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CONTROLE DA PRESSO INTRA-CUFF: PROPOSTADE PROTOCOLO PARA CUIDADOS DEENFERMAGEM

"A verdadeira pacincia, associada sempre autntica esperana, caracteriza a atitudedos que sabem que, para realizar o impossvel, preciso torn-lo possvel. E a melhorforma de tornar possvel o impossvel realizando o possvel hoje." (Paulo Freire)

A ESTENOSE TRAQUEAL

O interesse em realizar um levantamento bibliogrfico sobre o tema proposto estalicerado na inteno de detectar e prevenir iatrogenias decorrentes da intubaoendotraqueal, considerando ser este um procedimento frequentemente realizado emUnidades de Terapia Intensiva (UTI). Tambm foi considerado o dficit na qualidade devida do paciente, quando vtima desta iatrogenia.

1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DAS VIAS AREAS SUPERIORES (VAS)As vias areas superiores so responsveis pelo transporte de ar do meio ambiente at ospulmes e vice-versa, como tambm tm por funes filtrar, pr-aquecer e umedecer oar inspirado.So formadas por: cavidade nasal, faringe, laringe, traqueia e brnquios (Kawamoto,2003). Destas estruturas, com cuidado maior, detalharemos a seguir a traqueia, localonde ocorre a estenose traqueal.

Na descrio de traqueia (Gartner e Hiatt, 1990), consideramos ela ser constituda, emtermos estruturais, por trs camadas denominadas mucosa, submucosa e adventcia. Amucosa constituda pelo epitlio respiratrio, lmina prpria e lmina elstica.O epitlio respiratrio ou de revestimento, do tipo pseudo-estratificado colunar ciliado, constitudo por seis tipos celulares: clulas colunares ciliadas, clulas caliciformes,clulas cerosas, clulas em escova, clulas basais e clulas granulares.Para Hoss, Reith e Romrell (1993), as clulas colunares ciliadas esto distribudas portodas as vias de conduo do trato respiratrio e que movimentam o muco por aociliar. A produo de secreo mucosa funo das clulas caliciformes ; tal secreo

se adiciona s glndulas localizadas na camada submucosa. As clulas serosas possuemmicrofilos e esto relacionadas com a secreo de um fludo seroso de composiodesconhecida. Na superfcie das clulas em escova encontram-se numerosos microfilosassociados a terminaes nervosas e provavelmente possuem funo sensorial. Sobre almina basal esto situadas as clulas basais, consideradas como clulas fonte porreporem clulas caliciformes, clulas colunares ciliadas e clulas em escova. As clulasgranulares atuam como efetoras na integrao das secrees mucosa e serosa.A lmina prpria constituda, segundo Junqueira e Carneiro (1997), por tecidoconjuntivo frouxo fibroelstico, contm elementos linfides e glndulas mucosas eseromucosas, cujos ductos abrem-se na superfcie epitelial, e uma densa camada defibras elsticas, que separa a lmina elstica da submucosa adjacente.

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Para Gartner e Hiatt (1997), a camada submucosa formada por tecido conjuntivodenso, irregular, fibroelstico, onde se encontram numerosas glndulas mucosas,seromucosas, alm de elementos linfides.O formato da traqueia se deve sua camada adventcia. Esta camada composta portecido fibroelstico, e sua caracterstica mais importante so os aneis em forma de "C",de cartilagem hialina, com tecido conjuntivo fibroso interposto, sendo responsvel porancorar a traqueia s estruturas adjacentes (Hoss, Reith e Romrell, 1993).Numa anlise agora de forma macromolecular, a traqueia de um homem adulto medeaproximadamente 12 (doze) centmetros de comprimento. Ressalta-se ainda sua funo,a de levar o ar at os alvolos pulmonares uniformemente mido, aquecido e isento decorpos estranhos.

1.1 INTUBAO ENDOTRAQUEALA intubao endotraqueal consiste em substituir, durante certo tempo, as vias

respiratrias superiores por um tubo com balo que inflado partir do exterior,permitindo o ajuste do tubo ao trecho que ocupa (Andrade, 2002).As primeiras intubaes so relacionadas s ideias de Hipcrates (460-370 a.C.), quepensou na possibilidade de sua realizao em animais. Foi em 1677 que Robert Hookedemonstrou a tcnica de intubao na Real Sociedade de Londres. Finalmente, em 1792,Cursy realizou a primeira intubao endotraqueal humana pelo mtodo ttil (Amaral eAuler Jr, 1995).Para que o tubo traqueal vede a traqueia a fim de evitar o escape de ar, e ao mesmotempo fixe-se no local adequado, insuflado um balonete atravs de um dispositivo

externo. O balonete recebe a denominao de cuff. O volume de ar insuflado exerceuma presso sobre a mucosa traqueal, que torna-se isqumica quando excede a pressode perfuso capilar. Esta presso trata-se da presso intra-cuff, que deve ser controlada,prevenindo iatrogenias.

1.2 O PROBLEMAA estenose traqueal uma deformidade que pode apresentar-se de forma congnita(Varela et al, 1999), sendo causada por hrnia diafragmtica congnita (Sanchez et al,2005), alm da possibilidade de ocorrncia devido complicao do processo deintubao endotraqueal, sendo esta causa de alta incidncia nas realidades hospitalares.Forte (1996), em seu estudo com 250 (duzentos e cinquenta pacientes) submetidos atraqueoplastias, em maro de 1996, para correo de estenose traqueal aps intubao,atribui a incidncia de 80% das leses ao cuff.O principal motivo para o desenvolvimento de leses traqueais pelo cuff trata-se dapresso que ele exerce sobre a traqueia do paciente.Com o fim de evitar a leso da mucosa traqueal, indicado o uso apenas da pressomnima de "selo" necessria para que no haja escape do fluxo de ar pela traqueia, noocorra a aspirao de secrees orotraqueais e no propiciar a movimentao do tubo,para fora de sua localizao adequada (Willis, Latto e Dyson, 1998; Guyton, Barlow e

Besselierre, 1997).A estenose traqueal uma importante causa de incidncia de traqueostomias (Mora,

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Mendes e Fierro, 2001), fato que aumenta o tempo de internao do paciente, assimcomo os custos com a internao e sem esquecer do possvel detrimento da qualidade devida do paciente.Diante destes fatos apresentados surge o questionamento: quais as medidas preventivaspara evitar a estenose traqueal aps a intubao?

2 AS MEDIDAS PREVENTIVAS QUE EVITAM A ESTENOSE TRAQUEAL PORMEIO DO CONTROLE DA PRESSO INTRA-CUFFDiversos autores afirmam que a principal medida de preveno contra a estenosetraqueal o controle da presso intra-cuff, conforme Knobel (2006), Penha et al (2004),Castilho (2003), Rodriguez (2002), Inada et al (1998), Gonzlez e Cruz (2000). Outrofator importante um controle feito por um profissional devidamente treinado para arealizao do procedimento, o qual feito preferencialmente pelo enfermeiro, conformeGranada, Urinuela e Ritou (2004), Barbosa e Santos (2003), COREN-SP (2001), Passos

e Castilho, (2000).O uso do tubo adequado foi outra medida preventiva citada por autores, tais como:Penha et al (2004), Martins et al (2004), Aranha et al (2003), Willis (1998), Forte(1996) e Felipe Jr (1990).Autores diferentes tambm citaram outros fatores que influenciam a ocorrncia deestenose traqueal, tais como: obesidade mrbida e variaes anatmicas, alm deintubao, que podem ser evitados a fim de se reduzir as iatrogenias. So eles: Knobel(2006), Rebuglio et al (2005), Martins et al (2004), Perez et al (1999), Perdomo et al(2001) e Cheng, Vasquez e Manero (1998).

Tais reflexes esto melhor abordadas a seguir:

2.1 CONTROLE DO VALOR DA PRESSO INTRA-CUFFO controle do valor da presso intra-cuff mostra-se como a maneira mais correta para apreveno de estenose traqueal, visto ser parte integrante do cuidado ao pacienteintubado. Estudos tm demonstrado o interesse de alguns autores com o valor adequadoda presso intra-cuff.O formato da traqueia foi apontado como fator passvel de interferncia no controle dapresso diferente. Inada et al (1998) afirmam que, ao determinar as presses de "selo",foram maiores no homem do que na mulher. Gonzles e Cruz (2000) demonstram emseu trabalho que a dissemelhana se deve pela configurao diferenciada da traqueia nossexos, justo por ser a traqueia masculina mais assimtrica e triangular, e a feminina maiselptica.Enquanto estes autores falam sobre o formato da traqueia, outros apontam para osvalores em si. Garcia, Romero e Mon (2001), em seu estudo utilizando dois grupos,sendo num a presso intra-cuff maior que 42 mmHg e em outro a presso menor que 42mmHg, constataram que no grupo de maior presso, o ndice de iatrogenias foi maior.Castilho (2003) aponta para uma presso intra-cuff acerca de 25 mmHg para preveniriatrogenias. Penha et al (2003) consideram que o valor necessrio para "selar" a

traqueia, evitando o vazamento de ar, aspirao de secrees e movimentao do tubo,gire em torno de 25 a 34 mmHg.

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Ainda Knobel (2006) conclui em seu livro que o valor necessrio para a estabilidade dopaciente sem que haja isquemia da mucosa traqueal seja entre 20 a 25 mmHg.Encontrou-se tambm no estudo de Castilho (2003) a preocupao com a aferio dapresso intra-cuff pela palpao do balonete externo do tubo e observou em seu estudoque o procedimento citado no eficiente em relao aferio da presso, podendoento ser desconsiderado das rotinas hospitalares.Gonzles e Cruz (2000) concordam com a diferenciao da traqueia segundo o sexo,sendo um fator de interferncia na presso intra-cuff. Entretanto discordam no valorpredito, pois cada paciente tem a necessidade de uma presso diferente, segundo suascaractersticas fsicas, ou seja, seu sexo. Ainda h citaes acerca da ineficcia doclculo da presso adequada pela palpao do balonete externo do tubo.O valor da presso intra-cuff sofre, portanto, diferenciao segundo o sexo do paciente,no pode ser predito de maneira generalizada e nem avaliado pela palpao do baloneteexterno do tubo traqueal.

2.2 PROFISSIONAL TREINADO PARA O PROCEDIMENTO DE INTUBAOA intubao endotraqueal consiste na passagem de um tubo, atravs da boca ou nariz,para dentro da traqueia com o auxlio de um laringoscpio, onde fornecer apermeabilidade da via area em pacientes que apresentem sofrimento respiratrio e nopodem manter uma via area adequada por si mesmos.Segundo um clssico da literatura de enfermagem, Brunner e Studarth (1999), oprocedimento de intubao pode ser realizado por um mdico, enfermeiro ou terapeutarespiratrio, desde que especificamente treinado para esta tcnica. Perez (2003), em seu

estudo, conclui que, com cautela e habilidade na introduo do tubo, escolha do calibreideal, imobilizao adequada dos pacientes, cuidados na aspirao traqueal emonitorizao permanente do cuff, pode-se reduzir o ndice de iatrogenias. J paraBarbosa e Santos (2003), a habilidade para a realizao do procedimento de intubaoendotraqueal no menor tempo possvel importante, pois em seu estudo comprovou-seque tempo prolongado de intubao acrescido presso elevada intra-cuff resultam emalteraes da mucosa traqueal, como isquemia e necrose. Segundo Knobel (2006), atcnica imprpria de intubao pode resultar em traumas de arcada dentria, tecidosmoles, boca, nariz e cordas vocais, e afirma que a partir de uma intubao com xito,sero obtidos uma adequada ventilao artificial, posicionamento correto e seguro davia area artificial, melhor oxigenao e ventilao, facilidade para remoo dassecrees, estabilidade hemodinmica e manuteno da arcada dentria, mucosas daboca, nariz, cordas vocais, laringe e traqueia.Para a assistncia direta a um paciente grave em risco de morte, necessria a atenode profissionais qualificados. Passos e Castilho (2000) apontam para o enfermeiro comoresponsvel pela verificao da presso intra-cuff. Segundo a Lei 7.489 de 25 de junhode 1986 (COREN-SP, 2001), funo exclusiva do enfermeiro os cuidados diretos aospacientes graves, alm da preveno de provveis danos que podem ser causados clientela mencionada. De acordo com Martins et al (2004), todos os profissionais de

sade que do assistncia ao paciente intubado so responsveis pela adoo de medidasprofilticas, a fim de se evitarem iatrogenias a estes pacientes. No trabalho de Knobel

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(2006), so apontados os riscos decorrentes da realizao imprpria da tcnica deintubao.Passos e Castilho (2000) definem como responsvel pela aferio da presso intra-cuff oenfermeiro, concordando com COREN-SP (2001). Entretanto, Martins et al (2004)referem que a responsabilidade de todos os profissionais que assistem o pacienteintubado. Em compensao, segundo Knobel (2006), a responsabilidade pelo controle edocumentao da presso intra-cuff do enfermeiro.Portanto, o procedimento de intubao deve ser realizado por profissional treinado, comhabilidade para o sucesso da tcnica, prevenindo complicaes como intubao difcil, ecabe ao enfermeiro controlar e documentar a presso intra-cuff.

2.3 O USO DO TUBO ADEQUADOA estenose de traqueia pode estar relacionada com a presso exercida pelo cuff do tuboendotraqueal em sua parede.

Willis (1998) afirma que os tubos de Lanz e Montgomery contm dispositivos quepermitem a auto-regulao do volume de ar e, consequentemente, da presso intra-cuff.Para Penha et al (2004), estes tubos parecem seguros para pacientes com indicao deintubao prolongada.No trabalho de Forte (1996), aps estudar 250 pacientes submetidos a intubao, 100%dos casos apresentou tanto a presso como o volume de ar intra-cuff acima donecessrio, o que levou a reduo das mesmas valncias sem prejuzo da ciclagem dorespirador. Aranha et al (2003) observaram em seu estudo que pacientes intubados emUnidades de Terapia Intensiva e Centro Cirrgicos apresentaram presses intra-cuff em

nvel acima do necessrio para presso de "selo" e ciclagem do ventilador. Para Martinset al (2000), a aferio da presso intra-cuff no realizada rotineiramente em CentrosCirrgicos e Unidades de Terapia Intensiva.Felipe Jr (1990) afirma que os tubos de Lanz e Montgomery no so isentos decomplicaes, podendo ocorrer herniaes do cuff sobre a ponta do tubo pelo seu altovolume ou aumento perigoso da presso inadvertida pelo balo piloto (balonete deprova) e pelo prprio paciente, em suas particularidades anatmicas. Aranha et al (2003)concluem em seu trabalho que a presso intra-cuff o fator mais importante na gnesede leses endotraqueais.Os tubos de Lanz e Montgomery, segundo Willis (1998), so providos de dispositivosque permitem a auto-regulao da presso intra-cuff. Penha et al (2004) apontam estestubos como seguros para pacientes com prognstico de intubao prolongada. Forte(1996) concorda com Aranha et al (2003) e Martins et al (2004) quando afirmam que apresso intra-cuff estava sempre acima do necessrio em pacientes em Unidades deTerapia Intensiva e Centros Cirrgicos, e que a aferio da presso no rotina noshospitais estudados.Felipe Jr (1990) nos mostra tambm a possibilidade de complicaes, mesmo ao seutilizar estes tubos, a presso intra-cuff elevada ainda pode levar a iatrogenias.Os tubos de Montgomery e Lanz, portanto, so providos de dispositivos especiais que

controlam a auto-regulao da presso intra-cuff, so seguros para pacientes quepossivelmente passaro por intubao prolongada. A presso intra-cuff destes

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dispositivos ainda posta acima do necessrio para "selar" a traqueia em Unidades deTerapia Intensiva e Centros Cirrgicos, e o seu controle no rotina nos hospitais.Apesar de todos os cuidados, estes tubos so, tambm, passveis de complicaes,inclusive pela alta presso intra-cuff.

2.4 FATORES QUE INFLUENCIAM A ESTENOSE TRAQUEALA estenose traqueal pode ser influenciada por fatores distintos, mencionados por autoresdiversos, o que torna necessrio o conhecimento destes fatores.Mancebo et al (2002) afirmam em seu trabalho que traumas e tentativas de auto-extermnio so frequentemente as maiores causas de intubao. Para Cheng, Vasquez eManero (1998), a intubao difcil ocorre quando, para o seu sucesso, sejam necessriosmais de 10 (dez) minutos, quando ela realizada por anestesiologista. SegundoRebuglio et al (2005), a obesidade mrbida e as variaes anatmicas consistem emgrandes causas de complicaes ps-intubao, o que os levou concluso de que estes

fatores podem levar a uma intubao difcil.Para Morales et al (1997), a intubao difcil pode levar a fstulas traqueoesofgicas,segundo seu trabalho. Perdomo et al (2001) apontam as leses que podem ocorrer deintubaes traumticas e prolongadas, alm das escolha incorretas, como tubos degrande calibre e aumento da presso intra-cuff. Coelho e Stori Jr (2001) e Cordeiro et al(2004) detectaram que so possveis as ocorrncias de complicaes no s daintubao difcil, mas tambm por escolhas inadequadas, como o calibre do tubo e otempo de permanncia da intubao.Valdz e Mancebo (2003) apontam a estenose traqueal como consequncia da intubao

difcil.Logo, tentativas de auto-extermnio e traumatismos so razes de intubao, deve havercontrole do tempo de intubao e da presso intra-cuff, pois, dentre outros, estes sofatores que podem levar as complicaes e, na ocorrncia de complicaes, possvelque ocorra tambm a estenose traqueal.

3. CONSIDERAESAo analisar os textos selecionados, pode-se realizar uma reflexo terica em torno dasmedidas preventivas que evitam a estenose traqueal por meio do controle da pressointra-cuff.Por meio de levantamento bibliogrfico foram realizadas pesquisas em livros eperidicos, alm de buscarmos na base de dados SCIELO artigos nacionais einternacionais atualizados, publicados aps 1996. Aps a aquisio do materialprocederam-se as leituras.Para os autores encontrados, a ateno aos fatores que influenciam a estenose traqueal,o controle do valor da presso intra-cuff, a realizao do procedimento da intubaoendotraqueal por profissionais so medidas preventivas que evitam a ocorrncia deestenose traqueal.Com base nesta reflexo, prope-se o protocolo para orientao de enfermagem, a fim

de evitar estenose traqueal como iatrogenia.

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4. PROTOCOLO

AGENTE AOEnfermeiro : Realizar ausculta pulmonar para confirmar ventilao adequada.Equipe de enfermagem: Proceder aspirao traqueal antes do procedimento para evitarbroncoaspiraoEnfermeiro: Realizar meno no manmetro especfico para o procedimento e registrara meno.

Caso a instituio no disponha do aparelho adequado, proceder de forma propedutica,abaixo descrita:

AGENTE AOEnfermeiro: Posicionar-se com o pavilho auditivo sobre a boca (intubao orotraqueal)

ou narina (intubao nasotraqueal) Certificar-se de que o cuff est vedando a traqueia.Enfermeiro: Desinsuflar o cuff at que se oua o som do escape do ar pela traqueia.Enfermeiro: Iniciar a insuflao do cuff Atentar-se ao rudo do escape de arEnfermeiro: Na ocorrncia da interrupo do rudo, cessar a insuflao do cuffAlcanou o volume mnimo necessrio para a selagem da passagem de ar.

O procedimento dever ser realizado diariamente, e devidamente registrado peloexecutor do procedimento.

5. REFERNCIAS

ANDRADE, MTS. Guias prticos de enfermagem: cuidados intensivos. Rio de Janeiro:Mac Grawa Hill, Interamericana do Brasil, 2002.ARANHA, AGL et al. Estudo das presses no interior dos balonetes de tubos traqueais.Revista Brasileira de Anestesiologia, n. 6, v. 53, p. 728-736. 2003.BARBOSA, PMK e SANTOS, BMO. Alteraes morfolgicas em traquias depacientes intubados em funo do tempo de intubao. Revista Latino Americana deEnfermagem, n.6, v.11, p.727-733. 2003.BRUNNER, S e STUDARTH, DS. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de

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