Construção participativa de um guia de boas práticas em Caps III II Encontro Internacional da...

Construção participativa de um guia de boas práticas em Caps III

II Encontro Internacional da Rede de Intercâmbio sobre Boas Práticas no

Campo dos Serviços Sociais, Saúde de Base

e Saúde Mental. ENSP - Fiocruz

Rosana Onocko Campos – DMPS/FCM/UNICAMP - 2009Rosana Onocko Campos – DMPS/FCM/UNICAMP - 2009

Pesquisa Avaliativa de uma rede de Centros de Atenção Psicossocial: entre a

saúde coletiva e a saúde mental

• Pesquisa aprovada e financiada a partir do edital MS-Cnpq n.07/2005•Instituições participantes:

– Universidade de Campinas - Grupo de Estudos Saúde Mental e Saúde Coletiva: Interfaces – Dep. de medicina preventiva e social - FCM– Universidade Federal Fluminense - Dep. De Psicologia– Universidade de Montreal – École de Service Social

Rosana Onocko Campos - 3

Por que avaliar Caps?• Dimensão dos Caps na reforma psiquiátrica

brasileira.

• Relevância desses serviços para a superação do modelo centrado nos hospitais psiquiátricos.

• Necessidade de desenvolver investigações sistemáticas sobre as questões advindas do novo modelo de atenção em saúde mental.


Por que avaliar Caps em Campinas/SP?

• Complexidade e extensão do sistema de saúde mental da cidade.

• Pioneirismo em Caps III.

• Pela proximidade de parte dos pesquisadores com ações desenvolvidas no município.


Pressupostos da pesquisa• Distanciamento entre as reformas psiquiátrica e

sanitária. Transformações na saúde mental vêm ocorrendo com restrito acompanhamento do instrumental teórico e metodológico da saúde coletiva, e vice versa.

• A análise de novas práticas carece de um corpo de categorias para sua análise.

• Algumas críticas aos Caps, produzidas sem o necessário embasamento, poderão deslegitimar os serviços sem que os impasses sejam suficientemente identificados e enfrentados. O debate está sumamente ideologizado. Há necessidade de produzir novas ‘evidências’.


Pressuposto: Grupos diretamente envolvidos com os Caps detêm conhecimento sobre as principais questões desses serviços

O acúmulo de discussões e reflexões em torno de

questões que atravessam os Caps pode ser identificado

entre seus trabalhadores, usuários, familiares e gestores

da rede municipal.


Metodologia• Construção de um estofo epistemológico que

considera a interação e reconstrução mútua entre objeto, investigador e realidade, o que influencia profundamente a metodologia de trabalho, balizando o tipo de conhecimento almejado.

• A tradição do Departamento de Medicina Preventiva e Social da FCM/Unicamp de desenvolver seus trabalhos em parceria com a rede pública de saúde.

• Esta proximidade permite amplo acesso dos pesquisadores ao campo da saúde pública local e o estabelecimento de relações de cooperação profícuas tanto para os serviços quanto para a Universidade.


Metodologia• fundamentação que temos dado ao trabalho a partir da

hermenêutica crítica (GADAMER, 1997; ONOCKO CAMPOS, 2005), como postura metodológica que nos orienta na efetivação de pesquisas em consonância com a chamada Quarta Geração de Avaliadores, ou Pesquisa Avaliativa Participativa Pluralista (stakeholder-based evaluation).

• Avaliação como processo participativo e inclusivo, visando à detecção e à consideração das percepções, valores e questões dos grupos de interesse envolvidos com um dado programa, bem como incluindo o maior número de atores no processo, sejam usuários, familiares, gestores e outros que tenham interesse na utilização efetiva dos resultados do processo avaliativo (GUBA E LINCOLN, 1989; STAKE, 2003; FURTADO, 2001).


Coleta e tratamento de dadosPrimeira etapa:

6 gf com trabalhadores de cada um dos Caps;1 gf com os gerentes dos Caps;1 gf com o colegiado municipal de saúde mental;1 gf com usuários dos 6 Caps;1 gf com familiares dos 6 Caps

10 gf no total


Tratamento do Material produzido

• As falas da primeira etapa foram transcritas. • A partir das transcrições elaboramos narrativas de

cada um dos grupos, que foram apresentadas para discussão no segundo encontro respectivamente.

• Chamamos esse segundo encontro de grupo hermenêutico e ele teve o papel de validar os dados, mas também produziu efeitos de intervenção (à maneira de uma construção em Freud).

• Foram repetidos dez grupos com a mesma composição (as mesmas pessoas inclusive)

Grupo Focal narrativo

Narrativa 1(N1)

Grupo FocalHermenêutico

Narrativa 2 + N1Grades de

InterpretaçãoNúcleos

Argumentais

Oficina deplanejamento

Of. de indicadorese dispositivos de

avaliaçãoRelatório

Final


Destaques para a metodologia• Validação das narrativas: grupo focal

hermenêutico e participantes da UFF.• Validação dos núcleos argumentais

escolhidos: parceiros da UFF e oficinas de criação de indicadores e dispositivos.

• Crescente participação (120 x 2 nos Gf e depois quase 300 participantes);

• Produção de ‘efeitos’: narrativos, de intervenção não pré-dirigida, de criação de um olhar avaliativo.


Por que oficinas?• A inclusão de diferentes grupos de interesse no processo avaliativo

torna necessária a construção de metodologias de pesquisa que sejam coerentes com nosso quadro de referências.

• Ao assumirmos uma postura ético-política de garantia da participação de diferentes atores nas diversas fases da pesquisa, somos convocados à criação de espaços de reflexão e também de devolutivas dos materiais elaborados nas pesquisas, com o objetivo de envolver os grupos de interesse nas problemáticas em foco e ampliar conjuntamente o conhecimento através do processo avaliativo.

• Destacamos nosso interesse em trabalhar de modo tal que os atores envolvidos no serviço participem da avaliação e possam continuar utilizando os resultados da pesquisa, após a sua conclusão (FURTADO, 2008).


Pensadas para produzir:•A devolutiva dos dados• Incremento da participação na segunda fase da pesquisa• Análise das potencialidades e limitações da metodologia utilizada•Contribuir para criar consensos mínimos para a continuidade e institucionalização do processo avaliativo.•Pactuação de um leque de indicadores, parâmetros e dispositivos avaliativos • Estímulo à utilização dos resultados da avaliação pelos grupos de interesse


Forma e conteúdo das oficinas• Primeira oficina: membros do grupo de

pesquisa Saúde Coletiva e Saúde mental: interfaces, do comitê gestor da pesquisa, e do colegiado de saúde mental da cidade. – Coordenadores de todos os CAPS III– Apoiadores distritais de saúde mental– Coordenadora municipal de saúde mental


Produtos da 1ª oficina:• Clareza da rede sobre os objetivos dessas oficinas.• Desenho e programação de 10 oficinas de 30 pessoas

cada:• Quem participará (aumentar a heterogeneidade:

novos participantes da rede de saúde e de outras áreas como educação e cultura)

• Agenda• Um grupo tarefa de 3 pessoas (duas da rede e uma

do Grupo de pesquisa para gerenciar cada uma das oficinas)

• Decisão de que as oficinas seriam na verdade 5 com retomada em quinze dias para dar tempo aos participantes de debater com suas respectivas equipes as propostas (não apresar o consenso!)


Como trabalhamos na 1ª rodada de oficinas:• Apresentação da pesquisa de 15 minutos • Quais dos aspectos apontados pela pesquisa

qualitativa, em termos de solução, problema ou controvérsia, seriam priorizados para seu posterior acompanhamento regular (não mais de 5 ou 6).

• Esse material foi entregue impresso e organizado em função do tema de cada oficina: 1) Concepção de CAPS; 2) Projeto terapêutico individual e práticas grupais; 3) Atenção à crise; 4) Formação profissional e sofrimento dos trabalhadores e 5) Gestão


Como trabalhamos na 2ª rodada de oficinas:

• Apresentamos o material produzido pela oficina anterior (impresso)

• Solicitamos aos participantes que tentassem traduzir as dimensões já destacadas em indicadores ou dispositivos avaliativos.


Exemplos do manual de boas práticas TEMA: ATENÇÃO À CRISEIndicadores:Como a crise está sendo entendida e tratada?- uso de medicamentos: doses, associaçõesSobre o PTI durante a crise:- A equipe tem uma hipótese sobre a crise?- Mudou a estratégia em relação à família?- Reviu a medicação? - Intensificou o atendimento do paciente (em grupo ou individual)?Dispositivos: Espaços para leito/ internação - Caps ou hospital?- Grupo de apoio para casos prestes a serem encaminhados (diferente

de central de vagas) para avaliação de risco ampliada: 4 trabalhadores de 4 Caps diferentes com grade prevista mês a mês que seria chamada sempre que uma equipe estivesse considerando a possibilidade de encaminhar um paciente para algum hospital.


Exemplos do manual de boas práticas

TEMA: PROJETO TERAPÊUTICO INDIVIDUAL• Porcentagem de pacientes que tiveram seu caso discutido no

último ano. (Os “silenciosos” estão sendo vistos?).• Os pacientes são atendidos, em grupo ou individualmente, por

outros profissionais, além do seu referência e do seu médico?• Porcentagem de pacientes que têm algum problema clínico e

são acompanhados regularmente no C.S.• Quantas discussões do PTI são feitas, por ano, com o usuário e

sua família?Parâmetro:• A equipe de referência discute, pelo menos, dois casos por

semana?


Técnicas de consenso: a tradição• Grupos nominais (TNG) validar evidências

qualitativas, não produz debate, facilita o agrupamento de idéias, não recomendada para obter idéias. Presencial. Também chamada de painel de experts.

• Técnica Delphi: busca de opiniões coletivas qualificadas, consensos de opiniões de um grupo de especialistas a respeito de eventos futuros, sendo os consensos entendidos como a consolidação do julgamento intuitivo do grupo. À distância. Anonimato (não estaria submetendo as opiniões ao constrangimento do poder-saber). Especialistas.


Oficinas... • a palavra Oficina vem de ofício (do latim

officium) e expressa dever, em que o modo de fazer, além de transmitido artesanalmente de uns a outros, tem um sentido de compartilhamento, de experiência partilhada Tallemberg (2005).

• Quem são os experts nas experiências avaliativas de quarta geração? – Os próprios grupos de interesse

• E o consenso então?


Vantagens:• Aumentar a quantidade e diversificar a qualidade dos

participantes.• Intensos debates mediados. Os sujeitos do estudo, ao

serem colocados em contato não apenas com seus pares, mas também com pessoas de diferentes posições sociais, tiveram que se ouvir em suas diferenças e também que se posicionar, firmando e defendendo avaliações.

• Ao fazê-lo, precisaram tornar mais claras as suas opiniões, revê-las e aprofundá-las, o que acarretou em interessante processo político de construção de uma autoria coletiva sobre os modos de avaliação da realidade de trabalho.


oficinas

• Caráter construtivo das Oficinas. Uma construção obtida a partir da discussão, da revisão de posicionamentos, de encontros e discordâncias

• Não repetir o campo (evitar rediscutir os temas)


Autoridade narrativa • Aqui cabe uma pequena digressão sobre a

composição de consenso e a produção de verdades, as relações de poder e o posicionamento dos grupos de interesse no campo.

• Momentos de “special kind of epistemological authority as embodying subaltern voice and experience” (Beverley, 2008) o efeito de autoridade da voz de usuários e familiares para dirimir as controvérsias.

• Mediação pelo testemunho. Ganho de poder assentado no posicionamento social do falante (e sua experiência) e permitido pelo posicionamento ético-político da investigação.

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