Cópia de Atualização CRF - Erros de Medicação Marinei · Tipos de erros de medicação...
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14‐Sep‐12 1 Curso de Atualização em Curso de Atualização em Boas Boas Práticas de Práticas de Farmácia Hospitalar Farmácia Hospitalar ERROS DE MEDICAÇÃO ERROS DE MEDICAÇÃO Marinei Ricieri Farmacêutica Clínica Erros de Medicação Erros de Medicação POR QUE FALAR DE ERROS DE MEDICAÇÃO? A “insegurança nos serviços de saúde”
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Curso de Atualização em Curso de Atualização em Boas Boas Práticas de Práticas de Farmácia HospitalarFarmácia Hospitalar
ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃOMarinei RicieriFarmacêutica Clínica
Erros de MedicaçãoErros de Medicação
POR QUE FALAR DE ERROS DE MEDICAÇÃO?
A “insegurança nos serviços de saúde”
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Por que falar de erros de medicação?Por que falar de erros de medicação?
Reação adversa a medicamento
Desvio de qualidade de medicamento com dano
Inefetividade terapêutica
Interação medicamentosa de interesse clínico
d d à Erro de medicação
Dano por uso off label
Intoxicação
ERRO DE MEDICAÇÃO é o tipo mais comum e o mais subnotificado. Por quê?
Repercussão do erroRepercussão do erro
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ano
ano
Perigosos(>1/1000)Perigosos(>1/1000) ControladosControlados
Ultra‐seguros(<1/1000)
Ultra‐seguros(<1/1000)
Serviços de Saúde são seguros?Serviços de Saúde são seguros?
Serviço de saúde
100100
1.0001.000
10.00010.000
100.000100.000
MountainClimbing dúas
per
did
as p
or
aas
per
did
as p
or
a
Dirigir Automóveis
Aviação comercial
Ferrovia
11
1010
100100 Climbing
BungeeJumping
IndústriaQuímica
11 1010 100100 10001000 1000010000 100000100000 10000001000000 1000000010000000
Energia nuclear
Tota
l de
vid
aTo
tal d
e vi
da
Modificado de Leape5
AviaçãoFretamento
FerroviaEuropéia
A magnitude do erro de medicaçãoA magnitude do erro de medicação
Probabilidade de morte decorrente de vários eventosChance de Acidentes
Evento adverso com medicamento em pacientes h i li d 390/di
Chance de morrer em um acidente aéreo
= 0,27/1 milhão de decolagens
Acidentes automobilísticos
= 125/dia
hospitalizados = 390/dia
decolagens
Carvalho; Vieira. Medical errors in hospitalized patients. Jornal de Pediatria, 2002.
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“QUEM” é o hospital?“QUEM” é o hospital?
O hospital é formado por pessoas.As pessoas erram!
Da prescrição até a administração do medicamentoem um hospital ocorrem de 20 a 30 etapas
Fatores predisponentes ao EMFatores predisponentes ao EM
Paciente em UTI recebe em média 178intervenções/dia. A ocorrência de 1,7 erros porpaciente/dia = eficiência dos PS de 99%
em um hospital ocorrem de 20 a 30 etapas.(Rosa; Perini. Erros de Medicação: quem foi? Rev Assoc Med Bras, 2003)
paciente/dia = eficiência dos PS de 99%.
1% é aceitável ou não?1% é aceitável ou não?
(Carvalho; Vieira. Medical errors in hospitalized patients. Jornal de Pediatria, 2002)
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Epidemiologia do EMEpidemiologia do EM
BMJ, vol. 320, March 2000
Fármacos mais relacionados: antibióticos, sedativos, QT, drogas de ação cardiovascular e
i lanticoagulantes.
ERROS mais frequentes: prescrição (56%) e administração (24%)
Os 10 mais, segundo estudo sobre pacientes que necessitaram de atendimento de emergência (2006)
Os 10 mais, segundo a USP para atendimento hospitalar (2007)
Erros de Medicação – Indicadores
de emergência (2006)
Insulina (8%) Insulina (4%)
Anticoagulantes (6,2%) Morfina (2,3%)
Amoxicilina (4,5%) Cloreto de potássio (2,2%)
Aspirina (2,3%) Albuterol (1,8%)
Sulfametoxazol-Trimetoprima (2,2%) Heparina (1,7%)
Hidrocodona (2,2%) Vancomicina (1,6%)
Ibuprofeno (2,1%) Cefazolina (1,6%)
Paracetamol (1,8%) Paracetamol (1,6%)
Cefalexina (1,6%) Varfarina (1,4%)
Penicilina (1,3%) Furosemida (1,4%)
Fonte: Kathryn L. Hahn . The "Top 10" Drug Errors and How to Prevent Them. American Pharmacists Association 2007 Annual Meeting. http://www.medscape.com/viewarticle/556487?src=mp em 24/05/2007 . Extraído de DIAS, M.F. Identificar e Prevenir Erros de Medicação: estratégia para redução de danos à saúde. Apresentado no 5º Congresso de Ciências Farmacêuticas, Rio de Janeiro, 2007.
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PRINCIPAIS FATORES RELACIONADOS AO
Epidemiologia do EMEpidemiologia do EM
ERRO
A) tempo de internação (risco ↑ 6% a cada dia internação – UTI)ç )
B) idade do paciente (pediatria)BMJ, vol. 320, March 2000
Erro de Medicação em Erro de Medicação em NeonatologiaNeonatologia
CATEGORIAS DE ERROS
Categoria Plantão diurno Plantão noturno Total
Erro humano 157 117 274Erro humano 157 117 274
Falhas mecânicas 4 4 8
Outros eventos 15 9 24
Desconhecido 2 5 7
Total 178 135 313
Vincer, MJ. et al. AJDC, 1989
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Erro de Medicação em Erro de Medicação em NeonatologiaNeonatologia
Vincer, MJ. et al. AJDC, 1989
7h às 13h
EM EM emem um período de 24hum período de 24h
Vincer, MJ. et al. AJDC, 1989
24h às 7h13h às 19h
19h às 12h
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Erros de medicação x RAMErros de medicação x RAM
REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO
Qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração deQualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de doses normalmente utilizadas para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma
enfermidade.OMS, 1972
ERROS DE MEDICAÇÃO
Qualquer evento evitável relacionado ao uso de medicamentos, que pode causar ou não dano ou levar ao uso inadequado dos medicamentos.
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Orevention (NCCMERP), 1998.
DIFERENÇA PRINCIPAL = POSSIBILIDADE DE PREVENÇÃO
RAM = evento INEVITÁVELEM = eventos que são PREVENÍVEIS
Erros de medicação x RAMErros de medicação x RAM
InevitávelInevitável Evitável = PrevenívelEvitável = Prevenível16
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PrescriçãoPrescrição TranscriçãoTranscriçãoPreparo/
DispensaçãoPreparo/
Dispensação
Tipos de erros de medicaçãoTipos de erros de medicação
çç ççDispensaçãoDispensação
AdministraçãoAdministração
Sub ou sobredoseDuplicidade terapêuticaPosologia inadequadaFF inadequadaDuração do tratamento
IlegibilidadeOmissão
Erro de preparoAcondicionamentoTroca de medicamento
Via erradaPaciente erradoTécnica de administraçãoHorário de administraçãoVelocidade de infusão
Onde o EM ocorre?Onde o EM ocorre?
PRESCRIÇÃO(39 49%)(39 a 49%)
ADMINISTRAÇÃO(26 a 38%)
TRANSCRIÇÃO
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(11 a 12%)
DISPENSAÇÃO(11 a 14%)
Benjamin DM. Reducing medication errors and increasing patient safety: case studies in clinical pharmacology. 2003.
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Erro de Medicação no BrasilErro de Medicação no Brasil
Bittencourt, MO et al. Assessment of medication error reports sent to Brazilian Medicine Monitoring Centre (CNMM), 2008.
Por que o erro ocorre?
FATORES PROFISSIONAISConhecimento e
FATORES PROFISSIONAISConhecimento e
FATORES FISIOLÓGICOS
FadigaSono
Uso de drogas/álcoolSobrecarga de trabalho
D
FATORES FISIOLÓGICOS
FadigaSono
Uso de drogas/álcoolSobrecarga de trabalho
D
FATORES AMBIENTAIS
BarulhoAgitaçãoCalor
E í l i i
FATORES AMBIENTAIS
BarulhoAgitaçãoCalor
E í l i iFATORES PATOLÓGICOSFATORES PATOLÓGICOS
ERRO
habilidade insuficienteshabilidade insuficientes
DoençasDoençasEstímulos visuaisEstímulos visuaisFATORES PATOLÓGICOS
TédioFrustraçãoAnsiedadeEstresse
FATORES PATOLÓGICOSTédio
FrustraçãoAnsiedadeEstresse
Carvalho; Vieira. Medical errors in hospitalized patients. Jornal de Pediatria, 2002.
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Erro de Medicação Erro de Medicação -- BrasilBrasil
Fonte: Bittencourt, MO et al. Assessment of medication error reports sent to Brazilian Medicine Monitoring Centre (CNMM), 2008.
Profissionais de saúde que
Por que o erro ocorre?
TRABALHAM 60h ou mais (plantões de 24h) =
• FADIGA• PERDA DA CONCENTRAÇÃO• SINAIS DE DEPRESSÃO.
(Smith‐Coggins et al. Acad Emerg Med, 1997)
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Plantão de 24h SEM DORMIR,
Por que o erro ocorre?
,a performance psicomotora do profissional de saúde = INDIVÍDUO LEGALMENTE
BÊBADO (nível sanguíneo ( galcoólico ≥ 0,08%).
Weinger; Ancoli‐Israel. Sleep deprivation and clinical perfomance. JAMA 2002; 955‐7.
PSICOLOGIA DO ERRO
DESLIZES e DESLIZES e Falha na atenção e memória
LAPSOSLAPSOS
ENGANOSENGANOS
memória(atividade rotineira)
Falta de conhecimento (situações novas)
VIOLAÇÕESVIOLAÇÕES Atos intencionais(desvios das recomendações)
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“QUEM” é o hospital?“QUEM” é o hospital?
“Sei que é uma desculpa esfarrapada, mas sou um ser humano” (Holbrook, 2003)
Defesas do sistemaDefesas do sistema
Falhas latentes
Condições predisponentes
Defesas
DANO
ou gatilhos
As defesas são os meios pelos quais os sistemas se asseguram de que haverá
segurança. ACIDENTE
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Erros de MedicaçãoErros de Medicação
O SEU HOSPITAL É SEGURO?
COMO GERENCIAR O RISCO DE ERRO DE MEDICAÇÃO ?DE MEDICAÇÃO ?
Ciclo Assistência Farmacêutica
Seleção
ProgramaçãoUtilização:prescrição, dispensação e uso
USO RACIONAL DO MEDICAMENTO
Armazenamento
AquisiçãoDistribuição
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Como gerenciar o risco de erro
Seleção
Lista de padronização de medicamentos
O que induz ao erro?
Medicamentos c/ mais de uma apresentação
Captopril 25 mg e 50 mg Ácido acetilsalícilico 50 mg e 100 mg Prednisona 5 mg e 20 mgMicofenolato de sódio 180 mg e 360 mg
Como gerenciar o risco de erro?Como gerenciar o risco de erro?
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SeleçãoO que induz ao erro?
Como gerenciar o risco de erro
Programação
Medicamentos com apresentações/concentrações
padronizadas
Medicamento que muda de fornecedor e condições de uso
padronizadas
Cefalotina 1 g/5 ml (padronizada) = 200 mg/ml Cefalotina 1 g/10 ml (novo fornecedor) = 100 mg/mlMeropenem 500 mg/10 ml (padronizada) = 50 mg/mlMeropenem 1 g/10 ml (novo fornecedor) = 100 mg/ml
Seleção
di
Como gerenciar o risco de erro
Programação
Medicamentos i d
O que induz ao erro?
Medicamentos com rótulos/ bula em língua estrangeira
Aquisiçãoimportados
Imunobiológicos Vacinas Hormônios
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Seleção
Embalagens/nomes
Como gerenciar o risco de erro
Programação
Medicamentos
O que induz ao erro?
Embalagens/nomes semelhantes acondicionados próximos
Armazenamento
Aquisição“semelhantes”
NOME COMERCIAL OU DO PRINCÍPIO ATIVO
Nomes semelhantes
NOME COMERCIAL OU DO PRINCÍPIO ATIVO
LOSEC (omeprazol) LASIX (furosemida)
ADRENALINA DIFENIDRAMINA
MIDAZOLAN 5mg/5ml (1mg/ml) MIDAZOLAN 15mg/3ml (5mg/ml)
RETEMIC (oxibutinina) RENITEC (enalapril)
AMINOFILINA AMOXICILINA
CEFAZOLINA CEFALOTINA
DOPAMINA DOBUTAMINA
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Ampolas semelhantes
Acondicionamento ‐ risco
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Seleção
Como gerenciar o risco de erro
O que induz ao ?
NOMES e CORES parecidosF i á i
Programação
Sistema de distribuição de medicamentos como fator minimizador
de erros
erro? Funcionários novosS/ capacitação/treinamento
Armazenamento
AquisiçãoDistribuição
de erros
Como gerenciar o risco de erro
Medicamentos com cores semelhantes
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Como gerenciar o risco de erro
Medicamentos com cores diferentes
AAS 500 mg AAS 100 mg
Como gerenciar o risco de erro
Medicamentos com nomes semelhantes
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Seleção
Como gerenciar o risco de erro
ProgramaçãoUtilização:prescrição, dispensação e uso
Dose erradaTroca de medicamentoVia administração errada
Armazenamento
AquisiçãoDistribuição Via administração errada
O que induz ao erro?
Ilegilidade prescriçãoInformações conflitantesConhecimento técnico insuf
Paciente de 11a, portador de síndrome genética c/ comprometimento da fala,Paciente de 11a, portador de síndrome genética c/ comprometimento da fala,
Erro de dispensação
interna semanalmente para infusão de medicamento. Foi prescritoDIFENIDRAMINA 50mg/ml IV. A farmácia dispensou erroneamente omedicamento FENILEFRINA 10mg/ml. A enfermagem administrou e emseguida o paciente apresentou agitação, sudorese, taquicardia e ↑da PA.
interna semanalmente para infusão de medicamento. Foi prescritoDIFENIDRAMINA 50mg/ml IV. A farmácia dispensou erroneamente omedicamento FENILEFRINA 10mg/ml. A enfermagem administrou e emseguida o paciente apresentou agitação, sudorese, taquicardia e ↑da PA.
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Erro de prescrição
Prescrição manuscrita ‐ ilegívelç g
Erro de prescrição
Via e frequênciaq
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Fluxos e rotinas bem estabelecidos
Estrutura física e condições de trabalho da FH
Ambiente físico c/ dimensões adequadas
Dimensionamento de RH
Equipe técnica (farmacêutico e auxiliar) t t i tapta tecnicamente
Equipemotivada
Sistema informatizado
Prescrição eletrônica (↓ EAM em até 80% ‐
Gestão hospitalar e atividades especializadas da FH
Bates DW, 2000)
Atividade clínica do farmacêutico
Reconciliação medicamentosa
Cultura educativa do erro – não punitiva Cultura educativa do erro – não punitiva
Entendimento do erro como uma falha do sistema e não individual
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Visão Visão IndividualizadaIndividualizada
A falha é do profissional O profissional é parte de um todo
Visão Visão SistêmicaSistêmica
Medidas punitivas
Censura, humilhação
Negação de futuros erros
Erro= evidência de falha no processo
Oportunidade de revisão
MUDANÇA DE PARADIGMA
Negação de futuros erros(omissão do fato)
Ausência de mecanismosde prevenção
Oportunidade de revisãodo processo
Mecanismo de prevenção
Glauber, H.T. et al. Reducing medical error through systems improvement. Pediatrics 2000
Desafios de mensurar erro e segurança
No hospital XYZ, o coordenador da FH estavapreocupado com a frequencia dos erros depreocupado com a frequencia dos erros deprescrição de medicamentos.
Um paciente recebeu 10 vezes a dose de insulinaregular prescrita quando a orientação era 10U.Outro paciente recebeu ATB cefalosporina parap p pPNM, apesar de ser alérgico a este tipo demedicamento. Um 3º sofreu um sangramentogsatrointestinal quando uma overdose de varfarinao levou a um excesso de anticoagulação.
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Desafios de mensurar erro e segurança
Em resposta a esses eventos, o hospital estáconsiderando em investir em um sistemainformatizado de prescrição a um custo de R$ 5milhões. O diretor financeiro, sabendo que esteinvestimento significará que este hospital terá deadiar a aquisição de um aparelho de tomografiacomputadorizada de 64 canais e a construção deduas novas salas cirúrgicas (investimento quase quegarantido), pergunta ao coordenador da farmácia?
Desafios de mensurar erro e segurança
“Como vamos saber que fizemos a diferença?”
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Existe ambiente seguro?Existe ambiente seguro?
O preço da segurança é o d fdesconforto constante.
Considerar que tudo está bem é por si mesmo perigoso.
Ati id d ti i tAtividades rotineiramente sem problemas gera uma falsa sensação
de segurança.(Reason, J. 2001)
Grata pela atenção!Grata pela atenção!p çp ç
Contato: cfh@crfContato: cfh@crf‐‐pr.org.brpr.org.br
