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Contracepção

A informação clínica correta e disponível exatamente onde é necessária

Última atualização: Nov 10, 2017

Tabela de ConteúdosVisão geral 4

Introdução 4

Aconselhamento inicial 4

Métodos comportamentais 5

Métodos comportamentais: coito interrompido 5

Métodos comportamentais: abstinência periódica 5

Métodos comportamentais: amenorreia lactacional 5

Métodos de barreira 5

Métodos de barreira: preservativo masculino 6

Métodos de barreira: preservativo feminino 6

Métodos de barreira: diafragma e capuz cervical 6

Métodos de barreira: espermicida 6

Contracepção hormonal 7

Contraceptivos hormonais combinados (estrogênio/progestogênio) 7

Contraindicações dos contraceptivos que contêm estrogênio 7

Contraceptivos hormonais combinados: pílulas à base de estrogênio/progestogênio 8

Contraceptivos hormonais combinados: adesivos à base de estrogênio/progestogênio 9

Contraceptivos hormonais combinados: anel vaginal 9

Contraceptivos somente à base de progestogênio 10

Contraceptivos somente à base de progestogênio: pílulas somente à base deprogestogênio 10

Contraceptivos somente à base de progestogênio: injeção de progestogênio 10

Contraceptivos somente à base de progestogênio: implante de progestogênio 11

Benefícios não contraceptivos dos contraceptivos hormonais 11

Dispositivos intrauterinos (DIUs) 12

Dispositivos intrauterinos: dispositivo intrauterino (DIU) de cobre 12

Dispositivos intrauterinos: dispositivo intrauterino (DIU) com progestogênio 13

Esterilização 13

Esterilização: esterilização feminina 14

Esterilização: esterilização masculina 14

Contracepção de emergência 14

Contracepção de emergência: contracepção de emergência somente à base deprogestogênio 15

Contracepção de emergência: contracepção de emergência à base de estrogênio/progestogênio 15

Contracepção de emergência: DIU de cobre 16

Contracepção de emergência: ulipristal 16

Recursos online 17

Nível de evidência 18

Referências 19

Imagens 22

Aviso legal 23

Contracepção Visão geralO

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IntroduçãoNa Inglaterra e no País de Gales, aproximadamente 30% das gestações são indesejadas e cerca de 20% detodas as gestações terminam em aborto.[1] [2] Nos EUA, país que apresenta uma das taxas mais elevadasde gestações indesejadas do mundo desenvolvido, cerca da metade das gestações são indesejadas.Aproximadamente 40% destas terminam em aborto. Quase um terço das norte-americanas tem umaborto em algum ponto de suas vidas. Apesar de a taxa de aborto nos EUA ter diminuído recentemente,a diferença entre as taxas mais baixas de gestações indesejadas em mulheres saudáveis e as taxas maisaltas em grupos menos privilegiados aumentou nas últimas 2 décadas.[3] Essa desigualdade indica queexiste um acesso limitado à contracepção para algumas mulheres e adolescentes e mostra a importância defornecer controle de natalidade a todos as pacientes em risco de gravidez indesejada.

A disponibilidade de contraceptivos varia entre as regiões, e as diretrizes locais sempre devem serconsultadas.

Aconselhamento inicialO aconselhamento contraceptivo deve enfatizar a maximização da:

• Eficácia• Satisfação da paciente• Adesão em longo prazo.

Selecionar um método contraceptivo apropriado exige uma história médica completa, com atenção especialpara excluir as contraindicações mais comuns. A Organização Mundial da Saúde (OMS) criou uma tabelaque reúne as contraindicações absolutas e relativas dos diferentes métodos contraceptivos.[4]

[Reproductive Health Access Project: medical eligibility for initiating contraception]

Uma discussão geral sobre os riscos e sobre a prevenção das infecções sexualmente transmissíveis éparte do aconselhamento inicial. Como a maioria dos contraceptivos não oferece nenhuma proteção contrainfecções sexualmente transmissíveis, os clínicos devem discutir uma estratégia de dupla proteção (ou seja,o uso de preservativos associado a um segundo método).

Pacientes podem ser reasseguradas de que não há a necessidade de realizar um esfregaço dePapanicolau (exame de citologia cervical) nem um exame pélvico antes de começar a usar a maioria doscontraceptivos.[5] 1[C]Evidence Um estudo, com o uso de um questionário, foi realizado com médicos defamília, obstetras e ginecologistas norte-americanos e constatou que cerca de metade deles se recusaa prescrever uma contracepção hormonal sem um exame pélvico recente; no entanto, para algumaspacientes, o receio de um exame pélvico (ou a dificuldade de marcar uma consulta ou de custear o exame)pode impor uma barreira à obtenção de contracepção.[7]

O contexto social das pacientes deve ser considerado ao escolher um método de contracepção. Porexemplo:

• Uma adolescente, cujos pais desaprovem sua atividade sexual, pode querer um método que seja fácilde ocultar

• Uma mãe trabalhadora que viaja frequentemente pode se esquecer de tomar uma de suas pílulasdiárias

Para maximizar a adesão, os médicos devem respeitar as preferências de suas pacientes, prescrevendo ométodo de acordo com suas escolhas em particular, a menos que existam contraindicações. Entretanto, osmédicos também devem certificar-se de que as pacientes conheçam suas opções, sobretudo com relaçãoaos métodos mais eficazes. As pacientes que recebem uma grande provisão inicial de contraceptivos têmmaior probabilidade de aderir ao tratamento.[8]

Existem recursos online que apresentam uma comparação entre a efetividade dos diferentes métodoscontraceptivos.

4 Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se naversão disponível no sítio web actualizada pela última vez em: Nov 10, 2017.

As monografias do BMJ Best Practice são actualizadas regularmente e a versão mais recente disponível decada monografía pode consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilização deste conteúdo está sujeita à nossa

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http://www.reproductiveaccess.org/wp-content/uploads/2014/12/chart.pdf

https://bestpractice.bmj.com

Contracepção Visão geral[USAID and WHO: comparing effectiveness of family planning methods]

[Reproductive Health Access Project: your birth control choices]

Métodos comportamentaisEles incluem:

• Coito interrompido• Abstinência periódica• Amenorreia lactacional.

Não requerem hormônios nem medicamentos. Sua eficácia moderada depende de uma adesão consistente.Os únicos riscos associados aos métodos comportamentais são o incômodo e a falha.

Métodos comportamentais: coito interrompidoO coito interrompido é 73% a 96% efetivo para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[9]Este método requer um alto nível de confiança e autocontrole. O homem deve ser capaz de reconhecer omomento no qual a ejaculação é inevitável e deve tirar o pênis da vagina antes de ejacular.

Mesmo quando realizado perfeitamente, o coito interrompido pode falhar se houver esperma vivo na pré-ejaculação.

Métodos comportamentais: abstinência periódicaOs métodos de abstinência periódica também são conhecidos como os métodos baseados noconhecimento do ritmo e da fertilidade. Esses métodos são 75% a 88% efetivos para a prevenção dagestação (de uso normal a perfeito).[9] As mulheres podem prever a ovulação ao:

• Observar a temperatura basal do corpo• Examinar a consistência do muco cervical• Marcar em um calendário os ciclos menstruais.

Combinar mais de 1 preditor aumenta a eficácia. Os casais se abstêm do coito ou usam um método debarreira 5 dias antes e 2 dias depois da ovulação.

Métodos comportamentais: amenorreia lactacionalA amenorreia lactacional é 95% a 98% efetiva para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[9]Para usar esse método, as mulheres devem amamentar exclusivamente, pelo menos a cada 4 horasdurante o dia e a cada 6 horas durante a noite. As mulheres podem continuar usando esse método até queocorra 1 dos seguintes eventos:

• Ter o primeiro período menstrual• Atingir 6 meses de pós-parto• Se os bebês forem amamentados com menor frequência.

Métodos de barreiraOs métodos de barreira incluem:

• Preservativo masculino• Preservativo feminino• Diafragma• Capuz cervical

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Esta versão em PDF da monografia do BMJ Best Practice baseia-se naversão disponível no sítio web actualizada pela última vez em: Nov 10, 2017.



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http://pdf.usaid.gov/pdf_docs/Pnadl061.pdf

http://www.reproductiveaccess.org/wp-content/uploads/2014/06/contra_choices.pdf



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• Espermicida (nonoxinol-9).Embora os métodos de barreira ofereçam uma eficácia apenas moderada contra a gestação indesejada, ospreservativos e o espermicida estão disponíveis sem receita médica, e os preservativos de látex/poliuretanoprotegem contra o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras infecções sexualmente transmissíveis.O uso bem-sucedido dos métodos de barreira requer consistência e disciplina durante o coito. Todos osmétodos de barreira podem ser usados sem riscos durante a lactação.

Métodos de barreira: preservativo masculinoO preservativo masculino é 85% a 98% efetivo para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[9]Deve ser usado um novo preservativo toda vez que ocorrer o intercurso sexual. Com o uso apropriado, ospreservativos de látex e poliuretano podem impedir a transmissão do vírus da imunodeficiência humana(HIV) e de outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs). Os preservativos masculinos também podemajudar a impedir a ejaculação precoce.

Entre os efeitos adversos e as desvantagens estão:

• Alergia ao látex• Perda da sensibilidade• Inconveniência/interrupção da relação sexual• Deslizamento/ruptura.

Métodos de barreira: preservativo femininoO preservativo feminino é 75% a 95% efetivo para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[9]Consiste em uma bolsa de poliuretano lubrificada que se encaixa na vagina durante a atividade sexual.Deve ser usado um novo preservativo toda vez que ocorrer o intercurso sexual. Com o uso apropriado, opreservativo feminino pode impedir a transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e de outrasdoenças sexualmente transmissíveis (DSTs).


• Fricção/barulho durante a penetração• Perda da sensibilidade• Inconveniência/interrupção da relação sexual• Deslizamento/ruptura (tem um maior risco de deslizamento que o preservativo masculino).

Métodos de barreira: diafragma e capuz cervicalO diafragma e o capuz cervical são 84% a 94% efetivos para a prevenção da gestação (de uso normala perfeito).[9] Eles devem ser prescritos e inicialmente colocados por médicos treinados em seu uso.O diafragma e o capuz cervical devem ser enchidos e cobertos de espermicida e encaixados antes dapenetração. Os episódios subsequentes de relações sexuais dentro de 6 horas exigem a colocação demais espermicida na vagina com a ajuda de um aplicador. O diafragma e o capuz cervical não impedema transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Para usar o capuz cervical, a mulher deve sercapaz de localizar seu colo uterino de modo preciso.


• Irritação da pele• Aumento do risco de infecção de bexiga (apenas no caso do diafragma)• Possível aumento do risco de transmissão do HIV. Há evidências de que o uso frequente de

espermicida (o diafragma e o capuz precisam ser usados com espermicida) não diminui, mas simaumenta, o risco de transmissão do HIV.[10] [11] 2[A]Evidence





Contracepção Visão geral

Métodos de barreira: espermicidaO espermicida está disponível em várias formas, como em gel, esponjas, espumas e supositórios. Todas asformas são 71% a 85% efetivas para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[9] Deve-se inseriro espermicida todas as vezes que o casal tiver um intercurso sexual. Ele não impede a transmissão do vírusda imunodeficiência humana (HIV). Os efeitos adversos/desvantagens incluem:

• Irritação da pele• Possível aumento do risco de transmissão do HIV. Hás evidências de que o uso frequente de

espermicida não diminui, mas sim aumenta o risco de transmissão do HIV.[10] [11] 2[A]Evidence

Contracepção hormonalEntre os métodos de contracepção hormonal estão:

• Contracepção à base de estrogênio/progestogênio combinados (pílulas, adesivos ou anel vaginal)• Contracepção somente à base de progestogênio (pílula, injeção, implante ou dispositivo intrauterino

[DIU] com progestogênio).

Contraceptivos hormonais combinados (estrogênio/progestogênio)Os contraceptivos à base de estrogênio/progestogênio funcionam principalmente suprimindo a ovulação.Eles estão disponíveis em 3 formas:

• Pílula• Adesivos• Anel vaginal.

Embora as pílulas contraceptivas devam ser tomadas diariamente, os adesivos são aplicadossemanalmente e o anel vaginal é inserido mensalmente.

Esses contraceptivos são moderadamente efetivos e bem tolerados. Em alguns países estão disponíveisformulações injetáveis. Qualquer formulação tem a probabilidade de ter êxito. Porém, para estimular aadesão, os médicos devem prescrever a formulação escolhida por cada paciente, a menos que exista umarazão convincente para a seleção de outra.

Esses contraceptivos têm algumas interações medicamentosas. Mulheres que tomam algunsanticonvulsivantes (como fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina,lamotrigina) podem precisar tomar pílulas com uma dose maior de estrogênio ou um método que não useestrogênio.[12] [13] Mulheres que tomam antibióticos podem tomar contraceptivos à base de estrogênio/progestogênio sem se preocupar com a diminuição da eficácia.

A maioria das mulheres pode começar a tomar contraceptivos hormonais combinados no dia queselecionarem o método, independentemente do estágio do ciclo menstrual e do fato de terem feito ou nãoum exame pélvico ou esfregaço de Papanicolau.[14] Foram desenvolvidos algoritmos de início rápido paraorientar o médico sobre os passos a serem tomados quando uma mulher solicitar um novo método decontrole de natalidade.

[Reproductive Health Access Project: quick-start algorithm]

Contraindicações dos contraceptivos que contêmestrogênioPara a maioria das mulheres, os benefícios dos contraceptivos hormonais excedem seus potenciaisriscos.[15] Os contraceptivos que contêm estrogênio implicam um pequeno risco de complicações

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http://www.reproductiveaccess.org/wp-content/uploads/2014/12/QuickstartAlgorithm.pdf



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tromboembólicas (incluindo infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral [AVC] e trombose venosa).[16][17] [18] As mulheres com múltiplos fatores de risco cardiovascular (por exemplo, tabagismo, diabetesmellitus e hipertensão) devem evitar os contraceptivos que contenham estrogênio, especialmente aquelescom uma dose de estrogênio acima de 35 microgramas/dia.[17]

Algumas das contraindicações mais comuns dos contraceptivos que contêm estrogênio incluem:[12]

• Enxaqueca com aura• Tabagismo: em mulheres com mais de 35 anos que fumam >15 cigarros/dia• Cardiopatia isquêmica, passada ou presente• AVC• Doença hepática ativa: hepatite viral, cirrose ou tumor• Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada (os contraceptivos contendo estrogênio devem

ser interrompidos 4 a 6 semanas antes da cirurgia)• Trombose venosa profunda, passada ou presente• Hipertensão: pouco controlada (sistólica >160 mmHg ou diastólica >100 mmHg)• Câncer de mama, presente (diagnóstico há ≤5 anos).

Algumas das contraindicações relativas mais comuns dos contraceptivos que contêm estrogênioincluem:[12]

• Enxaqueca sem aura: em mulheres com mais de 35 anos ou em fumantes• Tabagismo: em mulheres com mais de 35 anos que fumam <15 cigarros/dia• Tratamento simultâneo com alguns anticonvulsivantes (como fenitoína, carbamazepina, barbitúricos,

primidona, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina)• Pós-parto: as primeiras 3 semanas (sem amamentação), o primeiro mês (com amamentação)• Hipertensão: bem controlada ou moderadamente controlada (sistólica de 140 a 159 mmHg ou

diastólica de 90 a 99 mmHg)• Câncer de mama, mais de 5 anos no passado.

As informações detalhadas sobre a elegibilidade clínica para o uso de contraceptivos que contêm estrogênioforam produzidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e estão disponíveis online.[4]

[Reproductive Health Access Project: medical eligibility for initiating contraception]

Contraceptivos hormonais combinados: pílulas àbase de estrogênio/progestogênioAs pílulas à base de estrogênio/progestogênio estão disponíveis em muitas formulações, com dosesvariadas de estrogênio e tipos/doses variados de progestogênio. Os contraceptivos hormonais combinadossão 92% a 99% efetivos para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[9]

As pílulas monofásicas contêm doses fixas de estrogênio e progestogênio. As pílulas multifásicas contêmdoses variáveis ao longo do ciclo de um pacote de 28 dias. A maioria dos pacotes contém 21 pílulas ativase 7 pílulas placebo. O sangramento por supressão acontece geralmente quando a mulher está tomandoas pílulas placebo. Alguns produtos mais recentes contêm menos pílulas placebo (por exemplo, 24 pílulasativas e 4 pílulas placebo), com o objetivo de reduzir o número de gestações indesejadas que acontecemquando as mulheres esquecem de tomar algumas pílulas do pacote.

Os efeitos adversos mais comuns das pílulas de controle de natalidade são:

• Leve sangramento• Náuseas.

A maioria dos efeitos adversos melhora depois dos 2 ou 3 primeiros ciclos, e aqueles que persistemfrequentemente remitem quando a paciente troca a formulação da pílula.

As pílulas à base de estrogênio/progestogênio têm alguns benefícios não contraceptivos, como:[19]







• Melhora das afecções clínicas causadas ou exacerbadas pela menstruação (por exemplo, amenorragia)

• Melhora de algumas afecções não menstruais (por exemplo, a acne)• Redução do risco de desenvolver determinadas doenças (por exemplo, câncer de ovário).[20]

A fertilidade volta rapidamente quando as mulheres deixam de tomar as pílulas à base de estrogênio/progestogênio.

Contraceptivos hormonais combinados: adesivos àbase de estrogênio/progestogênioOs adesivos à base de estrogênio/progestogênio contêm hormônios que são absorvidos através da pele. Oadesivo é 92% a 99% efetivo para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[9]

Cada pacote contém 3 adesivos. As mulheres aplicam um novo adesivo a cada semana durante 3semanas e não usam nenhum adesivo durante a semana 4. Como cada adesivo libera níveis de hormôniossuficientes para durar 9 dias, as mulheres que trocam seu adesivo 1 ou 2 dias mais tarde não aumentam orisco de gestação indesejada.

Os efeitos adversos mais comuns do adesivo incluem:

• Leve sangramento• Irritação da pele• Náuseas.

A maioria dos efeitos adversos melhora depois dos 2 ou 3 primeiros ciclos, e aqueles que persistemfrequentemente remitem quando a paciente troca a formulação à base de estrogênio/progestogênio.

O adesivo tem vários benefícios não contraceptivos (consulte abaixo).

O adesivo é um pouco menos efetivo em mulheres que pesam mais de 198 libras (90 kg). Como o adesivocausa maiores níveis de estrogênio que as pílulas de baixa dosagem e o anel vaginal, ele pode estarassociado a um maior risco de complicações tromboembólicas. Entretanto, o tromboembolismo continuasendo raro entre as usuárias de adesivos. A fertilidade volta rapidamente quando as mulheres deixam deusar o adesivo.

Contraceptivos hormonais combinados: anelvaginalO anel vaginal contém os hormônios estrogênio e progestogênio, que são absorvidos através da mucosavaginal. O anel é 92% a 99% efetivo para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[9]

Cada pacote contém 1 anel. As mulheres geralmente inserem um novo anel que ficará no local por 3semanas e será removido na 4ª semana. Como cada anel libera níveis de hormônios suficientes para durar35 dias, as mulheres que trocam seu anel 10 a 15 dias mais tarde não aumentam o risco de gestaçãoindesejada. A longa duração da sua ação faz com que o anel seja especialmente positivo para o usocontínuo (ciclagem estendida; uso contínuo do anel sem intervalo com ausência de anel). Este tem váriosbenefícios não contraceptivos adicionais, como menor sangramento e uma diminuição dos sintomas desíndrome pré-menstrual (SPM). As mulheres que escolhem a ciclagem estendida podem inserir um novoanel no mesmo dia de cada mês.

Cerca de 2% das mulheres descobrem que o anel é expelido espontaneamente. As mulheres podem tiraro anel (por exemplo, durante uma relação sexual) por até 3 horas/dia sem que haja perda da eficáciacontraceptiva. Os efeitos adversos mais comuns do anel incluem:

• Leve sangramento• Maior corrimento vaginal

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• Náuseas.A maioria dos efeitos adversos melhora depois dos 2 ou 3 primeiros ciclos, e aqueles que persistemfrequentemente remitem quando a paciente troca a formulação à base de estrogênio/progestogênio. O aneltem vários benefícios não contraceptivos (abordados abaixo). A fertilidade volta rapidamente quando asmulheres deixam de usar o anel.

Contraceptivos somente à base de progestogênioEsses métodos funcionam principalmente tornando o muco cervical espesso. Eles também podem eliminara ovulação e fazer com que o endométrio fique menos propício à implantação. Os contraceptivos somente àbase de progestogênio estão disponíveis nas seguintes formas:

• Pílula• Injeção• Implante• Dispositivo intrauterino (DIU) com progestogênio.

A pílula somente à base de progestogênio é moderadamente efetiva; os outros 3 métodos somente à basede progestogênio são muito efetivos. Uma vez colocados, o implante e o DIU não dependem da usuáriapara serem eficazes.

Os métodos somente à base de progestogênio são apropriados para as mulheres que não podem tomarestrogênio (por exemplo, mulheres que sofrem efeitos adversos ou contraindicações relacionados aoestrogênio). Como a amamentação é uma contraindicação relativa ao uso de estrogênio, os métodossomente à base de progestogênio são preferíveis também durante a lactação.[21] A maioria das mulherespode começar a usar a pílula, a injeção ou o implante à base de progestogênio no dia que selecionarem ométodo, independentemente do fato de terem feito ou não um exame pélvico ou esfregaço de Papanicolaurecente. Sangramento irregular incômodo pode ser tratado com estrogênio ou anti-inflamatórios nãoesteroidais (AINEs).[22]

[Reproductive Health Access Project: quick-start algorithm]

Contraceptivos somente à base de progestogênio:pílulas somente à base de progestogênioAs pílulas somente à base de progestogênio vêm em pacotes mensais monofásicos sem pílulas placebo. Apílula somente à base de progestogênio é 92% a 99% efetiva para a prevenção da gestação (de uso normala perfeito).[9] Esse método pode ser usado sem riscos durante a lactação. Para maximizar a eficácia, asmulheres devem tomar as pílulas diariamente na mesma hora. As mulheres que tomam a pílula com maisde 3 horas de atraso devem usar um método de apoio (por exemplo, qualquer método de barreira) durante 1semana.

As mulheres podem ter ou não um período menstrual mensal enquanto tomam as pílulas de progestogênio.Os efeitos adversos comuns incluem:

• Leve sangramento (pode persistir além dos primeiros ciclos)• Alterações capilares ou dermatológicas• Cefaleias• Depressão• Diminuição da libido.

A fertilidade volta rapidamente quando as mulheres deixam de tomar a pílula.







Contraceptivos somente à base de progestogênio:injeção de progestogênioA injeção de progestogênio (também conhecida como Depo-Provera) contém uma formulação de depósitointramuscular de acetato de medroxiprogesterona. A injeção de progestogênio é 97% a 99% efetiva para aprevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[9] As mulheres recebem essa injeção no consultório domédico ou em forma de autoaplicação a cada 12 a 16 semanas. A injeção de progestogênio diminui o riscode câncer de endométrio e de ovário. Depois de 2 ou mais ciclos, muitas mulheres se tornam amenorreicas.

Os efeitos adversos comuns incluem:

• Leve sangramento vaginal (o mais comum)• Ganho de peso• Alterações capilares ou dermatológicas• Cefaleias• Depressão• Diminuição da libido.

As injeções de progestogênio causam uma diminuição temporária da densidade óssea. A densidade óssease estabiliza depois de 2 anos de uso e volta aos níveis iniciais depois que o método é descontinuado.As usuárias de injeções de progestogênio devem ser aconselhadas sobre dieta e exercícios paramanter a saúde óssea, mas não é necessário o monitoramento da densidade óssea. Como os níveis deprogestogênio diminuem gradualmente no decorrer de vários meses, os efeitos adversos e a fertilidadereduzida podem persistir durante meses depois de as mulheres terem deixado de usar esse método.

Alguns países disponibilizam a noretisterona injetável.

Contraceptivos somente à base de progestogênio:implante de progestogênioO implante de progestogênio é um dispositivo contraceptivo em forma de bastonete que é inserido debaixoda pele na parte superior do braço. O implante é 99% efetivo para a prevenção da gestação.[9] Ele liberaetonogestrel durante 3 anos. E deve ser colocado e retirado por um médico treinado no seu uso. Osbenefícios não contraceptivos são abordados abaixo.

Muitas mulheres se tornam amenorreicas depois de alguns meses. Os efeitos adversos comuns incluem:

• Leve sangramento vaginal (o mais comum; pode persistir por anos)• Ganho de peso• Alterações capilares ou dermatológicas• Cefaleias• Depressão• Diminuição da libido.

O sangramento incômodo geralmente melhora com o uso de uma combinação oral de contraceptivos emcurto prazo.[23]

A fertilidade volta rapidamente quando o implante é retirado.

Benefícios não contraceptivos dos contraceptivoshormonais

• Afecções causadas ou exacerbadas pela menstruação: as afecções nesse grupo geralmentemelhoram com qualquer contraceptivo hormonal (somente à base de progestogênio ou, estrogênioe progestogênio combinados). Porém, para ter benefícios adicionais e um maior conforto, os

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contraceptivos hormonais podem ser usados continuamente. Isso significa que as mulheres podempular o intervalo de pílulas sem hormônios ou sem anel vaginal. Existem evidências de que aciclagem estendida contínua é efetiva e segura.[24] 3[B]Evidence Entretanto, por causa da variedadede pílulas usadas nos diferentes ensaios, é difícil fazer comparações entre os esquemas.[25] O usocontínuo de contraceptivos hormonais fornece benefícios adicionais para as afecções a seguir, aoeliminar a menstruação:

◊ Menorragia◊ Dismenorreia◊ Síndrome pré-menstrual◊ Endometriose◊ Enxaqueca menstrual◊ Menstruação irregular◊ Anemia ferropriva◊ Intensificações menstruais da artrite reumatoide◊ Defeitos na coagulação (por exemplo, porfiria menstrual).

• Afecções não menstruais aliviadas por contraceptivos hormonais combinados:

◊ Acne◊ Hirsutismo◊ Síndrome do ovário policístico◊ Perimenopausa.

• Redução dos riscos com o uso de contraceptivos hormonais combinados:

◊ Câncer de ovário◊ Câncer de endométrio◊ Osteoporose.◊ Câncer colorretal.[26]

Dispositivos intrauterinos (DIUs)Os DIUs funcionam principalmente prevenindo a fertilização. O DIU de progestogênio também elimina aovulação e torna o muco cervical espesso. Estão disponíveis dois tipos de DIU:

• DIU de cobre[Fig-1]

• DIU de progestogênio (progestina).[Fig-2]

Os DIUs são muito efetivos, bem tolerados, de ação prolongada e reversíveis. Para as mulheres que nãopretendem ter filhos nos próximos 2 anos, os DIUs são os métodos contraceptivos mais custo-efetivos.Os DIUs são apropriados para as mulheres que não podem tomar estrogênio (por exemplo, mulheresque sofrem efeitos adversos ou contraindicações relacionados com o estrogênio). Como o DIU de cobretem alguns efeitos pós-fertilização, ele pode ser usado como uma contracepção de emergência até 5dias depois da relação sexual desprotegida. (O DIU de progestogênio é inefetivo para a contracepçãode emergência.) Os DIUs podem ser usados por mulheres nulíparas[27] e por aquelas com uma históriapregressa de infecções sexualmente transmissíveis. Os DIUs podem ser inseridos em qualquer momento dociclo menstrual desde que a gestação possa ser excluída de forma aceitável. O risco de perfuração uterinadeve ser discutido com todas as mulheres antes de inserir o DIU.

Dispositivos intrauterinos: dispositivo intrauterino(DIU) de cobreO DIU de cobre é um contraceptivo não hormonal. Ele é 99% efetivo para a prevenção da gestação. Econtinua sendo efetivo por um período de 10 a 12 anos (porém, isso pode variar dependendo da marca edo país de origem).[9] Frequentemente, ele causa menstruações mais volumosas e dolorosas durante os





Contracepção Visão geralprimeiros ciclos. Com menor frequência, causa irritação no pênis do parceiro durante o intercurso sexual;este problema pode ser resolvido cortando um pouco o fio do DIU. Pode ser usado como um método pós-coito por um período de até 5 dias depois da primeira data do período previsto para a ovulação (ou seja, no19º dia de um ciclo de 28 dias).

A inserção do DIU implica um risco de infecção passageiro, mas depois das primeiras semanas após ainserção, o DIU não provoca nenhum aumento do risco de infecção. As mulheres podem fazer exames degonorreia e clamídia no momento da inserção, e depois, quando for preciso (por exemplo, para a avaliaçãodos sintomas ou para rastreamento). Se o resultado do exame for positivo, os médicos poderão tratar apaciente e seu parceiro de modo seguro sem retirar o DIU.

A expulsão é mais provável durante o primeiro ano de uso. A expulsão acontece mais frequentementeem mulheres nulíparas e em mulheres nas quais o DIU foi inserido imediatamente após um aborto[28] ousubsequentemente ao nascimento.

Usuárias de DIU têm um menor risco de gravidez ectópica que mulheres que não usam contraceptivos;porém, as poucas gestações que ocorrem com o DIU têm maior probabilidade de serem ectópicas.[4] [29][30] A fertilidade volta rapidamente quando o DIU é retirado e não diminui pelo uso passado do DIU.[31]

Dispositivos intrauterinos: dispositivo intrauterino(DIU) com progestogênioOs DIUs com progestogênio funcionam principalmente prevenindo a fertilização, mas também suprimema ovulação e tornam o muco cervical espesso. Eles previnem a gravidez de 3 a 7 anos, dependendo dotipo escolhido. Eles são 99% efetivos para a prevenção da gestação.[32] A maioria das mulheres torna-seamenorreica depois de 6 a 12 meses.

Os efeitos adversos comuns incluem:

• Leve sangramento, especialmente durante os primeiros ciclos (o mais comum)• Irritação no pênis do parceiro durante o coito; esse problema pode ser resolvido cortando um pouco o

fio do DIU• Distensão abdominal• Náuseas• Cefaleias• Mastalgia.

De maneira similar aos DIUs de cobre, a inserção implica um risco de infecção passageiro, mas depois dasprimeiras semanas posteriores à inserção, o DIU não provoca nenhum aumento do risco de infecção. Asmulheres podem fazer exames de gonorreia e clamídia no momento da inserção (sem ter que esperar atéter o resultado antes da inserção), e depois, quando for preciso (por exemplo, para a avaliação dos sintomasou para rastreamento). Se o resultado do exame for positivo, os médicos poderão tratar a paciente e seuparceiro de modo seguro sem retirar o DIU. As mulheres com um DIU de progestogênio têm um menor riscode doença inflamatória pélvica que as mulheres que usam outros métodos.

A expulsão é mais provável durante o primeiro ano de uso. A expulsão acontece mais frequentementeem mulheres nulíparas e em mulheres nas quais o DIU foi inserido imediatamente após um aborto[28]ou subsequentemente ao nascimento. Usuárias de DIU têm um menor risco de gravidez ectópica quemulheres que não usam contraceptivos; porém, as poucas gestações que ocorrem com o DIU têm maiorprobabilidade de serem ectópicas.[4] [29] [30] A fertilidade volta rapidamente quando o DIU é retirado e nãodiminui pelo uso passado do DIU.

Existem informações online disponíveis para as pacientes que podem ajudar a decidir qual tipo de DIU émais apropriado.

[Reproductive Health Access Project: IUD information]

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http://www.reproductiveaccess.org/wp-content/uploads/2014/06/IUD_facts.pdf



VERV

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EsterilizaçãoA esterilização fornece uma proteção permanente e irreversível contra a gestação. Existem váriosprocedimentos para mulheres e homens. Os procedimentos de esterilização masculina são menos custosose implicam menos riscos que os procedimentos de esterilização feminina.

Esterilização: esterilização femininaA esterilização feminina fornece uma proteção permanente e irreversível contra a gestação. Ela é 99%efetiva para a prevenção da gestação.[9] Esse procedimento consiste em cortar, ligar, cauterizar ou retirar astubas uterinas. Qualquer uma dessas técnicas pode ser realizada no momento do parto cesáreo.

A esterilização tubária pode ser realizada por meio de uma abordagem laparoscópica, abdominal,histeroscópica ou transvaginal. A esterilização transvaginal que usa o procedimento de Essure não requerincisões. As molas das microinserções Essure são inseridas no limite uterino das tubas uterinas com umhisteroscópio. A esterilização feminina produz efeito rapidamente.

Os riscos da esterilização feminina incluem:

• Infecção• Sangramento no momento do procedimento.

O risco de se arrepender depois do procedimento é maior entre as mulheres jovens; portanto, as mulheresjovens que solicitarem uma esterilização deverão ser informadas sobre os métodos de ação prolongadareversíveis, como os dispositivos intrauterinos (DIUs). As mulheres que desejam engravidar depois daesterilização podem reparar as tubas uterinas com uma microcirurgia, ou engravidar por meio de fertilizaçãoin vitro.

Esterilização: esterilização masculinaA vasectomia fornece uma proteção permanente e irreversível contra a gestação. Ela é 99% efetiva para aprevenção da gestação.[9] A vasectomia é realizada com uma anestesia local e com técnicas com ou semincisão ("sem bisturi").

Os riscos incluem:

• Infecção• Sangramento• Dor ou edema escrotais no momento do procedimento.

A vasectomia não aumenta o risco de câncer de testículo nem de próstata. Doze semanas depois davasectomia, os homens devem fazer uma análise de sêmen para assegurar o êxito do procedimento. Atéque a análise do sêmen demonstre aspermia, os homens devem ser aconselhados a usarem um método decontracepção de apoio. O risco de se arrepender depois do procedimento é maior entre os homens jovens;portanto, os homens jovens que solicitarem uma esterilização deverão ser informados sobre os métodos deação prolongada reversíveis que sejam apropriados para suas parceiras, como os dispositivos intrauterinos(DIUs).

Contracepção de emergênciaA contracepção pós-coito de emergência diminui o risco de gestação depois de uma relação sexual semproteção. A prescrição antecipada aumenta seu uso sem aumentar as infecções sexualmente transmissíveisnem os comportamentos de risco, mesmo entre adolescentes.[33]

Há 4 tipos:

• Contracepção de emergência somente à base de progestogênio: levonorgestrel





Contracepção Visão geral• Contracepção de emergência à base de estrogênio/progestogênio• Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre• Modulador seletivo dos receptores de progesterona (ulipristal).

Existem informações online disponíveis para as pacientes sobre os diferentes tipos de contracepções deemergência.

[The emergency contraception website]

[fpa: emergency contraception]

Contracepção de emergência: contracepção deemergência somente à base de progestogênioAs contracepções somente à base de progestogênio funcionam principalmente evitando ou atrasando aovulação. Tomado até 72 horas após a relação sexual sem proteção, esse método reduz em 89% o risco degestação.[9] Este método não interrompe uma gestação depois da nidação.

As mulheres podem tomar uma única dose oral de 1.5 mg de levonorgestrel até 72 horas após a relaçãosexual desprotegida, ou uma dose de 0.75 mg de levonorgestrel seguido de 0.75 mg 12 horas mais tarde.Quanto mais cedo esse medicamento for usado, mais efetivo será, mas ele manterá uma certa eficáciaaté 5 dias depois da relação sexual desprotegida. A eficácia pode ser mais baixa em mulheres comsobrepeso.[34]

Os efeitos adversos incluem:

• Náuseas• Leve sangramento• Alteração da calendarização da menstruação.

As diretrizes sobre a contracepção de emergência variam entre as regiões. Nos EUA, a contracepçãode emergência somente à base de progestogênio está disponível sem prescrição. No Reino Unido, acontracepção de emergência é de venda livre sem prescrição a mulheres com mais de 16 anos.

As mulheres ou adolescentes que vomitarem em menos de 2 horas após usarem a contracepção deemergência, precisarão repetir a dose. Se necessário, antieméticos devem ser tomados 1 hora antes dacontracepção de emergência.

Não é preciso um acompanhamento específico, a menos que haja preocupação com uma possívelgestação.

O levonorgestrel tem alguns efeitos pós-coito até 120 horas depois da relação sexual e é usadofrequentemente desse modo.

Contracepção de emergência: contracepção deemergência à base de estrogênio/progestogênioAs contracepções de emergência à base de estrogênio/progestogênio funcionam principalmente evitandoou atrasando a ovulação. Tomado até 72 horas após a relação sexual sem proteção, esse método reduz em75% o risco de gestação.[9] Este método não interrompe uma gestação depois da nidação. Esse métodocausa mais náuseas que a contracepção de emergência somente à base de progestogênio, com eficáciamoderada similar. As instruções específicas dependem da marca do contraceptivo oral utilizado.


• Náuseas• Vômitos• Leve sangramento

OVERVIEW




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http://ec.princeton.edu/questions/

http://www.fpa.org.uk/Information/Readourinformationbooklets/emergency



VERV

IEW

• Alteração da calendarização da menstruação.As mulheres ou adolescentes que vomitarem em menos de 2 horas após usarem a contracepção deemergência, precisarão repetir a dose. Se necessário, antieméticos devem ser tomados 1 hora antes dacontracepção de emergência.


Contracepção de emergência: DIU de cobreO dispositivo intrauterino (DIU) de cobre evita a fertilização e a implantação. É quase 100% efetivo até 5dias depois da relação sexual sem proteção.[9] Ele mantém sua eficácia elevada ao longo da totalidade dajanela de 5 dias e em pacientes obesas.[35] [36]


• Risco transitório de infecção• Menstruações mais excessivas e dolorosas.

Este é o contraceptivo de emergência mais efetivo, e é o melhor método para as mulheres que querem umDIU para uma contracepção de longa duração.

Contracepção de emergência: ulipristalO ulipristal é um modulador seletivo dos receptores de progesterona. Ele tem efeitos agonistas eantagonistas nos receptores de progesterona. Embora seu mecanismo de ação seja incerto, ele podefuncionar atrasando a ovulação e por efeitos endometriais. Tomado nos 5 dias posteriores à relaçãosexual sem proteção, ele reduz em cerca de 90% o risco de gestação.[37] Em comparação com outroscontraceptivos hormonais de emergência, a eficácia do ulipristal diminui menos ao longo do tempo. Aeficácia pode ser menor em mulheres obesas.[34] [38]

Os efeitos colaterais secundários incluem a cefaleia, tontura e dor abdominal. As mulheres que vomitaremem menos de 3 horas após a ter tomado a contracepção de emergência precisarão repetir a dose. Senecessário, antieméticos devem ser tomados 1 hora antes da contracepção de emergência.


Na União Europeia, ulipristal está disponível sem prescrição.





Contracepção Recursos online

Recursos online

1. Reproductive Health Access Project: medical eligibility for initiating contraception (external link)

2. USAID and WHO: comparing effectiveness of family planning methods (external link)

3. Reproductive Health Access Project: your birth control choices (external link)

4. Reproductive Health Access Project: quick-start algorithm (external link)

5. Reproductive Health Access Project: IUD information (external link)

6. The emergency contraception website (external link)

7. fpa: emergency contraception (external link)

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LINE R

ESOU

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Contracepção Nível de evidênciaEV

IDEN

CE

SCO

RES

Nível de evidência

1. Risco de neoplasia cervical: existem evidências de baixa qualidade que sugerem que as mulheresque usam um controle de natalidade hormonal sem um exame pélvico simultâneo não correm umrisco substancialmente maior de neoplasia cervical em comparação com as mulheres que usampráticas clínicas tradicionais de planejamento familiar.[6]Nível de evidência C: Estudos observacionais (coorte) de baixa qualidade ou estudos clínicosrandomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes com falhas metodológicas.

2. Risco de transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV): existem evidências de altaqualidade de que prostitutas em Benim, Costa do Marfim, África do Sul e Tailândia que usarammais de 3.5 aplicações de COL-1492 (um gel vaginal de nonoxinol-9) diariamente tiveram quase odobro de risco de contrair uma infecção por HIV-1 que mulheres em situação semelhante que usamplacebo.[10]Nível de evidência A: Revisões sistemáticas (RSs) ou estudos clínicos randomizados e controlados(ECRCs) de >200 participantes.

3. Efetividade da prevenção da gestação e segurança: existem evidências de qualidade moderadade que o Seasonale, um contraceptivo oral de ciclo estendido de 91 dias (30 microgramas deetinilestradiol/150 microgramas de levonorgestrel), tomado em um ciclo de 84 comprimidos ativos,seguido de 7 dias de placebo por 1 ano, é seguro, eficaz e bem tolerado em comparação com oNordette-28 (30 microgramas de etinilestradiol/150 microgramas de levonorgestrel) tomado em umciclo convencional por mulheres adultas e sexualmente ativas entre 18 e 40 anos.[24]Nível de evidência B: Estudos clínicos randomizados e controlados (ECRCs) de <200 participantes,ECRCs de >200 participantes com falhas metodológicas, revisões sistemáticas (RSs) com falhasmetodológicas ou estudos observacionais (coorte) de boa qualidade.





Contracepção Referências

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Contracepção ImagensIM

AGES

Imagens

Figura 1: Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre

Do acervo de Ruth Lesnewski, MD; usado com permissão

Figura 2: Dispositivo intrauterino (DIU) com progestogênio

Do acervo de Ruth Lesnewski, MD; usado com permissão





Contracepção Aviso legal

Aviso legalEste conteúdo destinase a médicos que não estão nos Estados Unidos e no Canadá. O BMJ PublishingGroup Ltd. ("BMJ Group") procura certificarse de que as informações fornecidas sejam precisas e estejamatualizadas; no entanto, não fornece garantias nesse sentido, tampouco seus licenciantes, que fornecemdeterminadas informações vinculadas ao seu conteúdo ou acessíveis de outra forma. O BMJ Group nãodefende nem endossa o uso de qualquer tratamento ou medicamento aqui mencionado, nem realiza odiagnóstico de pacientes. Os médicos devem utilizar seu próprio julgamento profissional ao utilizar asinformações aqui contidas, não devendo considerálas substitutas, ao abordar seus pacientes.

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http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp

Estilo do BMJ Best Practice

Numeraisde5dígitos

10,000

Numeraisde4dígitos

1000

Numerais<1

0.25

Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais

DISC

LAIM

ER




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http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp?CGPM=22&RES=10


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LAIM

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Colaboradores:

// Autores:

Ruth Lesnewski, MD, MSAssistant Clinical ProfessorMount Sinai School of Medicine, New York, NYDIVULGAÇÕES: RL declares that she has no competing interests.

// Colegas revisores:

Larry Leeman, MD, MPHAssociate Professor of Family and Community MedicineAssociate Professor of Obstetrics and Gynecology, Family Medicine Department, University of New Mexico,Albuquerque, NMDIVULGAÇÕES: LL declares that he has no competing interests.

Suzan Goodman, MD, MPHDirectorTEACH Program, Assistant Clinical Professor, UCSF and UCD, San Francisco, CADIVULGAÇÕES: SG has served as an Implanon training specialist for Organon Inc.

Lesley Bacon, FFSRH, MRCGPConsultant in Sexual and Reproductive HealthLewisham Primary Care Trust, Waldron Health Centre, London, UKDIVULGAÇÕES: LB was a member of the group that produced the 2006 Faculty of Sexual andReproductive Health guidance on the management of women with vaginal discharge presenting in non-GUsetting.

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