CONSENTIMENTO INFORMADO

CHCB,E.P.E. Novembro 2009

PRESSUPOSTOS DE QUALIDADE NO CONSENTIMENTO

EVOLUÇÃO HISTÓRICA

COMPORTAMENTO PATERNALISTA

“Faz tudo ocultando ao doente a maioria das coisas (…)distrai a sua atenção. Anima-o

sem lhe mostrar nada do que se vai passar, nem do seu estado actual…” Hipócrates

“Eu penso que há até o direito de operar sempre, até contra vontade do doente. Penso e

tenho-o feito (…)” Jean Louis Faure – A Alma do Cirurgião, França 1929

PRESSUPOSTOS DE QUALIDADE NO CONSENTIMENTO

PRINCÍPIO DA AUTODETERMINAÇÃO

“O Médico deve procurar esclarecer o doente (…) acerca dos métodos de diagnóstico ou de

terapêutica que pretende aplicar.” Código Deontológico dos Médicos

“No respeito pelo direito à autodeterminação, o Enfermeiro assume o dever de (...)

Informar o indivíduo e a família no que respeita aos cuidados de enfermagem;

Respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado;

Atender com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informação ou explicação, feito pelo

individuo em matéria de cuidados de enfermagem.” (…) Estatuto da Ordem dos Enfermeiros

“Qualquer intervenção no domínio da saúde só pode ser efectuada depois de ter sido prestado

pela pessoas em causa o seu consentimento livre e esclarecido.” Convenção dos Direitos do

Homem e da Biomedicina

PRESSUPOSTOS DE QUALIDADE NO CONSENTIMENTO

PRINCÍPIO DO RESPEITO PELA AUTONOMIA DA VONTADE NA

LEGISLAÇÃO PORTUGUESA

As pessoas (profissionais de saúde) que realizarem intervenções ou tratamentos

sem consentimento do paciente são punidas com penas de prisão até 3 anos ou

com pena de multa. Art. 156º, nº 1, do Código Penal

As intervenções e os tratamentos que, segundo o estado dos conhecimentos e da

experiência da medicina, se mostrarem adequados e forem levados a cabo, de

acordo com as legis artis, por um médico ou outra pessoa legalmente

autorizada, com intenção de prevenir, diagnosticar, debelar ou minorar

doença, sofrimento, lesão ou fadiga corporal, ou perturbação mental, não se

consideram ofensa à integridade física. Art. 150º, do Código Penal

PRESSUPOSTOS DE QUALIDADE NO CONSENTIMENTO

O consentimento exclui todavia a ilicitude do acto, quando for expresso por

qualquer meio que traduza uma vontade séria, livre e esclarecida, do titular do

interesse juridicamente protegido. Art. 38º, do Código Penal

O acto lesivo do direitos de outrem é lícito, desde que este tenha consentido na

lesão. Art. 340º, do Código Civil

FORMA DO CONSENTIMENTO

CONSENTIMENTO TÁCITO - Principio da liberdade da declaração

“O consentimento pode ser expresso por qualquer meio que traduza uma vontade

SÉRIA

LIVRE

ESCLARECIDA

do titular do interesse juridicamente protegido, e pode ser livremente revogado

até à execução do facto” Código Penal, art. 38º

“ A validade da declaração negocial não depende da observância de forma especial,

salvo quando a lei o exigir” Código Civil, art. 219º

FORMA DO CONSENTIMENTO

EXIGÊNCIA LEGAL DE FORMA ESCRITA

• INTERRUPÇÃO VOLUNTÁRIA DA GRAVIDEZ

• ENSAIOS CLINICOS

• ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA

• TESTES GENÉTICOS

• TRANSPLANTAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS HUMANOS (EM VIDA)

• DIAGNÓSTICO PRÉ- NATAL

• PROCRIAÇÃO MEDICAMENTE ASSISTIDA

• INTERVENÇÕES EM SAÚDE MENTAL –ELECTROCONVULSOTERAPIA,

INTERVENÇÕES PSICO-CIRÚRGICAS

FORMA DO CONSENTIMENTO

LEI “DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS GERAIS”

PROBIÇÃO DE:

• Cláusulas que limitem ou excluam, de modo directo ou indirecto, a

responsabilidade por danos causados à vida, à saúde, à integridade física ou moral;

• Cláusulas de exclusão ou limitação da responsabilidade por actos de representantes

ou auxiliares, em caso de dolo ou culpa grave;

• Cláusulas que contenham um consentimento em branco, ou demasiado geral e

abstracto.

Prof. Doutor Guilherme de Oliveira e Mestre André Pereira, “Consentimento Informado”,

CDB, 2006

F

FORMA DO CONSENTIMENTO

EXIGÊNCIA INSTITUCIONAL DE FORMA ESCRITA

“ Embora não exista qualquer exigência legal de uma forma determinada para a

eficácia do consentimento, a sua formalização afigura-se, contudo como o

único meio de concretizar esse direito (o direito ao esclarecimento), em especial

quando estejam, em causa intervenções médicas, de diagnóstico ou cirúrgicas

que impliquem um risco sério para a vida ou saúde do doente.”

Direcção Geral de Saúde, circular informativa nº15/dspcs, de 23-03-98

EXIGÊNCIA ORGANIZACIONAL DE FORMA ESCRITA

Sempre que a organização ou serviço exija a utilização de formulários de

consentimento informado, o médico tem o dever de serviço de cumprir esta

formalidade. o consentimento é escrito não por força da lei, mas por força de

uma orientação hierárquica e organizacional cuja violação faz incorrer em

responsabilidade disciplinar.

Prof. Doutor Guilherme de Oliveira e Mestre André Pereira, “Consentimento Informado”, CDB, 2006

FORMA DO CONSENTIMENTO

DEVER DE INFORMAÇÃO/ESCLARECIMENTO

“Qualquer intervenção no domínio da saúde só pode ser efectuada após ter sido

prestado pela pessoa em causa o seu consentimento livre e esclarecido. Essa

pessoa deve receber previamente a informação adequada quanto ao objectivo e à

natureza da intervenção, bem como às suas consequências e riscos.” Convenção dos

Direitos do Homem e da Biomedicina. Ratificada por Portugal, em 2001

“O consentimento só é eficaz quando o paciente tiver sido devidamente esclarecido

sobre o diagnóstico e a índole, alcance, envergadura e possíveis consequências da

intervenção ou tratamento” Código Penal art. 157º

“os utentes têm direito a:

(…) ser informados sobre a sua situação, as alternativas possíveis de tratamento e

a evolução provável do seu estado” Base XIV, da Lei de Bases da Saúde

O QUE INFORMAR?

MEDIDA DA INFORMAÇÃO:

• PADRÃO MÉDICO :Linguagem acessível a colegas ou a profissionais de

saúde

• PADRÃO DO DOENTE COMUM: Linguagem acessível, riscos frequentes e

riscos graves

• PADRÃO DO DOENTE CONCRETO: Linguagem especialmente acessível,

riscos que interessam àquele doente, riscos mais frequentes, riscos raros e

muito raros.

O

QUEM DEVE INFORMAR

• EXIGE-SE O DEVER DE CUIDADO DE TODOS OS PROFISSIONAIS

O Doente entendeu o que se disse?

O Doente sabe ler os folhetos informativos?

O Médico, o colega ou outros técnicos, prestaram efectivamente a informação?

A IMPORTÂNCIA DO DIALOGO dos / e entre, os VÁRIOS PROFISSIONAIS

LIMITAÇOES À OBTENÇÃODO CONSENTIMENTO INFORMADO

CONSENTIMENTO PRESUMIDO

“Há consentimento presumido quando a situação em que o agente actua permitir

razoavelmente supor, que o titular do interesse juridicamente protegido teria eficazmente

consentido no facto, se conhecesse as circunstâncias em que este é praticado.” art. 39º nº 2,

do Código Penal

“Tem-se por consentida a lesão quando esta se deu no interesse do lesado e de acordo com a sua

vontade presumível”. Art 340 do Código Civil.

Ainda:

Situação em que se presume a obtenção do consentimento, quando o indivíduo está em perigo

de vida, quando existe comprometimento de saúde ou alteração do estado de consciência, e

não é possível obtê-lo junto deste ou de quem o represente

D

LIMITAÇOES À OBTENÇÃODO CONSENTIMENTO INFORMADO

Em situações de urgência, em que a não intervenção criaria riscos comprovados para o

próprio, considera-se também haver consentimento presumido quando este:

“a) só puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida ou perigo

grave para o corpo ou para a saúde; ou

b) Tiver sido realizado para certa intervenção ou tratamento, tendo vindo a realizar-se

outro diferente por se ter revelado imposto pelo estado dos conhecimentos e da

experiência da medicina como meio para evitar um perigo para a vida, o corpo ou a

saúde;”

+

e não se verificarem circunstâncias que permitam concluir com segurança que o

consentimento seria recusado”. Art. 156, nº 2, do Código Penal

LIMITAÇOES À OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO

Assim, “para se punir um médico não será bastante supor razoavelmente, que o consentimento

seria recusado, antes terá de se produzir prova que permita concluir com segurança que o

consentimento seria recusado.”

O consentimento presumido é importante para os casos em que o paciente está inconsciente ou por

outra razão incapaz de consentir e não está representado por um representante legal, sendo a

intervenção urgente, ou no caso de alargamento do âmbito da operação.

A vontade hipotética que se busca respeitar é a vontade do paciente e não do representante, por isso

não se deve considerar o consentimento presumido como um instituto da representação. Assume

aqui grande importância o conhecimento do sistema de valores do paciente para que o médico

possa formular um juízo que com ele se adequa.

Perante o problema do alargamento do âmbito da operação (“extended operations”),o direito

português (art. 156º, nº2, al. b do CP) não exige que o perigo seja grave ou iminente. Porém,

exige, ainda assim, que o alargamento da operação vise evitar um perigo para a vida, o corpo ou

a saúde. Assim, não será admissível que com base num potencial perigo para o corpo ou para a

saúde o médico realize uma intervenção não urgente ou que, pelo menos, possa razoavelmente

aguardar pelo consentimento informado do paciente.” ERS, 2009

D

LIMITAÇOES À OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO

A existência de risco para a saúde pública deve ser também uma situação de limitação, caso a

liberdade do doente em optar por uma terapêutica, colida com o interesse da sociedade,

dado que os seus membros têm o direito a não ter a sua saúde posta em risco por terceiros

que recusem uma determinada forma de tratamento. Em casos excepcionais, previstos na

lei, os interesses de saúde pública prevalecem sobre a mera autonomia do doente.

Saúde Mental –Internamentos Compulsivos

Decreto-Lei n.º 547/76, de 10 de Julho, e a Portaria n.º 131/77, de 14 de Março – Doença de

Hansen

Decreto-Lei n.º 336/93, de 29 de Setembro - Plano Nacional de Vacinação

Decreto-Lei n.º 413/71, 27 de Setembro - Vacinação Obrigatória a determinadas profissões

Vacinação de Reclusos

LIMITAÇOES À OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO INFORMADO

Na jurisprudência do Conselho da Europa, foi decidido o caso Boffa c. São-Marino:

Julgou a Comissão que “uma campanha de vacinação... obriga os indivíduos a

inclinar-se perante o interesse geral e a não colocar em perigo a saúde dos seus

próximos...”. (Decisão de 15 de Janeiro de 1998 à Queixa 26536/95), relativo à

vacinação obrigatória de hepatite B.

LIMITAÇÃO À INFORMAÇÃONA OBTENÇÃO DO CONSENTIMENTO

PRIVILÉGIO TERAPÊUTICO

“(…)quando a informação implicar a comunicação de circunstâncias que a

serem conhecidas pelo paciente, poriam em perigo a sua vida ou seriam susceptiveis

de lhe causar grave dano à saúde, fisica ou psíquica.”Código Penal, art. 157º

“ A vontade expressa por uma pessoa de não ser informada, deve ser respeitada” Art.

10º, nº 2 da CDHBM

CONSEQUÊNCIAS DA FALTA DE INFORMAÇÃO

• RESPONSABILIDADE PENAL: A falta de informação torna o consentimento do

doente ineficaz – o profissional que actua sem consentimento, pode incorrer em

responsabilidade criminal.

Intervenções Médico Cirúrgicas Arbitrarias - artigo 156º, nº 1 Código Penal

• RESPONSABILIDADE CIVIL : A falta de informação torna o consentimento do

doente inválido – O profissional é responsabilizado como se tivesse praticado ofensa à

integridade física, logo poderá responder por danos físicos e morais.

• RESPONSABILIDADE DISCIPLINAR : A falta de informação viola um dever

previsto nos Códigos Deontológicos, na Lei de Bases da Saúde, Normas Internas,

Directivas Organizacionais. Poderá por isso responder disciplinarmente perante as

Ordens Profissionais e perante a Instituição de Saúde.

RELATÓRIO DO ESTUDO DA ERS

“O resultado obtido através da análise dos formulários em uso nas várias Instituições

tem de ser entendido como uma abordagem muito falível, uma vez que nada nosgarante que a informação fornecida ao doente não se estenda para além daquilo que émencionado nos formulários.

A existência de formulários de excelente qualidade não nos dá também qualquer garantia de que os procedimentos associados ao seu preenchimento ocorrem de forma inteiramente correcta, sendo conhecidos casos em que doentes assinam um papel que lhes é colocado à frente pouco antes da cirurgia, como se a obtenção desse documento nessas condições tivesse algum valor legal, o que nos parece duvidoso.

Todavia, e porque entendemos que a documentação integrante do dossier clínico de um determinado doente deve plasmar o máximo de informação possível, de forma a não haver dúvidas a posteriori, analisámos todos os formulários como se eles traduzissem a realidade da relação médico-doente e testemunhassem toda a troca de informação ocorrida.” ERS 2009

CONCLUSÕES DO RELATÓRIO DA ERS

• O consentimento informado é uma manifestação de respeito pelo doente enquanto

ser humano. Reflecte, em particular, o direito moral do doente à integridade

corporal e à participação nas decisões conducentes à manutenção da sua saúde.

• O consentimento informado assegura não só a protecção do doente contra a

sujeição a tratamentos não desejados, como uma participação activa na definição

dos cuidados de saúde a que é sujeito.

• Para um consentimento informado de qualidade, a comunicação eficaz é

fundamental e as instituições devem instaurar mecanismos que a assegurem, não só

entre o médico e o doente como também entre os diversos profissionais.

ERS 2009

C

CONCLUSÕES DO RELATÓRIO DA ERS

• O consentimento informado deve ser encarado como um processo contínuo e

participado, e não como uma mera assinatura de formulários.

• O consentimento informado não pode, em circunstância alguma, conflituar com os

princípios éticos que regulam a prática médica, e não constitui justificação para que

os clínicos deles abdiquem.

• As situações em que o consentimento não é possível devem estar tipificadas e devem

ser assumidas pelas instituições como situações de excepção, devidamente

justificadas.

• O consentimento informado para tratamentos médicos, é um requisito de qualidade,

ético e jurídico fundamental.

ERS 2009

C

CONCLUSÕES

• O CONSENTIMENTO, AINDA QUE ESCRITO, PODE NÃO SER VÁLIDO, SE A

INFORMAÇÃO TRANSMITIDA NÃO FOR ESCLARECIDA AO DOENTE POR

DIFICULDADES DE COMUNICAÇÃO

• A INFORMAÇÃO E ESCLARECIMENTO EXCLUEM A ILICITUDE DO ACTO

MÉDICO, SEMPRE QUE O DOENTE SE CONSIDERE NO USO DA SUA

LIBERDADE E AUTONOMIA EM TERMOS DE DECISÃO E DE

CONSENTIMENTO

• O RECURSO À FORMA ESCRITA EXIGIDA POR LEI E PELAS

ORGANIZAÇÕES NO REGISTO DO CONSENTIMENTO DEVE SER

RESPEITADA E CUMPRIDA

CONCLUSÕES

A PRÁTICA CLINICA, TENDO POR BASE O CONSENTIMENTO ACOMPANHADO DA

DEVIDA INFORMAÇÃO, (AINDA QUE NÃO ESCRITA),

É UMA FORMA DE GARANTIR NÍVEIS ELEVADOS DE SATISFAÇÃO DOS UTENTES.

É IGUALMENTE A MELHOR FORMA DE PROTECÇÃO CONTRA ACÇÕES DE

“NEGLIGÊNCIA MÉDICA”

ASSEGURA OS NÍVEIS DE QUALIDADE DAS INSTITUIÇÕES ,

NA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE E

DOS PADRÕES DE ACTUAÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

“A MELHOR FORMA DE DEMONSTRAR A DOUTRINA DO CONSENTIMENTO INFORMADO, É PRATICÁ-LO”

Prof. Doutor Guilherme de Oliveira

OBRIGADA