Consenso Argentino Alcohol

7/26/2019 Consenso Argentino Alcohol

1/66

CONSENSO DE LAASOCIACION DE

PSIQUIATRAS ARGENTINOSY LA ASOCIACIONTOXICOLOGICA ARGENTINA

Abordaje Farmacoteraputico del Trastorno por Consumo de Alcohol

AAPAsociacin Argentina de Psiquiatras

Adhieren:


2/66

CONSENSO DE LA

ASOCIACION DEPSIQUIATRAS ARGENTINOSY LA ASOCIACIONTOXICOLOGICA ARGENTINA



3/66

Consenso de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos y la Asociacin Toxicolgica Argentina: Abodaje Farmacoteraputico del Trastorno por Consumo de Alcohol / Eduardo Kalina et al. coordina-do por Eduardo Kalina. - 1a ed. - Buenos Aires: Soubeiran Chobet S.R.L., 2010, 100 p. ; 20x14 c

ISBN 978-987-25767-0-7

1. Psiquiatra. I. Kalina, Eduardo II. Kalina, Eduardo, coord.CDD 616.89

Fecha de catalogacin: 26/03/2010

Primera edicin, 5.000 ejemplares, abril de 2010Queda hecho el depsito que marca la ley N 11.723Editado e impreso en la Repblica Argentina porLaboratorio Soubeiran Chobet S.R.L.Todos los derechos reservados.

Grca e impresinArte y Letras Ayacucho 457 3 33(C1026AAA) Ciudad Autnoma de Buenos AiresTel.: (54 11) 4953-7039Mail: [email protected] Web: www.arteyletras.com.ar


4/66


5/66

8


5.2.2. Trastorno bipolar .......................................................................... 47

5.2.3. Trastorno dual de tipo ansioso .................................................... 48Tratamiento de poblaciones especiales VIH/sida ......................... 51

Escala de anhelo de alcohol ( craving ) ............................................... 59Anexo I .................................................................................................. 59Anexo II ................................................................................................. 63

Instructivo naltrexona - Cobertura de medicamentos ................. 65Pacientes con prestacin mdica ...................................................... 65Pacientes sin prestacin mdica ....................................................... 66


6/66

9

Consenso de la Asociacin de Psiquiatras Argentinos y la Asociacin Toxicolgica Argentina

INTRODUCCIN

Este material que ofrecemos a la comunidad mdica argentina, preten-de transmitir en la forma ms didctica y simple posible los criteriosque recomendamos seguir en cuanto al abordaje farmacoteraputicodel trastorno por consumo de alcohol (TPA) se reere.Intentando ser coherentes con el propsito prctico de este material,nos parece de especial importancia aclarar desde el comienzo mismode este consenso que incluiremos exclusivamente molculas que exis-ten en nuestra farmacopea, lo cual no signica desmerecer la importan-cia de otros frmacos disponibles fuera de la Argentina.

1.1. Conceptos generales

El TPA es un grave problema sanitario. La mayora de los estudios es-tima que el riesgo de padecerlo, a lo largo de la vida, es del 10% paralos varones y del 3-5% para las mujeres,1 y el de alcanzar un consumoperjudicial es prcticamente el doble.Presenta una elevada comorbilidad mdica. Una evidencia de esto esque entre el 15% y el 50% de los consultantes a la asistencia mdicaprimaria son personas con trastornos por consumo de alcohol.El trastorno por consumo de alcohol es una patologa compleja, quetiene diversas formas de presentacin clnica y siempre se presentaen comorbilidad con una o ms patologas, tanto psiquitricas comomdicas, que deben ser tratadas simultneamente, salvo que el criteriomdico indique lo contrario.El alcoholismo es un trastorno metablico que ocurre en personas conpredisposicin gentica, por lo tanto no debe ser considerado como unindicador de falta de voluntad, moral o relacionado con problemas psi-colgicos del individuo; aunque sin dudas, estos ltimos contribuyen aldesencadenamiento, desarrollo y pronstico de la enfermedad.

1. Esta estadstica est en un rpido proceso de cambio debido a que en la cultura actual la mujerha buscado equipararse al hombre en la forma de consumo, desconsiderando las notorias dife-rencias biolgicas entre los sexos; especialmente en la poblacin joven.


7/66


8/66


9/66

12


Inhibicin de oxidacin de cidos grasos (mecanismo etiopatognico

del hgado graso alcohlico)Por su metabolismo a nivel microsomal, inhibira el metabolismo he-ptico de muchos frmacos, pero el uso crnico induce el metabolismoacelerado de aminopirina, meprobamato, fenobarbital, fenitona, etc.Favorece la formacin de radicales libres por la lipoperoxidacin e in-crementa la toxicidad heptica de la isoniazida (HIN) y el paracetamol.El primer metabolito de la biotransformacin del etanol, el acetaldeh-do, dista mucho de ser inocuo, causando:

Alteracin de los microtbulos de los hepatocitos que retienenagua, lo que se maniesta clnicamente como hepatomegalia. Dao mitocondrial que conlleva a que no se forme nuevo NAD quedesfavorece el estado redox (y disminuye la cantidad de acetalde-hdo que se metaboliza) y existe un amplio consumo de glutatin.

Es capaz de unirse a ciertas protenas del microsoma heptico, hemo-globina y eritrocitos evocando propiedades antignicas, producin-dose una reaccin inmune antiacetaldehdo en el tejido heptico.

Otros efectos del alcohol: Aumenta la secrecin de cido clorhdrico, favoreciendo las gastritis

y la lcera pptica. Aumenta la motilidad intestinal. Favorece el desarrollo del cuadro neurolgico de Wernicke, por d-cit de tiamina.

Favorece las neoplasias bucales, farngeas, gstricas y hepticas. Disminuye la fuerza contrctil del msculo cardaco y favorece eldesarrollo de arritmias.

Si es consumido crnicamente durante el embarazo, origina el sn-

drome alcohlico fetal, caracterizado por un dcit del crecimientopre y posnatal, microcefalia, retardo mental, hipoplasia mandibular,anomalas en el desarrollo de la cara determinando facies carac-tersticas, como ojos separados, malformaciones cardacas y en laaudicin, hipotona muscular, y el beb nace con un sndrome deabstinencia, manifestacin de dependencia fsica al alcohol.

1.4. Alcoholismo. Criterios diagnsticos

El TPA tiene ms que ver con la necesidad incontrolable de beber de lapersona que con el tipo de alcohol que toma, la frecuencia o cantidad.


10/66

13


Esto es difcil de precisar por la tendencia a negar o minimizar el con-

sumo por parte de estos pacientes. Esta denicin de alcoholismo nosayuda a entender por qu para la mayora de los alcohlicos un pocode fuerza de voluntad no es suciente para dejar de beber. El pacientealcohlico se encuentra frecuentemente bajo el control de un deseo po-deroso o necesidad de ingerir alcohol, por lo general tan intensa comola de ingerir agua o comida. A pesar de que algunas personas se puedenrecuperar sin ayuda, la mayora de los alcohlicos necesita asistenciaexterna para recuperarse de esta enfermedad. Con ayuda, apoyo y tra-tamiento, muchos son capaces de dejar de beber y de rehacer sus vidas.En general, las personas se preguntan por qu algunos pueden beberalcohol sin problemas, mientras que otros son totalmente incapaces decontrolar esos hbitos. Investigaciones recientes costeadas con fondosdel Instituto Nacional sobre el Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA,tal su sigla en ingls), han demostrado que para muchos la vulnerabili-dad al alcoholismo es heredada. Sin embargo, es importante reconocerque existen factores en el ambiente de la persona, tales como las in-uencias de los compaeros y la disponibilidad de alcohol, que inu- yen signicativamente. Ambos, los heredados y los del ambiente, sonllamados factores de riesgo. A pesar de stos, el riesgo no determinael destino. El hecho de que el alcoholismo tiende a ser comn en algu-nas familias no signica que el hijo o la hija de un padre o una madrealcohlica automticamente desarrollarn alcoholismo.

Diagnstico segn el DSM-IVCriterios para el diagnstico de F10.00, intoxicacin por alcohol

A. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coor-dinacin motora es sustancialmente inferior al esperado dada la edadcronolgica del sujeto y su coeciente de inteligencia. Puede mani-festarse por retrasos signicativos en la adquisicin de los hitos mo-tores. Por ejemplo, caminar, gatear, sentarse, carsele los objetos dela mano, torpeza, mal rendimiento en deportes o caligrafa deciente.B. El trastorno del criterio A interere signicativamente el rendi-miento acadmico o las actividades de la vida cotidiana.C. El trastorno no se debe a una enfermedad mdica (por ejemplo,

parlisis cerebral, hemiplejia o distroa muscular) y no cumple loscriterios de trastorno generalizado del desarrollo.


11/66

14


D. Si hay retraso mental, las deciencias motoras exceden de las aso-

ciadas habitualmente a l.Nota de codicacin. Si hay una enfermedad mdica, por ejemploneurolgica, o un dcit sensorial, se codicar en el Eje III.Criterios para el diagnstico de F10.3, abstinencia de alcohol

A. Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus desu consumo prolongado y en grandes cantidades.B. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o dasdespus de cumplirse el criterio A:

Hiperactividad autonmica (por ejemplo, sudoracin o ms de 100pulsaciones por minuto) Temblor distal de las manos Insomnio Nuseas o vmitos Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones Agitacin psicomotora Ansiedad Crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas)C. Los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamentesignicativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otrasreas importantes de la actividad del sujeto.D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explicanmejor por la presencia de otro trastorno mental.

1.5. Entrevista

Mientras que muchos individuos admitirn el consumo de alcohol, muypocos reconocern tener un problema. El alcoholismo es una enferme-dad que algunos pacientes negarn hasta que termine con consecuen-cias letales. El consumo de alcohol induce disturbios en la memoria quese expresan en la negacin de la naturaleza destructiva del consumo.Tiene bases biolgicas que se maniestan desde las lagunas mnsicas,en las que existe una dicultad en recordar las experiencias durante elconsumo excesivo, a la denominada memoria alcohlica de Johnson,en la que el paciente recuerda ms los efectos positivos y olvida selec-

tivamente los efectos negativos del consumo. Desde el punto de vistapsicolgico, encontramos que la negacin es una manifestacin mana-


12/66

15


ca; y desde el punto de vista social se contribuye a la negacin a travs

del encubrimiento y facilitacin del consumo que realizan las perso-nas del entorno y, muchas veces, desde la sociedad, que promueve porintermedio de la publicidad esta negacin de los efectos adversos delalcohol. El entrevistador debe entrenarse para aprender a pesquisar lasreales dimensiones de lo que el paciente consume, teniendo siempreen cuenta el mbito en el cual se desenvuelve, pues las costumbres so-ciales modican notoriamente los signicados de las conductas frenteal alcohol.Debido a la alta prevalencia del TPA, el mdico debe sospechar la pre-sencia de alcoholismo ante sntomas indicativos, aunque el paciente noreera en la anamnesis tener problemas con el alcohol u otras sustan-cias. Para esto, debe familiarizarse con las seales de alarma tempranas y resistirse a la tentacin de realizar un diagnstico basado en sntomassuperciales que, seguramente, enmascaran el alcoholismo subyacenteque, en general, es por lo que el paciente consulta.Durante la entrevista personal se pueden detectar varios factores quefrecuentemente son indicadores de alcoholismo:

1.Hiperactividad, temblor, agitacin, comentarios inapropiados in-mersos en un discurso generalmente coherente

2.Cambios de humor durante la entrevista3.Dcit mnsicos, de la atencin y el juicio4.Dicultades en el pensamiento abstracto

Adems de estos indicios, los pacientes alcohlicos presentan frecuen-temente antecedentes de:

Hipoglucemia Trastornos gastrointestinales

Anemia Depresin, frecuentemente con intentos de suicidio Edema recurrente o refractario Hipertensin Ansiedad y ataques de pnico Dolores y calambres musculares Poliuria y diarrea Fatigabilidad Insomnio Mareos


13/66

16


1.6. Examen fsicoLos siguientes sntomas precoces son indicativos de adiccin presenteo pasada al alcohol:Cabeza, ojos, odo, nariz y garganta

Congestin conjuntival Arco senil prematuro Edema periorbital Ambliopa txica Telangiectasia facial

Agrandamiento parotdeo bilateral Enrojecimiento facial Lengua seca temblorosa, de bordes irregulares Obliteracin papilar Hiperemia farngea

Tracto gastrointestinal y abdomen Obesidad (aumento del tejido adiposo en la pared abdominal; el

70% de los alcohlicos presenta sobrepeso). La desnutricin sloocurre en etapas avanzadas de la enfermedad

Sensibilidad epigstrica a la palpacinAparato respiratorio

Ensema EPOC Fractura de costillas

Aparato cardiovascular Tensin arterial lbil

Extremidades

Temblores Equimosis Hiperreexia

1.7. Principios generales del tratamientoEl alcoholismo es un desorden primario, debiendo ser evaluado y tra-tado como tal, no como corolario de un trastorno psiquitrico o psico-lgico diferente. Los pacientes alcohlicos deben ser abordados comocuando se asiste a un paciente con trauma cerebral y las alteracionesconductuales secundarias al mismo. Se lo debe proteger de la auto o


14/66

17


heteroagresin, asumiendo que los problemas conductuales son se-

cundarios hasta que se complete la desintoxicacin. Considerar esossntomas mentales o conductuales como primarios (por ejemplo, la de-presin, las conductas agresivas y/o psicopticas) cuando en realidadsuelen ser sntomas inducidos por la intoxicacin aguda o la toxicidad,inevitablemente impedirn un tratamiento efectivo y la adecuada reha-bilitacin del problema. Si se sospecha patologa psiquitrica, su diag-nstico debera posponerse hasta que el paciente est desintoxicado yfsicamente compensado. En ciertos casos, el profesional puede detec-tar la comorbilidad y tratar simultneamente estos cuadros.El mdico debe tener presente que durante la intoxicacin aguda y ladesintoxicacin, los pacientes pueden manifestar sintomatologa psi-ctica, ansiosa, afectiva o relacionada con desrdenes de la personali-dad. Se debe tener particular cuidado en el manejo de los pacientes condesrdenes depresivos, ya que el alcohol est ntimamente relacionadocon los intentos de suicidio. No obstante, cualquier psicopatologa ma-nifestada durante la intoxicacin debera ser tomada como secundariaa la toxicidad y a la desnutricin hasta que se pruebe lo contrario. Eltratamiento primario consiste en la efectiva desintoxicacin y medidasde soporte. Cualquier otra medicacin psicotrpica, que por norma ge-neral son producto de automedicacin o indicaciones mdicas no espe-cializadas, deber ser discontinuada lo ms pronto posible.Es importante considerar que algunos pacientes requerirn conten-cin ambiental especializada (internacin o seguimiento intensivo)hasta que cedan los trastornos conductuales severos secundarios a latoxicidad y la desintoxicacin se haya completado. Las complicacionespsiquitricas severas tienden a mejorar en la mayora de los pacientes

alcohlicos una vez desintoxicados y compensados. El abordaje general se resume en los siguientes puntos: El objetivo del tratamiento es la cesacin inmediata del consumo. Deben discontinuarse todos los frmacos utilizados por el paciente,

a menos que sean absolutamente necesarios, como por ejemplo enla desintoxicacin opicea, barbitricos o benzodiazepinas, por elriesgo del sndrome de abstinencia, potencialmente fatal, as comotambin frmacos avalados por el mdico internista del paciente.

Interrogar al paciente sobre tabaco, xantinas (caf, t, mate, bebi-das energizantes) y sustancias psicoactivas ilegales, pues deben sertenidas en cuenta para una adecuada desintoxicacin (vase Dos


15/66

18


recomendaciones especiales, al nal de este captulo).

La recuperacin de una dependencia qumica requiere cambios sig-nicativos del estilo de vida del paciente. Dentro de este nuevo estilo de vida, se har particular nfasis en el

cambio de los hbitos higinico-dietticos-txicos (vase Dos re-comendaciones especiales, al nal de este captulo).

La naturaleza, importancia y dicultades potenciales de estos cam-bios deben ser tratadas desde el comienzo.

Recomendamos indicar que la familia forme parte del proceso derecuperacin, y la naturaleza del trastorno del paciente debe sertransmitida a ellos de manera cuidadosa y con sensibilidad.

Los resultados de los cuestionarios diagnsticos, anlisis bioqumicos yestudios por imgenes deben ser transmitidos al paciente y a su familia.

El plan de tratamiento debe ser compartido con el paciente y lafamilia, preferentemente por escrito, para generar un compromisomayor con el mdico y, por consiguiente, una mejor adherencia a lamedicacin.

Se debe programar un seguimiento a largo plazo con anlisis deorina, de sangre (especialmente transaminasas hepticas, incluidala GGT), alcoholimetra y otros dosajes para monitorear el progresoreal del paciente.

Los pacientes dependientes se sienten tpicamente confundidos y ate-morizados con la perspectiva de no beber, lo que se suma al malestar dela abstinencia. sta es una de las principales razones por la que evitanlos tratamientos. Es fundamental que el mdico tratante comprenda es-tos temores y haga todo lo que est a su alcance para mantener al pa-ciente lo ms asintomtico posible en los primeros das del tratamiento.2

El lograr que el paciente est confortable aumenta las probabilidadesde conseguir y sostener la abstinencia en el futuro.

Dos recomendaciones especiales A partir de la experiencia que surge de la prctica clnica, respaldadapor los conocimientos que aportan las investigaciones cientcas, re-comendamos abordar simultneamente la cesacin alcohlica con latabquica y con la de cualquier otra adiccin qumica detectada en el

2. Esta estrategia, a la que llamamos ganar el primer round, se fundamenta en el conocimientoque tenemos acerca de la fragilidad o inconsistencias yoicas del paciente alcohlico, y su bajatolerancia a la frustracin inherente a la patologa adictiva.


16/66

19


paciente, ya sea de sustancias legales (cafena, benzodiazepinas, etc.) o

ilegales (cocana, marihuana, etc.)Estamos en 2010 y este tipo de comorbilidades ha pasado a ser la norma,no un hallazgo ocasional. La experiencia clnica nos demuestra que apesar de las resistencias, no slo del paciente sino tambin del mediosocial y familiar cuando no del entorno profesional, deben ser enca-radas cuando el tratamiento se lleve a cabo en forma ambulatoria o eninternacin, mediante abordajes multifarmacolgicos complementadoscon psicoterapias de tipo cognitivo-conductual.La prctica nos ensea que la ecacia de los tratamientos para el alcoho-lismo en cuanto a lograr un estado de sobriedad que se prolongue en eltiempo depende, fundamentalmente, de que se acompae de la cesacintabquica, objetivo, reiteramos, sumamente resistido, pero de capital im-portancia para el xito de los tratamientos.Para hacer efectivo este tipo de abordajes, dirigido a tratar adiccionesmltiples, se deben programar tratamientos personalizados, para lo cualseleccionamos los frmacos no slo en funcin de las sustanciasqueconsume, sino tomando en cuenta la psicopatologa concomitante, pro-curando no inducir interacciones medicamentosas que compliquen la yade por s frgil adherencia de estos pacientes al tratamiento.Los frmacos ms recomendables para abordar simultneamente ta-baco y alcohol son: naltrexona, clonidina, pregabalina, modanilo,3 bupropin,4 tianeptina, venlafaxina, vareniclina,5 clonazepam, gabapen-tin, ziprasidona, aripiprazol y quetiapina. Aizpiri Daz6 recomienda prestar especial atencin a los hbitos de de-sayuno del paciente, ya que lo habitual es que lo omitan o lo reemplacenpor alcohol, caf, mate y tabaco; e indicar durante el da jugos de frutas

y alimentos hidrocarbonados y proteicos de alta calidad nutricional, enlugar de los alimentos tipo chatarra, que suelen ser los nicos que con-sumen.

3. El ropirinol es otra molcula dopaminrgica, que est comenzando a ser un recurso ecaz,especialmente en su presentacin pd, de 24 hs de duracin y de 2 mg diarios.4. Tngase en cuenta que esta molcula slo se debe indicar cuando ya hemos vericado queel paciente alcohlico no tiene patologa de tipo ictal, pues si no, corremos el riesgo de inducirconvulsiones.5. No indicar en aquellos pacientes que presentan patologa bipolar por el riesgo de inducir el

viraje a la mana.6. Vanse los trabajos publicados por este autor en la revista Actualizaciones en alcohologa , ao 1,N 1, 2007, Buenos Aires.


17/66


18/66

21


INTOXICACIN AGUDA Y SNDROME DEABSTINENCIA

Abordaje de la intoxicacin agudaLa intoxicacin aguda puede ir desde una ligera embriaguez hasta elcoma. Siempre en relacin con la alcoholemia, que es la cantidad de alco-hol etlico encontrado en la sangre humana y se mide en gramos por litro,teniendo un valor documental cuando es utilizada en pericias judiciales.

2.1. Diagnstico de la intoxicacin agudaSntomas:

Depresin del sensorio Hipotona generalizada Hipoglucemia Vmitos Halitosis enlica

*El nico parmetro de laboratorio conrmatorio de validez legal es laalcoholemia/alcoholuria.

2.2. Tratamiento

2.2.1. Paciente inconciente:1.Utilizar protocolo de emergencia


19/66

22


2.Colocar sonda nasogstrica con proteccin de la va area para evi-

tar aspiracin3.Evaluar posible broncoaspiracin. Si presenta convulsiones, el trata-miento especco de eleccin es lorazepam, fenitona, etc.

4.Preferentemente administrar dextrosa de rutina5. Administrar glucosado hipertnico de rutina (incluso antes de reci-

bir el laboratorio conrmatorio). Excepto ante cetoacidosis6.Si hay hipotensin, expandir con cristaloides7.Buscar evidencia de trauma8.Examen fsico9.Extraer sangre10. Colocar sonda vesical si fuera necesario11. Estudio en orina o sangre de txicos y alcohol12. ECG para descartar arritmia13. Ante la sospecha de intoxicacin reciente (antes de las dos horas),

evaluar la indicacin de lavado gstrico14. Compensacin del medio interno15. Administrar vitamina B1: 50-100 mg ante la evidencia de alcoho-

lismo crnico. Preferentemente por va IM o IV 16. Abrigar al paciente, la hipotermia es frecuente

Diagnstico diferencial: Coma hipoglucmico Acidosis metablica Depresin del sensorio por otras drogas Presencia de patologa estructural (traumatismo de crneo, etc.)

2.2.2. Paciente conciente

Se recomienda evaluar si existen criterios de internacin: Intoxicacin severa Complicaciones clnicas Riesgo de suicidio (antecedentes previos, verbalizacin de inten-cin suicida, etc.)

Sobredosis de otras drogasCriterios para internar en cuidados intensivos (UTI): coma con acido-sis, depresin respiratoria, traumatismo de crneo, intoxicacin conotras drogas, alteraciones cardiovasculares y/o respiratorias agudas.En trminos generales, cuando hay alcoholemias inferiores a 200 mg/


20/66

23


dl el manejo se puede realizar de manera ambulatoria sin necesidad

de administrar frmacos. Se recomienda optimizar los factores am-bientales que rodean al paciente, manteniendo la habitacin tranqui-la, sin personas que puedan irritarlo, con escasos estmulos lumnicos y sonoros. Se debe asegurar la adecuada hidratacin, evitando bebi-das estimulantes. En aquellos casos en los que la alcoholemia sea mayor, o existan evidencias de malnutricin, se recomienda administrarde 200 a 400 mg de tiamina parenteral como parte de la desintoxica-cin, para prevenir las graves secuelas neurolgicas relacionadas coneste dcit vitamnico. En casos de pacientes dependientes, puedenen pocas horas pasar a la siguiente etapa de abstinencia.Pautas a tener en cuenta con un paciente agudo:

1.Enfocar a una persona con un trastorno por consumo por alcoholcomo un enfermo con un dao cerebral que puede afectar la con-abilidad de la anamnesis directa

2.Se requiere un ambiente de total seguridad con restricciones claras3.Controles seriados y permanentes4.Preferentemente instituciones generales con profesionales entre-

nados en la interconsulta psiquitrica


21/66


22/66

25


Abordaje del sndrome de abstinencia

El sndrome de abstinencia aparece entre las 6 y 36 hs desde la interrup-cin de la ingesta, con una mayor intensidad y gravedad potencial luegode las primeras 72 hs, cediendo aproximadamente a los 10 das. Sealescomo el insomnio y algunos sntomas cognitivos como el juicio alterado,fallas en la memoria reciente y las funciones visoespaciales pueden durarhasta varias semanas.Los sntomas primarios se deben a la hiperactividad autonmica (sudo-racin, taquicardia, hipertensin), a los que se agregan temblor de manos,insomnio, alucinaciones tctiles, auditivas o visuales transitorias, excita-cin psicomotriz, ansiedad y crisis convulsivas.El cuadro ms grave de abstinencia se denomina clsicamentedeliriumtremens y puede evolucionar fatalmente si el paciente no recibe el trata-

miento adecuado.3.1. Tratamiento

Se debe lograr un consentimiento de la familia si no aceptan una in-ternacin cuando est indicada y se sugiere, de todas maneras, darclaras pautas para el tratamiento ambulatorio. Eventualmente, indicarinternacin involuntaria segn el riesgo de vida del paciente.

Disponer de un telfono con atencin de emergencia las 24 hs. Realizar un examen fsico exhaustivo, evaluacin del estado del mediointerno, monitoreo de signos vitales cada 4 hs. Solicitar estudios complementarios sugeridos:

* Recuento de plaquetas* Hepatograma completo, incluida GGT* Coagulograma* Amilasemia* Urea* Creatinina* Glucemia


23/66

26


* CPK

* ECG* RX trax* Albmina* Ionograma* Lipidograma* Calcio* Magnesio* PCR * Orina completa* Sangre oculta en materia fecal* Electroforesis* Test de tolerancia a la glucosa* Insulinemia* cido flico* Obtener consentimiento para serologa del VIH. Otras serologas:

VDRL, AgHBV, HCV. El sndrome de abstinencia al alcohol siempre debe ser medicado con

psicofrmacos especcos, teniendo en cuenta la alta probabilidadde complicaciones severas. La hiperactividad glutamatrgica y nora-drenrgica es la causa fundamental de los sntomas del sndrome deabstinencia al alcohol, es por ello que los frmacos ms usados sonlos que regulan estos sistemas. Son las benzodiazepinas, los frmacosanticonvulsivantes y la clonidina. Los frmacos antipsicticos tpicosse recomiendan nicamente cuando se sospechedelirium tremens ydeben suspenderse en cuanto desaparezcan los sntomas (haloperidolde 1 a 5 mg IM-IV).

Uso de benzodiazepinas: su utilidad radica en que son sedantes, ansiolti-cas, hipnforas y previenen las convulsiones. Es preferible utilizar aquellasque eviten el primer paso heptico y con menor potencial de depresinrespiratoria, como el lorazepam. Actan sobre los receptores GABA A controlando los sntomas de absti-nencia, previniendo el desarrollo de convulsiones y deldelirium tremens.

Diazepam: puede ser administrado tanto IV, IM u oral, en dosis dehasta 80 mg cada 4 hs slo por las primeras 24 hs, debido al riesgo dehepatoxicidad. Es preciso evaluar cuidadosamente al paciente, puesestas dosis tan altas slo son recomendables en pacientes con depen-dencia severa a benzodiazepinas y alcohol simultneamente. Si se usa


24/66


25/66

28


adicional reduce la tensin arterial en casos de hipertensin secundaria a

la abstinencia. No sera un frmaco recomendable como monoterapia, yaque no previene cuadros graves (convulsiones ydelirium tremens ). Asimis-mo, el efecto sobre el deseo de beber es controversial, pero asociada conclonazepam, en pequeas dosis, suele ser muy efectiva para controlar laansiedad.

Hay que tener en cuenta que muchos pacientes ingieren hipnosedan-tes cotidianamente, por lo que se debe esperar la aparicin de algncuadro de deprivacin complejo por la interrupcin de las otras drogasque puede estar consumiendo.

Dieta y suplementos nutricionales: se recomienda el suministro de vitaminas del complejo B, especialmente tiamina. En nuestro mediodisponemos de complejo B1B6B12 100000 U. Administrarlo inyectableIM dos veces por da durante una semana. Evaluar si la va de admi-nistracin ser IM o IV. No se sugiere la va oral para las vitaminasdel complejo B debido que stas no son absorbidas adecuadamente anivel intestinal por el efecto del alcohol y la limitacin de absorcin delas altas dosis que se requieren.

Agregar magnesio en dos tomas diarias (dosis: 150 a 250 mg dos vecesal da). Tambin evaluar la posibilidad de agregar adenosina, metio-nina y otros aminocidos presentes en preparados multivitamnicosampliamente disponibles en nuestro medio. Tambin disponemos deinyectables IM que contienen 100 mg de adenosil-metionina con o sinel agregado de vitamina B12. Advertimos la contraindicacin de estetipo de molculas en pacientes con patologa bipolar por el riesgo deinducir el viraje a la mana.

Mantener el balance electroltico actualizado.

Registro de signos vitales. Tener en cuenta los riesgos del uso de paracetamol por el peligro deinducir iatrognicamente una degeneracin centrolobulillar hepti-ca. Ante hipertermia, recomendamos mtodos fsicos, expansin consuero siolgico y dipirona.

Dieta libre de harinas renadas, cafena, edulcorantes articiales, az-cares y otros nutrientes de baja calidad. Agregar dieta rica en prote-nas: carnes magras, pollo desgrasado y pescados. Aadir frutas y ver-duras frescas, legumbres y cereales en abundancia.

Mnimo, tres comidas diarias, con especial atencin en el desayuno,que, insistimos, debe ser equilibrado en nutrientes.


26/66

29


TRATAMIENTO FARMACOLGICOSUBAGUDO (deshabituacin)

Esta etapa es crucial en el tratamiento de los trastornos por consumo dealcohol. Est orientado a lograr la abstinencia total, con mejora signi-

cativa en la calidad de vida y los riesgos biopsicosociales del paciente.Pese a que existen estrategias relacionadas con la reduccin en el con-sumo y sus consecuencias, todo tratamiento debe tener como objetivola abstinencia total de alcohol, tabaco y cualquier droga de abuso.Las metas del tratamiento farmacolgico a largo plazo del alcoholismo son:

Que el paciente y su familia acepten la vulnerabilidad respecto delalcohol, su incapacidad de controlarlo y las consecuencias del con-sumo en su vida, aceptando la necesidad de recibir un tratamientosostenido a lo largo del tiempo: terapia psicolgica y/o la participa-cin en programas comunitarios de recuperacin, entendiendo lanecesidad del tratamiento farmacolgico especco y mdicamentesupervisado a largo plazo.

Extincin de la conducta orientada al consumo de alcohol y sus cir-cunstancias asociadas.

Estabilizacin fsica y emocional del paciente.

Qu debera hacer el mdico cuando tiene que medicar

a un paciente con dependencia alcohlica?La administracin de medicacin requiere espacios estructurados den-tro de la entrevista ambulatoria. La primera sesin comienza con laexhaustiva revisin del examen mdico-psiquitrico con el paciente ylas consecuencias negativas del consumo de alcohol. Esta discusin secentra en el diagnstico de la dependencia alcohlica y sus comorbili-dades, la recomendacin de abstinencia y la necesidad del uso racionalde medicacin. Se provee informacin para maximizar la adherencia,se evala si requiere internacin o no, y se sugiere la participacin enpsicoterapia y/o grupos de autoayuda (Alcohlicos Annimos).


27/66

30


En las visitas siguientes, el mdico evala el patrn de consumo del

paciente, su funcionamiento general, la adherencia al tratamiento y losefectos adversos que tenga. Estas primeras consultas son cruciales y serequiere un compromiso importante del clnico, a travs de llamadostelefnicos para averiguar el estado del paciente, apoyarlo en los cam-bios positivos y proveer informacin y contencin frente a los efectosadversos. Si el paciente no adhiere a la medicacin indicada es impor-tante evaluar las razones y ayudarlo a desarrollar un plan para afron-tarlas. Del proyecto COMBINE y del material del NIAAA se exponenestrategias para mejorar adherencia (vase cuadro).

4.1. Frmacos para la compulsin o anhelo de alcohol(craving)

Evaluacin del anhelo de alcohol(craving) El anhelo es: un constructo multidimensional que intenta captar lapropensin o compulsin de actuar que se maniesta en ideas, impul-sos o tendencias innatas de usar o abusar de una sustancia tal como elalcohol. Bohn, Barton y Barron, 1996.Existen diversos mtodos para cuanticar el anhelo compulsivo (craving) por el alcohol.Los instrumentos se clasican en dos grupos.

1.Los de autorreporte2.Los psicosiolgicos

Los de autorreporte son subjetivos porque dependen de la autoevalua-cin del sujeto. Existen instrumentos simples que se miden con escala VAS (Visual Analogic Scale) o Likert (del 1 al 10), y que reejan la res-puesta a la pregunta sobre cun fuerte es el deseo de beber. Sin embar-go, son ms consistentes los instrumentos multidimensionales, ya quemiden el anhelo de beber en toda su complejidad. Aunque se dispone de varios instrumentos, sugerimos la escala deconsumo de alcohol obsesivo-compulsivo (Antn, 1995, validada porGabriel Rubio y colegas, 1999); vase Anexo 1. Esta escala tiene cona-bilidad test-retest, lo que signica que varios examinadores hallaron lomismo con la escala en un mismo sujeto. Adems, presenta consisten-

cia interna, ya que ninguna pregunta contradice a otra del test.Las medidas psicosiolgicas, pese a ser las ms objetivas porque mi-


28/66

31


den las respuestas siolgicas corporales ante el alcohol (temperatura,

sudor, piloereccin, etc.), son ms complejas de realizar porque requie-ren de un laboratorio sosticado.

Uso clnico de las escalas de anhelo del alcoholEl anhelo de alcohol debe ser monitoreado permanentemente como unindicador preciso sobre la evolucin del paciente. Es importante desta-car que esta prctica ayuda signicativamente a mejorar la relacin te-raputica, pues el sujeto percibe que el clnico se interesa objetivamenteen el contenido de sus ideas y conductas relacionadas con el alcohol, almismo tiempo que provee la base para que el paciente aumente el con-trol interno de su anhelo de alcohol, piedra basal de toda prevencinecaz de recadas.La conexin que se realiza entre la medicacin y el alivio del anhelo dealcohol y sus consecuencias, incrementa la adherencia a la medicacin.Puntajes altos de la escala de consumo de alcohol obsesivo-compulsivopredicen mayor severidad de la adiccin, requirindose una complejidad mayor de tratamiento. El valor predictivo de las escalas ayuda a

tomar mejores decisiones teraputicas.Las medidas de estado, es decir aquellas que miden el anhelo de alco-hol del momento presente, en combinacin con las medidas globalesque miden el anhelo de alcohol en un perodo de tiempo de al menosuna semana, son las que mayores resultados han dado.Muchos pacientes alcohlicos tienen grandes dicultades para conte-ner sus deseos de beber ante estmulos condicionados. Esto suele serun motivo de consulta y disponemos de frmacos ecaces para su ma-nejo. Estos estmulos gatillo pueden desencadenar conductas orien-tadas a conseguir ingerir alcohol, o colocarse en situaciones en la queesta posibilidad se concrete. Esto puede ser disparado tambin por pe-queas cantidades de alcohol o incluso otras sustancias psicoactivas.Los pacientes alcohlicos suelen tener anormalidades en ciertos circui-tos cerebrales, particularmente el cortex prefrontal y en determinadasestructuras lmbicas (como la amgdala), lo que contribuye a presentarun deterioro en la capacidad de inhibicin de las respuestas de bsque-da de alcohol y, por ende, la posibilidad de resistirse ante la presencia

de estmulos condicionados, lo que tiene un papel crucial en los proce-sos de recada de estos pacientes.


29/66

32


NALTREXONA

Cmo acta?Naltrexona bloquea receptores opiceos involucrados en los efectosde recompensa del consumo de alcohol y una reduccin del anhelocompulsivo del consumo.En los pacientes se maniesta como una capacidad mayor de resis-tir ante los impulsos de beber o incluso lograr detener el consumocompulsivo luego de ingestas menores o iniciales. Esta resistencia ocapacidad de autocontrol, puede a largo plazo mejorar los ndices deabstinencia aun cuando el paciente presente anhelos compulsivos. VentajasNaltrexona es un antagonista opioide de vida media prolongada y buenaabsorcin oral; su dosis habitual es de 50 mg/da, en una sola toma diaria.En pacientes con patologa gstrica sugerimos indicarles comenzar con25 mg despus del desayuno, para evitar efectos adversos.En varios estudios se ha podido utilizarla hasta en dosis de 100 y 150mg/da, aunque no hay estudios concluyentes sobre un efecto superiora 50 mg/da.

Es un medicamento amigable en la relacin teraputica, ya que noimpide el consumo de alcohol, como en el caso de los frmacos aver-sivos (con la consiguiente resistencia de los pacientes alcohlicos ala prohibicin externa percibida). Particularmente es til para evitarel consumo masivo luego de un consumo de escasas cantidades dealcohol, fenmeno denominadopriming . Esto incrementa la ansiada vivencia de autocontrol por parte de los pacientes.Est demostrado que reduce el anhelo compulsivo, que suele ser elsntoma blanco (target) con el que se logra ms adherencia al trata-miento por parte del paciente. Adems, prcticamente no ofrece el riesgo de interacciones medicamen-tosas, lo cual nos permite amplias asociaciones con otros frmacos.Estas ventajas se mantienen nicamente cuando la adherencia a lamedicacin es alta (Chick y colegas, 2000), por lo que resulta impor-tante que el paciente sea motivado para continuar con el tratamiento.ConclusionesDisminuye el nmero de das de bebida y el consumo excesivo luegode un perodo de consumo.Disminuye la tendencia a volver a beber y a recaer en dependencia


30/66

33


alcohlica.

Reduce el anhelo de alcohol.Es conveniente mantener el tratamiento ms all de los cuatro mesesrecomendados inicialmente, llegando incluso a los doce meses, asocia-do con otros frmacos e intervenciones psicoteraputicas individuales,familiares y sociales (grupos, soporte comunitario, Alcohlicos Anni-mos, acompaantes teraputicos, etc.)Es preciso insistirle al paciente acerca de la conveniencia de reiniciar latoma de naltrexona ante el requerimiento del anhelo de alcohol, aunqueesto ocurra meses o aos despus de haber discontinuado la medicacin.Es ms efectiva en pacientes con consumo problemtico temprano ytrastornos de conducta (clasicacin de Cloninger: alcoholismo tipo 2)7-8DesventajasLos efectos adversos son leves afectan al 15% de los pacientes, en parti-cular son frecuentes las cefaleas y nuseas. Otros efectos adversos son:ansiedad, insomnio, astenia, mareos e inquietud, que suelen ser msintensos al comienzo, tendiendo a disminuir con la continuidad deltratamiento.Este frmaco no puede ser administrado en casos de hepatopata severa (cirrosis), ya que no se dispone de datos que corroboren la segu-ridad de la droga.9 Como regla general, no se recomienda administrarnaltrexona si las transaminasas y bilirrubina se encuentran en ms decinco veces aumentado su lmite superior.Se debe tener especial cuidado en instruir al paciente y su familia paraque tengan una tarjeta en la que se consigne el tratamiento con nal-trexona, ya que en caso de urgencia puede recibir analgsicos opi-ceos y desencadenar un cuadro agudo de abstinencia. Tambin hay que

tener especial cuidado en pacientes con abuso de alcohol y opiceos,pues se necesita de una desintoxicacin completa de opioides con con-trol de orina y al menos tres a cuatro das sin consumo para instaurarel tratamiento con naltrexona, que se debe iniciar con 25 mg matinales,a prueba.7 Gua del tratamiento del alcoholismo , Jimnez-Arriero, M.; Pascual Pastor, P.; Flrez Menndez,G. y Contel Guillamont, M., Socidrogalcohol.8 Kiefer, F.; Jimnez-Arriero, M.; Klein, O.; Diehl, A.; y Rubio, G.: Cloningers typology andtreatment outcome in alcohol-dependent subjects during pharmacotherapy with naltrexone,

Addiction Biology , 2007.9 En estos casos de dao heptico grave, actualmente se recomienda indicar baclofeno, en doso tres tomas de 10 mg cada una, por su accin smil GABA.


31/66

34


Modo de uso

En nuestra farmacopea disponemos de comprimidos de 50 mg de nal-trexona y en envases de 10, 25 y 50 comprimidos. Recomendamos co-menzar con 25 mg, o sea medio comprimido despus del desayuno oalmuerzo, pues as se neutraliza uno de los efectos adversos, las nu-seas, que pueden perjudicar la frgil adherencia inicial de estos pacien-tes al tratamiento farmacolgico. Es conveniente advertirles acerca deeste efecto adverso, o de los posibles malestares estomacales, mareoso cefaleas, como complicaciones benignas que ceden fcilmente y norequieren discontinuar el frmaco.Existen otros mtodos para mejorar la adherencia (ms usados en de-pendencia a opiceos), como la administracin de 100 mg/da tres ve-ces a la semana; aunque no hay indicios de que el efecto teraputico seamenor, s pueden ser mayores los efectos adversos. A veces puede sertil en pacientes que requieran ms monitoreo del cumplimiento de laingesta para mejorar la adherencia.Este medicamento puede ser utilizado en el modelo de tratamiento ba-sado en abstinencia total, pero resulta imprescindible en aquellos enlos que no se puede asegurar la abstinencia total, como ocurre en lamayora de los casos, por la carencia de efectos antagnicos.Reiteramos lo sealado en una nota al pie de pgina: baclofeno ha pasa-do a ser la molcula de eleccin en sustitucin de naltrexona en gravespatologas hepticas en las que no es indicable naltrexona cirrosis endosis de 10 mg, dos a tres tomas diarias, por su accin smil gabargica.No indicarla si existe una comorbilidad con procesos psicticos.

4.2. Frmacos aversivos o disuasoresDISULFIRAMCmo acta?Interere con el metabolismo del alcohol en el hgado, permitiendo laacumulacin del txico acetaldehdo en el uido sanguneo. Muchosestudios avalan la efectividad combinado con el tratamiento psicoso-cial, disminuyendo la cantidad y frecuencia de ingesta alcohlica. VentajasEl uso de disulram est indicado cuando evaluamos privilegiar unaterapia aversiva, cuyo objetivo principal es producir rechazo desenca-


32/66

35


denando el efecto alcohol-disulram. Pero en la prctica se utiliza como

una estrategia de motivacin, ya que esta indicacin debe ser avaladapor el paciente y su familia, quien sabe que es un refuerzo autoad-ministrado para blindarse ante situaciones de alto riesgo. Lograr estodepende de la capacidad persuasiva del mdico, el nivel de conanza yrespeto que se logra con el paciente.La no disponibilidad de alcohol en pacientes que diariamente tomandisulram los pone en una nueva experiencia, en la que experimentanuna mayor conciencia txica real del alcohol, como si ya no fuera msuna bebida inofensiva (lo cual para el observador externo, obviamente,hace tiempo que dej de serlo).Desventajas del disulramCuando el paciente no est comprometido con la abstencin continua-da y se prueba bebiendo pocas cantidades de alcohol mientras esttratado con disulram, su efecto se reduce considerablemente y, ade-ms, puede llegar a ser peligroso tras un consumo importante o trasconsumos pequeos pero reiterados de alcohol. Otro posible inconve-niente es que si el paciente y la familia se olvidan de tomar disulram,puede tomar conciencia de que el alcohol vuelve a estar disponiblepara l y puede reintensicarse el riesgo de recada.Es importante destacar que no todos los pacientes son candidatos atomar esta medicacin, slo los muy motivados con baja posibilidadde recada. Este medicamento puede ser combinado con naltrexona enaquellos casos en que se alternan perodos de abstinencia total y consu-mo controlado, para aumentar el potencial teraputico de la estrategia.Se recomienda el monitoreo de la funcin hpato-renal por los riesgospotenciales que presenta esta asociacin medicamentosa.

Otro inconveniente en ciertos casos puede ser la necesidad de concen-timiento informado, la posibilidad de accidentes por no cumplimientode la dieta, la falta de apoyo de la comunidad mdica local a la indica-cin por la forma abusiva que se utiliz en el pasado que puede tenerun impacto negativo en la continuidad y la conanza del paciente y sufamilia en el tratamiento.Reaccin alcohol-disulram

Vasodilatacin Nuseas Taquicardia Palpitaciones


33/66


34/66

37


epilepsia, insuciencia heptica y psicosis.

Interacciones Warfarina (aumenta concentraciones plasmticas), fenitona (toxicidadheptica), isoniacida y rifampicina (neurotoxicidad), diazepam y clor-diacepxido (interaccin heptica). Antagonistas alfa y betadrenrgicos y las fenotiazinas potencian losefectos del disulram. Se sugiere reducir las dosis.Modo de usoSe recomienda comenzar con 500 mg diarios si no hay problemas en lafuncin heptica para producir un rpido bloqueo de la enzima. Luego,para el mantenimiento, reducir la dosis a 250 mg. Puede comenzarsecon menor dosis. En nuestro pas existen dos marcas comerciales, cuyaspresentaciones son de 250 mg y 500 mg por 30 comprimidos.En cuanto al tiempo de tratamiento, esto depende exclusivamente delcriterio del mdico y del paciente en particular. Algunos lo utilizan porperodos prolongados (hasta dos aos) y otros lo usan para situacionesde riesgo (estas especiales, vacaciones en lugares con oferta de alcoholtodo incluido, etc.)En los casos de consumo de cocana y alcohol, la indicacin de disul-ram ha merecido una especial atencin a partir de las investigacionesde Carrol,10 en las que se demostr que disulram, por sus accionesdopaminrgicas, cuando se vuelven excesivas producen en el usuarioreacciones molestas y aversivas, como incremento de la frecuencia car-daca, hipertensin arterial, ansiedad, paranoia e inquietud. Estas accio-nes acontecen porque disulram bloquea la enzima dopamino-beta-hidroxilasa (DBH), que degrada la dopamina.

4.3. Otros frmacos potencialmente tiles en ciertas po-blacionesCARBAMAZEPINA Al igual que en el caso anterior, esta molcula sera ecaz en el con-trol de la impulsividad, teniendo tambin una accin beneciosa sobreel control de la ansiedad. Las dosis recomendadas son de entre 600 y1.200 mg/da, siendo recomendable solicitar hemograma (disminucin

10 Kalina. E: Disulram, una nueva opcin medicamentosa para el tratamiento de la adiccin acocana, Revista de Neurofarmacologa Clnica , Vol. XI, N 76, 2006.


35/66

38


de plaquetas), enzimas hepticas y dosar niveles plasmticos al menos

cada seis meses. Al igual que con cido valproico, hay que tener encuenta su accin sobre el citocromo P450, en este caso inhibidora.OXCARBAZEPINAEn los ltimos aos se ha hecho ms frecuente el uso de oxcarbazepi-na, dada su mayor tolerabilidad y menor posibilidad de interaccionesfarmacolgicas, lo cual favorecera su uso en pacientes con pobre adhe-rencia al tratamiento.Se recomiendan dosis de entre 1.200 y 2.400 mg en dos o tres tomas

diarias.TOPIRAMATOCmo acta?El topiramato fue originalmente desarrollado como una droga an-tiepilptica, teniendo una variedad de mecanismos de accin, todosellos enfocados en lograr la estabilizacin de la hiperexcitabilidadneuronal. Dentro de estos mecanismos tiles para tratar la depen-dencia al alcohol est la potenciacin de la actividad gabargica. El

alcohol acta de manera aguda induciendo una accin facilitadora delGABA. Este efecto, vinculado con el refuerzo positivo que ejerce elalcohol, es responsable a su vez del futuro consumo compulsivo. Enforma crnica, el alcohol va produciendo una deplecin de la activi-dad gabargica, con lo que el paciente busca suplir esta falta a travsde la ingesta de alcohol de manera continuada. Respecto del efectodel topiramato sobre los neurotransmisores excitatorios, encontramossu principal accin en la inhibicin de los receptores glutamatrgicos.En tercer lugar, el topiramato disminuye la actividad dopaminrgicamesocorticolmbica facilitada por el consumo de alcohol. En este caso,podramos decir que esta va est extremadamente facilitada en lossujetos con consumo crnico de alcohol, quienes al consumirlo tienenun efecto dopaminrgico exageradamente mayor que aquellos que notienen esta sensibilidad. VentajasEs un frmaco especialmente til para pacientes con riesgo epileptgeno.Favorece una muy buena adherencia en pacientes con comorbilidad

con trastornos alimentarios (bulimia o trastorno por atracn), parti-cularmente en mujeres, ya que es el nico estabilizador del estado de


36/66

39


nimo que puede producir anorexia, facilitando una disminucin del

peso corporal.11

Disminuye moderadamente el anhelo de alcohol y noes necesaria la abstinencia total para que ejerza sus efectos, aunquepor su potencial hepatotxico y cognitivo-txico, se recomienda evi-tarlo durante un consumo excesivo activo por parte del paciente. Tieneel benecio adicional de mejorar la impulsividad, rasgo clave segn re-cientes investigaciones sobre la etiopatogenia del alcoholismo.12DesventajasRequiere dos tomas diarias. La titulacin es lenta para intentar evitarefectos adversos sobre la esfera cognitiva que son dosis dependientes,lo que disminuye la rapidez de accin. Escasa accin estabilizadora delnimo en monoterapia.Efectos adversosDbil inhibidor de la anhidasa carbnica, puede producir clculos re-nales, parestesias, nuseas, anorexia, adelgazamiento, problemas en lamemoria, concentracin y/o atencionales, retardo psicomotor, astenia,dicultades al hablar, etc. Todos estos sntomas son manejables con dis-minucin de las dosis, ya que es dosisdependiente, titulacin ms lenta y cambios en los horarios de administracin.Stahal advierte adems como efectos adversos graves y poco frecuentes:acidosis metablica, glaucoma de ngulo cerrado y clculos renales.13Modo de usoLa dosis efectiva vara entre los 100 y los 400 mg. Disponemos de va-rias marcas en nuestro pas, con presentaciones de 25 mg, 50 mg y 100mg, en envases de 30 comprimidos. Conviene empezar con 25 mg a lanoche despus de comer y titular lentamente de a 25 mg por vez hastallegar a la dosis recomendada segn la tolerancia del paciente y el efec-

to buscado. Se debe administrar en dos tomas diarias.Otro criterio es comenzar con 50 mg por da en dos tomas de 25 mg c/u y luego ir subiendo la dosis lentamente.CIDO VALPROICOSon mltiples los estudios que postulan el efecto favorable del cido valproico en el tratamiento del alcoholismo en las fases de deshabitua-11 Vale aclarar que este aceptable y aceptado efecto adverso por norma general se va manifes-tando luego de aproximadamente 15 das de estar recibiendo este frmaco.

12 Rubio, G; Martnez-Gras, I.; y Manzanares, J.: Modulation of Impulsivity by Topiramate, Journal of Clinical Psychopharmacology , 2009.13 Stahal, S. M., The Prescriber Guide, Cambridge, University Press, 2005, UK.


37/66

40


cin y mantenimiento. Sin embargo, no hay estudios que validen y/o

muestren resultados signicativos en relacin con una supuesta accinsobre el anhelo de alcohol.El efecto contra la activacin inducida (kindling) del valproato estaraligado a la disminucin y/o moderacin de la impulsividad, y tambintiene una accin estabilizadora del nimo, que en estos pacientes pue-de ser beneciosa.Se utiliza de dos maneras diferenciales: A- En un rango de 1 a 2,5 gramos por da en dos o tres tomas.B- En una dosis de 21 mg/kg/da.El tratamiento debera prolongarse a lo largo de las tres fases de recu-peracin (desintoxicacin, deshabituacin y mantenimiento) o bien porel tiempo que el cuadro lo requiriese.Deben monitorearse cada 4-6 meses los niveles plasmticos del fr-maco, enzimas hepticas (por la posibilidad del aumento de transa-minasas), trigliceridemia, glucemia (estos dos ltimos por probabilidadde incremento de peso) y hemograma (posibilidad de plaquetopenia yneutropenia). En una paciente de sexo femenino en edad frtil hay queconsiderar la aparicin de quistes ovricos, por lo que se recomiendael control ecogrco anual. Es importante tener cautela en el caso depacientes con polifarmacia, dado el efecto inductor sobre el sistema ci-tocromo P450 que tiene la molcula, por lo que sugerimos que tantoeste frmaco como la carbamazepina sean prescriptos en aquellos quetengan una adecuada adherencia al tratamiento, es decir que cumplancon rigurosidad las indicaciones teraputicas.

4.4. Aspectos farmacoeconmicosCuando se indica un frmaco, siempre se ha de tener en cuenta la reali-dad socioeconmica del paciente, ya que son tratamientos prolongados y deben estar al alcance de sus posibilidades. En el caso de la naltrexo-na, aunque su costo es relativamente elevado, esto tiende a ser menosrelevante comparado con los altos costos psicosociales y de morbimor-talidad que tiene la enfermedad. Desde hace poco disponemos de unaley de alcoholismo, en la cual se contempla la cobertura completa deltratamiento. Se debe asesorar al paciente, pues estos trmites puedenser complejos y atemorizadores por el alto estigma social de la enfer-medad. Se adjunta un instructivo para ayudar a los pacientes a que


38/66

41


logren la cobertura total de la medicacin, con la ventaja que signica

conseguir estos frmacos sin costo. Como en otros aspectos del tra-tamiento, la orientacin provista por el profesional o la institucin esfundamental para motivar a la familia a que realice los trmites necesa-rios para lograr la cobertura no slo de la medicacin, sino tambin delcosto total del tratamiento.Consideramos la necesidad de facilitar el acceso de la poblacin a to-dos los medicamentos efectivos para tratar esta enfermedad. Para msinformacin:http://www.infoleg.gov.ar/infolegInternet/verNorma.do?id=42480


39/66


40/66

43


ABORDAJE FARMACOLGICO DELTRASTORNO DUAL ALCOHLICO

En forma sucinta, el trmino patologa dual indica la comorbilidad en-tre un trastorno del Eje I (algunos autores agregan el Eje II) y los tras-

tornos por consumo de sustancias que pueden ser o no independien-tes (aunque necesariamente interactivos). Dicha coexistencia implicaformas de presentacin complejas, dicultad a la hora del diagnstico,empeoramiento sintomtico progresivo, evolucin trpida y la posibi-lidad de aparicin de refractariedad al tratamiento psicofarmacolgico y psicoteraputico en ambos tipos de desrdenes, ya que las mencio-nadas sustancias pueden actuar como asociaciones o ms frecuente-mente con las interacciones medicamentosas.Por otro lado, la consideracin de los trastornos duales ha estado favorecida por la profundizacin, mejora y progresiva aceptacin de lossistemas nosolgicos actuales: DSM IV y CIE 10. Dichos sistemas hancontribuido al reconocimiento de una diversidad diagnstica en la mis-ma persona. Ms concretamente, que existen en el mismo caso dosdiagnsticos, uno de trastorno mental y otro de cuadro adictivo, loscuales hay que denir y a la vez integrar en el tratamiento.Estudios del Epidemiologic Catchment Area (ECA) realizados en losEstados Unidos, mostraron que los pacientes con esquizofrenia tenanprobabilidades tres veces mayores de abusar o depender del alcoholque la poblacin en general, y que aquellos con diagnstico de trastor-no bipolar tenan seis veces ms chances (el 60,7% de los sujetos contrastorno bipolar tipo I presentaba un TUS comrbido). A su vez, elEstudio Nacional de Comorbilidad (NCS, tal su sigla en ingls), llevadoa cabo en 2004, evidenci que el 51,4% de las personas que abusaban odependan del alcohol u otras drogas sufra un trastorno mental severoconcomitante, y que el 50,9% de los pacientes con enfermedad psiqui-trica grave haba abusado de alcohol o drogas durante su vida. Es vasta

la literatura que sita la comorbilidad entre los trastornos depresivos y el trastorno por uso de alcohol entre el 40 y el 60%, siendo sta, sin


41/66

44


lugar a dudas, la comorbilidad ms frecuente.

Lo expuesto es una somera descripcin del impacto que el consumo dedrogas, y en particular de alcohol, tiene sobre la patologa psiquitrica, y marca la frecuencia con que el psiquiatra clnico se encuentra coneste tipo de cuadro en la prctica cotidiana. Dada la altsima incidenciadel diagnstico dual y lo compleja de su presentacin clnica, se hacecrucial para este consenso jar algunas pautas bsicas para su abordajeteraputico. Al respecto, es prioritario considerar el tratamiento conjunto de ambostrastornos, ya que entre ellos tienen inuencias mutuas a nivel prons-tico. Generalmente, el tratamiento del trastorno psiquitrico asociadomejora la evolucin del trastorno adictivo, siendo mayores las tasas deremisin en comparacin con los tratamientos en paralelo; y que, porotro lado, si no se trata la problemtica de consumo, sta va a agravarsensiblemente el pronstico del cuadro psiquitrico. Adems, consideramos importante diagnosticar otras patologas con-comitantes, ya sean psiquitricas y/o somticas, pues insistimos con elcriterio de tratar al paciente en forma integral.Haciendo foco en el tratamiento farmacolgico, adherimos en este t-pico a lo que se plante con anterioridad en relacin con el logro de laabstinencia total como eje angular de todo tratamiento. En este senti-do, cualquier abordaje a la patologa psiquitrica coexistente debe serprecedido o ir acompaado (segn sea el caso) de medicacin enfocadaen tratar el anhelo de alcohol, y debe realizarse monitoreo del cumpli-miento de la abstinencia, debindose esto no slo al cumplimiento delos objetivos teraputicos, sino principalmente a cuidar la integridadpsicofsica del enfermo dual dadas las variadas y riesgosas interacciones

que existen entre el alcohol y los psicofrmacos.14

Recomendaciones5.1. Trastorno dual de tipo psicticoRecomendamos en este caso acudir a antipsicticos de preferencia at-picos debido por un lado a que tienen un perl antiimpulsivo y de efec-

14 A los interesados en este tema los remitimos al trabajo publicado por Kalina en la Revista Argentina de Psiquiatra Biolgica , Vol. XII, N 94, 2005, Buenos Aires, con el ttulo: Actualizacionesacerca de las drogas psico-neuro-bio-socio-txicas y sus interacciones medicamentosas.


42/66

45


tos colaterales ms adecuado que es de suma utilidad en este tipo de

pacientes, y por otro a que, sobre todo en enfermos duales con esqui-zofrenia, poseen una ms ecaz accin sobre los sntomas negativos,que son los que favorecen el abuso y suelen estar enmascarados por elconsumo de alcohol.Las estrategias farmacolgicas recomendadas son:

Olanzapina: 10 a 20 mg/da. Sus efectos tienen un fuerte sesgo se-dativo y antiimpulsivo, siendo un frmaco adecuado para reducirlos montos de ansiedad que suelen acompaar estos cuadros. Mo-nitorear cuidadosamente, por el riesgo de inducir sndrome mata-blico y diabetes tipo II. Risperidona: 3 a 9 mg/da. Dosis mayores no aportan ecacia an-tipsictica signicativa e incrementan la incidencia e intensidad desecundarismo).

Quetiapina: en el rea de las psicosis sera una segunda opcin (noas en el trastorno bipolar) debido a la menor potencia antipsicticaque posee en comparacin con otras molculas. En estos cuadrosla dosis indicada es de 600 a 800 mg/da. Recomendamos especial-mente indicarla en dosis de 100 mg o ms asociada a 75 a 150 mgde pregabalina en toma nocturna para regularizar el sueo del alco-hlico, que por norma general est severamente alterado, recomen-dando adems monitorear cada 4-6 meses el perl lipdico, por elriesgo de inducir una hipertrigliceridemia.

Ziprasidona: es un antipsictico con muy buen perl sociabilizante y accin sobre sntomas negativos. Lo indicamos en dosis de 160 a300 mg diarios. Se recomienda asociarlo a pregabalina con el mismocriterio que en el caso de quetiapina. No induce sndrome metabli-

co ni hipertrigliceridemia ni se asocia a la aparicin de diabetes tipoII. La desventaja es la prolongacin del segmento QT, por lo quedebe monitorearse cardiolgicamente al paciente cada 3-4 meses,aunque recientemente el estudio CATIE minimiz esta advertencia.

Aripiprazol: el rango teraputico es de 15 a 30 mg/da. Tiene buenatolerancia y altos ndices de seguridad. Al igual que ziprasidona, noinduce sndrome metablico ni afecta signicativamente otras va-riables clnicas.

Neurolpticos: debido al perl de efectos secundarios desfavorable y a la accin ms sobre sntomas positivos que negativos (que enla dualidad son la regla) han quedado relegados a un segundo o


43/66

46


a un tercer lugar. Se desaconseja el uso de clorpromazina dada la

posibilidad de lesin heptica que este tipo de patologa conlleva.Perfenazina es una opcin a tener en cuenta por su alta tolerabili-dad en dosis de 0,5 a 15 mg diarios. En caso de agitacin, desaso-siego o excitacin, haloperidol en dosis de 5 a 10 mg asociado a unabenzodiazepina como el lorazepam 2 a 4 mg (por su bajo impactoa nivel heptico) contina siendo de primera eleccin, excepto enmarihuaneros alcohlicos.

Clozapina: indicado para los cuadros refractarios al resto de losantipsicticos. Dado el monitoreo de la serie blanca requerido y elriesgo de presentar un sndrome metablico, le caben las mismasprerrogativas que en el caso de la olanzapina.

Frmacos de reciente salida al mercado, como la paliperidona y el ser-trindole no cuentan con un nivel de evidencia suciente an como paraser incluidos en este consenso.

5.2. Trastorno dual de tipo afectivoComo ya lo expresamos con anterioridad, la asociacin entre alcoho-lismo y los trastornos del nimo modica la presentacin clnica detal forma que se hace necesaria una completa y adecuada evaluacindiagnstica que facilite el despistaje del cuadro afectivo, ms all deltrastorno por uso de alcohol. Esta dualidad es la ms frecuente y, pro-bablemente, la ms grave, no slo por la potenciacin sintomtica queambos trastornos poseen, sino porque el alcoholismo, en el curso de unaenfermedad afectiva, conduce a una serie de consecuencias. A saber:

A. Mayor riesgo de suicidio e intento de suicidio

B. Episodios ms gravesC. Sntomas refractarios, tendencia a la cronicidad en ambos tras-tornosD. Alto riesgo de morbimortalidadE. Dicultades diagnsticas (alto ndice de subdiagnstico y/o errordiagnstico)F. Mayor frecuencia de internacionesG. Pobre adherencia al tratamiento farmacolgicoH. Pobre adherencia a la psicoterapia

Por lo expuesto y teniendo en consideracin las recientes teoras deneurotoxicidad que se asocian a la falta de un tratamiento oportuno


44/66

47


y ecaz en los trastornos afectivos, es que este Consenso recomienda

que se realice un diagnstico precoz y que se instaure rpidamente eltratamiento farmacolgico. En relacin con la patologa dual afectiva,haremos por separado las recomendaciones para depresin unipolar ytrastorno bipolar.

5.2.1. Depresin unipolarComo frmacos de primera eleccin deberan utilizarse inhibidores se-lectivos de la recaptacin de serotonina: sertralina, paroxetina, paroxetinaCR, escitalopram, citalopram y uoxetina; inhibidores selectivos de la re-captacin de serotonina y noradrenalina: duloxetina, venlafaxina y ven-lafaxina XR; inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y dopamina:bupropin y bupropin XL; o modulador noradrenrgico-serotoninrgi-co: mirtazapina en dosis teraputicas, estando la eleccin del mismo su-peditada al tipo de presentacin clnica de la depresin (inhibida, ansiosao mixta) y a la severidad del cuadro, ya que hay antidepresivos que tienentanto niveles de evidencia como de experiencia para el tratamiento de lasformas ms severas de la enfermedad: sertralina, citalopram, venlafaxina,

paroxetina, duloxetina y uoxetina, esta ltima en dosis iguales o mayores a 40 mg/da. En este punto es preciso recalcar lo que expresamospreviamente en relacin con la refractariedad al tratamiento antidepresi- vo, que en el marco de la depresin inducira la dependencia alcohlica,por lo cual, en el caso de que no hubiese respuesta o sta fuese parcial,debera considerarse el uso, como monoterapia o como combinacin, deantidepresivos heterocclicos: clomipramina, imipramina, nortriptilina,amitriptilina, desipramina y maprotilina, y en una tercera instancia losIMAOS (tranilcipromina y fenelzina) como monoterapia. Dado el perlpoco favorable de efectos secundarios y de la precaucin que requierela utilizacin de estas molculas, es que se circunscribe su uso slo enlos casos en donde se evidencie farmacorresistencia. Por ltimo, hacemosmencin a la agomelatina, molcula de reciente aparicin con blancoenla depresin ansiosa y en donde hay alteraciones del sueo, sntomas quecon frecuencia se encuentran en las depresiones asociadas al alcoholismo.

5.2.2. Trastorno bipolar

Como mencionamos previamente y en sintona con los ltimos hallaz-gos en relacin con la evolucin y pronstico de la enfermedad, se hace


45/66


46/66


47/66


48/66

51


TRATAMIENTO DE POBLACIONESESPECIALES VIH/SIDA

Pacientes VIH positivosLos pacientes VIH positivos usuarios de drogas y alcohol son de muydifcil manejo, debido a los problemas de adherencia, patologas conco-mitantes, interacciones farmacolgicas y a las dicultades secundariasa la conducta adictiva en general.El consumo de alcohol y drogas inuye negativamente en la historianatural de la enfermedad por el riesgo de inmunodepresin severa ydicultades para un adecuado seguimiento. El consumo activo de sus-tancias limita la indicacin de los antirretrovirales, por la sospecha deuna adherencia inadecuada y un menor acceso al sistema sanitario.

El mdico debe alentar el abandono del consumo a travs de programasespeciales y estimulando el trabajo multidisciplinario con el paciente.En los Estados Unidos se calcula que el 80% de los pacientes con el virus de inmunodeciencia humana positivos consume alcohol. Dentrode este grupo, del 30 al 60% se le ha diagnosticado algn desorden enla ingesta de alcohol.El consumo de alcohol facilitara la infeccin por este virus; por otrolado, acelerara el curso del VIH. Adems, el alcohol altera la farmaco-cintica de gran parte de los antirretrovirales, comprometiendo de estamanera la ecacia de los tratamientos.Debido a que el consumo abusivo de alcohol se ve tambin asociadoa una mayor probabilidad de que un sujeto contraiga el VIH es que sedebera proponer el test para VIH y otras enfermedades de transmisinsexual a todos los pacientes. Por otro lado, el consumo de alcohol en VIH positivos se asocia a una mayor tasa de abandono de los trata-mientos y al fracaso teraputico.El alcohol y sus metabolitos alteran la metabolizacin de otras drogas,as como el estado oxidativo de las clulas, llevando a la injuria org-nica. El alcohol inuye negativamente sobre el curso de enfermedades


49/66

52


como la hepatitis C y B.

La epidemia por el virus de inmunodeciencia humana fue reconocidaen 1981. Esta infeccin creci rpidamente en ciertos grupos socialesminoritarios y en pases del Tercer Mundo. En los ltimos aos el n-mero de mujeres infectadas se ha incrementado, a punto tal que casillega a equiparar al de los hombres.

Diferentes factores sociales contribuiran en esta interrelacin VIH-al-coholismo, acelerando la evolucin de la enfermedad. Se observa quelos pacientes alcoholistas, testeados VIH positivos, tardan mucho msen realizar la consulta mdica y en iniciar el tratamiento; adems, la ad-herencia a los mismos es inferior. Los pacientes alcoholistas rechazancon mayor frecuencia la utilizacin de medidas preventivas de protec-cin, como el condn. Si se analiza la frecuencia de estos desrdenespor edad, se observa que es ms frecuente en jvenes adultos que enmayores; es en esta etapa de la juventud donde el sujeto se ve msexpuesto al consumo de alcohol, drogas y sexo sin proteccin, y en con-secuencia la diseminacin de la epidemia se ve favorecida.En la actualidad, la segunda causa de muerte en la poblacin VIH sedebe a la insuciencia heptica, por lo cual es mandatario optimizar elmanejo de las hepatitis crnicas HBV y HCV en los VIH positivos, ascomo el abuso de alcohol. En esta poblacin con compromiso de la fun-cin heptica es mandatario mantener niveles de CD4 > 350 y manejarcon mucho cuidado la toxicidad por drogas.El benecio del tratamiento antirretroviral ha sido claramente demos-trado en trminos de sobrevida y disminucin del riesgo de progresinde la enfermedad. Sin embargo, al momento de decidir el inicio del

mismo debemos evaluar cada caso en forma individual, teniendo encuenta las comorbilidades del paciente.El paciente es estaticado o clasicado en sintomtico o asintomtico, deacuerdo a si present o no enfermedades oportunistas; y, por otro lado, selo estadica por el recuento de linfocitos CD4 y los niveles de carga viral.La decisin de iniciar antirretrovirales en pacientes asintomticos estsiempre en permanente debate, pero la tendencia actual es ofrecer tra-tamiento ms precozmente, para reducir el riesgo de progresin de laenfermedad y de la transmisin del virus.Los esquemas de tratamiento que hoy se le ofrecen, nos aseguran unaalta y sostenida supresin viral en un porcentaje considerable de los


50/66

53


pacientes tratados. Actualmente, el concepto de interrupcin del tra-

tamiento ha quedado descartado, dado que incrementa la mortalidad.De acuerdo con los lineamientos locales sobre el inicio de tratamientose adjunta en la siguiente tabla un resumen de los datos consensuadospor la Comisin de Sida.

Denir el mejor esquema de inicio en un paciente resulta de la valora-cin de varios tem. Siempre se ofrecer un esquema compuesto por almenos dos familias de drogas.

A. Inhibidores de la proteasa (IP) + 2 inhibidores nuclesidos de la

transcriptasa reversa (NRTI)B. Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (NNRTI) +2 inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa (NRTI)

Existen otras variables, pero que son parte de las recomendaciones ini-ciales y que se adaptan a situaciones particulares denidas por el infec-tlogo tratante.

Inicio de antirretrovirales en pacientes usuarios de dro-gas y alcoholEs fundamental facilitar el abandono del consumo antes del inicio de


51/66

54


antirretrovirales. Las recomendaciones sobre el momento de cundo

empezar no deberan ser diferentes respecto de los parmetros bio-lgicos sugeridos por las recomendaciones. El primer tratamiento esesencial en la evolucin de la enfermedad, y su durabilidad en el tiempomarcar el pronstico del paciente a largo plazo.En la actualidad contamos con estrategias y drogas que pueden ayudara los pacientes a abandonar el consumo. Tal es el caso de la naltrexonapara los usuarios de alcohol y opiceos, o bien de la metadona indicadapara el tratamiento de la adiccin a la herona.Es preciso tener en cuenta antes de iniciar los antirretrovirales que lospacientes deben estar en conocimiento:

De las caractersticas del tratamiento actual de la enfermedad por VIH

De la complejidad de las interacciones farmacolgicas Del peligro de desarrollar resistencia si no logra adherir al programa De la frecuencia de las visitas y controles de laboratorio De la necesidad de pautas higinicas para reducir la trasmisin de

la infeccin. Para esto es preciso estimular sobre la utilizacin deprcticas sexuales seguras (uso de preservativos, uso exclusivo delos objetos de aseo personal, etc.)

De promover el abandono de otros hbitos txicos, como el tabaco, y drogas ilcitas, y alentar sobre hbitos saludables

De promover el abandono del consumo de alcohol y ofrecerle losmedios disponibles para lograrlo

De descartar patologas oportunistas De acuerdo con la situacin inmunolgica se instaurarn las pro-

laxis para infecciones oportunistas

De utilizar, dentro de lo posible, tratamientos simples supervisadosen forma directa (DOT), que slo requieran una sola toma diaria.Cmo y con qu empezar el tratamientoLos pacientes usuarios de drogas y alcohol pueden recibir en principiolos mismos antivirales y combinaciones que el resto de los pacientes, deacuerdo con lo consensuado. Los controles en estos pacientes debernser ms estrictos y cuidadosos, sobre todo en aquellos coinfectados conhepatitis B o C.Regmenes de una sola dosis diariaLos esquemas diseados para una sola toma diaria mejoran la adhe-rencia. Los frmacos aprobados para estos regmenes son: ddI, FTC,


52/66

55


3TC, TDF, EFV y ATV/r. Se est evaluando la posibilidad de utilizar la

nevirapina en una nica toma. Los esquemas posibles seran: EFV + (ddI/3TC) EFV + (ddI/FTC) EFV + (TDF/3TC) EFV + (ABV/3TC) ATV/r + (ddI/3TC) ATV/r + (ddI/FTC) ATV/r + (TDF/3TC) ATV/r + (ABV/3TC)

En pacientes que reciben metadona deber tenerse en cuenta la inte-raccin con EFV.Tambin deber tenerse en cuenta que en pacientes coinfectados, las in-teracciones son an mayores y las dosis plenas pueden ser mal toleradas.Esto se debe a la menor reserva heptica y, por lo tanto, a la alteracinen la metabolizacin de las drogas y los altos niveles plasmticos alcan-zados con las dosis habituales. Sera de buena prctica un seguimientocon hepatogramas ms estricto en esta poblacin, y en el interrogatorio valorar los signos y sntomas de toxicidad secundaria a drogas.Debemos recordar que en esta poblacin se pueden superponer com-plicaciones de los antirretrovirales, as como de la propia enfermedadavanzada, ms an si existen problemas de adicciones. En particularlos inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa reversa, como elefavirenz, pueden generar cuadros que confundan o exacerben cuadrosneurolgicos previos con los inhibidores de la proteasa; ciertos snto-mas neurolgicos se describen generalmente asociados al ritonavir.Informacin sobre ciertas interacciones conocidas con psicofrmacos:

Antiepilpticos Carbamazepina: se han publicado reportes de efectos adversos conla carbamazepina en el contexto de aumento de sus niveles plas-mticos cuando se administra con lopinavir/r, nelnavir o efavirenz.

Lamotrigina: en un estudio con 24 pacientes VIH positivos, se do-cument una disminucin de los niveles plasmticos de lamotriginacuando se combina con lopinavir/r, mientras que con otros inhibi-dores de la proteasa no se ven afectados sus niveles. En otro estudiodonde se utiliz atazanavir 400 mg, se vieron afectados los nivelesplasmticos de ambas drogas, mientras que en pacientes donde elatazanavr se utiliz combinado con ritonavir, los niveles de lamotri-


53/66

56


gina disminuyeron hasta en un 32%.

Oxcarbamazepina: administrada con efavirenz, no modica los niveles de droga, de acuerdo con un reporte disponible donde se ana-liz esta interaccin.

Recomendaciones: utilizar drogas con escasa o nula interaccin en elCYP 450, como oxocarbamazepina, gabapentina, lamotrigina, topira-mato, cido valproico y levetiracetam; si no fuera posible, monitorearecacia y toxicidad.AntidepresivosEn un estudio sobre diecisis voluntarios sanos se observ disminu-cin de los niveles plasmticos de la paroxetina (39%) y de la sertralina(49%) cuando se la administr con duranavir/r. Resultados similares seobservaron cuando se utiliz con fosamprenavir/r en un estudio con veintids voluntarios. Los niveles de los inhibidores de la proteasa po-tenciados con ritonavir, no se vieron afectados. Cuando la paroxetina seus con efavirenz o con etravirina, no mostr cambios signicativos enlos niveles plasmticos.Recomendaciones: con excepcin de la uoxetina, no existe impactoclnico signicativo secundario a la interaccin con el resto de los inhibi-dores de la recaptacin de la serotonina (ISRS). No se recomienda el usode uoxetina en dosis mayores de 20 mg/da, por el riesgo de sndromeserotoninrgico. Si debemos utilizar uoxetina, se podra combinar connevirapina. Se debe monitorear la ecacia de los ISRS cuando son ad-ministrados con inhibidores de la proteasa. La combinacin EFV o etravirina con paroxetina no requiere ajuste de dosis. Hay que monitorearefectos adversos con los ARV si se asocian a antidepresivos tricclicos.Benzodiazepinas : la ansiedad y la depresin con frecuencia se aso-

cian; las benzodiazepinas son el soporte principal para el tratamiento,pero deben evitarse dentro de lo posible en pacientes con antecedentesde alcoholismo o abuso de psicofrmacos. Se puede manejar con segu-ridad pregabalina, gabapentina, hidroxicina y trazodona. De requerirsebenzodiazepinas se preere lorazepam o clonazepam. En pacientes conhepatitis crnica se preere lorazepam, oxazepam y temazepam, debi-do al metabolismo oxidativo. La buspirona, ansioltico no benzodiaze-pnico, tambin se utiliza en los trastornos de la ansiedad.En pacientes con insomnio e historia de abuso de drogas se puede utilizar:

Trazodona Mitarzapina


54/66

57


Hidroxina

Gabapentina o pregabalina Olanzapina Risperidona

Otras alternativas son lorazepam y zolpidem.

Otras drogas utilizadas en el abuso de alcohol y drogasNaltrexona : es un antagonista no selectivo de los receptores opioides,preferentemente se une a los receptores mu, y la inhibicin sobre los

receptores kappa y delta es menor. Puede ser utilizada sin necesidad decorreccin de la dosis en pacientes con compromiso de la funcin he-ptica leve a moderada. En pacientes con deterioro grave de la funcinheptica (Child-pugh C), esta droga puede ser utilizada en esta pobla-cin dado que su metabolismo no afecta el complejo enzimtico delCYP. Igualmente, se recomienda un cuidadoso monitoreo de las fun-ciones hepticas. Los eventos ms frecuentemente reportados fueronmareos, nuseas, meteorismo, dolor abdominal y diarrea.Metadona : es un opioide sinttico, utilizado en los programas de

desintoxicacin y mantenimiento de los farmacodependientes de opi-ceos, tales como la herona. Para el tratamiento de desintoxicacin defrmacodependientes a la herona, se suministra normalmente meta-dona lquida, en una dosis diaria en torno de 12 ml. Presenta interac-ciones con gran parte de los antirretrovirales y requiere de un ajuste dedosis ms individualizado, en especial con efvirenz, nevirapina, ritonavir, lopinavir, saquinavir, amprenavir, tipranavir, duranavir y abacavir.


55/66


56/66

59


ESCALA DE ANHELODE ALCOHOL (CRAVING )

Anexo I

ESCALA DE CONSUMO OBSESIVO-COMPULSIVODE ALCOHOL Antn, 1995; validada al espaol por Rubio Valladolid, G. y Lpez Ruiz,M., 1999.

INSTRUCCIONESConteste las siguientes preguntas indicando la cantidad de alcohol quebebe y sus intentos para controlar la bebida. Marque con un crculo el

nmero que corresponda a la contestacin ms apropiada a su caso.1. Cuando no est bebiendo, cunto tiempo tiene su mente ocu-pada con pensamientos, deseos o imgenes relacionadas con elalcohol?[ ] Nada[ ] Menos de 1 hora diaria[ ] De 1 a 3 horas diarias[ ] De 4 a 8 horas diarias[ ] Ms de 8 horas diarias2. Con qu frecuencia tiene usted esos pensamientos?[ ] Nunca[ ] No ms de 8 veces al da[ ] Ms de 8 veces al da, pero estoy libre de ellos la mayor parte deltiempo[ ] Ms de 8 veces al da y durante la mayor parte del tiempo[ ] Los pensamientos son tan frecuentes que no se pueden contar y/o

raramente pasa una hora sin que ocurran. Anote aqu la mxima puntuacin de las preguntas 1 o 2...............................


57/66

60


3. Cunto tiempo intereren estos pensamientos, deseos o im-

genes en sus actividades (o responsabilidades) sociales o labora-les? Esta pregunta se reere a si existe algo que usted no puedallevar a cabo o deje de hacer por ellos (si en el momento actual notrabaja, indique cmo cree que se vera afectado su rendimiento siestuviese trabajando).[ ] Pensar en la bebida no interere nunca. Puedo desenvolverme per-fectamente[ ] Los pensamientos sobre la bebida intereren ligeramente en mis ac-tividades sociales o laborales, pero mi rendimiento no se ve perjudicado[ ] Los pensamientos sobre la bebida intereren claramente en mi des-envolvimiento social o laboral, aunque me puedo defender[ ] Los pensamientos sobre la bebida causan importantes perjuicios enmi rendimiento ocupacional o social[ ] Los pensamientos sobre la bebida intereren totalmente en mi ren-dimiento laboral o social4. Cunta ansiedad o preocupacin le causan a usted estos pen-samientos, deseos o imgenes relacionadas con la bebida duranteel tiempo en que no est bebiendo alcohol?[ ] Ninguna[ ] Leve, infrecuente y no demasiado molesto[ ] Moderada, frecuente y perturbadora, aunque el malestar es manejable[ ] Intensa, muy frecuente y muy molesta[ ] Malestar extremo, casi constante e incapacitante5. Durante el tiempo en que usted no bebe, cunto esfuerzo lecuesta resistirse o ignorar estos pensamientos, deseos o imge-nes? (seale los esfuerzos que hace para resistirse a estos pensa-

mientos, no si tiene xito o fracaso en controlarlos).[ ] Mis pensamientos son tan escasos que no necesito enfrentarme aellos. Si tengo pensamientos, siempre me enfrento a ellos[ ] Trato de resistirme a ellos la mayor parte del tiempo[ ] Hago algn esfuerzo para resistirme[ ] Cedo a todos los pensamientos sin intentar controlarlos, pero lohago con cierto rechazo[ ] Cedo voluntaria y completamente a tales pensamientos6. Cuando usted no est bebiendo, en qu medida tiene xito alintentar parar o alejar tales pensamientos?[ ] Siempre consigo parar o alejar tales pensamientos


58/66


59/66

62


no hace o no puede hacer debido al consumo de alcohol.

[ ] La bebida nunca interere. Puedo desenvolverme perfectamente[ ] La bebida interere ligeramente en mis actividades sociales, pero enconjunto mi comportamiento no se ve perjudicado[ ] La bebida interere claramente en mis actividades sociales[ ] La bebida causa graves perjuicios en mis actividades sociales[ ] Los problemas de la bebida intereren totalmente en mis activida-des sociales

Anote aqu la mxima puntuacin de las preguntas 9 o 10.............................11. Si a usted se le impidiese beber cuando desea una copa, enqu medida se encontrara nervioso o molesto?[ ] No estara nada nerviosos o irritado[ ] Estara ligeramente nerviosos o irritado[ ] La inquietud o irritacin aumentara, pero podra controlarla[ ] Estara muy nervioso o irritado[ ] Mi ansiedad o irritaciones seran incontrolables12. Cunto esfuerzo realiza para resistirse a beber alcohol? (sola-mente punte sus esfuerzos para resistirse, no su xito o fracasoen controlar realmente la bebida).[ ] Mi consumo de alcohol es tan escaso que no necesito resistirme[ ] Si bebo, estoy todo el tiempo resistindome a beber[ ] Trato de resistirme la mayora del tiempo[ ] Hago algn esfuerzo para resistirme[ ] Cedo a casi todas las copas sin intentar controlarme, pero lo hagoc

Consenso Argentino Alcohol

Documents

Transcript of Consenso Argentino Alcohol