CRM OCEANAIR – FASE 3 PRODUZIDO POR:. Nossos objetivos Oferecer ao grupo um espaço para...
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CRM OCEANAIR – FASE 3
PRODUZIDO POR:
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Nossos objetivos
“Oferecer ao grupo um espaço para
experiências, vivências e reflexões que
promovam uma mudança de atitude em favor
da utilização das ferramentas que serão aqui
apresentadas em benefício da segurança e
preservação da vida.”
(First Flight)
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Briefing de emergência
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Desafio
Precisamos de 4 voluntários;
O desafio desse grupo é manter TODOS os balões
no ar;
Não vale amarrar os balões.
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Pergunta...
Porquê não houve iniciativa de ajudar a resolver o
problema por parte do restante do grupo?
Alguns podem ter pensado algo similar a isso...
“Eu não faço parte dessa equipe”.
“Será que eu devo ajudar”?
“Esse trabalho é impossível”!
“Eles estão perdidos...”
“Ainda bem que não é comigo...”
“Ih...olha só....rs”.
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Comportamento Seguro....
Do que se trata?
Você se considera, em seu ambiente profissional, uma
pessoa segura?
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Quase....
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Quando que o comportamento
seguro de uma empresa (ou a
falta dele) se manifesta de
forma mais clara?
Pergunta...
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Comportamento...
O comportamento de
uma pessoa é o
resultado final de uma
série de fatores,
incluindo:
Exigências profissionais
Cultura Profissional
Clima de trabalho
Cultura Pessoal
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O que é , em seu conceito, uma
situação de alto risco?
Mais uma pergunta......
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Quase, mas quase mesmo...
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Atitude
Em geral acostumamo-nos com pequenas brechas de segurança que abrimos mão todos os dias.
Essas pequenas tolerâncias nos processos, abrindo mão desnecessariamente de margens de segurança, lentamente vão se incorporando à organização de forma a fazer parte da cultura da empresa.
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Nível de Conforto
Essa é a fase de maior risco para as corporações, pois perdemos a capacidade de percebermos o risco...
Em outras palavras... Acostumamo-nos com o perigo.
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Cargueiro russo na Austrália
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O “Srs Segurança...”
Insistem na execução dos procedimentos previstos;
Levam a filosofia de segurança para sua vida pessoal;
Muitas vezes são vistos como os “chatos da turma”;
Possuem em geral um rendimento a curto prazo inferior dos demais por seguir as normas de segurança.
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Compromisso da equipe.Compromisso da equipe.
A equipe deve enfatizar o comportamento seguro de todos mais do que a tarefa.
Os líderes e os liderados devem participar do processo decisório em uma comunicação bilateral.
Esforce-se para ser visto como alguém que tem confiança implícita nas pessoas que está interessado, principalmente, em facilitar a consecução dos objetivos de todos.
Esforce-se para motivar, encorajar e apoiar o comportamento seguro.
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Os limites estão ficando menores
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Pesquisa 75% das ameaças internas ocorrem na fase de
pré-embarque; Caso um erro de pré-embarque não seja
percebido à tempo, uma vez detectado pela tripulação em vôo possui menos da metade da chance de ser efetivamente resolvido.
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Coffee Break
Demorô hein?
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Orquestra coorporativa
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Cadeia de eventos
Causas múltiplas e seqüenciais que podem levar a um acidente.
Fatores ambientai
s
Fatores Gerenciai
s
Tripulação
Manutenção
Embarque de carga
Comunicação
Acidente
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Rede de segurança
Se a corrente de eventos for quebrada, o acidente não ocorre.
Você
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Práticas Informais
Atitudes ou regras não escritas que são aceitas pelo grupo de trabalho.
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Tipos de práticas informais
Positivas:
Tem um efeito geral
positivo para a
organização.
Ex: Criar algum
elemento para te
lembrar de desfazer o
“crossfeed” .
Negativas:
Tem um efeito
danoso na
organização e um
potencial grande
para causar erros.
Ex: Check-list feito de
memória
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Práticas Informais Negativas
São em geral “atalhos” para os procedimentos
estabelecidos que o grupo de profissionais
encoraja ou simplesmente tolera;
Existe, dentro destas, as camadas “Práticas
Fatais”.
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“Práticas Fatais”
São normas que podem afetar a segurança das
operações;
As práticas informais negativas podem se
transformar em “fatais” quando o grupo de
mecânicos falha em perceber o perigo latente
naquele ato ou prática aceita.
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Boeing 737 PP -VPC17 Jun 97
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1996 ft
158 kt
600ft
130 kt
NDB PP
Atuação do “Flap Load Relief “a 158 Kt
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Boeing 737 PP –VPC 17 Jun 97
Cmte com CCF vencido há 10 anos e o DO sabia Permitiu o co-piloto realizar a manobra de pouso em
instrução “informal” Além de operar a aeronave, o próprio co-piloto
realizava o “papo-rádio” A aeronave entrou na final não estabilizada e o co-
piloto fez menção de arremeter, sendo impedido Enquanto a aeronave flutuava o co-piloto tentou
arremeter novamente, quando o Cmte assumiu para realizar o pouso.
Era o mais antigo e, considerado por seus pares, o mais experiente da ponte aérea
É essencial para a segurança do vôo interromper a SFJ Fonte: CENIPA
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Proposta de exercício
Identifiquem quais as práticas informais
presentes na Oceanair;
Quais delas são positivas (eficientes) e quais
negativas (ineficientes);
As negativas podem se tornar fatais?
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Coffee Break
Já é o
almoço?
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Proposta de exercício
Reúnam-se em grupos e determinem quais os
atributos exigidos dos líderes atualmente.
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Liderança
Mais do que um gestor de pessoas, as
empresas querem alguém que dê resultados,
conheça bastante o cliente e o mercado, fale a
língua do acionista - e ainda esteja de bem
com a vida;
Que tal? Fácil?
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É exigido do líder de hoje que saiba responder a cinco perguntas:
1. Quais são os produtos e serviços que entrego e
para quem?
2. Como estabeleço relações de identidade com
meus clientes?
3. Quais resultados dou?
4. Sou um exemplo e uma referência na gestão de
pessoas (não apenas na minha equipe)?
5. Qual o meu ponto de equilíbrio, sou dono da
minha agenda?Valério Macucci,Ibmec, 2007
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Evolução do líder corporativo
Acreditava-se que alguns profissionais nasciam com o dom de liderar. Características: ambição, integridade, autoconfiança e profundo conhecimento técnico.
Líderes voltados para resultados e/ou pessoas. Nasce o Grid Gerencial que classifica as pessoas em eixos (produção x pessoas).
O líder situacional surge porque traz resultados num cenário específico, desenvolvendo pessoas.
O líder traz resultados, constrói relação com clientes e mercado, fala a língua do acionista, é exemplo na gestão de pessoas (subordinados, chefes, pares e colegas de outras áreas). E é líder de si mesmo.
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Líder de si mesmo
“O líder tem que gerenciar a si próprio;
conhecer suas forças e colocá-las em benefício
dos bons propósitos”.
A liderança começa não quando você
estabelece regras para os outros, mas quando
traça regras muito exigentes para si próprio.
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Liderança
As empresas buscam alguém que saiba exatamente o que quer. E isso é ser líder de si mesmo. É preciso saber equilibrar bem vida profissional e pessoal e encarar o trabalho como um prazer, não um fardo.
Tem que conhecer a si e ao seu trabalho.
"Não adianta ser um ótimo articulador de pessoas se não trouxer resultados. E não adianta trazer resultados se não conhecer bem o negócio todo“.
(Magui Lins de Castro, Southmark)
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Estudo de Caso
Vamos analisar o caso a seguir e procurar
identificar os indutores de erro mais
preponderantes nesse episódio.
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Air Transat - Lajes (Açores) - 24/08/2001
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Air Transat - Lajes (Açores) - 24/08/2001
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Lages, Açores
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Fluid Line
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Vamos almoçar?
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Vem véio...Pode vir......bundão
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Fluxo da aviação no mundo...
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Cultura Organizacional
Aspectos organizacionais:
A insistência na utilização de peças em não
conformidade com o SB do fabricante;
Pressão de tempo para liberar a aeronave;
Indisponibilidade de sistemas automatizados
para checagem o SB.
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Cultura Organizacional
Aspectos pessoais:
Complacência com a situação;
Sensação de “risco calculado” na aplicação de
um procedimento inadequado;
Afastamento da doutrina de utilização do
manual em favorecimento de um
procedimento adotado pela comunidade de
mecânicos local.
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Coffee Break
Demorô hein?
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Atividade
Olhe a figura que você vai receber e diga a que imagem esse fragmento se remete,
Diga a primeira coisa que vem à cabeça ao ver a imagem.
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Cultura de Segurança
“A cultura de segurança faz parte da cultura
organizacional e determina comportamentos
aceitáveis e inaceitáveis, se tornando um
mandato que afeta as atitudes individual,
profissional e organizacional
(Helmreich e Merrit, 1998)”.
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Atitude inaceitável ...
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Ergonomia
Questões fisiológica
s
Fatores organizacio
naisCRM Erro
Humano
Um estudo com uma visão ampla dos
fatores que afetam o ser humano nos
ajuda a compreender a interação
desses elementos.
O que é afinal fator humano?
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Defining Human Factors
O Fator Humano trata de indivíduos em suas vidas pessoais e situações de trabalho; trata da interação com máquinas, procedimentos e o ambiente que os envolve, e também com o relacionamento com outras pessoas (SHELL).
O Fator Humano está concentrado em otimizar essas relações entre pessoas e as atividades por elas desempenhadas na aplicação sistemática de ciências humanas integradas com a engenharia de sistemas automatizados.
Professor Edwards
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58
Falha de uma ação planejada em atinjir os
objetivos desejados.
Prof. James Reason
Um erro é…
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Erro
Slips EnganoLapso Violação
Erro de atenção
Erro de memória
Ato deliberado
Erro de procedimento
Taxonomia do Erro
Source : James Reason
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60
“Erro Humano”
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Taxonomia do Erro
Erro
Intencional
Não Intencional
Lapsos EnganosViolação
Baseado em regras
Baseado em regras
Rotineira
Baseado em compet~enci
as
Baseado na falta de
conhecimento
Situacional
Otimizadora
Excepcional
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Coffee Break
Demorô hein?
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Conferência “ Crew Management “
Dubai, 2 e 3 de Dezembro de 2008 realizada pela revista Flight em associação com Emirates Airlines
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Ameaças ao contexto
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Fatores contribuintes
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Fedex 1478
Ao redor de 05:37 LT do dia 26 de Julho de 2002. uma aeronave Boeing 727-200F operada pela Fedex colidiu com árvores na aproximação final para a pista 09 do aeroporto Regional de Tallahassee (FL).
O NTSB determinou que dentro dos fatores contribuintes estava a fadiga da tripulação, a incapacidade de monitorar a aproximação e a deficiência de identificação de cores do co-piloto.
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Fedex 1478
0212 LT
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CVR
05:19 (FO): “Do you want to land on runway 09?05:19 (CP): “Yeah , maybe, it will result o longer taxiway to
the ramp”.05:24 (CP): “I don´t know, do you want to try for niner?”05:24 (CP): “ We are pointed on the right direction. I don´t
know, like you said ... Kind of a long taxi back ... I always thought you were sopposed to land with thw prevailing wind ... At na uncontrolled airport”.
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Fedex 1478
Às 05:30 o comandante declara estar numa base longa pela esquerda da pista 09. FO declara: “ OK I tkink I see de runway now”.
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Meteorologia
“Current Talahassee reporting one hundred
scattared, one eith thousandd scattared, visibility
niner, wind one two zero at five, temperature and
dew point at two two” .
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CVR
05:28 (FE): “We ever decide if we´re going nine or twenty seven?”
05:32 (FO): “I hope I´m looking to the right spot here.”05:34 (CP): “I gess the lighs came on. If not I´ll click them again
here ... When we get a litlle closer.”05:36 (CO): “Sorry about that i was linned up on that paper mill
or something”.05:36 (CP): “Thats all right.No problem.”
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Fadiga
Um relatório da FSF aponta que durante o período da meia noite até 0600h e especialmente entre 0300h e 0500h existe uma probabilidade grande de erros das equipes pela perda de consciência situacional pelo efeito da fadiga.
Um efeito comum observado nos acidentes relacionados à fadiga da tripulação é a tendência em continuar uma aproximação a despeito das evidências indicarem a necessidade de uma aerremetida
FSF – Accident prevention – Fevereiro de 2005
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Efeito “Black Hole”
Às 05:36:49 o FO declara “Vou ter que ficar um pouco acima da rampa ou vou perder o fim da pista”. O FDR registra a potência sendo aumentada de 1.17 EPR para 1.20 EPR e a razão caindo de 1400 fpm para 90 fpm.
Mesmo assim parece ter passado desapercebido à tripulação que estava abaixo de uma rampa ideal de pouso.
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Vôo noturno
O baixa intensidade de luz indicam que as células foto sensíves da sua retina vão ter que realizar um trabalho dobrado.
Infelizmente essas células só permitem diferenciar o preto, o branco e tonalidades de cinza.
A maioria da percepção humana de distância é baseada no diferencial de tamanho dos objetos e na variação de tonalidades de cor.
Facilmente confundimos nuvens com montanhas, ou luzes próximas ao horizonte com estrelas.
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Ilusões
Essas retas estão paralelas?
Qual o retângulo maior?
Qual a reta maior?
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Fatores Orgânicos que Afetam a Percepção
O nosso aparato sensorial é
eminentemente orgânico e é afetado
diretamente por tudo o que afeta nosso
corpo
EX: cansaço, limitações físicas, fadiga,
etc.
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Ilusões óticas e fenômenos visuais
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![Page 82: CRM OCEANAIR – FASE 3 PRODUZIDO POR:. Nossos objetivos Oferecer ao grupo um espaço para experiências, vivências e reflexões que promovam uma mudança de.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062303/552fc13c497959413d8db7c5/html5/thumbnails/82.jpg)
Aproximação
Os engenheiros da Boeing Dr. Conrad L. Kraft and Dr. Charles L. Elworth, conduziram um estudo especialmente desenvolvido para aproximações visuais em simulador com pilotos sêniors da Boeing.
O ângulo normal de 3º é mantido a partir de um alvo (aiming zone) colocado pelo piloto na pista.
Enquanto o ponto mantêm-se estacionário no campo de visão , o ângulo de aproximação mudou constantemente.
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Ilusão
Aparentemente, o ângulo de visão do piloto não muda, mas na realidade a aeronave está realizando uma trajetória curva aproximando-se perigosamente do terreno.
A ausência de referências para que o cérebro “desenhe” um plano abaixo da aeronave, comum em aproximações pelo litoral, em ilhas ou locais ermos, contribuindo para esse efeito.
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Outras ilusões.
Compensação de curva devido a
desequilíbrio do ouvido interno
Gaveyard Spiral “Head Up Illusion”
Ilusão autocinéticaIlusão de vôo invertido
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Voltando ao nosso caso...
A resposta da tripulação não foi suficientemente agressiva ao que o PAPI mostrava (“all reds”).
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Flight Vew – Fedex 1478
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Fim do vôo...
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Fedex 1478
Nenhum dos tripulantes faleceu no local, deixando a aeronave com sérios ferimentos.
O relatório aponta que houve falalha da tripulação em monitorar o vôo e sua progressão.
A fadiga foi considerada fator contribuinte para esse caso.
A FEDEX inseriu aulas sobre o efeito “Black Hole” nas tripulações em seu programa de treinamento
A FEDEX reforçou o incentivo às aproximações IFR , mesmo em condições VMC (embora essa já fosse uma política da companhia).