_CP No Hospital a Vivencia de Uma Equipe Multi

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Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2013 Out-Dez; 22(4): 1134-41.

CUIDADOS PALIATIVOS NA ASSISTNCIA HOSPITALAR: A VIVNCIA DE UMA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Daniela Habekost Cardoso1, Rosani Manfrin Muniz2, Eda Schwartz3, Isabel Cristina de Oliveira Arrieira4

1 Enfermeira. Residente do Programa de Residncia Integrada Multiprofissional em Sade, da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: [email protected]

2 Doutora em Enfermagem Fundamental. Professora Adjunto da Faculdade de Enfermagem da UFPel e Coordenadora da rea de Enfermagem do Programa de Residncia Integrada Multiprofissional em Sade. Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: [email protected]

3 Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto da Faculdade de Enfermagem da UFPel. Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: [email protected]

4 Mestre em Cincias da Sade. Enfermeira do Programa de Internao Domiciliar Interdisciplinar do Hospital Escola da UFPel. Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: [email protected]

RESUMO: Trata-se de um estudo qualitativo, exploratrio e descritivo, que objetivou conhecer a vivncia de uma equipe multiprofissional no cuidado paliativo no contexto hospitalar. Participaram do estudo seis membros de uma equipe multiprofissional de sade, que atende pacientes em cuidados paliativos, de um Hospital Escola no Sul do Brasil. Identificou-se que os profissionais, ao iniciarem sua trajetria de cuidado na terminalidade, referiram frustrao e impotncia. Contudo, a experincia fez com que encontrassem novos significados para o cuidado prestado, passando a entender a morte como evento natural da vida e a importncia de garantir qualidade de vida e conforto ao paciente. Os participantes relataram a necessidade do fortalecimento da comunicao, do trabalho em equipe e de um espao para discutirem a terminalidade. Assim, a ateno hospitalar deve atender as necessidades do paciente em cuidados paliativos e famlia, articulando e promovendo aes que garantam o alvio dos sofrimentos e uma sobrevida digna.

DESCRITORES: Equipe de assistncia ao paciente. Cuidados paliativos. Assistncia hospitalar. Paciente terminal. Atitude frente morte.

HOSPICE CARE IN A HOSPITAL SETTING: THE EXPERIENCE OF A MULTIDISCIPLINARY TEAM

ABSTRACT: The objective of this qualitative, descriptive and explanatory study was to identify the experience of a multidisciplinary team in providing hospice care in the hospital setting. The study included six members of a multidisciplinary health team providing palliative care in a university hospital in the South of Brazil. The results indicate that when professionals began providing care to terminal patients, they experienced frustration and a sense of helplessness. The experience, however, enabled them to find new meanings for care delivery, coming to understand death as a natural event of life, and realizing the importance of ensuring quality of life and providing comfort to patients. The participants reported the need to strengthen communication, teamwork, and to create opportunities to discuss terminality. Thus, hospital care should meet the needs of patients receiving hospice care and those of their families, connecting and promoting actions to ensure patients have their suffering relieved and can survive with dignity.

DESCRIPTORS: Patient care team. Palliative care. Hospital care. Terminally Ill. Attitude to death.

LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN LA ASISTENCIA HOSPITALARIA: LA VIVENCIA DE UN EQUIPO MULTIPROFESIONAL

RESUMEN: Estudio cualitativo exploratorio descriptivo, cuyo objetivo era conocer la experiencia del equipo multi-profesional en la atencin de pacientes en cuidados paliativos en el mbito hospitalario. Participaron del estudio seis integrantes de un equipo multi-profesional de la salud, los cuales proporcionan atencin a los pacientes en cuidados paliativos en un Hospital Escuela en el sur de Brasil. Se identific que los profesionales, al comenzar su trayectoria en la atencin a pacientes terminales relataron sentimientos de frustracin y impotencia, sin embargo, el tiempo hizo que ellos encontraran nuevos significados a los cuidados prestados. Los profesionales identificaron como puntos a trabajar la necesidad de fortalecer la comunicacin, el trabajo en equipo y la creacin de un espacio para discutir sobre el proceso por el que pasan los pacientes terminales. Finalmente, la atencin hospitalaria debe satisfacer las necesidades de los pacientes en cuidados paliativos y familiares, promoviendo acciones que garanticen el alivio al sufrimiento.

DESCRIPTORES: Grupo de atencin al paciente. Atencin paliativa. Atencin hospitalaria. Enfermo terminal. Actitud frente a la muerte.

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Cuidados paliativos na assistncia hospitalar: a vivncia de...

INTRODUO Os cuidados paliativos surgiram como uma

modalidade teraputica, que tem por filosofia me-lhorar a qualidade de vida dos pacientes e famlias no enfrentamento de doenas que ameaam a vida, por meio da preveno e alvio dos sofrimentos fsicos, psicossociais e espirituais.1 O cuidado paliativo tradicionalmente objeto de ao na rea oncolgica, embora possa ser utilizado em qualquer situao de terminalidade. Isso se deve ao fato de que 70% dos pacientes diagnosticados com cncer no mundo iro morrer em decorrncia da doena que, normalmente, acompanhada de sofrimentos.2-3

Neste contexto, existem mais de 7.000 servi-os de cuidados paliativos em mais de 90 pases. Contudo, no Brasil, atualmente, so apenas 40 servios especializados nessa modalidade tera-putica.4-5 Assim, tendo em vista a expectativa do aumento no nmero de casos novos de cncer, sen-do que em 2020 aproximadamente 15 milhes de pessoas iro apresentar esse diagnstico, emerge a necessidade de expanso dos cuidados paliativos.6

Nesta perspectiva, surgem iniciativas no Brasil para consolidar a ateno paliativa. No ano de 2001, o Instituto Nacional de Cncer (INCA) e o Ministrio da Sade (MS) publicaram um manual de cuidados paliativos como forma de divulgar informaes e orientar profissionais da sade que prestam assistncia a esses pacientes. Entre as metas estabelecidas esto promover a finitude da vida de forma digna, por meio de uma teraputica voltada ao controle sintomtico e preservao da qualidade de vida, sem prolongamento ou abre-viao da sobrevida, sendo indispensvel uma abordagem multidisciplinar.7

Logo aps, institui-se a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica e o Programa Nacional de Assistncia Dor e Cuidados Paliativos, indicando as diretrizes da assistncia paliativa a serem im-plantadas em todas as unidades de sade, sendo necessrio estimular a organizao de servios e de equipes multidisciplinares para a assistncia a essa clientela.8-9

Paliar uma dimenso do cuidado em sade e todos os profissionais devem saber quando os cuidados paliativos sero necessrios. Assegu-rar este tipo de ateno propicia um cuidado de qualidade, no importando se oferecido em uma instituio de sade ou na residncia do indiv-duo.4 Entretanto, aspectos culturais, associados aos fatores sociais, como a dificuldade do tratamento e

manejos dos sintomas do paciente em seu domic-lio, podem ser a causa de, aproximadamente, 70% dos bitos ocorreram em hospitais.10

Neste sentido, a assistncia paliativa, por se tratar de uma abordagem complexa e que obje-tiva atender todas as dimenses do ser cuidado e de sua famlia, prioriza uma equipe multipro-fissional, que deve ser composta por enfermeiro, psiclogo, mdico, assistente social, farmacutico, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudilogo, tera-peuta ocupacional, dentista e assistente espiritual. Entretanto, para alcanar esse objetivo, torna-se fundamental que o profissional adote uma pos-tura reflexiva em relao s prticas de cuidado, de modo que as instituies hospitalares visem dignidade e totalidade do ser humano.5-11

O cuidado paliativo implica, principalmente, a relao interpessoal entre as pessoas que cuidam e as que so cuidadas, sendo as intervenes tc-nicas secundrias relao que se estabelece entre equipe multiprofissional e pacientes.2 Contudo, ao observar a realidade, percebe-se que o processo de cuidar adquiriu caractersticas meramente tecni-cistas e reducionistas.11

Assim, tendo em vista todos os aspectos relevantes para o cuidado paliativo, e que esse depende de uma abordagem multidisciplinar para produzir uma assistncia harmnica e convergente ao indivduo, sem possibilidades de cura, e sua famlia, os integrantes da equipe multiprofissio-nal necessitam ter, como meta, uma opo de tratamento adequado para estes pacientes. Neste sentido, torna-se primordial o resgate da huma-nizao do processo de morrer, ou seja, a morte vista como parte de um processo da vida.12-13

Neste pensar, equipes que assistem pacientes em cuidados paliativos especializados ou treina-dos apresentam melhores resultados no controle de sintomas fsicos como dor, bem como dos sofrimentos psicossociais, e a capacitao desses necessita ser priorizado pelos servios de sade.6

Entende-se que a assistncia prestada pela equipe multiprofissional ao ser que enfrenta o processo de terminalidade em uma instituio hospitalar necessita ser discutida e refletida. Con-dies socioeconmicas e a dificuldade de controle de sintomas dificultam a permanncia deste em seu lar, tornando necessria a hospitalizao. Dessa forma, compreender a equipe que assiste o paciente em terminalidade no cenrio hospitalar, de modo a conhecer suas concepes e o desen-volvimento do cuidado, poder contribuir para qualificar a assistncia e o alvio dos sofrimentos

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Cardoso DH, Muniz RM, Schwartz E, Arrieira ICO

em todas as suas dimenses, valorizando assim, a integralidade humana.

Portanto, considera-se relevante este estudo, pois o mesmo dar voz aos profissionais que reali-zam este cuidado, que teve como objetivo conhecer a vivncia de uma equipe multiprofissional no cuidado paliativo no contexto hospitalar.

METODOLOGIAPor se tratar de um estudo que visa a com-

preender a subjetividade das pessoas, optou-se pela abordagem qualitativa, exploratria e des-critiva.14 A pesquisa foi desenvolvida em uma unidade clnica de internao de um hospital de ensino no Sul do Brasil. Esta instituio atende a pacientes exclusivamente pelo Sistema nico de Sade (SUS) e, a partir de 2007, recebeu nova habilitao de acordo com a atual legislao, pas-sando a funcionar como unidade de assistncia de alta complexidade em oncologia (UNACON). A unidade de internao, foco do estudo possui 24 leitos distribudos a pacientes clnicos com diferentes patologias, dentre elas, os portadores de neoplasia em diferentes estdios da doena. Embora no seja uma unidade especializada em cuidados paliativos, atende a pacientes em pro-cesso de terminalidade e que necessitam desta teraputica.

Para seleo dos sujeitos, foi eleito um turno de trabalho, de forma aleatria, a fim de preservar o anonimato dos profissionais. Salienta-se que esta unidade conta com cinco equipes, duas de dia (ma-nh e tarde) e trs noite. Os critrios para seleo dos sujeitos foram: ter idade igual ou superior a de-zoito anos, fazer parte da equipe multiprofissional da unidade e permitir a publicao dos resultados nos meios cientficos. As participantes do estudo foram seis profissionais que atuam nesta unidade, sendo um de cada rea de atuao, ou seja, uma enfermeira, uma nutricionista, uma psicloga, uma assistente social, uma fisioterapeuta e uma mdica oncologista. As participantes foram identificadas por nomes fictcios escolhidos pelas mesmas.

Para tornar possvel a coleta de dados, as profissionais foram convidadas verbalmente a participar do estudo. Depois do aceite, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e realizada uma entrevista semiestruturada, con-tendo cinco questes abertas que se referiam vivncia em cuidados paliativos, dificuldades e facilidades encontradas na prtica profissional e dados de identificao. As entrevistas ocorreram

no perodo de setembro a dezembro de 2011, em uma sala reservada para essa finalidade, na mesma instituio onde o estudo foi realizado. Os dados foram coletados por meio de gravaes em aparelho digital e, posteriormente, o material foi transcrito na ntegra.

A anlise dos dados constituiu-se de trs etapas: a ordenao dos dados, que compreendeu desde o momento da transcrio das entrevistas leitura exaustiva dos relatos para a organizao destes em ordem de classificao do tema investi-gado. A classificao dos dados foi o momento em que se agruparam os temas da pesquisa segundo os objetivos, com o embasamento terico de auto-res sobre cuidados paliativos. Na anlise final dos dados, ocorreu reflexo dos pesquisadores sobre o material emprico, buscando a sua interpretao.14

Previamente coleta de dados, o projeto foi submetido apreciao e aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, parecer n. 52/11, de acordo com as normas estabelecidas pela Re-soluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.15

RESULTADOS E DISCUSSOPara a equipe multiprofissional, a experin-

cia de promover o cuidado paliativo no contexto hospitalar relacionou-se aos seguintes temas: paliar: controle de sintomas e humanizao da assistncia; vivenciar o processo de terminalidade e ressignificar o cuidado; e desafios para a equipe multiprofissional no cuidado paliativo.

Paliar: controle de sintomas e humanizao da assistncia

Ao descreverem o significado de paliar, as participantes mencionaram que para a imple-mentao de aes paliativas a equipe multipro-fissional deve ter a sensibilidade e a capacidade de identificar e cuidar das diversas dimenses do sofrimento humano.4

Neste sentido, as profissionais entenderam como cuidado paliativo a assistncia prestada ao paciente fora de possibilidade de cura, na qual o objetivo o controle dos sintomas. Eu entendo por cuidado paliativo todo aquele cuidado que no tem pers-pectiva de cura, mas que tem perspectiva de qualidade de vida dentro da terminalidade. o paciente que vai ficar sem dor, o paciente que no vai ficar nauseado. aquele cuidado que no vai reverter o quadro, no vai prolongar a vida, mas que vai dar conforto para esse

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paciente e para a famlia tambm [...] (Isabela); [...] quando algum est em cuidados paliativos porque no tem mais jeito, ou seja, a pessoa no tem mais cura, a pessoa apenas vai ter um cuidado para morrer melhor, ou seja, vai ter uma qualidade de vida, vo aliviar a dor, conforto [...] (Amanda); [...] cuidado paliativo todo aquele cuidado que a gente demanda para um paciente que j no tem mais perspectiva de um tratamento on-colgico especfico na tentativa de dar maior bem-estar, melhorar todos os sintomas que aquele paciente venha a sentir, todos os desconfortos, eu acho que a palavra mais adequada. E no s com relao parte clnica, mas tambm psicolgica, familiar e social [...] (Claudia).

Nos depoimentos, observou-se a preocupa-o com o alvio dos sintomas fsicos, especialmen-te o controle lgico, e do sofrimento psicossocial. Contudo, nenhuma participante relatou a dimen-so espiritual. Constatou-se, ainda, a incluso da famlia como parte do cuidado e a necessidade de garantir qualidade de vida, concordando com a filosofia de cuidados paliativos, definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS).

Ainda percebeu-se, em parte das entrevistas, a preocupao com a humanizao do cuidado prestado, focando sua ateno no apenas no con-trole de sintomas, mas na necessidade de ouvir o paciente e sua famlia, e sendo solidrio com estes: [...] e eu acho que para o paciente ouvir, conversar, se mostrar presente, afeto [...] junto com o restante da equipe procurar ter um entendimento daquela situao, procurar ouvir as dificuldades, os medos, nesse sentido, acolher naquele momento de insegurana e de dor [...] (Isabela); [...] ento, se a gente tivesse no hospital um lugar que tu possas, agora a gente tem a sala de TV, mas se tivesse um lugar que tu possas levar esse paciente, dar um passeio. Nem que fosse um lugar pequenininho, um jardim, mas que ele pudesse ver o sol, n? J seria bem melhor [...] (Aline).

Para que haja excelncia nos cuidados ao fi-nal da vida, indispensvel que a equipe de sade encontre estratgias para o controle de sintomas fsicos, mas que, tambm, valorize a necessidade de alvio dos sofrimentos psicolgicos e espirituais presentes nessa situao. Destacou-se, ainda, a relevncia de uma assistncia humanizada e um relacionamento emptico entre trabalhadores de sade com clientes e famlia, promovendo melhor qualidade de vida a esses.

O cuidado paliativo prope, ao profissional de sade, o desafio de cuidar com competncia cientfica sem, no entanto, esquecer-se da valoriza-o do ser humano.16 Para que essas necessidades sejam atendidas, e o cuidado seja integral, pri-

mordial que a equipe de sade resgate a relao interpessoal emptica, sendo fundamental ouvir e tornar-se sensvel s necessidades dos pacientes, mais do que habilidades tcnicas para diagnosticar e tratar. Estes pacientes esperam que a relao com os profissionais da sade seja alicerada por com-paixo, respeito e empatia, de modo a auxili-los no processo de morte, valorizando a sua experincia.5-17

Observou-se, no depoimento de Isabela, sua experincia com uma paciente em terminalidade, que se recusou a realizar um procedimento cirr-gico. [...] eu acho que eles tm que ter autonomia, tem que ser respeitados. Por exemplo, no caso dessa paciente [...] quem sou eu para obrigar ela a fazer essa cirurgia? O que eu fiz foi aquilo que estava ao meu alcance, eu conversei, o mdico conversou com ela [...] avisei a ambulncia, ficou tudo pronto para a ida dela. O que dependia da equipe de sade foi feito, agora a deciso dela. Eu acho que isso a gente tem que respeitar. um direito [...] (Isabela).

Em sua fala, pde-se perceber o direito de autonomia do paciente, preservado por parte da equipe multiprofissional. Entende-se que as aes paliativas devem visar no apenas ao controle de sintomas apresentados, mas valorizar a relao e fortalecer a confiana entre o paciente e a equipe de sade, e para isso, deve-se respeitar o direito de autonomia destas pessoas, sendo este um dos princpios que permeia o cuidado paliativo.

O trabalho multiprofissional necessrio para o cuidado paliativo que procura resgatar os valores ticos e humanos, assim como a autonomia individual.18 O cuidado deve ser compartilhado, e o paciente com cncer merece do profissional toda a benevolncia e respeito. Auxili-lo, em todas as fases deste processo, implica orient-lo sem coagir, mostrando-lhe os benefcios e desvantagens de cada tratamento, de forma inteligvel a seu nvel de compreenso.12

Vivenciar o processo de terminalidade e ressignificar o cuidado

Ao mencionarem aspectos relacionados ao cotidiano de trabalho no processo de terminalida-de, identificou-se que, no incio, as profissionais encontraram dificuldades em aceitar a finitude da vida, assim como a impossibilidade de impedir a evoluo da doena. Contudo, a experincia trouxe mudanas em suas concepes e novos significa-dos para o cuidado prestado.

O incio do trabalho foi marcado, segundo as profissionais, por sofrimentos e angstias, atrela-

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dos ao fato de se sentirem impotentes e frustradas com relao morte: [...] ento, no comeo foi muito pesado, as primeiras vezes, quando eu vim para c e comecei a tratar com paciente oncolgico, foi muito angustiante, a gente sofre muito no incio [...]. E tu admitires que no tem mais nada o que fazer. lidar com a impotncia [...] (Amanda); [...] no incio foi muito difcil, era muito difcil aceitar, n,[...] ns no estamos preparados para enxergar um paciente que extrapola o nosso conhecimento. Parece que somos ns que estamos falhando, que falta conhecimento para conseguir atender at o fim da vida [...] muito frustrante a gente ter o conhecimento, ter recursos, e chegar a um ponto de ver que tudo que tu ests fazendo, tu no consegues. Chega um ponto que ultrapassa a tua vontade, o limite [...] (Ana).

Ao se depararam frente realidade da morte e da impossibilidade de evit-la, pois esta pode ser um desfecho natural de doenas avanadas como cncer, as trabalhadoras passaram a questionar sua atuao profissional, seus conhecimentos tcnicos e cientficos para assistirem a quem morre. Toda-via, este processo deve servir como disparador para discusses sobre a necessidade e importncia da assistncia paliativa no contexto hospitalar.

A morte ainda vista, por muitos profissio-nais de sade, como um fracasso, incapacidade ou incompetncia, uma vez que eles foram formados para combat-la.19 A terminalidade est relaciona-da a sentimentos de medo, impotncia, tristeza, depresso, culpa, fracasso e falha.20

Contudo, as rotinas de trabalho levaram as profissionais a refletirem sobre sua prtica e a encontrarem novos significados para o cuidado, aceitarem a terminalidade da vida e a importncia do seu trabalho para com o paciente e a famlia que enfrentaram esse momento: [...] no incio foi muito difcil, n, trabalhar com a questo da terminalidade [...]. Mas depois, eu pude perceber que o papel da equipe era um papel fundamental, de auxlio daquele momento to difcil [...]. Ento o prprio trabalho, o prprio dia a dia e muitas famlias me ajudaram a conseguir lidar com essa situao [...] (Isabela); [...] e na hora tu tens que ser uma pessoa forte, ser profissional. Mas como pessoa tu te sentes uma pessoa til, sabe? Como profissional, tu te sentes fazendo o teu papel [...] (Amanda); [...] e uma das situaes que a gente pode ajudar e que se sente mais gratificada, eu acho que quando tem algum sintoma im-portante que a gente consegue controlar [...] (Claudia).

Neste sentido, as entrevistadas, aps enten-derem suas limitaes e aceitarem a morte como um evento natural, ressignificaram sua vivncia de cuidado, sendo a possibilidade de auxiliar

pacientes e famlias entendida como gratificante e o trabalho multidisciplinar como fundamental.

O trabalho dos profissionais de sade leva a diversas formas de estresse, mas, tambm, proporciona momentos de satisfao.4 A equipe multiprofissional, que vivencia o cuidado a pacien-tes em terminalidade, muitas vezes, envolve-se e sensibiliza-se com o doente e sua famlia, e no raro compartilha seus sofrimentos.21

Dessa forma, desemvolvem um espao de relacionamento interpessoal que possibilita a construo de vnculos com pacientes e familiares, conforme referem as participantes do estudo: [...] o vnculo grande e, quando acontece a morte, tambm o sentimento grande [...] (Ana); [...] a, como eu sabia que ela estava bastante mal, eu tardei a minha chegada, mas parece que ela esperou [...]. Parece que ela esperou a gente chegar para [morrer]. E a gente ficou envolvida, tanto eu quanto a assistente social, at o fim da tarde, com a famlia [...] (Carolina); [...] no como tu ma-nipular um remdio, 2 ml de uma coisa, 5 ml de outra, no, uma pessoa, um ser humano, que vai fazer trocas contigo. Ento, claro que tem vnculos [...] (Isabela).

Os profissionais de sade em instituies hospitalares tendem a passar grande parte do seu tempo na prestao de cuidados diretos a pacien-tes e familiares e, ao se deparar com situaes de sofrimento, como o processo de terminalidade, compartilham suas angstias e dificuldades, sendo um importante momento de trocas em suas vidas. Neste sentido, o ato de cuidar do paciente no final da vida, e de sua famlia, possibilita a formao de vnculos,22 sendo decisiva para concretizar a humanizao da assistncia prestada.

Desafios para a equipe multiprofissional no cuidado paliativo

Entre os desafios para a equipe multiprofisio-nal no cuidado paliativo, foram descritos conflitos e necessidades de qualificao da equipe para identificar as dificuldades de lidar com o processo de terminalidade. [...] s vezes, se torna uma coisa cansativa, tambm por parte dos funcionrios. Porque nem todo mundo est preparado para lidar com esse tipo de paciente. Porque, quando tu tens um servio especfi-co para isso, diferente. Porque aquela pessoa, que est ali para trabalhar, sabe que vai trabalhar com aquilo. No o nosso caso aqui [...] (Aline); [...] tambm tem esse medo de ser cobrado porque no fez alguma coisa. Tem que ter essa tranquilidade de dizer assim: a partir de agora a gente no vai fazer mais nada, [...] mas tem que ter certeza e um cuidado para fazer certo. Isso a

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tem que ter muito, muito preparo, preparo profissional, multiprofissional [...] (Amanda).

Observou-se, nos relatos, que os participan-tes mencionaram a falta de preparo da equipe de sade da ateno hospitalar, com relao aos cui-dados paliativos, sendo este fato desencadeador de conflitos. Em outros momentos, foi possvel perceber a dificuldade de consenso nas aes da equipe multiprofissional, quando da realizao de procedimentos que possivelmente no tragam benefcio ao paciente: [...] mas outra dificuldade as-sim que, s vezes, tu s obrigado a usar meios que tu no gostarias de usar. Por exemplo, um paciente que tu sabes que no vai somar muito naquela doena dele, naquele momento, como a passagem de uma sonda, administrao da alimentao por sonda. Mas tu te vs obrigada, s vezes, por insistncia da prpria famlia, por insistncia de outros colegas. Eu no sei, mas eu vejo mais o lado do paciente, n? Porque ele sabe que aquilo ali no vai adiantar muito, vai ser mais um sofrimento para ele [...] (Carolina).

A relao de trabalho entre a equipe mul-tiprofissional influencia decisivamente na assis-tncia prestado ao paciente em terminalidade. Assim, entende-se como fundamental que suas decises permitam a participao democrtica de seus integrantes e, sobretudo, do prprio cliente, priorizando seu conforto e qualidade de vida.

A preocupao em poder alimentar o pacien-te com cncer em estgio avanado motivo de discusso entre os profissionais de sade. Entre-tanto, o cuidado nutricional deve estar integrado aos cuidados oncolgicos globais e contribuir para a qualidade de vida.23 Mas, sobretudo, a coeso da equipe, em relao meta e aos planos, fundamental, e contribui para construir uma relao de confiana com pacientes e famlias.21

Em relao comunicao da equipe com os pacientes: [...] ento, eu acho que a facilidade que se tem aqui, no hospital, de cuidar desse paciente, a gente tentar ter essa facilidade de comunicao e tra-balhar mais em equipe, n? E conseguir prestar um cuidado melhor [...] (Aline). [...] s vezes, no tem essa comunicao de dizer o que mudou, depende muito das equipes [...] (Ana).

A habilidade de comunicar, indispensvel ao trabalho multiprofissional, entendida pelos entrevistados como estratgias para transpor as dificuldades e limitaes encontradas. Este pensar tambm foi observado em outro estudo, no qual a comunicao excelente e o respeito entre os mem-bros contribuiram para a qualidade da assistncia prestada.24

As participantes referiram sobre a importn-cia da educao para a boa prtica de cuidados paliativos: [...] talvez uma das tentativas fosse se as pessoas tivessem mais cursos de cuidado paliativo, entendessem mais disso, se houvesse uma disciplina disso na faculdade, eu acho que iria ajudar muito [...] (Amanda); [...] realmente, essa rea bem deficitria na rea da sade, em todos os sentidos de conhecimento e de prtica tambm, [...] mas, os pacientes esto vivendo mais e cada vez mais precisando de cuidados paliativos. E eu acho que a demanda s tende a crescer, e a gente vai ter que se informar mais. Seria timo se toda a equipe multiprofissional pudesse participar de atualizaes, mas com pessoas que realmente estejam preparadas para nos falar disso [...] (Claudia).

O processo de formao, necessariamente, deve contribuir para o desenvolvimento de compe-tncias e habilidades especficas relacionadas com o cuidado no fim da vida.19 Profissionais de sade especializados ou treinados apresentam melhores resultados no controle de sintomas fsicos como dor, bem como dos sofrimentos psicossociais, e a capacitao desses necessita ser priorizado pelos servios de sade.6

As entrevistadas reforaram a importncia de reunies ou grupos abordando esta temtica e, tambm, a mudana de cultura no cuidado sade focando a espiritualidade: [...] isso uma necessidade de todos, discutir sobre a terminalidade, discutir sobre a prpria espiritualidade de quem est trabalhando [...] ento, falta uma discusso, acho que a terminalidade em relao no s ao conhecimento cientfico, mas na parte de espiritualidade de preparao do profissional para entender essa morte, no sei se para entender, mas para discutir realmente [...] (Ana); [...] cada um tem a sua ideia, e talvez seja assim mesmo, por causa da religio e das crenas de cada um. Mas eu acho importante ouvir diferentes opinies, como um pastor, algum de outra religio, ou alguma outra pessoa mais entendida sobre isso, para nos dar uma base melhor [...] (Cludia); [...] a morte uma coisa difcil, uma coisa que a gente no est preparado [...] isso uma coisa cultural que no o fato de a gente ser trabalhador de sade, de trabalhar aqui dentro, que a gente pega os sentimentos e atira pela janel. Tem que ser trabalhado dentro da gente. Acho importante aquelas pessoas que tm uma espiritualidade desenvolvida, que conseguem lidar muito por esse lado espiritual. Eu acho que isso ajuda [...] (Isabela).

Observou-se, nos depoimentos, a necessida-de de discutir sobre questes que envolvem a es-piritualidade do profissional, tambm como modo de qualificar a assistncia prestada ao paciente em terminalidade. Nesse momento, as participantes

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no apontaram as questes espirituais como alvio do sofrimento, conforme preconiza a OMS. Talvez este fato esteja relacionado com a reduzida discus-so sobre o assunto.

Desse modo, assistir pessoas em terminali-dade mobiliza emoes nos membros da equipe de sade, pois a morte passa a ser parte do seu cotidiano, gerando conflitos e necessidade de refle-xo, sendo necessrio um suporte. A formao de grupos que possibilitem aos profissionais expressar ansiedades e dificuldades relacionadas ao processo de morte e morrer pode promover conforto, e con-tribuir na sua prtica de cuidado a esta clientela. Assim, preciso atentar para as necessidades do trabalhador da sade, como um ser humano que cuida, mas que tambm precisa ser cuidado, pois esta condio parece influenciar sua disposio para cuidar do prximo, especialmente ao oferecer ateno voltada para os aspectos espirituais.25-26 Gestores dos servios de sade devem identificar as fragilidades das instituies e priorizar estra-tgias para atend-las,27 especialmente no que se refere a qualificar as habilidades dos profissinais e, assim, garantir um cuidado paliativo cientfico e humano de excelncia aos pacientes e familiares que enfrentam o processo de terminalidade.

CONSIDERAES FINAISA equipe multiprofissional, que assiste os

pacientes em cuidados paliativos no hospital, compreende o cuidado de formas diversas, sendo sua vivncia construda e reconstruda durante sua vida profissional. Desse modo, percebe-se que, ao iniciarem essa trajetria, esses se sentem frustrados e impotentes com relao morte, pois esta culturalmente vista como fracasso, sendo formados para combat-la.

Todavia, a rotina de trabalho e a experincia conquistada na assistncia a pacientes em termi-nalidade, exigem que esses profissionais reflitam sobre suas prticas e concepes e, assim, ressig-nificam o cuidado prestado. Com isso, passam a entender a morte como evento natural da vida e a importncia da equipe multiprofissional para garantir qualidade de vida e conforto ao paciente e sua famlia. Este fato est atrelado construo de vnculos entre as participantes do estudo e seus clientes, de modo que estes compartilham momentos de dificuldade e angstias, o que causa sofrimento nessas trabalhadoras, mas, sobretudo, proporciona satisfao e realizao profissional, promovendo um cuidado humanizado indispen-svel ateno paliativa.

Nesse processo de construo, as profis-sionais identificam fragilidades e desafios da equipe multiprofissional, como a necessidade de qualificar a comunicao e o trabalho em equipe. Assim, vislumbram, como ferramenta para esses objetivos, o desenvolvimento de treinamento e educao em servio para a rea hospitalar, j que a maior parte das aes de cuidados paliativos, nessa instituio, voltada ateno domiciliar.

Por fim, destaca-se que a ateno ao paciente com cncer avanado, dependente de cuidados paliativos, necessita ser refletida e fortalecida tambm nas instituies hospitalares, pois, muitas vezes, condies socioeconmicas e fsicas, como dificuldade de controle de sintomas, falta de um cuidador, assim como a escassez de leitos e equipes de internao domiciliar, impossibilitando a per-manncia dele no seu domiclio, sendo necessria a hospitalizao.

Nesse momento, a equipe multiprofissional deve estar apta para atender a suas necessidades de forma integral e humanizada, articulando e promovendo aes que garantam uma sobrevida digna e controle adequado dos sintomas fsicos, psicolgicos e espirituais, conforme recomenda a filosofia paliativista, compreendendo este ser e sua famlia na sua subjetividade e complexidade, a quem ainda se tem muito a fazer.

Espera-se que este estudo possa contribuir para construo de conhecimentos e, especialmen-te, para deter a ateno de gestores e profissionais sobre a necessidade de educao continuada, bem como de um espao para discusso dos aspectos psicolgicos e espirituais, destinado equipe de sade que atende a pacientes em cuidados palia-tivos no cenrio hospitalar, a fim de qualificar a assistncia prestada.

As limitaes deste estudo relacionam-se ao nmero de sujeitos e ao local do estudo, um nico hospital, o que impede a generalizao dos achados, porm, estes so considerados vlidos, pois refletem condies semelhantes verificadas em pesquisas de maior abrangncia, destacando-se a necessida-de de estudos complementares que envolvam o tema. Ainda existe uma carncia de estudos sobre a prtica de cuidados paliativos nas instituies hos-pitalares, sendo mais discutida e pesquisada essa modalidade de assistncia no ambiente domiciliar.

REFERNCIAS1. Organizao Mundial de Sade [pagina da internet].

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Correspondncia: Daniela Habekost CardosoAv. Saldanha Marinho, 108, ap. 20896020-370 Centro, Pelotas, RS, BrasilE-mail: [email protected]

Recebido: 30 de Julho, 2012Aprovado: 07 de Julho2013

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