MORTE ENCEFÁLICA e DOAÇÃO DE ÓRGÃOS Priscila Mimary - R2CM [email protected].
Cuidados Paliativos - Doenças Crônicas no final da vida Keila T. Higa-Taniguchi Aula para R2CM...
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Cuidados Paliativos - Doenças Cuidados Paliativos - Doenças Crônicas Crônicas
no final da vidano final da vida
Keila T. Higa-TaniguchiKeila T. Higa-TaniguchiAula para R2CMAula para R2CM
10/03/200910/03/2009
“ “ Cuidado Paliativo é a abordagem Cuidado Paliativo é a abordagem que promove qualidade de vida de que promove qualidade de vida de
pacientes e seus familiares diante de pacientes e seus familiares diante de doenças que ameaçam a doenças que ameaçam a
continuidade da vida, através de continuidade da vida, através de prevenção e alívio de sofrimento. prevenção e alívio de sofrimento. Requer a identificação precoce, Requer a identificação precoce,
avaliação e tratamento impecável da avaliação e tratamento impecável da dor e outros problemas de natureza dor e outros problemas de natureza
física, psicossocial e espiritual.”física, psicossocial e espiritual.”
OMS, 2002
Principais pacientes em CPPrincipais pacientes em CP• NeoplasiasNeoplasias• NeurodegenerativasNeurodegenerativas
: : – DemênciaDemência– ParkinsonParkinson– ELA/ Esclerose ELA/ Esclerose
MúltiplaMúltipla– Ataxias cerebelaresAtaxias cerebelares– Coréia de HuntingtonCoréia de Huntington
• ICC/ICO CF IV ICC/ICO CF IV • DPOC – DPOC –
dependente de Odependente de O22
• Nonagenários/Nonagenários/ centenários frágeiscentenários frágeis• IRC cleareance <10IRC cleareance <10• IHepática Child CIHepática Child C• Infecciosas: AIDSInfecciosas: AIDS
EVOLUÇÕES CONFORME A DOENÇAEVOLUÇÕES CONFORME A DOENÇA
Lynn and Adamson, 2003
Guia geral para determinar Guia geral para determinar prognósticoprognóstico• O paciente e/ou a família devem O paciente e/ou a família devem
estar cientes da condição limitante estar cientes da condição limitante de vida;de vida;
• O paciente e/ou a família optaram O paciente e/ou a família optaram por dirigir o tratamento para o por dirigir o tratamento para o alívio dos sintomas, ao invés de alívio dos sintomas, ao invés de curar a doença de base.curar a doença de base.
NHO, 1996
III.III. O paciente tem pelo menos um O paciente tem pelo menos um dos itens a seguir:dos itens a seguir:
A.A. Progressão clínica da doença Progressão clínica da doença documentada;documentada;
B.B. Piora do estado nutricional recente Piora do estado nutricional recente documentado relacionado ao documentado relacionado ao processo terminal.processo terminal.
Guia geral para determinar Guia geral para determinar prognósticoprognóstico
NHO, 1996
Guia prognóstico: DemênciaGuia prognóstico: DemênciaI.I. FAST : estágio 7cFAST : estágio 7cII.II. Presença de complicações médicas:Presença de complicações médicas:
A.A. Presença de comorbidades suficientemente Presença de comorbidades suficientemente severas para garantir tratamento médico severas para garantir tratamento médico (documentado no último ano);(documentado no último ano);
B.B. Comorbidades associadas a demência:Comorbidades associadas a demência:1.1. BCP aspirativaBCP aspirativa2.2. ITUITU3.3. Septicemia,Septicemia,4.4. Úlceras de decúbito múltiplas, estágio 3-4;Úlceras de decúbito múltiplas, estágio 3-4;5.5. Febre recorrente pós ATB.Febre recorrente pós ATB.
C.C. Distúrbio de deglutição tão severa a ponto do Distúrbio de deglutição tão severa a ponto do não ter o aporte calórico e hídrico suficiente não ter o aporte calórico e hídrico suficiente para manter a vida do paciente.para manter a vida do paciente.
NHO, 1996
Guia prognóstico: ICCGuia prognóstico: ICCI.I. Sintomas recorrentes de ICC ao repouso:Sintomas recorrentes de ICC ao repouso:
A.A. ICC classe funcional IV (NYHA);ICC classe funcional IV (NYHA);B.B. FE ≤ 20%FE ≤ 20%
II.II. Tratamento optimizado com diuréticos e Tratamento optimizado com diuréticos e vasodilatadores, preferencialmente IECA.vasodilatadores, preferencialmente IECA.
III.III. Em pacientes com tratamento Em pacientes com tratamento optimizado, os seguintes fatores estão optimizado, os seguintes fatores estão associados com a associados com a da sobrevida: da sobrevida:
A.A. Arritmias supra ou ventriculares sintomáticas Arritmias supra ou ventriculares sintomáticas refratárias ao tratamento;refratárias ao tratamento;
B.B. AP: PCR e RCP;AP: PCR e RCP;C.C. AP: síncope a/eAP: síncope a/eD.D. AVC cardioembólicoAVC cardioembólicoE.E. HIV concomitanteHIV concomitante
NHO, 1996
Guia prognóstico: Doença Guia prognóstico: Doença pulmonarpulmonarI.I. Severidade da doença pulmonar crônica Severidade da doença pulmonar crônica
documentada:documentada:A.A. Dispnéia ao repouso, pouco ou não-responsivo a BD, Dispnéia ao repouso, pouco ou não-responsivo a BD,
resultando em diminuição da funcionalidade; FEV1 < 30% resultando em diminuição da funcionalidade; FEV1 < 30% do predito.do predito.
B.B. Doença pulmonar progressiva:Doença pulmonar progressiva:1.1. Aumento das idas ao PS e das hospitalizações;Aumento das idas ao PS e das hospitalizações;2.2. FEV1 > 40ml/anoFEV1 > 40ml/ano
II.II. Presença de cor pulmonale ou ICC à direita.Presença de cor pulmonale ou ICC à direita.III.III. Hipoxemia ao repouso com suplemento de OHipoxemia ao repouso com suplemento de O22
A.A. pOpO2 2 ≤ 55 mmHg≤ 55 mmHgB.B. SatOSatO2 2 ≤ 88%≤ 88%
IV.IV. HipercapniaHipercapniaA.A. pCOpCO22 ≥ 50 mmHg ≥ 50 mmHg
V.V. Perda de peso progressiva ≥ 10% do peso corporal Perda de peso progressiva ≥ 10% do peso corporal nos últimos 6 meses.nos últimos 6 meses.
VI.VI. Taquicardia de repouso > 100 bpm.Taquicardia de repouso > 100 bpm.NHO, 1996
Cuidados Paliativos: AçãoCuidados Paliativos: Ação• Comunicação: Comunicação:
– ““Verdade progressiva e suportável”Verdade progressiva e suportável”
• Controle de Sintomas:Controle de Sintomas:– Peculiaridades na prescrição dos idososPeculiaridades na prescrição dos idosos““go low and slow”go low and slow”
– Atentar para as iatrogenias (de ação e Atentar para as iatrogenias (de ação e omissão)omissão)
Controle de SintomasControle de Sintomas• Avaliar antes de tratarAvaliar antes de tratar• Explicar as causas dos sintomasExplicar as causas dos sintomas• Não esperar que um doente se queixeNão esperar que um doente se queixe• Adotar uma estratégia terapêutica mistaAdotar uma estratégia terapêutica mista• Monitorizar os sintomasMonitorizar os sintomas• Reavaliar regularmente as medidas terapêuticasReavaliar regularmente as medidas terapêuticas• Cuidar dos detalhesCuidar dos detalhes• Estar disponível.Estar disponível.
Controle de Sintomas Controle de Sintomas FísicosFísicos
• DorDor• DispnéiaDispnéia• Fadiga, astenia e anorexia/caquexiaFadiga, astenia e anorexia/caquexia• Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos• Constipação e DiarréiaConstipação e Diarréia• ““Delirium”, depressão e ansiedadeDelirium”, depressão e ansiedade
Avaliação - ESCALASAvaliação - ESCALAS
• EVA – Escala Visual AnalógicaEVA – Escala Visual Analógica
• ESCALA NUMÉRICAESCALA NUMÉRICA
• EDMONTONEDMONTON
1 21 2 3 3 4 5 4 5
6 76 7 8 8 9 10 9 10
Escala Visual Analógica
Avaliação de Dor no Paciente Confuso Não-Avaliação de Dor no Paciente Confuso Não-comunicativocomunicativoDor agudaDor aguda•Expressão facialExpressão facial•VocalizaçãoVocalização•Aumento da tensão muscularAumento da tensão muscular•Reações neurovegetativas – FC, PA, FRReações neurovegetativas – FC, PA, FR
Critérios sugestivos da presença de Critérios sugestivos da presença de dor em pacientes confuso não dor em pacientes confuso não comunicativoscomunicativosSituação clínica:Situação clínica:•Câncer metastáticoCâncer metastático•Doenças articulares com deformidadesDoenças articulares com deformidades•Pós operatório de cirurgias torácicas, Pós operatório de cirurgias torácicas, abdominais e ortopédicasabdominais e ortopédicas•QueimadosQueimados•Procedimentos dolorosos (inclui banho, Procedimentos dolorosos (inclui banho, troca, mudança de decúbito e curativos)troca, mudança de decúbito e curativos)•Presença de drenosPresença de drenos
Dor crônicaDor crônica• Comportamento deprimidoComportamento deprimido• Piora no estado mentalPiora no estado mental
Comportamento do paciente:Comportamento do paciente:• Adoção de postura de proteção Adoção de postura de proteção
(resistência a certos (resistência a certos movimentos durante os movimentos durante os cuidados)cuidados)
• Movimento de retirada ao Movimento de retirada ao estímulo dolorosoestímulo doloroso
• Agitação persistente, mesmo Agitação persistente, mesmo após adoção de medidas não após adoção de medidas não farmacológicas de confortofarmacológicas de conforto
• Diminuição do nível de atividadeDiminuição do nível de atividade• Vocalização – gemência, choroVocalização – gemência, choro• Alteração do padrão de sonoAlteração do padrão de sono• Diminuição do apetiteDiminuição do apetite
Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton - ESAS
Escala de Desempenho de Escala de Desempenho de KarnofskyKarnofsky
100 – Normal, sem queixas, sem evidências de doença100 – Normal, sem queixas, sem evidências de doença90 – Capaz de vida normal, sinais e sintomas menores de doença90 – Capaz de vida normal, sinais e sintomas menores de doença80 – Alguns sinais e sintomas da doença com esforço80 – Alguns sinais e sintomas da doença com esforço70 – Capaz de cuidar de si mesmo, incapaz de levar vida normal ou exercer seu 70 – Capaz de cuidar de si mesmo, incapaz de levar vida normal ou exercer seu
trabalhotrabalho60 – Necessita de assistência ocasional, mas ainda é capaz de prover a maioria 60 – Necessita de assistência ocasional, mas ainda é capaz de prover a maioria
de seus cuidados pessoaisde seus cuidados pessoais50 – Requer assistência considerável e cuidados médicos freqüentes50 – Requer assistência considerável e cuidados médicos freqüentes40 – Incapaz, requer cuidados especiais e assistência, autocuidado limitado. 40 – Incapaz, requer cuidados especiais e assistência, autocuidado limitado.
Permanece mais de 50% do horário vigil sentado ou deitadoPermanece mais de 50% do horário vigil sentado ou deitado30 – Muito incapaz , indicada hospitalização, apesar da morte não ser iminente30 – Muito incapaz , indicada hospitalização, apesar da morte não ser iminente20 – muito debilitado, hospitalização necessária, necessitando de tratamento 20 – muito debilitado, hospitalização necessária, necessitando de tratamento
de apoio ativo. Confinado à camade apoio ativo. Confinado à cama10 – moribundo, processos letais progredindo rapidamente10 – moribundo, processos letais progredindo rapidamente
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group
Escala de Desempenho de ZubrodEscala de Desempenho de Zubrod
0 – Normal0 – Normal1 – Sintomas de doença, mas com atividade normal1 – Sintomas de doença, mas com atividade normal2 – Fora do leito mais de 50% tempo2 – Fora do leito mais de 50% tempo3 – No leito >50% do tempo, carente de cuidados mais intensivos3 – No leito >50% do tempo, carente de cuidados mais intensivos4 – Preso ao leito4 – Preso ao leito
KPS10 - 20 4.0
30-50 2.5
> 50 0 (zero)
SINTOMAS E SINAISIngesta oralMuito reduzida 2.5
Moderadamente reduzida 1.0
Normal 0 (zero)
Edema 1.0
Dispnéia de repouso 3.5
Delirium 4.0
Escore total Sobrevida média em dias0 – 2.0 90
2.1 – 4.0 60
> 4.0 12
PALLIATIVE PROGNOSTIC INDEX
The Palliative Prognostic Index. Supportive Care Câncer 1999
Dor Dor totaltotal
SocialSocial
EmocionalEmocional
EspiritualEspiritual
Física
Cicely Saunders, 1967
Dor Física – TiposDor Física – Tipos• NociceptivaNociceptiva• SomáticaSomática• VisceralVisceral• NeuropáticaNeuropática• Complexas ou mistasComplexas ou mistas
DOR FÍSICA – Tratamento DOR FÍSICA – Tratamento • Escada Analgésica da OMSEscada Analgésica da OMS
OPIÓIDES POTENTESOPIÓIDES POTENTES COM OU SEMCOM OU SEM ADJUVANTESADJUVANTES
ANALGÉSICOS, AINHS COM OU SEM ADJUVANTESANALGÉSICOS, AINHS COM OU SEM ADJUVANTES
ANALGÉSICOS, AINHS, OPIÓIDES FRACOS ANALGÉSICOS, AINHS, OPIÓIDES FRACOS COM OU SEM ADJUVANTESCOM OU SEM ADJUVANTES
Leve (0 – 4) Moderada (5 – 7) Intensa (8 – 10)
Analgésicos e Anti-Analgésicos e Anti-inflamatóriosinflamatórios
nome Meia-vida (hs) Intervalo (hs)Dose
inicial(mg/dia)
Dose máxima (mg/dia)
dipirona 4 - 6 2000 3000
paracetamol 2 - 4 4 - 6 2600 6000
acido acetil salicílico 3 - 12 4 - 6 2600 6000
indometacina 4 - 5 8 - 12 75 200
ibuprofeno 3 - 4 4 - 8 1200 4200
naproxeno 13 13 500 1000
diclofenaco 2 6 75 200
Opióides para dor moderadaOpióides para dor moderadaNome
Vias de administra
ção
Dose Equianalgésica (mg)
Meia-vida (hs) Intervalos (hs)
codeína oral 200 2 - 3 3 - 6
propoxifeno oral 65 - 130 2 - 3 3 - 6
Oxicodona* oral 30 3 - 4 2 - 4
tramadoloral,
intramuscular e
intravenosa
120(oral), 100(IM ou
IV)5,7 - 7 4 - 6
*OBS: oxicodona no Brasil só de liberação lenta – equivalência com morfina:1 oxicodona : 2-3 morfina (vo) – portanto, usado para dor forte.
Dose equianalgésica é a dose de um determinado medicamento equivalente a potência analgésica de morfina 10 mg administrado via intramuscular
Opióides fortesOpióides fortesNome
Vias de administra
ção
Dose Equianalgésica (mg)
Meia-vida (hs) Intervalos (hs)
MorfinaOral, sublingual,
retal, SCIM e EV
20 - 30(oral)10(retal, SC
IM, IV)2 - 3.5 3 - 6
Metadona oral 20 15 - 120 4 - 8
Fentaniloral,
TranscutâneoSC
Intravenosa
75 – 125X mais potente que a
morfina
3 – 23 h(adesivo) 72
Meperidinaoral,
intramuscular e
intravenosa
300(oral)75(IM, IV) 2 - 3 2 - 4
NomeDosagem usual para adultoI=dose inicialM=dose de manutenção
Vias Comentários
carbamazepina I=100 mg Noite ou de 12/12hM=200~1600 mg em 2-3 x/d Oral para dor neuropática
fenitoína I=100 mg Noite ou de 12/12hM=300~500 mg em 2-3 x/d Oral para dor neuropática
amitriptilinanortriptilina
clomipraminaimipramina
I=10~25mg NoiteM=25~150 mg Noite ouem 2-3 x/d Oral
para dor neuropáticador complicada pela depressãoe insônia; nortriptilina tem ↓ef. anticolinérgico e sedação
dexametasonaI=4 mg de 6/6hsM=16~96 mg em doses
divididasOralEV
entre os corticóides, prefere-seeste por apresentar menosefeito mineralocorticóide
clorpromazinaI= 6~12 mg ao deitar ou em
doses divididasM=18~50 mg em doses
divididas
OralIM ou
EV
efeito antiemétoco interessante
nos casos de uso de opióide.Ef. Anticolinérgico importante!
haloperidol I=0,5 a 2mg N ou em 2-3 x/dM=2~15mg em 2-3 x/d
OralIM
Agitação psico-motora, associada a dor, ou mesmo porefeito de medicação. Ef.Extrapiramidal Importante
metilfenidatoI=2,5~5 mg cedo(até meio
dia)M=10~40mg cedo(até meio-
dia)Oral
tem efeito analgésico nos casos
de dor neoplásicos.Administrar dose única ou dividida até meio dia, devido aseu efeito estimulante
Adjuvantes mais comumente associados
VIAS DE ADMINISTRAÇÃOVIAS DE ADMINISTRAÇÃO• PREFERENCIAL:PREFERENCIAL:
– VOVO– RETALRETAL– SUBCUTÂNEASUBCUTÂNEA– EVEV– IMIM– INTRATECAL (BOMBA DE MORFINA)INTRATECAL (BOMBA DE MORFINA)
Causas comuns de Causas comuns de constipaçãoconstipação
CONSTIPAÇÃO
Opióides
InsuficiênciaAutonômica
↑Ca++ ou ↓K+
Ingesta oral
Desidratação
Imobilidade
Outras drogas
Obstrução Intestinal
Complicações comuns de Complicações comuns de ConstipaçãoConstipação• Distensão abdominalDistensão abdominal• Dor abdominal, especialmente em pacientes Dor abdominal, especialmente em pacientes
com dor pré-existente ou tumor com dor pré-existente ou tumor retroperitoneal.retroperitoneal.
• Náuseas e vômitos.Náuseas e vômitos.• Diarréia paradoxal.Diarréia paradoxal.• Pseudo-obstrução intestinal.Pseudo-obstrução intestinal.• Hemorróidas e fissura anal.Hemorróidas e fissura anal.• Retenção urinária.Retenção urinária.• Confusão/ “delirium”, especialmente em Confusão/ “delirium”, especialmente em
idosos.idosos.
Prevenção da ConstipaçãoPrevenção da Constipação• Explicar ao paciente e a família as diversas razões para Explicar ao paciente e a família as diversas razões para
constipação e discutir as medidas gerais para evitá-la. constipação e discutir as medidas gerais para evitá-la. • Educar o paciente quanto ao mito da constipação ser Educar o paciente quanto ao mito da constipação ser
uma conseqüência lógica da anorexia, mas pode sim uma conseqüência lógica da anorexia, mas pode sim ser a causa dela.ser a causa dela.
• Aconselhar o paciente a evitar excesso de fibras na Aconselhar o paciente a evitar excesso de fibras na dieta, embora frutas possam ser benéficas.dieta, embora frutas possam ser benéficas.
• Atenção aos medicamentos tomados pelo paciente e se Atenção aos medicamentos tomados pelo paciente e se possível retire aqueles que sejam constipantes.possível retire aqueles que sejam constipantes.
• Prescreva laxativos concomitantemente com opióides e Prescreva laxativos concomitantemente com opióides e tatiar a dose conforme o funcionamento intestinal.tatiar a dose conforme o funcionamento intestinal.
• Prescreva combinações de laxativos pois se alcança Prescreva combinações de laxativos pois se alcança melhores resultados. (exemplo: irritativos como melhores resultados. (exemplo: irritativos como bisacodil junto com um agente emoliente como o bisacodil junto com um agente emoliente como o docusato).docusato).
LAXANTES FORMADORES DE MASSA, OSMÓTICOS, LUBRIFICANTE E EMOLIENTE
(SULFATO DE MAGNÉSIO, LACTULOSE, SORBITOL, PEG, ÓLEO MINERAL, DOCUSATO)
LAXANTES ESTIMULANTES(ANTRAQUINONAS, BISACODIL, PICOSSULFATO DE
SÓDIO)+
DEGRAU ANTERIOR
ANTAGONISTAS DE OPIÓIDES vo
(NALOXONE, METILNALTREXONE)
+DEGRAU ANTERIOR
SUPOSITÓRIO DE GLICERINA OU FLEET ENEMA DE RESGATE SE NÃO EVACUAR EM 3 DIAS
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGIC
AS
Escada de laxantes para manejo de Constipação em CP
Agente Dose Efeitos AdversosCusto relativo
Formadores de MassaPsyllium (Metamucil) 1 a 2 env. dil. em água Flatulência, cólica abdominal, 0.2-4.6
de 2 a 6 x/dia reação alérgica rara/e.
Emoliente de fezesDocusato 50 a 300 mg/dia Cólica abdominal 1.2-2
OsmóticosLactulose 15 a 60 ml/dia Flatulência, cólica abdominal, 2.4-7.2
hipocalemia.
Hidróxido de magnésio 30 a 60 ml/dia Flatulência, hipocalemia, 1
hipermagnesemia em IRC. (referência)
PEG (Macrogol)17g dil. em água 1 a 2 x/dia
Raramente flatulência, dor abdominal. 4.8-9.6
Sorbitol 30 a 150ml/dia Flatulência, cólica abdominal,
hipocalemia.
Fosfato de sódio 10 a 30ml/dia Flatulência, cólica abdominal,
LubrificanteÓleo mineral 10 ml/dia Cólica abdominal.
Vaselina líquida 15 a 30ml/dia Cólica abdominal
EstimulantesBisacodil (Dulcolax) 5 a 15 mg/dia Cólica abdominal, flatulência. 1.5-3.0
Cáscara sagrada 5ml ou 1cp/dia Cólica abdominal, hipocalemia. 1.0-2.9
Senna 2 a 4 cps 1 a 2 x/dia Cólica abdominal, hipocalemia. 1.0-2.9
Picosulfato de sódio 5 a 10 mg toda noite Cólica abdominal, hipocalemia. 2.8-5.6
Óleo de Rícino 50 a 60ml/dia Cólica abdominal, flatulência,
hipocalemia.
Pró-cinéticosTegaserod (Zelnorm) 6mg 2 x/dia Cefaléia 19.7
Enemas
Enemas fosfatos 125 a 250 mlIritação ano-retal, mecanismo de trauma, hiperfosfatemia em IRC. 0.5-2.0
Glicerina 25% 125 a 250 mlIritação ano-retal, mecanismo de trauma. 0.5-2.0
SupositórioGlicerina 1 a 2 sup vr Irritação ano-retal. 0.5-1.0
Agente Dose Efeitos Adversos Custo relativo
Medidas não farmacológicasMedidas não farmacológicas• Aumentar a ingesta de fluidos.Aumentar a ingesta de fluidos.• Aumentar a mobilidade.Aumentar a mobilidade.• Medidas dietéticas (aumentar a ingesta Medidas dietéticas (aumentar a ingesta
de fibras diárias na dieta ou com de fibras diárias na dieta ou com suplemento, dependendo do status suplemento, dependendo do status funcional do paciente).funcional do paciente).
• Massagem abdominal.Massagem abdominal.• Tentar criar rotina para evacuar, o Tentar criar rotina para evacuar, o
melhor horário seria após o café da melhor horário seria após o café da manhã (reflexo gastro-cólico).manhã (reflexo gastro-cólico).
Curar às vezes...
Aliviar freqüentemente
Confortar sempre.
BibliografiaBibliografia• OMS, 2002OMS, 2002• Cuidado Paliativo – CREMESP, 2008Cuidado Paliativo – CREMESP, 2008• National Hospice Organization, 1996National Hospice Organization, 1996• INCA – Cuidados Paliativos - Controle INCA – Cuidados Paliativos - Controle
de Dor/Controle de Sintomas, 2002.de Dor/Controle de Sintomas, 2002.