Controle da resposta inflamatória. Quais as evidências?
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Florentino [email protected]
Controle da resposta inflamatória.Quais as evidências?
Essa apresentação é isenta de conflitos de interesse.
João Batista Pereira, 1985.
Ø Imunoestimulante.Ø Imunossupressiva. Intencional. Incidental. Inadvertida.
Resposta Inflamatória
Neutrófilo (62%) Eosinófilo (2,3%) Basófilo ( 0,4%) Monócito (5,3%)
Mieloblasto
Pró-mielócito
3 - Megacariócito
Gênese dos Mielócitos Gênese dos Linfócitos
Linfócitos (30%)
Linfoblasto
Guyton, AC. Textbook of Medical Physiology 2006; p 429-468.
Célula Dendrítica
Nature 2010;1-10. Published online. Oct,14.
Resposta InflamatóriaLESÃO KERATINÓCITOS
Vasodilatadores
Vasculatura
Terminais nervosos
Sensibilização nociceptores
MOD - Fundamentals of Inflammation, 2010, p.1-456.
Resposta Inflamatória
Adesão e transmigração
Permeabilidade vascular
Forças pró e antiadesivas
Estímulo
Ativação complemento.Citocinas , quimiocinas.
Edema, hemorragia.Angiogênese. Combate infecção.Cicatrização.
Coagulação, adesão de plaquetas e leucócitos, produção de radicais livres.
Br J Anaesth 2009; 102: 453–462.
CitocinasIL-1 Sintetizada monócitos e leucócitos.
Meia vida de 6 min. Ativa neutrófilos. Prot. C
FNT-α Sintetizada monócitos, macrófagos. Meia vida > 20min (endotoxinas, LPS). Síntese induzida por IL-1. Prot. C
IL-6 Síntese induzida por FNT-α e IL-1. Pode ser detectada por dez dias. Prot. C
IL-8 Monócitos, leucócitos, cél. Endoteliais. Responde FNT-α e IL-1. Ativa ataque de leucócitos.
IL-10 Suprime profundamente a ativação de macrófagos. Inibe a secreção de citocinas pelos mesmos.
IL-13 Inibe a ativação de macrófagos.
Sistema Imunológico
Fundamentals of Inflammation, 2010, p.1-456.
Resposta Inflamatória
Dauphinee SM, Karsan A. Endothelial Dysfunction and Inflammation. 2010,1-243.
Neutrófilo
Degradação do glicocálix, proteínas juncionais, membrana basal, matriz intersticial.
Emigração de leucócitos. Falência barreira endotelial.
Lesão parênquima celular.
Elastase
ColagenaseGelatinase
Resposta Inflamatória
MOD - Anesthesiology 2008; 109:723–740.
Endotélio - Glicocálix
Anesthesiology 2011; 115:483–491.
Resposta Inflamatória
Controle LIR - PMN –plaquetas Sevoflurano 1%
Adesão PMN Adesão de plaquetas
Resposta Inflamatória
1- Anesth Analg 2006; 103:289 –296.2- ANESTHESIOLOGY2003; 98:1315–327.3- ANESTHESIOLOGY 2007;106:262– 268.
Anestésico volátil - Cirurgia cardíaca
• Aberta: Cardioprotetivo.1• Revascularização: Proteção de órgãos.2• Proteção do endotélio.3
Resposta Inflamatória
A lesão do glicocálix endotelial induzida porTNF-α é inibida pela hidrocortisona e antitrombina III.
Basic Res Cardiol 2009; 104:78 – 89.
Resposta Inflamatória
Atherosclerosis 2005; 178:179–185.
Deteriora a Função do EndotélioØ Estresse.Ø Dor.Ø Diabetes.Ø Hipertensão.Ø Sépsis – Infecção.Ø EDEMA, VASOCONSTRIÇÃO, VASOESPASMO,
INFARTO, PERFUSÃO DEFICIENTE, HIPÓXIA.
Resposta Inflamatória
A adesão de PMN e de plaquetas na parede dos vasos contribui para a lesão de isquemia-reperfusão.
Anesthesiology 2011; 115:483–491.
Disfunção Endotelial e Inflamação. I-R
Cardiovascular Research 2011; 89, 516–524.
Receptor insulina
Proliferação
Vasoconstrição
Síntese Proteínas
Síntese Glicogênio
Autofagia
Sinais sobrevivência
Antiapoptose↑ Sobrevivência celular
↓Infarto miocárdio
Vasodilatação↑ Função endotelial↑ Perfusão coronária
Antiinflamação↓ Citocinas inflamatórias
↓Infarto miocárdio
Antiestresse Oxidativo↓ NADPH oxidase
↓Produção de ROS
Translocação
MAPK – Mitogen-activated protein kinase. IRS – Insulin receptor substrate. PI3K. Phosphatidylinositol 3 Kinase. Akt. Protein Kinase beta. GLUT4. Glucose transporter.
Disfunção Endotelial e Inflamação. I-R
Cardiovascular Research 2011; 89, 516–524.
saúde
cardioproteção
proliferação
Receptor insulina
HiperglicemiaHiperlipidemia
Resistência insulina
Glicose
ProliferaçãoHipertrofia
Disfunção mitocôndria Estresse
OxidativoEstresseNitrativo
Apoptose
Lesão endotelial - disfunção
Inflamação
Insulina na Lesão de I-R
J Mol Cell Cardiol 2009;47:512–519.
Ø ↓FNT-α na lesão de I-R.Ø ↓ Produção de P-selectina.Ø ↓ ICAM-1 – Molécula de adesão intracelular.Ø ↓ infiltração de monócitos e de neutrófilos.Ø ↓ MIF – Fator estimulador de macrófagos.
↓ - INFLAMAÇÃO
Circulation 2008;117:1610–1619.
Insulina na Lesão de I-R
Resistência Insulina
Ø Hiperglicemia admissão - ↑ mortalidade.Ø Citocinas inflamatórias – ↑FNT-α.Ø Estimulação simpática.Ø Apneia do sono.Ø Aterosclerose.Ø Hipertensão.Ø Obesidade.
1- Curr Opin Crit Care. 2005;11:295-299.2- Therapy 2007;4:217-220.
3- J Perianesthesia N 2009;24:384-392.
Resposta Inflamatória
Hiperglicemia
Ø ↑ de infecção CRM.1Ø ↑ Pneumonia, Infecção FO e urinária.2Ø ↑ Deiscência de anastomose.3
Resposta Inflamatória - Insulina
Mayo Clin Proc 2008;83:418-430.
Revisão Sistemática c/ metanálise, 34 ECR, N = 5150T. Intensivo Insulina X T. Convencional.
ü ↓Mortalidade precoce (poder 40%???).ü ↑ Hipoglicemia.ü Não modifica demais desfechos.
Europace 2012;14:159–174.
Inflamação - Fibrilação Atrial
FA (%)
Pós-Operatório (dias)
FA após cirurgia não cardíaca
FA após cirurgia cardíaca
Proteína C Reativa (Inflamação)
PCRmg/L
Fundamentals of Inflammation, 2010, p.1-456.
Resposta Inflamatória - Crônica
Resposta Vascular Resposta Tecidual
ColágenoLiberação de quimiocinas e fator ativador de linfócitos, monócitos e macrófagos.
Fibroblasto
Macrófago
Linfócito
Células plasma
Anticorpo
Dauphinee SM, Karsan A. Endothelial Dysfunction and Inflammation. 2010,1-243.
Início Invasão - Proliferação Diferenciação - Maturação
AtivaçãoCélulas endoteliais
MacrófagosMastócitos,Fibroblastos
Formação do tubo
Produção/Liberação Citocinas
Quimiocinas FVDE
Migração e proliferação celular
Dissociação da junção das células endoteliais
Restauração da junção endotelialDeposição da Membrana basal
Digestão proteolítica da membrana basal
Fatores Angiogênicos• FVCE – Fator vascular crescimento do endotélio • FCP – Fator de crescimento plaquetário • FCF – Fator de crescimento fibroblasto• FNT-α – Fator de necrose tumoral• Adenosina
Fatores Angiostáticos• Endostatina• Angiostatina• Angiopoietina-2• IFN-γ (interferon gamma)• Óxido nítrico
Resposta Inflamatória
J. Leukoc. Biol. 2009; 86:1065–1073.
Resposta Inflamatória
Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:423–428.
Resposta Imune Transoperatória
Medo, ↑estresse, trauma tecidual, hipotermia, sangramento e transfusão, ↑cortisol e catecolaminas, hiperglicemia.
Alteram ou suprimem a resposta imune após cirurgia.