadro.
Não há valores pressóricos fixos que, acompanhados das situações listadas, constituam um delimitador
diagnóstico. De acordo com dados experimentais e experiência clínica mais antiga costuma-se apontar
130 mm/Hg de pressão diastólica como um valor de referência, sem esquecer que a situação clínica é
mais importante para o diagnóstico do que a cifra tensional.
Muitos pacientes que têm a pressão arterial reduzida rapidamente em salas de emergência não
têm emergência ou urgência hipertensivas. Provavelmente, nessa situação, o que ocorre são casos de
hipertensão não controlada. A conduta mais adequada é recomendar correta avaliação ambulatorial.
Em alguns casos pode se iniciar ou corrigir o tratamento anti-hipertensivo em uso, com fármacos por via
oral, mantendo-se observação por breves períodos em casos suspeitos de anormalidades subclínicas.
Na presença de pressão arterial muito elevada, acompanhada de sintomas, há necessidade de
uma adequada avaliação clínica, incluindo exame físico detalhado e fundoscopia de olho. Nas
emergências hipertensivas recomenda-se controlar a pressão mais rapidamente, enquanto nas
urgências hipertensivas o controle pode ser gradual, num período de até 24 horas. Idealmente, os
pacientes em emergência hipertensiva, devem ser encaminhados para internação em unidade de
tratamento intensivo, com monitorização da pressão arterial e do eletrocardiograma. A urgência
hipertensiva pode ser tratada com a instituição de tratamento medicamentoso convencional. Pode ser
utilizado captopril, propranolol ou clonidina oral.
A furosemida ainda é empregada para tratamento de emergências e urgências hipertensivas,
mas só deve ser usada na concomitância de edema agudo de pulmão; em outras situações, pode
causar imprevisível queda de pressão arterial.
Situações que caracterizam as emergências e urgências hipertensivas
Emergências
Urgências
Encefalopatia hipertensiva
aa
Angina instável
Edema agudo de pulmão Pré-eclâmpsia
Infarto do miocárdio Anticoagulação
Aneurisma dissecante de aorta Intoxicação por cocaína ou anfetamina
Hemorragia intracraniana Pré e pós-operatório
Eclâmpsia Transplante renal
Sangramento pós-operatório
Queimaduras extensas
Crises de feocromocitoma
Rebote hipertensivo após suspensão súbita de clonidina ou outros anti-hipertensivos
Hipertensão acelerada-maligna com edema de papila
ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO
Para a organização da atenção à população em relação à Hipertensão Arterial (AH), é
imprescindível o levantamento do número esperado de portadores da doença na área de abrangência
da Unidade Básica de Saúde. É papel da equipe de Saúde identificar precocemente as pessoas que
apresentam maior risco, iniciando o tratamento e acompanhamento com o objetivo de evitar
complicações causadas pelo agravo. Após o diagnóstico e inscrição no programa, o agendamento
programado de consultas é uma estratégia de acompanhamento que garante o acesso e continuidade
do cuidado, bem como o estabelecimento de vínculo com o paciente.
Para o planejamento de ações deve ser considerada a estratificação de risco frente à doença. O
grupo de risco baixo beneficia-se de medidas de prevenção primária e deve ser investigado anualmente
quanto à HA e outros fatores de risco cardiovascular, com monitoramento de pressão arterial,
indicadores nutricionais (peso, IMC e circunferência abdominal), glicemia e lipídeos. Para tanto,
preconiza-se uma consulta médica anual (após a primeira consulta) intercalada com um atendimento de
enfermagem anual. Para aquelas pessoas com excesso de peso, o encaminhamento para grupos de
reeducação alimentar é indicado. As atividades desenvolvidas pela Unidade Básica de Saúde são muito
importantes para a adesão às mudanças no estilo de vida e o monitoramento da condição de saúde.
Para o grupo de risco médio, as consultas médicas podem ser realizadas semestralmente, as do
enfermeiro também, enquanto que os atendimentos de enfermagem podem ser trimestrais. Já para os
de risco alto e muito alto, a intervenção mais agressiva para adequação da terapia medicamentosa
exige consultas médicas quadrimestrais. Recomenda-se avaliação quadrimestral com o enfermeiro e
bimestral com os auxiliares de enfermagem. Para todos esses grupos, as atividades desenvolvidas pela
Unidade Básica de Saúde em educação em Saúde, são muito importantes para a adesão ao plano de
cuidado e o monitoramento dos objetivos e metas do mesmo.
As consultas médicas e com o enfermeiro, e os atendimentos de enfermagem, devem ser
intercalados.
O monitoramento da saúde bucal nos pacientes de médio, alto e muito alto risco deve prever
avaliação clínica com o cirurgião dentista anualmente.
Qualquer profissional da equipe pode aproveitar a visita domiciliar ou a vinda da pessoa com
hipertensão arterial à Unidade Básica de Sáude, para realizar abordagens rápidas sobre a alimentação,
atividade física e a presença de queixas.
Periodicidade das avaliações na Unidade Básica de Saúde (UBS) das pessoas inscritas no Programa de Atenção à Pessoa com Hipertensão Arterial
Avaliação
Risco Médico Enfermeiro
Auxiliar de
Enfermagem
Cirurgião Dentista
(CD)
Baixo anual anual anual anual
Médio semestral semestral trimestral anual
Alto e Muito Alto quadrimestral quadrimestral bimestral anual
*As consultas médicas e de enfermagem e avaliações de enfermagem devem ser intercaladas.
Papel da equipe de Saúde
O Agente Comunitário de Saúde (ACS) é responsável pelo rastreamento, encaminhamento à
UBS e monitoramento dos comparecimentos às avaliações de saúde das pessoas com hipertensão
arterial já diagnosticado do seu território. Ao abordar a comunidade, o ACS deve observar a presença
de fatores de risco para Hipertensão Arterial (HA) como o tabagismo, obesidade, diabete mellitus,
dislipidemia e antecedentes familiares de doença cardiovascular precoce. Também compete ao ACS o
esclarecimento da comunidade sobre esses fatores de risco e sobre estratégias de promoção à saúde e
prevenção de doenças.
A visita domiciliar do ACS visa: Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares,
orientando-a sobre as medidas de prevenção;
Rastrear precocemente a população em risco de desenvolver HA da sua área de
abrangência e encaminhá-las para a UBS para investigação de HA;
Cadastrar os usuários com HA de sua microárea e manter os cadastros atualizados;
Acompanhar os usuários inscritos no Programa de Atenção à Pessoa com HA;
Verificar o comparecimento das pessoas com HA às atividades agendadas na UBS
(busca ativa de faltosos);
Encorajar o usuário a seguir as orientações alimentares, de atividade física e de não
fumar, bem como de tomar os medicamentos de maneira regular;
Verificar a presença de sintomas de doença cardiovascular, cerebrovascular ou outras
complicações de hipertensão arterial e encaminhar para consulta extra;
Orientar ao usuário que procure a UBS se houver dúvidas quanto sobre o tratamento,
tomada da medicação, realização de consultas ou outras intercorrências;
Registrar na ficha de acompanhamento as visitas realizadas aos inscritos no programa,
bem como as intercorrências, internamentos e outras informações.
O Auxiliar de Enfermagem/Técnico de Enfermagem é responsável pelos atendimentos de
enfermagem do hipertenso e pela dispensação de medicamentos. Esse agendamento será determinado
pela estabilização do quadro. Para os pacientes cujo quadro não esteja estabilizado, as consultas serão
determinadas pelo médico e pelo enfermeiro, a critério da evolução clínica. Já para aqueles
estabilizados, preconiza-se o atendimento conforme o quadro acima. O atendimento de enfermagem
compreende:
Acolher e estabelecer vínculo de confiança com usuário/família/cuidador;
Verificar os níveis de pressão arterial, peso, altura e circunferência abdominal em
indivíduos da demanda espontânea da unidade de saúde;
Orientar a comunidade sobre a importância das mudanças de hábitos de vida
relacionados com a alimentação e a prática de atividade física rotineira;
Orientar a comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles
ligados à hipertensão arterial e ao diabetes;
Avaliar a adesão ao tratamento e o alcance das metas instituídas;
Avaliar situação vacinal;
Estimular o autocuidado;
Monitorar as intercorrências;
Verificar dados vitais, peso e altura;
Medir a circunferência abdominal;
Orientar estratégias para o alcance das metas do tratamento;
Orientar mudanças no estilo de vida e tratamento não medicamentoso;
Orientar sobre o tratamento medicamentoso já prescrito;
Encaminhar para as atividades educativas e físicas promovidas pela UBS;
Encaminhar para atividades antitabagismo e para desintoxicação alcoólica se necessário;
Encaminhar as solicitações de exames complementares para serviços de referência;
Realizar registros no prontuário.
O Enfermeiro é responsável pela realização da consulta do enfermeiro e pela capacitação e
supervisão dos auxiliares de enfermagem e dos agentes comunitários nas suas ações. Deve participar
das atividades educativas e da elaboração de estratégias para o melhor funcionamento do programa na
UBS. A consulta do enfermeiro compreende:
Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitários de Saúde e
supervisionar, de forma permanente, suas atividades;
Avaliação das informações obtidas nos atendimentos de enfermagem;
Avaliação da adesão ao tratamento e do alcance das metas instituídas;
Monitoramento das intercorrências;
Aferição dos dados vitais, peso e altura;
Medida da circunferência abdominal;
Orientações sobre estratégias para o alcance de metas do tratamento;
Orientações sobre o tratamento medicamentoso prescrito;
Encaminhamento para as atividades educativas e físicas promovidas pela UBS;
Estabelecer, com a equipe, estratégias para o fortalecimento da adesão ao tratamento;
Encaminhamento para atividades antitabagismo e para desintoxicação alcoólica se
necessário;
Encaminhamento para avaliação anual oftalmológica;
Avaliação e encaminhamento das emergências para serviços de pronto-atendimento
clínico;
Agendamento de atendimento de enfermagem e de consulta médica e de enfermagem;
Encaminhar para consultas mensais, com o médico da equipe, os indivíduos não
aderentes, de difícil controle e portadores de lesões em órgãos-alvo (cérebro, coração,
rins, olhos, vasos, pé diabético) ou com comorbidades;
Encaminhar para consultas com o médico da equipe os indivíduos que, mesmo
apresentando controle dos níveis tensionais, sejam portadores de lesões em órgãos-alvo
ou comorbidades;
Registrar ações no prontuário;
Solicitar os exames complementares iniciais contidos nesta Linha Guia.
Cabe ao Médico, além de realizar a consulta médica, participar da capacitação da equipe de
Saúde, das atividades educativas e da elaboração de estratégias para o melhor funcionamento do
programa na UBS. A consulta médica deve compreender:
Confirmação do diagnóstico de HA;
Inscrição das pessoas com HA no programa de Hipertensão e Diabetes;
Avaliação clínica e seguimento;
Estratificação do risco cardiovascular global individual;
Classificação do hipertenso em grau I, II, ou III;
Identificação de comorbidades;
Solicitação de exames complementares de rotina e outros exames a critério clínico;
Decisão terapêutica de acordo com o perfil individual;
Prescrição medicamentosa;
Acompanhamento rigoroso da evolução do quadro e do alcance das metas do plano
terapêutico para readequações;
Encaminhamento para as atividades educativas e físicas promovidas pela UBS;
Encaminhamento para avaliação multiprofissional;
Encaminhamento para avaliações com especialistas quando o paciente for estratificado
como de alto ou muito alto risco;
Avaliação e encaminhamento das emergências;
Registro no prontuário.
A Equipe de Saúde Bucal é responsável pelo cuidado em saúde da população da área de
abrangência da UBS por meio de ações de promoção da saúde, de prevenção de agravos e curativas.
Deve fazer os encaminhamentos necessários às consultas odontológicas especializadas e às
avaliações médicas e de enfermagem. Todos da equipe são responsáveis pela qualidade dos registros
das atividades assistenciais e coletivas no prontuário.
Compete à Equipe de Saúde Bucal:
Desenvolver ações de promoção em Saúde;
Avaliar a adesão ao tratamento para HA;
Encaminhar para as atividades educativas e físicas promovidas pela UBS;
Estabelecer, com a equipe, estratégias para o fortalecimento da adesão ao tratamento;
Encaminhamento para atividades antitabagismo e para desintoxicação alcoólica se
necessário;
Encaminhar para atendimento de enfermagem e consulta médica e de enfermagem;
Realizar busca ativa para pacientes ou famílias de risco às doenças bucais;
Planejar, em conjunto com a equipe de saúde, a atenção coletiva de sua área de
abrangência, abordando os fatores de risco para o desenvolvimento da hipertensão
arterial;
Priorizar os atendimentos de acordo com os critérios de risco;
Disponibilizar ao usuário, familiares e cuidadores informações sobre como evitar o
aparecimento das doenças bucais preveníveis relacionadas à hipertensão arterial;
Capacitar e supervisionar o Auxiliar de Consultório Dentário (ACD) e o Técnico de
Saúde Bucal (TSB) para a execução de ações individuais e coletivas de promoção de
Saúde Bucal;
Disponibilizar aos usuários, familiares e cuidadores informações sobre hábitos bucais
prejudiciais e saudáveis.
O Fisioterapeuta é responsável por:
Realizar consulta fisioterapêutica;
Orientar quanto aos cuidados preventivos na realização de exercícios específicos;
Encaminhar os casos necessários para os serviços prestadores de reabilitação;
Apoiar os grupos de caminhada, alongamento e outros desenvolvidos pela equipe da
UBS;
Apoiar as atividades de educação em HA da UBS e da comunidade, abordando
orientações específicas sobre alongamento e reforço muscular;
Realizar visitas domiciliares para orientações e acompanhamentos.
O Profissional de Educação Física é responsável por:
Desenvolver atividades físicas, práticas corporais, práticas integrativas e
complementares com a comunidade com vistas à promoção de saúde e prevenção de
doenças, entre elas, a HAS;
Promover eventos que estimulem ações que valorizem atividades físicas e práticas
corporais e sua importância para a saúde da população e, conseqüente, diminuição de
risco do desenvolvimento de HAS;
Elaborar o plano de atividade física e práticas corporais em reuniões individuais e/ou
coletivas;
Apoiar os grupos já existentes da UBS;
Apoiar as atividades de educação em HA da UBS e da comunidade, abordando:
- Importância das práticas corporais e de atividade física para o alcance e a manutenção do
peso saudável para promoção da saúde e prevenção das complicações do HA.
- Orientações específicas sobre exercícios aeróbicos, de alongamento e resistência.
Capacitação dos profissionais, inclusive os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) para
atuarem como facilitadores/monitores no desenvolvimento de atividades físicas e práticas
corporais;
Veiculação de informações que visem a prevenção e a minimização dos riscos do
desenvolvimento da HAS, buscando a produção do autocuidado;
Supervisão de forma compartilhada e participativa, das atividades desenvolvidas pelas
equipes da UBS na comunidade;
Apoiar a equipe de Saúde para a avaliação e orientação dos usuários quanto à
realização de atividades físicas e práticas corporais - cuidados, limites, contraindicações,
riscos, entre outros.
O Nutricionista é responsável por:
Elaborar o plano alimentar em reuniões individuais ou coletivas
Encaminhar pessoas com HA e excesso de peso para os grupos de reeducação alimentar
Apoiar as atividades de educação em HA da UBS e da comunidade, abordando:
- Princípios da alimentação saudável
- Como alcançar e manter o peso saudável para promoção da saúde e prevenção das
complicações do HA
- Orientações nutricionais específicas para controle glicêmico e pressórico
Apoiar a equipe de saúde para a avaliação e orientação nutricional dos usuários
O Farmacêutico é responsável por:
Apoiar as atividades de educação em HA da UBS e da comunidade, abordando:
- Anti-hipertensivos orais;
- Riscos de automedicação;
Realizar seguimento farmacoterapêutico dos usuários com HA individual ou coletivamente;
Acompanhar e planejar o controle dos fármacos anti-hipertensivos dispensados na UBS:
- Apoiar os profissionais prescritores quanto a problemas relacionados a medicamentos e sua
efetividade, segurança, interação medicamentosa, adesão ao plano terapêutico entre outros.
O Psicólogo participa de ações que visam ampliar a abrangência e a resolubilidade das ações da
atenção básica e a competência das equipes de Saúde, por meio do apoio matricial. Cabe ao mesmo:
Apoiar as atividades de educação em HA da UBS e da comunidade, abordando:
- Motivação para adesão ao plano terapêutico instituído e às mudanças no estilo de vida.
- Resolução de problemas.
- Desenvolvimento de habilidades e autoeficácia para o autocuidado.
Apoiar a equipe de Saúde na construção conjunta de estratégias para o alcance e a sustentação
das metas estabelecidas para os usuários no que diz respeito à saúde mental;
Compartilhar e ser corresponsável por alguns casos apresentados pelas equipes das Unidades
Básicas de Saúde por meio de ações conjuntas como discussões de caso, intervenções com as
famílias e comunidades e atendimento individual ou coletivo.
GESTÃO DE CASO
A gestão de caso é uma tecnologia que tem como objetivo planejar e monitorar opções e
serviços de acordo com as necessidades das pessoas com HA em situação de maior risco. Os gestores
de caso são responsáveis pela coordenação e avaliação da atenção aos usuários e devem advogar as
necessidades dos mesmos e de seus familiares, assegurando a continuidade do cuidado na Rede de
Atenção à Saúde.
As principais funções do gestor de caso englobam a qualificação e a adequação dos serviços
prestados ao portador de HA, o incremento da comunicação entre o usuário e os profissionais de
Saúde, o estímulo ao autocuidado e o monitoramento do plano de tratamento.
Critérios de eleição para gestão de caso de pessoas com HA Risco social
Pessoas com baixo grau de autonomia, incapacidade de autocuidado e dependência + ausência
de rede de apoio familiar ou social;
Idoso dependente em Instituições de Longa Permanência.
Risco biológico
Hipertensão arterial de difícil controle - pessoas com boa adesão ao plano de cuidado, mas de
manejo complexo, necessitando de diferentes classes de anti-hipertensivos sem o atingimento das
metas pressóricas;
Hipertensão arterial sem controle adequado – pessoas que usam medicamento de forma incorreta
e sem adesão ao plano de cuidado;
Internações por crises hipertensivas nos últimos 12 meses;
Doença cardiovascular aguda há menos de 12 meses – Acidente Vascular Encefálico (AVE),
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e angina;
Complicações crônicas severas – cegueira, doença renal estágio 4 e 5, insuficiência cardíaca,
sequela de AVC, doença arterial coronariana crônica;
Comorbidades severas (câncer, doença neurológica degenerativa, doenças metabólicas, entre
outras).
Fluxo A enfermeira e o médico da UBS avaliam os casos indicados e, de acordo com os critérios
estabelecidos, selecionam aqueles de maior gravidade. Os casos eleitos são apresentados à equipe de
saúde para:
Definição do responsável pelo acompanhamento (gestor);
Obtenção do maior número de informações para identificação do problema;
Elaboração do plano do caso com objetivos e metas, programação do acompanhamento com
cronograma de atividades e detalhamento do plano de intervenções;
Distribuição das tarefas entre os profissionais envolvidos como supervisão da medicação, visita
domiciliar, priorização da consulta na UBS ou na rede especializada, realização de exames
complementares, entre outras.
O gestor do caso é responsável pelo registro periódico dos planos de casos da sua competência. Os
planos de casos devem ser avaliados periodicamente pela equipe, para o monitoramento das metas
instituídas e para a adequação das intervenções determinadas. Familiares, cuidadores e instituições
devem participar ativamente do processo, sempre que possível. Quando os objetivos forem alcançados,
o paciente pode ter alta da gestão de caso.
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
A participação das pessoas com HA em atividades de educação em Saúde, tanto individuais
quanto coletivas, é um fator motivador para o autocuidado, a instituição de mudanças no estilo de vida e
a adesão ao tratamento. A efetividade dessas atividades depende tanto do entendimento que a pessoa
tem acerca das metas terapêuticas quanto do estilo de abordagem da equipe de Saúde. Na maior parte
do tempo, o usuário conta com sua motivação interna para sustentar suas escolhas e o contato com os
profissionais deve potencializar esse processo.
A maioria dos planos terapêuticos engloba a prescrição de alimentação saudável, práticas
corporais e atividade física, participação em atividades individuais e coletivas da UBS. Compreende,
portanto, uma série de mudanças significativas no cotidiano das pessoas e de seus familiares. Conduzi-
las pelos diferentes estágios para a mudança, com a percepção da ambivalência (querer e não querer
mudar) e o manejo da mesma, por meio do reconhecimento dos motivos próprios para a adoção e
sustentação de estilos de vida mais saudáveis é o desafio de todos.
A formação de grupos deve respeitar a realidade das UBS assim como a periodicidade das
reuniões. Preconiza-se, no entanto, que todos participem de, no mínimo, duas atividades educativas
promovidas pela UBS no ano.
ATENÇÃO ESPECIALIZADA OU SECUNDÁRIA Indicações para encaminhamento do paciente hipertenso à Atenção Especializada
Hipertenso de risco alto pela estratificação do risco cardiovascular global;
Hipertenso de risco muito alto pela estratificação de risco cardiovascular global;
Hipertenso em uso correto de pelo menos três classes de anti-hipertensivos sem controle
adequado da pressão arterial (PA<140/90 mmHg).
Todo paciente hipertenso que se enquadre nos critérios acima deve realizar, no mínimo, uma
consulta com a equipe multiprofissional secundária com base na linha de cuidado da hipertensão
arterial. Entende-se que, devido à maior gravidade dos pacientes a serem encaminhados à Atenção
Especializada, o trabalho da equipe multiprofissional deve ser mais intensivo a fim de mitigar os riscos
inerentes ao paciente. Portanto, pelo fato da HAS ser uma doença multifatorial, o manejo do paciente
hipertenso de risco alto e muito alto deve sempre transcender a consulta médica apenas focada no
tratamento medicamentoso. Vale ressaltar que o paciente deve ter concluído sua avaliação na Atenção
Primária à Saúde (APS), isto é, ter tido seu risco estratificado e realizado os exames referentes à
avaliação inicial do hipertenso para ser encaminhado à Atenção Secundária, quando indicado. De toda
forma, o paciente atendido na Atenção Secundária retorna aos cuidados da Atenção Primária
contrarreferenciado com a linha de cuidado proposta por aquela. Cabe, assim, à APS acompanhar o
paciente para verificar e intervir caso a linha de cuidado proposta na Atenção Secundária não seja
seguida conforme orientado.
Fluxo de atendimento ao paciente hipertenso
Equipe multiprofissional na Atenção Secundária Cardiologista As principais atribuições do cardiologista são:
Confirmar o risco cardiovascular global do paciente (alto e muito alto risco);
Realizar anamnese e exame físico direcionados;
Atenção Primária:
-Identifica o hipertenso
-Estratifica o risco cardiovascular global
Atenção Primária:
-Trata o hipertenso e institui a linha de cuidado
-Encaminha os de alto e muito alto risco
Atenção Secundária:
-Confirma o risco e institui a linha de cuidado
-Contrarreferência o paciente à APS
Atenção Primária:
-Verifica e acompanha a linha de cuidado proposta pela Atenção Secundária
Solicitar e avaliar exames adicionais, quando indicado;
Perseguir as metas de controle de níveis tensionais preconizados por esta Linha Guia e pelas
diretrizes nacionais de hipertensão;
Enfatizar a abordagem multiprofissional naqueles pacientes com fatores de risco adicional, por
exemplo, pacientes obesos com dieta inadequada e sedentarismo;
Orientar a APS quanto à linha de cuidado proposta pela Atenção Secundária ao paciente;
Capacitar as equipes de Saúde da Atenção Primária.
Nefrologista Todo paciente identificado com doença renal estágio 3B, 4 e 5 deve realizar consulta com
nefrologista.
Suas principais atribuições:
Confirmar, identificar e classificar a doença renal do paciente;
Realizar o seguimento do paciente;
Solicitar exames de acordo com as diretrizes nacionais vigentes;
Orientar a APS quanto à linha de cuidado proposta pela Atenção Secundária ao paciente.
Oftalmologista Todo paciente hipertenso deve realizar uma consulta anual. Cabe ao oftalmologista:
Identificar e tratar as complicações microvasculares da HAS na retina dos pacientes;
Solicitar e realizar os exames complementares necessários, quando indicado;
Orientar a APS quanto à linha de cuidado proposta pela Atenção Secundária ao paciente.
Angiologista Cabe a esse profissional:
Identificar e tratar as complicações macrovasculares da HAS;
Solicitar e realizar os exames complementares necessários, quando indicado;
Orientar a APS quanto à linha de cuidado proposta pela Atenção Secundária ao paciente.
Equipe multiprofissional Os demais integrantes da equipe multiprofissional devem proceder ao atendimento especializado
conforme consta na seção “Papel da equipe de saúde” nesta Linha Guia. Compõem a equipe
multiprofissional na Atenção Secundária, os seguintes profissionais:
Enfermeiro
Nutricionista
Psicólogo
Fisioterapeuta
Assistente Social
Educador Físico
Farmacêutico
Retornos na Atenção Especializada (Centros de Especialidades do Paraná – CEP) O paciente hipertenso de alto risco e de muito alto risco deve realizar retornos na Atenção
Especializada a critério do especialista até que seu quadro clínico esteja compensado e estabilizado.
Após, os retornos podem ser agendados anualmente.
Indicador a ser avaliado Apesar das diretrizes e desta Linha Guia preconizar metas diferentes de níveis pressóricos de
acordo com o risco cardiovascular global, a Secretaria de Estado da Saúde do Paraná utilizará, como
parâmetro na qualidade da Atenção Secundária ao hipertenso, a meta de pressão arterial < 140/90
mmHg.
CONCLUSÃO O manejo adequado da HAS no Estado do Paraná faz parte de uma política de Saúde Pública
devido à magnitude do problema. O seguimento eficaz dos pacientes portadores de condições crônicas
passa, necessariamente, pelo fortalecimento da APS, pela conscientização de que tais agravos são
multifatoriais, requerendo uma abordagem ampla do caso, e pelo devido acesso à Atenção
Especializada. Esses pontos formam elos cuja fragilidade pode colocar em risco toda uma linha de
cuidado.
Por fim, espera-se que o aprimoramento na condução dos pacientes hipertensos resulte
diretamente na redução das suas complicações, gerando uma melhor qualidade de vida à população
paranaense e mitigando o grande impacto que esse agravo causa atualmente no Paraná.
Siglas ACD – Auxiliar de Consultório Dentário
ACS – Agente Comunitário de Saúde
AVC – Acidente Vascular Cerebral
AVE – Acidente Vascular Encefálico
AVEH – Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico
AVEI – Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
BAV – Bloqueio Atrioventricular
BCC – Bloqueadores de Canais de Cálcio
BRA – Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina
CD – Cirurgião Dentista
DM – Diabetes Mellitus
DRC – Doença Renal Crônica
ECA – Enzima Conversora de Angiotensina
ECG – Eletrocardiograma
ESF – Estratégia de Saúde da Família
FRCV – Fatores de Risco Cardiovascular
HA – Hipertensão Arterial
HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
HDL – High-density Lipoprotein (Lipoproteína de Alta Densidade)
HVE – Hipertrofia Ventricular Esquerda
IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
IECA – Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
IMC – Índice de Massa Corporal
LDL – Low-density Lipoprotein (Lipoproteína de Baixa Densidade)
LOA – Lesões em Órgãos-Alvo
MAPA – Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial
MRPA – Monitorização Residencial de Pressão Arterial
PA – Pressão Arterial
SM – Síndrome Metabólica
SM – Síndrome Metabólica
SRA – Sistema Renina-Angiotensina
TSB – Técnico de Saúde Bucal
UBS – Unidade Básica de Saúde
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