Crak e Cocaína

7/21/2019 Crak e Cocana

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Dependncia Qumica

CONCEITOS BSICOS

Unidade 1:

Mdulo 4:Cocana e Crack


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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHOReitorNatalino Salgado Filho

Vice-ReitorAntonio Jos Silva Oliveira

Pr-Reitoria de Pesquisa e Ps-Graduao Fernando de Carvalho Silva

CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE - UFMADiretora Nair Portela Silva Coutinho

COMIT GESTOR - UNASUS/UFMACOORDENADORA GERAL

Ana Emlia de Figueiredo Olivera

COORDENADOR ADJUNTO

Eurides Florindo Castro Jr.

COORDENADORA DO CURSO

Christiana Leal Salgado

COORDENADOR DE COMUNICAO

Joo Carlos Raposo Moreira

COORDENADOR DE DESIGN

Hudson Francisco de A. C. Santos

COORDENAO DE TECNOLOGIAS E HIPERMDIAS

Rmulo Martins

COORDENADORA PEDAGGICA

Patrcia Maria Abreu Machado

COORDENADORA TUTORIA

Maiara Marques

COORDENADORA EXECUTIVAFtima Gatinho

PRODUOREVISO ORTOGRFICA

Joo Carlos Raposo Moreira

REVISO TCNICA



DESIGN INSTRUCIONAL

Luan Passos CardosoDESIGN GRFICO

Douglas Brando Frana Junior

ORGANIZADORES

Ana Emlia Figueiredo de Oliveira


Hermano Tavares


Rodrigo da Silva Dias


3/16So Lus - MA / 2013

ANDR BROOKING NEGRO


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Copyright @ UFMA/UNASUS, 2013TODOS OS DIREITOS RESERVADOS UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO.

Universidade Federal do Maranho - UFMA

Universidade Aberta do SUS - UNASUSPraa Gonalves Dias No 21, 1 andar, Prdio de Medicina (ILA)da Universidade Federal do Maranho UFMA

Site: www.unasus.ufma.br

Adaptao:Patrcia Maria Abreu Machado

Normalizao:Bibliotecria Eudes Garcez de Souza Silva. CRB 13 Regio N Registro 453.

Universidade Federal do Maranho. UNASUS/UFMA

Cocana e crack: mdulo 4/Andr Brooking Negro (Org.). - SoLus, 2013.

17f. : il.

1. Drogas. 2. Cocana. 3. Crack. 4. Drogas efeitos. 5. UNASUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emlia Figueiredo de. II. Salgado, ChristianaLeal. III. Tavares Hermano. IV. Machado, Patrcia Maria Abreu. V. Dias,Rodrigo da Silva. VI. Ttulo.

CDU 613.83


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Andr Brooking NegroMdico psiquiatra pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de So Paulo (HC-FMUSP). Doutorando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Pesquisador

do Programa de Gentica e Farmacogentica do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP

Autor


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Apresentao

A Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) um programa desenvolvido pela Secretaria

de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), do Ministrio da Sade (MS), que cria

condies para o funcionamento de uma rede colaborativa de instituies acadmicas e servios desade e gesto do SUS, destinada a atender as necessidades de formao e educao permanente

do Sistema nico de Sade seguindo um modelo de programa interfederativo. A Universidade

Federal do Maranho UFMA, por meio da UNA-SUS, e em parceria com o Instituto de Psiquiatria

da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (IPq-FMUSP), esto associando as

tecnologias educacionais interativas e os recursos humanos necessrios para disponibilizar a este

curso ferramentas educacionais de alta qualidade, que auxiliem e enriqueam o dinamismo do

ensino e da aprendizagem.

Este livro faz parte do Curso de Capacitao em Dependncia Qumica, disponibilizadono modelo Ensino a Distncia (EaD), destinado aos profissionais de sade que atuam no CAPS,

PSF, NASF e nos demais dispositivos da Rede de Assistncia a Sade Mental do SUS. uma

iniciativa pioneira que abrange diversas reas da Sade Mental, utiliza tecnologias educacionais

como ferramentas de aprendizado para disponibilizar um programa de qualificao profissional,

contribuindo, no exerccio de sua prtica, novas habilidades e competncias adequadas as novas

demandas profissionais.

A rede colaborativa, proposta pela UNA-SUS, uma rede compartilhada de apoio

presencial e a distncia, responsvel pelo processo de aprendizagem em servio e intercmbio

de informaes acadmicas que objetiva a certificao educacional compartilhada. Dessa forma,

possvel levar a cada profissional de sade oportunidades de novos aprendizados com a

utilizao de material auto-instrucional, cursos livres e de atualizao, cursos de aperfeioamento,

especializao e at mesmo mestrados profissionais. Esperamos que voc, leitor, aprecie este

material que foi elaborado visando, especialmente, o seu aperfeioamento profissional. Vamos

juntos construir uma nova era de Sade Mental.

Seja bem-vindo a este curso!

Ana Emlia Figueiredo de Oliveira, Ph.D.

Coordenadora Geral UNA-SUS/UFMA

Christiana Leal Salgado, MSc

Coordenadora dos Cursos- Sade Mental UNA-SUS/UFMA


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SUMRIO

ADE 1

UNIDADE 1

1 CONCEITOS BSICOS ................................................................................................................................................9

2 COCANA E CRACK .....................................................................................................................................................10

2.1 Formas de uso .............................................................................................................................................................10

2.2 Farmacocintica e farmacodinmica ..................................................................................................................10

2.3 Fatores de risco ...........................................................................................................................................................11

3 Correlao da Neurobiologia com a clnica do dependente de cocana...............................................11

3.1 Dependncia de cocana ........................................................................................................................................12

3.2 Padro de uso................................................................................... ...........................................................................12

3.3 Doena crnica................................................................................. ..........................................................................13

3.3.1 Dficits neurocognitivos. ........................................................................................................................................13

REFERNCIAS ...............................................................................................................................................................14


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UNIDADE 1

1 CONCEITOS BSICOS

No mundo, considera-

se que de 0,3% a 0,4%

da populao adulta

faa uso de cocana e

parece haver uma ten-

dncia de queda no

nmero de usurios,

relacionada a uma

diminuio do consumo na Amrica do Norte.

Apesar de ser um mercado em declnio, os EUA

representam 36% do consumo mundial de coca-

na. No Brasil, cerca de 3% da populao j fez uso

de cocana e 0,7% referiram o uso de crack. O uso

est concentrado na populao do sexo masculi-

no, na faixa etria dos 25-34 anos. Houve um au-

mento no consumo de cocana, comparando-se

2001 a 2005, com frequncia de uso de 2,3% no

levantamento anterior.

O I Levantamento Nacional sobre o uso de lcool,

Tabaco e outras Drogas entre Universitrios das27 capitais brasileiras mostrou maior frequncia

de uso de cocana nessa populao, quando com-

parada populao geral, com 7,7% para cocana

e 1,2% para o crack. O uso nos ltimos 12 meses

foi de 3% para cocana e de 0,2% para o crack e o

uso nos ltimos 30 dias, de 1,8% para a cocana

e de 0,2% para o crack. A identificao dos pri-

meiros casos de uso de crack, a forma fumada do

hidrocloreto de cocana, remonta aos estudos doperfil de dependentes qumicos acompanhados

em ambulatrios especializados em instituies

de ensino (DUNN et al., 1996; PECHANSKY et al.,

2000).

O perfil deste usurio era de um homem adulto,

muitas vezes desempregado, vivendo na casa

dos pais, que migrou do uso injetvel da cocana,

por conta do medo da epidemia da Sndrome da

Imunodeficincia Adquirida (AIDS), para a forma

fumada.

Deste momento em diante, o uso da cocana disse-

minou-se para alm das capitais e atingiu os extre-

mos dos estratos sociais, como mostram os levan-

tamentos epidemiolgicos em cidades brasileiras

com mais de 200 mil habitantes quando as preva-

lncias do uso de crack/cocana subiram, respecti-

vamente, de 0,4%/2,3% em 2001 para 0,7%/2,9%

em 2005

(GALDUROZ et al., 2005; FONSECA et al.,2010). Paralelamente, observou-se um crescimen-

to no nmero de servios especializados e de pu-

blicaes especficas(FERREIRA FILHO et al., 2003;

GUINDALINI et al., 2006b; GUIMARAES et al., 2008).

Os prejuzos associados ao uso de crack e cocana

tambm foram foco de estudos no nosso meio em

pacientes ambulatoriais. Usurios de cocana em

tratamento nas regies Sul e Sudeste tiveram uma

maior expresso de comportamentos impulsivos,como envolvimento com o crime e taxas de soro-

positividade para o vrus da imunodeficincia hu-

mana e da hepatite C, quando comparados com a

populao geral (FERREIRA FILHO et al., 2003; VON

DIEMEN et al., 2009; PECHANSKY et al., 2003).

A presena de cocana em amostras de cabelo de

adolescentes grvidas e a deteco de cocana no

mecnio pontuam o risco do uso da cocana para

alm daqueles achados iniciais no final dos anos

1990 (Cunha et al., 2001; MITSUHIRO et al., 2007).


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COCANA E CRACK

Finalmente, numa amostra de seguimento por cin-

co anos de usurios de cocana na cidade de So

Paulo, a taxa de mortalidade observada foi sete ve-

zes mais alta do que aquela registrada na popula-

o geral ajustada para idade e sexo (RIBEIRO et al.,

2004).O panorama atual do problema dos usurios de

crack e cocana no nosso pas a soma do conheci-

mento crescente a partir das publicaes cientficas

e o reconhecimento pela sociedade civil da gravi-

dade dos prejuzos associados (DUAILIBI et al., 2008;

CONFEDERAO NACIONAL DOS MUNICPIOS,

2010). O resultado deste panorama uma postura

mais efetiva do poder pblico em prol da melho-

ria de vida dos dependentes qumicos, atravs da

capacitao dos profissionais da sade e de aes

em mbito nacional. So exemplos desta postura

a criao do Instituto Nacional de Polticas Pblicas

do lcool e Drogas e a incorporao do tema dasdependncias qumicas ao currculo da Universida-

de Aberta do SUS (LARANJEIRA; MITSUHIRO, 2011).

Uma vez que a forma inalada da cocana e do crack

so substncias qumicas com o mesmo princpio

ativo, o termo cocana ser usado no texto para de-

signar as duas formas de uso.

2 COCANA/CRACK

A cocana, derivada da

planta Erythroxylum

coca, foi usada por

centenas de anos em

comunidades nos An-

des como estimulante,

ou seja, um psicofr-

maco com proprieda-

des de aliviar a fadiga

e manter o alerta e o

desempenho. At hoje seu uso na forma de

folhas mascadas feito livremente por popula-

es residentes nos Andes com esta finalidade.

Desde o final do sculo XIX, ela era vendida na

forma de tnicos ou usada na Medicina por

suas propriedades como anestsico local. No

incio do sculo XX, ela passa a ter sua venda e

consumo restritos e penalizados pelos gover-

nos, embora no fosse tida como um problema

de sade.

s nos anos 1980, nos EUA, que a cocana

reconhecida como um problema de sade

pblica, por conta dos problemas mdicos de-

correntes de intoxicaes agudas e da consta-

tao de que ela era uma substncia com altopoder de dependncia (PETERSEN, 1977).

2.1 Formas de uso

O hidrocloreto de cocana a apresentao em

p que aspirada e absorvida pela superfcie

da mucosa nasal. A administrao endovenosa

feita pela diluio do hidrocloreto de cocana.

A forma mais barata e potente feita a partir da

mistura do hidrocloreto de cocana com bicarbo-

nato de sdio e gua. Esta soluo aquecida at

que se forme uma pedra, que tem as proprieda-

des qumicas de uma base, cujos fragmentos so

fumados em pequenos cachimbos, o crack. Outra

forma de base, a merla, tambm pode ser fuma-

da (ASSOCIAO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA,

2002).

O impacto do crack se deve ao fato de ele ser

fumado, o que faz com que a superfcie de ab-

soro da cocana passe a ser o territrio alveo-

lar pulmonar, fazendo com que os efeitos sobre

o sistema nervoso sejam praticamente imediatos

e to intensos como os da cocana endovenosa

(HATSUKAMI; FISCHMAN, 1996).

2.2 Farmacocintica e farmacodinmica

Farmacocintica

Uma vez absorvida, a cocana rapidamente trans-formada em dois metablitos principais: a benzoi-

lecgonina (BE), principal metablito da degradao

Fonte: www.altoona.psu.edu.


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da cocana e o cocaetileno. O usurio de cocana

frequentemente faz uso de lcool e, do ponto de

vista das aes farmacolgicas da cocana, isto tem

importncia na medida em que o etanol aumenta

e prolonga o efeito da cocana. Isto se d por um

aumento das concentraes da cocana, pela redu-o nas concentraes de BE e pela produo de

um metablito ativo, o cocaetileno, de eliminao

mais lenta que a cocana (PARKER; LAIZURE, 2010).

A cocana permanece presente na urina por um pe-

rodo de 24 a 72 horas depois do uso e pode ser de-

tectada por meio de testes rpidos no consultrio

(PRESTON et al., 1997).

Farmacodinmica

No que diz respeito farmacodinmica, a coca-na liga-se aos transportadores de noradrenalina,

dopamina e serotonina, elevando a quantidade

disponvel destes neurotransmissores na fenda

sinptica no SNC (GLOWINSKI; AXELROD, 1965).

Os efeitos agudos do uso de cocana refletem seu

mecanismo de ao, uma descarga adrenrgica

intensa, acompanhada de euforia, bem-estar,

aumento da autoestima, tremor leve e dilatao

pupilar.

Em doses maiores, podem ocorrer: bruxismo,

comportamento violento, arritmias, acidose me-

tablica, rabdomilise, convulses, infarto agu-

do do miocrdio, acidentes vasculares cerebrais

e agitao psicomotora. So frequentes tambm

nas intoxicaes agudas, os ataques de pnico e

quadros psicticos (LEITE; ANDRADE, 1998).

2.3 Fatores de riscoApenas uma parcela das pessoas que iniciam o

uso de uma substncia ir progredir para um uso

frequente ou, num grau mais intenso, para uma

dependncia qumica (FALCK et al., 2008). Rea-

lizado entre 1990 e 1992, um estudo de levan-

tamento comunitrio mostrou que, nas cidades

americanas, a taxa

de transio do uso

inicial para a depen-

dncia de cocana

foi de 17%, ou seja,

de cada seis pessoasque usaram cocana

uma vez na vida,

uma delas progre-

diu para a depen-

dncia no intervalo

de dois anos (AN-

THONY et al., 1994). O mesmo grupo de pesquisa

mostrou, numa amostra maior, de quase 90 mil

sujeitos entrevistados entre 1995 e 1998, que 927sujeitos fizeram uso pela primeira vez de cocana

e/ou crack por 12 meses antes do estudo. O risco

individual de pertencer a um modelo revelado

pela anlise de classes latentes compatvel com

os critrios de dependncia qumica variou de

6% a 9%, sendo que o modelo mais parcimonio-

so oriundo da anlise revelou um risco prximo a

6% em 24 meses(REBOUSSIN; ANTHONY, 2006).

Ainda neste estudo, o fato de iniciar o uso de co-

cana na forma de crack aumentou o risco para a

transio da dependncia. Uma estimativa para

alm de dois anos a partir do incio do uso reve-

la que, em dez anos do incio do uso de cocana,

16% dos participantes de outra amostra comuni-

tria fizeram a transio para a dependncia de

cocana (WAGNER; ANTHONY, 2002). No temos

estudos comunitrios no nosso meio sobre a

questo da transio do uso para a dependncia

de cocana. Destes estudos, pode ser inferido que

fatores de risco que vo alm da neurobiologia

da cocana contribuem para a susceptibilidade

sua dependncia.

3 CORRELAO DA NEUROBIOLOGIA COM A CLNICA DO DEPENDENTE DE COCANA

Do ponto de vista experimental, o paradigma da

auto estimulao pode ser representado como um

dos comportamentos verificados no dependente

qumico, ou seja, a perda de controle sobre o uso.


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COCANA E CRACK

Aps a administrao aguda de cocana, as concen-

traes do neurotransmissor dopamina aumentam

rapidamente, coincidindo com os estados de hu-

mor do usurio, de intensa euforia ou de reforo

recompensa. Ou seja, a ao sobre os receptores

dopaminrgicos na regio mesolmbica cerebral o efeito farmacolgico responsvel pelo efeito esti-

mulante e reforador da cocana (DACKIS; OBRIEN,

2001). Postula-se que, no curso da doena, ocorram

alteraes neuroadaptativas abrangentes, que iro

perpetuar tanto os mecanismos de recompensa,

como o estado motivacional do indivduo, mesmo

aps perodos longos de interrupo do uso, man-

tendo a condio de abuso e dependncia (KOOB

et al., 1998). Esta neuroplasticidade o embasa-

mento neurobiolgico que explica as recadas.

Alguns autores postulam tambm que a depen-

dncia instalada um ponto novo de ajuste da

homeostasia associada a estados motivacionais e

controle do estresse do indivduo. No curso da de-

pendncia, o paciente migra seu uso da substncia

pelos seus efeitos eufricos para um uso que visa

reequilibrar seu psiquismo para desempenhar tare-

fas corriqueiras e evitar os sintomas de abstinncia

ou fissura (KOOB; LE, 1997).

3.1 Dependncia de Cocana

A dependncia qumica um evento distinto que

marca a transio do uso ocasional ou limitado

para o uso compulsivo e repetitivo. Diferentemente

do uso no problemtico, a adio a drogas ca-

racterizada por:Diferentemente do que ocorre em outras reas na

Medicina, no h exames laboratoriais para auxiliar

o diagnstico da dependncia qumica. Existem es-

calas, como a Escala de Gravidade de Dependncia,

que podem auxiliar na quantificao da gravidade

dos prejuzos associados dependncia e, desta

forma, ser teis no planejamento da abordagem

teraputica(McLELLAN et al., 1980; KESSLER et al.,

2010; DUNN; LARANJEIRA, 2000).

1) compulso na procura e uso da droga;

2) perda do controle aps o uso;

3) aparecimento de estados emocionais negati-

vos ( disforia, ansiedade, irritabilidade) quando o

acesso droga impedido. Os critrios diagns-

ticos para a dependncia qumica so os desdo-

bramentos comportamentais ao longo do tem-

po dos ajustes neuroadaptativos sobre o siste-

ma de recompensa e outros sistemas cerebrais.

3.2 Padro de uso

Grosso modo, pode-se dizer que cada droga de

abuso tem seu ritmo, seu padro de uso. A pessoa

dependente de cocana no mantm um padro

de uso dirio como visto na dependncia do l-cool. O padro mais comum de dias consecutivos

de uso, denominados binges, seguidos de para-

das breves que antecipam uma nova sequncia

de dias de uso intenso. A cada dose administrada,

segue-se uma euforia intensa, seguida em minutos

por um desejo incontrolvel por mais uma dose, a

fissura, at que a quantidade adquirida para aquele

momento se acabe. Horas depois, h uma disforia

grande acompanhada de nova fissura e procura

por mais cocana. Este ciclo se repete at a exaus-

to fsica do indivduo, que pode ficar por alguns

dias sem fazer uso, dormindo horas seguidas, ali-

mentando-se em excesso, sem disposio alguma

(anedonia), at que a vontade de resgatar o efeito

da euforia retorna e inicia-se um novo perodo de

busca e uso ou binge (GAWIN; KLEBER, 1986).

Como j foi dito, comum o uso associado de l-

cool e cocana, sendo que, muitas vezes, os usu-

rios de cocana procuram atenuar os sintomas de

hiperatividade durante o efeito agudo, ou mesmo

os sintomas de disforia, com o lcool. De modo se-

melhante, o usurio de cocana faz uso frequente

de maconha, sendo que h relatos de que o efeito

da maconha tornaria mais suportveis os momen-

tos de fissura pela cocana, embora no exista com-

provao desta relao (RIBEIRO et al., 2010; GUIN-DALINI et al., 2006b).


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3.3 Doena crnica

Em nosso meio, observaram-se dficits cogniti-

vos, particularmente na funo executiva, em

usurios de crack e cocana, internados num pro-

grama de desintoxicao. Os dficits persistiram

aps duas semanas de abstinncia, ainda duran-te a internao. Discute-se o quanto os dficits

so primrios ou secundrios ao uso crnico da

cocana. O fato que, diante da frequncia com

que eles esto presentes, so importantes tanto

uma avaliao formal como uma ateno aos

graus de comprometimento cognitivo (CUNHA

et al., 2011).

O tempo necessrio para o desenvolvimento da

dependncia qumica e os primeiros problemas

associados ao uso de aproximadamente cinco

anos para a forma inalada da cocana, trs anos

para a forma fumada, sendo que estes perodos

so menores do que o tempo entre o incio do

uso de lcool at o seu uso problemtico, entre

oito a dez anos (GORELICK, 1992).

3.3.1 Dficits neurocognitivosOs dficits neurocognitivos so, cada vez mais, mo-

tivos de investigao em pacientes dependentes

qumicos. Isso se deve ao fato de que as dificulda-

des cognitivas, tanto nos perodos de uso quanto

na fase de abstinncia, so comuns, atingido 70%

de uma amostra de usurios de cocana e herona

(FERNANDEZ-SERRANO et al., 2010; CUNHA et al.,

2011). A importncia de ordem prtica desses d-

ficits cognitivos se d na hora de instituir as estra-

tgias de tratamento, ou seja, bom saber quais e

quanto esto preservadas ou no as funes cog-

nitivas, por exemplo, ao se pensar em fazer racio-

cnios abstratos ou propor tarefas que demandem

uma funo executiva intacta (SEVERTSON et al.,2010).

Finalmente, pode ser til demonstrar ao usurio de

cocana as deficincias cognitivas que ele apresen-

ta atravs de exemplos do dia a dia ou mesmo com

suporte do resultado de testes neurocognitivos.

Isto muitas vezes serve como um ndice de com-

prometimento pelo uso da droga e pode ajudar no

reconhecimento, por parte do paciente, da presen-

a de fato e da extenso da sua doena.

Em nosso meio, observaram-se

dcits cognitivos, particularmentena funo executiva, em usurios

de crack e cocana, internados

num programa de desintoxicao.Os dcits persistiram aps duas

semanas de abstinncia, ainda

durante a internao. Discute-seo quanto os dcits so primrios

ou secundrios ao uso crnico

da cocana. O fato que, dianteda frequncia com que eles esto

presentes, so importantestanto uma avaliao formal

como uma ateno aos graus

de comprometimento cognitivo

(CUNHA et al., 2011).


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COCANA E CRACK

REFERNCIAS

ANTHONY, J.C.; WARNER, L.A. KESSLER, R.C. Comparative epidemiology of dependence on Tobacco, Alcohol,

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