Cuidados Paliativos e Decisões no Paciente Oncológico Terminal...
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23/04/2013
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Cuidados Paliativos e Decisões no Paciente Oncológico Terminal
Curso de atualização 2013
Ilka Lopes Santoro
Disciplina de Pneumologia
Unifesp - EPM
Objetivos
� Definições e Princípios
� Ações
� Controle da dor
� Sedação paliativa
Histórico
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Histórico
1967: Cicely Saundersintroduziu nova filosofia de cuidados frente a terminalidade da vida
Curar algumas vezes, aliviar frequentemente, confortar sempre
Definição
Cuidado paliativo é uma abordagem quemelhora a qualidade de vida de pacientes efamílias que enfrentam doenças queameaçam a vida, através da prevenção ealívio do sofrimento, por meios deidentificação precoce, avaliação correta etratamento da dor e outros problemas deordem física, psicossocial e espiritual.
OMS, 2002
PRINCÍPIOS
Cuidados Paliativos
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Princípios
OMS, 1986 e 2002
Promove o alívio da dor e de outros sintomas estressantes
Reafirma a vida e vê a morte como um processo natural
Ações não pretendem antecipar e nem postergar a morte
Integra aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado
Princípios
OMS, 1986 e 2002
Oferece um sistema de suporte que auxilie o paciente a viver tão ativamente quanto possível, até a sua morte
Oferece um sistema de suporte que auxilie a família a sentirem-se amparados durante todo o processo da doença e
luto
Deve ser iniciado o mais precocemente possível, junto a outras medidas de prolongamento de vida, como a
quimioterapia e a radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar os sintomas
CURAR X CUIDAR
Cuidados Paliativos
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Cuidados paliativos
Princípios
Luto
Cuidados curativos
Curso da doença
Acompanhamento do paciente e da
família
MORTE Apoio
familiar
Função Conforto
Perde Funçãoe Conforto
Alivio do sofrimento
ALTA
BAIXA
Maioria dos cânceres
Declínio usualmente
em poucos meses Tempo
Murray SA et al BMJ 2005; 330:1007-11.
Estado funcional do paciente no
processo evolutivo da doença
AÇÕES
Controle dos sintomas
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Princípios do Controle dos Sintomas
� Avaliar antes de tratar;� Explicar causas;� Não esperar que um doente se queixe;� Adotar estratégia terapêutica mista;� Monitorizar sintomas;� Reavaliar regularmente medidas
terapêuticas;� Cuidar dos detalhes;� Estar disponível.
DOR
Controle dos sintomas
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Controle da Dor
Cuidado paliativo -CREMESP
Dor Total – Sofrimento não apenas pelos danos físicos mas também pelas consequências emocionais, sociais e espirituais da proximidade da morte;
Prevalência de sintomas dolorosos pode chegar a 90%;
Descrever a intensidade e tipo da dorÉ preciso acreditar no paciente – usar placebo é erro ético
Classificação da Dor
Pereira, JL; 2006
� Via oral� Doses de horário� Utilizar a escada analgésica
Guia de Tratamento Adequado
Não opióides
Dipirona
Paracetamol
AINH
Opióide Fraco
● Codeína, Tramadol● Efeitos colaterais : náusea, sonolência (em geral, autolimitados), obstipação, sudorese.
Opióides fortes
Morfina, fentanil, metadona, oxicodona• A associação entre opiáceos deve ser evitada• Rodízio de Opióides
OMS, 1986
AdjuvantesAntidepressivos tricíclicosAnticonvulsivantesMiorrelaxantes
Bifosfonatos
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Guia de Tratamento Adequado
� Via oral� Doses de horário� Utilizar a escada analgésica� Individualizar as doses� Adjuvantes para potencializar e tratar
efeitos colaterais� Profilaxia e reavaliação sistemática
Escala de sedação
SEDAÇÃO PALIATIVA
Controle dos sintomas
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Sedação paliativa x Eutanásia
De Oliveira RA, Cuidado Paliativo, Cremesp, 2008.
Manual de Cuidados paliativos da ANCP, 2009
Sedação Paliativa Eutanásia
Intenção Aliviar sintoma Refratário
Provocar mortepara aliviar sofrimento
Drogas Droga SEDATIVA ajustada à resposta do paciente
Droga letal
Objetivo Alívio do sofrimento
Morte rápida
Não analgésica como meperidina(Dolantina®), pelo
baixo poder analgésico; não usar
M1, M2, M3
Definições: sedação paliativa
OMS, 1986 e 2002
Trata-se da administração deliberada de fármacos em doses e combinações para reduzir o nível de consciência, com
CONSENTIMENTO do paciente e família
Aliviar sintomas refratários
Sintoma refratário é aquele que não pode ser adequadamente controlado por tratamento que não comprometa o nível de
consciência
Não confundir sintoma refratário com sintoma difícil (intervenção terapêutica intensiva)
A determinação da refratariedade do sintoma deve ser um consenso entre os membros da equipe e ou consultoria com outros especialistas
Definições: Sintomas
OMS, 1986 e 2002
Sintoma – Doença física
Sofrimento Psicoexistencial como desesperança, medo ansiedade, pânico da morte
“Deveríamos sedar os nosso próprios sintomas e sentimentos de angústia, ansiedade, frustração e medo da nossa própria
morte” (Brandão,2004).
Temos que refletir sobre a incurabilidade e morte próximaFomos preparados para lidar com a doença e não do doente
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ETICAMENTE ACEITOX
MORALMENTE PROBLEMÁTICO
Sedação paliativa de sintomas
psicoexistencial
Princípio do duplo efeito
De Oliveira RA, Cuidado Paliativo, Cremesp, 2008.
Manual de Cuidados paliativos da ANCP, 2009
Desejado: reduzir o sofrimento
Indesejado: Diminuir tempo de vida
Intenção é mais importante que a consequência
Moralmente aceita
Indicação de sedação paliativa
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Perguntas antes da sedação
�Identificado e tratado as causas reversíveis de sofrimento?
�Avaliação de especialistas?�Realizada abordagem farmacológica e não
farmacológica�Sedação intermitente: delírio reversível ou
sofrimento psicoexistencial?�Objetivos discutidos com paciente, familiares?�Sedação foi consensual (paciente, família e equipe?
Algoritmo da tomada de decisão da sedação paliativa
Sintomas refratáriosSofrimento insuportável
Prognóstico limitado
Competência do paciente
- Vontade antecipada,- Valores e desejos prévios- Familiares ou agregados
Desejo explícito do paciente
Consentimento informado (verbal ou escrito)
Indicar sedação paliativa
Compartilhar decisão com a
equipe e anotar em prontuário
Principais sedativos