Controle da via aérea em paciente com trauma cervical e ...
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Controle da via aérea em paciente com trauma cervical e hipertensão intracraniana
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Controle da via aérea
em paciente com trauma cervical
e hipertensão intracraniana
intervenções de ressuscitação básicas:
oxigenação / manutenção da pressão de perfusão cerebral
prevenir o dano cerebral secundário e diminuir a mortalidade
Trauma craniano 1ª causa de morte no trauma
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Trauma craniano – 1ª causa de morte no trauma Prioridade – identificar déficits neurológicos corrigíveis cirurgicamente Todavia as Intervenções de ressuscitação básicas como oxigenação e a manutenção da pressão de perfusão cerebral irão previnir o dano cerebral secundário e diminuir a mortalidade. Períodos de hipoxia ou hipotensão mesmo que passageiros podem duplicar a mortalidade Nenhum outro órgão é tão afetado como o cérebro nas manobras mal sucedidas de reanimação 12.000 novos casos de lesão / ano Estima-se que de 3% a 25% dos pacientes com lesão cervical, sofram agravamento destas lesões por retardo no diagnóstico e manuseio inadequado durante o primeiro atendimento
Lesão da coluna cervical ocorre em 2% das vítimas de trauma contuso
Incidência
Atendimento padrão imobilização das vítimas de trauma
Lesão secundária ocorre em 2–10% dos pacientes
Escala de Glasgow < 8déficit neurológico focal
até que se prove o contrário,suspeitar de trauma de coluna cervical
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12.000 novos casos de lesão / ano Estima-se que de 3% a 25% dos pacientes com lesão cervical, sofram agravamento destas lesões por retardo no diagnóstico e manuseio inadequado durante o primeiro atendimento
Diagnóstico - Pacientes conscientes
Avaliacão clinicaRx em 3 incidências suplementada pela TCApós análise das imagens – ausência de lesão é possível retirar a imobilização / colar cervical
Se houver evidência de déficit neurológico mesmo com Rx e TC normais MRI
Causas mais comuns de falha de diagnóstico
E a s t e r n A s s o c i a t i o n f o r t h e S u r g e r y o f T r a u m a : D e t e r m i n a t i o n o f c e r v i c a ls p i ne s t ab i l i t y i n t rauma pa t i en t s . W ins ton -Sa lem, No r th Ca ro l i na , EAST, 2000 .A v a i l a b l e a t : w w w . e a s t . o r g / t p g / c h a p 3 u . p d f . A c c e s s e d O c t o b e r 2 7 , 2 0 0 5 .
Rx não adequadosMá interpretação
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12.000 novos casos de lesão / ano Estima-se que de 3% a 25% dos pacientes com lesão cervical, sofram agravamento destas lesões por retardo no diagnóstico e manuseio inadequado durante o primeiro atendimento
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Exame radiológico
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Necessário 3 incidências de Rx: PA, perfil e odontoide
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Lateral
occipício a T-1
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As causas mais comuns de falha de diagnóstico são Rx não adequados e Má interpretação 85% of injuries found on this view Adequate films must see occiput to T-1 need to be able to see soft tissue shadows Swimmers view or CT if unable to see to T1
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Perfil “swimmers view”
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As causas mais comuns de falha de diagnóstico são Rx não adequados e Má interpretação 85% of injuries found on this view Adequate films must see occiput to T-1 need to be able to see soft tissue shadows Swimmers view or CT if unable to see to T1
LinhaLinha anatômicasanatômicas
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1. Anterior vertebral line (anterior margin of vertebral bodies) �2. Posterior vertebral line (posterior margin of vertebral bodies)�3. Spinolaminar line (posterior margin of spinal canal)�4. Posterior spinous line (tips of the spinous processes) �
Diagnóstico - Pacientes inconscientes
Rx em 3 incidências suplementada pela TC - MRI
Permance o colar cervical até a possibilidade de exame clínico – consciente???
Problemas em manter o colar cervical• escaras• posição dificulta a aspiração de secreções e fisioterapia respiratoria• e até aumenta PIC
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12.000 novos casos de lesão / ano Estima-se que de 3% a 25% dos pacientes com lesão cervical, sofram agravamento destas lesões por retardo no diagnóstico e manuseio inadequado durante o primeiro atendimento
Controle da via aérea
Preferência dos anestesiologistas: fibroscopia
Experiência favorável da intubação traqueal laringoscopia direta + imobilização da coluna cervical
J Neurosurg Anesthesiol Volume 21, Number 2, April 2009
Não existem dados que possam recomendar apenas uma opção de técnica no manuseio da VA, várias opções parecem apropriadas e aceitáveis.
Laringoscópios ópticos
AirtraqGlideScope Bullard
J Neurosurg Anesthesiol Volume 21, Number 2, April 2009
Controle da via aérea
J Neurosurg Anesthesiol Volume 21, Number 2, April 2009
140. Robitaille A, Williams SR, Tremblay MH, et al. Cervical spine motion during tracheal intubation with manual in-line stabilization: direct laryngoscopy versus GlideScopevideolaryngoscopy. Anesth Analg. 2008;106:935–941.
141. Gercek E, Wahlen BM, Rommens PM. In vivo ultrasound realtime motion of the cervicalspine during intubation under manual in-line stabilization: a comparison of intubation methods.Eur J Anaesthesiol. 2008;25:29–36.
142. Hirabayashi Y, Fujita A, Seo N, et al. A comparison of cervical spine movement during laryngoscopy using the Airtraq or Macintosh laryngoscopes. Anaesthesia. 2008;63:635–640.
143. Maruyama K, Yamada T, Kawakami R, et al. Upper cervical spine movement during intubation: fluoroscopic comparison of the AirWay scope, McCoy laryngoscope, and Macintosh laryngoscope. Br J Anaesth. 2008;100:120–124.
Todas as intervenções de manipulação da via aérea causam movimentação da coluna cervical.
VMF-desk
Rectangle
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
Position de base Préinsertion Insertion Postintubation
C0-C1
C1-C2
C2-C3
C4-C5
Exte
nsion
Flex
ion
Cervical Spine Motion with direct Laryngoscopy and oro-tracheal intubation
Sawin PD Anesthesiology 1996;85:26-36 (sujets sains)
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Esta publicação analisa a naturesa, extensão e distribuiçao do movimento da coluna cervical durante a laringoscopia direta e intubação traqueal em pacientes normais. Conclusão: a maioria do movimento ocorre na junção craneo-cervical, os segmentos subjacentes, incluindo C4 são minimamente deslocados.
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laringoscopia direta:significante extensão entre occipício e C1,e entre C1 e C2.
Conduta VA?
alerta / inconsciente?cooperativo / agitado?respiração espontânea? trauma de face?sangue na orofaringe?
Ventilação com máscara facial
Hauswald M – Am J Emerg Med 1991;9:535-8
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A habilidade em usar o sistema máscara-balão de forma eficiente é muito importante, uma vez que este é geralmente o primeiro recurso disponível para manter a via aérea e a ventilação, apesar de toda a evolução dos equipamentos atuais.
Fibroscopia
tempo....
apnéia / depressão respiratória
sangue ou secreção
agitação
Fibroscopia - Limitações
Estilete Luminoso
Vantagens Limitações
Estilete Óptico Visual
ITalinhamento e estabilização manual da coluna cervical pressão cricóideIT com seqüência rápida
alinhamento e estabilização manual da coluna cervical
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alinhamento e estabilização manual da coluna cervical é geralmente realizado por um assistente posicionado na cabeceira ou ao lado da maca e de frente ao paciente. alinhamento e estabilização manual da coluna cervical é geralmente realizado por um assistente posicionado na cabeceira ou ao lado da maca e de frente ao paciente. tração axial deve ser evitada excessiva tração pode lesar a medula
alinhamento e estabilização manual da coluna cervical
VAD 2009
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guia " gum elastic bougie" é importante auxiliar na IT como visão é basicamente grau 3 e 4, usa menos força pra a laringoscopia e minimiza o movimento da coluna cervical
pict
Thumbtechnique
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Ilustração das técnicas de inserção da ML. A técnica com o polegar é utilizada em RCP, onde o reanimador está ao lado do paciente. A técnica de urgrncia pode se rutilizada quando estamos longe da cabeça do paciente, como em um atendimento de de acidente automobilístico. Nessa técnica o polegar funciona como um direcionador/estabilizador e empurramos a ML com a outra mão.
IOT através da Máscara Laríngea:
Métodos cirúrgicos
cricotireoidostomia
cuidado movimentação cervical
Sondas trocadoras
Sondas trocadoras
1
3
2
4
Conclusão
Há consenso no atendimento do trauma de coluna cervical no paciente consciente, mas nos pacientes com nível de consciência alterado é controverso.
Desde que a estabilização manual da coluna cervical seja aplicada, indução de anestesia com seqüência rápida seguida de laringoscopia direta e intubação oral parece ser seguro.
Hipotensão prolongada e mesmo mal posicionamento após IT tem no mínimo o mesmo potencial de causar lesão neurológica como a IT sozinha.
Os dispositivos supraglóticos tem seu papel como dispositivo alternativo para o controle e da via aérea quando a intubação é difícil.
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Conclusão Há consenso no atendimento do trauma de coluna cervical no paciente consciente, mas nos pacientes com nível de consciencia alterado é controverso Desde que a estabilização manual da coluna cervical seja aplicada, indução de anestsia com sequencia rápida seguida de laringoscopia direta e intubação oral parece ser seguro. Hipotensão prolongada e mesmo malposicionamento após IT tem no miinimo o mesmo potencial de causar lesão neurológica como a IT sozinha. Se a intubação traqueal não é uma indicação de urgência, a intubação acordado com auxilio de fibroscopia é o método mais seguro. As MLs tem seu papel como dispositivo alternativo para o controle e da via aérea qdo a intubação é difícil.
J Neurosurg Anesthesiol Volume 21, Number 2, April 2009
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12.000 novos casos de lesão / ano Estima-se que de 3% a 25% dos pacientes com lesão cervical, sofram agravamento destas lesões por retardo no diagnóstico e manuseio inadequado durante o primeiro atendimento
