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TAIS FERNANDES TEIXEIRA

CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO DA ANATOMIA DE MOLARES DECÍDUOS REVELADA POR MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

2017

Programa de Pós-Graduação em Odontologia Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura

22790-710 – Rio de Janeiro, RJ Tel. (0XX21) 2497-8988

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TAIS FERNANDES TEIXEIRA

CONTRIBUIÇÃO AO ESTUDO DA ANATOMIA DE MOLARES DECÍDUOS REVELADA POR MICROTOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graducação em Odontologia, da Universidade Estácio de Sá, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).

Orientador:

Prof. Dr. Dennis de Carvalho Ferreira

Co-orientadora:

Profa. Dra. Marília Fagury Videira Marceliano-Alves

UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ RIO DE JANEIRO

2017

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DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Hélio e Maria José, que

dignamente me apresentaram a importância da

família, e o caminho da honestidade e persistência.

Ao meu noivo, Júnior, pelo amor, paciência,

companheirismo, e por acreditar que eu chegaria ao

final de mais essa jornada.

iv

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. Dr. Dennis Carvalho, pela orientação, com

valiosas sugestões e críticas construtivas. Obrigada pela oportunidade da

realização deste trabalho, bem como a colaboração metodológica constante

em todo desenvolver do mesmo.

À querida “co-orientadora”, Profa. Dra. Marília Marceliano-Alves, que

de co-orientadora não teve nada. Sempre presente e disposta a sanar todas as

minhas dúvidas, até quando achava não ter. Obrigada pelas palavras amigas e

também as de cobrança, isso sempre nos acrescenta. Você é um exemplo a

ser seguido na carreira acadêmica, e minha admiração é enorme.

Ao Programa de Pós Graduação em Odontologia (PPGO), da

Universidade Estácio de Sá, pelo apoio concedido ao meu aperfeiçoamento

profissional. Aos Professores José Siqueira e Flávio Alves por permitirem

minha participação no curso. Obrigada pelos conhecimentos transmitidos

durante minha formação no Mestrado.

Aos professores que aceitaram compor a banca examinadora, pela

disposição e colaboração nas discussões sobre o tema.

As minhas amigas do mestrado, com quem compartilhei nesses anos,

ótimos e divertidos momentos, obrigada pelo convívio, carinho e amizade.

A minha amiga e colega de trabalho Girlene, pela paciência e

compreensão em tantos momentos que estive ausente.

Ao meu querido sogro, Gilberto, por me ter como uma filha me

acolhendo em sua casa e oferecendo tudo que há de melhor em seu coração.

À toda minha família que tanto amo, por estarem por perto quando

preciso, principalmente a minha prima Rosângela, que me recebeu com tanto

v

carinho em sua casa, na época das minhas aulas, não medindo esforços para

me agradar, e a minha prima Fabiana, que mesmo sem saber, me ajudou com

toda sua boa vontade, nos retoques finais do meu trabalho.

Um agradecimento especial a minha madrinha Luciana e minha

afilhada Luna, meu primeiro amor, pelo amor incondicional que têm por mim, e

por estarem do meu lado sobre toda e qualquer circunstância. Tenho certeza

que o caminho seria mais difícil, se vocês não estivessem ao meu lado.

Aos meus pais por proporcionarem minha formação. À minha mãe

querida, Maria José, por me dar exemplos do que é determinação,

competência e persistência. Sua força me ajudou a chegar até aqui, tudo que

eu faça será pouco pra retribuir a minha gratidão.

Ao meu futuro marido Junior Lopes por todo amor e compreensão, nos

meus momentos difíceis, na minha ausência e também em todos os momentos

de alegria.

Ter elaborado esta pesquisa e poder contar com todas essas pessoas

foi um enorme privilégio e um aprendizado inesquecível. Qualquer mérito deste

será dividido entre muitos, mas me responsabilizo pelos deslizes. Espero que o

resultado final agrade àquele que se dispuser a ler este trabalho.

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EPÍGRAFE

“Que os vossos esforços desafiem as

impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes

coisas do homem foram conquistadas do que

parecia impossível.”

Charles Chaplin

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ÍNDICE

RESUMO .............................................................................................. viii

ABSTRACT .......................................................................................... ix

LISTA DE FIGURAS............................................................................. x

LISTA DE TABELAS ............................................................................ xi

LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................. xii

1. INTRODUÇÃO ................................................................................. 01

2. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................ 07

3. JUSTIFICATIVA ............................................................................... 16

4. HIPÓTESE ....................................................................................... 17

5. OBJETIVOS ..................................................................................... 18

6. MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................ 19

7. RESULTADOS ................................................................................. 25

8. DISCUSSÃO .................................................................................... 30

9. CONCLUSÕES ................................................................................ 42

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................... 43

11. ANEXO ........................................................................................... 52

viii

RESUMO

Objetivo. Esse estudo investigou a morfologia interna dos molares decíduos

valendo-se da microtomografia computadorizada em amostra proveniente do

Rio de Janeiro. Material e métodos. Foram escaneados molares decíduos

superiores (n = 20) e inferiores (n = 20) em 19,9 µm. Os dentes foram avaliados

quanto ao número de raízes, de canais, classificação de Vertucci, curvatura,

presença de canais laterais, espessura de dentina da furca, structure model

index (SMI), volume e a área de superfície do canal. Resultados. Os molares

superiores apresentaram três raízes e 95% possuía três canais, o canal tipo I

de Vertucci foi mais prevalente, os canais laterais foram frequentes no terço

cervical. Nos inferiores o tipo IV foi mais frequente na raiz mesial e classe I na

distal, canais laterais foram frequentes no terço médio e canal cavo-

interradicular ocorreu em um espécime. A dentina da furca mediu 1,53 mm e

1,59 mm nos superiores e inferiores, respectivamente. Todos os canais eram

curvos e em direção à furca. Os parâmetros de volume e área variaram de

acordo com o canal avaliado e o SMI demonstrou que todos os canais tinham

formato de um cone achatado, com exceção do canal distal de molares

inferiores, considerado achatado. Conclusão. A anatomia interna de molares

decíduos é complexa e que os dados do presente trabalho permitiram

compreender essas variações, de maneira a auxiliar o profissional na

elaboração de estratégias para o preparo de seu sistema de canais.

Palavras-chave: Anatomia; Dentes decíduos; Microtomografia

computadorizada.

ix

ABSTRACT

Aim. This work investigated the internal morphology of primary molars using

computerized microtomography from Rio de Janeiro’s population. Materials

and Methods. Samples of both maxillary (n=20) and mandibular (n = 20)

primary molars teeth were scanned at 19.9 μm. The measures taken were:

number of roots and canals, Vertucci’s classification, curvature, presence of

lateral canals, furcal dentine thickness, structure model index (SMI), volume

and surface areas. Results. Maxillary molars presented three roots and 95%

had three canals, Vertucci type I canal was the most prevalent, and lateral

canals were frequent in cervical third. Among mandibular molars, Vertucci’s

Type IV were more frequent in the mesial roots and type I in the distal; lateral

canals were frequent in the middle third and there was a cavo-interradicular

canal in one specimen. The furcal dentin thickness was 1.59 mm thick and 1.53

mm in maxillary and mandibular molars, respectively and all canals were curved

towards the furcation area. The volume and area parameters varied per the

canal evaluated and the SMI showed that all canals were flat-cone shaped,

except for the lower molar distal canal, which was flattened. Conclusion.

Internal anatomy of primary molars is complex; however, the results provide an

understanding of these variations, to assist professionals in the elaboration of

management strategies for the root canal treatment.

Key words: Anatomy; Primary teeth; Microcomputed tomography.

x

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Imagem esquemática de molar inferior decíduo para avaliação

quanto à classificação de VERTUCCI (1984) ...........................

21

Figura 2. Imagem esquemática do método de SCHINEIDER (1971)

mensurada no programa ImageJ ..............................................

22

Figura 3. Janela do programa CTAn (Bruker) ilustrando a mensuração

da espessura da furca nos molares decíduos da amostra .........

23

Figura 4. Janela do programa CTAn (Bruker) ilustrando a avaliação dos

parâmetros 3D dos molares decíduos da amostra ....................

24

Figura 5. Modelos 3D representativos dos canais radiculares de molares

inferiores decíduos. (A) Tipo I de Vertucci em distal e Tipo IV

em canais radiculares mesiais. (B) Tipo V de Vertucci no

canal mesial. (C) Canal cavo-interradicular............................... 27

Figura 6. Modelo 3D representativos dos canais radiculares de molares

superiores decíduos. (A) Tipo I de Vertucci em todos os

canais radiculares. (B) Canal mésio-palatino (Tipo VII) na raiz

mésio-vestibular.......................................................................... 27

xi

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Morfologia dos canais radiculares dos molares decíduos

superiores e inferiores de acordo com a classificação de

Vertucci..................................................................................... 26

Tabela 2. Resultados morfométricos 3D de canais radiculares de

molares decíduos inferiores revelados por microtomografia

computadorizada..................................................................... 28

Tabela 3. Resultados morfométricos de canais radiculares de molares

decíduos superiores revelados por microtomografia

computadorizada....................................................................... 29

xii

LISTA DE ABREVIATURAS

2D

3D

CPI

EG

μA

MEV

micro-CT

NaOCl

PQM

SCR

SMI

TCCB

Bidimensional

Tridimensional

Capeamento Pulpar Indireto

Escavação Gradativa

Microampère

Microscópio Eletrônico de Varredura

Microtomografia computorizada

Hipoclorito de sódio

Preparo Químico Mecânico

Sistema de canais radiculares

Structure Model Index

Tomografia Computadorizada Cone Beam

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1. INTRODUÇÃO

A doença cárie é a maior responsável pela perda de dentes em todas

as idades, mais do que qualquer outra doença expressa na cavidade bucal

(TOLEDO, 2012) principalmente na dentição decídua, por conta da falta de

controle do processo de progressão da lesão cariosa podendo ocorrer o

comprometimento pulpar irreversível (RANLY & GARCIA-GODOY, 2000). O

tratamento da polpa por este processo ou mesmo o resultado de um trauma e

fratura do dente, há muito representa um desafio para o clinico (MC DONALD

et al., 2011; HEDGE, 2011; STRINGHINI-JUNIOR et al., 2014).

Dentre os numerosos fatores responsáveis pelo sucesso do tratamento

endodôntico em dentes decíduos, destaca-se o conhecimento da anatomia

interna que é imperativo, pois o profissional deve estar ciente das

características comuns e das variações para ser capaz de realizar a adequada

limpeza, desinfecção e modelagem do sistema de canais radiculares (SCR)

(KARTAL & YANIKOGLU, 1992; SOARES & GOLDBERG, 2011).

A terapia pulpar em pacientes infantis é um procedimento comumente

realizado na clínica diária, e têm como objetivo a prevenção e o tratamento das

doenças perirradiculares na dentição mista, sendo assim, são de grande

importância o conhecimento dos aspectos morfológicos desses dentes, a fim

de auxiliar o clínico na realização do procedimento mais adequado, permitindo

estratégias apropriadas para o tratamento endodôntico (WATERHOUSE et al.,

2011; STRINGHINI-JUNIOR et al., 2014).

FUMES et al. (2014), avaliaram a morfologia interna de primeiros e

segundos molares decíduos inferiores e superiores por meio da

2

microtomografia computadorizada (micro-CT). Os autores observaram tanto

nos molares superiores quanto nos inferiores, que os canais apresentaram

grande diversidade anatômica e que os molares superiores possuíam a

ocorrência do segundo canal na raiz mésio-vestibular. Os autores também

avaliaram a espessura de dentina da parede interior e exterior da raiz,

observando que a primeira se mostrou menor. Ademais, relataram a ocorrência

de canais em forma de “C”.

No passado, a pulpotomia e a pulpectomia, eram sugeridos como

tratamentos utilizados em dentes decíduos e obturação com pastas

antissépticas (FUKS et al., 1982; GOERIG & CAMP, 1982; RAVN,1982)

indicados na inflamação irreversível e necrose da polpa, respectivamente.

Atualmente, o capeamento pulpar indireto (CPI) e a escavação gradativa (EG)

são os procedimentos mais apontados, salvo em caso de necrose pulpar

(HEDGE, 2011; TOLEDO, 2012; STRINGHINI-JUNIOR et al., 2014).

O objetivo desses tratamentos é evitar a perda prematura, pois pode

deixar muitas sequelas, dentre essas a perda de espaço necessário aos

permanentes substitutos (TOLEDO, 2012), além da sanificação dos dentes

infectados, pois sendo saudáveis os dentes permanecem por mais tempo na

arcada (GOERIG & CAMP, 1982; GARCIA-GODOY, 1987; STRINGHINI-

JUNIOR et al., 2014).

A cavidade oral é susceptível a uma variedade de infecções devido à

presença de microrganismos que podem proliferar, causando lesões de origem

bacteriana, fúngica e viral (CHIGURUPATI et al., 1996; NAIDOO & CHIKTE,

2004; HAAS et al., 2004). Algumas espécies bacterianas e fúngicas podem

3

estar envolvidas em lesões cariosas e podem desencadear inflamação da

polpa e/ou necrose com infecção do sistema de canais radiculares

(CHIGURUPATI et al., 1996; SIQUEIRA et al., 2002; HAAS et al., 2004;

NAIDOO & CHIKTE, 2004; TOLEDO, 2012)

As patologias pulpares que acometem o dente são de natureza

inflamatória, influenciadas por fatores físicos, químicos e microbiológicos.

Contudo, o envolvimento microbiano vem sendo indicado como principal fator

associado à etiologia das infecções endodônticas (SUNDQVIST, 1992;

SIQUEIRA & RÔÇAS, 2002; SEDGLEY et al., 2006).

Fatores microbianos, trauma ou iatrogenia podem induzir o processo

inflamatório, facilitando a invasão por microrganismos ao tecido pulpar

(SIQUEIRA & RÔÇAS, 2007). Após a morte do tecido, na ausência de

circulação sanguínea, há impossibilidade de acesso das células de defesa ao

SCR. Assim, bactérias permanecem protegidas no interior do canal, recebendo

nutrientes através do forame, induzindo no periápice, uma resposta inflamatória

do tipo crônica (SIQUEIRA & RÔÇAS, 2007; SIQUEIRA et al., 2014).

Além dessas questões, outro determinante para o sucesso do

tratamento é o conhecimento da anatomia dos canais radiculares, sobretudo

dos molares decíduos, os dentes mais comumente afetados. Os dados

disponíveis na literatura sobre os dentes decíduos afirmam que são menores

em todas as dimensões, com paredes de esmalte e dentina mais delgadas e

menos mineralizadas, cornos pulpares mais proeminentes e câmara pulpar

mais ampla (ISSÁO et al., 1974).

4

Em relação aos molares, os superiores se apresentam com três raízes

(duas vestibulares e uma palatina) e os inferiores com duas (uma mesial e uma

distal). Podem também apresentar na região de furca canalículos colaterais e

secundários (FUMES et al., 2014). Assim que o comprimento total das raízes é

completado, apenas um canal radicular, está presente em cada uma delas.

Durante esse processo, existem comunicações entre os canais, que podem

permanecer no dente decíduo completamente desenvolvido, como istmos ou

projeções, ligando os canais (VERTUCCI & HADDIX, 2011).

Outra variação na morfologia ocorre nas raízes mesiais dos molares

decíduos superiores e inferiores. Essa variação se origina na região apical

como um adelgaçamento do estreito istmo entre as extremidades vestibular e

lingual dos canais na porção apical (VERTUCCI & HADDIX, 2011).

Se essas variações anatômicas não forem localizadas e consideradas,

o sucesso do tratamento pode ser comprometido, pois micro-organismos

podem persistir nessas áreas mesmo após o preparo químico-mecânico e uso

de medicação intracanal (GUEDES-PINTO & BOZOLA, 1981; BARCELOS et

al., 2012). O material obturador deve ter propriedades que auxiliem na

eliminação desses patógenos residuais. Por isso, é importante que esses

materiais utilizados em dentes decíduos tenham atividade antimicrobiana

(SUBRAMANIAM & GILHOTRA, 2011).

Entretanto, é percepível que a qualidade da técnica endodôntica nos

dentes decíduos muitas vezes é preterida, justificada pelo desafiador controle

de comportamento das crianças e pelo não conhecimento total da anatomia

interna dos dentes decíduos. MOURA et al. (2012), consideram que seria

5

interessante resgatar e associar novos conceitos à endodontia desses dentes

para facilitar o dia-a-dia do clínico e otimizar o tratamento utilizando novas

tecnologias como uma alternativa viável para o tratamento.

A literatura descreve algumas possíveis causas para o insucesso,

como limitação da técnica, imposta pelas irregularidades morfológicas criadas

pelas reabsorções fisiológicas e inflamatórias, recomendando atenção no

preparo químico mecânico e utilizando materiais obturadores com efeitos

antimicrobianos (TANNURE et al., 2009). Isso se sustenta também na própria

complexidade anatômica ou na dificuldade em condicionar a criança (FUKS et

al., 1996; FUMES et al., 2014).

A fim de esclarecer a anatomia interna dos molares decíduos, alguns

estudos foram realizados com métodos mais variados, como: histologia

(KUTTLER, 1955; ALTMAN et al., 1970), injeção de metal fundido, com

posterior descalcificação dos dentes (COOLIDGE, 1960); diafanização com

injeção de corantes (OGAWA et al., 1969; VERTUCCI, 1984), desgastes

transversais seriados (GREEN, 1957) e radiográfico (GREEN, 1958; PINEDA &

KUTTLER, 1972).

Mais recentemente foi utilizada a abordagem não destrutiva da

microtomografia computadorizada (micro-CT), que tornou possível a avaliação

da anatomia mais precisa, a fim de superar as deficiências dos métodos

utilizados em estudos prévios (VILLAS-BÔAS et al., 2011; FILPO-PEREZ et al.,

2015; MARCELIANO-ALVES et al., 2015; SILLELIOĞLU et al., 2016). Outra

vantagem é que vários parâmetros quantitativos da anatomia interna dos

canais podem ser avaliados, sendo ainda possível a reconstrução

6

tridimensional do modelo do espécime que permite avaliação qualitativa

(PETERS et al., 2000; MARCELIANO-ALVES et al., 2016).

Inúmeros estudos têm demonstrado a complexidade do sistema

de canais radiculares e as variações anatômicas que podemos encontrar nos

diversos grupos dentais que no geral acabam trazendo uma diversificação de

dados e informações relativas à anatomia interna dos canais e suas possíveis

ramificações (GREEN, 1958; VERTUCCI, 1984; GULABIVALA et al., 2001;

MARCELIANO-ALVES et al., 2016).

Por outro lado, apesar de haver na literatura pesquisas sobre a

anatomia dos molares decíduos, há carência de estudos com métodos não

destrutivos e de alta resolução, e também avaliando outros parâmetros. Assim,

o presente trabalho objetiva a avaliação da morfologia interna de molares

decíduos, valendo-se da micro-CT como método de avaliação, a fim de

contribuir com os conhecimentos atuais quanto à caracterização da morfologia

desse grupo dentário.

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2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1. Insucesso do tratamento em dentes decíduos

Alguns elementos podem ser citados como causa do insucesso da

terapia endodôntica em dentes decíduos, como limitação da técnica, frente à

dificuldade de definição do limite apical do canal devido às reabsorções

fisiológicas e inflamatórias, infecções persistentes, condicionamento da criança,

bem como aspectos relacionados à anatomia. Esses fatores exigem maior

atenção no preparo químico mecânico e no uso de materiais obturadores com

efeitos antimicrobianos (FUKS et al., 1996; CUNHA et al., 2005; TANNURE et

al., 2009; FUMES et al., 2014).

Mesmo com os procedimentos atuais na prevenção de cárie, o

comprometimento endodôntico em dentes decíduos ainda é relativamente

frequente (AHAMED et al., 2013). Em dentes decíduos com pulpite irreversível

ou necrose pulpar o tratamento de escolha é a pulpectomia, uma modalidade

que objetiva sanificação a fim de manter as estruturas anexas saudáveis por

conta o clico biológico do dente para que permaneça na arcada para pelo

tempo necessário até a erupção fisiológica do permanente sucessor, para

prevenção da maloclusão, bem como para manter o comprimento do arco

dentário (PIVA et al., 2009; PINHEIRO et al., 2013; STRINGHINI-JUNIOR et

al., 2014).

Alguns avanços tecnológicos foram sugeridos para melhorar a terapia

endodôntica pediátrica, muitos destes advindos do arsenal disponível para os

dentes permanentes. O uso de localizadores foraminais, instrumentos

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rotatórios de níquel-titânio (NiTi) e diferentes soluções e técnicas de irrigação

dos canais (ZEHNDER, 2006; AHMED, 2013; GEORGE et al., 2016).

Apesar desses avanços, o fator microbiano exerce grande influência no

sucesso. As infecções endodônticas em dentes decíduos com necrose pulpar

são, em sua maioria, de origem polimicrobiana com a predominância de

bactérias anaeróbicas, que se disseminam pelo sistema de canais através dos

túbulos dentinários (COGULU et al., 2007; YANG, 2010; PAULA et al., 2012).

Alguns estudos relatam presença de bactérias Gram-negativas e

Gram-positivas (SILVA et al., 2006, COGULU et al., 2007, RUVIÉRE et al.,

2007; TANNURE et al., 2009; YANG, 2010; BARCELOS et al., 2012). Dentre

estes patógenos estão: Enterococcus faecalis, Campylobacter rectus e

Prevotella intermédia. PAULA et al. (2012), observaram que Enterococcus

faecalis, descrito na literatura como participante da doença endodôntica em

dentes permanentes, também pode ser encontrado em dentes decíduos.

Outras espécies como Lactobacillus plantarum e Lactobacillus rhamnosus

também foram encontradas. Tais achados enfatizam a possibilidade da

semelhança da microbiota de dentes decíduos com a de permanentes.

A fim de determinar a causa de insucesso no tratamento endodôntico

em decíduos, TANNURE et al. (2009) avaliaram clinicamente 133 dentes por

48 meses. Do total de dentes, 18 foram extraídos devido ao fracasso e então

oito raízes foram avaliadas por histologia (n=4) ou microscopia eletrônica de

varredura (MEV) (n=4). Foram encontrados tecidos necróticos e células

inflamatórias crônicas em todos os espécimes submetidos à histologia e que

por MEV foi possível observar biofilme bacteriano nas paredes e nas

9

irregularidades promovidas pela reabsorção fisiológica. Os achados sugerem

que os o fracasso pode ter sido devido manutenção de micro-organismos em

área de irregularidades anatômicas.

Outro fator preponderante relacionado ao fracasso é a complexidade

da anatomia interna dos dentes decíduos, pois mesmo com o correto preparo

químico-mecânico, irrigação com hipoclorito de sódio (NaOCl) e uso de

medicação intracanal (ZEHNDER, 2006), as chances de insucesso ocorrem

devido a permanência de micro-organismos no sistema de canais radiculares

devido à tortuosa e complexa natureza desses canais e a mudança da

morfologia pela reabsorção fisiológica (BODRUMLU & SEMIZ, 2006; AAPD,

2009).

2.2. Morfologia interna dos dentes decíduos

Um conhecimento da anatomia dental, tanto da dentição permanente,

quanto da decídua, é imprescindível em todos os aspectos do tratamento.

Com frequência, o estudo da anatomia dos dentes decíduos não tem recebido

a mesma importância que os permanentes, pois estes dentes irão esfoliar

eventualmente. Ao invés de extração prematura, a delonga de dentes decíduos

por meio de intervenções endodônticas está evoluindo entre clínicos e

especialistas (CLEGHORN et al., 2008).

A dentição decídua tem inúmeras funções importantes no

desenvolvimento do sistema estomatognático da criança (RIMONDINI &

BARONI, 1995). FINN (1967), descreve a manutenção do espaço como uma

10

das funções da dentição decídua, contribuindo na digestão e assimilação dos

alimentos, desenvolvimento da fala, além de proporcionar um adequado

crescimento dos maxilares, evolução da fala, mastigação e respiração correta.

A falta deles resulta em alteração no comprimento do arco dentário com desvio

mesial dos permanentes e consequente maloclusão (PINHEIRO et al., 2013).

A morfologia da dentição decídua difere em muitos aspectos da

dentição permanente, não apenas na dimensão das coroas e raízes. As

diferenças incluem o número de dentes, o tempo de desenvolvimento, a

morfologia externa e a morfologia do canal radicular (HIBBARD & IRELAND

1957; LUNT & LAW 1974; MC DONALD et al., 2011; CLEOGHORN et al.,

2012). Os dentes decíduos são menores que os permanentes. A dentina e o

esmalte são mais delgados, e os cornos pulpares são mais salientes, fazendo

que com uma restauração nesses elementos tenham mais facilidade de ter

envolvimento pulpar (CLEGHORN et al., 2012).

CLEGHORN et al. (2012), relataram que o tamanho da polpa dos

molares decíduos é relativo à coroa, e que os cornos pulpares são

proporcionalmente maiores, além de estarem localizados mais perto da junção

amelo-dentinária e à superfície externa da coroa; o corno pulpar mesial é mais

alto que o distal. Também concluíram que a câmara pulpar tem a forma

confrontada com o contorno da coroa numa vista oclusal; e a câmara pulpar

dos molares inferiores é maior que as dos molares superiores, tornando o SCR

extremamente complexo e sinuoso.

As coroas dos dentes decíduos são mais largas no sentido mésio

distal, e as raízes dos molares decíduos são relativamente mais longas e

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afiladas do que as raízes dos permanentes. Há também uma distância maior

entre as raízes decíduas do sentido médio distal, esse afastamento permite

mais espaço para o desenvolvimento para a coroa do pré-molar sucessor (MC

DONALD et al., 2011).

Existe uma grande inconstância no tamanho da câmara pulpar e nos

canais radiculares dos dentes decíduos. Imediatamente após a erupção, as

câmaras pulpares são amplas, e em geral acompanham a forma da coroa,

porém, sofrem redução de tamanho com o avanço da idade e sob influência da

função e abrasão das faces oclusais e incisais (TOLEDO, 2012).

HIBBARD & IRELAND (1957), estudaram o sistema de canais

radiculares dos dentes decíduos e notaram grandes variações dos canais no

terço apical das raízes mesiais de molares inferiores e raízes mésio-

vestibulares de molares superiores. A presença de istmo mais delgado na

região apical resulta num sistema de canais radiculares mais complexo, com

ramificações e canais laterais.

No geral, os molares inferiores decíduos possuem uma certa

semelhança. As duas raízes mesial e distal são longas, divergentes, achatadas

do sentido mésio distal e escavadas nas superfícies entre as raízes.

Normalmente são encontrados dois condutos na raiz mesial (CORRÊA, 2010;

TOLEDO, 2012). As raízes dos molares superiores decíduos são

representadas em ordem decrescente de comprimento por: palatina, mésio

vestibular e disto vestibular (CORRÊA, 2010).

12

2.3. Terapia Endodôntica em Dentes Decíduos

A terapia pulpar na dentição decídua em algumas situações é

comparada à permanente, porém com algumas diferenças importantes.

Proteção pulpar, capeamento indireto, pulpotomia e pulpectomia são opções de

tratamento em dentição decídua com suas indicações (FUKS, 1996; AAE,

2003; STRINGHINI-JUNIOR et al., 2014).

Atualmente, Capeamento Pulpar Indireto (CPI) em sessão única e

Escavação Gradativa (EG), que fazem parte da filosofia de mínima intervenção

por meio da remoção parcial do tecido cariado, são os tratamentos mais

indicados para lesões de cárie profundas (RICKETTS et al., 2013;

STRINGHINI-JUNIOR et al., 2014). Isso faz com que a pulpotomia não seja

mais uma técnica de destaque e de primeira opção (STRINGHINI-JUNIOR et

al., 2014).

De acordo com STRINGHINI-JUNIOR et al. (2014), a indicação de

pulpotomia tem sido reduzida, e os principais motivos seriam a melhora nos

índices de saúde oral da população mundial, disseminação dos princípios da

Odontologia de Mínima Intervenção, além de incertezas no diagnóstico da

condição pulpar. A praticidade, o baixo custo e os excelentes resultados do CPI

em relação à pulpotomia, também foram elucidados.

O sucesso da terapia endodôntica em dentes decíduos está

intimamente ligado ao conhecimento da morfologia interna e externa de cada

dente tratado (AMINABAD et al., 2008; CLEGHORN et al., 2012; GAURAV et

al., 2013). Como dentes decíduos apresentam diferenças morfológicas dos

13

dentes permanentes, tanto no tamanho e na morfologia externo e interno, o

conhecimento intrínseco dos sistemas de canais radiculares dos dentes

decíduos fará com que seu tratamento seja bem-sucedido (HESS, 1925;

VERTUCCI 1984; ZOREMCHHINGI et al., 2005; AMINABAD et al., 2008;

GAURAV et al., 2013).

A endodontia envolve a limpeza, modelagem e obturação do sistema

de canais radiculares (SIQUEIRA et al., 2014; STRINGHINI-JUNIOR et al.,

2014). Para melhorar o sucesso do tratamento, cada um desses passos deve

ser cuidadosamente avaliado durante sua execução a fim de determinar os

efeitos de cada fase da terapia (ZOREMCHHINGI et al., 2005; AMINABAD et

al., 2008; GAURAV et al., 2013).

As alterações patológicas perirradiculares nos dentes decíduos

decorrem da inflamação crônica após a necrose pulpar. São normalmente

localizadas na região de furca dos molares decíduos ao contrário dos molares

permanentes, nos quais se desenvolvem na região periapical (ZURCHER et al.,

1925; MOWERY et al., 2010; STRINGHINI-JUNIOR et al., 2014).

2.4. Método de Avaliação da Morfologia Interna de Dentes Decíduos

A literatura aponta alguns estudos sobre anatomia de dentes decíduos

por diferentes métodos, tais como: observação direta com o auxílio de um

microscópio (SEMPIRA & HARWELL, 2000); seções macroscópicas

(CLEGHORN et al., 2012); diafanização (ROSENTHIEL, 1957; BARKER et al.,

1974; GUPTA & GREWAL, 2005; BAGHERIAN et al., 2010), métodos

14

radiográficos (BAKER & LOCKETT, 1969; PINEDA & KUTTLER, 1972;

SARKAR & RAO, 2002), obturação de canais com elastómero (AYHAN et al.,

1996). Todos eles apresentam vantagens e limitações, como perda da

estrutura externa durante o preparo de amostra. Assim, foi introduzida a

tomografia computatorizada cone beam (TCCB) e a micro-CT, por serem

métodos nao destrutivos e permitem avaliação tridimensional do SCR

tomografia computadorizada cone beam (ZOREMCHHINGI et al., 2005; WANG

et al., 2013; FUMES et al., 2014; OZCAN et al., 2015).

TACHIBANA & MATSUMOTO (1990) avaliaram a aplicabilidade da

tomografia computadorizada para Endodontia. Eles concluíram que este

método permitiu a observação da morfologia dos canais radiculares, as raízes

e a observação do dente em todas as direções. Além disso, a imagem pode ser

avaliada e reconstruída pelo computador (RHODES et al., 1999).

A micro-CT é uma tecnologia não destrutiva bastante útil para de

avaliar parâmetros 3D e 2D do canal radicular com resolução na ordem de

micrômetros e com manutenção do espécime intacto. Outra vantagem é que

vários parâmetros quantitativos da anatomia interna dos canais podem ser

avaliados, sendo ainda possível a reconstrução tridimensional do modelo do

espécime que permite avaliação qualitativa (NIELSEN et al., 1999; RHODES et

al., 1999; PETERS et al., 2000; MARCELIANO-ALVES et al., 2015).

Na busca de evidências que mostrem a morfologia interna de dentes

decíduos por micro-CT, apenas um estudo, realizado por FUMES et al. (2014)

foi identificado. Neste, foi avaliado a anatomia interna de primeiros e segundos

molares decíduos inferiores por micro-CT. Os autores observaram que nos

15

molares superiores e também nos inferiores, os canais apresentaram grande

diversidade anatômica e que nos molares superiores houve a ocorrência do

segundo canal na raiz mésio-vestibular. Os autores também avaliaram a

espessura de dentina da parede interna e externa da raiz, observando que a

primeira se mostrou menor. Também relataram a ocorrência de canais em “C”.

16

3. JUSTIFICATIVA

A literatura aponta alguns estudos anatômicos em dentes

permanentes, porém em relação aos decíduos, há certa carência, sobretudo

com métodos que utilizam alta resolução, por este motivo o presente trabalho

visa a avaliação da morfologia interna de molares decíduos por

microtomografia computadorizada, proveniente de indivíduos do Rio de

Janeiro.

17

4. HIPÓTESE

A anatomia dos dentes decíduos deste estudo é similar aos dados

disponíveis na literatura.

18

5. OBJETIVOS

5.1. Objetivo geral:

Avaliar, por microtomografia computadorizada, a morfologia de molares

superiores e inferiores decíduos de indivíduos provenientes do Rio de Janeiro.

5.2. Objetivos específicos:

Caracterizar a anatomia interna bi e tridimensional, tais como:

morfologia dos canais, curvatura, presença de canais laterais, espessura de

dentina da furca, structure model index, volume do canal e a área de superfície.

19

6. MATERIAL E MÉTODOS

6.1. Seleção da Amostra

Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em pesquisa da

Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro (ANEXO). Após a aprovação, a

viabilidade da metodologia se confirmou com a realização de teste-piloto com

cinco dentes.

Foram selecionados 40 molares decíduos humanos extraídos,

superiores e inferiores, coletados no Banco de Dentes da Universidade Estácio

de Sá – Rio de Janeiro. Os critérios de inclusão foram dentes com pelo menos

um terço de uma das raízes reabsorvido, dentes com destruição coronária de

cúspides de trabalho com impossibilidade de restauração. Foram excluídos

dentes com rizogênese incompleta, reabsorções de mais de um terço da raiz,

fraturas radiculares ou com tratamento endodôntico anterior.

Os dentes foram divididos em dois grupos:

G1 – 20 molares superiores;

G2 – 20 molares inferiores.

Os dentes foram estocados em coletores universais estéreis imersos

em solução salina a 0,9%, sob refrigeração à 6° C.

6.2. Escaneamento em microtomografia computadorizada

Para aquisição das imagens os dentes foram digitalizados no

microtomógrafo SkyScan 1174 (Bruker Micro-CT Kontich, Bélgica) do

20

Laboratório de Microtomografia da Universidade Estácio de Sá, com resolução

isotrópica de 19.9 µm no camera mode, com 1304x1024 pixel (small pixel size)

e fonte de radiação de 50Kv, 800 µA. Foi selecionado um filtro de alumínio de

0,5 mm de espessura.

Depois do posicionamento do espécime e o fechamento da câmara do

aparelho, a fonte de raios X foi acionada e a posição do espécime verificada

pelo uso da ferramenta Video Image do programa de controle do SkyScan

1174 v.2 (Bruker Micro-CT Kontich, Bélgica). Após a confirmação da posição,

as projeções do espécime foram iniciadas em diversas angulações, ao longo

de uma rotação de 180º, com passos de rotação de 1.0º. Com estes

parâmetros o tempo de escaneamento foi de aproximadamente, 17 minutos por

espécime.

Na sequência, a reconstrução das imagens 3D dos espécimes foi

realizada pelo programa NRecon v1.6.6.0 (Brucker MicroCT Kontich, Bélgica)

com a correção e redução de possíveis artefatos, por meio dos parâmetros do

fine-tuning: post-alignment, beam hardening correction, ring artifact reduction e

smoothing. Após esse processo as imagens reconstruídas geradas foram

salvas no formato Bitmap (bmp).

Após a reconstrução e criação dos modelos tridimensionais (3D) no

programa CTAn (Brucker MicroCT Kontich, Bélgica), as imagens obtidas

representativas dos modelos 3D no programa CTvol (Brucker MicroCT,

Kontich, Bélgica) e os arquivos gerados foram salvos em computador no

formato Bitmap (bmp).

21

6.3. Avaliação morfológica dos molares decíduos

A partir das imagens salvas em bmp, foi realizada a avaliação e

categorização dos canais radiculares segundo a classificação proposta por

VERTUCCI (1984). Além da direção de curvatura, número de canais por raiz,

presença e localização de canais laterais, e presença de canais cavo inter-

radiculares (Figura 1).

O ângulo de curvatura foi mensurado no programa ImageJ (National

Institures of Health, Bethesda, EUA) de acordo com o método de SCHNEIDER

(1971), que consiste em traçar duas retas no longo eixo do canal, e o ângulo

formado na intersecção entre as duas retas é mensurado (Figura 2).

Figura 1. Imagem esquemática de molar inferior decíduo para avaliação quanto à classificação de VERTUCCI (1984).

22

Figura 2. Imagem esquemática do método de SCHINEIDER (1971) mensurada no programa ImageJ.

No programa CTAn (Brucker MicroCT Kontich, Bélgica) foi avaliada a

espessura de dentina entre o soalho da câmara pulpar e a porção externa da

furca por meio da ferramenta de mensuração linear (Figura 3). No mesmo

programa foram avaliados os dados tridimensionais: volume, área e structure

model index (SMI) (Figura 4). Esse último parâmetro é utilizado para avaliar a

forma do canal. Logo, quando for próximo a 0 o canal radicular foi considerado

em forma plana; o valor próximo de 3 foi considerado como cilindro; e quando

próximo de 4 foi considerado uma esfera.

23

Figura 3. Janela do programa CTAn (Bruker) ilustrando a mensuração da espessura da furca nos molares decíduos da amostra.

Figura 4. Janela do programa CTAn (Bruker) ilustrando a avaliação dos parâmetros 3D dos molares decíduos da amostra.

24

Ao final do experimento os dentes avaliados retornaram ao Banco de

Dentes da Universidade Estácio de Sá.

25

7. RESULTADOS

Os modelos 3D das raízes mesiais dos molares inferiores decíduos

apresentaram a configuração tipo IV de Vertucci em 40% (8), seguidos por tipo

V (30% e n = 6), tipo I (15% e n=3), tipo VI (10% ou n=2) e finalmente III (5% e

n=1) (Tabela 1 e Figura 5). Em relação à raiz distal, a maior parte dos canais se

apresentou com a configuração tipo I (70% ou n=14), seguido pelo tipo VI (25%

ou n=5) e então o tipo II (5% ou n=1). Os canais laterais ocorreram

principalmente em terço médio com 65% (n = 13), seguido por apical (55% e n

= 11) e cervical (25% e n = 5). Dois espécimes exibiram dois canais laterais,

um no cervical e outro no terço apical. O canal cavo-interradicular foi

encontrado em apenas um espécime (5%). A espessura média da dentina da

furca foi de 1,59 mm. Com relação à curvatura, 75% (15) dos canais mesiais se

apresentaram curvos (média 38,71°) ocorrendo para direção distal. Os canais

distais também apresentaram uma curvatura moderada (média 39,52°) e em

direção mesial (55% e n = 11).

Os resultados das análises 3D dos molares inferiores variaram de

acordo com o canal avaliado. As raízes mesial e distal exibiram uma única ou

duas configurações de canais. Em relação aos canais mesiais, quando foi

encontrado somente um canal, a média de volume foi de 23,36 mm3 e área de

superfície 92,26 mm2. No entanto, quando dois canais foram encontrados, o

volume e a área de superfície foram respectivamente 3,52 mm3 e 25,14 mm2

para mésio-vestibular, e 2,86 mm3 e 20,59 mm2 para mésio-lingual. Os valores

de SMI indicaram que todos os canais exibiam uma forma semelhante a um

26

cilindro. Os dados das análises 3D dos canais radiculares são apresentados na

Tabela 2.

Entre os molares superiores, a configuração de Vertucci tipo I foi a

mais prevalente, com 95% (19) para mésio, 100% (20) para disto-vestibular e

para o palatino (Tabela 1 e Figura 6). Os canais laterais ocorreram com maior

frequência no terço cervical com 20% (4) para mésio-vestibular, 10% (2) para

os disto-vestibulares e 5% (1) para o palatino. No terço médio foram

observados 15% (3) de canais laterais no mésio e 5% (1) no disto-vestibular e

no palatino. Não foram observados canais laterais no terço apical de nenhuma

raiz tanto para os molares superiores quanto para os inferiores. O canal mesio-

lingual foi identificado em 30% (6) nas raízes mésio-vestibulares e canais cavo-

interradicular não foram encontrados.

A espessura média da dentina da furca foi de 1,53 mm. Em relação à

curvatura, todos os canais em direção à furca, sendo a angulação média do

canal mésio 32,47°, 35° para o disto-vestibular e 28,46° para o palatino.

Tabela 1. Morfologia dos canais radiculares dos molares decíduos superiores e inferiores de acordo com a classificação de Vertucci.

Classificação de Vertucci

Molares inferiores Molares superiores

Mesial % (n)

Distal % (n)

Mesio-vestibular % (n)

Disto- vestibular

% (n)

Palatina % (n)

Classe I 15 (3) 70 (14) 95 (19) 100 (20) 100 (20)

Classe II - 5 (1) - - -

Classe III - - - - -

Classe IV 40 (8) 25 (5) 5(1) - -

Classe V 30 (6) - - - -

Classe VI 10 (2) - - - -

Classe VII - - 5(1) - -

27

Figura 5. Modelos 3D representativos dos canais radiculares de molares inferiores decíduos.

(A) Tipo I de Vertucci em distal e tipo IV em canais radiculares mesiais. (B) Tipo V de Vertucci

no canal mesial. C) Canal cavo-interradicular.

Figura 6. Modelos 3D representativos dos canais radiculares de molares superiores decíduos.

(A) Tipo I de Vertucci em todos os canais radiculares. (B) Canal mesio-palatino (Tipo VII) na

raiz mésio-vestibular.

28

Tabela 2. Resultados morfométricos 3D de canais radiculares de molares decíduos inferiores revelados por microtomografia computadorizada.

Root canal Média (intervalo)

Volume (mm3) Área (mm

2) SMI

Mesial único 23,36 (25,32-21,4) 92,26 (1,79-5,18) 2,12 (1,29-2,94)

Mesio-vestibular 3,52 (1,79-4,39) 25,14 (17,21-31,11) 2,23 (1,4-2,88)

Mesio-lingual 2,86 (1,01-5,48) 20,59 (10,62-32,21) 2,10 (1,28-2,71)

Distal único 6,76 (2,55-17,64) 35,02 (3,11-53,21) 1,66 (1,00-2,71)

Disto- vestibular 3,43 (1,16-4,59) 24,88 (12,98-32,42) 2,18 (2,06-2,37)

Disto-lingual 3,58 (1,48-4,66) 27,03 (16,69-33,09) 1,92 (1,74-2,03)

Canal cavo-interradicular

0,05 (0,03-0,06) 0,90 (0,5-1,29) 2,39 (2,33-2,45)

SMI: Structure Model Index.

Em relação aos resultados das análises 3D dos molares superiores, os

dados também variaram de acordo com o canal avaliado. Os canais palatinos

exibiram canal único com média de 6,59 mm3, 35,76 mm2 e 2,91, de volume,

área e SMI, respectivamente. Os canais disto-vestibulares apresentaram média

de volume de 3,54 mm3, 28,96 mm2 de área de superfície e SMI de 2,72. O

canal mésio-vestibular apresentou maior variação, apresentando-se em 70%

(14) com canal único ou 30% (n = 6) com dois canais. Quando único, o volume,

área e SMI médios foram de 3,25 mm3, 27,09 mm2 e SMI 2,62,

respectivamente. Quando o canal mésio-lingual estava presente, apresentava a

menor média de todos os canais radiculares (0,77 mm2, 11,17 mm3 e SMI

2,71). Os valores de SMI indicaram que todos os canais exibiam uma forma

semelhante a um cilindro. Os dados das análises 3D dos canais radiculares

são apresentados na Tabela 3.

29

Tabela 3. Resultados morfométricos de canais radiculares de molares decíduos superiores revelados por microtomografia computadorizada.

Root canal Média (intervalo)

Volume (mm3) Área (mm

2) SMI

Mesio-vestibular 3,25 (1,4-6,07) 27,09 (13,87-45,11) 2,62 (1,70-4,62)

Mesio-lingual 0,77 (0,26-1,46) 11,17 (4,32-23,65) 2,71 (2,05-4,03)

Palatino 6,59 (3,43-10,94) 35,76 (18,52-67,36) 2,91 (2,03-3,98)

Disto- vestibular 3,54 (1,49-7,70) 28,96 (13,65-66,34) 2,72 (1,63-3,99)

SMI: Structure Model Index

30

8. DISCUSSÃO

O insucesso da terapia endodôntica em decíduos pode ocorrer por

diversos fatores, como, micro-organismos persistentes (NAIR et al., 1990),

nível da obturação (SJOGREN et al., 1990), iatrogenias (FORS & BERG, 1986)

e a presença e qualidade da restauração realizada (RAY & TROPE, 1995).

Porém, a literatura aponta que o fator mais preponderante é a persistência da

infecção no SCR (FUKS et al., 1996; BARCELOS, 2002; SIQUEIRA et al.,

2002; CUNHA et al., 2005; TANNURE et al., 2009; FUMES et al., 2014). Para

CANTATORE et al. (2008), a falha pode estar associada a canais não

localizados e não tratados, reentrâncias ou ramificações que, que podem

abrigar microbiota patogênica, protegidas dos procedimentos de irrigação e

modelagem, sendo assim, capazes de progredir o processo (PIVA et al., 2009;

TOUBES et al., 2012).

De maneira a comprovar a relação da microbiota no fracasso,

TANNURE et al. (2009) realizaram um estudo, valendo-se de MEV e histologia,

com dentes submetidos a tratamento endodôntico que foram indicados para

extração devido à persistência de sinais e sintomas clínicos. Os autores

comprovaram a presença de microrganismos aderidos às paredes do canal e

em áreas de recesso, concluindo que a causa da falha foi a manutenção de

bactérias protegidas em irregularidades do SCR.

ZEHNDER (2006) confirma que técnicas endodônticas em dentes

decíduos são limitadas para desinfecção e obturação, e por essa razão, o

NaOCl é indicado para irrigação por conta do largo espectro anti-bacteriano e a

propensão de dissolução de tecidos necróticos. Outro fator que pode dificultar,

31

é a reabsorção que ocorre de maneira fisiológica, levando a formação de

lacunas de perfuração na parede do canal e na furca, alterando a forma,

dimensão e posição do ápice (RIMONDINI & BARONI, 1995).

O conhecimento da anatomia do SCR e suas variações são

fundamentais para o sucesso do tratamento endodôntico (VERTUCCI, 1984;

BARCELOS et al., 2011). Assim, o clínico deve conhecer a configuração do

canal com o objetivo de escolher o protocolo de tratamento apropriado a fim de

aumentar as chances de sucesso (FUKS et al., 1996; JOU et al., 2004; CUNHA

et al., 2005; TANNURE et al., 2009; FUMES et al., 2014).

São encontrados estudos que avaliaram a morfologia de dentes

decíduos, valendo-se de diferentes métodos, que apresentam vantagens, mas

demandam a não reutilização da amostra (ROSENTHIEL, 1957; BARKER et

al., 1974; AYHAN et al., 1996; SEMPIRA & HARWELL, 2000; GUPTA &

GREWAL, 2005; BAGHERIAN et al., 2010; CLEGHORN et al., 2012;). Como

forma de contornar essa deficiência, foram sugeridas a TCCB e a micro-CT,

que permitem avaliação de diversos parametros do SCR sem destruição da

amostra (ZOREMCHHINGI et al., 2005; WANG et al., 2013; FUMES et al.,

2014; OZCAN et al., 2015).

Os avanços tecnológicos no desenvolvimento de novos métodos para

visualização mais detalhada da anatomia radicular interna, técnicas de

imaginologia foram introduzidas na odontologia, tais como Raio x digital e a

TCCB, que possibilitam uma análise mais detalhada e 3D do dente (PATEL et

al., 2009; NEELAKANTAN et al., 2010).

32

Outro método de imaginologia, que nos últimos 12 anos têm sido muito

utilizado para análise na pesquisa endodôntica avaliando a morfologia dentária

é a micro-CT. Porém, há carência de estudos em relação aos dentes decíduos,

uma vez que poucos estão disponíveis na literatura (WANG et al., 2013;

FUMES et al., 2014). Esse método permitiu a avaliação qualitativa e

quantitativa dos espécimes da amostra do presente trabalho, nestes estudos

foram utilizados 40 dentes oriundos de indivíduos do Rio de Janeiro, Brazil.

Nos demais trabalhos, os locais foram China e Turquia (WANG et al., 2013;

FUMES et al., 2014; OZCAN et al., 2015). Como a distribuição anatômica sofre

grande influência de ordem genética (CUNHA et al., 2005), justifica-se a

presente analise pois já ocorreu uma na região sudeste, no estado de São

Paulo (FUMES et al., 2014).

Quanto a analise realizada, para os dentes inferiores, os canais

mesiais foram encontrados com um ou dois canais. Quando com somente um,

a média de volume, área de superfície foram respectivamente, 23,36 mm3 e

92,26 mm2. No entanto, quando estavam presentes dois canais, as médias

foram 3,52 mm3 e 25,14 mm2 para mesio-bucal, e 2,86 mm3 e 20,59 mm2 para

mésio-lingual para volume e a área de superfície, respectivamente. Para os

superiores as médias foram 6,59 mm3 e 35,76 mm2, de volume e área,

respectivamente para os canais palatinos; volume de 3,54 mm3 e 28,96 mm2 de

área de superfície para os disto-vestibulares. O canal mésio-vestibular

apresentou maior variação, apresentando-se como canal único ou dois canais,

quando único, o volume, área e SMI médios foram de 3,25 mm3, 27,09 mm2.

33

Esses dados podem ser comparados com o estudo de FUMES et al.

(2014), que também utilizaram a micro-CT como método de avaliação. Para os

dentes inferiores, os autores encontraram valores muito diferentes que os do

presente trabalho, sobretudo por que apesar de terem relatado a presença de

dois canais nas raízes mesiais em 90% e 55% nas distais de todos os

espécimes, na quantificação de volume, área e SMI, os autores fizeram dos

dois canais em conjunto, o que pode ter mascarado o resultado. Em relação

aos superiores, os resultados dos canais mesio-vestibulares e palatinos foram

semelhantes, já o dos disto-vestibulares, foram encontrados valores menores

(1,65 mm3, 16,8 mm2).

O SMI é um parâmetro 3D que descreve a forma geométrica de um

objeto. Valores de SMI próximos zero indicam forma de placa, três um cilindro

e quatro indicam uma esfera regular (HILDEBRAND & RÜEGSEGGER, 1997;

PETERS et al., 2000). Os valores médios de SMI dos canais dos molares

inferiores do presente trabalho variaram de 1,66 a 2,39 indicando um formato

de cone achatado. Quantos aos superiores, as médias variaram de 2,62 a 2,91

indicando uma geometria cônica. Esses dados foram semelhantes aos

encontrados por FUMES et al. (2014).

A anatomia dos molares decíduos pode ser considerada complexa,

com a presença de canais acessórios, istmos e reentrâncias e que as

variações anatômicas são tão frequentes que podem ser consideradas normais

(BENDER et al., 1963; DE DEUS 1975; ZOREMCHHINGI et al., 2005; WANG

et al., 2013; FUMES et al., 2014; OZCAN et al., 2015).

34

Os resultados dos parâmetros anatômicos avaliados nesse estudo,

quanto a classificação de VERTUCCI (1984), demonstraram que as raízes

mesiais dos molares inferiores apresentaram 40% a configuração tipo IV,

seguidos por tipo V (30%), tipo I (15%), tipo VI (10%) e 5% tipo III. Dentre as

raízes distais a maior prevalência foi de classe I (70%), sendo seguida pela IV

(25%) e então, pela II (5%). Dentre os superiores a configuração mais

prevalente foi a classe I em 95% dos canais mesio-vestibular, e 100% das

raízes distais e palatinas. A raiz mesio-vestibular também apresentou a

configuração IV (5%).

Essa classificação foi proposta para dentes permanentes por

VERTUCCI (1984), mas foi aplicada por OZCAN et al. (2015) em estudo em

TCCB que avaliou dentes decíduos da população turca. Os autores

encontraram resultados similares dos do presente estudo para os canais

mésio-vestibulares, (76% classe I), mas para o canal mésio-palatino,

encontraram 2,2% (classe I), diferente do presente estudo, no qual essa raiz

apresentou somente a configuração I ou VII. Os canais distal e palatino se

apresentaram como classe I em 17,1% e nesse estudo, essa prevalência foi de

100%. Dentre os molares inferiores, os autores encontraram 93,2% da

configuração IV para a raiz mésio-vestibular, diferindo deste que encontrou

40%; e 86,5%, semelhante aos do presente trabalho (70%), do tipo I para a

distal.

Apesar de não classificarem pelo método de VERTUCCI (1984), vários

trabalhos quantificaram o número de canais por raiz. Para fins de comparação,

os dados encontrados neste trabalho demonstram que para os dentes

35

inferiores foram encontradas duas raízes e dois canais nas raízes mesial (85%)

e na distal 70% apresentaram um canal. Nos superiores foram encontradas

três raízes, e tanto para os disto-vestibulares quanto para os palatinos foram

encontrados 100% de um único canal, enquanto a raiz mésio-vestibular

apresentou 95% e os demais 5% foram de dois canais, quando estava

presente o canal mésio-palatino.

Apesar de utilizar métodos diferentes, o número de raízes pode ser

confrontado com os dados existentes na literatura e os presentes dados foram

coincidentes com os encontrados em estudos anteriores (HIBBARD &

IRELAND, 1957; ZOREMCHHINGI et al., 2005; BAGHERIAN et al., 2010;

NELSON-FILHO et al., 2011; BIANCHI et al., 2015). Em outro estudo, foram

encontrados dados diferentes do presente trabalho, sendo verificado 50% com

três ou duas raízes (WANG et al., 2013). Em relação aos inferiores foram

encontrados 100% de casos com duas raízes, uma mesial e outra distal,

coincidente com estudos prévios (HIBBARD & IRELAND, 1957;

ZOREMCHHINGI et al., 2005; BAGHERIAN et al., 2010). Quanto ao número de

canais, SALAMA et al. (1992) encontrou 80% e WANG et al. (2013) 60% de

molares inferiores com quatro canais, dois em cada raiz. Alguns autores

relataram presença de dois canais na raiz mesial em quase 100% dos

espécimes avaliados (HIBBARD & IRELAND, 1957; ZOREMCHHINGI et al.,

2005; AMINABADI et al., 2008; BAGHERIAN et al., 2010).

Os resultados encontrados sobre a raiz distal de molares inferiores

(70%) também foram coincidentes com os da literatura, que relata cerca de 68

a 77% de único canal (HIBBARD & IRELAND, 1957; AMINABADI et al., 2008;

36

BAGHERIAN et al., 2010), discordando de ZOREMCHHINGI et al. (2005), que

encontraram maior frequência para dois canais (60%).

Em relação ao número de canais por raízes nos dentes superiores, foi

encontrada prevalência distinta da literatura disponível. No estudo de HIBBARD

& IRELAND (1957) foram encontrados 48% de canal único na raiz mesio-

vestibular, dois canais 17% e três 4%. Na distal e na palatina os autores

relatam 100% de canais únicos, o que é coincidente com o estudo atual. Com

dados discordantes do trabalho de HIBBARD & IRELAND (1957), outros

autores relataram na raiz mésio-vestibular 100% de único canal, o que pode

ser considerado semelhante ao presente estudo, que encontrou 95%

(AMINABADI et al., 2008; BAGHERIAN et al., 2010).

Em relação à raiz disto-vestibular dos molares inferiores, os dados

deste trabalho foram semelhantes aos da literatura, apresentando valores por

volta de 100% (HIBBARD & IRELAND, 1957; ZOREMCHHINGI et al., 2005;

AMINABADI et al., 2008; BAGHERIAN et al., 2010), diferindo apenas de

(WANG et al., 2013) que relatou a prevalência de 50% de dois canais. Em

relação aos canais palatinos a literatura aponta valores semelhantes aos deste

estudo (HIBBARD & IRELAND, 1957; AMINABAD et al., 2008; BAGHERIAN et

al., 2010), com exceção do de ZOREMCHHINGI et al. (2005) que relataram a

frequência de 40% de dois canais.

Essas diferenças podem ser justificadas por fatores étnicos, pois o

presente trabalho avaliou indivíduos brasileiros, enquanto o outro, turcos

(OZCAN et al., 2015). Outro fator pode ser o método de avaliação, pois a

micro-CT é um método de avaliação de alta resolução, que pode permitir

37

avaliação de parâmetros mais detalhados do SCR (CLEGHORN et al., 2012;

WANG et al., 2013; FUMES et al., 2014; ACAR et al., 2015; MARCELIANO-

ALVES et al., 2016)

Em relação à curvatura das raízes do presente trabalho, foi observado

que 75% das mesiais dos molares inferiores sendo considerados curvos

(38,71°) e para direção distal. As raízes distais também se apresentaram

curvos (39,52°), mas direcionadas para mesial (55%). Dentre os molares

superiores todos os canais também exibiram curvatura em direção à furca,

sendo a angulação média do canal mésio 32,47°, 35° para o disto-vestibular e

28,46° para o palatino. Esses valores foram próximos aos de BAGHERIAN et

al. (2010) em estudo com dentes clarificados, que encontraram raízes curvas

nos inferiores, 93,2% das raízes mesiais e 47,85% das distais. Em relação ao

grau de curvatura, os presentes valores foram semelhantes ao encontrados em

estudo anterior, que relataram 35,5° para a raiz mesial e 27,15° e nos

superiores os autores relataram 39,7° para os mesio, 34,2° para os disto-

vestibulares e 41,6° para as palatinas (ZOREMCHHINGI et al., 2005). Raízes

curvas também foram relatadas em 100% da amostra em outro estudo

(CUNNINGHAM & SENIA, 1992).

Em relação aos canais laterais, nos molares superiores, os resultados

do presente trabalho demonstram maior frequência de canais laterais no terço

cervical, com 20% nos canais mésio-vestibulares, 10% nos disto-vestibulares e

5% nos palatinos. Dentre os inferiores, esses canais foram encontrados 65%

no terço médio, 55% no apical e 25% no cervical. Esses dados foram

conflitantes aos encontrados em estudos anteriores, que demonstraram maior

38

prevalência de canais acessórios no terço apical (HIBBARD & IRELAND, 1957;

SIMPSON, 1973; BARKER et al., 1974; SARKAR & RAO, 2002; GUPTA &

GREWAL, 2005).

Essa diferença pode estar relacionada à reabsorção no terço apical

que todos os dentes da amostra apresentavam, o que pode ter levado a não

observação desse terço de maneira completa. Outro fator é o método, pois a

micro-CT permite avaliação do espécime em alta resolução, o que pode ter

favorecido a observação dos aspectos anatômicos mais detalhados nos demais

terços (CLEGHORN et al., 2012; WANG et al., 2013; FUMES et al., 2014;

ACAR et al., 2015; MARCELIANO-ALVES et al., 2016).

A peculiar conformação e topografia dos canais radiculares em dentes

decíduos com curvaturas acentuadas e extensos achados de canais acessórios

dificultam o acesso e instrumentação desses dentes (HIBBARD& IRELAND,

1957; BARENIE & MYERS, 1992). HIBBARD & IRELAND (1957) relataram

grandes variações incluindo a região apical da raiz mesial dos molares

inferiores e na raiz mésio vestibular dos molares superiores, concluindo

também, que o achatamento mésio-distal da raiz na região apical tende a levar

a formação de canais laterais.

Em relação aos canais cavo-interradiculares, foram encontrados no

presente trabalho somente nos molares decíduos inferiores (5%). Esse dado foi

semelhante ao encontrado por DAMMASCHKE et al. (2004), que estudou, por

MEV, a frequência, localização e diâmetro desses canais em decíduos,

encontrando cerca de 3,5%. Outros autores também investigaram essa

ocorrência por diferentes métodos, por injeção de elastômero (ZÜRCHER,

39

1925; SIMPSON, 1973), perfusão de corante (REDDY & BABU, 1993;

RINGELSTEIN & SEOW, 1989), radiografia digital (POORNIMA & SUBBA-

REDDY, 2008), histologia (WRBAS et al., 1997; POORNIMA & SUBBA-

REDDY, 2008), MEV (PARAS et al., 1993a; PARAS et al., 1993b), encontrando

baixa prevalência.

Outro parâmetro avaliado neste trabalho relacionado à furca foi a

espessura de dentina. Os dados demonstraram que nos molares superiores a

espessura foi de 1,53 mm e para os inferiores 1,59 mm. Até o fechamento

desse trabalho, não foram encontrados estudos que avaliaram esse parâmetro,

porém, este denota grande importância clínica, uma vez que pode ocorrer a

apresentação de lesão radiolúcida na região de furca em molares decíduos em

casos de necrose indicando uma conexão com o periodonto. Logo, o

conhecimento da espessura média e da prevalência de canais nesta área é

imprescindível (RIMONDINI & BARONI, 1995; RUSCHEL & CHEVITARESE,

2003).

Frente às características dos dentes decíduos que dificultam o manejo

dos canais, o sucesso do tratamento endodôntico pertence a meios que

proporcionem a redução ou eliminação das bactérias não só nos canais, mas

nos locais que não temos acesso através do preparo químico-mecânico (PIVA

et al., 2009; STRINGUINI-JUNIOR et al., 2014). CANTATORE et al. (2009)

também afirma que a falha do tratamento endodôntico está associada a canais

não tratados (que não foram localizados). TANNURE et al. (2009), lembra que

além de instrumentar e obturar, a presença da restauração coronária ajuda a

proteger o tratamento endodôntico de infiltração e reinfecção.

40

A terapia endodôntica continua sendo um assunto bastante estudado,

especialmente em relação s técnicas utilizadas. O tratamento endodôntico tem

sido descrito como complexo devido a peculiaridades na dentição decídua,

quando concerne à anatomia, por conta de estruturas anexas, ciclo biológico

dos dentes e fatores etiológicos da doença pulpar (PIVA et al., 2009;

STRINGUINI-JUNIOR et al., 2014). Um ponto importante e também o aspecto

mais difícil da terapia pulpar é determinar a saúde da polpa ou o estágio de

inflamação para que se possa avaliar a melhor forma de tratamento –

conservador ou radical (FUKS et al., 1996).

Diferentes técnicas de tratamento endodôntico em dentes decíduos são

propostos na literatura para promover limpeza e sanificação dos canais.

FUMES et al. (2014) afirmam que a anatomia do terço apical é sinuosa, e

ressaltam que a seleção de instrumentos tem que ser cuidadosa, podendo

métodos adicionais como irrigação ultrassônica passiva e irrigação por pressão

negativa. (ALENCAR et al., 2010; STRINGUINI-JUNIOR et al., 2014).

A fim de conhecer os protocolos de tratamento entre diferentes

profissionais, um estudo avaliou técnicas de odontopediatras na região

Amazônica do Brasil (PINHEIRO et al., 2013), e eles concluíram que não

ocorreu uniformidade nas respostas dos dentistas, confirmando a necessidade

de um protocolo com evidências comprovadas para tratamento pulpar em

dentes decíduos.

CUNHA et al. (2005) já havia descrito previamente que o tratamento

endodôntico em dentes decíduos apresenta dificuldades pela anatomia peculiar

ou até mesmo pelo comportamento da criança. Ao se observar o estágio atual

41

de tratamento endodôntico em dentes permanentes que está em constante

busca por técnicas que otimizem o mesmo, deparamo-nos com a necessidade

de reavaliar o estágio atual da técnica endodôntica em dentes decíduos.

Lembrando que a terapia pulpar requer acompanhamento clínico e radiográfico

periódico do dente tratado e de estruturas de suporte no paciente (AAPD,

2013).

42

9. CONCLUIU-SE QUE:

Os molares superiores apresentaram maior frequência de três raízes,

sendo o canal tipo I de Vertucci mais prevalente. Os inferiores

apresentaram duas raízes, sendo o tipo IV mais frequente na raiz mesial e

classe I na distal;

A espessura dentina da furca mediu 1,53 mm e 1,59 mm nos superiores e

inferiores, respectivamente. Todos os canais foram curvos e em direção à

furca;

Canais laterais foram mais frequentes no terço cervical de dentes

superiores e no médio dos inferiores. A prevalência do canal cavo-

interradicular foi baixa;

Os parâmetros 3D variaram de acordo com o canal avaliado, sendo os

canais distais ou palatinos os que apresentaram maiores valores. SMI

demonstrou que todos os canais apresentaram formato de um cone

achatado, com exceção do canal distal de molares inferiores, considerado

achatado;

O presente estudo procurou contribuir auxiliar os clínicos na obtenção do

entendimento das variações morfológicas dos canais de dentes decíduos,

para superar deficiências, e assim permitir estratégias apropriadas para o

tratamento endodôntico;

Micro-CT é uma tecnologia eficiente, não destrutiva e confiável no estudo

da anatomia interna de molares decíduos.

43

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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11. ANEXO

Parecer de aprovação do projeto no Comitê de ética em Pesquisa da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro.