CRISE HIPERTENSIVA

Francisco Monteiro JúniorDoutorado pela Universidade Federal de São Paulo

Professor da Universidade Federal do Maranhão

Crise Hipertensiva

• Crise hipertensiva denomina uma situação em que ocorre um aumento súbito da pressão arterial (PA), que geralmente atinge níveis muito altos (diastólica acima de 120 mmHg)

• Pode ser dividida em 2 subgrupos: emergências

hipertensivas e urgências hipertensivas

Crise Hipertensiva• As emergências hipertensivas acometem 1%

dos indivíduos hipertensos diagnosticados (as urgências são 3 vezes mais freqüentes)

• Em geral, são pacientes que interrompem o tratamento ou o fazem de modo irregular

• A mortalidade após um episódio de emergência hipertensiva é de 25% em 1 ano e 50% em 5 anos (IAM, ICC, AVC, insuficiência renal)

Crise Hipertensiva

• Emergência hipertensiva: presença de lesões agudas e progressivas em órgãos-alvo, com risco iminente de vida ou de lesão orgânica irreversível, requerendo redução imediata da PA com drogas de uso parenteral

• Urgência hipertensiva: não há sinais de dano agudo a órgãos-alvo nem risco iminente de vida, requerendo redução gradual da PA, ao longo de 24 horas, com drogas por via oral

Crise Hipertensiva• Nem sempre há correlação entre os níveis

da PA e a gravidade clínica

• A evidência de dano orgânico progressivo é que define a emergência hipertensiva

• Podem ser causadas por HAS de qualquer etiologia

Crise Hipertensiva

• Encefalopatia hipertensiva

• Dissecção aórtica• Edema agudo de pulmão• Infarto do miocárdio• Hemorragia

intracraniana• Eclâmpsia• Feocromocitoma

• HAS severa sem complicações

• HAS maligna• HAS perioperatória• Pré-eclâmpsia• HAS em transplantado

renal• HAS em coronariopata• Epistaxe de difícil controle

Emergências Urgências

Auto-regulação do Fluxo Sanguíneo Cerebral

Crises HipertensivasAvaliação Clínica Inicial

• História• Diagnóstico e tratamento prévios• Uso de agentes pressores: cocaína, simpaticomiméticos• Sintomas de disfunção cerebral, cardíaca e visual

• Exame físico• Pressão arterial• Fundoscopia• Estado neurológico• Estado cardiopulmonar• Estado volêmico• Pulsos periféricos

Emergências HipertensivasAvaliação Complementar

• Bioquímica: glicose, creat., eletrólitos• Hemograma• Exame de urina (EAS)• Eletrocardiograma• Tele-Rx de tórax• Exames específicos

Condições que Podem Mimetizar uma Emergência Hipertensiva

• Ansiedade aguda / pânico• Encefalite / vasculite (lúpus)• Epilepsia• Tumor cerebral• Trauma cranio-encefálico• Acidente vascular cerebral

Emergências HipertensivasBases para a Terapêutica

• Diferenciar emergência de urgência • O tratamento deve iniciar-se imediatamente, por

via parenteral• Internação em uma UTI• Promover redução rápida porém gradual da PA (

25% da PAM nas primeiras horas ou redução da PA diastólica para 100-110mmHg):

• Infarto ou hemorragia cerebral: 6 a 12 horas• Encefalopatia: 2 a 3 horas• Dissecção aórtica ou EAP: 30 minutos ( níveis de PA mais baixos)

Emergências HipertensivasTratamento Farmacológico

• Nitroprussiato de Na • Diazóxido• Labetolol• Nitroglicerina• Hidralazina• Trimetafan

• Nicardipina• Fenoldopan• Verapamil• Enalapril EV• Esmolol• Fentolamina

EmergênciasHipertensivasTratamento Farmacológico

Droga Dose Início deação

Duraçãode ação

Efeitosadversos

Indicaçõesespeciais

Nitroprussiato 0,25-10ug/Kg/min

Imediato 1-2 min Intox. pelotiocianato

Maioriados casos

Nitroglicerina 5-100ug/min

2-5 min 3-5 min Cefaléia,vômitos

Isquemiacoronária

Hidralazina 10-20 mg 10-20min 3-8horas

Cefaléia,taquicardia

Eclâmpsia

URGÊNCIAS HIPERTENSIVASTratamento medicamentoso

• Lembrar que nesta condição (urgência) não há sinais de dano orgânico agudo ou risco iminente de vida

• O controle da PA deve ser feito em até 24 horas, após confirmar-se o aumento da PA 30 minutos após a medida inicial

• Preconiza-se a administração por via oral de um dos seguintes medicamentos: diurético de alça, beta-bloqueador, inibidor da ECA, clonidina ou antagonista dos canais de cálcio

DROGAS MAIS USADAS NAS URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS:

• Nifedipina: 5 a 10mg VO ou SL, com início de ação em 5 a 15 minutos e duração do efeito de 3 a 5 horas

• Captopril: 25 mg VO ou SL (podendo ser repetido 1 hora depois se necessário), com início de ação em 15 a 30 minutos (SL) e duração do efeito de 6 a 8 horas (VO) e 2 a 6 horas (SL) (tem sido preferido)

• Clonidina: 0,1 a 0,2 mg VO de hora em hora até 0,6 mg, com início do efeito em 30 a 60 minutos e duração do efeito de 6 a 8 h (menos utilizada que as outras)

CRISES HIPERTENSIVAS EM GRÁVIDAS:

• O uso de captopril e nitroprussiato é proibido na grávida

• Nas urgências, permite-se o uso de nifedipina SL

• Nas emergências, preconiza-se o uso de hidralazina EV

• Para manutenção VO, as drogas mais recomendadas são:

• Metildopa: 250 a 500mg a cada 8-12 horas• Hidralazina: 25 a 50mg a cada 8 horas

Arq Bras Cardiol 2008; 90(4): 269-273

Principais Achados

• De 1012 pacientes atendidos em um PS geral em determinado período, 198 (19,5%) apresentavam pressão arterial elevada como principal motivo

• Em apenas 16% destes constatou-se crise hipertensiva verdadeira

• A conduta médica foi considerada adequada em apenas 42% dos casos, não sendo influenciada nem pela especialidade nem pelo tempo de formado do profissional

Monteiro Júnior FC et al. Arq Bras Cardiol 2008; 90(4): 269-273