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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 CLAUDIA VALÉRIA FERRO CORRELAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO SONO E PARÂMETROS SUBJETIVOS EM INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA CASCAVEL – PR 2005

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CLAUDIA VALÉRIA FERRO

CORRELAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO SONO E PARÂMETROS SUBJETIVOS EM INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA

CASCAVEL – PR2005

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁCENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

CLAUDIA VALÉRIA FERRO

CORRELAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO SONO E PARÂMETROS SUBJETIVOS EM INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Campus de Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia.

Orientadora: Profª Maiza Ritomy Ide

CASCAVEL – PR2005

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TERMO DE APROVAÇÃO

CLAUDIA VALÉRIA FERRO

CORRELAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO SONO E PARÂMETROS SUBJETIVOS EM INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA

Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção de título de Graduado no Curso de Fisioterapia na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.

Profº Eduardo Alexandre LothCoordenador do Curso

BANCA EXAMINADORA

......................................................................................Orientadora: Profª Maiza Ritomy Ide

Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

.....................................................................................Profª Juliana Hering Genske

Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

.....................................................................................Profª Érica Fernanda Osaku

Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

Cascavel, 23 de novembro de 2005.

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Algo só é impossível até que alguém duvide e acabe provando o contrário.

Albert Einstein

A única hora que você não pode falhar é na última vez que tentar.

Charles Ketturing

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha família, que nunca deixou de acreditar em mim, mesmo nos momentos mais

difíceis.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço...

...a Deus, Grande Arquiteto do Universo, pois sem Ele nada seria possível.

...ao meu Pai, por ser um exemplo de vida: honesto, forte e acima de tudo batalhador e que sempre lutou para que eu tivesse o melhor.

...a minha Mãe, por estar ao meu lado em todos os momentos com sua doçura, compreensão, carinho e fazendo o possível para que as coisas se tornassem mais fáceis para mim.

...a minha irmã Mariza, por me mostrar que devemos fazer mais do que somente nossa obrigação acadêmica e pelo exemplo a ser seguido.

...ao meu irmão Rafael, por compreender minha ausência e os momentos difíceis.

...ao meu namorado Flávio pelos cuidados comigo, pelo companheirismo, amor, apoio e por lutar junto comigo.

...a minha orientadora e amiga Maiza, por me ensinar a amar a pesquisa, pelos conhecimentos transmitidos e pela paciência com meus erros.

...a minha grande e eterna amiga Caroline Vissotto pelos 22 anos de linda amizade, por compreender minha ausência nas festas e finais de semana.

...a minha colega Marcinha pelo companheirismo na pesquisa e nos trabalhos publicados.

...a Juliana Montijo, por dividir as preocupações, os deveres e as alegrias na realização deste trabalho.

...a turminha da sala, que é muito gente boa, Eloeth, Jean, Ronny, Mirian e Carine pelos rodízios de pizza e pelas risadas, a Caroline, Jane, Lígia e Vínicius por estarem sempre dispostos a me ajudarem.

...a Professora Carmen Rondon pela amizade, pelas caronas e pela confiança depositada em mim.

...a todos que colaboraram para a realização deste trabalho Alessandra, Andrey, Vanessa, Isabela, Nayara, Carine, Suellen, Laís, Poliana, Giovanna, Rafaella, Francyelle, Rafael e Carol.

...as professoras Juliana Genske e Érica Osaku pela compreensão das dificuldades encontradas na realização deste trabalho.

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RESUMO

A fibromialgia é uma síndrome crônica, não inflamatória, de etiopatogenia desconhecida. Acomete preferencialmente mulheres e é caracterizada por dores musculares difusas em sítios dolorosos específicos, associados freqüentemente a distúrbios do sono, distúrbios psíquicos e fadiga. Os Indivíduos com fibromialgia apresentam intrusões de ondas alfa no estágio IV do sono NREM, caracterizando um sono não restaurador. Este trabalho objetiva verificar a prevalência de distúrbios do sono na fibromialgia, bem como verificar sua correlação com outros sintomas da patologia. Foram selecionados 41 indivíduos do sexo feminino, com diagnóstico clínico de fibromialgia e média de idade de 46,90 anos. Todos os indivíduos foram submetidos a avaliação fisioterapêutica e responderam aos questionários para avaliação da qualidade do sono, capacidade funcional, dor e ansiedade. O teste de correlação de Spearman foi utilizado para verificar a correlação entre os parâmetros estudados. Os distúrbios no sono foram relatados por 98 % dos indivíduos e estiveram correlacionados com a capacidade funcional. Entretanto, não se correlacionaram com dor e ansiedade. Conclui-se que os distúrbios no sono são muito freqüentes em indivíduos com fibromialgia e podem levar a redução na capacidade funcional dos mesmos. As alterações do sono não são correlacionadas a dor ou ansiedade.

Palavras-chave: fibromialgia, sono

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ABSTRACT

Fibromyalgia is a chronic syndrome, not inflammatory, of causes unknown. It is frequently found in women and is characterized by diffuse muscular pain in specific portions of the body, sleep disturbances, psychic symptoms and fatigue. The subjects with fibromyalgia present the inclusion of alpha waves in the 4th period of the non-REM sleep, which characterize a not restoring sleep. This study aim to verify the prevalence of sleep disturbances in subjects with fibromyalgia, as well as to verify its correlation with other symptoms of the pathology. Forty-one women with clinical diagnosis of fibromyalgia and average of age of 46,90 years old were selected. All the them answered questionnaires to assess the quality of sleep, functional capacity, pain and anxiety. The Spearman correlation test was used to verify the correlation between the studied parameters. The sleep disturbances were found in 98 % of the subjects and were correlated to functional capacity. However, they were not correlated with pain and anxiety were not correlated. Sleep disturbances are very frequent in subjects with fibromyalgia and can reduce their functional capacity. The sleep disturbances were not correlated with pain or anxiety in this pathology.

Key-words: fibromyalgia, sleep

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SUMÁRIO

LISTA DE ILUSTRAÇÕES ............................................................................................. 10

LISTA DE TABELAS ...................................................................................................... 11

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 12

1.1 OBJETIVOS .............................................................................................................................................................. 14 1.1.1Objetivos Gerais .......................................................................................................................................... 14 Verificar a prevalência de distúrbios do sono em indivíduos com fibromialgia. ................................................ 14 1.1.2 Objetivo Específico ..................................................................................................................................... 15

2 FIBROMIALGIA .......................................................................................................... 16

2.1 DEFINIÇÃO .............................................................................................................................................................. 16 2.2 HISTÓRICO .............................................................................................................................................................. 17 2.3 EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................................................................................... 19 2.4 ETIOPATOGENIA ....................................................................................................................................................... 20 2.5 QUADRO CLÍNICO .................................................................................................................................................... 22

2.5.1 Qualidade Do Sono Na Fibromialgia ......................................................................................................... 25 2.5.2 Dor .............................................................................................................................................................. 27

2.5.2.1 Avaliação da dor ..................................................................................................................................................... 29 2.5.3 Ansiedade .................................................................................................................................................... 29

2.5.3.1 Avaliação da Ansiedade .......................................................................................................................................... 31 2.6 CAPACIDADE FUNCIONAL EM INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA ........................................................................................ 32

2.6.1 Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ) ....................................................................................... 33 2.6.2 Health Assessment Questionnaire (HAQ) ................................................................................................... 34 2.6.3 Dougados Functional Index (DFI) ............................................................................................................. 36

2.7 DIAGNÓSTICO .......................................................................................................................................................... 36 2.8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...................................................................................................................................... 40

3 SONO ......................................................................................................................... 43

3.1 ARQUITETURA DO SONO ........................................................................................................................................... 44 3.1.1 Vigília .......................................................................................................................................................... 45 3.1.2 Sono Não Rem ............................................................................................................................................ 45

3.1.2.1 Estágio I .................................................................................................................................................................. 46 3.1.2.2 Estágio II ................................................................................................................................................................. 48 3.1.2.3 Estágios III e IV ...................................................................................................................................................... 49

3.1.3 Sono REM (Sono Paradoxal, Sono Dessincronizado) ................................................................................ 50 3.2 DISTÚRBIOS DO SONO ............................................................................................................................................... 51

3.2.1 Insônia ........................................................................................................................................................ 51 3.2.2 Apnéia do Sono ........................................................................................................................................... 52 3.2.3 Distúrbios Extrínsecos do Sono .................................................................................................................. 53 3.2.4 Parassonias ................................................................................................................................................ 54 3.2.5 Transtornos Clínico-Psiquiátricos do Sono ............................................................................................... 55 3.2.6 Narcolepsia ................................................................................................................................................. 55 3.2.7 Mioclonias Noturnas e Movimentos Periódicos das Pernas no Sono ........................................................ 56

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3.3 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SONO ............................................................................................... 56

4 METODOLOGIA .......................................................................................................... 58

4.1 TIPO DE ESTUDO ..................................................................................................................................................... 58 4.2 PARTICIPANTES ........................................................................................................................................................ 58 4.3 AVALIAÇÃO ............................................................................................................................................................ 59 4.4 LOCAL ................................................................................................................................................................... 60 4.5 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................................................................................... 60

5 RESULTADOS ............................................................................................................ 61

6 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 67

7 CONCLUSÃO .............................................................................................................. 72

8 REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 73

APÊNDICE A – AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ..................................................... 87

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ................................................. 88

Identificação ............................................................................................................................................. 88 Exame em imersão ..................................................................................................................................................... 6 Exame músculo-esquelético (idem mapa dos pontos) ............................................................................................... 6

ANEXO A – ESCALA DE AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE DE HAMILTON (EHA) ......... 7

ESCALA DE AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE DE HAMILTON ........................................................................................................... 6

ITEM ................................................................................................................................. 6

ANEXO B – FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE (FIQ) ................................. 10

ANEXO C – HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (HAQ) ................................. 10

ANEXO D – DOUGADOS FUNCTIONAL INDEX (DFI) ................................................... 7

ANEXO E – ÍNDICE DE QUALIDADE DO SONO DE PITTSBURGH (IQSP) ................. 9

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

FIGURA 1 – LOCALIZAÇÃO DOS TENDER POINTS DA FIBROMIALGIA SEGUNDO........................................................................................................................................ 38

FIGURA 2 - EEG EM ESTÁGIO I (TAFNER, 1999)....................................................... 47

FIGURA 3 - EEG EM ESTÁGIO II (TAFNER, 1999)...................................................... 48

FIGURA 4 - EEG ESTÁGIO III (TAFNER, 1999)........................................................... 49

FIGURA 5 - EEG ESTÁGIO IV (TAFNER, 1999)........................................................... 50

FIGURA 6 – COMPORTAMENTO DO SONO* NOS INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA............................................................................................................. 62

FIGURA 7 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E HAQ.............................63

FIGURA 8 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E FIQ TOTAL..................63

FIGURA 9 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO DFI.................................. 64

FIGURA 10 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E FADIGA (FIQ)............65

FIGURA 11 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E DEPRESSÃO (FIQ)...65

FIGURA 12 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E SONO (FIQ)...............66

FIGURA 13 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E SINTOMAS INTERFEREM NO TRABALHO (FIQ)............................................................................ 66

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Média e desvio padrão das variáveis estudadas...........................................61

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82651 INTRODUÇÃO

A fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida que

acomete preferencialmente mulheres. É caracterizada por dores musculares difusas

crônicas em sítios dolorosos específicos (MARTINEZ et al., 1992). Também está

associada a uma grande variedade de outras características, físicas e psicológicas,

como fadiga, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, cefaléia, síndrome do cólon

irritável, parestesia em extremidades e dismenorréia (CAIDAHL, 1989).

Queixas subjetivas de distúrbios do sono são manifestações muito freqüentes

na fibromialgia (YUNUS et al., 1981). Em algumas séries de casos a prevalência é de

quase 100 % (SARZI-PUTTINI et al., 2002). Os efeitos da dor sobre o sono e vice-versa

são muito evidentes nas doenças reumatológicas (MOLDOFSKY et al., 1975, apud

MINHOTO, 1999). Além da inter-relação entre dor musculoesquelética e distúrbios do

sono, o processo doloroso crônico é por si só uma fonte de estresse, que

freqüentemente prejudica a qualidade do sono (YUNUS et al., 1981).

Durante o ciclo dormir-acordar, um indivíduo experimenta três diferentes

estágios: vigília, sono de ondas lentas (NREM) e sono de movimento rápido dos olhos

(REM) (BATES e HANSON, 1998). Cada estágio de ondas lentas representa um

estágio progressivo mais profundo do sono, sendo o I (alfa) o mais leve e IV (delta) o

mais profundo. Este último estágio é o que falta nos indivíduos com fibromialgia. Nele,

as ondas-delta (menor que 4 Hz), são responsáveis por mais de 50 % da atividade das

ondas cerebrais e pelo sono restaurador e repousante (MALYAK, 2001).

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É significativo que o distúrbio do sono NREM em indivíduos normais resultem

no desenvolvimento de vários sintomas observados na fibromialgia, incluindo intrusões

de ondas alfa, dor, rigidez musculoesquelética e tender points generalizados.

(ANTONIO, 2001). Além disso, segundo Elias (2004) é bem estabelecido na literatura o

impacto negativo das desordens do sono na qualidade de vida e capacidade funcional

dos indivíduos.

Como dito anteriormente, a má qualidade do sono é um dos carimbos oficiais

da fibromialgia. A qualidade do sono assume um papel vital na boa saúde e é essencial

para uma sensação de bem-estar. Um sono ruim perpetua e piora os sintomas da

fibromialgia (CHAITOW, 2002). Existe uma hipótese, de acordo com Bennet apud

Chaitow (2002), sugerindo que a etiologia da fibromialgia seria devido a uma

predisposição do indivíduo a desenvolver microtrauma muscular, mas só desenvolvem

a síndrome se, além disso desenvolverem anomalia do sono alfa-delta...Um defeito

central adquirido que pode gerar diminuição do hormônio do crescimento durante o

sono. O hormônio do crescimento é essencial para a reparação muscular normal, e a

homeostase uma combinação de uma deficiência nesse sentido, mais uma tendência

repetitiva para a lesão tecidual pode ser o cenário da dor muscular crônica.

O presente trabalho é então justificado pela grande prevalência de distúrbios

do sono em indivíduos fibromiálgicos, que causam grande impacto na vida desses

indivíduos. As alterações do sono necessitam ser tratadas com eficiência. Portanto, é

de grande importância o conhecimento dos fatores correlacionados com os distúrbios

do sono, com objetivo de se determinar modalidades terapêuticas mais específicas para

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265a patologia. Ao se conhecer tais sintomas, pode-se focar o tratamento para a melhora

destes obtendo indiretamente melhora da qualidade do sono.

1.1 Objetivos

1.1.1 Objetivos Gerais

Verificar a prevalência de distúrbios do sono em indivíduos com fibromialgia.

Verificar a correlação entre distúrbios do sono e parâmetros subjetivos em

indivíduos com fibromialgia.

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82651.1.2 Objetivo Específico

Verificar a correlação dos distúrbios do sono com capacidade funcional, dor e

ansiedade de indivíduos com fibromialgia.

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2 FIBROMIALGIA

2.1 Definição

A fibromialgia é uma condição não inflamatória caracterizada por dor difusa e

múltiplas áreas de hipersensibilidade a palpação (VALIM, 2002).

Está associada a uma grande variedade de outras características, físicas e

psicológicas, como fadiga, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, cefaléia,

síndrome do cólon irritável, parestesias em extremidades e dismenorréia (CAIDAHL,

1989). O distúrbio do sono é um sintoma tão comum que alguns estudos mostram

prevalência de 100 % (SARZI-PUTTINI et al., 2002).

A sinonímia de fibromialgia é variada, encontrando-se na literatura, entre

outras, as denominações de fibrosite, fibromiosite, síndrome de fibrosite, síndrome de

modulação da dor reumática (REIMÃO, 1994).

Esta patologia pode ser considerada uma síndrome, pois abrange um conjunto

de sinais e sintomas. Os sinais são referentes aos achados físicos que o clínico

encontra quando examina o indivíduo (os tender points). Os sintomas relacionam-se às

queixas relatadas durante a anamnese (GOLDENBERG et al., 2005).

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Durante muitas décadas, a fibromialgia não foi aceita como uma entidade

clínica distinta. Essas divergências revelavam que a patologia parecia diferente a cada

observador (HAUN, FERRAZ e POLLAK, 1999). Atualmente é reconhecida como uma

entidade clínica pela Organização Mundial de Saúde, classificada na resolução M79.0

da décima classificação Internacional de Enfermidades (ICD-10) (CASTELLANO e

GIGIREY, 2001).

2.2 Histórico

Na literatura médica européia encontramos, desde meados do século passado,

o relato de dores musculares em pontos palpáveis nos músculos sintomáticos, sendo

atribuído a Virchow o termo “reumatismo muscular”. O autor postulou ser esta patologia

secundária a febre reumática, o que não foi confirmado posteriormente sob o ponto de

vista histopatológico. A possibilidade de haver inflamação nos septos intermusculares

dos pacientes com fibrosite foi primeiramente aventada por Sir Willian Gowers, no início

deste século, mas de maneira análoga, as pesquisas histopatológicas não confirmaram

tal hipótese. Pela falta de achados orgânicos, na década 40 foi sugerida a origem

psicopatológica e cunhado o termo “reumatismo psicogênico”. Desde então, não se

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265confirmou esta hipótese, embora saibamos serem detectáveis alterações de testes

psicológicos em cerca de um terço dos pacientes com fibromialgia, sugerindo uma

resposta anormal ao estresse, significante na gênese desta afecção. Há associação

com outras alterações relacionadas ao estresse, podendo acompanhar a síndrome do

cólon irritável e a cefaléia tensional (REIMÃO, 1994).

Foi apenas nos anos de 1980 que ocorreu uma redefinição do que era até

então um quadro confuso de uma condição comum. Em 1987, a fibromialgia foi

reconhecida como uma síndrome distinta pela American Medical Association, ainda que

naquela época não se tivesse um conhecimento detalhado do que englobava tão claro

quanto a definição atual, geralmente aceita, do Colégio Americano de Reumatologia

(ACR), apresentada em 1990 (CHAITOW, 2002).

Em 1990, um simpósio médico internacional, realizado pelo ACR, publicou um

protocolo para o diagnóstico da fibromialgia, atualmente muito utilizado. Em 1993 a

Organização Mundial da Saúde adotou este protocolo, reconhecendo oficialmente a

fibromialgia como uma doença (GREMILLION, 1998).

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2.3 Epidemiologia

Embora faltem bons estudos populacionais, a prevalência da fibromialgia na

população adulta geral é de provavelmente 0,5 a 5 % (WEST, 2001; MALYAK, 2001).

No Brasil ainda não existe levantamento oficial, mas estima-se que mais de 5 % da

população possa desenvolver esta patologia (GREMILLION, 1998).

Pode também afetar ambos os sexos em qualquer idade, mas sempre o

homem em menor proporção (WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2000). O sexo feminino é

responsável por 70 a 95 % dos casos (ANTÔNIO, 2001; MALYAK, 2001;WEST, 2001;

FERREIRA et al., 2002).

A observação de que os brancos representam mais de 90 % dos indivíduos

com fibromialgia pode representar um viés da seleção (WEST, 2001). No estudo

realizado pelo ACR, em 1990, 93% dos indivíduos correspondiam a caucasianos, 5 % a

hispânicos e 1 % a negros (ANTÔNIO, 2001).

A média de idade de início é de aproximadamente 35 a 40 anos, mas a

variação é grande, com início ocorrendo mais comumente entre 10 e 55 anos (WEST,

2001).

Silva et al. (1997), cita que a patologia é responsável por 25 % das consultas

nos ambulatórios de reumatologia. Isto a torna o terceiro distúrbio reumático mais

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265comum, atrás somente da osteoartrite e da artrite reumatóide (WEINSTEIN e

BUCKWALTER, 2000).

2.4 Etiopatogenia

Apesar desta síndrome ser muito antiga, sua etiologia ainda é desconhecida.

Provavelmente, como em outras síndromes, deve ser multifatorial (VITORINO e

PRADO, 2004; ATRA, POLLACK e MARTINEZ, 1993), podendo estar associada com

outras doenças reumatológicas (VITORINO e PRADO, 2004).

Diversas hipóteses tentam dar plausibilidade biológica à patologia. A hipótese

cronobiológica coloca que a fibromialgia é o resultado de ritmos biológicos alterados,

incluindo funções fisiológicas diurnas, influências ambientais sazonais e psicossociais e

influências comportamentais (CHAITOW, 2002).

A hipótese integrada tenta levar em consideração as duas principais linhas de

pensamento: aquela que acredita tratar-se de uma etiologia central e outros apóiam a

linha periférica (CHAITOW, 2002). Cita que apesar de nenhuma alteração muscular

global ter sido demonstrada, estudos sugerem que o músculo focal muda devido à

redução dos fosfatos de energia, fibras lesadas difusamente, mudanças focais na

tensão de oxigênio e faixas de contração repetitivas. Estes estados alterados do

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265músculo podem derivar de microtrauma muscular, seguidos de exercícios não

habituais. É considerado que um polimorfismo genético exista na suscetibilidade para

microtrauma e os indivíduos com fibromialgia estão no extremo desta curva. A maioria

das pessoas não desenvolverá a fibromialgia, a menos que haja associado uma

anomalia nas ondas alfa-delta do sono, que irá alterar a secreção do hormônio do

crescimento. Como o hormônio do crescimento é essencial para a reparação muscular

normal e a homeostase uma combinação de uma deficiência neste sentido, mais uma

tendência repetitiva para lesão tecidual pode ser o cenário para o início da dor muscular

crônica (CHAITOW, 2002).

Dada a dificuldade em se encontrar uma alteração orgânica específica, vários

autores atribuem a fatores psicológicos a origem da fibromialgia. Utilizando diversas

técnicas e testes para avaliar a condição psicológica destes indivíduos, diferentes

resultados têm sido obtidos, desde a inexistência de alterações psiquiátricas como

depressão e ansiedade, até a correlação de mais de 80 % dos indivíduos com

personalidade depressivas. Os resultados conflitantes nos diversos trabalhos podem

ser atribuídos a dificuldades metodológicas, dentre estas a falta de uniformidade nos

critérios diagnósticos, a ineficácia dos testes psicológicos para avaliar sintomas

psíquicos em indivíduos com doenças orgânicas e, especialmente, de dor crônica, bem

como a falta de grupos controles adequados (ATRA, POLLACK e MARTINEZ, 1993).

A hipótese da disfunção imunológica acredita que “algo” provoca no sistema

imune respostas excessivas, resultando no aumento da produção de citocinas. Existe

uma ligação entre privação do sono, doença infecciosa e um envolvimento direto de

produtos bacterianos na regulação do sono. Importantes produtos químicos necessários

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265para a função imunológica são produzidos durante o estágio IV do sono. Peptídeos

muramil, por exemplo, têm a habilidade de alterar a produção de citocina e também

estão envolvidos em vários processos fisiológicos. É sabido que as citocinas, tal qual as

interleucinas, aumentam as ondas lentas do sono. Além disso, foi constatado que

indivíduos com fibromialgia têm níveis e atividades reduzidas de células de defesa

naturais, o que indica que talvez sejam portadores de algum tipo de disfunção

imunológica (BATES e HANSON, 1998).

A hipótese nociceptiva afirma que a dor pode ser a causa da síndrome, além

do principal sintoma. A hipótese neurossomática propõe que a fibromialgia depende de

uma suceptibilidade genética variável. Se for forte, sintomas neurossomáticos serão

desenvolvidos cedo na vida. Se for fraca, outros fatores serão necessários para o

desenvolvimento da síndrome. A hipótese de retenção sugere que a fibromialgia seja

semelhante à gota, mas com um maior envolvimento dos tecidos. A hipótese de

estresse sugere que a síndrome deriva de uma deficiência de cortisol, ativada por uma

infecção, trauma ou eventos psicossociais. Finalmente, a hipótese de disfunção do

hormônio tireoidiano sugere que a fibromialgia assemelha-se muito com o

hipotiroidismo (CHAITOW, 2002).

2.5 Quadro Clínico

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

Caracteristicamente, o quadro clínico da fibromialgia é de dores intensas pelo

corpo inteiro, predominando na região da coluna vertebral, com pelo menos três meses

de duração. Para alguns indivíduos, a dor pode ser intensa o suficiente para interferir

nas tarefas diárias, e para outros, pode ser apenas um pequeno desconforto (BATES e

HANSON, 1998).

No exame físico também podem ser encontrados espasmos musculares

localizados - referidos como nódulos e sensibilidade cutânea ao pregueamento

(alodínea). A disestesia é a sensação desagradável que varia desde amortecimento até

agulhadas sentidas nas extremidades (PEREA, 2003).

Além das características essenciais para a sua classificação, as manifestações

clínicas da fibromialgia exibem uma constelação tão variada de sintomas que formam

um quadro característico, dificilmente simulado por outras condições (SILVA et al.,

1997). Manifestações secundárias são de dois tipos: aquelas que podem ser

consideradas quase características, devido à sua ocorrência em mais de três quartos

dos indivíduos diagnosticados, tais como fadiga, sono não reparador e rigidez matinal, e

aquelas que são menos freqüentes, ocorrendo em cerca de 25 % a 50 % dos casos,

como síndrome do cólon irritável, fenômeno de Raynaud, cefaléias, edema subjetivo,

parestesias não dermatoméricas (ANTÔNIO, 2001), sensação de aumento de volume

articular, síndrome uretral, dispepsia não-ulcerosa, tensão pré-menstrual (SILVA et al.,

1997), alterações psicológicas e incapacidade funcional significativa (MC CAIN, 1999

apud MINHOTO, 1999; ANTÔNIO, 2001; MALYAK, 2001).

O paciente geralmente queixa-se de dor crônica e rigidez muscular subjetiva,

pior pela manhã ao despertar. Relata fadiga crônica, insônia de início e manutenção do

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265sono e anorexia. Tipicamente refere sono leve, caracterizado por desconforto e rigidez

nas articulações. A fadiga durante o dia é por vezes descrita, mais especificamente

persistindo o dia inteiro. O desconforto muscular piora com o clima frio e umidade, bem

como com traumas menores (REIMÃO, 1994).

O início do quadro clínico é geralmente rápido, com desconforto muscular

desenvolvendo-se em período de poucos dias. O desconforto torna-se mais evidente

durante a noite. Por ser uma queixa difusa e crônica, tais sintomas levam amiúde a

demora no diagnóstico, sendo confundidos com ansiedade e depressão. Os testes

laboratoriais de rotina e radiológicos caracterizam-se por serem normais (REIMÃO,

1994).

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

2.5.1 Qualidade Do Sono Na Fibromialgia

Em relação aos distúrbios do sono, existem estudos mostrando que ocorrem

em até 100% dos indivíduos com fibromialgia e são bastante variáveis .(SARZI–

PUTTINI et al., 2002). Em alguns, manifestam-se como dificuldade de conciliar o sono;

em outros, predomina uma insônia terminal. Muitos relatam que têm sono "leve",

despertando ao mínimo ruído no ambiente (REIMÃO, 1994;) e outros apresentam

aumento da movimentação ao dormir (REIMÃO, 1994). Outros indivíduos dizem que

tem "bom sono" e dormem toda à noite, embora acordem mais cansados do que antes

de se deitar (SARZI-PUTTINI et al., 2002).

Segundo Chaitow (2002), na fibromialgia, a perturbação de sono dos indivíduos

é associada com maior dor e gravidade dos sintomas em geral (por exemplo, fadiga),

como também maior rigidez matinal.

A fibromialgia foi descrita associada, a distúrbios do sono como síndrome de

apnéia do sono tipo obstrutivo, mioclonias noturnas (movimentos periódicos dos

membros) e narcolepsia (REIMÃO, 1994).

O acometimento do sono é um dos traços mais marcantes da fibromialgia,

relatado subjetivamente como não recuperador. À polissonografia verifica-se

incremento no número de despertares breves e mudanças de estágio, denotando

fragmentação do sono (REIMÃO, 1994).

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

Os achados polissonográficos são bastante característicos na fibromialgia. O

mais comum é a intrusão do ritmo alfa (7,5 - 11 Hz) do eletroencefalograma no sono

Não-REM, principalmente nos estágios III e IV, denominado “sono alfa-delta”, “atividade

alfa-delta” ou, mais recentemente, “sono alfa Não-REM”. É um misto anormal de ritmo

alfa superposto às ondas lentas do sono Não-REM. Esta presença de atividade alfa

durante o sono de ondas lentas é bastante característica. Supõe-se exercer tal

alteração do sono papel patogênico na fibromialgia, como um ritmo de despertar,

superficialização ou ativação, comprometendo o sono normal. As demais características

do dormir podem variar, podendo apresentar aumento do número de despertares

breves, aumento do estágio I de sono, redução dos estágios III e IV e menos

usualmente, aumento da latência do sono (REIMÃO, 1994).

Laboratórios de sono obtiveram que quase a metade de todas os indivíduos

com fibromialgia apresentam distúrbios na fase delta, caracteriza-se por períodos de

ondas alfa intrusas e tendem a acordar sentindo-se tão cansados quanto – ou até mais

cansados – quando foram para cama (CHAITOW, 2002).

Drewes et al. (1991) apud Reimão (1994), compararam 40 mulheres com

fibromialgia, com idade média de 45,6 anos e controles normais, pareados para idade e

sexo. Verificaram diferenças significativas entre os dois grupos, pois os indivíduos com

fibromialgia tiveram maior dificuldade de iniciar e manter o sono, despertar precoce ao

final da noite, fadiga durante o dia, distúrbios de memória, depressão, irritabilidade e

dificuldades no trabalho (REIMÃO, 1994).

A análise do espectro de potência do EEG, foi avaliada por Nielsen et al. (1991)

apud Reimão (1994), e puderam observar que Indivíduos fibromiálgicos mostravam

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265menos sono de ondas lentas (estágio 3 e 4) e maior número de despertares que

controles saudáveis.

2.5.2 Dor

Dor muscular crônica difusa, com ou sem dores articulares associadas, é a

principal característica clínica da fibromialgia e é considerada como essencial para o

diagnóstico, como relatado anteriormente (ANTÔNIO, 2001). A dor localizada

reproduzida nos chamados tender points é considerada o achado físico padrão na

fibromialgia e diferencia esta condição de outras doenças na categoria dos

reumatismos extra-articulares (WOLFE, 1984).

As características da dor do fibromiálgico são à base da incapacitação

funcional que acompanha a doença. São consideradas como um dos grandes

estressores que afetam o ritmo de vida destes indivíduos (VITORINO e PRADO, 2004).

As dores podem ser desencadeadas por outras algias, frio, excesso de

atividades, fadiga e estresse (XHARDEZ, 2001).

O comitê de taxonomia da “Associação Internacional para o Estudo da Dor”

conceitua a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265associada ou descrita em termos de lesões teciduais”. Cumprindo o seu valor biológico

de alerta, quando se cronifica pode constituir razão para incapacidade funcional,

situação que justifica medidas destinadas à sua supressão. Entretanto, muitas vezes

manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes, tal como ocorre em

casos de neuropatia periférica ou central e em certas afecções psicopatológicas

(TEIXEIRA, 1995). Por outro lado, dor que persiste ou ocorre periodicamente por mais

de três meses, sem evidência de dano do tecido local parece descrever a observação

clínica de que a dor pode existir e persistir na ausência de qualquer fonte nociva

externa ou periférica (WITTER, 2003).

Segundo Russel (1995), a deficiência relativa da serotonina pode acarretar

depressão, distúrbios do sono e amplificação da dor (MOLDOFSKY, 1989)

A dor é a principal característica da fibromialgia e apresenta-se cronicamente.

É diferente de qualquer outra impressão sensorial porque se caracteriza não somente

pela dimensão sensório-discriminativa que o indivíduo vivencia, mas também pelo

importante componente afetivo-emocional, que constitui a dimensão afetivo-emocional

da dor (FERREIRA et al., 2002). As repercussões geradas pela dor podem ser

inúmeras, inclusive do ponto de vista social. Em pacientes com fibromialgia, a dor e a

intolerância ao exercício físico podem algumas vezes reprimir a habilidade para o

trabalho e para a execução de atividades funcionais (FERREIRA et al., 2002).

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82652.5.2.1 Avaliação da dor

A avaliação da dor é sempre subjetiva (TEIXEIRA, 1995). Ferreira et al. (2002)

e Martinez (1999) citam a utilização para mensuração da intensidade da dor, uma das

seguintes escalas, todas internacionalmente validadas: escala numérica, escala visual

análoga, escala qualitativa ou escala de faces. Justificam que a complexidade e a

subjetividade da dor dificulta sua avaliação precisa e justificando a utilização de

técnicas como as escalas ou questionários verbais.

A escala numérica consiste numa régua dividida em 11 partes iguais, numeradas

sucessivamente de 0 a 10. Pretende-se que o paciente faça a equivalência entre a

intensidade da sua dor e uma classificação numérica, sendo que zero corresponde a

classificação “sem dor” e 10 a classificação “dor máxima”.

2.5.3 Ansiedade

Não se pode afirmar que a fibromialgia constitua uma condição psiquiátrica

primária, tendo como base a expressiva freqüência de ansiedade e depressão cujas

manifestações estão presentes entre 20 e 83 % dos pacientes (WOLFE et al., 1984;

HUDSON et al., 1985; TARIOT et al., 1986; KIRMAYES et al., 1988; HUDSON & POPE,

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82651989; AHLES et al., 1991; WOLFE et al., 1995). Ansiedade e depressão apresentam

forte relação com a gravidade dos sintomas na fibromialgia, sendo que pacientes

ansiosos podem apresentar menor limiar de dor diante de um estímulo doloroso

provocado (KURTZE, GUNDERSEN & SVEBAK, 1998).

Yunus et al. (1981) estudando 50 pacientes, apontou a ansiedade como um

aspecto importante na fibromialgia, encontrado-a em 50% dos pacientes. Refere ainda

que 68% de seus pacientes apresentavam piora dos sintomas dolorosos nos períodos

de ansiedade e estresse mental.

No serviço da Escola Paulista e na Pontifícia Universidade Católica em

Sorocaba, foram estudadas 47 mulheres com fibromialgia e, através de entrevistas

psiquiátricas e da aplicação do teste de Hamilton para a depressão e ansiedade,

concluíram que havia uma diferença significativa entre as pacientes e as mulheres

normais quanto a distúrbios afetivos da personalidade, especialmente de depressão;

entretanto, não foi possível estabelecer uma relação temporal e causal com a

fibromialgia (ATRA, POLLACK & MARTINEZ, 1993).

Acredita-se que a ansiedade e estresse, presentes em 20% dos pacientes,

podem agravar o quadro psicológico. Desordens do humor são comuns em pessoas

com uma síndrome dolorosa não compreendida (SKARE, 1999).

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82652.5.3.1 Avaliação da Ansiedade

A ansiedade pode ser avaliada através da Escala de Avaliação da Ansiedade

de Hamilton (EHA) (Anexo A), apresenta 14 sintomas, dos quais 6 são psicológicos, 7

são físicos e 1 de comportamento, com escores de: 0 = ausência; 1 = intensidade

ligeira; 2 = intensidade média; 3 = intensidade forte; 4 = intensidade máxima

(incapacidade), que permite uma síntese cientificamente consciente (MOREIRA, 2003),

e segundo Baremblitt (1986), “com inegável eficácia, fundamentando-se numa leitura

prática com recursos teóricos, assim como uma severa autocrítica social”.

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

2.6 Capacidade Funcional em Indivíduos com Fibromialgia

A capacidade funcional é a habilidade para realizar as atividades normais da

vida diária com eficiência, autonomia e independência (CAMPOS e CORAUCCI NETO,

2004).

A avaliação funcional foi definida por Granger (1984) como um método para

descrever as capacidades e limitações e para mensurar o uso por um indivíduo da

variedade de habilidades incluídas no desempenho de tarefas necessárias para a vida

diária, atividades de lazer, atividades vocacionais, interações sociais e outros

comportamentos necessários.

A avaliação, em qualquer nível, tem como objetivo máximo capacitar a tomada

de decisões informadas. Escalas e instrumentos projetados para avaliar a capacidade

do indivíduo em desempenhar tarefas de cuidados pessoais podem auxiliar na

intervenção ou planejamento da alta pela descrição ou documentação das capacidades

atuais ou monitorando as mudanças no estado funcional. Escalas mais globais, que

podem incluir componentes de cuidados pessoais, são utilizadas para fornecer

informação sobre a eficácia dos programas de reabilitação, desta forma tendo um papel

importante na avaliação do programa (DeLISA, 2002).

Diversas escalas podem ser utilizadas para documentar e quantificar o estado

funcional nas atividades da vida diária. Essas são extremamente úteis para

avaliar o progresso da reabilitação de um paciente. Tornam-se ferramentas essenciais

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265para análise do resultado de reabilitação de uma série de indivíduos participando de um

programa de intervenção específico. Quando os resultados destas escalas são

compartilhadas por múltiplos centros de reabilitação para compartilhar dados,

importante informação pode ser obtida para fazer avançar programas de tratamento e

avaliar o custo versus benefício da reabilitação (DeLISA, 2002).

2.6.1 Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ)

Em 1991, propuseram e testaram um instrumento para avaliar especificamente

indivíduos com fibromialgia, o “Fibromyalgia Impact Questionnaire” (FIQ) (Anexo B).

Trata-se de um instrumento que avalia o estado do paciente, bem como progressos e

conseqüências da fibromialgia. Foi desenvolvido para mensurar os aspectos de saúde

que supõe-se serem mais afetados pela patologia. Os escores vão de 0 a 100.

Indivíduos fibromiálgicos freqüentemente alcançam valores por volta de 50. Os

severamente afetados, freqüentemente alcançam 70 ou mais.

Ele é um instrumento cuja estrutura baseia-se na premissa que deveria conter

os seguintes componentes: avaliação física, psicológica, social e de bem-estar

(IVERSEN, 2003). É composto de 10 questões. A primeira questão avalia a função

física. São 11 questões rankeados pela escala de Likert, que envolve valores de 0

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265(sempre) a 3 (nunca). O número de itens respondidos pode não ser o total, visto que

algumas atividades não necessariamente são desempenhadas por todos. Assim, soma-

se todos os escores e divide-se pelo número de questões respondidas, o que resultará

num valor entre 0 e 3. Este valor será multiplicado por 3,33, com o objetivo de gerar um

valor entre 0 e 10. O item dois trata do número de dias em que se sentiu bem. Seu

escore gera valores invertidos (0=7, 1=6...7=0), entre 0 e 7. O item indica dia sem

trabalhar, também gerando valores entre 0 e 7. Os itens 2 e 3 serão multiplicados por

3,33 para gerar um valor entre 0 e 10. Os outros sete itens incluem escalas análogo

numéricas de 0 a 10, gerando valores diretos. Se alguma das questões não for

respondida, será realizada a média aritmética das demais questões, com o objetivo de

gerar um escore entre 0 e 100 (BURCKHARDT et al., 2001).

2.6.2 Health Assessment Questionnaire (HAQ)

O HAQ (Anexo C) aborda cinco dimensões importantes para um paciente

reumático: desejo de longa sobrevida, viver sem dor, ter capacidade para executar

tarefas da vida diária, sem limitação, não apresentar toxicidade com os tratamentos

propostos e ser capaz de

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

trabalhar e ser independente do ponto de vista econômico-financeiro. Entretanto,

por abordarem aspectos distintos, os escores obtidos em cada uma dessas dimensões

não podem ser somados. O escore final do instrumento é obtido através da média

aritmética dos oito componentes (CURY et al., 1995). Seus componentes avaliam

aspectos distintos da vida diária, como vestir-se, comer, caminhar, higiene pessoal,

pressão, levantar-se, alcance e outras atividades. Cada um deles apresenta duas ou

três questões relacionadas às atividades físicas, perfazendo um total de 20. A

dificuldade relatada pelo paciente, assim como a necessidade de assistência para

executar determinada atividade física na semana que antecedeu a entrevista são

avaliadas por nota que variam de zero (sem qualquer dificuldade) a três (incapacidade

de executar a tarefa). A nota do componente equivale à maior nota observada nas duas

ou três questões que fazem parte do mesmo. Portanto, o escore final varia de zero a

três, sendo que se algumas das questões dos componentes da atividade física for

executada com auxílio de apoio, bengala ou aparelhos ortopédicos, a nota é elevada

automaticamente a três (CURY et al., 1995).

A aplicação do HAQ, um método mundialmente aceito para avaliar a atividade da

doença e parece ser mais preciso e eficaz que outros métodos. Esse questionário

analisa a capacidade funcional dos indivíduos através de perguntas baseadas nas

atividades de vida diária (JACOBSSON et al., 1998 e KOBELT et al. 1999).

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82652.6.3 Dougados Functional Index (DFI)

O DFI (Anexo D)consiste de 20 questões que avaliam a habilidade do sujeito

em executar atividades diárias distintas. O questionário fornece três categorias de

respostas à questão “Você consegue”: 0 (sim, sem dificuldade), 1 (sim, mas com

dificuldade), e 2 (não consegue). A contagem do total varia de 0 a 40. Quanto menor a

pontuação, menor será o grau de dificuldade do sujeito em executar as habilidades

diárias sugeridas no questionário (HEIKKILÄ et al., 2000).

2.7 Diagnóstico

O diagnóstico da fibromialgia é fundamentalmente clínico. Não há evidências

de anormalidades laboratoriais ou nos exames de imagens nesta síndrome, cujo

diagnóstico repousa apenas nos critérios sugeridos pelo ACR (VITORINO e PRADO,

2004).

Os critérios de 1990 do ACR para a classificação da fibromialgia, descritos por

Feldman (2002) são:

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1. História de dor difusa - a dor é considerada difusa quando estiverem

presentes os seguintes parâmetros: dor no lado esquerdo do corpo,

dor no lado direito do corpo, dor acima da linha da cintura e dor abaixo

da linha de cintura. Dor no esqueleto axial (coluna cervical ou torácica

anterior ou coluna dorsal ou coluna lombar) também deve estar

presente. Nesta definição, a dor no ombro ou na nádega é considerada

como dor para cada lado envolvido. “Dor lombar” é considerada como

dor em segmento inferior.

2. Dor em pelo menos 11 dos 18 tender points na palpação digital - a

palpação digital deve ser realizada com uma força aproximada de 4 kg.

Para que um tender point seja considerado “positivo”, o indivíduo deve

declarar que a palpação foi dolorosa.

Os nove pares de pontos dolorosos (tender points) são anatomicamente

dispostos conforme critérios do ACR (ver figura 1) (ANTONIO, 2001):

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

Figura 1 – Localização dos tender points da fibromialgia segundocritérios do ACR

Fonte: http://www.unidolor.net/fibromyalgia_points.jpg

1 e 2 Bordo anterior dos espaços intertransversários de C5-C73 e 4 Segundo espaço intercostal, a três centímetros do bordo do externo5 e 6 Dois centímetros distais ao epicôndilo lateral7 e 8 Coxim gorduroso, na linha medial do joelho9 e 10 Inserções dos músculos suboccipitais11 e 12 Bordo superior da porção média do trapézio13 e 14 Nas origens do supra-espinhoso, acima da espinha escapular, próximo

a borda medial15 e 16 Quadrante súpero-externo da região glútea17 e 18 Inserções musculares posterior a proeminência trocantérica

Para condições de classificação, os indivíduos são considerados como

portadores de fibromialgia se ambos os critérios são preenchidos. A dor difusa precisa

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265estar presente por pelo menos três meses. A presença de um segundo distúrbio clínico

não exclui o diagnóstico de fibromialgia (FELDMAN, 2002).

Também, segundo Yunus et al. (1981), um conjunto de sintomas

acompanhantes não específicos ocorrem com freqüência suficientemente grande para

permitir sua utilização no auxilio diagnóstico desta síndrome. Os sintomas mais

comumente relatados são a rigidez matinal, fadiga e distúrbios do sono, ocorrendo em

mais de 75 % dos casos. Os distúrbios do sono geralmente se apresentam sob a forma

de sono não restaurador, sendo que o paciente acorda sentindo-se cansado, como se

não houvesse dormido por uma noite inteira (ANTÔNIO, 2001; CHAITOW, 2002). Estes

sintomas podem ser resultados de alterações no padrão alfa-delta do sono, que tem

sido demostrado em grande proporção nestes indivíduos (MOLDOFSKY, 1980).

Na população brasileira, os melhores critérios para a classificação da

fibromialgia foram dor difusa em nove ou mais pontos dolorosos em 18 possíveis em

relação aos 11 ou mais pontos dolorosos dos critérios do ACR (HAUN, FERRAZ &

POLLAK, 1999).

Bates e Hanson (1998) citam que em adição à obrigatoriedade aos critérios

descritos, três de 10 critérios menores também devem estar presentes para

diagnosticar a fibromialgia: 1) mudança em um sintoma com atividade; 2) mudança em

um sintoma com mudança na temperatura ambiental; 3) mudança em um sintoma com

ansiedade ou estresse; 4) sono difícil; 5) fadiga geral; 6) ansiedade; 7) cefaléia; 8)

síndrome do cólon irritável; 9) sensação subjetiva de edema; 10) parestesia.

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Embora alguns autores tenham buscado distinguir entre fibromialgia primária e

secundária, a classificação utilizada atualmente pelo ACR abandona tal diferenciação e

utiliza apenas o termo fibromialgia (REIMÃO, 1994).

2.8 Diagnóstico Diferencial

Nas duas últimas décadas, vários pesquisadores têm somado esforços no

sentido de melhor explicar os sintomas exibidos pelos indivíduos que apresentam o

diagnóstico de fibromialgia (SAMPAIO, 1991). Porém, Estefani e Arice (2002)

concordam que a discussão para definir se a fibromialgia e a síndrome miofascial fazem

parte de um mesmo espectro ou se são diferentes estados é complexa diante das

diversas opiniões dos estudiosos envolvidos nesta área.

De acordo com Antonio (2001), devemos considerar a fibromialgia como um

diagnóstico de exclusão. Devido à multiplicidade de queixas na maioria dos indivíduos e

de sua apresentação proteiforme, é preciso descartar outras condições reumáticas e

não reumáticas que podem mimetizar os aspectos clínicos desta entidade ou mesmo se

apresentarem de maneira concomitante.

A síndrome miofascial pode ser diferenciada pela ausência de acometimento

inflamatório e pela presença de trigger points. Um exame clínico cuidadoso,

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265modalidades de fisioterapia local e uma resposta satisfatória a infiltrações dos pontos

dolorosos miofasciais auxilia no diagnóstico (ANTONIO, 2001).

Devemos ter cuidado em diferenciar os tender points da fibromialgia dos trigger

points (pontos gatilhos) presentes na síndrome miofascial. A palpação dos primeiros

produz dor localizada não irradiada, portanto não ocorre dor em locais proximais ou

distais às áreas examinadas, não havendo enduração ou contratura nítida dos pontos.

Os trigger points, por sua vez, apresentam, caracteristicamente, dor referida e sua

irradiação pode ser previsível e anatomicamente mapeada, seguindo um padrão

estereotipado, segundo descrições de Simmons (1988), sendo considerado como

especificidade e sensibilidade para a síndrome miofascial.

A fibromialgia se desenvolve de maneira insidiosa, predominantemente em

mulheres entre 40 e 55 anos (MARTINEZ, 1992). Esta também é uma das diferenças-

chave na definição entre a fibromialgia e a síndrome miofascial, que não tem

preferência de gênero (CHAITOW, 2002), e afeta qualquer idade e de forma que o

paciente identifica com precisão o início e o local da dor, geralmente relacionado a

sobrecarga mecânica, trauma, movimento rigoroso e repentino, etc. (MARTINEZ, 1992).

Os indivíduos com síndrome miofascial também não têm predileção particular

em direção às condições associadas que são características da fibromialgia

(CHAITOW, 2002).

A debilidade muscular presente na fibromialgia pode ser agravada pelo

descondicionamento que ocorre pela falta de atividade, fatores nutricionais entre outros;

esta fraqueza pode persistir ou melhorar lentamente mediante o recondicionamento

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265físico. Por outro lado, a fraqueza muscular na síndrome miofascial com freqüência se

normaliza após a inativação dos trigger points (ESTEFANI e ARICE, 2002).

Clinicamente, a síndrome miofascial causada por trigger points é a princípio

uma disfunção focal do músculo, ao passo que fibromialgia é uma doença sistêmica

que também afeta os músculos (ESTEFANI e ARICE, 2002).

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3 SONO

O sono é definido como um estado fisiológico complexo, que requer uma

integração cerebral completa, durante a qual ocorrem alterações dos processos

fisiológicos e comportamentais, como mobilidade relativa e aumento do limiar de

resposta aos estímulos externos. É um estado descontínuo, organizado em fases, que

se diferenciam por traçados eletroencefalográficos específicos (GEIB et al., 2003). De

um modo geral, o sono pode ser definido como “o estado fisiológico que interrompe a

vigília e permite restaurar as condições do início da vigília precedente” (MARTINEZ,

1999).

A privação de sono compromete o desempenho nas tarefas cognitivas

envolvendo memória, aprendizado, raciocínio lógico, cálculos aritméticos,

reconhecimento de padrões, processos verbais complexos e poder de decisão

(MARTINEZ, 1999).

Dois fatores controlam a necessidade fisiológica de sono: a arquitetura

intrínseca e o ritmo circadiano de sono e vigília (GEIB et al., 2003).

O ciclo sono-vigília é um ritmo circadiano, ou seja, em condições naturais

apresenta sincronização com fatores ambientais e oscila com período de 24 horas. A

alternância do dia-noite (claro-escuro), os horários escolares, trabalho, lazer e as

atividades familiares todos são fatores exógenos que sincronizam o ciclo sono-vigília. É

gerado e regulado endogenamente por uma estrutura neural localizada no hipotálamo,

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265o núcleo supraquiasmático, o relógio biológico dos mamíferos (ALMONDES e ARAÚJO,

2003).

Há uma relação temporal entre o ciclo sono-vigília e outros ritmos biológico no

próprio organismo como, por exemplo, a melatonina, hormônio de crescimento, cortisol

e outros. Esta relação de fase entre os ritmos endógenos é conhecida como ordem

temporal interna. Há uma série de evidências apontando para o fato de que a

sincronização com o meio ambiente e a ordem temporal interna representem uma

necessidade para a expressão fisiológica e comportamental normal de um organismo. A

perturbação tanto da ordem temporal interna quanto da externa pode levar a problemas

de saúde. Em condições naturais, os seres humanos precisam de certa regularidade no

seu padrão do ciclo sono-vigília (ALMONDES e ARAÚJO, 2003).

3.1 Arquitetura do Sono

Para um estado ótimo de vigília, o adulto requer uma média de 7-8 horas de

sono em um período de 24 horas, com despertares noturnos que representem até 5 %

do tempo total na cama (MARTINEZ, 1999).

A polissonografia mostra uma sucessão bastante previsível, ordenada e cíclica

de ondas cerebrais de diferentes amplitudes e freqüências, de movimentos oculares e

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265de mudanças de tono muscular. Estas seqüências dos estágios e a precisa cronologia

dos eventos foi denominada arquitetura do sono (MARTINEZ, 1999).

Durante cada noite, o indivíduo passa por dois tipos de estágio do sono, que

alternam entre si. Eles são chamados de sono de ondas lentas (sono não “REM”),

porque nesse tipo de sono as ondas cerebrais são muito grandes, porém muito lentas,

e sono de movimento rápido dos olhos (sono “REM”, rapid eye movements), porque

nesse tipo de sono os olhos apresentam movimentos rápidos, a despeito do fato de a

pessoa ainda estar dormindo (GUYTON e HALL, 2002).

3.1.1 Vigília

A vigília ocorre antes do início do sono e no despertar matinal, além de em

despertares breves, cinco a 15 vezes por hora, em geral nas trocas de estágio e

acompanhada de movimentos corpóreos mais ou menos sutis (MARTINEZ, 1999).

3.1.2 Sono Não Rem

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O sono não REM (NREM) é caracterizado por sono de ondas lentas ou

sincronizadas. É a fase que inicia o sono e o aprofunda gradativamente, à medida que

as ondas cerebrais se tornam progressivamente mais lentas (GEIB et al., 2003). Esta

fase do sono é extremamente repousante e está associado à diminuição do tônus

vascular periférico e de muitas outras funções vegetativas do corpo (GUYTON E HALL,

2002). Além disso, ocorrem reduções de 10 a 30 % da pressão arterial, da freqüência

respiratória e do metabolismo basal (GUYTON E HALL, 2002).

O sono NREM é considerado restaurador das funções orgânicas e por estar

associado à restituição da estrutura protéica neuronal e do aumento da secreção do

hormônio de crescimento (GEIB et al., 2003).

O sono NREM é dividido em quatro estágios, numerados de I a IV. O sono, no

adulto, inicia-se no estágio I (5 % do tempo total em sono), seguido do II (45 %), III e IV

(25 %). Os estágios III e IV são também denominados como sono de ondas lentas

contínuas (GEIB et al., 2003). As fases vão do sono mais superficial (estágio I) até o

mais profundo, com ondas delta (estágio IV) (MARTINEZ, 1999).

3.1.2.1 Estágio I

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O estágio I representa a transição da vigília para o sono. Surge logo após a

vigília e dura de segundos até três minutos. O tono muscular fica menor do que durante

a vigília e os movimentos oculares são lentos e intermitentes (MARTINEZ, 1999). O

padrão do EEG (Figura 2) é caracterizado por ritmos de baixa voltagem e freqüência

mista, predominando a faixa inferior a 8 Hz (ALBUQUERQUE, CARDEAL e

CAMPOS,1998; TAFNER, 1999).

De acordo com Martinez (1999), o estágio I é fugaz e pode ser interrompido

facilmente, sendo considerado um “semi-sono”. Pode, porém, corresponder de cinco

até 10 % do tempo de sono, por ocorrer a cada reinício do sono, nas trocas de estágio,

durante toda a noite.

Figura 2 - EEG em estágio I (TAFNER, 1999)

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3.1.2.2 Estágio II

Como o estágio I pode aparecer por alguns minutos e dar lugar à vigília

novamente sem que a pessoa perceba que adormeceu, considera-se o estágio II como

o verdadeiro início do sono NREM (MARTINEZ, 1999). Neste estágio ocorre presença

de ritmos lentos, com freqüência inferior a 2 Hz, com amplitude superior a 75

microvolts, mesclados a ritmos rápidos, na faixa de 15 a 30 Hz (Figura 3)

(ALBUQUERQUE, CARDEAL e CAMPOS,1998).

.O estágio II é o mais persistente. Ocorre ao longo de toda a noite por

períodos variáveis e corresponde de 45 a 55 % do tempo de sono (MARTINEZ, 1999).

Figura 3 - EEG em estágio II (TAFNER, 1999)

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3.1.2.3 Estágios III e IV

Os estágios III e IV são também denominados como sono de ondas lentas

contínuas. À medida que os estágios sucedem, o indivíduo torna-se cada vez menos

reativo aos estímulos sensoriais (GEIB et al., 2003).

O estágio III é definido por um registro que, em determinado período de tempo

(20% a 50%), é ocupado por ondas com freqüência inferior a 2 Hz e com amplitude

superior a 75 microvolts (Figura 4). Os fusos de sono podem ou não estar presentes

(ALBUQUERQUE, CARDEAL e CAMPOS,1998).

O estágio IV caracteriza-se pela presença de ondas com freqüência inferior a 2

Hz e com amplitude acima de 75 microvolts (Figura 5) em mais de 50% de um

determinado período de registro. Os surtos de ritmos rápidos e de amplitude mais baixa

raramente persistem mais que alguns segundos, ao contrário do que é observado no

estágio 3. Os fusos de sono podem ou não estar presentes (ALBUQUERQUE,

CARDEAL e CAMPOS,1998).

Figura 4 - EEG estágio III (TAFNER, 1999)

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Figura 5 - EEG estágio IV (TAFNER, 1999)

3.1.3 Sono REM (Sono Paradoxal, Sono Dessincronizado)

Em uma noite de sono normal, episódios de sono REM, que duram de cinco a

30 minutos, geralmente surgem a cada 90 minutos. Está associado à ocorrência de

sonhos (GUYTON e HALL, 2002; GEIB et al., 2003) e ocupa de uma a duas horas do

total de sono no adulto, correspondendo de 20 a 25 % do tempo de sono (GEIB et al.,

2003). Quando a pessoa está muito sonolenta, cada episódio de sono REM é curto e

pode até mesmo estar ausente. Inversamente, à medida que a pessoa fica mais

descansada ao longo da noite, a duração dos episódios REM aumenta muito (GUYTON

e HALL, 2002).

Como característica principal do sono REM, passam a ocorrer surtos de

movimentos oculares rápidos. Cada episódio de movimentos oculares rápidos pode

corresponder a um sonho se a pessoa for acordada no período de quiescência ocular.

Os movimentos ocorrem em intervalos irregulares e ocupam de 5 a 10 % de todo o

período de sono REM. Os períodos em que estão ocorrendo movimentos oculares

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265denominam-se de REM fásico. Os períodos sem movimentos, em que persiste apenas

a atonia, denominam-se REM tônico (MARTINEZ, 1999).

O cérebro está muito ativo no sono REM e o metabolismo cerebral geral pode

estar aumentado por até 20 %. O eletroencefalograma (EEG) apresenta padrão de

ondas cerebrais semelhantes ao que ocorre na vigília (GUYTON e HALL, 2002).

3.2 Distúrbios do Sono

3.2.1 Insônia

A insônia é considerada a dificuldade de iniciar ou manter o sono. Em relação

ao período de sono, pode ser classificada em inicial (quando a pessoa apresenta

dificuldade em iniciar o sono), intermediária (dificuldade em manter o sono) e final

(apresenta despertar precoce). Quanto a sua duração, classifica-se como de curta

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265duração, transitória e crônica. A insônia de curta duração decorre de alterações

ambientais, estresse, ansiedade ou depressão e desaparece espontaneamente quando

o indivíduo se adapta as mudanças ou remove os fatores causais. A transitória dura

geralmente de uma a três semanas. A crônica tem duração maior do que três semanas,

podendo permanecer pelo resto da vida. É mais freqüente em pessoas com distúrbios

psiquiátricos, dependentes de álcool ou outras drogas, portadores de demência ou

doenças ou condições graves (GEIB et al., 2003).

A insônia psicofisiológica também é denominada comportamental ou

aprendida. Associa-se tanto aos estados de ansiedade quanto aos diversos

comportamentos inadequados, como expectativas negativas relativas ao sono e ao

cansaço diurno, hábitos irregulares de sono, persistência de pensamento em problemas

e situações de conflito na hora de dormir (GEIB et al., 2003).

3.2.2 Apnéia do Sono

Um índice de apnéias de cinco ou menos episódios por hora é considerado um

quadro leve. Acima desse número, aumentam os riscos de morbidade. Um índice

superior a 10 episódios por hora parece aumentar os riscos de mortalidade. Considera-

se grave a ocorrência de 20 ou mais episódios de apnéia por hora na presença de

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265hipertensão arterial sistêmica, arritmias cardíacas e sonolência diurna (GEIB et al.,

2003).

A apnéia do sono parece estar associada ao excesso de sonolência diurna,

depressão, cefaléia, aumento de irritabilidade, diminuição da concentração e atenção,

prejuízo da memória na demência, além de um aumento do risco de morte súbita

noturna (GEIB et al., 2003).

O diagnóstico clínico das apnéias obstrutivas do sono é sugerido pelo roncar

(obstrução da faringe), sonolência diurna (fragmentação e superficialidade do sono) e o

testemunho de apnéias (relato do companheiro de quarto). O padrão ouro para o

diagnóstico é a polissonografia, que avalia o grau de anormalidade. Um dos critérios é o

seguinte: de cinco a 20 apnéias e hipopnéias por hora – baixo número de eventos; de

21 a 50: moderado; mais de 50 – alto (GEIB et al., 2003).

3.2.3 Distúrbios Extrínsecos do Sono

Além dos distúrbios relacionados ao ritmo circadiano, transtornos ambientais,

tais como higiene inadequada de sono e consumo de substâncias psicoativas,

interferem no padrão normal de sono (GEIB et al., 2003).

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

Na higiene inadequada do sono, incluem-se tanto as expectativas acerca do

sono quanto as condições para dormir (luminosidade, ruídos, temperaturas,

companheiro de quarto, atividades inapropriadas na cama, ingestão de alimentos e

líquidos precedendo o horário de ir para cama, horário de uso de diuréticos) como

alterações comportamentais ou psicossociais que exercem influência moduladora dos

estados de sono na velhice (como luto, da aposentadoria, da redução da atividade

física e social, pouca exposição à luz solar, entre outras) (GEIB et al., 2003).

3.2.4 Parassonias

Indivíduos com esses distúrbios geralmente experimentam intensa atividade

motora durante o sono. O sonambolismo e o terror noturno são parassonias do sono

NREM, que podem ser reativadas por efeito de psicotrópicos, especialmente

antidepressivos tricíclicos, lesão cerebral ou distúrbio de sono secundário a outro

distúrbio do sono, tais como apnéia obstrutiva do sono e movimentos periódicos das

pernas (GEIB et al., 2003).

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3.2.5 Transtornos Clínico-Psiquiátricos do Sono

A depressão pode causar insônia ou hipersonia. Geralmente o indivíduo

acorda de madrugada e refere dificuldade para adormecer novamente. Em algumas

situações, há queixas também de problemas com o início do sono, como ocorre na

ansiedade. O risco de desenvolver depressão é maior em pessoas com insônia do que

naquelas que não apresentam esse distúrbio. Nos casos de depressão maior, ocorrem

freqüentes interrupções do sono (GEIB et al., 2003).

3.2.6 Narcolepsia

A narcolepsia é um distúrbio neurológico caracterizado predominantemente por

anormalidades do sono REM, algumas anormalidades do sono NREM e presença de

excessiva sonolência diurna. O quadro clássico inclui: hipersonolência, cataplexia,

paralisia do sono e alucinações hipnagógicas. A polissonografia geralmente mostra

padrões de sono fragmentado e curta latência para o sono REM (ALBUQUERQUE,

CARDEAL e CAMPOS,1998).

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3.2.7 Mioclonias Noturnas e Movimentos Periódicos das Pernas no Sono

As mioclonias noturnas foram documentadas pela primeira vez

poligraficamente na síndrome das pernas inquietas, tendo sido descritas depois em

doenças crônicas do Sistema Nervoso Central (SNC) e em indivíduos idosos sem

comprometimento neurológico. Acometem os músculos flexores das pernas e pés,

ocorrem periodicamente no sono leve a cada 20 ou 30 segundos. As miclonias noturnas

são acompanhadas por sinais eletrencefalográficos, vegetativos e motores de ativação,

que caracterizam o sono leve, denominado de padrão cíclico alternativo, e talvez seja o

único achado motor de despertar periódico que afeta o SNC, do córtex cerebral à

medula espinhal durante o sono leve (ALBUQUERQUE, CARDEAL e CAMPOS,1998)..

3.3 Instrumento de Avaliação da Qualidade do Sono

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Para se definir os estágios do sono são utilizados três parâmetros fisiológicos

básicos: a eletrencefalografia, a eletroculografia e a eletromiografia realizado no mento.

São também avaliados outros parâmetros durante o sono, como eletrocardiograma,

funções respiratórias, eletromiografia de membros inferiores e, ainda, dependendo da

natureza da pesquisa, pode-se investigar a temperatura, a ereção peniana, bem como o

efeito de diversos estímulos sobre o sono. É chamado de polissonografia o registro

gráfico simultâneo desses eventos eletrofisiológicos do sono. A partir da padronização

metodológica e sua interpretação, estabelecida em 1968 por Rechtschaffen e Kales

apud Minhoto (1999), foram definidos os estágios do sono.

O Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) (Anexo E) é utilizado para

quantificar a qualidade do sono. A escala varia de 0 a 21 pontos e escores maiores do

que cinco implicam em qualidade do sono ruim (ALMONDES e ARAÚJO, 2003).

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4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo observacional, transversal.

4.2 Participantes

Foram selecionados 41 indivíduos do sexo feminino, com diagnóstico clínico de

fibromialgia (pelos critérios do Colégio Americano de Reumatologia), com idades entre

22 e 66 anos, média de idade de 46,90 anos.

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

4.3 Avaliação

Todos os participantes foram encaminhados por um clínico responsável e

conduzidos a um ambiente isolado sendo submetidos à avaliação fisioterapêutica

(Apêndice A), para verificar o enquadramento dos critérios de inclusão e exclusão e

confirmar o diagnóstico através dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia

(ACR). Também foi solicitado aos mesmos que respondessem aos questionários de

avaliação do sono (Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh - IQSP), da capacidade

funcional (Fibromyalgia Impact Questionnaire - FIQ, Health Assessmen Questionnaire -

HAQ e Dougados Functional Index - DFI), dor (Visual Analogue Scale - VAS) e

ansiedade (Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton - EHA). Os questionários

foram entregues aos indivíduos para que os respondessem independentemente. Caso

houvesse alguma dúvida, avaliadores treinados estavam disponíveis para ajudá-los.

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82654.4 Local

Todos as avaliações foram realizados na Clínica de Fisioterapia da

Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), no período de setembro a

outubro de 2005.

4.5 Análise dos Dados

Os dados foram analisados pelo pacote estatístico Stata, versão 8.0, através

do teste de correlação de Spearman.

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5 RESULTADOS

As médias e desvio padrão de todas as variáveis analisadas serão

apresentados a seguir na Tabela 1.

Tabela 1 - Média e desvio padrão das variáveis estudadasVARIÁVEIS MÉDIA (DESVIO PADRÃO)

Sono 12,04 (4,48)Idade 46,90 (10,31)Dor 8,22 (1,46)Ansiedade 28,37 (9,15)

- FIQ total 46,83 (29,69) - capacidade funcional 35,74 (27,15) - dias bem 6,38 (2,77) - faltas no trabalho 3,72 (4,00) - sintomas interferem no trabalho 6,25 (2,06)

FIQ - dor 7,18 (2,14) - fadiga 6,64 (2,37) - sono 6,57 (2,82) - rigidez 5,72 (2,91) - ansiedade 6,60 (2,77) - depressão 5,78 (2,89)

HAQ 17,71 (9,99)DFI 14,46 (5,73)

Fonte: do autor

A qualidade do sono avaliada pelo IQSP obteve escores ≥ 5 em 98 % dos

indivíduos, indicando qualidade do sono ruim em 40 indivíduos. Somente um relatou

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265boa qualidade do sono. O comportamento do sono nos indivíduos estudados podem ser

analisado na Figura 6, onde podemos verificar que, de acordo com o Índice de

Qualidade do Sono de Pittsburgh, a linha mediana ficou entre 10 e 15 pontos.

05

1015

20

Figura 6 – Comportamento do sono* nos indivíduos com fibromialgia *Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh

Fonte : do autor

A correlação do sono com a capacidade funcional obteve escores

estatisticamente significativos de acordo com os questionários HAQ (Figura 7) e FIQ

total (Figura 8).

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

0

10

20

30

40

0 3 6 9 12 15 18 21

Sono†HA

Q‡

Figura 7 - Correlação entre escores de sono e HAQ†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Health Assessment QuestionnaireTeste de correlação de Spearman p = 0,010Fonte: do autor

0

2040

6080

100

0 3 6 9 12 15 18 21

Sono†

FIQ

tota

l‡

Figura 8 - Correlação entre escores de sono e FIQ total†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Fibromyalgia Impact QuestionnaireTeste de correlação de Spearman p = 0,022Fonte: do autor

Em relação ao DFI, que também avalia a capacidade funcional, a correlação com

o sono apresentou uma tendência à significância estatística (Figura 9).

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0

10

20

30

40

0 3 6 9 12 15 18 21

Sono†

DFI‡

Figura 9 - Correlação entre escores de sono DFI† Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Dougados Functional IndexTeste de correlação de Spearman p = 0,056Fonte: a autora

Não foram estatisticamente significativas as correlações do sono com dor (p=

0,223), ansiedade (p = 0,197), contagem do número de pontos (tender points) (p =

0,733) e idade dos indivíduos (p = 0,456).

O FIQ apresenta 10 questões, cada uma delas abordando um aspecto do

indivíduo fibromiálgico. Os aspectos função física (p = 0,406), dias que se sentiu bem (p

= 0,567), faltas no trabalho (p = 0,897), dor (p = 0,254), rigidez (p = 0,363) e ansiedade

(p = 0,114) não se correlacionaram com o sono, ou seja, não apresentaram relevância

estatística.

Entretanto, os aspectos fadiga (Figura 10), depressão (Figura 11) e sono (Figura

12) correlacionaram-se com o sono em indivíduos com fibromialgia.

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

02468

10

0 3 6 9 12 15 18 21

Sono†

Fadi

ga‡

Figura 10 - Correlação entre escores de sono e fadiga (FIQ)†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Fibromyalgia Impact Questionnaire

Teste de correlação de Spearman p = 0,039Fonte: do autor

02468

10

0 3 6 9 12 15 18 21

Sono†

Dep

ress

ão‡

Figura 11 - Correlação entre escores de sono e depressão (FIQ)†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Fibromyalgia Impact Questionnaire

Teste de correlação de Spearman p = 0,037Fonte: do autor

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

024

68

10

0 3 6 9 12 15 18 21

Sono†S

ono

FIQ

Figura 12 - Correlação entre escores de sono e sono (FIQ)†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Fibromyalgia Impact QuestionnaireTeste de correlação de Spearman p = 0,032Fonte: a autora

O aspecto interferência da sintomatologia no trabalho também apresentou uma

tendência a significância (Figura 13), assim como o DFI (Figura 9).

02468

10

0 3 6 9 12 15 18 21

Sono*

Sin

tom

as in

terf

erem

tr

abal

ho

Figura 13 - Correlação entre escores de sono e sintomas interferem no trabalho (FIQ)†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Fibromyalgia Impact QuestionnaireTeste de correlação de Spearman p = 0,070Fonte: a autora

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

6 DISCUSSÃO

Os distúrbios do sono são comuns na fibromialgia (GLASS et al., 2001). Neste

estudo 98 % dos participantes apresentaram distúrbios do sono, confirmando o

encontrado na literatura. Segundo Sarzi-Puttini et al. (2002) em algumas séries de caso,

a prevalência é de aproximadamente 100 %. Donald et al. (1996) sugerem que o

distúrbio do sono ocorre em mais de 90 % dos indivíduos fibromiálgicos. E Tayag-Kier

et al. (2002) relataram que em uma pesquisa realizada com crianças e adolescentes

com fibromialgia 96 % dos 45 participantes relataram distúrbio do sono.

Esperava-se através deste estudo que a dor e o número de tender points

apresentassem correlação com o sono, entretanto, os resultados não corroboraram

com a literatura.

Os distúrbios do sono são freqüentemente hipotetizados como a causa de

outros sintomas da fibromialgia (GLASS et al., 2001), por exemplo, a dor. Segundo

Affleck et al. (1996) a relação entre dor e distúrbio do sono pode ser uni ou bi-direcional:

dor durante o dia poderia dificultar o sono, e distúrbio do sono poderia intensificar a dor,

ou ambos.

Pesquisas que realizaram privação seletiva de estágio IV do sono por

estímulos externos em indivíduos normais levaram a uma síndrome semelhante à

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265fibromialgia. Os sintomas observados experimentalmente foram de aumento de

sensibilidade e dor muscular generalizada e fadiga. Tais alterações foram reversíveis

quando da volta do sono (REIMÃO, 1994). Entretanto, estudos têm demonstrado o

desenvolvimento de dor difusa em indivíduos sedentários que apresentam distúrbios do

sono, mas não em atletas fisicamente condicionados (DONALD et al., 1996; CHAITOW,

2002). Indivíduos com fibromialgia geralmente se tornam mal-condicionados como

resultado da limitação da sua atividades física em decorrência da dor ou da fadiga

(MARQUES et al., 2002).

Roizenblatt et al. (2002) realizaram um estudo com objetivo de caracterizar os

padrões eletroencefalográficos do sono alfa e sua associação com manifestações de

dor e distúrbios do sono em indivíduos com fibromialgia. Detectaram três padrões

distintos de atividade alfa no sono: alfa fásico (simultâneo a atividade delta), alfa tônico

(contínuo ao longo do sono NREM) e baixa atividade alfa. Todos os indivíduos com

fibromialgia que apresentaram atividade alfa fásica no sono relataram piora da dor após

o sono, em comparação com 58,3 % dos indivíduos com baixa atividade alfa e 25 %

com alfa tônico. O aumento no número de pontos de dor (tender points) após o sono

ocorreu em 90 % dos participantes com alfa fásico, 41,7 % daqueles com baixa

atividade alfa e 25 % dos indivíduos com alfa tônico. Visto que somente um dos

padrões alfa do sono (alfa fásico) apresentou piora da dor, e, além disso, 90 % aumento

do número de tender points, pode-se sugerir que o distúrbio do sono nem sempre vai

estar correlacionado com a sintomatologia dolorosa apresentada na fibromialgia.

A ansiedade também é considerada um aspecto importante na fibromialgia,

encontrada em 50 % dos indivíduos (YUNUS, 1981 apud ATRA, POLLACK &

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265MARTINEZ, 1993). Levando-se em consideração que indivíduos ansiosos apresentam

dificuldade para relaxar, a ansiedade parecia estar relacionada com distúrbio do sono.

Contudo, este aspecto também não apresentou correlação com o sono, contrariando o

encontrado por Almondes e Araújo (2003), que realizaram um trabalho com estudantes

e verificaram que aqueles que tinham maiores escores de traço de ansiedade

acordavam mais cedo nos dias de semana e finais de semana enquanto os que

apresentavam irregularidade do seu ciclo sono-vigília apresentaram maior estado de

ansiedade.

A correlação do sono com a capacidade funcional de acordo com o HAQ e o

FIQ foi estatisticamente significativa, e de acordo com o DFI apresentou uma tendência

à significância estatística. Assim, observa-se que a qualidade do sono afeta a

capacidade funcional de indivíduos com fibromialgia. A qualidade do sono ruim parece

contribuir muito para fadiga e limitar as atividades de vida diária dos indivíduos com

fibromialgia (JENNUM et al., 1993; MENEFEE et al., 2000). Segundo Elias (2004) é

bem estabelecido na literatura o impacto negativo das desordens do sono na qualidade

de vida e capacidade funcional dos indivíduos. Além disso, de acordo com Chaitow

(2002) indivíduos que relatam distúrbios do sono (70 %) referem mais diminuição da

capacidade funcional que os 30 % que não referem problemas no sono.

A maioria dos indivíduos saudáveis também já passaram pela experiência de

uma noite mal dormida. Sabe-se que ocorre uma diminuição da disposição de uma

maneira geral. Uma sucessão de noites de sono não restaurador poderia levar,

tranqüilamente, a uma diminuição da capacidade funcional.

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

A fadiga, de acordo com o FIQ, também mostrou relevância estatística quando

comparada com a qualidade do sono, confirmando os resultados encontrados por Wolfe

et al. (1996). Segundo Schaefer (1995) a carência de sono ou a mudança na sua

estrutura natural podem resultar em fadiga. Na fibromialgia as queixas de distúrbios do

sono estão quase sempre relacionadas a fadiga matutina (SAMPAIO, 1991).

Cerca de 90 % dos indivíduos com fibromialgia sentem uma fadiga de

moderada a severa, com perda da energia, diminuição da resistência aos exercícios, ou

um cansaço semelhante àquele resultante de uma gripe ou perda de sono. Algumas

vezes a fadiga é um problema maior do que a dor. Muitas pessoas com fibromialgia

experimentam um distúrbio do sono, em que elas não acordam aliviadas, mas sentindo-

se cansadas (ARTHRITIS FUNDATION). Chaitow (2002) relata que o hormônio do

crescimento, 80 % do qual é produzido durante a fase delta do sono, tem um efeito

direto na qualidade de manutenção e regeneração dos músculos, e que quando

deficiente devido a perturbações do sono, pode, pelo menos em parte, levar aos

sintomas musculares da fibromialgia (CHAITOW, 2002).

Além disso, dormir durante muito tempo parece não diminuir a fadiga

(SCHAEFER, 1995). O número de horas de sono pode não estar reduzido, mas a

maioria das pessoas que têm o problema sente fadiga, cansaço fácil, ardência nos

olhos, irritabilidade, ansiedade, fobias, incapacidade de concentrar-se, dificuldades de

atenção e memória, mal-estar e sonolência (PEREA, 2003)

Outro achado deste trabalho foi a correlação do sono com a depressão,

também avaliada pelo FIQ. A correlação do sono com a depressão em indivíduos com

fibromialgia é pouco discutida na literatura. Entretanto, Schaefer (1995) diz que a

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265depressão pode resultar de distúrbios do sono e que a carência de sono ou a mudança

na sua estrutura natural podem resultar em depressão. Paes (2005) lista os seguintes

sintomas como possíveis de serem encontrados na depressão: sono difícil ou acordar

de manhã cedo e incapaz de voltar a adormecer, cansaço constante ou dormir mais do

que o usual.

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

7 CONCLUSÃO

Conclui-se que os distúrbios no sono são muito freqüentes em indivíduos com

fibromialgia e podem levar a redução na capacidade funcional dos mesmos. Entretanto,

as alterações do sono não são correlacionadas à dor ou ansiedade.

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8 REFERÊNCIAS

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APÊNDICE A – Avaliação Fisioterapêutica

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Protocolo de Avaliação Fisioterapêutica

Data: Colaborador responsável:Identificação Nome: Idade: DN: Sexo: Raça: Estado civil: Ocupação: Endereço: Telefone:

Anamnese. Queixas:Dor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10nenhuma muita

FRTipo respiratório: misto, predomínio ( ) costal ( ) diafragmáticoRitmo respiratório: ( ) 1:2 ( )1: 1 ½ ( ) 1:1Dispnéia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10nenhuma muita

Dor torácica0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

nenhuma muita

Outras queixas( ) Distúrbios no sono( ) Fadiga( ) Dismenorréia (cólica menstrual)( ) Membranas mucosas secas( )Intolerância ao exercício( ) Distúrbios do intestino( ) Cefaléia( ) Perda cognitiva (esquecimento, cansaço mental)

( ) Parestesia( ) Sensação de frieza em extremidades( ) edema( ) ↑ peso( ) ↓ peso( ) estresse( ) hiperventilação (↑FR)( ) sensação de edema

( ) irritabilidade( ) náuseas( ) cãibras( ) parestesia ( ) vertigens( ) rigidez( ) dor torácica( ) dispnéiaoutros_____________

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Medicamentos em uso/dose

Exame em imersãoEstado psicológico ( ) inseguro ( ) tranqüilo ( ) agitadoControle Respiratório ( ) bom ( ) regular ( ) ruim

Exame músculo-esquelético (idem mapa dos pontos)( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9( )10 ( )11 ( )12 ( )13 ( )14 ( )15 ( )16 ( )17 ( )18Total pontos:

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ANEXO A – Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton (EHA)

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Escala de avaliação da ansiedade de Hamilton

Instruções: esta lista de verificação visa a auxiliar o médico ou psiquiatra a avaliar cada paciente quanto ao seu grau de ansiedade e condição patológica. Preencha na linha a pontuação apropriada:

NENHUM = 0 LEVE = 1 MODERADO = 2 GRAVE = 3 GRAVE E AMPLAMENTE INCAPACITANTE = 4

ItemAvaliação Item Avaliação

Humor ansioso

Preocupação, previsão do pior, antecipação temerosa, irritabilidade.

Sintomas cardiovasculares

Taquicardia, palpitações, dor torácica, latejamento nos vasos sanguíneos, vertigens, batimentos irregulares.

Tensão Sentimento de tensão, fadigabilidade, resposta de susto, facilmente levado às lágrimas, trêmulo, sentimentos de inquietação, incapacidade para relaxar.

Sintomas respiratórios

Pressão ou constrição no tórax, sensação de sufocamento, suspiros, dispnéia.

Medo De escuro, de estranhos, de ficar sozinho, de animais, de trafego, de multidões.

Sintomas gastrintestinais

Dificuldade para engolir, gases, dor abdominal, ardência ou azia, plenitude abdominal, náusea, vômitos, relaxamento intestinal, perda de peso, constipação.

Insônia Dificuldade para adormecer, sono interrompido, insatisfatório e fadiga ao despertar, sonhos, pesadelos, terrores noturnos.

Sintomas geniturinários

Freqüência da micção, urgência da micção, amenorréia, menorragia, desenvolvimento de frigidez, ejaculação prematura, perda da libido, impotência.

Humor deprimido

Perda do interesse, falta de prazer por passatempos, depressão, despertar nas primeiras horas da manhã, oscilação diurna.

Sintomas autonômicos

Boca seca, rubor, palidez, tendência para suar, inquietação, tensão, dor de cabeça, pêlos eriçados

Somáticos (musculares)

Dores e mal-estar, torções, rigidez, espasmos mioclônicos, ranger de dentes, voz instável, tono muscular aumentado.

Comportamento na Entrevista

Inquietação, andar a esmo ou remexer-se, tremor nas mãos, sobrancelhas eriçadas, rosto tenso, suspiros ou respiração rápida, palidez facial, engolir em seco, arrotar, abalos tendinosos rápidos, pupilas dilatadas e exoftalmia.

Somáticos (sensoriais)

Tinido, visão turva, ondas de calor e frio, sensação de fraqueza, sensação de irritação.

Intelectual (cognitivo)

Dificuldades de concentração, fraca memória.

Comentários AdicionaisAssinatura do Avaliador

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ANEXO B – Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)

Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ)

1. O que você é capaz de fazer?

sempre muitas vezes ocasionalmente nunca

a) Fazer compras 0 1 2 3b) Lavar e estender roupa 0 1 2 3c) Cozinhar 0 1 2 3d) Lavar a louça 0 1 2 3e) Passar aspirador no tapete 0 1 2 3f) Arrumar a cama 0 1 2 3g) Caminhar vários quarteirões 0 1 2 3h) Visitar os amigos 0 1 2 3i) Trabalhar fora 0 1 2 3j) Dirigir carro 0 1 2 3

2. Dos sete dias da última semana, quantos dias sentiu-se bem? 1 2 3 4 5 6 7

3. Quantos dias da última semana faltou ao trabalho por causa da fibromialgia? (Se não tiver um emprego, deixa

este item em branco)

1 2 3 4 5 6 74. No trabalho, quanto a dor ou outros sintomas da fibromialgia interferem na habilidade de trabalhar? _________________________________________________________nenhum problema grande dificuldade

5. Como tem sido a intensidade da sua dor? _________________________________________________________sem dor dor muito severa

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6. Como tem sido a intensidade do seu cansaço? _________________________________________________________sem cansaço muito cansado

7. Como você se sente quando acorda pela manhã? _________________________________________________________acordo bem acordo muito cansado

8. Você sente rigidez? _________________________________________________________não sinto rigidez muita rigidez

9. Você sente tensão, nervosismo ou ansiedade? _________________________________________________________nenhuma tensão muita tensão

10. Você se sente deprimido ou triste? _________________________________________________________nenhuma depressão muita depressão

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ANEXO C – Health Assessment Questionnaire (HAQ)

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HAQ – Health Assessment Questionnaire

Nível de dificuldade Você é capaz de: Sem

qualquer Com

alguma Com

muita Incapaz de

fazer 1. Vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos sapatos e abotoar suas roupas? 0 1 2 3

2. Lavar sua cabeça e seus cabelos? 0 1 2 3 3. Levantar-se de maneira ereta de uma cadeira de encosto reto e sem braços? 0 1 2 3

4. Deitar-se e levantar-se da cama? 0 1 2 3 5. Cortar um pedaço de carne? 0 1 2 3 6. Levar à boca um copo ou uma xícara cheia de café, leite ou água? 0 1 2 3

7. Abrir um saco de leite comum? 0 1 2 3 8. Caminhar em lugares planos? 0 1 2 3 9. Subir degraus? 0 1 2 3 10. Lavar e secar seu corpo após o banho? 0 1 2 3 11. Tomar banho de chuveiro? 0 1 2 3 12. Sentar-se e levantar-se de um vaso sanitário? 0 1 2 3

13. Levantar os braços e pegar um objeto de aproximadamente 2,5 Kg, que está posicionado pouco acima da cabeça?

0 1 2 3

14. Curvar-se para pegar suas roupas no chão? 0 1 2 3 15. Segurar-se em pé no ônibus ou metrô? 0 1 2 3 16. Abrir potes ou vidros de conservas, que tenham sido previamente abertos? 0 1 2 3

17. Abrir e fechar torneiras? 0 1 2 3 18. Fazer compras nas redondezas onde mora? 0 1 2 3 19. Entrar e sair de um ônibus? 0 1 2 3 20. Realizar tarefas tais como usar vassoura para varrer e rodo para tirar a água? 0 1 2 3

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ANEXO D – Dougados Functional Index (DFI)

Escala Funcional de Dougados ( DFI) Por favor, marque somente a resposta que melhor descreve suas habilidades.

Sim, sem dificuldade Sim, mas com dificuldade Não Você consegue?

1. Colocar seus sapatos2. Tirar as calças3. Tirar a blusa4. Entrar na banheira5. Ficar em pé por 10 min6. Subir um degrau7. Correr8. Sentar9. Levanta-se da cadeira10. Entrar no carro11. Abaixar-se para pegar um objeto12. Agachar-se13. Deitar-se14. Virar-se na cama

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15. Levantar da cama16. Dormir de barriga para cima17. Dormir de barriga pra baixo18. Trabalhar ou fazer serviços domésticos19. Tossir ou espirrar20. Espirrar profundamente

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ANEXO E – Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP)

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Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh

1) Durante o mês passado, à que horas você foi deitar à noite na maioria das vezes?HORÁRIO DE DEITAR: _____________

2) Durante o mês passado, quanto tempo (em minuto) você demorou para pegar no sono, na maioria das vezes?QUANTOS MINUTOS DEMOROU PARA PEGAR NO SONO: _____________

3) Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes?HORÁRIO DE ACORDAR:________________

4) Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu? (pode ser diferente do número de horas que você ficou na cama)HORAS DE SONO POR NOITE: _______________

Para cada uma das questões seguinte escolha uma única resposta, que você ache mais correta. Por favor, responda a todas as questões.

5) Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de: a) Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

b) Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

c) Levantar-se para ir ao banheiro( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

d) Ter dificuldade para respirar( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

e) Tossir ou roncar muito alto( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

f) Sentir muito frio( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

g) Sentir muito calor( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

h)Ter sonhos ruins ou pesadelos( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

i) Sentir dores( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

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j)Outra razão, por favor, descreva:

Quantas vezes você teve problemas para dormir por esta razão durante o mês passado?( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

6) Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono?( )Muito boa ( )ruim( )Boa ( )muito ruim

7) Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico, ou indicado por outra pessoa (farmacêutico, amigo, familiar) ou mesmo por sua conta?( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou maisQual(is)?

8) Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isso aconteceu?( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais

9) Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para realizar suas atividades diárias?( )Nenhuma indisposição nem falta de entusiasmo( )indisposição e falta de entusiasmo pequenas( )Indisposição e falta de entusiasmo moderadas( ) muita indisposição e falta de entusiasmoComentários do entrevistado (se houver):

10) Você cochila? ( ) Não ( ) Sim Comentário do entrevistado (se houver):

Caso Sim –Você cochila intencionalmente, ou seja, pôr que quer?( ) Não ( ) SimComentários do entrevistado (se houver):

Para você, cochilar é( )Um prazer ( )Uma necessidade ( )Outro – qual?Comentários do entrevistado (se houver):

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ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURG<INSTRUÇÕES PARA PONTUAÇÃO>

Componente 1: Qualidade subjetiva do sono:Examine a questão 6 e atribua a pontuação da seguinte maneira:

Resposta Pontuação

Muito boa 0 Boa 1 Ruim 2 Muito ruim 3

Pontuação do componente 1 ..................

Componente 2: Latência do sono:1. Examine a questão 2 e atribua a pontuação de a seguinte maneira:

Resposta Pontuação

<ou = 15 minutos 016-30 minutos 131-60 minutos 2> 60 minutos 3

2. Examine a questão 5 a e atribua a pontuação da seguinte maneira:

Resposta Pontuação

Nenhuma vez 0Menos de 1 vez/semana 11 a 2 vezes/semana 23 vezes ou mais/semana 3

3. Some a pontuação da questão 2 e 5 a4. Atribua a pontuação do componente 2 da seguinte maneira:

Soma Pontuação0 0

1-2 1 3-4 2

5.6 3

Pontuação do componente 2 ..................

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Componente 3: Duração do sono:1. Examine questão 4 e atribua a pontuação da seguinte maneira:

Resposta Pontuação

>7 horas 06-7horas 15-6 horas 2<5 horas 3

Pontuação do componente 3 ..................

Componente 4: Eficiência habitual do sono:1. Examine a questão 2 e atribua a pontuação da seguinte maneira:

Escreva o número de horas dormidas (questão 4) Calcule o número de horas no leito:{horário de levantar (questão 3) – horário de deitar (questão 1)} Calcule a eficiência do sono:{nº de horas dormidas/nº de horas no leito} x 100 = eficiência do sono(%) Atribua a pontuação do componente 4 da seguinte maneira:

Eficiência do sono (%) Pontuação

>85% 075-84% 165-74% 2<65% 3

Pontuação do componente 4 ..................

Componente 5: Distúrbios do sono:1. Examine as questões de 5b a 5j e atribua a pontuação para cada questão da seguinte maneira:

Resposta Pontuação

Nenhuma vez 0Menos de 1 vez/sem 11 a 2 vezes/semana 23 vezes/sem ou mais 3

2. Some a pontuação de 5b a 5j

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

3. Atribua a pontuação do componente 5 da seguinte forma

Soma de 5b a 5j Pontuação

0 01-9 110-18 219.27 3

Pontuação do componente 5 ..................

Componente 6: Uso de medicação para dormir:1. Examine a questão 7 e atribua a pontuação da seguinte maneira:

Resposta Pontuação

Nenhuma vez 0Menos de 1 vez/sem 11 a 2 vezes/semana 23 vezes/sem ou mais 3

Pontuação do componente 6 ..................

Componente 7: Disfunção durante o dia:1. Examine a questão 8 e atribua a pontuação da seguinte maneira:

Resposta Pontuação

Nenhuma vez 0Menos de 1 vez/sem 11 a 2 vezes/semana 23 vezes/sem ou mais 3

2. Examine a questão 9 e atribua a pontuação da seguinte maneira:

Resposta Pontuação

Nenhuma 0Pequena 1Moderada 2Muita 3

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

3. Some a pontuação das questões 8 e 9

4. Atribua a pontuação do componente 7 da seguinte maneira:

Soma Pontuação1 0

1-2 1 3-4 2

5.7 3

Pontuação do componente 7 ..................