Suporte Avançado de Vida em Cardiologia – Edição 2010

RITMOS DE PARADA EM ADULTOS – EVENTO HOSPITALAR

Cuidados Pós-Parada Cardiorrespiratória-Cerebral Revertida

*Daniel Valente Batista

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a via comum da grande maioria dos eventos

que irão levar ao óbito de qualquer paciente. Seja por eventos isquêmicos ou não,

a reversão de uma PCR é o objetivo maior de todo treinamento realizado por

meio dos cursos de suporte básico e avançado de vida. Na edição de 2010 do

Advanced Cardiac Life Support, um quinto elo à cadeia de sobrevivência foi

acrescentado. Agora, além do: (1) Reconhecimento imediato da Parada

Cardiorrespiratória e acionamento do serviço de urgência, SAMU 192, ou

chamada pelo carrinho de parada, no caso de evento hospitalar, (2) RCP precoce

com ÊNFASE nas compressões torácicas adequadas, (3) Desfibrilação Precoce,

quando indicada, (4) Suporte Avançado de vida eficaz, surge o 5º elemento: (5)

Cuidados Pós-Parada Cardiorrespiratória-Cerebral, conforme ilustração abaixo.

Figura 1 - Cadeia de Sobrevivência do ACLS segundo as diretrizes de 2010. Fonte: American

Heart Association

O reconhecimento da importância dos cuidados após a volta do paciente à vida se

dá pelo fato de, cada vez mais, tentar se preservar a qualidade, em detrimento da

quantidade de vida. Isso ocorre principalmente em relação ao potencial

neurológico do doente. O sucesso da reversão do ritmo de parada e o Retorno da

Circulação Espontânea (RCE) determinam um novo quadro ao paciente, não

menos grave que o que o antecedeu, e é denominado, na Literatura, como

Síndrome Pós-Parada Cardiorrespiratória, e merece cuidados tão importantes

quanto a própria PCR, principalmente no sentido de que é neste momento que se

poderá definir quão graves serão as sequelas neurológicas que o doente irá sofrer.

*Médico Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará – FaMed

UFC. Oficial do Serviço de Saúde do Exército Brasileiro. Ex-integrante da Liga do Coração -

UFC

A Síndrome Pós PCR é dividida em fases, de acordo com a determinação do

Conselho Internacional de Reanimação -ILCOR 2008:

1) Imediata: até 20 min depois do RCE

2) Precoce: de 20 min até 12 h pós RCE. Nesse período, as intervenções precoces

seriam mais efetivas. Sabe-se que, tanto na fase imediata como na fase precoce,

há grande benefício das intervenções avançadas. O atraso ou a não instituição de

medidas agressivas após retorno à circulação espontânea, nessas fases iniciais,

resultam em grande probabilidade de nova PCR e maior morbidade e mortalidade

para o doente.

3) Intermediária: 12h até 72h pós RCE. Nessa fase, algumas cascatas de

inflamação neuronal ainda estão presentes e algumas intervenções precoces ainda

se fazem necessárias.

4) Fase de Recuperação: período do 3º dia até a alta hospitalar. É nessa fase que

se poderá ter uma noção inicial a respeito do prognóstico do paciente.

5) Fase de Reabilitação: período da alta hospitalar até a recuperação da função

neurológica máxima

O objetivo deste texto é auxiliar nas medidas intervencionistas agudas na fase

precoce e imediata pós PCR.

Paciente de 58 anos deu entrada no PS com quadro de dor torácica

típica. Após admissão no serviço de emergência, enquanto era avaliado

pelo médico plantonista, sofreu uma PCR em Fibrilação Ventricular.

Foi submetido às manobras de Reanimação Cardiopulmonar, com

necessidade de 3 desfibrilações de 200J com aparelho bifásico, e tendo

sido feito de 2 ampolas de adrenalina e 300 mg de amiodarona. O que

fazer?

PASSO 1 – Após o Choque e a RCP imediata por 2 minutos, verifique o ritmo,

se for um ritmo que seja compatível, como o sinusal, cheque o PULSO

CAROTÍDEO DO PACIENTE.

PASSO 2 – Se há pulso central, pesquise os sinais vitais seguindo aos comandos

clássicos:

‘Quem tem PULSO tem PRESSÃO (Obtenha medida da Pressão Arterial), quem

tem PRESSÃO tem PULMÃO (faça uma ausculta cardiopulmonar procurando,

basicamente, por creptação, regularidade do ritmo e sopros), quem tem

PULMÃO tem SATURAÇÃO (procure no Monitor pela saturação de O2 do

paciente e obtenha uma GASOMETRIA ARTERIAL)’

Em resumo: (1) – AFERIR PRESSÃO ARTERIAL

(2) AUSCULTA CARDIOPULMONAR

(3) AFERIR SATURAÇÃO DE O2

(4) REALIZAR GASOMETRIA (que dará noção sobre eletrólitos e pH)

PASSO 3 – Monitorize o paciente, se isso já não tiver sido feito, por meio de

oximetria de pulso, cardioscopia e aferir de Pressão Não-Invasiva. Considere

obter uma PA invasiva se não for possível quantificar a Pressão por meio de

manguito associado a oscilometria. Lembre-se que a monitorização é um passo

fundamental nos Cuidados Pós Parada (CPP).

PASSO 4 – Avalie o neurológico do paciente. Está responsivo ou Não?

PASSO 5 – Se o paciente NÃO estiver responsivo e você ainda não estiver com

uma via aérea definitiva, esta é a hora de obter uma por meio da Intubação

Orotraqueal.

PASSO 6- Proceda à Intubação Orotraqueal (IOT) pela técnica de Sequência

Rápida (ver texto Intubação de Sequência Rápida). Caso o paciente já tenha via

aérea definitiva, reavalie a posição e o adequado funcionamento do dispositivo.

Coloque a sensor de Capnografia. Sua meta é conseguir uma Saturação de 02 >

94% com a menor FiO2 possível. Evite a alcalose respiratória e mantenha uma

PaCO2 > 35 mmHg. Não se esqueça de repetir a Gasometria Arterial 1h após a

IOT.

PASSO 7 – Puncione um Acesso Venoso Central, caso o paciente ainda não

tenha

PASSO 8 – Otimize os sinais vitais de maneira a conseguir obter os seguintes

parâmetros:

Pressão Arterial Média (PAM) ≥ 65 mmHg e ou Pressão Arterial Sistólica

(PAS)≥ 90 mmHg. Consiga isso por meio da infusão de cristalóides (SF 0,9% ou

RL) na dose inicial de 20ml/kg e reavaliando a necessidade de reposição

volêmica. Em caso de hipotensão, a despeito do volume, considere

vasopressores. Uso de drogas vasoativas na diluição, para um adulto de 70kg:

Norepinefrina (1amp = 4mg/4ml). Fazer 234 ml SG 5% + 4 amp de adrenalina,

EV, BIC, inicialmente 3,5 ml hora até algo em torno de 140 ml hora, de acordo

com a dose de 0,05 – 2mcg/kg/min.

Dopamina ( 1amp = 50mg/ml). Fazer 200 ml SG % + 5 ampolas (10ml) de

dopamina, EV, BIC, inicialmente 20 ml por hora até algo em torno de 80 ml

hora, de acordo com dose de 5 a 20 mcg/kg/min

Dobutamina (1 amp = 250mg/20 ml). Fazer 230 ml SG % + 1 ampola (20ml) de

dobutamina, EV, BIC, inicialmente 8,4 ml hora até algo em trono de 84 ml hora,

de acordo com uma dose de 2 a 20 mcg/kg/min. A dobutamina é a droga de

escolha para ser administrada no pós-PCR para tratar a disfunção ventricular

existente, tendo sido validada em modelos animais.

Cuidado para evitar que os níveis de PAM passem de 100-120 mmHg. Evitar a

Hipertensão arterial é tão fundamental quanto a hipotensão. Afinal, nas primeiras

24-48h pós PCR, a regulação da perfusão cerebral ainda não está normal, e um

aumento exagerado da pressão arterial pode culminar com aumento da Pressão

Intracraniana (PIC).

Caso não haja melhora, mesmo com a administração de fluidos e drogas

vasoativas, considere assistência mecânica com o uso do Balão Intra-Aórtico.

PASSO 9 – Se foi usado algum antiarrítmico durante a PCR, faça a dose de

manutenção, neste caso: Inicie a Amiodarona.

PASSO 10 – Faça o Eletrocardiograma para avaliar a presença de alguma

Síndrome Coronariana que demanda rápida intervenção e possa justificar o

quadro do paciente. Discuta o caso com um Cardiologista. Se houver o

diagnóstico de uma Síndrome Coronariana Aguda, não protele o tratamento e

encaminhe o doente, o mais rápido possível, à Sala de Hemodinâmica.

PASSO 11 – Solicite a Vaga na UTI, se isso já não tiver sido feito.

PASSO 12 – Ainda no paciente neurológico grave pós- Reversão, inicie o

Protocolo de Hipotermia induzida (obviamente, esta é uma medida que depende

da existência de protocolos institucionalizados, ou seja, não adianta nada você ser

o expert em hipotermia induzida, se essa prática não é rotina bem estabelecida, e

os profissionais de todo corpo médico e de enfermagem não forem treinados em

como colocar isso em prática). Essa medida é eficaz quando adequadamente

aplicada e mostrou reduzir os eventos adversos neurológicos após uma PCR

revertida, e em que o paciente permanece com Glasgow <9, ou seja, o protocolo

não se encaixa naqueles que retornam conscientes. Inclusive, há uma

recomendação de que, se a parada foi assistida de maneira precoce pelo time de

reanimação, com rápida reversão do quadro, poderiam se esperar até 60 min para

avaliar se o paciente não recobra sua consciência, antes de se utilizar a

hipotermia induzida.

A proteção neurológica do método decorre de vários fatores: há redução do

metabolismo cerebral, analisado a partir da redução do consumo de 02, utilização

da glicose e lacato, em torno de 7% a cada redução de 1º C, ocorre atraso no

funcionamento das enzimas destrutivas, parada nos processos bioquímicos que

resultam na produção de radicais livres, diminui-se acidose celular, bem como a

redução da necessidade de oxigênio em áreas mais frágeis do cérebro, sobretudo

áreas que já sofreram algum dano (pós-AVC, por exemplo).

As evidências mais fortes para realização da hipotermia existem para aqueles

indivíduos com ritmos desfibriláveis (FV/TV instáveis), mas há relatos de

benefícios também para AESP/Assistolia.

Caso haja impossibilidade institucional ou contra-indicação formal à realização

da hipotermia deve-se, ao menos, evitar a hipotermia (>37º C) nas primeiras 48h

pós PCR. Por isso, deve-se controlar a temperatura central com um cateter em

região esofágia ou vesical

Durante a PCR, a ausência de circulação provoca hipoperfusão cerebral,

especialmente das áreas sub-corticais e dos territórios de fronteira entre as

diferentes. As áreas que tem alguma isquemia prévia são particularmente

afetadas. Após o retorno à circulação espontânea, a reperfusão acaba por

propagar, por um período de 48-72h, lesões em território cerebral por meio da

ativação de cascatas bioquímicas que, em última análise, irão contribuir para

apoptose celular.

Dois estudos independentes, um europeu e um australiano, demonstraram que a

realização de Hipotermia induzida nas 24h imediatas pós-PCR diminuíram as

sequelas neurológicas dos pacientes a curto e médio prazo, apesar de alguns

criticarem os efeitos da mesma, em razão dos inúmeros critérios de seleção dos

pacientes para entrarem nos estudos.

A hipotermia induzida consiste em resfriar a temperatura central corporal (obtida

por cateteres de temperatura central em região orofaringea, vesical ou swanganz,

e não por meio do termômetro em axila) para algo em torno de 32-33º C, por um

período mínimo de 12h, que pode ser estendido por até 24h, desde que não haja

contraindicações ao método (vide tabela). O resfriamento pode ser feito de

maneira interna ou externa, com uso de infusão de soluções geladas, aplicação de

gelo, ventoinhas, cobertores ou placas térmicas, bem como cateteres

intravasculares próprios. Também se pode lançar mão da Circulação Extra-

corpórea. Inicialmente, faz-se uma queda mais rápida de temperatura, e depois

lentifica-se para algo em torno de 1º C/h. O reaquecimento em geral é mais lento,

em torno de 0,5º C/h. Pela grande variedade e possibilidade de se fazer a

hipotermia ,sugere-se que cada instituição adote protocolos próprios, baseados na

sua estrutura e rotinas.

CONTRA-INDICAÇÕES DA HIPOTERMIA INDUZIDA

Tempo de hipotensão mantida (PA sistólica < 80 mmHg ou PA

média < 45 mmHg) superior a 30 min após a reanimação.

Tempo de PCR não assistida medicamente superior a 10 min.

Reanimação durante mais de 45 min.

Tempo desde a PCR maior que 12h

PCR secundária a trauma

Coagulopatia primária (mas não anticoagulação oral)

PCR reconhecidamente secundária à dissecção aórtica, hemorragia intracraniana ou

hemorragia maciça

Doença terminal ou indicação de não reanimação

PASSO 13 – Proceda à Sondagem Vesical de Demora no doente e institua um

balanço hídrico rigoroso. Consiga que a diurese seja de pelo menos 1ml/kg/h

PASSO 14 – Solicite uma Radiografia de Tórax no Leito no intuito de:

1) Observar alguma iatrogenia secundária aos esforços de reanimação (p.ex

pneumotórax, fraturas de costela,..)

2) Confirmar o posicionamento do Tubo Orotraqueal

3) Flagrar causas ou consequências da PCR (p.ex pneumonia, edema agudo de

pulmão,..)

PASSO 15 – Mantenha a Cabeceira do Doente elevada a 30º. Essa é uma das

medidas mais importantes para evitar um aumento exagerado da PIC, que pode

piorar o edema cerebral instaurado no Pós-PCR.

PASSO 16 – Consiga uma boa sedação, pois ela irá diminuir a necessidade de

O2, facilita o suporte ventilatório e adaptação paciente/ventilador, além de

facilitar a instituição de manobras terapêuticas, tais como a hipotermia induzida.

Podem-se utilizar escalas de sedação para facilitar a adequação dela, dentre elas a

Escala de Ramsay e a de Richmond.

PASSO 17 – Peça exames de bioquímica: Enzimas, Hemograma, Na, K, Mg, Ca

e Função Renal. Faça o controle de Eletrólitos de 6 em 6 h.

PASSO 18 - Manter uma glicemia em torno de 140-180 é aconselhável, e um

controle glicêmico com medidas de glicemia capilar em frequência aumentada,

ou mesmo a instituição de Protocolo de controle glicêmico, é essencial para que

se evitem hipo e hiperglicemia, que é muito comum no pós-PCR.

PASSO 19 – Inicie dieta enteral mínima contínua 20ml/h de maneira precoce.

PASSO 20 – Busque, INCESSANTEMENTE, tratar o agravo que precipitou a

PCR. Apenas reverter a PCR e esquecer-se do que a causou é um erro grave. Se o

Infarto, o quadro séptico, o distúrbio hidroeletrolítico ou o trauma cardiotorácico,

dentre outros, não forem prontamentos corrigidos, provavelmente ocorrerá

recorrência do quadro. Por isso, tenha sempre em mente os 5H e 5Ts.

H + /Acidose Trombose Coronariana

Hipotermia Tromboembolismo Pulmonar

Hiper/Hipocalemia Tamponamento Cardíaco

Hipóxia Trauma

Hipovolemia Toxinas

METAS A SEREM ATINGIDAS NO MANEJO DA PÓS-PCR

PRESSÃO ARTERIAL PAM > 65mmHg, PAS > 90 mmHg, PVC 8-12 mmHg.

Evitar, ao máximo períodos de hipotensão. Uso precoce

de cristalóide e vasopressores

DIURESE Débito Urinário > 1ml/kg/h

PRESSÃO INTRACRANIANA Cabeceira elevada a 30º e alinhada com o tronco. Não há

benefícios comprovados em se monitorizar a PIC no pós

PCR

TEMPERATURA Combater agressivamente a Febre nas primeiras 72h.

Considerar hipotermia induzida nas primeiras 24h em

todos os pacientes aptos a entrar no Protocolo

VENTILAÇÃO Mantenha Sat 02> 94% com a menor FiO2 possível.

Evite a Alcalose Respiratória. Evite uma PEEP leevada

(> 8cmH20)

SEDAÇÃO Conforme a necessidade. Tenha preferencia por

propofol, fentanil ou midazolam.

ELETRÓLITOS K > 4mEq/l e Mg > 2,5 mEq/l

NUTRIÇÃO Começar nutrição enteral mínima 20mL/h. Evite

nutrição Parenteral

GLICEMIA Evitar hipoglicemia < 60mg/dl e a hiperglicemia >200

mg/gl. Manter em torno de 140-180 mg/dl

FINALIZAÇÕES

1) Protocolo de Hipotermia PÓS-PCR reduz MORTALIDADE e

INCAPACIDADE neurológica.

2) Essa atitude já faz parte das melhores unidades de terapia intensiva ao

redor do Mundo

3) Esse processo já se encontra estimulado pelos Guidelines do ACLS-2010

4) Já existem protocolos em diversas UTIs no Brasil e estudos mostrando

como fazer. Acesse as referências na bibliografia.

5) Lute pela implementação dentro da sua UTI

BIBLIOGRAFIA

1) Pereira JCRG. Abordagem do Paciente Reanimado, Pós-Parada

Cardiorespiratória. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 20 Nº 2,

Abril/Junho, 2008

2) Síndrome pós-parada cardiorrespiratória: fisiopatologia e manejo

terapêutico / Djalma Cerqueira Filho, Evandro Martins Filho, Guilherme

Ribeiro Alves, Leandro Menezes Alves da Costa, Sérgio Nogueira Wú. –

São Paulo, IDPC, 2010.

3) Part 9: Post_Cardiac Arrest Care: 2010 American Heart Association

Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S768-S786

4) Martin-Hernandez H, Lopez-Messa JB, Perez-Vela JL et al. Manejo del

sindrome posparada car diaca. Medicina Intensiva. 2010; 34(2):107-26.

5) Ravetti CG, Silva TO, Moura AD, Carvalho FB. Estudo de pacientes

reanimados pós-parada cardiorrespiratória intra e extra-hospitalar

submetidos à hipotermia terapêutica. Rev Bras Ter Intensiva. 2009;

21(4):369-375. http://www.scielo.br/pdf/rbti/v21n4/v21n4a06.pdf

Figura 2 – Algortimo do Pós-PCR adaptado das diretrizes do ACLS -2010 e retirado de

Síndrome pós-parada cardiorrespiratória: fisiopatologia e manejo terapêutico / Djalma

Cerqueira Filho, Evandro Martins Filho, Guilherme Ribeiro Alves, Leandro Menezes

Alves da Costa, Sérgio Nogueira Wú. – São Paulo, IDPC, 2010.