Cultura de segurança do doente

nas organizações de saúde

Margarida Eiras

10.maio.2013

Agenda

Segurança do Doente

Cultura de Segurança do Doente

Avaliação da Cultura de Segurança do Doente

Porquê

Segurança do

Doente??

“To Err is Human: Building a Safer Health System“

(IOM, 1999)

Hospitais USA

• 44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros médicos

• 7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento

• Custos estimados de 17/29 biliões de dólares

• Erros clínicos no internamento - 8ª causa de morte

(i) 400 pessoas morrem/ano envolvendo dispositivos médicos

(ii) 10.000 eventos adversos são notificados por reacção ao

medicamento

(iii) 28.000 queixas relacionadas com o tratamento nos

hospitais

(iv) £400 milhões/ano são gastos em resultado das queixas

(v) £1 bilião, custo estimado para as infecções hospitalares

(15% poderiam ser evitáveis)

(vii) 850.000/ano eventos adversos (em 10% das admissões)

(viii) £2 biliões/ano de custos por dias adicionais de

Dados conhecidos do UK (NHS, 2000)

Estima-se que em Portugal o número

de mortes evitáveis seja

1.300/2.900

30% superior do que com a SIDA

(Fragata, 2004)

NPSA, Building a memory: preventing harm, reducing risks and improving patient safety, 2005

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Cultura de

Segurança do

Doente?

Produto das crenças, valores, atitudes, normas e padrões de conduta que configuram o comportamento individual e

coletivo, que determina o compromisso dessa organização com programas de segurança (adaptado de NPSA, 2004 e Vincent, 2006)

Cultura de segurança

Cultura organizacional

Cultura organizacional que dá prioridade aos objetivos de segurança

Cultura em que os profissionais têm consciência ativa e constante

das situações que podem originar falhas, cultura aberta e justa que estimula os profissionais a falar sobre os seus próprios erros

Cultura de Segurança

1.Reduzir atos/ambientes não seguros

É reconhecido que os acidentes resultam de ações ou

ambientes não seguros.

a) Desenho dos processos de trabalho (procedimentos, NOC’s)

b) Implementação de ações de verificação

Resultado: Minimizar a ocorrência de comportamentos não

seguros que poderão conduzir a acidentes. Por exemplo

confirmar o nome do doente permite diminuir a

probabilidade de troca de identificação.

Principais pilares de uma cultura de segurança

2. Melhoria contínua do sistema de

segurança

(enfoque no sistema e não no indivíduo)

Não ignorar a responsabilidade individual!

Quando um near miss ou um incidente ocorre é importante

identificar o que falhou, criar ou

melhorar procedimentos

que evitem que volte a ocorrer.

3. Notificar e aprender com os erros

É importante a existência de um sistema de notificação, de

modo a que posteriormente se evite o mesmo erro

(comunicação, aprendizagem e partilha).

4. Incrementar uma cultura proactiva

Pensar sobre o que poderá correr mal num serviço leva a que os

profissionais atuem de forma a que esses possíveis

acontecimentos não ocorram efetivamente (prevenção).

5. Trabalho de equipa e coesão de grupo

Os profissionais de diferentes áreas devem partilhar ideias

sobre possíveis erros, incidentes e ocorrências, conduzindo a

novas ideias que poderão não só evitar esses acontecimentos,

como também melhorar o desempenho do sistema. A coesão

do grupo conduz à melhor comunicação entre profissionais e

diminuição da atitude de culpa.

Diga as cores

Porque é difícil? A parte direita do cérebro está a tentar dizer a cor e a esquerda a palavra!

amarelo vermelho azul preto verde amarelo azul preto verde vermelho amarelo preto verde vermelho amarelo

Fatores envolvidos

Falha na identificação do doente

Doente Tarefa Individuais

Comunicação

Equipa Formação

Condições de trabalho

Organizacionais

Identificação de “buracos no sistema”

Identificação de barreiras e defesas

Modelo do “queijo suíço”(Reason, 2000)

http://faalessons.workforceconnect.org/l1/tool/did

Avaliar a Cultura de Segurança do

Doente?

Questionário de Avaliação da Cultura de Segurança do Doente

AHRQ – Hospital Survey on Patient Safety Culture

42 itens (escala de 5 pontos)

12 dimensões

Pontos fortes/oportunidades de melhoria

40 países

19 linguas

Futuro

Políticas de notificação livres de culpa

Imparcialidade

Bases de dados coordenadas

Divulgação de resultados sistemática

Formação em equipa

Abordagem pelo sistema

Sensibilização para a gestão do risco

Redução do risco de forma sustentável

Aprendizagem ativa

Partilha alargada da informação

Passado

Medo de represálias

Enfoque na pessoa

Bases de dados dispersas

Divulgação de resultados irregular

Formação individual

Foco de atenção no erro da pessoa

Falta de consciência sobre gestão do risco

Soluções a curto prazo

Aprendizagem passiva

Circulo fechado de partilha do erro

Resposta a eventos adversos

Adaptado de An Organization with a Memory, 2000

"The definition of insanity is continuing to do the same thing,

over and over again and expecting a different result."

Albert Einstein

Loucura é fazer continuamente a mesma coisa e esperar um resultado diferente!