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DENISE CAMPOS CONTROLE POSTURAL DE LACTENTES NASCIDOS A TERMO PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL PIRACICABA 2005
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DENISE CAMPOS
CONTROLE POSTURAL DE LACTENTES NASCIDOS A
TERMO PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL
PIRACICABA
2005
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA
CONTROLE POSTURAL DE LACTENTES NASCIDOS A
TERMO PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL
Dissertação de Mestrado Apresentada aoPrograma de Pós-Graduação em Fisioterapiada Faculdade de Ciências da Saúde daUniversidade Metodista de Piracicaba paraObtenção do Título de Mestre em Fisioterapia,na Área de Desenvolvimento Neuromotor:Diagnóstico e Intervenção Fisioterapêutica.
MESTRANDA: DENISE CAMPOS
ORIENTADORA: PROFA. DRA. DENISE CASTILHO CABRERA SANTOS
PIRACICABA
2005
Campos, Denise
Controle postural de lactentes nascidos a termo pequenos para a idade gestacional.Piracicaba, 2005.
105p.
Orientadora: Profa. Dra. Denise Castilho Cabrera Santos Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba
1-Fisioterapia 2-Desenvolvimento motor 3-Lactente 4-Desnutrição intra-uterina
CAMPOS, D. Controle postural de lactentes nascidos a termo pequenos para a idadegestacional. Piracicaba: Universidade Metodista de Piracicaba, 2005. 105p.
Dissertação de Mestrado Defendida no dia 02/05/2005 perante a banca composta por:
----------------------------------------------------------------------Orientadora: Profa. Dra. Denise Castilho Cabrera SantosDocente - Faculdade de Ciências da Saúde - UNIMEP
------------------------------------------------------------------------------Membro Externo: Profa. Dra. Vanda Maria Gimenes GonçalvesLivre Docente - Faculdade de Ciências Médicas - UNICAMP
---------------------------------------------------------------Membro Interno: Profa. Dra. Rosana Macher TeodoriDocente - Faculdade de Ciências da Saúde - UNIMEP
DEDICATÓRIA
A minha família, especialmente aos meus pais
José Antônio e Terezinha, pelo amor incondiciona
apoio e incentivo constante em minha vida.
Ao meu namorado Eduardo, que está sempre a
meu lado e compartilhou de cada sonho, alegria
preocupação durante este trabalho.
,
l,
o
e
AGRADECIMENTOS
A Deus, que nos concedeu força, discernimento e perseverança para concretizar este
gratificante trabalho.
A minha orientadora, Profa. Dra. Denise Castilho Cabrera Santos, por quem tenho
grande admiração e busco seguir como exemplo, agradeço a atenção, dedicação e
competência com que dirigiu esta pesquisa.
A equipe do Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil
(GIADI), pelo acolhimento e auxílio a mim dispensados em todos os momentos.
A Profa. Dra. Silvana Maria Blascovi-Assis, que me despertou para a pesquisa, sou
grata por sua amizade e pelos conselhos nos momentos de tomada de decisão.
A Profa. Dra. Maria Imaculada L. Montebelo, pelos valiosos ensinamentos de
bioestatística.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo
apoio financeiro.
Aos pais e lactentes que participaram do estudo, pela gentil contribuição.
Aos verdadeiros amigos, presentes nos momentos de dificuldade e alegria.
“Não basta ensinar ao homem uma especialidade, porque
se tornará assim uma máquina utilizável e não uma
personalidade. É necessário que adquira um sentimento,
um senso prático daquilo que vale a pena ser empreendido,
daquilo que é belo, do que é moralmente correto”.
(Albert Einstein)
RESUMO
Este trabalho teve como objetivo principal avaliar o desenvolvimento do controle postural, no3º, 6º, 9º e 12º meses de vida, em lactentes nascidos a termo pequenos para a idadegestacional (PIG) ou adequados para a idade gestacional (AIG). Tratou-se de um estudoprospectivo, longitudinal e duplo-cego, quanto ao peso de nascimento (PN). Os neonatosforam selecionados entre as crianças nascidas vivas na maternidade do Centro de AtençãoIntegral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, no período de maio de2000 a julho de 2003, obedecendo aos seguintes critérios de inclusão: recém-nascidos (RN)resultantes de gestação de feto único; a termo, com idade gestacional entre 37 e 41 semanas e6 dias; com PN AIG, entre o percentil 10 e 90 da curva de crescimento fetal (CCF); com PNPIG, abaixo do percentil 10 da CCF; que permaneceram no alojamento conjunto; residentesna região metropolitana de Campinas; cujos pais assinaram o Termo de Consentimento Livree Esclarecido. Foram excluídos: RN com síndromes genéticas, malformações, infecçõescongênitas e que necessitaram de internação em unidade de terapia intensiva. A avaliação docontrole postural foi realizada com a Alberta Infant Motor Scale, uma escala canadense,específica para tal proposta. A análise estatística foi efetuada utilizando o pacote estatísticoSPSS/PC; e o nível de significância foi de 5%. Participaram do estudo 44 lactentes (14 PIG e30 AIG), que não apresentaram duas faltas consecutivas no período de avaliação. Acomparação do controle postural do grupo PIG com o AIG não mostrou diferençasignificativa no 3º, 6º, 9º e 12º meses. Tais resultados indicam que a aquisição do controlepostural foi similar no grupo PIG e AIG. Verificou-se que, no 3º e 6º meses, houve maiorfreqüência de lactentes do grupo PIG e AIG classificados abaixo do percentil 25. De modoespecial, o 6º mês foi caracterizado por um predomínio de lactentes do grupo PIG e AIG nopercentil 5. A seguir, no 9º e 12º meses, a maior freqüência de lactentes do grupo PIGclassificou-se no percentil 25 e do grupo AIG no percentil 50. A análise de correlaçãomostrou que o controle postural do grupo PIG, no 3º mês, foi fortemente influenciado pelaidade gestacional e pelo Índice de Apgar de 5º minuto; e, no 6º mês, foi moderadamenteinfluenciado pela ocupação materna. Ao contrário do grupo PIG, no grupo AIG nenhumavariável neonatal ou familiar influenciou o controle postural nos períodos de avaliação. Essesachados sugerem que, nos primeiros meses de vida, o controle postural do grupo PIG foi maisinfluenciado por fatores biológicos e ambientais do que no grupo AIG. Por fim, a comparaçãodo grupo PIG ou AIG com o grupo normativo canadense mostrou diferença significativa no 6ºmês, favorecendo o grupo normativo canadense. Acredita-se que esta diferença transitória sedeva ao período de estabilidade ou às distintas práticas maternas.
Palavras-ChaveLactente, desnutrição intra-uterina, aquisições motoras, Alberta Infant Motor Scale
ABSTRACT
This work had as main objective to evaluate the development of the postural control, in the3rd, 6th, 9th and 12th months of life, in infants had been born full-term small for gestationalage (SGA) or appropriate for gestational age (AGA). It was a prospective, longitudinal anddouble blind study, for the birth weight (BW). The neonates were selected among the alivechildren in the maternity of the Center of Integral Attention to the Woman’s Health of theState University of Campinas, in the May of 2000 to July of 2003 period, obeying thefollowing inclusion criteria: newborn (NB) resultants of gestation of only fetus; full-term,with gestational age between 37 and 41 weeks and 6 days; with BW AGA, among the 10 and90 percentile of the curve of fetal growth (CFG); with BW SGA, below the 10 percentile ofCFG; that stayed in the united lodging; living in Campinas metropolitan area; whose parentssigned the Term of Free and Illustrious Consent. Infants with genetic syndromes,malformations, congenital infections and that needed to stay in intensive therapy unit wereexcluded. The evaluation of the postural control was accomplished with Alberta Infant MotorScale, a Canadian scale, specific for such proposal. The statistical analysis was made usingthe statistical package SPSS/PC; and the significance level was of 5%. The sample for thestudy consisted of 44 infants (14 SGA and 30 AGA), that didn't present two consecutive lacksin the attendance. The comparison of the postural control of the SGA with AGA group didn'tshowed significant difference in the 3rd, 6th, 9th and 12th months. Such results indicate thatthe acquisition of the postural control was similar in the SGA and AGA group. It was verifiedthat, in the 3rd and 6th months, there was larger frequency of infants of the SGA and AGAgroup classified below of 25 percentile. In a special way, the 6th month was characterized bya prevalence of infants of the SGA and AGA group in the 5 percentile. To proceed, in the 9thand 12th months, the largest frequency of infants of the SGA group was classified in the 25percentile and of the AGA group in the 50 percentile. The correlation analysis showed that thepostural control of the SGA group, in the 3rd month, it was influenced strongly by thegestational age and for the Index of Apgar of 5th minute; and, in the 6th month, it wasinfluenced moderately by the maternal occupation. Unlike the SGA group, in the AGA groupany neonatal or relative variable influenced the postural control in the evaluation periods.Those find suggest that, in the first months of life, the postural control of the SGA group wasmore influenced by biological and environmental factors than in the AGA group. Finally, thecomparison of the SGA or AGA group with the Canadian normative group showed significantdifference in the 6th month, favoring the Canadian normative group. It was believed that thistransitory difference is due to the stability period or the different maternal practices.
Key-WordsInfant, intra-uterine malnutrition, motor acquisitions, Alberta Infant Motor Scale
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil II..........................................50
Figura 2 - Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil II..........................................50
Figura 3 - Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I - Sala 1..............................51
Figura 4 - Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I - Sala 2..............................51
Figura 5 - Porcentagem de lactentes em cada faixa de percentil da AIMS no 3º mês.............58
Figura 6 - Porcentagem de lactentes em cada faixa de percentil da AIMS no 6º mês.............58
Figura 7 - Porcentagem de lactentes em cada faixa de percentil da AIMS no 9º mês.............59
Figura 8 - Porcentagem de lactentes em cada faixa de percentil da AIMS no 12º mês...........59
Figura 9 - Curva de evolução do grupo PIG e AIG.................................................................60
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características do grupo PIG e AIG ao nascimento................................................55
Tabela 2 - Características familiares do grupo PIG e AIG.......................................................56
Tabela 3 - Freqüência de lactentes do grupo PIG e AIG nas faixas de percentil......................57
Tabela 4 - Comparação de percentil do grupo PIG com o AIG................................................61
Tabela 5 - Correlação das variáveis neonatais e familiares com o percentil do grupo PIG......62
Tabela 6 - Correlação das variáveis neonatais e familiares com o percentil do grupo AIG.....63
Tabela 7 - Comparação do grupo PIG e AIG com o GNC.......................................................65
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS E SÍMBOLOS
AIG - adequados para a idade gestacional
AIMS - Alberta Infant Motor Scale
BPN - baixo peso ao nascimento
CAISM - Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher
CCF - curva de crescimento fetal
CEPRE - Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação Prof. Dr. Gabriel Porto
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
DP - desvio padrão
f - freqüência de lactentes
FACIS - Faculdade de Ciências da Saúde
FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
FCM - Faculdade de Ciências Médicas
g - gramas
GIADI - Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil
GIG - grandes para a idade gestacional
GNC - grupo normativo canadense
IG - idade gestacional
LEDI-I - Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I
LEDI-II - Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil II
n - número de lactentes
NO - não observado
O - observado
PC - perímetro cefálico
PIG - pequenos para a idade gestacional
PN - peso ao nascimento
RCIU - restrição de crescimento intra-uterino
RN - recém-nascidos
s - semanas
SNC - sistema nervoso central
SPSS/PC - Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas
UNIMEP - Universidade Metodista de Piracicaba
% - Porcentagem de lactentes
LISTA DE ANEXOS
Anexo A - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIMEP....................................99
Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................................................100
Anexo C - Ficha de avaliação da AIMS.................................................................................102
Anexo D - Produção Científica...............................................................................................104
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................... 15
2. OBJETIVOS.............................................................................................................. 20
2.1. Objetivo Geral............................................................................................ 20
2.2. Objetivos Específicos................................................................................. 20
3. REVISÃO DE LITERATURA................................................................................ 21
3.1. Desenvolvimento Motor............................................................................. 22
3.1.1. Relação entre o Controle Postural e a Motricidade Apendicular... 25
3.2. Impacto da RCIU sobre o SNC................................................................. 29
3.3. Estudos Referentes ao Desenvolvimento de Lactentes PIG.................... 35
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................................... 40
4.1. Desenho do Estudo...................................................................................... 40
4.2. Seleção de Sujeitos e Casuística................................................................. 41
4.2.1. Critérios de Inclusão...................................................................... 41
4.2.2. Critérios de Exclusão..................................................................... 42
4.2.3. Critérios de Descontinuação.......................................................... 42
4.2.4. Casuística...................................................................................... 42
4.3. Variáveis Estudadas e Conceitos.............................................................. 43
4.3.1. Variáveis Independentes................................................................. 43
4.3.1.1. Adequação Peso/Idade Gestacional................................. 43
4.3.1.2. Tempo de Vida................................................................ 44
4.3.2. Variáveis Dependentes................................................................... 44
4.3.2.1. Avaliação do Controle Postural....................................... 44
4.3.2.1.1. Alberta Infant Motor Scale (AIMS)................. 45
4.3.2.1.2. Materiais para Avaliação.................................... 46
4.3.2.1.3. Administração da Avaliação............................... 46
4.3.2.1.4. Pontuação........................................................... 47
4.3.3. Variáveis de Controle..................................................................... 48
4.3.3.1. Variáveis Maternas.......................................................... 48
4.3.3.2. Variáveis Biológicas........................................................ 49
4.4. Método de Coleta e de Processamento de Dados..................................... 49
4.4.1. Para Avaliação do Controle Postural.............................................. 49
4.4.2. Para Processamento e Análise dos Dados...................................... 52
4.5. Aspectos Éticos............................................................................................ 53
5. RESULTADOS.......................................................................................................... 55
6. DISCUSSÃO.............................................................................................................. 66
7. CONCLUSÃO............................................................................................................ 82
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................... 83
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................ 84
ANEXOS........................................................................................................................ 99
15
1. INTRODUÇÃO
O diagnóstico precoce de alterações no desenvolvimento motor é um desafio constante
para pesquisadores e profissionais que trabalham com habilitação ou reabilitação infantil.
A identificação de fatores de risco (biológicos e/ou ambientais) para o
desenvolvimento motor, associada aos programas de acompanhamento de lactentes, é uma
estratégia utilizada para o conhecimento de alterações no desenvolvimento infantil (SIVAL;
VISSER; PRECHTL, 1982; EICKMANN; LIRA; LIMA, 2002).
Sabe-se que a detecção precoce pode proporcionar a intervenção num momento
oportuno (BAIRD; HEMMING, 1982). Entretanto, existe grande dificuldade para
diagnosticar alterações, principalmente nos primeiros meses de vida, período marcado pela
variabilidade de comportamento, tônus muscular, atividade postural e habilidades funcionais
(SOUSA, 1998).
No Brasil, o desafio do diagnóstico precoce de alterações motoras é agravado ainda
pela escassez de instrumentos de avaliação padronizados ou validados para os lactentes.
Sendo assim, quando há necessidade de avaliar lactentes normais ou de risco para
déficits de desenvolvimento, geralmente são utilizados instrumentos de avaliação
internacional (BURNS; HIGGINS, 1999).
Os avanços tecnológicos, aprimoramento nos cuidados obstétricos e neonatais têm
proporcionado maior sobrevivência de lactentes nascidos em situações adversas, incluindo o
baixo peso ao nascimento (BPN) (PANETH, 1995; AVCHEN; SCOTT; MASON, 2001).
16
Mundialmente, os recém-nascidos com baixo peso representam 17% dos nascimentos
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). Nos países desenvolvidos o BPN geralmente
ocorre devido a prematuridade. Em contrapartida, nos países em desenvolvimento, a maioria
dos lactentes com BPN é considerado a termo e secundário a restrição de crescimento intra-
uterino (VILLAR; BELIZÁN, 1982).
Tradicionalmente, os recém-nascidos (RN) são classificados de acordo com a curva de
crescimento fetal (CCF), a qual considera a idade gestacional (IG) e o peso ao nascimento
(PN) (BATTAGLIA; LUBCHENCO, 1967). Com relação à IG, são classificados como a
termo os nascidos entre 37 e 41 semanas, como pré-termo os nascidos antes de 37 semanas e
como pós-termo aqueles nascidos depois de 41 semanas.
Quanto ao PN, são categorizados como: adequados para a idade gestacional (AIG), os
RN com peso entre o percentil 10 e 90 da CCF; grandes para a idade gestacional (GIG), os
RN com peso acima do percentil 90 da CCF e pequenos para a idade gestacional (PIG), os RN
com peso abaixo do percentil 10 da CCF.
A restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) é responsável pelo nascimento de
lactentes PIG, porém não existe ainda um consenso sobre o ponto de corte na CCF para
classificar um RN como PIG. Alguns autores utilizam o percentil na CCF abaixo de 15
(MARKESTAD et al., 1997), outros consideram o percentil abaixo de 10 (VEELKEN;
STOLLHOFF; CLAUSSEN, 1992; PRYOR; SILVA; BROOKE, 1995; KOK et al., 1998), ou
ainda abaixo de 5 (STRAUSS, 2000).
17
Além dos diferentes pontos de corte, existem outros elementos que contribuem para a
heterogeneidade dos grupos PIG. Muitos estudos não excluem os RN com anormalidade
congênita, outros autores não referem a faixa de peso dos lactentes com piores resultados de
desenvolvimento e ainda deve-se considerar os diversos instrumentos de avaliação utilizados.
Esses diferentes critérios dificultam a interpretação dos resultados e comparação entre os
estudos (BOS; EINSPIELER; PRECHTL, 2001).
Diversos fatores predispõem a RCIU: alguns possíveis indicadores de desnutrição
materna, como, por exemplo, o baixo peso anterior à gestação e o pequeno ganho de peso
durante a gestação (BERTAGNON; PEDROSA, 1995; RONDÓ et al., 1997; DOCTOR et al.,
2001); os cuidados pré-natais inadequados, os problemas placentários, a hipertensão arterial
(BERTAGNON; PEDROSA, 1995); o hábito de fumar durante a gestação, a baixa renda per
capita (RONDÓ et al., 1997); a idade materna igual ou superior a 35 anos e o baixo nível de
instrução materna (ALMEIDA; MELLO JORGE, 1998).
Pode-se notar que muitos desses fatores predisponentes são condições presentes nos
países em desenvolvimento. Isso provavelmente justifica a maior ocorrência de RCIU nesses
países. Segundo Onis, Blossner e Villar (1998), todo ano, nascem cerca de 13.7 milhões de
lactentes a termo com baixo peso, os quais representam 11% do total de recém-nascidos dos
países em desenvolvimento.
Tendo em vista que o Brasil se enquadra nessa problemática, apresentando 9% de
lactentes com BPN (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1984) e possui poucas pesquisas
nesse campo, torna-se necessário avançar no entendimento das repercussões da RCIU sobre o
desenvolvimento motor.
Acredita-se que a RCIU seja responsável por significativa morbidade no período
neonatal e por repercussões no desenvolvimento neuropsicomotor (OUNSTED, 1988;
CHISWICK, 1985).
18
Mais especificamente, algumas pesquisas têm demonstrado que, na idade pré-escolar e
escolar, as crianças nascidas PIG apresentam déficits neurológicos mínimos, pobre
performance escolar (WALTHER, 1988); alteração na coordenação motora apendicular, nas
habilidades visuo-espaciais e visuomotoras (OUNSTED; MOAR; SCOTT, 1989; FATTAL-
VALEVSKI et al., 1999; SOMMERFELT et al., 2002).
Diante dessas evidências surgem as seguintes questões: Os lactentes nascidos a termo
PIG apresentam atraso na aquisição do controle postural em relação aos lactentes nascidos a
termo AIG? O estudo do controle postural pode auxiliar a detectar os lactentes que poderão
evoluir com déficits funcionais?
Ainda existem poucos trabalhos investigando o desenvolvimento motor em lactentes
PIG (MICHAELIS; SCHULTE; NOLTE, 1970; LOW et al., 1982; VAN KRANEN-
MASTENBROEK et al., 1994; MARKESTAD et al., 1997; NEWMAN et al., 1997). Além
disso, cabe ressaltar que a maioria das pesquisas associa a RCIU com a prematuridade. Dessa
forma, a análise de causa e efeito fica prejudicada, devido a existência de duas variáveis
atuando simultaneamente sobre o desenvolvimento.
Alguns estudos sobre lactentes nascidos PIG vêm sendo conduzido desde 1999 pelo
Grupo Interdisciplinar de Avaliação do Desenvolvimento Infantil (GIADI), grupo de pesquisa
registrado desde 1993 no Diretório dos Grupos de Pesquisa 5.0 do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
O GIADI, composto por neurologista infantil, pediatra, psicóloga, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogas, desenvolve um projeto amplo referente a vários
aspectos do desenvolvimento de lactentes nascidos PIG: funções visuomotoras e auditiva,
linguagem, desenvolvimento motor e neurológico.
19
No que se refere à produção científica relacionada ao lactente PIG, o GIADI concluiu
tese de doutorado (GAGLIARDO, 2003); dissertações de mestrado (MUNIZ, 2002;
OLIVEIRA, 2002; MELLO, 2003; GOTO, 2004), além de publicações em periódicos,
destacando-se nos últimos anos, Gabbard, Gonçalves e Santos (2001), Gabbard e Gonçalves
(2001), Gagliardo, Gabbard e Gonçalves (2002), Françozo et al. (2002), Muniz, Aranha Neto
e Gonçalves (2003), Oliveira, Lima e Gonçalves (2003), Goto, Gonçalves e Aranha Neto
(2004), Gagliardo et al. (2004), Santos et al. (2004), Campos, Santos e Gonçalves (2004).
Continuando essa linha de pesquisa, o presente estudo pretende contribuir para o
conhecimento do controle postural de um grupo de lactentes nascidos a termo PIG e AIG.
20
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo Geral
Avaliar o controle postural de lactentes nascidos a termo pequenos para a idade
gestacional (PIG) ou adequados para a idade gestacional (AIG) no 3º, 6º, 9º e 12º meses de
vida.
2.2. Objetivos Específicos
• Comparar o controle postural do grupo PIG com o AIG no 3º, 6º, 9º e 12º meses;
• Verificar a relação das variáveis neonatais e familiares com o controle postural do
grupo PIG ou AIG no 3º, 6º, 9º e 12º meses;
• Comparar o controle postural do grupo PIG ou AIG com o grupo normativo da
Alberta Infant Motor Scale (PIPER; DARRAH, 1994) no 3º, 6º, 9º e 12º meses.
21
3. REVISÃO DE LITERATURA
Os primeiros anos de vida da criança são caracterizados por diversas modificações no
crescimento e desenvolvimento. O termo desenvolvimento, quando aplicado à evolução da
criança, significa que com o decorrer do tempo, haverá aumento das possibilidades
individuais de agir sobre o ambiente (SHEPHERD, 1998).
O período compreendido entre o nascimento e o final do primeiro ano de vida é
considerado um dos mais críticos para o desenvolvimento infantil. Neste período, o
desenvolvimento motor apresenta um ritmo acelerado de mudanças, as quais resultam na
aquisição de mobilidade (DIAMENT, 1976).
De acordo com Vieira e Mancini (2000), os riscos biológicos, como BPN, podem
interferir no ritmo das aquisições e nos padrões motores durante o primeiro ano de vida.
Até pouco tempo atrás, acreditava-se que o desenvolvimento motor sofria interferência
apenas do sistema nervoso central (SNC). Entretanto, com o surgimento da Teoria de
Sistemas Dinâmicos, verificou-se que o desenvolvimento motor normal resulta da interação
entre sistema nervoso, músculo-esquelético e ambiente (SHEPHERD, 1998).
Um grande marco no desenvolvimento infantil é a evolução do controle postural, pois
os lactentes aumentam suas possibilidades de exploração e interação com o ambiente, a
medida que adquirem a postura sentada, começam a engatinhar, passam para a postura
ortostática e obtêm a marcha independente (ROCHAT, 1992).
O controle postural é responsável por resistir à ação da gravidade e manter o equilíbrio
do corpo durante o movimento (MASSION, 1998). Tendo em vista que os movimentos
voluntários exigem certa estabilidade de membros, tronco e corpo, Sveistrup e Woollacott
(1996) sugerem que o desenvolvimento do controle postural antecede tais movimentos.
22
Além disso, acredita-se que a disfunção postural interfere nos movimentos
apendiculares. Diante dessas evidências, as intervenções fisioterapêuticas em neurologia
infantil são conduzidas a partir dessa relação entre postura e movimento (MAYSTON, 1991
apud FALLANG; SAUGSTAD; HADDERS-ALGRA, 2000, p. 9).
Muitas crianças nascidas PIG, na fase pré-escolar e escolar, apresentam alteração na
motricidade apendicular. No entanto, o desafio continua sendo a identificação da forma de
atuação da RCIU sobre o SNC e o desenvolvimento de lactentes, com vistas à detecção e
intervenção precoce.
Portanto, foram abordados, nesta revisão de literatura, os aspectos do desenvolvimento
motor normal, a partir da Teoria Neuromaturacional e de Sistemas Dinâmicos; a relação entre
o controle postural e a motricidade apendicular; o impacto da RCIU sobre o SNC e os estudos
referentes ao desenvolvimento de lactentes PIG.
3.1. Desenvolvimento Motor
Durante muitos anos, o desenvolvimento foi descrito com base na Teoria
Neuromaturacional. Acreditava-se que as mudanças de comportamento resultavam da
crescente mielinização do SNC e simultânea inibição dos núcleos subcorticais, a partir do
aumento funcional do córtex cerebral (THELEN, 1995).
De acordo com esse modelo teórico, o surgimento das habilidades motoras ocorre no
sentido céfalo-caudal e próximo-distal. Portanto, a seqüência das aquisições motoras seria fixa
e invariável, sendo esperada a substituição gradual e progressiva dos movimentos reflexos por
movimentos refinados e coordenados (PIPER; DARRAH, 1994; HADDERS-ALGRA, 2002).
23
Com relação à taxa de aquisição motora, esta seria considerada constante. Desta
maneira, um lactente que, na avaliação do 4º mês, foi classificado no percentil 75, deveria
permanecer dentro dessa faixa de percentil nas avaliações seguintes (DARRAH et al., 2003).
Contudo, posteriormente, alguns estudos demonstraram que além do SNC outros
sistemas também exercem grande influência no desenvolvimento motor. Surgia então, uma
outra visão teórica, a Abordagem de Sistemas Dinâmicos (THELEN; FISHER, 1982;
ZELAZO, 1983; THELEN; FISHER; RIDLEY-JOHNSON, 1984).
Esta teoria preconiza que o desenvolvimento emerge da interação entre fatores
intrínsecos, como: força muscular, peso corporal, controle postural, humor do lactente e
desenvolvimento cerebral, e fatores extrínsecos, tais como: condições ambientais e tarefa
(THELEN, 1995; CASE-SMITH, 1996).
Portanto, na Abordagem de Sistemas Dinâmicos não existem níveis superiores e
inferiores, mas uma interação entre percepção, cognição e ação. Desta forma, o SNC é visto
como um dos vários sistemas que interage para produzir o movimento (MORRIS et al., 1994).
Outro aspecto que contrasta com a Teoria Neuromaturacional refere-se ao ritmo das
aquisições motoras, pois a Abordagem de Sistemas Dinâmicos sustenta a visão não contínua
do ritmo de desenvolvimento motor (THELEN, 1995).
Segundo Darrah et al. (2003) o desenvolvimento motor pode ser caracterizado por
períodos de estabilidade e instabilidade. Durante os períodos de estabilidade, os lactentes não
aprendem muitas habilidades novas, portanto, a classificação na faixa de percentil diminui.
Para os autores essa diminuição de percentil não significa que as habilidades motoras foram
perdidas, mas que a taxa de aquisição de novas habilidades não ocorreu de maneira uniforme.
24
Sendo assim, embora o desenvolvimento seja comum a todas as crianças, a idade para
o surgimento de novas habilidades varia (SHEPHERD, 1998), pois a evolução é determinada
por fatores genéticos e ambientais (LE BOULCH, 1988; FLEHMING, 2002).
De acordo com Shepherd (1998) a velocidade do desenvolvimento motor é
influenciada, principalmente durante os primeiros 12 e 18 meses de vida, pela maneira com
que os pais manuseiam o lactente.
Além disso, as condições sócio-econômicas da família e a interação entre a mãe e o
lactente são fatores que podem influenciar o desenvolvimento motor (PORESKY;
HENDERSON, 1982; ANDRACA et al., 1998).
Considerando os diversos padrões herdados geneticamente e as diferentes condições
psico-sociais agindo em cada indivíduo, existe grande variabilidade no desenvolvimento
(TOUWEN, 1990; THELEN, 1995).
De acordo com Hadders-Algra (2002) o desenvolvimento motor apresenta duas fases
de variação, denominadas como variabilidade primária e secundária.
A variabilidade primária pode ser verificada no comportamento de fetos e lactentes, os
quais apresentam variação na trajetória dos movimentos e nos aspectos temporal e
quantitativo da mobilidade. Durante esse período, ocorre exploração de todas as
possibilidades motoras disponíveis para a execução de uma determinada função.
Com relação à variabilidade secundária, esta é produzida para adaptar a performance
motora de acordo com as diferentes condições externas. Segundo Hadders-Algra (2002),
ambos os tipos de variabilidade, através de informações aferentes, selecionam o padrão de
movimento mais eficiente.
25
A partir dessa linha de pensamento, a baixa variabilidade de movimentos tem sido
relacionada a diferentes mecanismos. Nos primeiros meses de vida, pode apontar para déficits
motores, enquanto que numa fase mais tardia, representaria um comportamento mais
estabilizado ou aprimorado (PIEK, 2002).
3.1.1. Relação entre o Controle Postural e a Motricidade Apendicular
A aquisição e manutenção da postura e do movimento dependem do aprendizado e da
repetição das atividades. Nesse sentido, o desenvolvimento do controle postural tem início por
volta do 3º mês, quando o lactente começa a estabilizar a cabeça. A seguir, verifica-se um
aprimoramento no controle postural, sendo que entre o 6º e 7º meses muitos lactentes já são
capazes de sentar por breves períodos com apoio de braços (TOUWEN, 1976 apud VAN
DER FITS et al., 1999b, p.75). Após 2 meses, entre o 8º e 9º meses, o lactente adquire a
habilidade para sentar sem apoio; e por fim, entre o 12º e 15º meses, surge a marcha
independente (TOUWEN, 1976 apud VAN DER FITS et al., 1999a, p.517).
Deve-se considerar, entretanto, certa variabilidade entre crianças de mesma faixa
etária. Mesmo assim, é possível prever e avaliar o desempenho motor, a partir de algumas
manifestações de desenvolvimento características da idade (BURNS, 1999).
Pode-se notar que os progressos do controle postural estão relacionados a uma
seqüência mais ou menos previsível de atos motores, como, por exemplo, rolar, sentar,
engatinhar, ficar em pé e andar. Cabe ressaltar, entretanto, que o engatinhar não é uma
condição indispensável para a aquisição da marcha, pois se trata de um ato biomecânico muito
diferente, no que se refere à função muscular, mais especificamente aos ajustes posturais
(ABITBOL, 1993).
26
O controle postural é dependente da interação complexa entre o sistema neural e
músculo-esquelético. O sistema neural é responsável pela integração das informações
sensoriais, para analisar a posição e o movimento do corpo no espaço. E o sistema músculo-
esquelético produz a força necessária para controlar a posição do corpo. Cabe destacar ainda,
que o SNC também tem a função de ativar músculos sinergistas nas articulações associadas, a
fim de assegurar que, durante o movimento, não ocorrerá instabilidade em outras partes do
corpo (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003).
Além disso, existe um controle postural antecipatório, evidenciado antes do
movimento voluntário, que minimiza os possíveis distúrbios de equilíbrio causados pelo
movimento. Acredita-se que os movimentos voluntários de braços sejam precedidos por
ajustes posturais antecipatórios em nível de membros inferiores, quadril e tronco
(BOUISSET; ZATTARA, 1981).
Hadders-Algra, Brogren e Forssberg (1997) revisaram alguns estudos sobre os efeitos
da maturação e do treinamento no desenvolvimento de ajustes posturais em lactentes
saudáveis. Verificou-se que, antes dos lactentes adquirirem o sentar sem apoio, já existia um
conjunto de respostas posturais altamente variáveis. Sendo assim, acredita-se que inicialmente
esses ajustes posturais se desenvolvem através de repertório congênito, e a seguir, a
experiência da postura contribui para a seleção do padrão de resposta mais eficiente com
relação a estabilização.
O termo postura pode ser definido e entendido de acordo com aspectos anatômicos.
Essa visão estabelece que os músculos axiais e proximais têm função de apoio para os
segmentos distais. Sendo assim, os membros, a partir da estabilidade proximal, são capazes de
manipular o ambiente através de ações como, alcançar e segurar (KUYPERS, 1981 apud
MASSION, 1998, p.465).
27
O alcance é um processo dinâmico que exige um sistema mútuo e recíproco de
percepções e ações. Sendo assim, o alcance ocorre a partir da ação coordenada entre cabeça,
olhos e mãos. No entanto, para haver ação coordenada, é necessário que o tronco possibilite
estabilidade da cabeça na postura sentada e em pé. O desenvolvimento do alcance depende de
muitos elementos como, por exemplo: percepção da distância, força muscular, coordenação
entre membros, fatores biomecânicos, informação visual e proprioceptiva. No entanto, o
desenvolvimento e a manutenção de uma base de apoio estável são fundamentais para atuação
de todos os elementos citados acima (BERTENTHAL; VON HOFSTEN, 1998).
De acordo com Fontaine e Le Bonniec (1988) o desenvolvimento do alcance está
relacionado com a idade e postura. No entanto, a postura parece ser o melhor indicador do
grau de maturidade do alcance.
A habilidade de alcançar com êxito surge por volta do quarto mês de vida nos
lactentes saudáveis. E durante esse período, os movimentos de alcance já são acompanhados
por ajustes posturais (VAN DER FITS; HADDERS-ALGRA, 1998). No entanto, ocorrem
melhoras qualitativas nesses movimentos de alcance até o décimo mês, em virtude do
aprimoramento no controle postural, como por exemplo, no ato de sentar sem apoio
(ROCHAT; GOUBET, 1995). Segundo Rochat (1989) o surgimento da postura sentada sem
apoio, por volta do 5º mês, possibilita o uso das mãos, de forma coordenada, para
manipulação e exploração dos objetos.
Corroborando com esses achados, Von Hofsten (1991), Thelen, Corbetta e Spencer
(1996), a partir de estudo longitudinal, revelaram que os lactentes apresentam mudanças
significativas na estrutura do alcance entre 6 e 7 meses. De acordo com esses estudos, as
mudanças na habilidade de alcançar podem estar associadas com o aprimoramento no
controle de tronco.
28
Essa interdependência entre postura e alcance também foi demonstrada por Von
Hofsten (1982). Nesse estudo, os lactentes, ainda sem controle adequado de cabeça e tronco,
eram capazes de realizar movimentos com os braços em direção ao brinquedo, quando
estavam sentados com apoio. Esses dados sugerem que a mobilidade e manipulação da
criança podem ser limitadas pelo atraso ou anormalidade do controle postural.
Outro estudo investigou a relação entre o início do controle de cabeça na posição
supino e o primeiro alcance bem sucedido. Observou-se, através de um estudo longitudinal,
que todos os lactentes apresentaram um bom controle de cabeça anterior ao alcance. Houve
correlação entre o aumento na atividade dos músculos deltóide e trapézio e o início do alcance
bem sucedido. Tal achado sugere a necessidade de estabilização da cabeça e dos ombros para
promover o alcance (THELEN; SPENCER, 1998).
Fallang, Saugstad e Hadders-Algra (2000) analisaram o desenvolvimento e a interação
do controle postural e alcance na posição supino. Verificou-se que entre 4 e 6 meses, a
estabilidade postural durante o alcance aumentou e simultaneamente houve aprimoramento na
habilidade de alcançar.
Segundo Rochat (1992) o progresso no controle postural ocasiona modificações na
morfologia do alcance. Notou-se que, entre 5 e 6 meses, os lactentes (sentados com apoio)
alcançavam os objetos com duas mãos, e posteriormente, entre 6 e 8 meses, os lactentes
(sentados sem apoio) alcançavam os objetos com uma mão. O autor sugere que essa mudança
de alcance bilateral para unilateral aconteça devido à necessidade do lactente utilizar a mão
contralateral para manter o equilíbrio na postura sentada.
Samsom e Groot (2000) analisaram a influência do controle postural na mobilidade e
habilidade manual. Para isso, 75 lactentes pré-termo de alto risco foram avaliados aos 12
meses de idade corrigida. Esses autores concluíram que o pobre controle postural exercia
influência significativa no desenvolvimento da mobilidade, simetria e habilidade manual.
29
Embora muitas pesquisas tenham revelado que o desenvolvimento do controle postural
antecede e influencia a motricidade apendicular, Van Kranen-Mastenbroek et al. (1997)
acreditam que a posição da cabeça não é o principal fator que influencia os aspectos
quantitativos do comportamento motor espontâneo. Esses autores investigaram se a posição
da cabeça e a mudança de posição da cabeça influenciavam a postura e mobilidade dos RN.
Os resultados demonstraram, em ambos os grupos (PIG e AIG), uma distribuição simétrica de
todos os padrões de movimento, independente da posição da cabeça.
No estudo de Darrah et al. (2003) houve escassa correlação entre o desenvolvimento
motor axial e apendicular, sugerindo que essas duas áreas motoras se desenvolvem de forma
independente.
Além disso, algumas pesquisas conduzidas em animais revelaram que tanto os ajustes
posturais como também o controle dos movimentos voluntários são comandados pelas
mesmas áreas cerebrais. Diante de tais fatos, é provável que ambos os sistemas, voluntário e
postural, se desenvolvam simultaneamente (GAHERY; MASSION, 1981).
3.2. Impacto da RCIU sobre o SNC
A formação do sistema nervoso tem início na segunda semana embrionária, quando
ocorre indução dorsal. A partir daí, a maturação prossegue, havendo variação do ritmo de
acordo com as regiões cerebrais envolvidas e modificação da velocidade conforme a idade
(OLIVEIRA, 1997).
30
Tradicionalmente, o cérebro apresenta um padrão de crescimento que pode ser
dividido em 3 fases. A primeira fase é caracterizada pelo aumento no número de células.
Trata-se de um período de hiperplasia pura que ocorre até o nascimento. A segunda fase
apresenta uma combinação de hiperplasia com hipertrofia, que se estende desde o nascimento
até cerca de 18 meses de vida pós-natal. E por fim, na terceira fase todo crescimento cerebral
está relacionado com aumento no tamanho das células existentes, pois não há mais divisão
celular. Essa fase tem sido descrita como um período de exclusiva hipertrofia, que ocorre a
partir de 18 meses (WINICK, 1977).
Durante o crescimento cerebral normal, existem períodos de rápido crescimento “brain
growth spurt”, caracterizados pela vulnerabilidade, pois o SNC fica mais passível de ser
atingido pela retrição de crescimento (DOBBING; SANDS, 1971).
Esse período de rápido crescimento cerebral se estende por muito mais tempo do que
se imaginava. Inicia-se no último trimestre de vida intra-uterina e termina após a fase de
mielinização, entre 3 e 4 anos de idade pós-natal. Sendo assim, pelo menos 5/6 do período de
rápido crescimento cerebral ocorre após o nascimento (DOBBING; SANDS, 1973).
Segundo Morgane et al. (1993) e Gressens et al. (1997) caso a desnutrição ocorra
nesse período de vulnerabilidade, o cérebro poderá apresentar alterações duradouras na
arquitetura e diferenciação, afetando o aprendizado e a memória.
Com relação ao desenvolvimento cerebral, acredita-se que, em humanos, dois tipos de
plasticidade neural estejam envolvidos, “experience-expectant” e “experience-dependent”. O
primeiro tipo garante certa uniformidade entre os seres, pois é determinado geneticamente e
requer tempo apropriado e qualidade das informações armazenadas para que o
desenvolvimento seja normal. O segundo tipo reflete as experiências únicas de cada
indivíduo, sendo que, em qualquer momento da vida, as conexões neurais podem ser alteradas
(BLACK, 1998).
31
De acordo com esses mecanismos, as privações, como a RCIU, podem causar
prejuízos duradouros para o cérebro, em virtude do período de plasticidade pré-programada.
No entanto, a intervenção terapêutica pode auxiliar, considerando a atuação da plasticidade
“experience-dependent”, que se estende por toda vida (BLACK, 1998).
A RCIU ocorre quando o lactente apresenta um PN abaixo do seu potencial genético
de crescimento. Essa definição, apesar de coerente, é pouco utilizada na prática clínica,
devido a dificuldade de identificar o potencial genético para cada indivíduo. Sendo assim, o
diagnóstico clínico, geralmente, relaciona a RCIU àqueles lactentes que foram classificados,
com PN abaixo do percentil 10 para a IG (CHARD; YOONG; MACINTOSH, 1993).
Existem dois tipos de classificação para a RCIU: simétrica e assimétrica. No primeiro
os lactentes apresentam restrição de crescimento desde o início da gestação, levando a uma
diminuição do peso, da estatura e do perímetro cefálico (PC). Em contrapartida a RCIU
assimétrica é caracterizada por ocorrer em fases mais tardias da gestação, durante o período
de deposição de gordura. Esses lactentes apresentam apenas um baixo índice ponderal, sendo
a estatura e o PC adequados (VILLAR et al., 1990; BAKKETEIG et al., 1997).
Cabe ressaltar, no entanto, que existe divergência com relação à evolução dos dois
tipos de RCIU. Alguns autores associam o grupo simétrico a altas taxas de mortalidade e
morbidade (BALCAZAR; HAAS, 1990; CUTTINI et al., 1991; LIN; SU; RIVER, 1991),
enquanto outros autores relacionam o grupo assimétrico a essas ocorrências (HOFFMAN;
BAKKETEIG, 1984; HAAS; BALCAZAR; CAULFIELD, 1987).
De acordo com Winick (1969), quanto mais cedo ocorrer a desnutrição, mais grave
serão seus efeitos e menor será a chance de recuperação.
32
Sabe-se que a RCIU provoca carência de oxigênio, proteína e/ou ferro. Como esses
elementos são vitais para o desenvolvimento normal do cérebro, frente a essas deficiências os
fetos podem sofrer algumas alterações cerebrais (GEORGIEFF, 1998), as quais, a longo
prazo, parecem estar associadas com retardo físico e mental (BOURRE et al., 1981).
De acordo com Chase et al. (1972) o cerebelo é a área mais afetada pela RCIU. Nesse
trabalho os lactentes nascidos PIG apresentaram alterações bioquímicas no cérebro e
diminuição de mielina. Segundo os autores, a redução de mielina poderia ser recuperada com
nutrição pós-natal adequada, pois, em humanos, a maior formação de mielina ocorre no
período após o nascimento. Já a recuperação do peso cerebelar e número de células nervosas
são menos prováveis.
Um estudo clássico realizado por Winnick e Rosso (1969) revelou que a desnutrição
precoce causa efeitos negativos no número e tamanho das células neurais, como conseqüência
existe uma dramática redução no PC. Esse decréscimo no número de células cerebrais é um
aspecto considerado grave, pois em humanos, a multiplicação de neurônios se encerra por
volta do sexto mês de gestação (VOLPE, 2001).
Algumas pesquisas têm investigado as repercussões da privação metabólica no
desenvolvimento neurológico do neonato (MICHAELIS; SCHULTE; NOLTE, 1970;
JURGENS-VAN DER ZEE et al., 1979; LEIJON et al., 1980). No entanto, em virtude das
dificuldades para analisar os efeitos da desnutrição precoce no cérebro de humanos, a maioria
dos trabalhos tem envolvido modelos animais.
A partir de tais experimentos, a desnutrição tem sido associada a diversas alterações
no desenvolvimento cerebral, como por exemplo, prejuízos na estrutura e composição
química do cérebro (DOBBING; SANDS, 1971; WINICK, 1977).
33
Verificou-se que a desnutrição precoce diminui a arborização dendrítica, o número de
células cerebrais (WINICK, 1977), o peso cerebral, o número de sinapses (CRAGG, 1972) e a
quantidade de mielina (BOURRE et al., 1981).
Mais especificamente, os prejuízos estão associados ao tipo de privação. Alguns
autores mostraram que os modelos animais com hipóxia intra-uterina crônica resultaram em
fetos menores, com peso cerebral diminuído (DEGRAUW; MYERS; SCOTT, 1986). A
restrição proteica em animais vem sendo associada com retardo na migração de células gliais,
(BASS et al., 1970), redução no número de sinapse (CRAGG, 1972) e alteração nas junções
sinápticas (JONES; DYSON, 1976). Por fim, verificou-se que a alteração na taxa de ácido
graxo essencial afeta a mielinização, a composição lipídica do cérebro e a capacidade de
aprendizado dos ratos (YAMAMOTO et al., 1987).
Cabe ressaltar, no entanto, que ainda não existe nenhuma associação direta entre o
desenvolvimento intelectual e o número de células gliais ou a quantidade de mielina.
Acredita-se que o estabelecimento de conexões sinápticas seja mais importante para o
desenvolvimento da função cerebral do que o número de células nervosas (DOBBING, 1974).
Com relação ao grau de acometimento, este irá depender do tempo, da duração e
gravidade do insulto (PRYOR, 1996), sendo o hipocampo, o cerebelo e a mielina os
elementos mais afetados (MORGANE et al., 1993; LEVITSKY; STRUPP, 1995).
Naeye (1970) reforça a necessidade de determinar com precisão o período que a
desnutrição está acontecendo, pois a vulnerabilidade das regiões cerebrais depende dos
eventos celulares que estão ocorrendo durante a deficiência nutricional.
34
Segundo Dobbing (1970), as fases de maior vulnerabilidade para adquirir lesões
irreversíveis situam-se entre 15 e 20 semanas de gestação, período relacionado com a divisão
celular; e entre 30 semanas de gestação e 2 anos de idade, momento associado à divisão de
células gliais, mielinização, crescimento axonal e dendrítico e estabilização de conexões
sinápticas.
Contudo, o significado funcional da RCIU ainda não está estabelecido. De acordo com
Bourre et al. (1981) este evento pré-natal é responsável por prejuízos moderados, mas
irreversíveis no crescimento cerebral.
Além disso, Dobbing e Sands (1971) sugerem que os déficits adquiridos no período de
rápido crescimento cerebral não podem ser totalmente recuperados posteriormente, pois
muitos mecanismos biosintéticos do cérebro só ocorrem nesse momento. Os autores
acreditam que existe uma única oportunidade para construir um cérebro completo, caso essa
oportunidade seja perdida, não será possível restituir os danos.
No entanto, estudos mais recentes referem que o termo irreversível pode ser
equivocado, pois muitas pesquisas, provavelmente, não ofereceram um tempo suficiente para
que houvesse a recuperação das estruturas (LEVITSKY; STRUPP, 1995).
Segundo Naeye (1970) a desnutrição pré-natal pode ser recuperada, quando detectada
ao nascimento. Isso é evidenciado nos gêmeos univitelinos, que ao nascer, geralmente,
apresentam diferenças consideráveis nas medidas de corpo e órgãos, devido às desigualdades
no estado nutricional. No entanto, a partir de dietas normais tais diferenças tendem a
desaparecer por volta do primeiro ano de vida.
Cabe salientar ainda, que embora o cérebro humano seja formado antes do nascimento,
este possui alta capacidade de reorganização e continua se desenvolvendo até cerca dos 20
anos de idade (BLOWS, 2003).
35
Como o período pré-natal representa uma pequena proporção de todo processo de
crescimento e desenvolvimento cerebral, os lactentes nascidos PIG podem não apresentar
déficits cerebrais permanentes (DOBBING, 1974), desde que recebam um cuidado pós-natal
adequado, com finalidade de prevenir insultos complementares e possibilitar um
desenvolvimento cerebral ideal no período pós-natal (CHASE et al., 1972).
3.3. Estudos Referentes ao Desenvolvimento de Lactentes PIG
Os lactentes a termo PIG, comparados aos lactentes a termo AIG, apresentam risco
seis vezes maior de morrer no período neonatal e cerca de três vezes maior para evoluir com
morbidades (LUBCHENCO, 1976 apud DOCTOR et al., 2001, p.652).
No entanto, ainda não existe consenso sobre o desenvolvimento desses lactentes. Com
relação à função neurológica dos RN PIG, os resultados dos estudos podem ser categorizados
em dois grupos principais. Alguns autores descrevem um predomínio de síndrome hipotônica
e apatia (MICHAELIS; SCHULTE; NOLTE, 1970; ALS et al., 1976), enquanto outros
autores relatam hiperexcitabilidade, aumento de tônus muscular, reflexos exacerbados,
tremores, aumento da orientação visual, auditiva, do estado de alerta, mas redução do
fenômeno de habituação (DUBOWITZ; DUBOWITZ; GOLDBERG, 1982).
Recentemente, Fernandez-Carrocera et al. (2003) avaliaram, no primeiro ano de vida,
a freqüência e o tipo de anormalidade em lactentes com RCIU e lactentes do grupo controle.
Verificou-se que as anormalidades neuromotoras e neurológicas foram mais freqüentes nos
lactentes com RCIU, mas essas não eram graves.
Segundo Goldenberg, Hoffman e Cliver (1998), os lactentes PIG raramente
apresentam paralisia cerebral, havendo maior ocorrência de disfunções neurológicas mínimas,
como: déficits de atenção, hiperatividade e pobre performance escolar.
36
Similar resultado foi descrito por Aylward et al. (1989); Breart e Poisson-Salomon
(1988); Allen (1984); Teberg, Walter e Pena (1988). Esses autores sugerem que os lactentes
PIG estão associados com maior risco de apresentar déficits neurológicos mínimos.
Chiswick (1985) descreveu que tais déficits ocorrem em cerca de 10 a 35% da
população nascida PIG. No entanto, alguns estudos apontam que os problemas neurológicos
tendem a normalizar durante o primeiro ano de vida, pois o nascimento PIG é somente um dos
fatores que pode alterar o neurodesenvolvimento (MICHAELIS; SCHULTE; NOLTE, 1970;
LOW et al., 1978; GHERPELLI; FERREIRA; COSTA, 1993).
Com relação às aquisições motoras, Lopes (2003) mostrou que entre o 5o e 6o meses
ocorrem os maiores ganhos em lactentes saudáveis. Em lactentes que apresentam
desvantagem motora, seja por riscos ambientais ou biológicos, como o declínio de PN, talvez
esses sejam os períodos de maior evidência, quando é esperado maior desempenho motor e o
mesmo não se processa como em lactentes sem riscos.
De acordo com uma avaliação realizada aos 6 e 12 meses, os lactentes a termo com
BPN tiveram pontuação significativamente inferior no desenvolvimento cognitivo e motor,
quando comparados aos lactentes nascidos a termo com peso adequado. Verificou-se também,
que durante os períodos de avaliação, o desenvolvimento dos lactentes a termo com BPN foi
afetado pela qualidade de estimulação em casa (GRANTHAM-McGREGOR et al.,1998).
Semelhante resultado ocorreu no estudo de Eickmann, Lira e Lima (2002), pois as
crianças a termo com BPN, aos 24 meses, apresentaram pontuação significativamente mais
baixa, tanto na avaliação motora quanto mental.
37
De acordo com Harvey et al. (1982) o crescimento lento e prolongado no útero afeta
principalmente o desenvolvimento da percepção e das habilidades motoras. No entanto, Van
Kranen-Mastenbroek et al. (1994) verificaram que a RCIU, apresentada pelos lactentes
nascidos a termo PIG, provoca alteração apenas nos aspectos qualitativos dos movimentos.
Nesse estudo, os lactentes nascidos a termo PIG apresentaram cinco tipos diferentes de
movimentos gerais, sendo que apenas três desses tipos foram semelhantes aos demonstrados
pelos lactentes nascidos a termo AIG. Os outros dois tipos foram padrões de movimentos,
monótonos e estereotipados, presentes apenas no comportamento dos lactentes PIG. Cabe
salientar, entretanto, que esses padrões de movimentos apresentados unicamente pelos
lactentes PIG não foram relacionados com pior ou melhor desenvolvimento motor no 9º mês.
Algumas pesquisas confirmam ainda, que esses lactentes apresentam déficits durante a
infância e até mesmo na fase adulta. De acordo com Parkinson, Wallis e Harvey (1981) as
crianças nascidas a termo PIG exibem mais dificuldades escolares, problemas de
comportamento e déficits de atenção.
Segundo Sommerfelt et al. (2002) as crianças nascidas a termo PIG, comparadas às
nascidas a termo AIG, aos 5 anos de idade, apresentaram pontuação significativamente
inferior na habilidade visuo-espacial e visuomotora; e discretamente reduzida para as
atividades de destreza manual. No entanto, os autores não encontraram diferença na
performance motora dos grupos.
Similar resultado foi evidenciado aos 7 anos de idade. As crianças a termo com BPN
apresentaram diminuição significativa no quociente de inteligência e no desenvolvimento
visuo-motor (STRAUSS; DIETZ, 1998).
38
Além disso, Larroque et al. (2001) confirmaram pobre performance escolar nos
adolescentes nascidos a termo PIG. Verificou-se que o atraso na admissão do segundo grau
escolar foi mais freqüente entre os adolescentes nascidos a termo PIG do que entre os
nascidos a termo AIG; houve também maior proporção de adolescentes nascidos a termo PIG
que fracassaram no exame para bacharel.
Por fim, Strauss (2000) verificou que embora os adultos nascidos a termo PIG não
apresentem graves prejuízos funcionais, os efeitos desses eventos pré-natais também são
evidentes na idade adulta, a partir dos aspectos profissionais. Notou-se que os indivíduos de
26 anos nascidos a termo PIG, comparados aos nascidos com peso adequado, foram menos
prováveis de ocupar cargos administrativos e mais prováveis de trabalhar como mão de obra
não especializada, obtendo assim uma renda significativamente mais baixa.
Embora muitas pesquisas tenham relacionado os lactentes PIG com alterações
precoces que persistem até a vida adulta, outros estudos não encontraram tais resultados.
Chard, Yoong e Macintosh (1993) mencionaram que os lactentes nascidos a termo PIG
tendem a ter um crescimento e desenvolvimento normal e não patológico.
Strauss e Dietz (1998) sugerem que a RCIU tem um impacto pequeno no
desenvolvimento da motricidade e inteligência, exceto se vier acompanhada de microcefalia
ao nascimento. Os autores acreditam que os déficits de neurodesenvolvimento, descritos em
outros estudos de lactentes com RCIU, podem ter ocorrido devido à falta de controle dos
fatores genéticos e ambientais.
Similares resultados foram revelados anteriormente por Berg (1989), o qual
demonstrou que a RCIU somente está associada com maiores riscos de anormalidades
neurológicas na infância se houver hipóxia perinatal ou diminuição do PC ao nascimento.
39
Newman et al. (1997), avaliaram lactentes nascidos PIG e AIG, durante o 4º mês, e
não encontraram diferença significativa no desenvolvimento neuromotor dos dois grupos.
No estudo de Leijon, Billstrom e Lind (1980) os grupos com RCIU (n=29) e sem
RCIU (n=18) também não diferiram de maneira significativa no desenvolvimento
psicomotor, avaliado no 5º, 10º e 18º meses.
Diferentemente desses achados, Low et al. (1978), ao avaliar lactentes nascidos com
RCIU, não relataram diferenças significativas em termos de déficits ou desenvolvimento
motor e cognitivo no 6º mês de vida. No entanto, na avaliação de 12º mês, os lactentes com
RCIU apresentaram pontuação significativamente mais baixa no índice de desenvolvimento
mental e motor. Segundo Low et al. (1982) e Hill et al. (1984) as alterações de
desenvolvimento em lactentes PIG são largamente reconhecidas a partir do nono mês de vida.
Com relação ao desenvolvimento cognitivo e comportamental, muitos autores
avaliaram lactentes menores de 12 meses e não demonstraram diferença entre os lactentes
nascidos a termo PIG e o grupo controle (LOW et al., 1978; VILLAR et al., 1984).
Existe grande dificuldade para identificar precocemente os déficits cognitivos
decorrentes de riscos biológicos ou ambientais. Geralmente, tais déficits se tornam evidentes
com o avanço da idade (AYLWARD et al., 1989; HACK; KLEIN; TAYLOR, 1995).
Segundo Grantham-McGregor (1998) os déficits cognitivos são menos prováveis de serem
descobertos no primeiro ano de vida, mas tendem a aparecer entre o segundo e terceiro ano.
Em contraposição Westwood et al. (1983) sugerem que os lactentes nascidos a termo
PIG sem asfixia têm um bom prognóstico para o desenvolvimento neurológico e cognitivo.
Nesse estudo, os adolescentes entre 13 e 19 anos, nascidos a termo PIG, apresentaram apenas
uma tendência para escore baixo, mas a pontuação ficou dentro da média normal.
40
4. CASUÍSTICA E MÉTODO
4.1. Desenho do Estudo
Tratou-se de um estudo prospectivo e longitudinal, de uma população de lactentes
nascidos a termo PIG ou AIG, selecionados na maternidade do Centro de Atenção Integral à
Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
As avaliações foram realizadas pelo GIADI no 3º, 6º, 9º e 12º meses de vida. O local
de avaliação foi o Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I (LEDI-I), situado no
Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação Prof. Dr. Gabriel Porto (CEPRE) da
Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UNICAMP, num estudo colaborativo entre o
Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde (FACIS) da
Universidade Metodista de Piracicaba (UNIMEP), os Departamentos de Neurologia e
Pediatria da FCM/UNICAMP e o CEPRE da FCM/UNICAMP.
Os resultados apresentados constituíram parte do projeto "Avaliação do
desenvolvimento neuropsicomotor no primeiro ano de vida de lactentes a termo, pequenos
para a idade gestacional e sua correlação com o fluxo sanguíneo cerebral por ultrassonografia
Doppler ao nascimento", financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
Paulo – FAPESP – (Processo 00/07234-7).
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIMEP
(Protocolo nº 82/03) (ANEXO A).
41
4.2. Seleção de Sujeitos e Casuística
Os neonatos foram selecionados por um neonatologista, entre as crianças nascidas
vivas na maternidade do CAISM/UNICAMP, no período de maio de 2000 a julho de 2003.
Foram selecionados os RN a termo, cujos pais ou responsáveis legais assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B) e que não necessitaram de cuidados
especiais, exceto manutenção de estabilidade clínica e glicemia.
Todos os RN seguiram o protocolo assistencial do serviço de neonatologia do
CAISM/UNICAMP, inclusive quanto aos critérios de alimentação.
Considerando a probabilidade de maior evasão entre os lactentes nascidos a termo
AIG, para cada neonato PIG foram selecionados os dois nascimentos AIG subseqüentes. A
seleção obedeceu aos critérios descritos a seguir.
4.2.1. Critérios de Inclusão
• Recém-nascidos que permaneceram no alojamento conjunto;
• Recém-nascidos a termo, com IG entre 37 semanas completas e 41 semanas e 6 dias
(OMS, CID-10, 1999);
• Recém-nascidos a termo, AIG, com PN entre o percentil 10 e 90 da curva de
crescimento fetal de Battaglia e Lubchenco (1967);
• Recém-nascidos a termo, PIG, com PN abaixo do percentil 10 da curva de crescimento
fetal de Battaglia e Lubchenco (1967);
• Recém-nascidos resultantes de gestação de feto único;
• Recém-nascidos residentes na região metropolitana de Campinas, delimitada pelo
Diretório Regional de Saúde XII.
42
4.2.2. Critérios de Exclusão
Foram excluídos:
• Recém-nascidos com síndromes genéticas ou grandes malformações diagnosticadas no
período neonatal;
• Recém-nascidos resultantes de gestação de fetos múltiplos;
• Recém-nascidos com PN acima do percentil 90 da curva de crescimento fetal de
Battaglia e Lubchenco (1967);
• Recém-nascidos que necessitaram de internação em unidade de terapia intensiva;
• Recém-nascidos com infecção congênita confirmada (sífilis, toxoplasmose, rubéola,
infecção por citomegalovírus, herpes e/ou síndrome da imunodeficiência adquirida).
4.2.3. Critérios de Descontinuação
O estudo foi descontinuado:
• Quando o lactente apresentou alguma intercorrência neurológica, como infecções de
SNC (meningite e encefalite) e trauma craniano;
• Quando o lactente necessitou de ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva;
• Quando o lactente apresentou duas faltas consecutivas no período de avaliação;
• Quando houve desistência voluntária, por parte dos pais ou responsáveis legais.
4.2.4. Casuística
Dos 125 neonatos que preencheram os critérios de inclusão, 44 lactentes (35,2%)
constituíram a amostra do estudo, os quais não apresentaram duas faltas consecutivas durante
o acompanhamento.
43
O grupo AIG foi composto por 30 lactentes (68,2%) e o grupo PIG foi composto por
14 lactentes (31,8%).
A casuística do estudo ficou assim distribuída:
• No 3º mês: 27 lactentes (9 PIG e 18 AIG)
• No 6º mês: 38 lactentes (12 PIG e 26 AIG)
• No 9º mês: 37 lactentes (11 PIG e 26 AIG)
• No 12º mês: 35 lactentes (10 PIG e 25 AIG)
Cabe destacar que, durante o acompanhamento, três lactentes foram encaminhados
para esclarecimento de diagnóstico. No entanto, como não foram detectadas anormalidades
neurológicas, esses lactentes não foram descontinuados do estudo.
4.3. Variáveis Estudadas e Conceitos
4.3.1. Variáveis Independentes
4.3.1.1. Adequação Peso/Idade Gestacional
A categorização de acordo com a adequação peso/idade gestacional foi realizada a
partir da comparação do PN com os valores de referência para cada IG da CCF de Battaglia e
Lubchenco (1967).
O peso em gramas, obtido logo após o nascimento, foi mensurado em uma balança
eletrônica, aferida regularmente, da marca Filizola, modelo ID 1500, com precisão de 10
gramas e carga máxima de 15 kg.
44
A IG foi definida em semanas completas de gestação, conforme avaliação clínica do
RN pelo método proposto por Capurro et al. (1978), tolerando-se uma diferença de ± 1
semana, com o dado obtido por meio do tempo de amenorréia materna (data da última
menstruação) e/ou pela idade fetal estimada pela ultra-sonografia realizada até a 24ª semana
de gestação. O critério de diagnóstico da IG seguiu o protocolo do serviço de neonatologia do
CAISM/UNICAMP.
Considerou-se como RN a termo, todo neonato com IG entre 37 semanas completas e
41 semanas e 6 dias, de acordo com os critérios definidos pela Organização Mundial da Saúde
(OMS, CID-10, 1999).
A categorização dos neonatos segundo a adequação peso/idade gestacional
caracterizou-se por:
Adequado (AIG): neonatos com PN entre o percentil 10 e 90 do valor de referência
para determinada IG.
Pequeno (PIG): neonatos com PN abaixo do percentil 10 do valor de referência para
determinada IG.
4.3.1.2. Tempo de Vida
A idade em meses considerou a data de aniversário mais ou menos sete dias
(BAYLEY, 1993), sendo utilizadas para este estudo as avaliações do 3º, 6º, 9º e 12º meses.
4.3.2. Variáveis Dependentes
4.3.2.1. Avaliação do Controle Postural
A avaliação do controle postural dos lactentes foi realizada com a Alberta Infant
Motor Scale (PIPER; DARRAH, 1994), após leitura, estudo do manual e treinamento prático.
Trata-se de uma escala padronizada e específica para tal proposta.
45
4.3.2.1.1. Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
A AIMS é uma escala canadense, que foi projetada para mensurar a evolução do
controle postural desde o nascimento até o período de marcha independente.
Segundo Piper e Darrah (1994), os objetivos da escala são: identificar os lactentes com
performance motora atrasada ou anormal; proporcionar informações sobre as atividades
motoras já alcançadas, as que estão se desenvolvendo e aquelas que os lactentes ainda não
realizam. Além disso, a escala se propõe a mensurar a performance motora antes e depois de
um programa de intervenção; examinar as pequenas mudanças na performance motora e
também pode ser utilizada para avaliar a eficácia dos programas de reabilitação de lactentes
com disfunções motoras.
Trata-se de uma escala caracterizada pela observação, pelo mínimo manuseio do
lactente e reconhecida como um instrumento bastante sensível para detectar alterações nos
lactentes de risco. Essa escala é composta por 58 itens, que ilustram a seqüência de
desenvolvimento do controle postural em 4 posições: prono (21 itens), supino (9 itens),
sentado (12 itens) e em pé (16 itens). Cada item apresenta uma ilustração do lactente em uma
posição específica e uma descrição chave sobre o local de descarga de peso, o alinhamento
postural e os movimentos realizados contra a gravidade (PIPER; DARRAH, 1994).
A validade da AIMS é equivalente a Bayley Scales of Infant Development-II
(BAYLEY, 1993) e a Peabody Developmental Gross Motor Scale (FOLIO; FEWELL, 1983),
determinadas respectivamente r = 98 e r = 97. Além disso, o coeficiente de confiabilidade da
AIMS entre diferentes examinadores e teste-reteste varia de 0,82 a 0,98, dependendo da idade
do lactente (PIPER; DARRAH, 1994).
46
4.3.2.1.2. Materiais para Avaliação
Foram utilizados: ficha de avaliação padronizada (ANEXO C), brinquedos adequados
para a idade do lactente, colchonete, espelho e um banco que serviu de apoio para a postura
ortostática.
4.3.2.1.3. Administração da Avaliação
De acordo com o manual da AIMS, o tempo médio para administração da avaliação
variou entre 20 e 30 minutos para cada lactente. Nesse período, foi observado como o lactente
se movimentava nas quatro posições (prono, supino, sentado e em pé).
Em geral, a seqüência das posturas avaliadas foi estabelecida pelo próprio lactente. Se
o lactente a partir da posição sentado se movesse para prono, o examinador não interferia na
seqüência.
Pretendia-se que o lactente demonstrasse suas habilidades de maneira espontânea,
motivado pelo ambiente. Sendo assim, o examinador apenas auxiliava quando o lactente ainda
não se transferia sozinho de uma posição para outra ou quando este precisava ser apoiado na
posição sentado e em pé.
Durante a avaliação, para cada uma das posições (prono, supino, sentado e em pé) foi
identificada uma “janela de desenvolvimento”, a partir da observação da habilidade mais
primitiva e mais complexa exibida pelo lactente.
Cada item dentro da “janela” foi registrado como observado “O” ou não observado
“NO”. Um item foi registrado como observado, somente se o lactente manifestou a postura
como mencionada na descrição chave do manual e da ficha de avaliação.
De acordo com Piper e Darrah (1994), nenhum item pode ser creditado com base em
suposições sobre o desenvolvimento ou em relatos dos pais. Sendo assim, todos os itens não
observados, durante a avaliação, foram registrados como não observados.
47
Além disso, quando o comportamento do lactente não refletia, com segurança, a sua
habilidade, conseqüente ao choro, sono ou fome a avaliação foi interrompida, retornando
assim que o desconforto estivesse solucionado. A avaliação foi suspensa quando, mesmo após
a pausa permitida, o choro, sono, ou outros desconfortos não foram solucionados.
4.3.2.1.4. Pontuação
Acredita-se que os itens anteriores à “janela de desenvolvimento” sejam habilidades
motoras já alcançadas pelos lactentes, os itens dentro da “janela” sejam habilidades motoras
que estão se desenvolvendo e os itens posteriores à “janela” sejam habilidades motoras ainda
não adquiridas pelos lactentes (PIPER; DARRAH, 1994).
Sendo assim, dentro da “janela de desenvolvimento”, foram pontuados somente os
itens observados durante a avaliação, e fora da “janela”, foram pontuados todos os itens que
antecedem a mesma.
Considerando que cada item equivale a um ponto, foi calculado um escore total, a
partir da somatória de pontos obtidos nas 4 posições (prono, supino, sentado e em pé).
A seguir, o escore total e a idade do lactente foram projetados numa curva de
desenvolvimento, que classificou o lactente em uma faixa de percentil que varia entre 5 e 90.
Esse percentil foi responsável por indicar a posição de cada lactente em relação à amostra
normativa de mesma idade (PIPER; DARRAH, 1994).
48
4.3.3. Variáveis de Controle
4.3.3.1. Variáveis Maternas
Os dados referentes às variáveis maternas foram obtidos nos registros da ficha do
Serviço Social do CEPRE, sendo estes:
• Idade materna (em anos)
• Escolaridade materna
Ensino fundamental incompleto
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ensino médio completo
Ensino superior incompleto
Ensino superior completo
• Ocupação materna
Sem ocupação - mães sem trabalho fora do lar
Com ocupação - mães com emprego ou trabalho fora do lar
• Situação conjugal
Sem companheiro
Com companheiro
• Nível sócio-econômico
Considerou-se a renda per capita (número de salários mínimos/ número de pessoas)
49
4.3.3.2. Variáveis Biológicas
• Peso ao nascimento
• Idade Gestacional
• Índice de APGAR, no 1º e 5º minuto segundo os critérios de APGAR (1953).
4.4. Método de Coleta e de Processamento de Dados
4.4.1. Para Avaliação do Controle Postural
Os RN selecionados no berçário do CAISM/UNICAMP, cujos pais ou responsáveis
legais, com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, concordaram em
participar voluntariamente da pesquisa, foram incluídos no programa de acompanhamento.
Durante a internação, foi realizada uma visita por um profissional da equipe de
avaliação (psicóloga ou assistente social) com dois objetivos principais: reforçar o convite,
prestando esclarecimentos sobre a participação no programa de avaliação do desenvolvimento
e agendar a primeira avaliação do lactente com um mês de vida.
Os lactentes selecionados compareceram para avaliação durante o primeiro ano de
vida, sendo que para o presente estudo foi considerado o 3º, 6º, 9º e 12º meses de vida.
Em cada retorno os pais ou cuidadores foram recebidos e entrevistados por uma equipe
de profissionais do Serviço Social. Essa equipe cuidou do agendamento subseqüente, da
distribuição de vale transporte e de lanche para os acompanhantes, bem como do
encaminhamento para cada membro da equipe de avaliação que desenvolveu outros projetos
de pesquisa com a mesma população.
As atividades do GIADI são desenvolvidas em dois locais: Laboratório de Estudos do
Desenvolvimento Infantil I (LEDI-I), localizado no CEPRE/UNICAMP e Laboratório de
Estudos do Desenvolvimento Infantil II (LEDI-II), sala 619-Hospital das Clínicas/UNICAMP.
50
O LEDI-II dispõe de dois computadores e é utilizado como sala de reunião do GIADI,
para estudar bioestatística e elaborar artigos e trabalhos para congresso.
FIGURA 1- Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil II
FIGURA 2 - Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil II
51
Os lactentes foram avaliados no LEDI-I, constituído por duas salas especiais, com
equipamento de comunicação entre as mesmas (mesa de som), isolamento acústico parcial,
espelho espião, controle de temperatura (ar condicionado silencioso), iluminação ambiental
adequada e escalas de avaliação do desenvolvimento infantil.
FIGURA 3 - Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I - Sala 1
FIGURA 4 - Laboratório de Estudos do Desenvolvimento Infantil I - Sala 2
52
O controle postural dos lactentes foi avaliado no 3º, 6º, 9º e 12º meses, considerando-
se a data de aniversário, com intervalo de mais ou menos sete dias (BAYLEY, 1993).
As avaliações foram aplicadas por um examinador e acompanhadas por dois
observadores. E o registro das respostas foi feito na ficha de avaliação da AIMS, observando-
se a concordância entre os três membros da equipe.
O pesquisador principal participou na aplicação da avaliação tanto como examinador
quanto como observador, conforme a dinâmica exigida pelo número de crianças em cada data
de avaliação.
As mães dos lactentes estiveram presentes durante todo procedimento de avaliação, e,
ao final de cada avaliação, receberam informação sobre o desempenho de seus filhos.
Cabe salientar ainda, que a equipe responsável pelas avaliações do desenvolvimento
desconhecia os dados de anamnese neonatais e familiares, uma vez que se tratou de um estudo
duplo-cego.
4.4.2. Para Processamento e Análise dos dados
Os dados registrados nas fichas de avaliação foram transcritos para o banco de dados
no Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSS/PC versão 11.0) e
revisados a fim de detectar e corrigir possíveis erros de digitação.
O nível de significância adotado foi de 5%, e as análises estatísticas foram realizadas
no SPSS/PC (SPSS, 1993).
A caracterização dos grupos (PIG e AIG) foi realizada a partir de estatística descritiva,
sendo as variáveis numéricas (peso de nascimento, idade gestacional, Índice de Apgar no 1º e
5º minuto) resumidas em medidas de posição e dispersão, e as variáveis categóricas (idade
materna, escolaridade materna, ocupação materna, situação conjugal e renda per capita)
apresentadas através de freqüência absoluta (n) e relativa (%).
53
A composição dos grupos foi comparada com a utilização do Teste de Mann-whitney
para as variáveis numéricas e do Teste Qui-Quadrado ou quando necessário (existência de
valores esperados < 5) Teste Exato de Fisher para as variáveis categóricas.
A comparação do controle postural do grupo PIG com o grupo AIG em cada período
(3º, 6º, 9º e 12º meses), foi realizada com o Teste de Mann-Whitney.
A análise de correlação dos dados neonatais (peso de nascimento, idade gestacional,
Índice de Apgar no 1º e 5º minuto) e familiares (idade materna, escolaridade materna,
ocupação materna, situação conjugal e renda per capita) com o controle postural do grupo
PIG ou AIG, no 3º, 6º, 9º e 12º meses de vida, foi efetuada com o Coeficiente de Correlação
de Spearman.
A comparação do controle postural do grupo PIG ou AIG com o grupo normativo
canadense foi realizada com o Teste Z de Proporção.
4.5. Aspectos Éticos
Como toda pesquisa realizada com seres humanos, este estudo esteve em
conformidade com os seguintes preceitos:
• O anonimato dos sujeitos incluídos foi preservado, identificando-os por números;
• O responsável legal (mãe ou pai) concedeu seu consentimento, por escrito, após ter
sido convenientemente informado a respeito da pesquisa;
• A participação dos sujeitos foi voluntária, sendo desligados da pesquisa quando seus
responsáveis legais manifestaram esse desejo, sem prejuízo do atendimento que
recebiam, bem como dos demais serviços prestados pela instituição;
54
• O estudo foi realizado porque o conhecimento que se pretendia obter não poderia ser
obtido por outros meios;
• A semiologia utilizada na avaliação do neurodesenvolvimento não trouxe qualquer
risco para o lactente, a não ser as dificuldades pertinentes de, isoladamente, um
profissional diagnosticar as anormalidades no primeiro ano de vida. A probabilidade
dos benefícios esperados tais como o diagnóstico precoce de alterações do
neurodesenvolvimento e a intervenção adequada superaram essas possíveis falhas;
• O estudo foi realizado por profissionais com experiência mínima de dois anos na área
específica, com conhecimento técnico suficiente para garantir o bem-estar do lactente
em estudo;
• O encaminhamento para o esclarecimento diagnóstico no tempo mais breve possível
foi realizado quando foram detectadas anormalidades no neurodesenvolvimento;
• As disposições e os princípios da Declaração de Helsinque, emendada na África do
Sul (1996), foram integral e rigorosamente cumpridas;
• Os princípios da Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde (Informe
Epidemiológico do Sistema Único de Saúde – Brasil, Ano V, nº 2, 1996) foram
obedecidos.
55
5. RESULTADOS
Completaram o estudo, 44 lactentes (14 PIG e 30 AIG). No 3º mês, foram avaliados
27 lactentes (9 PIG e 18 AIG); no 6º mês, foram avaliados 38 lactentes (12 PIG e 26 AIG); no
9º mês, foram avaliados 37 lactentes (11 PIG e 26 AIG); e no 12º mês, foram avaliados 35
lactentes (10 PIG e 25 AIG).
O perfil dos grupos (PIG e AIG), com relação aos dados neonatais e familiares, está
representado nas tabelas 1 e 2 respectivamente.
TABELA 1 - Características do grupo PIG e AIG ao nascimento
Variáveis Grupo n Mínimo Máximo Média DP p-valor a
PIG 14 2180 2620 2408,93 164,35PN (g) AIG 30 2635 3850 3142,17 318,29 < 0,001*
PIG 14 38,5 41,1 39,9 0,86IG (s) AIG 29 37,4 41,8 39,8 1,07 0,917
PIG 13 3 10 8,2 1,69Apgar 1’ AIG 27 1 10 7,6 1,90 0,123
PIG 13 8 10 9,3 0,65Apgar 5’ AIG 27 8 10 9,4 0,58 0,820
PIG = pequeno para a idade gestacional; AIG = adequado para a idade gestacional; PN = peso aonascimento; g= gramas; IG = idade gestacional; s = semanas; n = número de lactentes; DP = desviopadrão; (a) = Teste de Mann-Whitney; * = Diferença significativa (p<0,05); 1, 3 e 3 neonatos AIGsem informação da IG, Apgar 1’ e Apgar 5’ respectivamente; 1 e 1 neonato PIG sem informação doApgar 1’ e Apgar 5’.
A comparação dos grupos mostrou diferença significativa (p < 0,05) quanto ao peso de
nascimento. As demais variáveis neonatais (idade gestacional, Índice de Apgar de 1’ e 5’) não
apresentaram diferença significativa. Esses resultados revelaram a eficácia do método
utilizado para a seleção e classificação dos grupos (PIG e AIG), os quais diferiram apenas no
peso de nascimento.
56
TABELA 2 - Características familiares do grupo PIG e AIG
Variáveis Familiares PIGf (%)
AIGf (%) p-valor
Idade Materna (anos)
< 20 2 (14,3) 7 (23,3) ≥ 20 12 (85,7) 23 (76,7) 0,695 b
Escolaridade Materna (anos de estudo)
< 8 9 (64,3) 11 (37,9) ≥ 8 5 (35,7) 18 (62,1) 0,104 c
Ocupação Materna
Mães sem trabalho fora do lar 11 (78,6) 16 (53,3) Mães com trabalho fora do lar 3 (21,4) 14 (46,7) 0,109 c
Situação Conjugal
Sem companheiro 3 (23,1) 3 (11,1) Com companheiro 10 (76,9) 24 (88,9) 0,370 b
Renda Per Capita (salário mínimo)
< 0,50 6 (66,7) 11 (39,3) ≥ 0,50 3 (33,3) 17 (60,7) 0,251 b
PIG = pequeno para a idade gestacional; AIG = adequado para a idade gestacional; f = freqüência delactentes; % = porcentagem de lactentes; (b) = Teste Exato de Fisher; (c) = Teste do Qui-Quadrado;1, 3, 2 neonatos AIG sem informação da escolaridade materna, situação conjugal e renda per capita,respectivamente; 1 e 5 neonatos PIG sem informação da situação conjugal e renda per capita,respectivamente.
Com relação aos dados familiares (idade materna, escolaridade materna, ocupação
materna, situação conjugal e renda per capita), a composição dos grupos foi semelhante. Tal
fato denota a homogeneidade dos grupos estudados.
A tabela 3 mostra a freqüência de lactentes do grupo PIG e AIG classificados em cada
faixa de percentil da AIMS no 3º, 6º, 9º e 12º meses de vida.
57
TABELA 3 - Freqüência de lactentes do grupo PIG e AIG nas faixas de percentil
Percentil da AIMSPeríodo Grupo 5
f (%)10
f (%)25
f (%)50
f (%)75
f (%)90
f (%)
PIG 0 (0) 4 (44,4) 3 (33,3) 1 (11,1) 1 (11,1) 0 (0)3º mês AIG 4 (22,2) 5 (27,8) 2 (11,1) 3 (16,7) 1 (5,6) 3 (16,7)
PIG 5 (41,7) 2 (16,7) 4 (33,3) 0 (0) 1 (8,3) 0 (0)6º mês AIG 8 (30,8) 8 (30,8) 4 (15,4) 4 (15,4) 2 (7,7) 0 (0)
PIG 3 (27,3) 1 (9,1) 4 (36,4) 2 (18,2) 1 (9,1) 0 (0)9º mês AIG 8 (30,8) 1 (3,8) 5 (19,2) 11 (42,3) 1 (3,8) 0 (0)
PIG 0 (0) 2 (20) 4 (40) 2 (20) 0 (0) 2 (20)12º mês AIG 2 (8) 4 (16) 7 (28) 7 (28) 1 (4) 4 (16)
PIG = pequeno para a idade gestacional; AIG = adequado para a idade gestacional; AIMS =Alberta Infant Motor Scale; f = freqüência de lactentes; % = porcentagem de lactentes
Pôde-se notar que, no 3º e 6º meses, a maior freqüência de lactentes em cada grupo
classificou-se abaixo do percentil 25. De modo especial, o 6º mês foi caracterizado por um
predomínio de lactentes do grupo PIG e AIG no percentil 5. A seguir, no 9º e 12º meses, a
maior freqüência de lactentes do grupo PIG classificou-se no percentil 25 e do grupo AIG no
percentil 50.
A classificação dos lactentes nas faixas de percentil da AIMS está ilustrada abaixo.
Foram produzidos gráficos de barras para os grupos (PIG e AIG) nos períodos de avaliação
(3º, 6º, 9º e 12º meses de vida).
58
Percentil da AIMS - 3º mês
90755025105
Por
cent
agem
de
lact
ente
s
50
40
30
20
10
0
PIG
AIG
FIGURA 5 - Porcentagem de lactentes em cada faixa de percentil da AIMS no 3º mês
Percentil da AIMS - 6º mês
755025105
Porc
enta
gem
de
lact
ente
s
50
40
30
20
10
0
PIG
AIG
FIGURA 6 - Porcentagem de lactentes em cada faixa de percentil da AIMS no 6º mês
59
Percentil da AIMS - 9º mês
755025105
Por
cent
agem
de
lact
ente
s
50
40
30
20
10
0
PIG
AIG
FIGURA 7 - Porcentagem de lactentes em cada faixa de percentil da AIMS no 9º mês
Percentil da AIMS - 12º mês
90755025105
Por
cent
agem
de
lact
ente
s
50
40
30
20
10
0
PIG
AIG
FIGURA 8 - Porcentagem de lactentes em cada faixa de percentil da AIMS no 12º mês
60
A seguir, a curva de evolução do grupo PIG e AIG está representada, tendo como base a
mediana do percentil da AIMS nos meses de avaliação.
Período de avaliação
12963
Per
cent
il A
IMS
-Med
iana
30
25
20
15
10
5
0
AIG
PIG
FIGURA 9 - Curva de evolução do grupo PIG e AIG
Pôde-se notar que a curva de evolução do grupo PIG, quando comparada com a do
grupo AIG, apresentou um declínio mais acentuado no 6º mês. No entanto, durante os
períodos de avaliação (3º, 6º, 9º e 12º meses) não houve diferença significativa entre o
desempenho motor do grupo PIG e AIG. Essa análise pode ser visualizada na tabela 4.
61
TABELA 4 - Comparação de percentil do grupo PIG com o AIG
Período Grupo n Rank Médio p-valor a
PIG 9 14,223º mês AIG 18 13,89 0,916
PIG 12 18,256º mês AIG 26 20,08 0,625
PIG 11 17,919º mês AIG 26 19,46 0,677
PIG 10 18,0012º mês AIG 25 18,00 1,000
PIG = pequeno para a idade gestacional; AIG = adequado para a idadegestacional; n = número de lactentes; (a) = Teste de Mann-Whitney
Tais resultados indicam que a aquisição do controle postural foi similar no grupo PIG
e AIG.
As tabelas 5 e 6 mostram os coeficientes de correlação das variáveis neonatais e
familiares com o percentil da AIMS no 3º, 6º, 9º e 12º meses, para o grupo PIG e AIG
respectivamente.
62
TABELA 5 - Correlação das variáveis neonatais e familiares com o percentil do grupo PIG
Variáveis Percentil 3º mês Percentil 6º mês Percentil 9º mês Percentil 12º mês
r = - 0,16 r = 0,41 r = 0,56 r = 0,17Peso deNascimento p = 0,68 p = 0,18 p = 0,07 p = 0,62
r = - 0,83 r = 0,21 r = 0,09 r = 0,16IdadeGestacional p = 0,006* p = 0,49 p = 0,77 p = 0,64
r = 0,56 r = 0,54 r = 0,44 r = 0,05Apgar 1’ p = 0,14 p = 0,08 p = 0,19 p = 0,88
r = 0,79 r = 0,04 r = 0,10 r = - 0,33Apgar 5’ p = 0,01* p = 0,90 p = 0,76 p = 0,38
r = - 0,20 r = 0,35 r = - 0,45 r = - 0,16IdadeMaterna p = 0,60 p = 0,26 p = 0,16 p = 0,64
r = 0,54 r = 0,26 r = 0,31 r = 0,08EscolaridadeMaterna p = 0,13 p = 0,40 p = 0,34 p = 0,80
r = - 0,36 r = 0,67 r = - 0,11 r = - 0,23OcupaçãoMaterna p = 0,33 p = 0,01* p = 0,73 p = 0,50
r = - 0,20 r = - 0,47 r = - 0,09 r = - 0,09SituaçãoConjugal p = 0,62 p = 0,14 p = 0,80 p = 0,80
r = - 0,23 r = - 0,48 r = - 0,44 r = - 0,56Renda PerCapita p = 0,65 p = 0,27 p = 0,32 p = 0,32
r = Coeficiente de Correlação de Spearman; * Diferença significativa (p<0,05)
63
TABELA 6 - Correlação das variáveis neonatais e familiares com o percentil do grupo AIG
Variáveis Percentil 3º mês Percentil 6º mês Percentil 9º mês Percentil 12º mês
r = - 0,37 r = 0,15 r = 0,09 r = 0,19Peso deNascimento p = 0,12 p = 0,46 p = 0,66 p = 0,36
r = - 0,05 r = - 0,08 r = - 0,13 r = 0,40IdadeGestacional p = 0,83 p = 0,67 p = 0,53 p = 0,05
r = - 0,02 r = 0,08 r = 0,008 r = 0,08Apgar 1’ p = 0,94 p = 0,70 p = 0,97 p = 0,70
r = 0,18 r = - 0,01 r = 0,06 r = 0,39Apgar 5’ p = 0,48 p = 0,95 p = 0,77 p = 0,06
r = - 0,29 r = 0,35 r = - 0,16 r = 0,18IdadeMaterna p = 0,24 p = 0,07 p = 0,42 p = 0,38
r = - 0,17 r = 0,12 r = 0,18 r = 0,09EscolaridadeMaterna p = 0,51 p = 0,56 p = 0,37 p = 0,65
r = 0,10 r = 0,02 r = - 0,13 r = - 0,16OcupaçãoMaterna p = 0,67 p = 0,91 p = 0,52 p = 0,43
r = 0,44 r = - 0,08 r = - 0,10 r = 0,08SituaçãoConjugal p = 0,09 p = 0,71 p = 0,64 p = 0,70
r = - 0,34 r = 0,08 r = - 0,05 r = 0,22Renda PerCapita p = 0,18 p = 0,68 p = 0,78 p = 0,30
r = Coeficiente de Correlação de Spearman
Verificou-se que, no grupo PIG, a idade gestacional e o Índice de Apgar no 5º minuto
apresentaram forte correlação com o percentil de 3º mês. Além disso, a ocupação materna
mostrou moderada correlação com o percentil de 6º mês.
A idade gestacional apresentou coeficiente de correlação negativo com o percentil de
3º mês. Portanto, essas variáveis são inversamente proporcionais. Quanto maior a idade
gestacional, menor o percentil no 3º mês; quanto menor a idade gestacional, maior o percentil
no 3º mês.
64
O Índice de Apgar no 5º minuto e a ocupação materna apresentaram coeficiente de
correlação positivo com o percentil de 3º e 6º meses respectivamente. Sendo assim, essas
variáveis (Índice de Apgar no 5º minuto e ocupação materna) são diretamente proporcionais
ao percentil. Quanto maior o Índice de Apgar no 5º minuto, maior o percentil no 3º mês;
quanto menor o Índice de Apgar no 5º minuto, menor o percentil no 3º mês.
Além disso, os lactentes do grupo PIG cujas mães tinham trabalho fora do lar,
apresentaram maior percentil no 6º mês; e os lactentes cujas mães não tinham trabalho fora do
lar apresentaram menor percentil no 6º mês.
Em contrapartida, no grupo AIG, nenhuma variável neonatal ou familiar apresentou
correlação significativa com o percentil. Esses resultados sugerem que, nos primeiros meses
de vida, o controle postural do grupo PIG foi mais influenciado por fatores biológicos e
ambientais do que no grupo AIG.
Por fim, a comparação dos grupos PIG e AIG com o grupo normativo canadense no 3º,
6º, 9º e 12º meses, está representada na tabela 7.
65
TABELA 7 - Comparação do grupo PIG e AIG com o GNC
Grupo n Percentil Médio p-valor d
PIG 9 27GNC 90 50 0,191
AIG 18 343º mês
GNC 90 50 0,217
PIG 12 18GNC 225 50 0,031*
AIG 26 226º mês
GNC 225 50 0,007*
PIG 11 27GNC 189 50 0,139
AIG 26 319º mês
GNC 189 50 0,070
PIG 10 40GNC 124 50 0,543
AIG 25 4012º mês
GNC 124 50 0,362
PIG = pequeno para a idade gestacional; AIG = adequado para a idadegestacional; GNC = grupo normativo canadense; n = número de lactentes(d) = Teste de Proporção; * = diferença significativa (p<0,05)
Constatou-se que, no 6º mês de vida, os grupos (PIG e AIG) apresentaram percentil
médio significativamente inferior ao grupo normativo canadense. Porém, na avaliação de 3º,
9º e 12º meses, o percentil médio dos grupos (PIG e AIG) não diferiu de maneira significativa
do grupo normativo canadense. Acredita-se que a diferença observada no 6º mês se deva ao
período de estabilidade ou as distintas práticas maternas.
66
6. DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou o controle postural, no 3º, 6º, 9º e 12º meses de vida, de um
grupo de lactentes nascidos a termo PIG e AIG. Tratou-se de um estudo longitudinal, que se
empenhou para verificar se a RCIU acarreta alteração no ritmo de aquisição do controle
postural, por meio da comparação dos grupos selecionados.
É importante ressaltar, entretanto, que os fatores ambientais, sociais e culturais
também influenciam o desenvolvimento. Como esses fatores atuam simultaneamente, é
praticamente impossível avaliar os riscos e o impacto de cada um separadamente.
Além disso, existe grande dificuldade para comparar os estudos sobre as repercussões
da RCIU no desenvolvimento dos lactentes. Essa dificuldade se deve a heterogeneidade dos
grupos estudados. Diversos trabalhos não excluíram os RN com fatores de risco para
anormalidades no desenvolvimento, muitas pesquisas incluíram os RN pré-termo PIG, vários
aspectos do desenvolvimento são investigados (tônus muscular, reflexos primitivos,
comportamento, motricidade, desempenho escolar) e crianças de diferentes idades são
acompanhadas (BOS; EINSPIELER; PRECHTL, 2001).
A análise dos dados neonatais (PN, IG, Índice de Apgar de 1’ e 5’) revelou a eficácia
do método utilizado para a seleção e classificação dos grupos (PIG e AIG), visto que estes
diferiram apenas no PN.
O critério de seleção dos neonatos a termo, utilizando a coerência entre a data da
última menstruação e a avaliação do neonato pelo método de Capurro et al. (1978),
contribuiu para a homogeneidade dos grupos quanto a idade gestacional. Como durante o
período fetal, a velocidade de maturação do sistema nervoso é muito alta, essa
homogeneidade entre os grupos é fator de grande importância.
67
Nesse mesmo sentido, a composição dos grupos semelhante quanto ao Índice de
Apgar também é relevante, pois mostra a vitalidade dos neonatos do grupo PIG e AIG, os
quais não apresentaram anóxia neonatal, fator de risco para morbidade neurológica.
Com relação aos dados familiares, embora os critérios de inclusão deste estudo não
tenham objetivado selecionar uma amostra homogênea, a composição dos grupos foi
semelhante quanto às características maternas (idade, escolaridade, ocupação, situação
conjugal) e nível sócio-econômico da família (baixa renda per capita).
A avaliação do controle postural, a partir da AIMS, mostrou que a maior freqüência
de lactentes do grupo PIG e AIG, no 3º e 6º meses de vida, foram classificados abaixo do
percentil 25.
Esse achado é compatível com outros trabalhos (LOPES, 2003; CASTANHO, 2003).
Lopes (2003) comparou o desenvolvimento motor axial de um grupo de lactentes brasileiros,
nascidos a termo, com a amostra normativa da AIMS, durante os seis primeiros meses de
vida, e revelou que a maioria dos lactentes brasileiros foram classificados no percentil 25.
Além disso, no estudo de Castanho (2003), o desempenho motor de um grupo de
crianças brasileiras institucionalizadas, com idade entre zero e dezoito meses, foi comparado
com a média do grupo normativo da AIMS. Verificou-se que 97% das crianças avaliadas
apresentaram percentil abaixo de 50.
No 6º mês, houve predomínio de lactentes do grupo PIG e AIG classificados no
percentil 5. Esse período foi caracterizado por declínio na classificação de percentil e pode
estar relacionado aos períodos de estabilidade descritos por Darrah et al. (2003). Acredita-se
que a diminuição de percentil esteja espelhando a não uniformidade na taxa de aquisição das
habilidades motoras.
68
Deve-se destacar ainda que, no 9º e 12º meses de vida, a maior freqüência de lactentes
do grupo PIG classificou-se no percentil 25 e do grupo AIG no percentil 50. Esses dados
indicam uma tendência do grupo PIG em apresentar percentis menores que o grupo AIG, a
partir do 6o mês de vida.
Similares resultados foram observados em outros estudos (MUNIZ, 2002;
GAGLIARDO, 2003; GOTO, 2004). Muniz (2002) verificou que no 6º mês, o grupo de
lactentes nascidos a termo PIG, comparado com o grupo controle AIG, apresentou valores
menores de Index Score na Escala Motora das Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil II,
no entanto, a diferença entre os grupos não foi significativa.
Gagliardo (2003), ao comparar a performance motora do grupo PIG com o AIG de
acordo com as Escalas Bayley de Desenvolvimento Infantil II, constatou que os grupos foram
semelhante no 1º mês e maior número de lactentes AIG foram classificados com performance
motora normal no 2º, 3º e 6º meses, apesar de não haver diferença significativa.
Goto (2004) comparou o neurodesenvolvimento entre lactentes nascidos a termo PIG e
AIG no primeiro semestre de vida, avaliados com as Escalas Bayley de Desenvolvimento
Infantil II. A análise da performance motora, não mostrou risco associado à performance
inadequada e peso ao nascimento. Embora o grupo PIG tenha apresentado maior proporção de
lactentes com performance motora inadequada, os grupos não diferiram de maneira
significativa durante os períodos de avaliação (1º, 2º, 3º e 6º meses).
A comparação do controle postural do grupo PIG com o AIG no 3º, 6º, 9º e 12º meses
de vida não demonstrou diferença significativa. Cabe salientar, que se trata de lactentes
nascidos a termo PIG, sem nenhum outro distúrbio. Por isso, embora tal resultado pareça
contradizer muitas pesquisas, uma análise mais detalhada sugere que este resultado pode
complementar a literatura existente.
69
De acordo com Robinson (1966), a maturação do SNC e do desenvolvimento motor
estão mais relacionados com a IG do que com o PN. Sendo assim, é esperado que o
comportamento motor de lactentes nascidos a termo PIG seja semelhante ao de lactentes
nascidos a termo AIG.
Fernandez-Carrocera et al. (2003) analisaram a freqüência de alteração no
desenvolvimento psicomotor de 77 lactentes do grupo com RCIU e 77 do grupo controle. A
avaliação, realizada no 12º mês de vida com a escala motora das BSID-II, mostrou diferença
significativa entre os grupos, havendo maior freqüência de anormalidade no grupo de
lactentes com RCIU. Este resultado não condiz com o encontrado em nosso estudo. No
entanto, esses autores incluíram os RN pré-termo (IG ≥ 34 semanas). Tal fato deve ser
considerado, pois os lactentes pré-termo PIG estão diante de um duplo insulto: a
prematuridade com suas próprias complicações perinatais e a RCIU com seus efeitos
potenciais (FATTAL-VALEVSKI et al., 1999; SOMMERFELT et al., 2000).
Sendo assim, a possibilidade de seqüela nesses lactentes é maior, não somente pela
ocorrência da prematuridade associada a RCIU, mas também porque, provavelmente, o
processo de RCIU nesses lactentes começou no início da gestação. Segundo Drillen,
Thomson e Burgoyne (1980) os lactentes pré-termo com RCIU apresentam resultados menos
favoráveis.
Avchen, Scott e Mason (2001) constataram que os lactentes com BPN apresentam
maior risco para déficits na idade escolar. No entanto, nesse estudo o PN foi utilizado
isoladamente, não associado com a IG. Sendo assim, os efeitos da prematuridade e da RCIU,
que são diferentes (HUTTON et al., 1997), não podem ser distinguidos.
70
Grantham-McGregor et al. (1998), Morris et al. (1999) e Eickmann, Lira e Lima
(2002) também encontraram diferença significativa no desenvolvimento motor de lactentes
nascidos a termo com baixo peso. No entanto, deve-se ressaltar que esses autores avaliaram o
desenvolvimento motor de maneira global, com as Escalas Bayley de Desenvolvimento
Infantil I, não fazendo distinção entre o controle postural e a motricidade apendicular. Sendo
assim, embora os lactentes tenham diferido quanto à motricidade global, não se pode afirmar
que os mesmos tenham diferido quanto ao controle postural.
Vários estudos que avaliam neonatos a termo com RCIU indicam que apesar do risco
aumentado para déficits físico, intelectual, neurológico e comportamental, a maioria desses
lactentes apresenta desenvolvimento normal. Particularmente a asfixia e as anormalidades
congênitas são as principais causas de déficits observados nas crianças nascidas a termo PIG
(NILSEN et al., 1984).
De acordo com Westwood et al. (1983) e Berg (1989), a RCIU, na ausência de fatores
relacionados com hipóxia perinatal, não está associada com maior risco de morbidade
neurológica. Esses autores sugerem que o fato de nascer PIG por si só não representa um
fator de risco para anormalidades neurológicas.
No presente estudo os lactentes do grupo PIG não apresentaram fatores relacionados
com hipóxia perinatal, visto que todos tiveram Índice de Apgar no 5º minuto maior ou igual a
oito. Esse fato pode ser uma das razões para que os grupos PIG e AIG não tenham diferido
quanto ao controle postural.
71
Além disso, alguns autores sugerem que os lactentes com malformação congênita são
mais prováveis de ter pior prognóstico (KRAMER et al., 1990). Ounsted, Moar e Scott
(1984) compararam 138 lactentes PIG com 138 AIG. Esses autores constataram que sete
lactentes do grupo PIG foram deficientes “handicapped”, comparados com dois do grupo
AIG. Dentre os sete lactentes com resultado anormal, em seis essa anormalidade ocorreu
devido a malformação congênita, enquanto que no grupo AIG não houve caso de
malformação congênita.
Como neste estudo os lactentes com síndromes neurológicas, malformações e
infecções congênitas foram excluídos, o controle postural do grupo PIG não foi afetado por
essas condições. Tal fato pode explicar, em parte, porque a diferença entre o controle
postural do grupo PIG e AIG não foi significativa.
Especula-se que o desenvolvimento motor de crianças com alterações neuromotoras
processa-se seqüencialmente da mesma forma que em crianças normais, porém muitos
componentes são perdidos, como por exemplo, a destreza, harmonia e velocidade
(MARCONDES, 1994).
Nesse sentido, acredita-se que a RCIU influencia a qualidade da movimentação
espontânea de crianças com BPN, sem, no entanto, interferir nos aspectos quantitativos da
mobilidade (MUNIZ, 2002).
De acordo com Van Kranen-Mastenbroek et al. (1994), os lactentes nascidos a termo
PIG, quando comparados aos lactentes nascidos a termo AIG, podem apresentar diferenças
significativas relacionadas à qualidade dos movimentos.
No entanto, é possível que essas diferenças não sejam evidentes quando se analisa o
aspecto quantitativo de aquisição do controle postural. Provavelmente os lactentes nascidos a
termo PIG desenvolvem estratégias motoras, que lhes permitem apresentar um ritmo de
aquisição do controle postural, similar aos lactentes nascidos a termo AIG.
72
Outros trabalhos, que têm associado os lactentes nascidos a termo PIG com uma pobre
performance escolar na infância e adolescência (PARKINSON; WALLIS; HARVEY, 1981;
STRAUSS, 2000; LARROQUE et al., 2001), também parecem divergir dos resultados deste
estudo. No entanto, como se trata de um grupo de lactentes de baixo risco, a literatura mostra
que os problemas motores, quando presentes, são sutis e tendem a se tornar aparentes com o
avanço da idade (WALTHER, 1988).
Walther (1988) comparou um grupo de lactentes nascidos a termo PIG (n=24) com um
grupo de lactentes nascidos a termo AIG (n=24). Verificou-se que aos 7 anos, as crianças do
grupo PIG apresentaram problemas relacionados a déficits neurológicos mínimos. No entanto,
esses achados não foram observados aos 3 anos. Portanto, o fato dos lactentes não
apresentarem diferenças significativas nos meses de vida não afasta a possibilidade de
desempenhos inadequados em idades posteriores.
Além disso, acredita-se que o desenvolvimento da motricidade apendicular seja uma
das áreas mais afetadas pela desnutrição em épocas precoces da vida (VAZIR; NAIDU;
VIDYASAGAR, 1998). Embora existam evidências que o controle postural apresenta uma
íntima relação com a motricidade apendicular (VON HOFSTEN, 1982; FONTAINE; LE
BONNIEC, 1988; VON HOFSTEN, 1991; THELEN; CORBETTA; SPENCER, 1996) alguns
estudos têm discordado dessa premissa (BJERRE; HANSEN, 1976; DARRAH et al., 2003).
Bjerre e Hansen (1976) demonstraram que as crianças nascidas com baixo peso
diferiram das nascidas com peso adequado com relação ao controle postural, mas não quanto
a motricidade apendicular.
73
No trabalho de Darrah et al. (2003) o controle postural e a motricidade apendicular
apresentaram um baixo coeficiente de correlação. Ou seja, durante uma avaliação o lactente
pode ter alto escore no controle postural e baixo escore na motricidade apendicular. Sendo
assim, os autores sugeriram que essas duas áreas motoras se desenvolvem de maneira
independente.
A partir de tais fatos admite-se que embora os lactentes nascidos a termo PIG, deste
estudo, não tenham apresentado alteração no controle postural, esses poderão manifestar
alterações na motricidade apendicular. Portanto, acredita-se que o estudo da aquisição do
controle postural por si só não pode auxiliar a detectar precocemente os lactentes que poderão
evoluir com déficits na motricidade apendicular.
Um aspecto que merece destaque refere-se a identificação do início e da duração da
RCIU, pois esses parâmetros parecem influenciar o prognóstico dos lactentes.
Alguns autores têm questionado se as repercussões de morbi-mortalidade são as
mesmas em intensidade e/ou qualidade, segundo a etiologia (HILL et al., 1984), ou se estão
na dependência do grau e duração da desnutrição intra-uterina (TENOVUO, 1988;
OUNSTED; MOAR; SCOTT, 1989). Para Bakketeig et al. (1997) essas repercussões
dependem tanto da natureza quanto do período de ação dos fatores de inibição do crescimento
intra-uterino.
Roth et al. (1999) revelaram que o padrão de crescimento no terceiro trimestre de
gestação não afeta os resultados de desenvolvimento dos lactentes nascidos a termo com PN
abaixo do percentil 10 para a IG.
No estudo de Parkinson, Wallis e Harvey (1981), as crianças nascidas a termo PIG,
cujo período de RCIU foi mais longo (começando antes da 34º semana de gestação), tiveram
mais dificuldades escolares do que as crianças cuja RCIU iniciou numa fase mais tardia da
gestação.
74
Semelhante achado foi descrito por Harvey et al. (1982). Esses autores demonstraram
que as crianças nascidas a termo PIG, cuja RCIU iniciou antes de 26 semanas de gestação,
apresentaram um escore motor significativamente mais baixo do que as crianças nascidas a
termo PIG, cuja RCIU iniciou depois de 26 semanas de gestação. Além disso, quando
comparadas com o grupo controle, apenas as crianças com RCIU iniciada antes de 26
semanas diferiram de maneira significativa no escore motor.
No presente estudo esses parâmetros (início e duração da RCIU) não foram
controlados. Porém, como o grupo PIG não diferiu do AIG quanto ao controle postural,
pressupõe-se que a RCIU ocorreu numa fase mais tardia da gestação, não afetando
gravemente esses lactentes.
Outro aspecto que precisa ser discutido refere-se a definição de PIG. Geralmente, os
pontos de corte “cut-offs” na CCF são utilizados para estabelecer os grupos de lactentes
considerados de risco. No entanto, existem poucas informações a respeito do limiar de PN,
para uma determinada IG, associado com aumento significativo da mortalidade e morbidade
de lactentes (McINTIRE et al., 1999).
Neste estudo, os lactentes PIG foram definidos com PN abaixo do percentil 10 para a
IG (BATTAGLIA; LUBCHENCO, 1967). Porém, esse ponto de corte pode ser muito alto
para identificar uma população de risco para alterações no desenvolvimento motor.
Pode-se questionar inclusive a adequação da curva utilizada para caracterizar a
classificação do status nutricional e em última análise até que ponto pode-se considerar a
existência nesta amostra de um perfil de restrição de crescimento ou contrariamente apenas
crianças pequenas pela própria constituição genética ou populacional.
Segundo Gardosi et al. (1992) nem todos os lactentes com PN abaixo do percentil 10
para a IG apresentam RCIU patológico, alguns são simplesmente pequenos por causa dos
fatores de constituição materna.
75
Acredita-se que cerca de 22% dos lactentes definidos como PIG sejam, na verdade,
constitucionalmente pequenos, cujo potencial de crescimento determinado geneticamente
encontra-se abaixo da média estatística (MAMELLE; COCHET; CLARIS, 2001).
Diversos trabalhos que avaliaram lactentes nascidos a termo e definiram PIG abaixo
do percentil 15 (MARKESTAD et al., 1997) ou 10 (LOW et al., 1982) para a IG também não
encontraram alteração na performance motora desse grupo.
Segundo McIntire et al. (1999) apenas os lactentes muito pequenos, nascidos a termo
com peso classificado no percentil 3 ou abaixo para a IG, demonstram índice de mortalidade
e morbidade aumentado.
Nesse sentido, Strauss (2000) verificou que os adultos nascidos a termo com PN
abaixo do percentil 5 para a IG tiveram diferenças significativas nas atividades acadêmicas e
profissionais quando comparados com o grupo controle.
Larroque et al. (2001), ao utilizar um critério ainda mais restrito para definir PIG (PN
abaixo do percentil 3 para a IG) associaram essa população com uma pobre performance
escolar aos 12 e 18 anos.
Cabe salientar, entretanto, que a utilização dos pontos de corte, para identificar os
lactentes PIG que apresentam alteração no desenvolvimento, tem sido questionada. Harvey et
al. (1982) verificaram que o grupo PIG difere do AIG quando é subdividido considerando o
período de início da RCIU (antes ou depois de 26 semanas de gestação). No entanto, quando
esses mesmos grupos foram subdivididos, considerando o percentil na CCF, não existiu
diferença significativa no escore de desenvolvimento das crianças nascidas a termo
classificadas com PN abaixo do percentil 5, entre o percentil 5 e 10 e acima do percentil 10
(grupo controle).
76
Deve-se considerar ainda que no decorrer deste estudo, após cada avaliação do
controle postural os pais ou responsáveis foram informados sobre o desempenho do lactente.
Quando esse desempenho não era satisfatório, os pais ou responsáveis recebiam orientações
gerais para favorecer o desenvolvimento do lactente. É possível que tais orientações tenham
influenciado o ritmo de desenvolvimento do grupo PIG e, indiretamente, estimulado a
aquisição do controle postural nesses lactentes. Portanto, futuros estudos devem investigar o
impacto de orientações dadas aos pais de crianças de risco no desenvolvimento motor.
Os achados deste estudo corroboram com alguns trabalhos que também não
encontraram diferenças significativas entre o desempenho motor do grupo PIG e controle
(LOW et al., 1982; NEWMAN et al., 1997; MARKESTAD et al., 1997).
Low et al. (1982) acompanharam o desenvolvimento de 76 crianças nascidas a termo
com peso inferior ao percentil 10 para a IG e 88 crianças nascidas a termo com peso superior
ao percentil 25 para a IG. Pôde-se notar que, não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos aos 24, 36, 42, 48 e 60 meses. Esses autores sugeriram que não
existe associação entre a RCIU e os déficits motores posteriores.
Newman et al. (1997) comparou o desenvolvimento neuromotor de 65 lactentes
nascidos PIG (PN abaixo do percentil 3 para a IG) com 71 lactentes nascidos AIG. Os
resultados, a partir da utilização da “Neurosensory and Motor Development Assessment”,
não mostraram diferença significativa entre os grupos no 4º mês de vida.
No estudo de Markestad et al. (1997), os lactentes nascidos a termo PIG (n=265) e
AIG (n=329) foram comparados no 13º mês de vida com a escala motora das BSID-II.
Verificou-se que os dois grupos (PIG e AIG) tiveram similar performance motora.
77
Outro resultado obtido neste estudo que merece destaque refere-se às associações
significativas das variáveis neonatais e familiares com o controle postural (percentil).
O percentil do grupo PIG, no 3º mês, foi fortemente influenciado pela IG (r = - 0,83)
e pelo Índice de Apgar de 5º minuto (r = 0,79); e, no 6º mês, foi moderadamente influenciado
pela ocupação materna (r = 0,67).
Uma hipótese para que a IG, no grupo PIG estudado, apresente relação inversamente
proporcional ao percentil de 3º mês sugere que quanto maior o tempo de gestação, maior a
duração da restrição intra-uterina. Sendo assim, esses lactentes sofreram mais danos com o
tempo prolongado de restrição e conseqüentemente apresentaram percentil mais baixo no 3º
mês de vida.
Alguns autores vêm apresentando evidências que podem dar suporte a tal
argumentação. De acordo com Ounsted, Moar e Scott (1989) o escore de desenvolvimento
das crianças nascidas PIG, com idade entre 4 e 7 anos, foi inversamente relacionado com a
duração da gestação e portanto com a duração da restrição intra-uterina.
A relação diretamente proporcional entre o Índice de Apgar no 5º minuto e o percentil
de 3º mês no grupo PIG pode ser explicada pela evolução da vitalidade do RN. Este resultado
sugere que uma melhor e mais rápida adaptação ao meio extra-uterino, influenciaria
positivamente a performance motora em lactentes que sofreram RCIU. No entanto, como o
Índice de Apgar dos lactentes oscilou dentro dos limites de normalidade (8-10), este achado
estatístico não tem significância clínica.
O fato das mães que trabalham fora do lar ter influenciado positivamente o percentil
do grupo PIG no 6º mês, e as mães que não trabalham fora do lar ter influenciado
negativamente conduz esse estudo à discussão sobre a influência do ambiente no
desenvolvimento do lactente.
78
A integração sensório-motora atua no aprendizado motor (BLY, 1996). Um nível
mínimo de estimulação é necessário para mostrar à criança todo seu potencial para explorar o
ambiente, aprimorando assim suas habilidades motoras e intelectuais.
Segundo Sonnander (2000) as condições ambientais desfavoráveis representam alto
risco para o comprometimento do desenvolvimento infantil. Em contraposição, um ambiente
adequado favorece o desenvolvimento de crianças de risco.
Nesse sentido, muitos trabalhos têm demonstrado que o desenvolvimento motor está
fortemente relacionado com o nível de estimulação no ambiente familiar (PORESKY;
HENDERSON, 1982; ANDRACA et al., 1998; VAZIR; NAIDU; VIDYASAGAR, 1998).
Cabe ressaltar, entretanto, que os pais tendem a ser super protetores e cautelosos
quando seus filhos apresentam algum risco biológico, como um PN abaixo do esperado
(BJERRE; HANSON, 1976).
Dessa maneira, é provável que os lactentes do grupo PIG, cujas mães não
trabalhavam fora do lar, permaneciam durante a maior parte do dia, em condição de maior
restrição motora, contidos no colo, em bebê-conforto, carrinho de bebê ou cadeirão.
De acordo com Bly (1996), essas condições podem ocasionar prejuízos na
aprendizagem e utilização dos sistemas de “feedback” e “feedforward”, essenciais para a
aquisição das habilidades motoras. Conseqüentemente, esses lactentes apresentaram percentil
inferior aos lactentes cujas mães trabalhavam fora do lar.
Quando as mães trabalham fora do lar, o cuidado de seus filhos é delegado a creches
ou escolas grande parte do tempo diário. É possível que nesses ambientes o lactente não
esteja em situação de excesso de cuidados e proteção e desta forma acabaria vivenciando
mais experiências motoras.
79
Deve-se salientar, entretanto, que no grupo PIG apenas três mães trabalhavam fora do
lar. Sendo assim, há necessidade de outros estudos que investiguem a relação entre ocupação
materna e desempenho motor numa casuística maior.
Ao contrário do grupo PIG, no grupo AIG nenhuma variável neonatal ou familiar
influenciou o percentil durante os períodos de avaliação. Dessa forma, acredita-se que, nos
primeiros meses de vida, o controle postural no grupo PIG seja mais susceptível às
influências dos riscos biológicos e ambientais do que no grupo AIG.
Esses achados concordam com algumas pesquisas recentes, as quais mostram que o
desenvolvimento motor dos lactentes nascidos a termo com baixo peso é mais afetado pelas
condições biológicas, ambientais e/ou sócio-econômicas adversas do que os nascidos com
peso adequado (GRANTHAM-McGREGOR et al., 1998; MORRIS et al., 1999;
EICKMANN; LIRA; LIMA, 2002).
A comparação do controle postural do grupo PIG ou AIG com o grupo normativo
canadense mostrou diferença significativa no 6º mês de vida. Nesse período, ambos os
grupos (PIG e AIG) desempenho motor significativamente inferior ao grupo normativo
canadense. No entanto, na avaliação de 3º, 9º e 12º meses os grupos (PIG e AIG) não
diferiram do grupo normativo canadense.
Como os lactentes do grupo PIG e AIG não apresentaram nenhum distúrbio
neurológico que pudesse justificar o baixo percentil no 6º mês, essa diferença transitória pode
ter ocorrido em virtude dos períodos de estabilidade, no qual os lactentes não aprendem
muitas habilidades novas e, portanto, há diminuição na classificação de percentil.
Outro fator que pode justificar a diferença entre o grupo PIG ou AIG e o grupo
normativo canadense refere-se as distintas práticas culturais utilizadas no Brasil e Canadá no
cuidado diário de lactentes.
80
Muitos autores, que compararam lactentes pertencentes a diferentes grupos culturais,
têm demonstrado que o padrão de desenvolvimento motor não é universal, pois
comportamentos característicos sempre são evidenciados (SOLOMONS; SOLOMONS, 1975;
HOPKINS; WESTRA, 1989; SANTOS; GABBARD; GONÇALVES, 2001; LOPES, 2003).
De acordo com Solomons e Solomons (1975) os lactentes de Yucatan (México),
quando comparados aos lactentes norte-americanos, mostraram precocidade nas habilidades
motoras apendiculares e atraso na aquisição das habilidades motoras axiais.
Hopkins e Westra (1989), ao comparar o desenvolvimento de lactentes jamaicanos
com lactentes britânicos, evidenciaram diferenças na idade de aparecimento do sentar e
andar.
Santos, Gabbard, e Gonçalves (2001) encontraram diferença significativa entre os
lactentes brasileiros e norte-americanos nas avaliações de 3º, 4º e 5º meses. Nesses períodos,
os lactentes brasileiros apresentaram baixo desempenho nas provas que envolviam as
habilidades de sentar e preensão.
Já no estudo de Lopes (2003), a comparação entre lactentes brasileiros e canadenses, a
partir dos dados de normalidade da AIMS, demonstrou diferença no desenvolvimento motor
dos dois grupos, principalmente nas posições prono e em pé. Acredita-se que os lactentes
brasileiros vivenciam poucas experiências nessas posições.
De maneira geral, os resultados desta pesquisa estão de acordo com esses estudos, os
quais encontraram diferenças no desenvolvimento de lactentes pertencentes a diferentes
grupos culturais; e atribuíram essas diferenças às distintas práticas maternas utilizadas no dia-
a-dia no cuidado com o lactente.
81
Finalizando, é importante salientar que os estudos dessa área de interesse, ainda são
controversos, principalmente em relação ao significado clínico da RCIU sobre o
desenvolvimento motor no primeiro ano de vida. Além disso, os lactentes nascidos PIG nem
sempre representam um grupo único, seja do ponto de vista da etiologia, duração e magnitude
da RCIU. Portanto, a detecção precoce de alterações ainda é um desafio para pesquisadores e
profissionais da saúde, sendo necessários mais estudos para elucidar os efeitos funcionais da
RCIU.
82
7. CONCLUSÃO
Os resultados obtidos neste estudo sugerem que:
• Não há diferença significativa entre o controle postural do grupo PIG e AIG no 3º, 6º,
9º e 12º meses de vida.
• O controle postural do grupo PIG, nos primeiros meses de vida, é mais influenciado
por fatores biológicos (idade gestacional e Índice de Apgar de 5º minuto) e ambientais
(ocupação materna) do que o grupo AIG.
• Os grupos PIG e AIG diferem de maneira significativa do grupo normativo canadense
no 6º mês, havendo vantagem para o grupo normativo canadense.
83
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados deste estudo não demonstraram diferença significativa entre o controle
postural do grupo PIG e AIG. Acredita-se que os lactentes nascidos a termo PIG, sem nenhum
outro distúrbio, apresentem alteração apenas nos aspectos qualitativos do movimento.
Sendo assim, torna-se necessário realizar outros estudos a fim de investigar os padrões
que compõem o controle postural do grupo PIG e AIG.
Cabe ressaltar ainda, que alguns autores têm constatado um baixo coeficiente de
correlação entre o controle postural e a motricidade apendicular. Dessa forma, admite-se que
embora os lactentes do grupo PIG não tenham diferido do AIG, quanto ao controle postural,
esses podem manifestar diferenças na motricidade apendicular.
Tal fato salienta a necessidade de pesquisas futuras que acompanhem o
desenvolvimento dos lactentes PIG até a idade escolar e verifiquem a relação entre essas duas
áreas motoras (controle postural e motricidade apendicular).
A comparação do grupo PIG ou AIG com o grupo normativo canadense mostrou
diferença significativa no 6º mês. Nesse período, ambos os grupos (PIG e AIG) apresentaram
desempenho motor significativamente inferior ao grupo normativo canadense. Como muitos
estudos têm demonstrado que o padrão de desenvolvimento motor não é universal, acredita-se
que as distintas práticas culturais, utilizadas no cuidado diário de lactentes, contribuíram para
a diferença entre os grupos.
Portanto, deve ser considerada a necessidade de desenvolvimento de estudos na busca
de validar instrumentos estrangeiros de avaliação do desenvolvimento motor como a Alberta
Infant Motor Scale.
84
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Comitê de Ética em Pesquisa
Universidade Metodista de Piracicaba – Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-UNIMEPRodovia do Açúcar, km 156 – Caixa Postal 68 – CEP: 13400-901 – Piracicaba/SP
Homepage: www.unimep.br/cepesquisa. E-mail: [email protected]
Piracicaba, 17 de fevereiro de 2004.
Para: Profª Denise Castilho Cabrera Santos
De: Coordenação do Comitê de Ética em Pesquisa - CEP-UNIMEP
Ref.: Aprovação do protocolo de pesquisa nº 82/03 e indicação de formas de
acompanhamento do mesmo pelo CEP-UNIMEP
Vimos através desta informar que o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIMEP,
após análise, APROVOU o Protocolo de Pesquisa nº 82/03, com o título
“Desenvolvimento motor em lactentes a termo pequenos para a idade gestacional
no primeiro ano de vida: um estudo comparativo” sob sua responsabilidade.
O CEP-UNIMEP, conforme as resoluções do Conselho Nacional de Saúde é
responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas as
pesquisas envolvendo seres humanos promovidas nesta Universidade.
Portanto, conforme a Resolução do CNS 196/96, é atribuição do CEP
“acompanhar o desenvolvimento dos projetos através de relatórios anuais dos
pesquisadores” (VII.13.d). Por isso o/a pesquisador/a responsável deverá encaminhar
para o CEP-UNIMEP um relatório anual de seu projeto, até 30 dias após completar 12
meses de atividade, acompanhado de uma declaração de identidade de conteúdo do
mesmo com o relatório encaminhado à agência de fomento correspondente.
Agradecemos a atenção e colocamo-nos à disposição para outros esclarecimentos.
Atenciosamente,
Gabriele Cornelli
COORDENADOR
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
“Eu, __________________________________________________________ portador do RG nº:_________________, CPF nº: _____________, residente à:_____________________________-_________________________________,nº:_________, bairro:_____________________cidade:________________________ - _______, abaixo assinado, concordo que meu filho, o menor________________________________ participe do estudo “Desenvolvimento motor emlactentes a termo pequenos para a idade gestacional no primeiro ano de vida: um estudocomparativo”, como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelos pesquisadoressobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como possíveis riscos e benefíciosdecorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento aqualquer momento, sem que isto leve a penalidade ou interrupção de meuacompanhamento/assistência/tratamento. Declaro que tenho _____ anos de idade e queconcordo que meu filho menor de 18 anos participe, voluntariamente, na pesquisa conduzidapelos alunos de mestrado responsáveis e por seu (sua) respectivo (a) orientador (a).
Justificativa e Objetivo do Estudo:Estudos mostram que o baixo peso ao nascimento pode trazer ao bebê alguma alteração,
ainda que pequena, no seu desenvolvimento. Por isso nosso objetivo é avaliar, durante oprimeiro ano de vida, o desenvolvimento motor desses bebês e comparar com odesenvolvimento motor de bebês que nasceram com peso adequado.
Explicação dos ProcedimentosSegundo o critério de sorteio pela ordem de nascimento e peso de nascimento, você e
seu filho (a) estão sendo convidados a participar e para serem acompanhados uma vez/mês noCEPRE Gabriel Porto. As avaliações demoram cerca de 30 minutos, para observar a maneiracomo seu filho (a) se movimenta quando colocado deitado de barriga para baixo, deitado debarriga para cima, sentado e em pé e enquanto manipula alguns objetos padronizados "TipoBrinquedos".
A cada mês você e seu filho (a) serão recebidos no CEPRE Gabriel Porto, por umaassistente social e depois disso seu filho será avaliado, sempre na sua presença, por umaFisioterapeuta (aluna de Mestrado), acompanhada pela sua orientadora e responsável peloprojeto. Você será informado sobre os procedimentos e resultado a cada avaliação e poderáesclarecer qualquer dúvida sobre o desenvolvimento de seu filho ou sobre a pesquisa.
A escolha foi muito criteriosa, de maneira que pedimos que nos comunique aimpossibilidade de um retorno ou a troca de endereço.
Estas avaliações são de graça e vocês receberão os vales-transportes e lanches, sempreque for preciso.
Caso seja encontrado qualquer problema no desenvolvimento de seu filho (a), nós lhecomunicaremos e ele será encaminhado para tratamento de graça.
Caso aceite, para que continuem fazendo parte da pesquisa, é muito importante quevoltem para as avaliações agendadas. Havendo duas faltas seguidas, ficará impossível aparticipação de seu filho (a).
Possíveis Benefícios:A avaliação do desenvolvimento motor poderá ser utilizada para diagnosticar atrasos no
desenvolvimento motor. Além disso, os resultados servirão para a elaboração de programas deestimulação em pesquisas futuras. É importante que você saiba que não existem programascomo este disponíveis nos serviços de saúde, sendo esta uma iniciativa pioneira em nossaregião.
Desconforto e Risco:O risco da avaliação é mínimo, visto que o material “tipo brinquedo” foi desenvolvido
especialmente para bebês e que os profissionais que realizam este trabalho tem grandeexperiência no acompanhamento de crianças de 0 a 1 ano de idade. Informamos ainda que aavaliação poderá ser interrompida a qualquer sinal de desconforto por parte de seu filho comochoro, sono, necessidade de troca de fralda ou de ser amamentado.
Inclusão de seu Filho no Grupo de Baixo Peso ou de Peso Adequado:A participação do seu filho (a) no grupo de bebês de baixo peso ou no grupo de peso
adequado é definita pelos pesquisadores considerando o peso que ele (a) apresentou ao nascer.Essa informação está nos registros da maternidade e também na “Carteirinha do Bebê” que vocêreceberá na alta hospitalar. È importante que você saiba que os bebês dos dois grupos serãoavaliados da mesma maneira e receberão exatamente a mesma assistência durante todo oestudo.
Sigilo de Identidade:As informações obtidas nesta pesquisa não serão de maneira nenhuma associadas à
minha identidade ou do meu filho e não poderão ser consultadas por pessoas leigas sem minhaautorização oficial. Estas informações poderão ser utilizadas para fins estatísticos ou científicos,desde que fiquem resguardados a total privacidade e anonimato de minha família.
Os responsáveis pelo estudo me explicaram a necessidade da pesquisa e seprontificaram a responder as minhas questões sobre o experimento. Eu aceitei participar desteestudo de livre e espontânea vontade. Declaro ainda que autorizo filmagens e fotografias durantea pesquisa e a exibição delas apenas com fins acadêmicos, desde que sem identificação.Entendo que é meu direito manter uma cópia deste consentimento.
Aluno de Mestrado Responsável: _____________________________________________
Responsável pela criança: ___________________________________________________
Orientador e Pesquisador Responsável: Profa. Dra. Denise Castilho Cabrera SantosCurso de Mestrado em FisioterapiaUniversidade Metodista de PiracicabaE-mail: [email protected] para contato:Denise Castilho Cabrera Santos - (19) 3124-1558 / (19) 9711-9095CEPRE Gabriel Porto: (19) 3788-8801
Local e Data: ___________________________________________________________
