A consulta em 7 passos Execuo e anlise crtica de consultas em medicina geral e familiar Texto-base e coordenao:1itor Ravo. Contributos:.teavara ervavae.; .va errao; .va Matev.; .va araivba; .vare i.caia; .vtvio Roarigve.; rvvo etevo; Carotiva Cit; Covceiao Maia; avaraoMevae.;t.a.paricio;ravci.coCarratbo;.abetobato;.abet avto.;]orgeravaao;]o.eMevae.^vve.;Mavvet1atevte.tre.;Mavveta Crv;Maria]o.eRiba.;MariavaMorai.;Mariava1vaeta;Marioavto.; MigvetPereira;^vvoov.a;Pa.cateCbarovaiere;Pavtaroeiro;Pavtaerra; Rita Cri..tovo; avara itra; ara avtiago; 1via arreira; 1iago Carveiro. Setembro 2008 3livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 3Ficha TcnicaTtulo: A CONSULTA EM 7 PASSOS Edio:VFBM Comunicao, Lda. Av. Infante D. Henrique, 333-H, 4. Sala 45 1800-282 Lisboa Tel.: 218 532 916 E-mail: vfrias@vfbm.com Ilustraes e capa: Eduardo Esteves Apoio: AstraZeneca Impresso: Focom XXI, Lda. Dep. Legal: 281734/08 1. Edio Lisboa, Setembro 2008 Vtor Ramos ISBN 978-989-8160-22-5 Um agradecimento Padres Culturais Editora pela colaborao prestada. 4livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 4Prefcio Lxistecrescentereconhecimentodequeumaboainteracaoentre mdicoedoente,nodecursodaconsulta,temumaconsiderael inluncia no bem-estar deste. A natureza deste relacionamento tem, ainda, um papel ital nas decisoes que dizem respeito ao diagnstico e a teraputica. lrequentemente, o doente nao capaz de colocar as questoes que deseja eresclarecidas,naoconseguetransmitirasuaansiedade,oseu embarao e desconorto, por diiculdade em expressar os seus medos e descreerossintomasdequepadece.Inelizmente,estasituaao, muitasezes,acompanhadapelaaltadereceptiidadedomdicoem perceber os sinais de angstia que lhe sao transmitidos, o que traz como consequnciaaincapacidadedecompreenderoerdadeiroproblema que lea o doente a consulta. Ora, como escreeu Balint, uma das mais importantestareasdomdicoadecompreender,atrasdoqueo doente lhe expressa, o que ele realmente pretende dizer. Criar uma atmosera que permita ao doente expressar os seus problemas ajudanaosomdico,nasuatareadeixarodiagnsticodesses problemas,comoodoentealidarcomeles,oqueassumeespecial releancia nas situaoes de doena crnica e incapacitante. Para os mdicos, a doena algo que pode ser aaliado e compreendido atrasdetesteslaboratoriaiseobseraaoclnica.Japaraodoente,a doena signiica, nao raro, uma ida destroada. Omdicopreocupa-semaisemmanter-seactualizadosobreos constantes aanos da cincia mdica do que em tentar compreender os sentimentoseaspreocupaoesdodoente.Contudo,hamuitoquese sabequeasatisaaodosdoentes,primariamente,induzidapela sensaao de ser escutado e compreendido.Ora,deumaormageral,osmdicosalammaisdoqueoueme subestimam a quantidade de inormaao que os doentes querem sobre a sua situaao clnica. Masseosmdicostmproblemas,osdoentestambmnaosao pereitos.1odososmdicosjapassarampelaexperinciadelidarcom doentesdiceis,comcaractersticasmuitocomplicadasdegerir.Os 5livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 5doentesdescritospelosmdicoscomofrv.travte.,apresentamalgumas dasseguintesespeciicidades:naoconiamenaoconcordamcomo mdico, apresentam muitos problemas em cada consulta, nao seguem o aconselhamento que recebem, sao muito exigentes ou controladores. Osmdicossaosenseiseinluenciaeispelocomportamento, comentarioseatitudesdosseusdoentes,razaopelaqualodoente,que de ormaconsistentesereelaindelicadoeirritael,naorecebera, seguramente, o mesmo tipo de cuidados mdicos que outro, que assume uma atitude mais positia. Para melhorar a adesao dos doentes, necessario aumentar a coniana recproca,poisaqualidadedarelaaomdico-doenteoactorque melhorpredizseodoentecumpriraasinstruoeseoaconselhamento mdicos. Doentes inormados terao, muito proaelmente, uma participaao mais actianaprestaaodoscuidados,tomaraodecisoesmaisadequadas, chegaraomais acilmentea um entendimento como mdicoe aderirao melhoraotratamento.Contudo,naodispomosaindadenormasde orientaao,baseadasemeidnciacientica,decomoabordaros doentes sobre as eidncias clnicas disponeis no processo de tomada de decisoes clnicas. Deemosrespeitarosdoentesenquantoperitosnasuadoena. 1radicionalmente,osmdicosoramensinadosaolharcomcepticismo o que o doente reere e a registar as suas airmaoes com uma linguagem tipoodoenteacredita`ouodoentenega`,quetraduzalguma desconiana quanto a objectiidade dessas queixas. 1odaia, numa relaao mdico-doente centrada no segundo, tem que se aceitaroconhecimentoqueodoentetemdasuadoena,comotao importanteparaoresultadoinal,comooconhecimentocienticodo mdico.Porissoquesedizqueaconsultamdicaumerdadeiro encontro entre dois peritos. Nosltimosanos, tem-seindo a encorajaruma crescente participaao das pessoas nas tomadas de decisao relatias a sua sade. Os mdicos de amlia,dadasascaractersticasespecicasdasuaactiidade,estao particularmente bem posicionados para enatizar mais a sade, do que a doena. 6livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 6Oscidadaosolhamparaosmdicoscomoumaonterespeitadaede coniana,de ondeobtminormaao sobre sade,oque sugere que o aconselhamento dado pelo mdico de amlia tem maior impacto que o obtidoporoutrosmeios.Aeectiidadedomdicodeamlianeste papel de educador esta, todaia, muito dependente da sua capacidade de comunicar e de conseguir ajudar o doente a ajudar-se a si prprio, dado que, em ltima analise, cabe ao indiduo a responsabilidade de adopao de estilos de ida saudaeis. A consulta,pois,umacontecimentocentralnapraticadamedicinae temsidoestudadaeinestigadaintensiamentedesdeosanos0. Contudo,onossoentendimentosobreaconsultatemeoludo,quer pelos resultados da inestigaao nesta area, quer pelos desenolimentos na maneira como emos o mundo. Mudanas culturais e na pratica da medicina tm indo a introduzir uma maior tensao na relaao mdico-doente. Neste mundo ps-moderno em quetodasasperspectiassaocontestaeis,emquesereconhecea existnciademltiplasagendaseseconstataaprolieraaodeenorme quantidadedeinormaaodequalidademuitoariada,inmeras alteraoes tm sido deendidas. Paraosmdicosdeamlia,representaodesaiodeperceberqueo tempodaabordagempaternalistaestaultrapassado,quetemosque adoptarumnooemultiacetadopapelnaresoluaodeproblemas,de guiasdeinterpretaaodesintomas,acilitadoresderecolhade inormaaoe,semprequereleante,acilitadoresdedecisoese preerncias,nocomplexoespaodetempoemquesetornouanossa consulta. O liro A consulta em passos` coordenado pelo Vtor Ramos e com contributosdemdicosdeamliadeariasgeraoes,aitornar-se, seguramente, um instrumento undamental para melhorar aquele que o pilar central da medicina geral e amiliar - a consulta. Luis Augusto Pisco Pre.iaevte aa ...ociaao Portvgve.a ao. Meaico. ae Ctvica Cerat 7livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 7ndice Pg. Nota pria...........................................................................................................................11 1.A consulta - pilar central da medicina geral e amiliar.............................................13 2. Capacidades e competncias a desenoler..............................................................20 2.1.Capacidades..................................................................................................20 2.2.Competncias..............................................................................................29 2.3.Desenolimento pessoal e proissional contnuos...............................36 3. Registos clnicos - objectios, mtodos, tecnologias e qualidade..........................38 4. Instrumentos ,erramentas de apoio a consulta......................................................41 5. A consulta em passos ................................................................................................44 5.1.Passo 1 - Preparao da consulta.........................................................51 5.2.Passo 2 - Os primeiros minutos............................................................59 5.3.Passo 3 - Lxplorao................................................................................69 5.4.Passo 4 - Avaliao................................................................................... 5.5.Passo 5 - Plano de cuidados..................................................................85 5.6.Passo 6 - Lncerramento da consulta...................................................95 5..Passo - Reflexo e notas finais.........................................................101 6. Reerncias bibliograicas..........................................................................................10 . Notas sobre as histrias, testemunhos e relexoes.................................................111 Anexos AJRelaao entre os passos e as notas de seguimento do RMOP.......................115 A2lichas de apoio ao exerccio pratico - Grelhas de obseraao.........................11 A3A Consulta em Passos` - licha-resumo de anotaao....................................125 9livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 9Lxcelncia : faer coi.a. oraivaria. ae voao etraoraivario Nota prvia Lsteliropropoeumaestruturaeumcontedo-guiaparaarealizaao de consultas de veaiciva gerat e favitiar. Pode, eentualmente, ser til para outras especialidades, em especial para as mais generalistas. Naoprescritio,nemnormatio.Lumapropostadetrabalho.O mtodo,astcnicaseoestilohao-deserpersonalizadosporcada mdico,emunaodassuasprpriascaractersticas,experincias pessoais e proissionais. L, sobretudo, podem e deem ariar consoante cadadoente,cadacontexto,cadasituaaoapresentada,cadamomento da histria biograica e biomdica em que uma dada consulta realizada. Compete a cada mdico percorrer o seu itinerario pessoal de procura, de tentatia, de aprendizagem e de apereioamento contnuos. Durantedcadas,osestudantesdemedicinaoramtreinadosna elaboraaodehistriasclnicasduranteointernamentohospitalar, seguindo uma estrutura e um guiao consolidados ao longo de geraoes. laquemanteressepatrimniopreciosonocuidardodoente hospitalizado.Porm,estemodeloinadequadoparaconsultas realizadas em cuidados de sade primarios num perodo de tempo com duraaomdiaentre15e30minutos,emborabeneiciandodeuma relaaodeproximidadeedecontinuidadedecuidadosaolongodo tempo. Assim, porque as consultas sao a grande maioria dos actos que a maiorpartedosmdicosrealizaaolongodasuaidaproissional, necessariodesenolerotreinoderealizaaodeconsultasneste contexto de exerccio particular. O presentetextocomeou,em2005,porserumexercciodeapoioa ormaao de internos do 1. ano de medicina geral e amiliar do Centro deSadedeCascais,LstagioMGl1,.Lm2006,oipartilhadocom internos e orientadores dos Centros de Sade de Cascais e da Parede, no ambito da respectia LIO ,equipa integrada de orientadores,.11livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 11Nessaalturaeraumexercciobaseadoemcincoetapas`.Lm200,o textooidesenolidonarecm-criadaUnidadedeSadelamiliar Marginal,emS.JoaodoLstoril,Cascais,,paraapoiodetodosos estagiosmdicosnestaUSl,estudantesdemedicina,internosdoano comumeinternosdeespecialidade,.loinesseanoqueseixaramos seuspassos`esedecidiudesenoleralgunsaspectostericose acrescentar exemplos, ilustraoes e pequenas histrias. Lm 200 e 2008 o exerccio oi tambm testado e apereioado em Coimbra com arios gruposdeinternosdeMCdo1.edo3.anosdointernatoda especialidade, com recurso a rote pta,, durante o mdulo de ormaao .Cov.vttaorganizadopelaCoordenaaodoInternatodaZona Centro.Poucoapouco,otextoacabouporsetransormarnumliro, aolongode2008.Umliroinacabado,sempresuscepteldeser melhorado, de eoluir, de ser transormado. L uma obra colectia aberta, produto da compilaao e da integraao de numerososcontributos,quersobaormadesugestoes,deideiase crticas, quer pela reisao do texto quanto a sua orma e contedo, quer com exemplos, testemunhos, pequenos relatos de incias do dia-a-dia, comentarios, relexoes pessoais e outras ormas de participaao criatia.L umamaniestaaodogostodeprocurarmelhorar oqueazemosno nosso dia-a-dia. Mesmo quando paream ser pequenas coisas. O qve vai. ivporta vao tavto o qve faevo.,va. o voao covo o faevo.. Oprojectoestaecontinuaraabertoanooscontributos,osquais deem ser eniados para: ramosensp.unl.pt ou USI Marginal ,Centro de Sade de Cascais,, Unidade de S. Joao do Lstoril - Piso 2, Rua Dr. Lgas Moniz, 265-458 Sao Joao do Lstoril-1el. 214 643 10 - lax. 214 643 19 Agradecimentos Saodeidosagradecimentosatodososque,pordiersasormas,tm contribudo para concretizar este projecto. Um agradecimento especial deidoaProessoraDoutoraIsabelSantospelaleituracrtica detalhadadosrascunhosdoliroepelasnumerosascrticase contributosquedeuaolongodetodootexto.Paraalmdos colaboradoresnomeadosnoinciodaobra,saoaindadedestacar LduardoLstees,autordacapaeilustraoeseMiguelMauritti,pelo apoionaediao.linalmente,umapalaradeagradecimentoa lundaao Astra Zeneca pelo patrocnio dado a ediao e diulgaao do liro.12livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 121.A consulta pilar central da medicina geral e familiar Lstelirodedicadoaconsulta, enquantoactodiscretocom avteceaevte.,privcipio, veio, fivecov.eqvvcia., queserepetemilharesde ezes em cada ano de trabalho do mdico de amlia. Sendo um processo em si mesmo, a cov.vtta tambm uma componente doprocessomaisamploecontinuadoqueodocuidardasadede cadapessoa,ondeoprincipalinterenienteeprotagonistaoprprio utente. Isto dee ser reconhecido, apoiado e incentiado pelo mdico e por toda a equipa de sade amiliar1.Aconsultaem7passostemporbaseummodeloclnico integrado, o qualestacentradonapessoae,aomesmotempo,presta atenaoaomdico,arelaaomdico-pacienteeaocontextoemque tudo decorre. Lste modelo procura superar o modelo classico centrado no mdico, em que este tende a er` o doente como objecto de estudo e deinterenao,esquecendorequentementedeseenxergarasi prpriocomoelementocomlimitaoespessoais,proissionaisede conhecimentos, que inluencia e inluenciado por numerosos actores na complexa relaao mdico-paciente. Um mdico de amlia em tempo completo, com uma lista de utentes de dimensaomdia,poderealizarentre3000e5000consultas,dearios tipos,emcadaano.Cadaumadestasconsultaspodeserumacto singelo, til e bem sucedido - se or correctamente conduzida, ou uma oportunidadeperdidacomdesgasteerustraao,tantoparaoutente como para o mdico. 1.1. Principais reas de desempenho em medicina geral e familiar A consulta a principaleamaiscomplexaactiidadedomdicode amlia.Lapartirdelaqueseelaboraorestanteediciodasua actiidadeproissional.Lemredordestencleocentralquese estruturamoutrasareasdedesempenhoproissional,comoaslistadas no Quadro I 2.Lsteliroabordaraapenas a primeira dasdoze areas aseguirdescritas. As restantes sao enumeradas e sucintamente explicadas para enquadrar a areadaconsultanomapamaisastoecomplexododesempenho proissional em veaiciva gerat e favitiar.13livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 13Quadro I reas de desempenho em medicina geral e familiar 1.Consulta modelo clnico integrado 2.Gesto do processo clnico individual 3.Gesto do processo familiar 4.Gesto da prtica clnica - lista de utentes 5.Orientao para a comunidade 6.Participao na equipa de sade familiar (USF ou outra) 7.Interligao e cooperao com outras unidades e servios 8.Governao clnica e qualidade (clinical governance) 9.Formao (formao contnua prpria, inter-pares e em equipa, tutor de estgios, orientador de alunos e de internos, etc.) 10. Investigao (procurar respostas para perguntas do dia-a-dia, investigao-aco, projectos locais, projectos multicntricos, etc.) 11. Participao social, poltica e de cidadania 12. Ateno sade do prprio mdico e da sua famlia Gesto do processo clinico individual Agestaodoprocessoclnicoindiidualpressupoeacompilaaoea organizaaodedadosedeinormaaoclnicaquepermitamterum conhecimentorazoael,emcadamomento,dasituaaodesadede cadapessoa:seusrecursos,orasepontosortes,seusproblemase pontosracos,principaisriscoseameaasparaasade,principais oportunidadesparaprotegereaumentaroseupotencialdesade, acoes e interenoes de sade em curso, etc. Gesto do processo familiar Agestaodoprocessoamiliarentendeaamliacomoumsistema complexo,dinamicoeaberto.Aplicaconhecimentosemtodosde analisedasuaestruturaedasuadinamica.1alcomoparaoindiduo, tambmparaaamliaposseledesejaelprocederaanalisedasua histria e ciclo de ida, ao balano dos seus recursos e oras, a analise dosseusproblemas,diiculdadesepontosracos,dasoportunidadese potencialidades que contem em si para proteger e promoer a sade dos seus elementos. Gesto da prtica clinica Agestaodapraticaclnicadizrespeitoaorganizaaodoscuidadosa prestar aos utentes da lista, no seu todo. Inclui a gestao dos perodos de 14livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 14consulta,daacessibilidade,doscuidadosagruposcomnecessidades especiais,querpormaiorulnerabilidade,querporestaremexpostosa actoresderiscoespecicosparadeterminadasdoenas,acidentesou problemasdesade.Deedaraindaatenaoaorganizaaoda preenaoeaaaliaaodeprocessosederesultados,entreoutros aspectos. Orientao para a comunidade O mdicodeamliadeeenoler-senosesorosdeprotecaoede promoao da sade de ambito colectio e comunitario. Lmbora a MGl seja, essencialmente, uma medicina da pe..oa e da favitia, dee participar emprojectosdeinterenaocomunitariaorientadosparaoscontextos em que estas pessoas e amlias iem, aprendem e trabalham. Integrao na equipa de sade familiar A participaao numa equipa de sade amiliar pode ter lugar sob arios igurinosorganizacionaisdeintegraao,decooperaaoedeentreajuda nocontextodeumavviaaaeae.avaefavitiaroudeoutrasunidadesdo centrodesade.AMGlmodernatende,cadaezmais,aseruma praticalexeldegrupo,integradaemequipasmultiproissionais. Mesmonoslocaisemquepredomineapraticaa .oto sempre desejaelencontrarormasdeinterligaaoedecooperaao interproissional.Paraissopoderecorrer-seastecnologiasde inormaao e de comunicaao disponeis. Interligao e cooperao com outras unidades, servios e recursos da comunidade (referenciao) Lstainterligaaodizrespeitoaosrestantesserioseunidadesdos centrosdesadeoudosagrupamentosdecentrosdesade,ACLS,e tambm aos serios de reerenciaao hospitalares e outros. Inclui ainda a interligaaoeacooperaaocomorganizaoeserecursosda comunidade,indispensaeisparagarantirumarespostacorrectae completa aos ariados problemas de sade. Governao clinica (qualidade e clinical governance) A goernaao clnica ,ctivicat gorervavce`) isa garantir que sao atingidos objectiosrelacionadoscomaeectiidadeeaqualidadedoscuidados. Implica promoer as melhores praticas proissionais, garantir processos de melhoriacontnuadaqualidade,aumentaraeectiidadedos cuidados,gerirriscosorganizacionaiseclnicos.Incluitambmo recurso judicioso a eriaevceba.ea veaicive` ,LBM,. 15livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 15Iormao AareadaormaaoemMGlincluiaauto-ormaaocontnuado prprio mdico, a ormaao inter-pares e em equipa, e alarga-se a tutoria de estagios de estudantes de medicina, deinternos do ano comum` e, em especial, a orientaao de internos da especialidade de MGl - isto , a ormaaodosuturosmdicosdeamlia.Incluiaindaaormaaode internosdeoutrasespecialidadescomo,porexemplo,depediatria,na ertente dos cuidados de sade primarios. Investigao Asactiidades deinestigaao isamprocurar respostas paraperguntas dodia-a-diadapraticadaMGledoscuidadosdesadeprimarios. Podemcomearcomoactiidadessimplesdeperguntaredeprocurar responder,deummodobastanteinormal,recorrendoaosdadosea inormaaodisponel nossistemasdeinormaaoemusonoscentros de sade ou aos relatos de casos clnicos. Pode ainda assumir o ormato deprojectosdeinestigaao-acao,deprojectoslocais,deprojectos multicntricos, ensaios clnicos, etc. Participao social, politica e de cidadania O mdicodeamliatambmcidadao.L,comotal,deereconhecer que tem direitos e deeres muito especicos quanto a sua interenao e participaao social, poltica e de cidadania. Ateno sade do medico e da sua familia A atenaoasuasadepessoaledasuaamliadeeserpreocupaao permanente do prprio mdico. Se nao cuidar da sade e do bem-estar prpriosedosseus,comopodeomdicoaz-loadequadamenteem relaao aos outros *Lsteconjuntodeareaspodeseristocomoumsistemadecamadas concntricasemqueasmaisexterioresdependem,incluemouapoiam asmaisinteriores.Porisso,deemosprocuraratingirumequilbrio entre as obrigaoes para com os nossos pacientes, para com a sociedade, para com a nossa amlia e para connosco prprios.Cadaumadestasareastemumenoquepreciso,umalgicaprpria, bemcomoobjectios,indicadoreseprocessosdeaaliaaodistintos. 1odas requerem inestigaao e desenolimento uturos. 16livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 161.2. A consulta como sistema e como processo Aconsultapodeserconsideradaumsistemacomplexoaberto,com entradas`,interacoesetransormaoesinternas,sadas`eeeitos` ouimpactos.Sobestaperspectiapodemosestudaraspectose indicadores de e.trvtvra, de proce..o e de re.vttaao. ,ligura 1,. Iigura J - . cov.vtta evqvavto .i.teva covpteo aberto ovaepoaev cov.iaerar.e: e.trvtvra, proce..o e re.vttaao. Osaspectoseindicadoresdee.trvtvradizemrespeito,porexemploa elementosarquitectnicosedemobiliario,disposiaodecadeirasede mesas, interposiao de computador, sala de espera, modo de chamar os pacientes,tempospreistos,entremuitosoutros,comoasregrasde marcaaodeconsultasederenoaaodereceituario.Incluem-se tambmnosaspectosdeestruturaossuportessicosdosregistos clnicos,dossierclnicoA4depapel,processoclnicoelectrnico,etc., bem como os mltiplos impressos e ormularios em uso. Os aspectos e indicadores de proce..o podem incidir sobre a comunicaao e a relaaomdico-paciente,estratgiasdeconduaodaconsulta ,estruturada por passos rer.v. desorganizada, linear e nao-linear, nel de directiidade,etc.,,mtododeraciocnioclnico,processosde enolimento,participaaoenegociaaocomopaciente,registos clnicos eectuados, etc. Osaspectoseindicadoresdere.vttaao.saomuitasezesassociadosao conceitodecritriosdesucessoepodemseristossobduas perspectias:osobjectiosdomdicoeosobjectiosdopacientee respectioscritriosdesucesso.L,todoseles,podemseristosem termos imediatos, a mdio prazo ,ou intermdios, e a longo prazo3-5.Criterio.eivaicaaore.aere.vttaaoiveaiato.-satisaao,compreensaodas explicaoes e do plano acordado, tranquilizaao, etc. Estrutura (Elementos fsicos, organizacionais e tecnolgicos) Processo (Comunicao e relao mdico-paciente, mtodos de consulta, etc.) Resultados (Critrios e indicadores de sucesso de uma consulta) 17livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 17Criterio. e ivaicaaore. ae re.vttaao. ivterveaio. - adesao ao tratamento, alio do sorimento, controle de ariaeis e de actores de risco, etc. Criterio. eivaicaaore. aere.vttaao.a tovgoprao-melhoriadaqualidadede ida,traagemouabrandamentodaeoluaodahistrianaturaldas doenas,diminuiaodonmerodeepisdiosdedoena,reduaodas exacerbaoes ou agudizaoes de doenas crnicas, reduao de episdios de descompensaao ,insuicincia cardaca crnica, por exemplo,, end-points`eitados,tempoiidosemincapacidades,adaptaaoas incapacidades, superaao das incapacidades, etc. Porm,naconsulta,apenaspodemostercontrolodirectoe,atcerto ponto, garantir a e.trvtvra e o proce..o. Nao podemos garantir os re.vttaao..Por isso, o processo tem de ser exemplar. A consultapodeseristatambmcomoumencontrorelacionalentre dois sistemas: o .i.teva veaico` e o .i.teva vtevte`, ambos azendo parte deumsistemacontextual`queosinclui,recebendoeemitindo inluncias entre si ,ligura 2,. O mdico,antesdemais,umapessoa.Umapessoanoseucontexto, cominciasnicas,comaspiraoes,comcrenas,comemooese sentimentos 6-8. 1em uma ida amiliar e social, tal como as pessoas com quem e para quem trabalha. O mesmo acontece com o utente. Contexto # - . cov.vtta evqvavto .i.teva retaciovat ev covteto MdicoCultura - famlia - amigos - escolaridade - crenas - etc Utente Cultura - famlia - amigos - escolaridade - crenas - etc. Relao mdico-utente18livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 18Oquesepassanumaconsultaproundamenteinluenciadopelos contextossociaiseculturaisdomdicoedopacienteetambmpela estrutura,organizaaoeregrasdosistemaousubsistemadesadeno seiodoqualdecorreaconsulta,medicinapriada,medicina conencionada,seriospblicosespecicos,SerioNacionalde Sade, etc., Assim,podedizer-sequeaMGlumamedicinaaltamente contextualizada e que a compreensao do que se passa nas suas consultas implicaacompreensaodopaciente,acompreensaodomdico,a compreensaodosistemadesade-oquespodeconseguir-sese tiermos em conta os contextos de cada um destes elementos ,ligura 2,. A consulta pode tambm ser analisada enquanto processo histrico com antecedentes,princpio,meio,imeconsequncias.Cadaconsultatem osseusprpriosdeterminantes,tementradas`ouinputs`,temum agora,umpresente,queaconsultapropriamenteditaetem consequncias que, como ja imos, podem ser imediatas, a mdio prazo e a longo prazo. Por sua ez, as consequncias de uma consulta podem passaraconstituirantecedentesedeterminantesdeprximasconsultas ,ligura 3,3, 4.# - . cov.vtta evqvavto proce..o bi.trico cov avteceaevte., privcipio, veio, fiv e cov.eqvvcia. Determinantes e antecedentes (Antes) Consulta propriamente dita (Durante) Consequncias (Depois) Prximas consultas 19livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 192.Capacidades e competncias a desenvolver A especialidade MGl , talez, a mais complexa e abrangente de todas asespecialidadesclnicas.Mastambmdasmaisestimulantese compensadoras,tantodopontodeistaintelectual,comotcnico-proissionalehumano.Lxigeocaao,ortemotiaaoeumconjunto amplo de capacidades e de competncias. 2.1. Capacidades O mdicodeamlianecessitadesenolerariascapacidadesteisno dia-a-diaeindispensveisparaoexercciodaMGl,taiscomoas enumeradas no Quadro II9-15.Quadro II Capacidades a desenvolver Prestar ateno ao outro e olh-lo com serenidade Ouvir/escutar Perguntar Sorrir Ler emoes Compreender os modos de pensar, de reagir e de sentir do outro Respeitar os valores do outro, sem desrespeitar os seus Imaginar-sena pele do outro (empatia) Negociar - propor, aceitar, ceder e ser firme (consoante o que estiver em causa) e procurar pontos de encontro com o outro Analisar criticamente o que dito e escrito Aprender com os outros (com os pacientes, em especial) Reconhecer a prpria ignorncia e saber dizer no sei Reconhecer e corrigir erros Aprender com os prprios erros e com os dos outros Contar, suscitar e ouvir estrias e metforas Contextualizar Ajudar a ver sob outros ngulos e a reinterpretar a realidade Manter uma distncia saudvel entre a vida profissional e a vida pessoal Ser capaz de dizer no! Ser capaz de compaixo 20livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 20 Prestar ateno ao outro e saber olh-lo com serenidade Ser capaz de prestar atenao ao outro e saber olha-lo com serenidade a capacidadeprimordialsobreaqualassentamtodasasoutras.Lmuito mais dicil do que parece a primeira ista. Os motios de distracao sao muitos e diersiicados. Damos atenao as nossas preocupaoes, a nossa pressa,aosnossoscompromissos,asnossascertezas`,asnossas inseguranas, ao jeito de compor` a nossa imagem e autoridade perante ooutro,etc.Damosatenaoasnotasaindaporacabardodoente anterior. L crucial abrir um espao de silncio psicolgico para dar atenao a um noo,outro,paciente.Seoqueremoscompreendertemosdeestar serenos. Lsta quietude nao pode ser imposta, nem disciplinada. Decorre naturalmente de nos dispormos a prestar ateno ao outro.A capacidadedeolharooutrodirectaeimparcialmente,deolhar`os actosaquieagora, nopresente,ajudar-nos-aaeitarcairnoerrode pensarquejaoconhecemosbem,edeinterpretareexplicar prematuramentetodasasqueixasesintomasapresentados.Umdos problemas da continuidade de cuidados baseada no mesmo mdico` ao longodotempoodeestecegar`emrelaaoasinaisincipientesde doenas graes que surjam de noo` nos seus pacientes. A colaboraao eentreajudainter-pares,numapequenaequipa,atenuaesteproblema, masnaodispensaacompetnciapessoaldecadamdiconestesaber olhar`16, 1.Quandoconsideramosaoutrapessoanasuasingularidade,emos sempre alguma coisa que nao tnhamos percebido at entao. Ouvir/escutar . arte ae catar e vaior e vai. aificit ao qve a arte ae fatar. Arthur Schopenhauer Criai ev viv evbor vv coraao qve e.cvte. Salmos Quem pode dizer que pereito na arte de saber ouir,escutar Varios estudossobrecomunicaaonaconsultaeidenciamqueosmdicos tendemainterromperospacientesmuitoprecocemente,enemsedao contadisso.Acham,pelocontrario,quesaoospacientesquealam demais!Umestudoeidenciouqueainterrupaoespontanea,pelo mdico, dorelatodo motiodeconsulta, tee como consequncia que 54 dos doentes nao chegaram a reerir a erdadeira razao da consulta e 45 nao alaram das suas preocupaoes18.21livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 21L,portanto,indispensaelqueomdicodeamliasejacapazde apereioarcontinuamenteaartedeescutar,deicaratento,covo coraaoqvieto,aatvareceptira,.evpaioe.,.evae.e;o,precovceitoovopiviao. como lerman lesse tao poeticamente descreeu19. Perguntarlabitualmenteairmamosmuitomaisdoqueperguntamos.lazemos prematuramentejuzosdealor.Interpretamosedamosexplicaoes quasedemodoautomaticoe,noentanto,quantoaprenderamosse perguntassemosmaisPergvvtartemantagenssobreafirvar. Saber perguntarumacapacidadeessencialduranteaconsultae,porisso muitoimportanteapereioarpermanentementeaartedeperguntar. Perguntar,perguntar,perguntar.massemdeixardeseroportuno, temporizado, e respeitador dos silncios do paciente.A arte de perguntar Paraobterinormaaoreleanteprecisoencontrarosmodos certos`deormularasperguntas,deestimulararelexaoeo pensamento do outro, sem pressoes, nem constrangimentos... Porqve.eraqve..Qveepticaaotbeparece..Qve.evtiaotevpara.i.. Covo ae.crere.. e tbe peai..e qve ve ae.crere..e a qve .e a..evetba a .va aor, ovoqve.evte,oqvevere.povaeria.Porqvereceiaqve....ateve.obre .i.Paracovpreevaervetboro.evprobtevago.tariaqvevefata..evvpovco vai. ae .i.. IS 2008 Transformar afirmaes em perguntas labitualmente,duranteasconsultas,produzimosmaisairmaoes, sentenas e admoestaoes do que azemos perguntas. launs tempos atrasemconersacominternosdeMGl,ocorreu-nosazerum pequenoexerccio:-duranteumaconsulta,tentartransormaras nossas airmaoes em perguntas, sempre que possel e releante. Lxperimentem. VR 2008 Sorrir O sorriso cria um ambienteamenoqueaoreceacomunicaao,emite um conjunto de mensagens implcitas e desencadeia em ns e no outro 22livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 22emooes, sentimentos, atitudes e comportamentos aoraeis a uma boa comunicaao numa relaao de ajuda. 1ambm se pode alar de treino da artedesorrir.Osorrisodeeseroportuno,ajustadoedoseado,semo que a pessoa doente pode sentir que nao deidamente alorizada. Ler emoes As emooes deinem-se pela sua exteriorizaao corporal. Sao iseis`, enquantoossentimentossaorepresentaoesmentais,requentemente associadasasemooes,masiniseis`.Pelaleituradasemooes podemoscaptarsinaisdeperturbaaopsicolgicanaspessoasque procuram a nossa ajuda ou, simplesmente, o nosso conselho, ou alguma inormaao. Ocorpo,orosto,osolhos,aposturasaoontesdeinormaao riqussimassobreoestadopsicolgicoeemocionaldosnossos pacientes,enossasparaeles.Lhabitualdizer-sequeasmulheressao maisintuitiasqueoshomensnacapacidadedeleremooes,masesta capacidade pode aprender-se, treinar-se e apereioar-se continuamente, apesardasuacomplexidadesermuitoeleada.Aparalinguagem,a linguagemnaoerbaleaspistaserbaisqueopacientenosdeixasao erramentas preciosas para o compreender. Responderadequadamenteasemooesortaleceaalianateraputicae nao deemos recear lidar com elas. A existncia de emooes intensas na relaao mdico-doente, nao um acto bom ou mau em si mesmo, mas apenas a consequncia natural de lidarmos com acontecimentos itais. Compreender o pensar, o reagir e o sentir do outro Pre.crerer vv veaicavevto e facit covpreevaer vv aoevte vao e! Kaka 1aoimportantecomoconhecerosmecanismosisiopatolgicosdas doenas saber compreender como que cada pessoa ie o seu estado desade.Comopensaasuadoena,comoreageaela,oqueestaa sentir - que medos, que apreensoes, que didas tem. Dar-se conta das respostasemocionaispodealargaroconhecimentoeproporcionar respostas adaptatias undamentais para enrentar os problemas. Lmsituaoesmaisdiceis, podemossempre perguntar aopaciente:- oqve pev.a ao .ev probteva ae .avae., - o qve acba qve tbe e.ta a acovtecer., - por qve .era qve a .va aoeva vao e.ta covtrotaaa.; - o qve e.ta ai.po.to a vvaar..Porezesomdicotentadoaprescreerummedicamentooua modiicarateraputicaarmacolgicaanterior,emezdeprestarao doente a atenao de que este necessita. 23livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 23 Respeitar os valores do outro sem desrespeitar os seus O reconhecimentoglobaldooutro,incluindoosseusaloresacilitaa compreensao do processo de adoecer e de se reequilibrar. Uma relaao deproximidadeacilitaaormulaaodepedidosinapropriadosque podemircontraosalorespessoaisdomdicoenquantopessoa. Quandonossentimosdesconortaeiscomumpedidodeumdoente deemospararepensarporquequeaquelepedidonosazsentir daquelemodoouentaoconrontarodoentecomessesentimento, dizendo-lhe, simplesmente, - Lsse pedido az-me sentir desconortael. Por que sera`. Como princpio deemos ser honestos connosco, com o paciente e com o bem comum20, 21. Imaginar-se na pele do outro (empatia) Ser capaz de imaginar-se na pele do outro` uma capacidade essencial edicildealcanar.Naoporacasoquenosmaisacillidarcom problemasdesadedosquaisjatiemosexperinciapessoal,cealeia, porexemplo,.Aempatiaoresultadodeumatensaoentreo enolimentopessoaleadistanciaproissional.Lsteimaginar-sena pele do outro` designado por empatia, juntamente com o saber sorrir, azemo outrosentir-sebemrecebido emostram-nos disponeis. Lsta capacidademuitocomplexaeexigeamobilizaaodasrestantes capacidades at aqui descritas. la que ter cuidado com as precipitaoes e o querer acudir rapidamente a quem nos procura! Deemos entender primeiro a pessoa e a sua incia para podermos, erdadeiramente, ter empatia.vpatianaodeeserconundidacom.ivpatia. Osprocessos detrav.fervciae decovtratrav.fervciatmsidorelacionadoscoma capacidade de evpatia22, 23. Negociar Sabernegociarsigniicasaberpropor,saberaceitar,sabercedere,ao mesmo tempo, ser irme no que se considerar intransigel , e procurar sempre,incessantemente,pontosdeencontro,areasdeinteressee objectioscomuns.Aa..ertiriaaaeinerenteaesteprocessointegraa capacidade complexa do saber negociar. Analisar criticamente o que e dito e escrito Para ser capaz de analisar criticamente o que dito e escrito necessario desenolerumaliteraciacienticarelexiaquesesobreponhaas atitudes dogmaticas e de arrogancia ainda presentes na educaao mdica classica.Apresenadeterceiros,ormandos,naconsultaacilitaesta atitude relexia que um dos motores de procura da melhoria contnua da qualidade. 24livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 24 Aprender com os outros (com os pacientes tambem!) Sercapazdeaprendercomosdoentespressupoeatributosde inteligncia,curiosidadeehumildadesuicientesparatal.Cadapaciente temmuitoparanosensinar,quemaisnaosejasobreaormade apresentar, de exprimir o seu sorimento, o seu mal-estar, enriquecendo destemodooquadroclnico`quetemosinteriorizadocomo representaaodedeterminadadoena.Podemosmesmoairmarque aprendemosmaiscomosnossospacientesdoquelhesensinamos,em especial do ponto de ista humano e sobre a incia das suas doenas. Comomdicosdeamliaecomumsistemademocraticodeacesso uniersalaoscentrosdesade,temosopriilgiodeconiercom todos os estratos sociais e com muitas culturas e religioes. Reconhecer a prpria ignorncia e saber dizer no sei 1entaramconencer-nosqueomdicodonodaerdade.Quenao pode nem dee errar, sob pena de ser castigado ,entenda-se castigo, em sentido igurado, quer pelos seus pares, quer pelos doentes! No entanto, temos de aprender a gerir o nosso saber e a nossa ignorancia, e perceber queaMGltemumacaractersticamparemrelaaoasoutras especialidades-acovtivviaaaeaecviaaao.-...ouseja,temosa possibilidadededizeraodoentequeoquenaosabemoshojeeagora, amos tentar saber logo que possel e tentar resoler o problema! Lsta posturadeerdade,honestidade,rigorehumildadedignaortalecera seguramente a coniana entre mdico e doente. 1.Quando estamos perante uma situaao que nao sabemos resoler maishonestodizernaosei`eprocurarajuda,doquetentar remediar`.Podemosusarotempocomorecurso!Arelaao mdico-doentereora-se.Osdoentesapercebem-sequeoseu mdico .abe o qve vao .abe dando-lhes deste modo mais coniana em relaao aquilo que ele sabe. Reconhecer e corrigir os errosDeemos encarar os erros como actos naturais que podem acontecer e que deem ser reconhecidos e imediatamente corrigidos ou minorados. L,sobretudo,quedeemseranalisadosquantoaosactoresqueos determinaram, para que possam ser preenidos e eitados no uturo. Aprender com os prprios erros e com os dos outros Oserrospodemedeemseristoscomooportunidadesde aprendizagem pois sugerem ou apontam noos caminhos e soluoes. A pedraquecausouaquedapodetambmserumdegrauparaalcanar mais alto... e muitas descobertas cienticas decorreram de erros. 25livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 25A gestao do risco de errar um dos arios pilares da goernaao clnica e diersos pases tm implementados sistemas de notiicaao de erros. A participaao doerropodelear a acoespara eitar asuarepetiao e um instrumento de qualidade. Aprendamos a partilhar O erronodia-a-dia daconsultade MGlpodeocorrer pela rotinade procedimentos!Lprecisopararquandonosapercebemosquealgo nao ai bem, quando o interno nos questiona insistentemente sobre o queestamosaazer,ouquandoalgumoutrocoleganoschamaa atenao!Aprendamosapartilharcomoscolegasasdidasquenos assolam, sem qualquer pudor! AS 2008 Contar, suscitar e ouvir estrias e metforas .aorecovovvpvvbatcraraaova.vivba.co.ta...Osdoentesusam requentementemetaoras,sendoerdadequenseospacientes compreendemosmelhorcertosenmenoseactosserecorrermosa analogias, a metaoras e, tambm, a histrias. Asua utilizaao podeser teraputica pois pode propiciar descobertas importantes, conscientes ou inconscientes,geradorasdecomportamentosprodutios24,25. A arteda metaorateraputicaoidesenolidaporLrickson,1901-1980,,um psiquiatra norte-americano26.Quandorecorremosaumahistria,socorrendo-nosdecontos tradicionaisoudeoutrasnarratiasiccionadas,podemosdesigna-lade estria, termousadonalinguagemcoloquial.Umaestriabree, criteriosamenteescolhidaebemcontada,podeajudararecordarea azerrecordaraimportanciadeumgesto,deumcomportamento,de umadecisao,etc.Conseguirtempoepacinciaparaouiralguns doentescontaremepisdiosdassuasidas,porezestao rocambolescos,bizarrosoudramaticoscomoosquelemosemmuitos dos escritores classicos ,1olstoi, Camilo, 1cheko, Balzac, La.,, pode inspirar-nosparaummelhorconhecimentoecompreensaosobrea pessoaempresena,acilitandoaadequaaodeatitudesnosentidodo bem azer teraputico. De acordo com o mdico de amlia ingls John Salinsky,tambmaleituradasestriascontadasporessesescritores podeajudaracompreendermelhorarealidadedeidademuitosdos nossos actuais pacientes.2 A linguagem e osditos populares, no contexto certo,podem ser meios eicazesparasimpliicarocontedoemelhoraraeectiidadeda mensagemquequeremospassaraonossopaciente,acilitandoa 26livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 26construaodeumterrenocomumqueportaabertaparao estabelecimento ou reoro da relaao mdico-doente. Contar histrias, mesmo que sejam da nossa ida, desde que deidamente doseadas, pode tambm ajudar os doentes a modiicar a percepao dos seus problemas, leando-os a pensar que as coisas` acontecem a todos... Contextualizar Uma orma de abordar o contedo de uma entreista ou um motio de consulta meter os actos e as situaoes dentro da sua` realidade. Sem colocarosactoseassituaoesnumambientedeterminadonao compreenderemosassuasrelaoescomoutrosactores,assuas implicaoes,possibilidadesdeinterenaoeeentualeoluaoutura. Lsteprocedimentoajudatambmarelatiizareapropor,acilitara reinterpretaao das realidades`. Ajudar a ver sob outros ngulos e a reinterpretar a realidade L sempre possel er a realidade, ou o que supomos ser a realidade, o que nos acontece, sob arios angulos e pontos de ista. Isso ajuda-nos a mudar de perspectia e, muitas ezes, a reescreer` as nossas narratias e a reinterpretarasrealidades.Aligura4ilustraasinterrelaoesentre os modos de er, de reagir, de sentir, de pensar e de agir. Manter uma distncia saudvel entre a vida profissional e a vida pessoal Para manter uma boa sade mental e um bom desempenho proissional necessario gerir com sensibilidade e bom senso a distancia entre a ida proissionaleaidapessoal.Naoexistemrmulasmagicasparalidar comestatensaosemprepresentenonossodia-a-dia,masnecessario conseguirmanterumequilbriosaudaelentreestesdoisdomniosda ida do mdico. Ser capaz de dizer no Acondiaohumanadomdicoazcomqueporezesnaotenha disponibilidadetemporalouemocionalpararesponderatodosos pedidosdospacientes.Oreconhecimentodosseuslimitespessoaise proissionaise,tambm,deontolgicos,podejustiicararecusaa algumas solicitaoes ou a pactuar com algumas situaoes. Dizer nao` uma das tareas mais diceis mas pode ser uma estratgia de preenao doerroedeacidentes,comoporexemplo,arecusadeultrapassaros limites do tempo de oo na aiaao ciil,. Ser capaz de compaixo A compaixao a capacidade de acompanhar algum no seu sorimento. Decorre do latim cvv pa..io que signiica .evtir cov. Compaixao nao ter peva, sercapazdeseaproximardooutro,departilharapaixaodo 27livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 27outro.L,decertomodo,umadimensaomaisaanadadaevpatia ,talezmaisracional,epressupoeacapacidadederessonancia emocionalederespostaaectiaadequadaeoportuna.1udoissosem cair numa perturbaao psico-aectia desajustada e anuladora da eicacia proissional pretendida. E evitar adjectivar ou julgar as pessoas L despersonalizante dizer,por exemplo, e.te aiabetico., em ez de,com maisgentileza,dizere.tebovev,oevborravci.co,qvetevaiabete...Rotular um modo coneniente para ordenar objectos, e tambm pessoas, tomando-ascomocoisas.Mas,senaopusermosrtulosnaspessoas, somos orados a olhar para elas com mais atenao, para a singularidade de cada uma. Serdiabtico`ouseroutradoenaqualquer`dierentedeterum problemadesadeouumadoenadeinida.Almdeque,teraiabete.`podesigniicarsituaoesmuitodiersas.Lstadiersidadepoderespeitar tanto as causas e actores determinantes subjacentes, como ao estadio e aos actorescondicionantesdaexpressaoedaeoluaodadoena,aosdados de contexto e ao prognstico de cada situaao em particular. Deigualmodonecessarioestaratentoaeentuaispreconceitosou reacoescontra`outente,porquenospareceeio`,porquecontinuaa umar,porquenaocumpreoquepreconizamos,porquenaoascoisas como ns, porque ja o conhecemos de ginjeira`, porque nao ie segundo o nossomodelodeirtudes,porquetemumaorientaaosexualquenos causa rejeiao.,. Se estiermos agitados com juzos e preconceitos, se nao ormos capazes de por de lado as nossas comparaoes, julgamentos, ideias pessoaise.conclusoes`,paranosencontrarmosace-a-acecomuma pessoa,comoseosse,naosendo,aprimeiraez`,naoconseguiremos compreender o que quer que seja nela.Desta plataorma, somos leados a olhar cada pessoa no rosto, recusando inclu-lanumcatalogo`ounumamontoadosemrosto.Seremosassim melhoresobseradores,maiscompreensioseteremosumsentidomais proundo da compaixao. VR e PB 2008 28livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 282.2. Competncias Lxisteastabibliograiasobreosingredientes`indispensaeisparaa realizaaodeboasconsultas9-15,28-30. Noentanto,menosnumerosaa bibliograiaespeciicamentededicadaaconsultaenquantoprocesso estruturadocomplexo,masnecessariamentelexel.Dosautoresque tmpublicadosobreesteprocesso,destaca-sePendleton3,4. Coloca-se noamenteodesaiodeintegraraspartes,osingredientes`ou competncias parcelares` ,Quadros II e III, e o todo, isto , o processo global da consulta. Quadro III Competncias a desenvolver biomdicas clnicas comunicacionais em contexto clnico relacionais (relao mdico-doente) pedaggicas (incluindo competncias para promover a literacia, a capacitao e o empowerment dos utentes no que respeita sua sade) socioculturais em sade auto-percepo e autocrtica pessoal gesto (de equipas, de unidades, de servios e de projectos) desenvolvimento da qualidade (clinical governance, incluindo gesto do risco clnico) mtodos de investigaoAoconsideraraspartes,comeamosporidentiicarcompetncias biomdicaseclnicas,supostamenteadquiridasaolongodosanosda ormaao mdica basica. A estas ha que acrescentar e desenoler: - competncias de comunicaao interpessoal, - competncias relacionais ,relaao mdico-doente, - modelo clnico centrado no paciente - modelo clnico integrado 29livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 29Comunicao em contexto clnico A comunicaao em contexto clnico esta permanentemente presente ao longodetodaaconsulta.Paraaproundarateorizaaosobre comunicaaoeidentiicaraspectostcnicosepraticossobreeste ingrediente` indispensael, propoe-se como leitura de reerncia o liro deJosMendesNunesCovvvicaaoevcovtetoctivico`, complementada com leituras seleccionadas da bibliograia sobre o tema9-15, 31-35.Relao medico-doente Arelaaomdico-doenteconstituioncleocentraldaveaicivagerate favitiaredetodaamedicinaclnica.Lmrelaaoaestacomponente surge imediatamente o nome de Michael Balint e a sua obra O veaico, o aoevte e a aoeva 6. 1ambm sobre este tema existe hoje asta bibliograia disponel, a par do moimento internacional dos Grupos Balint8.DeacordocomasideiasdeMichaelBalint,aparticipaaocontinuada emgruposBalintproporcionaraaosmdicosumalargamentoe aproundamentodacompreensaosobreoseupapelnarelaao, contribuindo para o seu equilbrio emocional e conduzindo a mudanas deatitudes,quejogaraotambmaaordodoente,poisasnoas qualidadesadquiridasteraoconsequnciasgerais.Podeseruma mudanasilenciosaelenta,eentualmenteimperceptel,atque,em momentosderelexaooudeseguimentodecasos,sedemonstrauma maiormaturidadeeacilidadeemlidarcomassituaoesanteriormente apelidadas de aificei.. Lssencialmente, a tarea do grupoBalint centra-se naanalisedoquesepassanarelaaomdico-doente.Naoapenasna aaliaao do modo de sentir do mdico, mas tambm no que isso pode indicarquantoaossentimentosdodoente.Ogrupodeeraajudaro mdicoapermitirquesejareconhecidaaodoenteapossibilidadede expressarassuasprpriasemooes.Aopromoer-seainteracao especulatianoseiodogrupo,cujouncionamentoobedeceraauma dinamicademocratica,procuram-seexplicaoesparaasrazoesque motiaramaindadodoenteaconsulta,comosesentiraaceao mdico, que tipo de mdico lhe podera ser mais til ou porque se estara a comportardedeterminadomodo.Simultaneamente,tenta-se compreender por que que o mdico se sente incomodado com alguma situaao ou determinar a dimensao da diiculdade sentida ao lidar com o caso,ajudando-oareencontraroseuprpriobem-estar.Atareado grupoBalintpromoeaimaginaaodosinterenientes,induzindoa incorporaao de diersidade nas praticas clnicas dos seus participantes. 30livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 30Metodo clnico centrado na pessoa A veaiciva gerat e favitiar , por excelncia, a medicina da pessoa1. Requer umsaberlidarcom a complexidadedacondiao humana,comoasto leque de actores que condicionam a dinamica de sade-doena de cada pessoa,decadaamliaedegruposcomnecessidadesespeciais.O primadodaPLSSOAimplicaoestudodarelaaodecadaelemento indiidual, com o seu meio enolente, numa perspectia ecossistmica: amlia,contextosocupacional,scio-culturalecomunitario.George Lngeloipioneiroadeinireaproporestaabordagemnaliteratura cientica internacional, no seu histrico artigo na Science, em 1936.Omodeloclnicocentradonopacientecorrespondeaoconceitode medicinadapessoa. Oseuobjectoasingularidadedecada indiduo, istonoseu contextobiopsicosocialecultural.Istorelecte-senaormacomoapreendemosoquecadapacientedizenomodo comoexplicamososproblemas,situaoes,procedimentos,emunao dograudedierenciaaoeliteraciaindiiduais.Ltambmimportante perceberatquepontooindiduoestapreparadoparareceber inormaao.Perceberatondedeemosirnasnossasexplicaoes, tendencialmentelongas.Seratalezmelhorperguntar-lheoqueque quersabersobreasuadoena,sobretudonumaaseinicialdo diagnstico. Reere-seaindaaosmedos,ascrenaseasideiasassociadasauma determinadadoena,diagnsticoenaormacomodeemosabordara experinciadoestardoente`eexplorarossentimentosdesenolidos nesse processo.Masomodeloclnicocentradonopacientedizsobretudorespeitoao modo como o mdico sai do pedestal autoritario e paternalista de quem mandaazersejaoqueoreesperaserobedecido.Lmezdisso, procuraestabelecerumarelaaodemutualidade-desaiandoapessoa para uma espcie de jogo, em que lhe ai passando as cartas para a mao, ajudando-aaencontrarasprpriasrespostas.Pergunta-lhe,por exemplo,Oqvepev.aqvepoaee.taraacovtecer.,Porqve.eraqvea.va aoeva vao e.ta covtrotaaa., O qve e.ta ai.po.to a vvaar.. O paciente deixa de ter um papel de espectador, receptaculo passio da inormaao e das orientaoesdomdico,parainterirnasdecisoesdiagnsticase teraputicas. 1era sempre alguma palara a esse respeito. Pode, por ezes, surgir alguma incredulidade - O;a) .evbor;a) aovtor;a) e qvev .abe.` ou e ev .ovbe..e vao rivba ca. ou ei ta, o;a) aovtor;a) aqvi vao.ovev!`-masimportantecriarumaatmoseradeco-responsabilizaao.Odoentequemai,ounao,concordar,aderire cumpriroplanoteraputicoacordado,daanecessidadedeeneredar pelocaminhodanegociaaoecomeleperceberassuaserdadeiras motiaoes, o que se sente capaz de azer e de mudar.31livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 31Compreender o(a) paciente e lev-lo(a) a envolver-se Lsta noao aplica-se muito bem as doentes com excesso de peso, por exemplo. Vm pedir comprimidos para emagrecer. Procuram soluoes rapidaseeicazes-milagrosas...Paraascompreendernecessario exploraraormacomocadaumase,semleantarbarreiras,ao rejeitar logo os tais comprimidos - Qvavto pe.o .evte qve tev a vai.. Qve pe.ogo.taraaeativgirpara.e.evtirbev.Oqvetevfeitoparatevtaratcavar aqvetepe.o.Qvai.o..ev.babito.ativevtare..oeerciciofi.ico.Qveiaeia. tev.obreo.aito.covpriviao.e.obrea.vaeficacia;qveaviga,riivbao. tovov).. O qve acba poaer vvaar vo. .ev. babito..! - A ideia ir pensando o problemacomapessoaechegarasrespostascomela.Procuraros pontosdeencontroparaobjectioscomuns,emunaodosrecursos mobilizaeis. MT 2008 Lstemtodoacilitaacompreensaododoente,dasentidoatodaa consulta e direcciona-a para o evporervevt, ortalecendo a capacidade de decisaoconjuntaperanteosproblemasdoindiduocomquenos amosdeparandonodecorrerdaconsulta.Asreernciascentraisdo voaetoctivicocevtraaovape..oasaoaspublicaoesdaequipadeIan Mc\hinney,designadamenteaobraPatievtCevtereaMeaicive, deMoira Stewart e outros autores ,ligura 4,3-39.Explorar tanto a doena como a experincia do padecimento (illness)Compreender a pessoa no seu todoChegar a um entendimento comumQUEIXAS E INDCIOSAPRESENTADOS PELO PACIENTEDECISO PARTILHADAReforar a relao mdico-doenteIncluir preveno e promoo da sadeSer realistaPROBLEMASOBJECTIVOSPAPISMtodo Clnico Centrado no PacienteDOENAIdeias, expectativas,sentimentos, impactes na funcionalidadeAnamnese, E.O., EADILNESSCONTEXTOIlnessDoenaPESSOA Iigura 4 - Diagrava itv.travao a.pecto. e..evciai. ao Metoao ctivico cevtraao vo pacievte ,Adaptado de diagrama de Lus lilipe Gomes - Re.' : Stewart M. et al, 200338,32livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 32E a minha consulta? ,.,jaestaamosalihaumbombocado,sentia-medesgastado,mas aidoso.linalmentechegaraaaseboadointernato,aquelaemque sentimosquejasabemosquasetudo.Lestaconsultatinhasidotao completa:cuidadospreentios,curatios,paliatios,incentios, sugestoesetodososcuidadosqueazempartedocurriculum obrigatriodeuminternodedicado.Leantei-meparaencerrara consulta e exclamei com um sorriso simpatico e algum alio na oz: -ov, .evbor Cataeira, bo;e ficavo. por aqvi! OSenhorCaldeiraolhouparamimcomarsimples,odesempre,. Parecia agradado com os cuidados prestados, mas algo estaa ora do stio. - Ob .evbor aovtor, o .evbor ;a fe a .va cov.vtta. va. agora fatta a vivba!! ;.) B:6633livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 33Modelo clnico integrado Ovoaetoctivicoivtegraaoumdesenolimentodomodeloclnico centradonapessoa.Lstacevtraaovape..oae,aomesmotempo,presta atenao aos aspectos biomdicos, ao mdico, a relaao mdico-paciente e ao contexto em que tudo decorre. Integra, assim, as arias abordagens ja mencionadas anteriormente, procurando equilibra-las e harmoniza-las, sem negar nem menosprezar nenhuma delas. At porque estas diersas abordagensintersectam-se,interpenetram-se,etmentresirelaoesde inclusao. Assim oram tidos em conta: O modelo medico ou biomedico - cujos undamentos remontam aos postulados da causalidade, de Koch, O modelo social ou biopsicossocial- cujos undamentosremontam aos estudos sobre o declnio acentuado da morbilidade e da mortalidade portuberculoseeporoutrasdoenastransmisseis,muitoantesdo inciodautilizaaodeantibiticosedeacinas,colocandooenoque nos actores sociais e ambientais36, 40.A abordagem balintiana - auto relexia, sobre o actor mdico ,o veaico covo veaicavevto`, e sobre a relaao mdico-doente6-9,O metodo clnico centrado no paciente - undamenta-se no modelo biopsicosocialdeGeorgeLngel34. Asuaormulaao,comomtodo clnico,dee-seaotrabalhodesenolidoporIanMc\inney,Moira Stewart e col. , que ja oi sucintamente reerido3-39,O modelo sistemico - que procura aplicar a teoria geral dos sistemas a pratica clnica e desenoler abordagens mais holsticas dos enmenos de sade-doena, da consulta e do processo de prestaao de cuidados de sade41, 42.Ovoaetoctivicoivtegraaomaterializaassimaaplicaaodateoriada complexidade a pratica clnica, em especial a MC42-48.Compreensao de actorespsicossociais, culturais e ambientais Compreensao do paciente Compreensao de actores biolgicos e isiopatolgicos Compreensao do mdico e da relaao mdico-doente Compreensao dos sistemas enolidos, no seu todo34livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 34Aplicando este modelo o mdico tende a deixar de er` o doente como objectodeestudoedeinterenao.Odoentepassaasersujeito intereniente e central de todo o processo. Ao mesmo tempo, o mdico tratara de estar atento a si prprio e a mltiplos actores que intererem e inluenciam a complexa relaao mdico-paciente. Competncias socioculturais O mtodoclnicocentradonopacienteeomodeloclnicointegrado exigem,porpartedomdico,odesenolimentodecompetncias scio-culturais. Viemos hoje numa sociedade de grande diersidade cultural, de orte imigraao,muitasiagensemuitosiajantes,comumaeconomia globalizadaapermeabilizartodasasronteiras.loje,noscentrosde sade portugueses, cuidamos de portugueses, de brasileiros ,e o Brasil um pas imenso e dierso,, de aricanos oriundos de pases de lngua oicialportuguesa,dearicanosoriundosdeoutrospases,de ucranianos,demoldaos,deromenos,derussos,detimorenses,de chineses,deilipinos,deespanhis,deranceses,deirlandeses,de boliianos, de ciganos . Saotantosetaodiersossistemasdecrenas,demodosde representaaodasdoenas,demodelosexplicatiosedecausalidade, de expressao do sorimento, de modos de lidar com a enermidade. Paramuitosdoentes,indosdeumaculturaanimista,haumanimal que causa adoena,para outrossaoas correntes de ar` ouocopo de agua ria`. Com muitos, temos a barreira do idioma`. No entanto, comtodoselespodemosexploraretentarcompreender,dealguma orma,assuasexperinciaseosseussentimentos.Lstaexploraao permite-nosadequaraentreistaeormularobjectiosrealistasem termosderesultadosesperados,quesejamtambmclarosparaos doentes.Muitasezes,nestascircunstancias,perguntoaodoente vtao ve..a .itvaao qve ve e.ta a ae.crerer, o qve e qve e.pera ae viv. Covo acba qve ev o po..o a;vaar..)"667 35livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 352.3. Desenvolvimento pessoal e profissional contnuos Odesenolimentodascompetnciasatrasenumeradasimplicaum processocontnuodetransormaaopessoal.Umprocessoquedesaia osmodostradicionaisdeeromundo,deolharparaosoutros,de pensar e de nos pensarmos, e de agir. L este mundo pessoal complexo quetransportamostodososdiasparaasnossasconsultas,que pretendemosquenuncaestagne,quesemantenhaempermanente desenolimento.Porissotaoreleantequelheprestemosatenao, quecuidemospermanentementedonossoauto-conhecimento. Conhecemo-nosedesenolemo-nosatrasdosoutros,narelaao comosoutros,emboranasnossascircunstancias.Arelaaomdico-doente na consulta apenas um caso particular deste processo. Alterar o nossomododepensarequialeamodiicartodoonossocomplexo sistema de interagir com o mundo e com o outro`. L, neste sistema, as emooes,modosdereagir,esentimentos,modosdesentir,tmum papel modulador e regulador essencial ,ligura 5,. Modosde verde sentir de reagirde agir de pensarincerteza e complexidade Ambiente, contexto,circunstncias, relaomemria Iigura S Moaificar o vo..o voao ae pev.ar eqvirate a voaificar toao o vo..o covpteo.i.tevaaeivteragircovovvvaoecovo.ovtro..,ve.te.i.teva,a. evooe. ;voao. ae reagir) e o. .evtivevto. ;voao. ae .evtir) tv vv papet voavtaaor e regvtaaor e..evciat. ,Pentagrama elaborado a partir de elementos de conhecimento obtidos na obra de Antnio Damasio Ao Lncontro de Lspinosa` 42, 49,. 36livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 36Ltentadortraarparalelismosentreasestratgiasdetransormaao pessoalusadasnosprocessosdeormaaoealgumasestratgias psicoteraputicas.Noessencial,todasisammodiicaralgumacoisana pessoa. Nesta linha de raciocnio, parece-nos apelatia a ideia de que as modiicaoesnonossotoaopodemserinduzidasouinluenciadaspor modiicaoesemqualquerumdoscincoplosilustradosnaligura5. Deacto,aestratgiaeosmtodosdaterapiacomportamentalisam intererircomapessoanoploagirparaatrasdeleentrar`e inluenciarosrestantesplos.Aterapiacognitiatentaaportade entrada` do plo pensar. O mesmo se pode aplicar aos esoros para alterarperspectiasoumodosdever, designadamenterecorrendoa metaoraseaanalogias26. Quandotentamosmodiicarpercepoes,em nsounosoutros,sobresituaoes,acontecimentosoupessoas, acabamos por intererir tambm com as ormas de reagir ,emooes,, desentir,sentimentos,subsequentesasemooes,edepensar relatiamenteaquelassituaoes,pessoasouactos,oquecondicionara tambmasnossasatitudesecomportamentos,agir, relatiamentea eles. Lstesprocessospassam-seconstantementeconnosco,nonossodia-a-dia,nosnossosprocessosdeormaaoe.nasnossasconsultas.O desaioodeosestudarecompreendermelhor,pararetirardelesa utilidadetcnicaeosbeneciosposseisnanossaactiidade proissional.Opensamentointegradoroucomplexoeasnoas abordagenspropostaspelateoria,cinciadacomplexidadepodem ajudar-nos a islumbrar noos horizontes nestes domnios42-48.Actualmente,noscuidadosdesadeprimarios,osprocessosde desenolimentopessoaleproissionalcontnuosestaoestreitamente ligadosaotrabalhoemgrupodosmdicosdeamlia,integradosem equipasmultiproissionais,designadamentenasvviaaae.ae.avaefavitiar ,USl,.Lstaeoluaoorganizatiapotenciamaiorenolimento, responsabilizaao, interacoes criatias e inoaao a arios neis. A elas sepodemaplicarosconceitosdeorganizaoesqueaprendem;tearvivg orgaviatiov., e decomunidadesdepraticas50-53. Lstamatriz organizacionalporequipasintensiicaasdinamicasdeormaao,de aprendizagemedetransormaaodeatitudes,desaberesedepraticas decadaproissional,dosgruposedasequipas.Nestecontextode pratica, a ormaao e as transormaoes pessoais acontecem momento a momento, em cada dia. L estas transormaoes traduzem-se tambm em descobertadenoosmodosdeer,deestar,deinteragir,detrabalhar, de cooperar, de azer dierente e melhor. 37livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 373.Registos clnicos objectivos, mtodos, tecnologias e qualidade Odossierclnicodecadapessoaeamliaconstituiumamemria preciosaparaomdicoeuminstrumentodeapoioaqualidadedoseu raciocnioedassuasdecisoesclnicas.Aosregistossaoatribudas unoesnaoapenasmnsicas,quegarantemalongitudinalidadedos cuidados,,comotambmcomunicacionais,proporcionandoa inormaao necessaria ao trabalho em equipa, e analticas ,permitindo o arquio de dados-base do paciente, ornecendo dados para inestigaao ou proa para diligncias mdico-legais54.Osregistosouanotaoesclnicassoreramumaeoluaonotael, especialmenteapartirdeLawrence\eed,nadcadade60dosculo passado55,56. OProbtevOrievteaMeaicatRecora,POMR,ouRegi.to MeaicoOrievtaaoporProbteva.,RMOP,,diulgadoem1968,easua componenteSOAP,.vb;ectiro,ob;ectiro,aratiaao,ptavo,,introduzidaem 1969 para estruturar na estrutura de anotaao da inormaao clnica56-60.Lstanoaestruturainduzumpensamentolgicoeleaaumregisto menos descritio,narratio, mas mais claro.Lste mtodo oi criado no ambito da pratica da veaiciva ivterva nos LUA. Posteriormente, a veaiciva favitiaracadmicaaproeitou-oedesenoleu-o,incorporando-lhe nooselementos,designadamenteemrelaaoadimensaoamiliare scio-relacional de cada pessoa, a integraao das narratias biomdica e biograica de cada paciente, entre outras54, 60, 61.ORMOPpossuitrsareasundamentaisdearmazenamentode inormaao:osdados-basedopaciente,asnotasclnicasprogressias ,tambmconhecidaspornotasSOAP`,ealistadeproblemas.Bem utilizado, um mtodo altamente eiciente em termos de recuperaao da inormaaoquenecessariaparagarantiracontinuidadedecuidados. Paraessaeicinciaserptima,teremosquesersistematicoseprecisos noregisto,taocompletosquantoapertinnciaoexija,semsermos contudoredundantesoudetalhistas.Quernoquedizrespeitoasnotas clnicas progressias, quer quanto a lista de problemas, a parcimnia de inclusao de inormaao necessaria se desejamos, por exemplo, manter umalistaacilmentelegeleuncionalnastareasparaqueoi concebida - a de ornecer um retrato` acil e rapido dos problemas de sade do paciente54, 60, 61.Lmboraconcebidoparausoempapel,omtodode\eedadapta-se bemaprestaaodecuidadosemMGlemarcapresena,actualmente, naquasetotalidadedossuporteselectrnicosderegistoclnicoem 38livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 38cuidados de sade primarios, mantendo-se como o gota .tavaara para o mdicodeamlia.OsistemadeclassiicaaoemCSP,ICPC-2,oi tambm desenolido com base no Mtodo de \eed. Quando registamos, deemos az-lo como se nao o izssemos para os nossosolhos,masparaosdeoutros.Apressaoparagerirotempoda consultadeumaormamaisritmadanaodeeimpedir-nosdecolocar qualidade nos registos que azemos - ainda que tenhamos de os concluir maistarde,jacomaconsultaencerrada.Deemosessecuidadoaos nossos pacientes. Posteriormente,osproblemascomoarmazenamentoouarquiodos processosclnicos,acomplexidadecrescentedoscuidados administrados,autilizaaodosregistosmdicoscomoontesde inormaao,juntamentecomaspossibilidadescriadaspelainormatica, conduziramaodesenolimentodoregistodesadeelectrnico.O conceitoeo.oftrarededossierclnicoelectrnico,electronichealth record - LlR, representaram uma noa iragem neste mundo.Saoindiscuteisasantagensaariosneisdeterbonsregistos clnicos. Porm, tanto em relaao ao dossier em papel, como ao uso de meiosinormaticos,haqueacautelare preenirumriscova;or que o da mudananadirecaodoolharedaatenaodomdicodurantea consulta. Deixou de gostar de mim? Quandoinicieiosmeusregistosinormaticos,passeiaolharmenos para os doentes. Um dia, um doente que azia parte da minha lista ha cercade20anos,ira-separamimediz:evboraaovtora,aeiovae go.tar ae viv.....ta avgaaa covigo....1ai vavaarve para o bo.pitat. Apercebioquantoaziaaltaaqueleolharnosolhosaqueosmeus doentes estaam tao habituados. loje, quando ejo que o registo esta mais demorado, deixo de o azer, acabo a consulta, e s depois registo!Luestaazangadaeracomamaquina,naoacertaanosregistos,e tinhaperdidoapacincia...econessoqueissocontinuaaacontecer-me com alguma requncia! "667 39livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 39Para onde olha o mdico? ,., eu notei isso e arios colegas dizem-me o mesmo: passam, por ezes, maistempoaolharparaocomputadorqueparaodoente.Lcertoque antes se passaa bastante tempo a olhar para baixo, para o papel, a registar as notas da consulta ou a transcreer os resultados dos LCD. Mas agora o computador absore mais a nossa atenao. Quando consulto a inormaao dasconsultasanteriores,asprescrioes,oestadodospedidosde reerenciaaohospitalar,osdadosdoprocessoamiliar,adisponibilidade deagendaparaumaprximaconsulta,etc.odoenteicapendurado` enquantoeunaoobtenhoasinormaoesqueprocuro.Criam-se momentosdepausaedesilncioqueparamimsaodesagradaeiseque procuro preencher continuando a alar com o doente. Por ezes relatando simplesmente os meus passos no computador ou lendo em oz alta o que estoualerouaescreernoecra.L,comotragodaUSlondeizo internatoohabitodecodiicarossintomas,problemaseprocedimentos, comeo logo no incio a registar o ou os motios de consulta no %"'.Osdoentes,nestecentrodesade,naoestaomuitohabituadosaqueos mdicosutilizemocomputadoraolongodaconsultaenoteiasua estranhezainicial.Lclaroquepoderiadeixarasanotaoesparaoinalda consulta,masissocoisaquenaoconsigoazer.Quantosdoentesm com arios motios de consulta, alguns dos quais se identiicam, por ezes, apenasemetapasaanadasdaconsultaOuaquem,duranteaconsulta, naoidentiicamosmaisumproblemaimportantequereceamosesquecer-nosdeanotarposteriormentenarespectialistaNaoacilconciliara atitude de escuta e de apoio e decisao com o computador na consulta. Mas, seosmomentosliresdecomputador`oremdequalidade,aconsulta corre bem. Ou seja, se o olhar or nos olhos do doente, se or demonstrada compreensaoeempatiaeseodoenteorrecebidoedespedidocomum sorriso. BA667 Como manter o contacto visual? Veriiqueiquesecolocaroecraeotecladodocomputadoradireitada secretaria,iradosparamim,eseopacientesesentaraminharente, posselirmantendoocontactoisualduranteosperodosderegistono computador.Costumo tambm ir alando com o doente e, sobretudo, ir ouindo o que diz,enquantointroduzodadosdeormamaismecanica`,porexemplo MCD1s, ou quando renoo receituario. Almdisto,semprequeodoentemetrazresultadosdeMCD1,antesde os registar, traduzo os seus resultados em linguagem compreensel para o doente,queassimicamaiscalmoedepoisexplico-lhequeoudemorar algum tempo a regista-los. #66740livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 404.Instrumentos / ferramentas de apoio consulta Oconsultriodomdicodeamliaeaunidadedesadenoseu conjuntodeemdispordeumconjuntodeequipamentosede instrumentoslees`,querclnicosquereducacionais.Lsteconjunto deeserperiodicamentereistoeactualizadoeestardeidamente explicitadoeinentariadoemcadaunidadeparapermitirarespectia gestao e manutenao1.Autilizaaodenoastecnologiasdeinormaaoecomunicaao: processoclnicoelectrnico,computador,Internet,e-mail,PDA,etc. hojeumarealidadeinelutaelnoscuidadosdesadeprimariosde qualidade e pode ser equacionada sob dois pontos de ista:- na ptica do raciocinio clinico e da deciso medica - na ptica do apoio e do empowerment do utente52 Deeexistiremcadaunidadedesadeumabasededadosede inormaaosobreosrecursosexistentesnacomunidadeouacesseis noutroslocais,quepermitadisponibilizaremtempotil,duranteou apsaconsulta,endereosecontactosdecentros,deserios,de instituioes de apoio e auto-ajuda, etc.. As possibilidades tecnolgicas actuais de acesso e gestao da inormaao e doconhecimentocontrastamcomasbarreirasburocraticaseos controlos autoritarios que ainda existem nos serios de sade e que os asixiam.Actualmente,atparaasisitasdomiciliariaspodemoslearum pequeno computador que se chama PDA ,Per.ovat Digitat ...i.tavt,.OacessoaInternetduranteaconsultaactualmenteumrequisito indispensael para a pratica qualiicada da MGl. Cada mdico e unidade deem deinir e gerir a lista dos portais e dos sites seus farorito. e eitar cairnaenxurradacaticadeinormaaoque,inelizmente,aInternet tambm proporciona. Sao exemplos interessantes: Prograva. ae ge.tao ae .ite.: www.myhq.comwww.ikeepbookmarks.com41livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 41vforvaao para o. vtevte.: www.patient.co.uk,index.aspwww.amilydoctor.orgvforvaao para o. ria;avte.: www.saetrael.go.nzwww.itg.be,I1G,GeneralSite,GeneralPage.aspwww.co.go.uk,en,traeling-and-liing-oerseas,^orva. ae orievtaao ctivica: www.guidelines.gowww.ebscohost.com,dynamed,deault.phpDe.evbar gevograva.: www.genopro.com,amily-tree-sotwarewww.mgfamiliar.netA preocupaaoemactuardeacordocomaeidnciaqueinteressa` ,eidencethatmatters`,naabordagemetratamentodosdiersos problemasdesaderequermuitotempoedisponibilidade.Aactuaao deacordocomamelhormedicinabaseadanaeidnciaexigeprocura deinormaao.Lstadeeestarorganizadadeormaaoptimizarmoso tempodeduraaodaconsulta.Aorganizaaoemarquios,no computador,exigededicaaoeumaactualizaaoconstante.Paranos ajudarnesteprocesso,CarlosMartinsconstruiuemantmumsite ,www.mgamiliar.net,,queconstituiuminstrumentopreciosodeapoio a consulta,muitotilemqualquerconsultriodemedicinagerale amiliar.Aquiseencontraconcentrada,numnicostio,inormaaoe instrumentospertinenteseteisnasconsultasdodia-a-dia.Nelese encontramstiosdepesquisaemotoresdebuscadaInternet,lirose documentosimportantes,designadamenteCircularesNormatiasda Direcao-geraldaSadeedeoutrasinstituioesdereerncia,material deeducaaoparaasadeeinormaaoescritaparaosutentes,com qualidade, e outra inormaao interessante. Apresenta tambm inmeras erramentasparaapraticaclnicaquemelhoramsubstancialmentea qualidadecienticadaconsulta.Nestasecaopodemosencontrarum calendariodegraidezcomasdatasdesejaeisparaarealizaaode exames, o Interactie Risk Calculator ,instrumento de aaliaao do risco dedesenolerdoenacoronariaaoimde10anos,deacordocomo estudodelramingham,,oLlectronicPreentieSericesSelector ,erramenta disponibilizada pela United States Preentie Serices 1ask 42livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 42lorcedesenhadaparaauxiliaromdiconaselecaodeactiidades preentias, entre outros. O site recomenda o programa Lpocrates, que teminormaaocompletasobremedicamentoseprincpiosactios, indicaoes, contra-indicaoes, posologia, peril de segurana, epesquisa acil de interacoes medicamentosas. Lsta ltima uncionalidade permite conjugartodaamedicaao,constituindouminstrumentoessencialna gestaodapolimedicaaoemsituaoesdemultimorbilidade, contribuindoparaapreenaoquaternaria,taoimportantenosdiasde hoje. Utilidade dos programas de conversao Umdosrudos`naconsultaotoquedoteleoneouobaterna portaparaazeralgumpedido,geralmentequestoesadministratias,. A utilizaao de programas de conersaao do tipo Coogte 1at/ pode resoleralgunsdestesrudos.Porexemplo:seumcolegaprecisade alarconnoscourgentementeliga-nosparaoconsultrio interrompendoaconsulta.Acomunicaaoentremdicos, administratioseenermeirostemedeeexistir.Noentanto,se simplesmenteteclarmosigavetogoqvepvaere..vrgevte, our. Dovtor a criava varcaaa para a. 1b e.ta provta` ou 1ev vva vtevte a peair vvacov.vttavrgevte,voaovicitio, recebemosamensagemsem interrompermosaconsulta.Lmsituaoesraras,masposseis, tambm pode serir como pedido de ajuda perante uma ameaa sica no consultrio. $$667 43livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 435.A consulta em 7 passos Cada episdio de consulta pode ser decomposto em trs fases e sete passos ,ligura 6 e Quadro IV,: Iase inicial preparao e primeiros minutos Lsta ase corresponde a uma descolagem` e, tal como num oo, requer um grande inestimento de preparaao do que se ai seguir. L uma ase de concentraao e ocalizaao de atenao e energia`. Indiidualizamos dois passos nesta ase: Pa..o 1 - Preparao - rerer a .itvaao ao veaico, ao cov.vttrio e ao privo pacievte, avte. ae e.te .er cbavaao para a cov.vtta Pa..o 2 - Os primeiros minutos -cbavaaa, cvvprivevto, acotbivevto, ivaicio., votiro. e evcovtro,acerto ae agevaa. Iase intermedia explorao, avaliao e plano (LAP) Lstaasecorrespondeaodesenrolardaconsulta.Laaseemquese procede a recolha sistematizada de dados e de inormaao, subjectios e objectios.Ltambmnestaasequeseprocessamintelectualmenteos dadoseainormaaorecolhidos,semprecomacolaboraaoeem dialogo com doente, para chegar a uma aaliaao e a um plano de acao. Lmboraospassosdeamsersequenciais,napraticasempreocorre algumamultidireccionalidadeentreestes3passos.Podeacontecer,por exemploquecertosdadossseapuremaodiscutiroplano,oquese traduz,depois,numandardedianteparatras`eiceersa.L,assim, necessariomanteradisciplinanaconduaodoprocessodaconsulta, maspermitiraindispensaelaberturaelexibilidade.Lstaase compreende trs passos: Pa..o-Lxploraorecotba,avati.eecovtetvatiaaoaeaaao.eae ivforvaao ;.vb;ectiro., ob;ectiro. e covtetvai.) Pa..o 1 - Avaliao ivterpretaao, aiagv.tico., epticaao e preri.ao ;progv.tico) e ivpacte. va qvatiaaae ae riaa Pa..o : - Plano ptavo ae cviaaao. ;propo.ta., vegociaao e acorao. ae acao, ivctvivao prerevao) 44livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 44Iase final encerramento e reflexo final Lstaasecorrespondeaaterragem`.Laalturapararesumiroquese passou, para aaliar como decorreu a iagem`, eriicar que se chegou aolocaldesejado,quenaoicanadaparatras,epensaremprximas etapas`. Indiidualizamos dois passos nesta ase: Pa..o -Lncerramento- rerer .e .vb.i.tev avriaa., rerer o ptavo acoraaao e cvvprivevto ae ae.peaiaa Pa..o - Reflexo e notas finais - brere refteao .obre o qve .e pa..ov Aorganizaaoem3fasese7passospodeparecerragmentadora. Porm, tem objectios de treino e de aprendizagem e pode ser aplicada de mltiplos modos. Pode serir, por exemplo, para treinar e apereioar atitudesecomportamentosclnicosapenasnumouemalgunsdos passos e ases propostos. Muitos dos aspectos e procedimentos que aqui se escalpelizam parecem coisasbias,eitasnapraticaemracoesdesegundos,demodo automatico,agileintuitioporummdicoexperiente.Masos automatismos, a agilidade eaintuiao requerem um longoprocesso de aprendizagem e de treino. A inalidade do exerccio acelerar e ajudar a alcanar neis eleados de qualidade do desempenho clnico. Inelizmente,muitosdosaspectosqueoexerccioescalpelizasao requentementeignorados,omitidosoudeicientementeexecutadose conduzem a erros e a ma pratica, com prejuzo tanto para os pacientes, como para o prprio mdico ou para a relaao mdico-doente. Iigura 6 - .. fa.e. e o. pa..o. aa cov.vtta Fase final 7 Reflexo 6EncerramentoFase inicial 1 Preparao 2 Primeiros minutos Fase intermdia 3 Explorao 4 Avaliao 5 Plano 45livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 45Quadro IV Passos da consulta PassosObjectivos 1 Preparao a) Breve auto-avaliao do mdico foras e fraquezas para a consulta que se segue; alguma necessidade fisiolgica a satisfazer? existem emoes que possam ser transportadas para a prxima consulta e a vo contaminar? b) Rever quem o prximo utente - consulta breve do processo: resumo, lista de problemas, teraputica habitual, registo SOAP da ltima consulta, registos das ltimas consultas e outra informao pertinente c) Avaliar sumariamente as condies do ambiente do gabinete: arejamento, limpeza, arrumao, etc. 2 Primeiros minutos Acolhimento, primeiro contacto, cumprimento Observao e escuta atentas do paciente e das suas motivaes (aqui e agora) Nota:aqualidadedaaberturadaconsultavitalparaoseusucesso.As primeirasimpressessomuitoimportantes.nestafasequecomeaa preparao do clima teraputico.3 Explorao, anlise e contextualizao Anamnese, exame objectivo e contextualizao dos problemas abordados.Nota:importanteprocurarapreender,semmodificar,oobjecto(a histria do doente). O exame fsico e, em especial, a anamnese, podem ter efeitos teraputicos (alm da sua natural finalidade diagnstica). 4 Avaliao Inter-relacionar e interpretar os dados e a informao recolhidos e integr-los num quadro explicativo coerente e com significado para ambos (mdico e paciente).Nota: inclui a definio de problemas, a formulao de diagnsticos, aspectos de previso (prognstico) e avaliao de impactes na funcionalidade e na qualidade de vida 5 Plano Propor, negociar e procurar acordo sobre aces e objectivos, incluindo preveno (oportunista ou no) 6 Encerramento Confirmar a inexistncia de dvidas, a satisfao das expectativas do paciente, acolher eventuais apreciaes do utente e encerrar formalmente a consulta (cumprimento de despedida) 7 Reflexo final Fase dedicada auto-reflexo pessoal sobre a consulta e, tambm, para fazer a limpeza mental, cognitiva e uma eventual descontaminao emocional, para passar prxima consulta Esta fase pode ser til para completar ou corrigir os registos clnicos referentes a essa consulta e a essa pessoa Ter presente que sempre possvel melhorar! 46livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 46Exerccio prtico Um bom mtodo de consulta ajuda a treinar a agilidade do raciocnio e a capacidadededecisaodoclnico.Lstimulaeapoiaapreocupaaoea atenao ao paciente atras de actos precisos, muito concretos. 1ambm a economiadaspalaras,aantasiaeoacertodosexemplosedas metaorasusadosparaexplicaraospacientesassuassituaoes,a sensatez e prudncia do plano proposto beneiciam de uma abordagem estruturada nos escassos minutos que dura uma consulta. Lstes e muitos outrosaspectossaodecisiosparaaeicaciadacomunicaaomdico--doente e para o sucesso de cada consulta3-5, 28-35.Modos e contextos de aplicao do exercicio Oexerccioaquipropostoisaacilitaraosinternos,aosestagiariose aos orientadoresa concretizaaodosobjectiospreistosparaotreino daconsulta.Lstaabertoacrticaseasugestoesparaoseu apereioamento. Lsteexerccioprocuradissecareaproundarosprincipaisprocessos mentais,relacionais,comunicacionaiseclnicosquedeemacontecer nas arias ases e passos de cada consulta, em especial nas consultas de complexidademdiaeeleada,asquaispodemrepresentarmaisde metade das consultas de MGl. OsAnexosA2eA3saoconstitudosporgrelhasdeobseraaoe anotaaodosdiersosaspectosateremcontaaolongodospassosde cada consulta. O exerccio pode ser aplicado de arias ormas: a,peloprpriomdicodeamlia,comoexerccioderelexaoeauto-aaliaao,escolhendoumaconsultaquepreejamaiscomplexa, podendoabrangeratotalidadedospassos,ouapenasumoumais passos que queira analisar melhor ,recomenda-se a aplicaao no inal da consulta, com resera de algum tempo para esse eeito,, b,por um obserador externo, abrangendo apenas um ou mais passos de uma consulta ou de um nmero escolhido de consultas, c,para preparaao e analise,aaliaao de uma consulta ideograada - autoscopia, d,paraaaliaaoabreiadadeumaconsultanasuatotalidade,er Anexo A3,, e,para treino e relexao dos internos de MGl durante a execuao das suasconsultas,aplicando-odemodolexelconsoanteassuas necessidades e os objectios do treino, ,de todas as ormas imaginatias que se quiser. 47livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 47Passo1Preparao da consulta

49livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 495.1. Passo 1 Preparao da consulta O comeo a parte mais importante de qualquer trabalho Plato Comear bem uma consulta signiica prepara-la cuidadosamente. Objectivos A preparaao da consulta isa relembrar e responder a um conjunto de perguntas,emespecial,noquerespeitaaodoente,casosejajauma consulta seguinte para ele. A preparaao de cada consulta incide em trs plos: o mdico e o seu estado sico e emocional o paciente o contexto, o ambiente do gabinete, entre outros aspectos Mesmo no caso de ser uma primeira consulta com o paciente possel teremconta,porexemplo,aidade,ognero,anacionalidadee prepararmo-nosparaalgumaatitudepr-actiaepreentiatendoem contaaasedociclodeidadessapessoa,acinaao,detecaode actores de risco, rastreios recomendados para a idade, etc.,. Perguntas-chave Lm relaao ao medico, indispensael proceder a um rapido auto- -exame` com perguntas do tipo: a,Lstou em condioes sicas e emocionais para a prxima consulta b,1enho necessidade de ingerir algum alimento ou de beber agua antes de prosseguir c,1enho alguma outra necessidade isiolgica premente d,Lstou preocupado com aspectos da minha ida pessoal, ou da ida proissional ou de relaao com a equipa, ou com o que se passou na consulta anterior, ou com qualquer outro aspecto e,Lstou atrasado e, por isso, stressado` ,1enho um compromisso a seguir a este perodo de consultas e receio chegar atrasado Deo aisar ja para aliiar o stress` Lm relaao ao prximo paciente, til perguntar: a,Quem o paciente que me em consultar ,sexo, idade, pas de origem, etc., b,Por que nome e, eentualmente, ttulo gosta de ser tratado c,Alguma particularidade em relaao a crenas Cultura tnica Ou outro aspecto socio-cultural d,Qual o seu contexto amiliar ,ie s, com amiliares, que caractersticas tem a sua amlia etc., 51livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 51e,Qual o seu contexto scio-ocupacional Condioes e riscos laborais para a sade ,Quais os principais problemas de sade actios ja identiicados g,Lxiste algum alerta especial a ter em conta ,e.ta a tovar covtraceptiro. orai.. 1ev prte.e ratrvtar. .ta ev bipocoagvtaao. .tergia. a veaicavevto. ^ece..iaaae ae prerevao ae evaocaraite bacteriava. etc., h,Qual o plano de cuidados em igor` 1eraputica habituali,O que icou acordado ou quais os aspectos pendentes da ltima consulta Lm relaao ao contexto e ambiente do gabinete, de ter em conta: a,O gabinete esta em condioes de receber o prximo paciente b,Sao claras e conhecidas as regras quanto ao uso de telemeis e quanto as interrupoes telenicas e presenciais c,L necessario tomar algumas medidas especiais para esta consulta ,por exemplo, aisar para nao ser interrompido, pedir a presena de uma terceira pessoa, d,Outros aspectos A preparao da consulta comea na vspera Apreparaaodaconsultapodecomearnaspera:boapoltica abrir a agenda do dia seguinte e analisar mentalmente as consultas que paraeleseperspectiam...Seexistealgumanecessidadeespecialnao resolidadeaproundamentodeconhecimentossobreumasituaao clnica, este podera ser o momento para a satisazer. AM 2008 Preparar-se para dar ms notcias OSenhorJosestaanasaladeesperaparasaberosresultadosda colonoscopia.Lraumhomemde54anosquetinharecorridoa consulta por dores abdominais e rectorragias. A colonoscopia reelou opior:carcinomadoclonsigmide.Luestaanoltimoanodo internato e era a primeira ez que tinha de comunicar uma ma notcia. Nao tinha dormido bem na noite anterior deido a esta situaao.Antesdeiniciaraconsultauiatacasa-de-banho,laeiacaracom aguariaecomuniqueiaadministratiaquenaopodiaser interrompida na prxima consulta. No consultrio desliguei o teleone e chamei o Senhor Jos. MM 2008 52livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 52Quadro V Passo 1 Preparao da consulta Exerccio Auto-avaliao das condies objectivas e subjectivas do mdico Rever quem o prximo paciente e quais os aspectos essenciais a ter presentes: ver o resumo, a lista de problemas e as anotaes da ltima consulta, em especial o Plano acordado e as notas prospectivas Verificar sumariamente as condies fsicas, de arrumao, arejamento e conforto do gabinete Dimenso do exerccioVrias (n) consultas consecutivas (opo varivel, em funo dos objectivos do exerccio) Aspectos a ter em conta Quanto ao mdico Estou preparado fsica e emocionalmente para passar prxima consulta? Quanto ao paciente Identificao: - nome e eventuais ttulos pelos quais o paciente gosta de ser tratado Contexto familiar e particularidades a ter em conta (doenas em familiares, etc.) Resumo da situao clnica e lista de problemas Alguns alertas a ter em conta. Qual o contedo da ltima consulta? Existe algum Plano acordado? Quais os objectivos acordados? Aspecto(s) que tenha(m) ficado pendente(s) do ou dos ltimos contactos. Quanto ao contexto e ambiente do gabinete Ambiente (temperatura, luminosidade, etc.) e arrumao Necessidade de arejar o consultrio? De proceder a alguma limpeza? Necessidade de preparar algum material especfico para a consulta com o prximo doente? 53livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 53Tempo, atrasos e contaminao da consulta Souumacumpridoraobsessiadehorarios.Prezocumprirahora marcadadecadaconsulta.Quandomesurgiamimpreistos,icaaem .tre..pormeatrasar. Numdessesdiasemquenaoparaadedarsinais exterioresdepressa,persistentementeaolharparaorelgio,aAna ,minha interna, disse-me: Qvavaoe.tavo.atra.aao.aerevo.pev.ar:-evvaoevteaecaaare!^aoratea peva otbar para o retgio. Desde esse momento, passeiaseguirarecomendaao daAnaeconsigo gerir os atrasos sem contaminar desesperadamente as consultas. A 66& A mdica tambm precisa de ir casinha Poiseutenhoalgumadiiculdadeemmeencaixarnotempo.Gostode azer consultas com toda a calma, dedicar-me a cada doente. Mas quando acontecealgocomoaimpressoraencraarouosistemainormatico entraremcurto-circuito`,oatrasoaumentaemaiscomplicado quando,aestalentiicaao,seassociamasmalditasnecessidades isiolgicas`!Asaladeesperaaencher,ariosolhosabuar,atentosa qualquer moimento meu. e logo a bexiga haia de urgir!! L entao que chamo a Dona Maria e o Senhor Manuel para o gabinete, cumprimento-os, desculpo-me pelo atraso, para logo acrescentar: tevbo e ae tbe. peairvv faror, e qve e.tov ve.vo a preci.ar ae ir a ca.a ae bavbo!Segue-se um poi. ctaro, .evbora aovtora, evtao vao.. Podia dizer-lhes apenas que precisaa de dar um saltinho a secretaria, ou outra desculpa qualquer . mas o certo que, quando olto, a consulta arranca sem barreiras ou animosidades. O atraso jalaai.Parecequeoactodeamdicatambmprecisardeira casinha`, como reles mortal, nos aproxima mais como pessoas. lacilita a relaao. $B667Telefone e telemveis Oteleoneeostelemeis,osnossoseosdosdoentes,saomelgas` muito incmodas durante as consultas. Por regra coloco o meu telemel no silncio. Pode at icar sobre a secretaria. Lm relaao ao teleone ixo decido antecipadamente: 1ov atevaer cbavaaa. ae fora. .peva. ao .ecretariaao. Ov rov ae.tigar o tetefove. e vao ae.tigar e o tetefove tocar, o qve aigo ao aoevte. Lm geral, nao atendo chamadas do exterior ou, quando atendo, peo para ligaremmaistardeapartirdas1horas.Peosemprelicenaaodoente para atender a chamada. Lste pedido indica-lhe que lhe estou a dar toda a minha atenao e que nesse momento ou interromper. )"66754livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 54Prxima consulta: um doente difcil! Quandoimosnaagendaonomedaquele,a,doentedicil`e criamosdeimediatoanticorpos...aposturadeeserexactamentea inersa. Deemos arranjar pacincia e lear a consulta at ao im com tranquilidadee,semprequepossel,comboadisposiao-sorrire brincar algo que nos pode ajudar a ns e aos doentes. ASenhoraXquermaisexames...podemos,porexemplo,dizer-lhe que qvatqver aia britba vo e.cvro peta qvavtiaaae ae raaiaoe. qve ;a tev... Lstesdoentespodemumdiaapresentarumproblemagraeeque podeescapar-nospelaormacomque,porezes,osqueremos despachar`. Doentes diceis` existirao sempre, e ns mdicos, deemos aprender a lidar com eles. Na erdade eles sorem com os seus problemas e tm direito a ser ouidos e ajudados. AS 2008 Esqueci-me das cuecas A Dona Dora minha utente ha muitos anos. 1ee um diagnstico de carcinomaespinocelulardaaginaeoitratadanumhospital oncolgico.Apesardeultrapassadaaidadenormaldeigilancia ginecolgicamantenhocomalgumaregularidadeaigilanciaaginal queeectuonumperododestinadoasadedamulhereao planeamentoamiliar.Sendoumasenhoraidosanomeiodejoens, sente-se pouco a ontade, e esta sempre apressada para sair. Certa ez, terminamos a consulta, despedimo-nos e saiu do gabinete. Chameiautenteseguinteeinicieiaconsulta,quandomebatema porta. Lra a Dona Dora Peo ae.cvtpa, e.qvecive aa. cveca.! Pediulicena,autenteemconsultaautorizouaentrada,oiatrasdo biombo, estiu-se, agradeceu e saiu do gabinete. PB 2007 55livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 55Passo 2Os primeiros minutos 57livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 575.2. Passo 2 Os primeiros minutos Aqualidadedaaberturadaconsultaitalparaoseusucesso.As primeiras impressoes sao muito importantes. L neste passo que comea a preparar-seumclimateraputicoeondeseclariicameacordamos problemas a abordar na consulta62, 63.Objectivos Os principais objectios deste passo sao: a,Abrir a consulta e o processo de comunicaao ,orma de chamar, cumprimento, acolhimento,, b,Captar eentuais indcios de algo latente, c,Preparar a criaao de uma relaao teraputica, d,Lsclarecer o,s, motio,s, de consulta mais importantes, e,Acordar os problemas a abordar na consulta - se aceitamos que uma reuniao dee ter uma ordem de trabalhos e se a consulta uma reuniao entre mdico e paciente, entao ital estabelecer a ordem de trabalhos da consulta. Assim, ambos saberao o que ha para abordar, podendo eriicar o que oi eito e o que alta azer63,64.Ummdicoqueesta,porexemplo,aescreernotasreerentesao paciente anterior enquanto o prximo paciente entra no gabinete, esta a perderinormaaomuitoimportantee.aemitirmensagens subliminaresdotipo.:vaoe.tove.peciatvevteivtere..aaoev.i, ou. qvavao ae.pacbar e.te. papei., togo re;o qvat a atevao qve tbe po..o ai.pev.ar.Osprimeirosminutosdaconsultasaocomoodescolardeumaiao. Lxigem uma concentraao total de energias e atenao aos mais nimos pormenores.Lopassoemquemaissedeeaplicaroprincpiodo popular aorismo: .e Dev. ve aev aoi. ovriao. e vva boca e para qve ev .aiba ovrir. peto vevo. o DORO ao qve fato.. Perguntas-chave A pergunta-chae deste passo : por que e que este doente veio consultar-me hoje:1er sempre presente que nao o sintoma que traz o doente a consulta massimoqueelepensasobreosintoma.Lntao,sepretendermos realmentesaberoquetrazodoenteaconsulta,imprescindel 59livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 59perguntaroqueelepensasobreoseusorimento.Nestepasso, uncionam melhor as perguntas abertas.Noprocessodecomunicaaoduranteaconsulta,omdicodeamlia deeserparcimoniosonaspalarasehabilnossilncios.Porezes, podeserapropriadorepetiraideiaoupartederasesdopacientesob uma orma interrogatia ou deixando a rase incompleta, permitindo ao pacienteresponderoucompleta-la.Lxemplo:..coi.a.vaoe.taobevta ev ca.a..; O .ev pai e.ta aoevte..; ^ao tev vivgvev. . Iorma de chamar, cumprimento, acolhimento 2. Nenhumdetalhedeeserdescurado.Acomearpelaormade chamarodoentequedeeseromaispersonalizadapossel. Claroque naohareceitas nemmodos nicosde azer ascoisas! Mas entre a chamada por intercomunicador com som esganiado pssimo e a chamada pessoal ai um abismo. Vamos at sala de acolhimento chamar os utentes A arquitecturainteriorde uma parte da USl Marginal a anttesedo queseesperanumaunidadedecuidadosdesadeprimarios.Um longo tnel` de 28 metros com 10 portas cinzentas blindadas de um lado e 10 portas cinzentas blindadas do outro, sem luz natural, apesar de ser um 2. andar a beira-mar! Como superar este tnel das treas` Antesdeaunidadeabriraopblico,aequipa,preocupadacomesta arquitectura,decidiunaopermitirquenenhumutenteseaenturasse sozinhopelotnelaora.Porisso,osutentessaosemprechamados personalizadamentepelo,a,seu,suamdico,a,oupela,o,sua,seu enermeira,o,nassalasdeacolhimento,aesperaumincidenteque procuramosminimizareporissonaogostamosdedizersalasde espera`,. A pratica reelou-se um sucesso em mltiplas dimensoes. Os mdicos azemumcurtoehiginicopasseioentreduasconsultas.Osutentes mostramsatisaaopelomodocomosaoacolhidos.Muitasezes, quandojasaobemconhecidos,ouquandoexisteotograiano processoinormatico,,bastaumatrocadeolhareseumgestode chamada ,sem som, e, ao mesmo tempo, ha sempre um cumprimento a algumoutroutentequejaseencontrenasala.Ocorredorpassou assimaserumespaoio,socialemqueproissionaiseutentesse cruzam e interagem aaelmente. la dias, dizia-nos um utente: traoraivario, . ri e.ta forva ae cbavar o. aoevte. vvva ctivica vo. .|...! AMI 2008 60livro:Layout 1 09.09.0813:21Page 60Comunicao inicial Logonosprimeirosinstantesomdicodaraatenaoaossinais corporais,aosgestos,aexpressaoacial.Ocontactoisualprecioso paraconectar`eaproximarmdicoepaciente-poralgumarazaose dizqueosolhossaoas;aveta.aaatva. Aomesmotempohaque estabeleceracomunicaaoerbale,senaohouercontra-indicaao`, estabelecer,comsensibilidade,algumcontactosicoinicial,apertode mao, toque aectio, por exemplo,. Nesta ase possel, por ezes, detectar indcios particulares sugerindo, por exemplo, sorimento, apreensao, agitaao,ansiedade, preocupaao, medo, etc.Os primeiros minutos! Umdia,duranteoperododeatendimentotelenico,umautente ligou-me a pedir que obserasse o pai que estaa com dor abdominal, e quejatinhaidoaoseriodeurgnciadohospital,ondelhe prescreerambuscopolamina,semqualqueralio.Prontiiquei-mea obserar o pai assim que chegasse. 1alcomocombinado,asenhorachegoucomopaie,malovi, percebipelasuamimicafacialquesetrataadeumasituaaode dordegrandeintensidade.1enteicaracterizarador.1enteiazero exame objectio do abdmen, sem sucesso pela deesa abdominal. Lra umasituaaotpicadeab