Corrimentos E DoençA InflamatóRia PéLvica

VAGINITES E DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

INTERNATO TOCO-GINECOLOGIAFACULADADE DE MEDICINA – UFMG

AGOSTO-2009

Chirlei A Ferreira

VAGINITES & VULVITES

Chirlei A Ferreira

VAGINITES

CONCEITO O corrimento é a queixa mais

comum no consultório ginecológico,

10.000 mulheres procuram o consultório com essa finalidade,

Diversas causas podem levar a essa queixa, sendo as três mais frequentes:

Vaginose (aproximadamente 50%), tricomoniase e candidíase (25%),

Atrofia vaginal em decorrência do hipoestrogenismo.

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ETIOLOGIA

ALÉRGICAS Látex, esperma, produtos de higiene,

ATRÓFICAS Deficiência estrogênica

POR IRRITAÇÃO QUÍMICA Sabões, produtos de higiene íntima

CORPO ESTRANHO E/OU TRAUMA Tampões, pressários, contraceptivos de uso vaginal

LÍQUEN Lesão dérmica de etiologia desconhecida

VAGINOSE Gardnerella, anaeróbios, Mycoplasma hominis

TRICOMONÍASE Tricomonas vaginalis

CANDIDÍASE Candida sp, glabrata, tropicalis

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VAGINOSE

Alteração da flora vaginal normal formada por Lactobacillus sp, levando ao aumento da concentração de bactérias anaeróbias,

A causa da alteração do microbiota vaginal não é totalmente compreendida,

A associação de múltiplos parceiros, uso de duchas levam a diminuição dos lactobacilos,

Mais de 50% das mulheres com alteração da flora por anaeróbios relatam algum sintoma.

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VAGINOSE SINTOMAS:

Descarga branca, homogênea que recobre as paredes vaginais,

Presença de “clue cells” em exame a fresco, pH do fluido vaginal >4.5, Odor fétido com característica de “peixe” antes e depois

do uso da solução com KOH (Whiff Test)

TRATAMENTO: REGIME RECOMENDADO

Metronidazol – 500mg BID por 07 dias Metronidazol – gel 0.75% aplicação intravaginal por cinco dias Clindamicina creme a 2% aplicação intravaginal por sete dias

REGIME ALTERNATIVO Metronidazol – 2g oral dose única Clindamicina – 300mg oral BID por 07 dias Clindamicina óvulos – 100 mg intravaginal por 03 dias Não é rotina o tratamento dos parceiros.

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VAGINOSE EM GESTAÇÃO

Associa-se com a ruptura precoce das membranas, trabalho de parto pré-parto, prematuridade, endometrite pós-parto,

Todos os sintomas da gestante devem ser avaliados e tratados.

Regimes Recomendados: Metronidazol: 250 mg TID

por 07 dias, Clindamicina: 300 mg BID

por 07 dias.

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CANDIDÍASE Produzido por fungos ubiquimente com os gram-

negativo: Candida é uma espécie da flora vaginal >75% dos

casos são causados por Cândida Albicans, 5-20% são produzidos por C.Glabrata e

C.tropicalis. A percentagem de infecções aumentam com os anos em relação aos passados,

A espécie de cândida são partes da flora normal em 25% das mulheres. Aumenta na flora da mucosa retal e oral. Quando o ecossistema da cândida é alterada essa oportunista se torna um patógeneo:

Os lactobacilos inibem o crescimento dos fungos vaginais; entretanto, quando há uma concentração relativa de diminuição dos lactobacilos e o crescimento rápido da cândida acontece.

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CANDIDÍASE

Primeira infecção da criança nos seus primeiros dias de vida:

Aproximadamente três ou quatro mulheres apresentam candidíase no último trimestre de gestação.

Raramente encontra-se associada a Tricomonas ou vaginose:

10% dos parceiros podem ter concomitantemente infecção peniana. O tratamento do parceiro pode reduzir a taxa de recorrência.

Não se associa a doença sexualmente transmissível Não se relaciona diretamente ao número de

organismos e sinais/sintomas dos pacientes

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CANDIDÍASE

Candida albicans não é comumente encontrada como organismo patogênico, é um hospedeiro estável dentro do crescimento vaginal:

Fatores hormonais: mudanças associadas com gestação ou menstruação? Devido aos altos níveis de estrogênio.

Depressão das células imunitárias: corticóides exógenos, SIDA, etc,

Uso de antibióticos: antibioticoterapia de amplo espectro que destroi a flora lactobacilar.

Sinais/sintomas: Descarga discreta, não dolorosa que adere as paredes

vaginais, As formas de hifas são produtos d fermentação e

crescimento das células microscópicas – esporos Prurido pH <4.5

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CANDIDÍASE

Descarga vaginal que adere as paredes vaginais, de forma discreta, não dolorosa,

A forma de hifas adere a mucosa vaginal e é visualizada através da microscopia optica,

Sintoma clássico:prurido Ph <4,5

TRATAMENTO: Aplicação tópica de imidazoles (miconazole, clotrimazole,

butoconazole ou ticonazole) A eficacia para a cura de 90%A maioria das mulheres preferem a terapia oral com dose única,

uma das indicações é o FLUCONAZOL – 150 mg OU ISOCONAZOL – 600mg ambos dose única com resposta em relação a concentração no mínimo de 72 horas.

CANDIDÍASE DE REPETIÇÃO

CONCEITO: Definido como quatro ou mais episódios e

candidíase sintomática durante um período de 12 meses.

Mulheres que por mais de três vezes apresentou candidíase assintomática,

Sensibilidade a medicamentos, Identificação de fungos através de cultura.

TRAMENTO: As terapias potenciais incluem:

Violeta de genciana Ácido bórico Iodo povidine Em forma de duchas.

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CANDIDÍASE DE REPETIÇÃOTRATAMENTO NA FASE AGUDA

EPISÓDIO AGUDO Clotrimazol – 100 mg intravaginal por 07

dias Cetoconazol – 200 mg/dia por 14 dias Ácido bórico – 600 mg óvulos

intravaginais BID por 14 dias PROFILAXIA

Clotrimazol – 100mg 02 óvulos intravaginais duas vezes por semana por seis meses,

Cetoconazol – 100 mg/dia por seis meses, Ácido bórico – 600 mg óvulo vaginal

diariamente durante o período menstrual.

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TRICOMONÍASE

Protozoário flagelado unicelular que reside no trato urinário baixo e vagina,

Estima-se 2.5 a 3.0 milhões de casos nos EUA a cada ano,

A mais comum DST não viral após a Clamydia, Período de incubação 4-28 dias e pode

sobreviver por mais de 24 horas em superfície molhada.

CLINICA: Descarga vaginal amarelo-acinzentada podendo

ser esverdeada, bolhoso, Nível de pH >4.5 Visualiza-se em exame a fresco o organismo

flagelado em meio a leucócitos, Há irritação vulvovaginal associado a disúria.

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TRICOMONÍASEOPÇÕES DE TRATAMENTO

MEDIDAS INICIAIS (incluindo pacientes assintomáticas)

Flagyl – 2 g – dose única Flagyl – 500 mg BID por 07 dias O parceiro deve ser tratado.

FALÊNCIA DE TRATAMENTO Avaliar a possibilidade de cultura Realizar novo tratamento com Flagyl – 2

gramas por cinco dias, caso a paciente ainda mantenha sinais de infecção após o segundo tratamento.

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VAGINITE ATRÓFICA Estima-se que 10 a 40% das pacientes

pós-menopausadas aparesentam os sintomas de vaginite atrófica,

Durante a ação estrogênica a parede vaginal permanece rugosa, rica em glicogênio e lactobacilos que a protegem mantendo um pH 3.5-4.5,

Com a diminuição estrogênica, o endométrio se torna fino, há um aumento do pH vaginal predispondo a vagina e o trato urinário a infecções devido a fragilidade de seu mecanismo.

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VAGINITE ATRÓFICA ETIOLOGIA/SINAIS E SINTOMAS

Diminuição da lubrificação vaginal Ressecamento Prurido vulvar Corrimento mau cheroso e amarelado Desconforto uretrral Disfunção sexual Dispareunia

HISTÓRIA Agentes exógenos que podem agravar os sintomas:

Perfumes, pulverizantes, sabões, roupas apertadas, uso de material sintético

EXAME FÍSICO Epitélio atrófico é identificado através da mucosa fino, pálida e

brilhante. Friabilidade facilitando o processo inflamatório A genitália externa pode estar com a elasticidade diminuida, e ocorrer lesões

vulvares.

ACHADOS LABORATORIAIS Níveis hormonais baixos, esfregaço citológico e endométrio finos, Elevação do pH >5

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VAGINITE ATRÓFICAOPÇÕES DE TRATAMENTO

REPOSIÇÃO HORMONAL É o método mais efetivo de reataurar a anatomia e resolver os

sintomas A reposição restaura o nível de pH normal e aumenta a

vascularização tornando o epitélio normal TERAPIA SISTÊMICA

Pode eliminar os sintomas em 10-25% dos casos, comumente necessita de 24 meses para uma boa resposta ao espessamento do epitélio vaginal.

TERAPIA INTRAVAGINAL Efetiva no alívio dos sintomas sem causar proliferação significativa

do epitélio vaginal, Há múltiplos sistemas: cremes, hormônios em anéis vaginais,

óvulos.

LUBRIFICANTES Auxilia a manter a secreção natural e o conforto sexual, Pode ser usado em associação com reposição hormonal ou de

forma alternativa.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Chirlei A Ferreira

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1. STENCHEVER: Vaginitis. Comprehensive gynecology, 4th ed. 2001.

2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMWR, 2002;51(No. RR-6).

3. CLENNEY TL, JORGENSON SK, OWEN M. Vaginitis. Clinics in Family Medicine (2005) 7:1

4. BACHMANN GA, NVADUNSKY NS. Diagnosis and Treatment of Atrophic Vaginitis. American Family Physician. (2000) 61:

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

Chirlei A Ferreira


INTRODUÇÃO Ocorre como conseqüência da

penetração e multiplicação de microrganismos da vagina e da porção externa do colo uterino no endométrio, nas trompas, nos ovários, no peritônio e nas estruturas contíguas.

Trata-se de uma infecção ascendente.

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CONCEITO Entidade clínica freqüente constitui

a complicação mais comum das doenças sexualmente transmissíveis, especialmente Chlamydia e Gonorrhoea;

Pode levar a sérias complicações, incluindo:

Infertilidade, Gravidez ectópica Abscessos pélvicos Dor pélvica crônica

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EPIDEMIOLOGIA Pode ser causada por micoplasmas

genitais, flora vaginal endógena (bactérias anaeróbicas e aeróbicas), estreptococos, Mycobacterium tuberculosis, e as doenças sexualmente transmissíveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes)

Freqüentemente é uma infecção polimicrobiana.

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FATORES DE RISCO Atividade sexual precoce Promiscuidade Ectopia cervical Parceiro com Doenças

Sexualmente Transmissíveis Uso de Dispositivo Intra-

Uterino Manipulação do canal

cervical ou endométrio Baixo nível sócio econômico Duchas vaginais Pós-parto

MECANISMO DE DEFESA O organismo feminino possui

mecanismos que auxiliam impedindo a progressão dos microrganismos patogênicos:

Lactobacilos que acidificam o meio vaginal (3,8-4,2),

Trofismo vaginal, quando estrogenizado,

Colo apresentando o muco em endocérvix, quando não há lesões.

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CLÍNICA O valor de predição positiva

do diagnóstico clínico da doença em sua forma aguda é de 65-90% comparada com o diagnóstico laparoscópico;

A maioria dos episódios não são identificados, pois, a mulher pode ser assintomática, pouco sintomática ou apresentar sintomas atípicos.

PRINCIAIS SINAIS E SINTOMAS Dor à mobilização do colo (“

grito de Douglas”) Dolorimento anexial, Dispareunia Corrimento vaginal muco-

purulento, Queixas urinárias, Sangramento intermenstrual, Anorexia, náuseas, vômitos, Febre maior que 38 °C (20-

30% dos casos)

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Outras causas de dor abdominal

Apendicite, Gravidez ectópica

Outras causas de sangramento intra-menstrual

Alterações locais Alterações hormonais

Outras causas de dispareunia Endometriose Vaginites Cervicites

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DIAGNÓSTICO ANAMNESE: A sintomatologia nem sempre é

evidente, portanto: Busca de pacientes de risco:

Mulheres sexualmente ativas; Ausência de atraso menstrual; Próximas ao final do período

menstrual; Histórias de múltiplos

parceiros; Ausência de anticoncepção de

barreira; História de DIP prévia.

EXAME FÍSICO:

SINAIS MAIORES: Dor abdominal, Sensibilidade anexial; Dor ao toque.

SINAIS MENORES: Temperatura oral acima de 38°C, Corrimento muco-purulento, Aumento do PCR ou VHS, Massa pélvica Leucocitose

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EXAMES LABORATORIAIS Hemograma: leucocitose em até 70%, sem

desvio para esquerda. A hemossedimentação está elevada até 75% dos casos e freqüentemente mantêm valores altos.

Ecografia: pode revelar líquido livre ou identificar abscesso ovariano.

Culdocentese: usada excepcionalmente Bacterioscopia: demonstra a presença de

germes aeróbios e anaeróbios, material obtido da endocérvice.

Urina Rotina e Gram de Gota: afastar infecção urinária.

Dosagem de β-HCG: afastar gravidez Laparoscopia: critérios.....

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Líquido em fundo livre em cavidade.


SINAIS LAPAROSCÓPICOS Critérios mínimos para DIP aguda:

Hiperemia da superfície tubária, Edema da parede tubária, Exsudato purulento cobrindo a

superfície tubária ou extravasando pela extremidade fimbriada quando está pérvia.

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LOCALIZAÇÕES E DENOMINAÇÃOES Endocervicite Endometrite Salpingite Piossalpingite /hidrossalpínge Pelviperitonite:

Abscesso no fundo de saco posterior, tubo-ovariano, peri-hepatite (Sind. Fitz-Hugh-Curtis)

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ENDOCERVICITEENDOMETRITE

Comum no pós-parto, nos primeiros dez dias em decorrência de contaminação da própria flora vaginal ou da pele. Seu principal sinal é a febre.

Na ausência do puerpério se caracteriza principalmente por sangramento intra-menstrual, principalmente, em pacientes portadoras de dispositivos intra-uterinos.

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COMPROMETIMENTOTUBÁRIO

Fase mais avançada da doença. Se caracteriza por

comprometimento geral, massa abdominal palpável nas regiões ilíacas ( 50%), sinais de defesa abdominal, há presença de ruídos hidroaéreos.

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PERITONITE Na presença de um

abscesso ovariano, ou da permeabilidade tubária, o processo infeccioso polimicrobiano atinge a região pélvica e posteriormente todo o abdômen (peritonite)

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ESTADIOS Estádio I

Salpingite Aguda Sem Peritonite

Tratamento a nível ambulatorial, Se usuária de DIU, esse deve ser

retirado, Antibioticoterapia:

Ceftriaxona 250 mg IM e Doxicilina 100 mg a cada 12 horas por 14 dias,

Tiafenicol 2,5 g VO e Doxiclina 100 mg de 12/12 horas por 14 dias.

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Estádio II Salpingite aguda com

peritonite

Estádio III Salpingite aguda com

sinais de oclusão tubária ou abscesso tubovariano

Internação Terapia dupla:

Doxiciclina 200mg VO como dose de ataque, seguidos de 100 mg a cada 12 horas , associado a cefoxitina – 2g EV como dose de ataque seguidos de 1g a cada 6 horas

Alta Hospitalar: manutenção do tratamento em nível ambulatórial com Doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas até se completar 10 dias de tratamento.

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Estágio IV Sinais clínicos de ruptura de

abscesso tubovariano (queda acentuada do estado geral, refratariedade ao tratamento clínico, febre persistente, comprovação ultrassonográfica e abscesso acima de 10 cm.

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

Chirlei A Ferreira

DIP I(AMBULATORIAL)

CEFOXITINA (CEFOXITNA, Mefoxitin), 2g, IM

OU

Ceftriaxone (Ceftriax, Rocefin, Triaxan), 250 mg,IM,

Ofloxacina (floxstat, Oflaxam), 400mg VO, de 12/12 horas por 7

dias+

Metronidazol (Metronidazol, Flagyl), 500 mg VO, de 12/ 12 horas

OU OU

Doxicilina (Vibramicina), 100 mg, 12/12 horas, por 07 dias

+Cefalosporina de 3ª. Geração ; ou

tianfenicou (Glitisol ), 2,5 mg, VO, em tomada única

Clindamicina (Dalacin, clindamicina ) 450 mg, VO, de 6/6 horas, por 7

dias.

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA – ESQUEMAS TERAPÊUTICOS

Chirlei A Ferreira

DIP III e IV Cefotetan, 2g EV de 12/12 horas

OU

Cefoxitina , 2g , EV, de 6/6 horas

+

Doxiciclina (Gentamicina, Vibramicina), 100 mg, VO, de 12/12

horas

Penicilina Cristalina, 4.000.000 UI, EV, de 4/4 horas

+

Getamicina, 3 mg/Kg, EV, de 8/8 horas

+

Clindamicina, 600 a 900 mg, EV, de 8/8 horas

OU

Clindamicina (Dalacin), 600 a 900 mg, de 8/8 horas

+

OU

Metronidazol, 500, EV de 8/8 horas

Gentamicina (Garamicina), EV, 2 ,o mg/kg dose de ataque, seguida de

1,5 mg de 8/8 horas

OU

Em dose única


TUBERCULOSE Suspeita-se quando:

Resposta inadequada ao tratamento anterior;

Doença inflamatória pélvica em virgens,

Desproporção entre a lesão anatômica e os escassos sintomas,

Doença inflamatória pélvica associada a ascite,

Antecedentes pessoais ou familiares de tuberculose (pleurite, osteoartrite, etc),

Febre vespertina.

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Dentro de um tema tão extenso espero ter

acrescentado algo...

Obrigada, Chirlei/2009

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