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Julho 2016 Semestral

Vol. 3, Edição 1

Conselho Técnico das Profissões

de Diagnóstico e Terapêutica

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Entrevista de interesse aos TDT’s — Coordenador do Fórum das Tecnologias da Saúde

O que é o Fórum das Tecnologias da Saúde?

O Fórum das Tecnologias da Saúde (FTS) é uma organização, supra associativa, que integra atualmente 15 Associações Profissionais, que se rege por uma carta de princípios e que tem como objetivo a reflexão sobre questões rela-cionadas com as profissões no contexto do sis-tema de saúde. Nos últimos anos tem-se consti-tuído como o motor para criar a Ordem Profis-sional, tendo apresentado o projeto, na Assem-bleia da República, durante a última legislatura.

Para que serve uma Ordem Profissional na área da Saúde?

A Ordem, de acordo com a Lei 2/2013 de 10 de Janeiro é um instrumento de regula-ção das profissões, uma associação de direito público, em quem o estado delega os poderes de regulação, prosseguindo um interesse público que o estado não possa/deva assegurar, o que tem sido manifestamente o caso das nossas profissões. É uma associação representativa das profissões que devam ser sujeitas, cumulativamente, ao controlo do respetivo acesso e exercício, à elaboração de normas técnicas e de princípios e regras deontológicos específicos e a um regime disciplinar autónomo, por imperativo de tutela do interesse público prosseguido. A designação de Ordem atribui-se às profissões que, para o exercício das atividades profissões, tenham com habilitação mínima a licenciatura. Em suma por um lado a Ordem serve para defen-der os cidadãos ao ser uma organização que zela pelo cumprimento dos deveres que as profissões têm perante a Sociedade.

Em que ponto situação de encontra o projeto da Ordem dos Técnicos de Saúde?

Como foi referido anteriormente o FTS entregou, a todos os grupos parlamentares, a proposta de criação da Ordem, durante a última legislatura. No cumprimento da lei, foi produzido um estudo pelo Centro de Direito Biomédico da Faculdade de Direito da Universidade de Coimbra, que fundamentou o interesse público. Foi possível fazer um trabalho de divulgação e fundamentação do projeto que culminou com

uma abrangente concordância sobre a necessidade de avançar, mas por motivos

vários durante a anterior legislatura não foi possível operacionalizar. Importa aqui realçar o reconhecimento, por parte do poder politico, do trabalho desenvolvido pelo FTS.

Curiosidade — Do Provador de Urina ao Técnico Análises Clínicas e Saúde Pública (ACSP)

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Na atual legislatura o FTS deu início ao contacto com os diferentes partidos, com a Comissão Parlamentar do Trabalho e Segurança Social, com a Comissão Parlamentar de Saúde, com o Ministério da Saúde e com a Administração Central do Sistema de Saúde.

Consideramos, após os contactos já estabelecidos e das reflexões produzidas, que existe um momento político muito favorável ao avanço do projeto, a que estamos a dar máxima prioridade.

Realça-se que este é um processo das profissões e dos profissionais e não somente da Associações Profis-sionais.

Como vai funcionar a regulação da profissão numa Ordem que representa várias profissões?

Da mesma forma que noutra Ordem qualquer. Ou antes, esperamos que funcione melhor. O modelo pre-conizado é no nosso entendimento um modelo que promove uma reflexão integrada e da qual surgirão decisões mais ponderadas e relevantes para o sistema. A Ordem organiza-se de acordo as estruturas pre-conizadas na Lei e baseia a sua organização interna em Colégios de Profissão. Competirá a estes Colégios definir as regras de acesso a cada profissão, as regras deontológicas, o desenvolvimento das profissões, bem como garantir o cumprimento dos deveres perante a Sociedade.

Quem irá beneficiar mais com a criação da Ordem de Técnicos de Saúde?

O cidadão, por passar a haver uma organização que terá capacidade de intervenção sobre o exercício ile-gal e inqualificado com usurpação de funções, protegendo também os jovens profissionais. As profissões que podem ver ataques blindados alguns ataques. A existência de uma organização com outro poder que não existe hoje, trazendo uma maior capacidade de intervenção e colocando em paridade as nossas pro-fissões como outras profissões da saúde. Passa a existir um interlocutor nas políticas de saúde. Por último o sistema de saúde poderá beneficiar de um modelo de organização arrojado, que rompe com a tradição de poderes demasiado centrados sobre si próprio e menos preocupados com uma visão integrada e parti-lhada, colocando definitivamente o cidadão no centro do sistema e das decisões.

João José Joaquim Coordenador do Fórum das Tecnologias da Saúde

No livro que escreveu sobre Os Intelectuais na Idade Média, Jacques le Goff assinala a existência, na Europa do século XIV, de

... cirurgiões de veste comprida, que possuem os graus de bacharel ou licenciado, ... [e] barbeiros, que fazem o mesmo papel e se dedicam à pequena cirurgia, vendem unguentos e tisanas, sangram, curam feridas e corcundas, e abrem abces-sos.

Não era só a igreja que impedia os médicos de estudarem nos cadáveres. Os próprios médicos não estavam interessa-dos. Trata-se de uma divisão antiga. No juramento de Hipó-crates (460 - 377 a.C.) afirmava-se:

Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirma-do; deixarei essa operação aos práticos que disso cuidam.

No século XIX ainda o 'mestre' atravessava a enfermaria sem tocar nos doentes, recorreria, ao exame feito por algum ajudante ou discípulo.

Em 1628, William Harvey, ao publicar Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis, onde estudava e descrevia com exactidão a anatomia e a fisiologia do aparelho circulatório e da circulação sanguínea, escreveu:

I profess to learn and teach anatomy not from books but from dissections; not from the tenets of philoso-phers but from the fabric of Nature.

A humildade de Galileu era cultivada por um grupo dentro da medicina: os "barbeiros" de Jacques le Goff. Vinda da Antiguidade, a teoria dos humores atribuía a doença a uma perturbação do equilíbrio daqueles (sangue, fleuma, bílis amarela e bílis negra). A urina era um compósito dos humores e, nessa medida, "contava" a história daquilo que acontecia no interior invisível do doente. Com quase nenhuns meios a que recorrer, os "práticos" faziam o que podiam: a urina era agitada, aquecida, cheirada e provada.

Não havendo quase mais nada com que tentar perceber a doença, o exagero era inevitável. Em alguns textos da Idade Média descrevem-se vinte tons diferentes da urina humana, cada um com um significado particular. A associação entre diabetes e a excreção de grandes quantidades de urina (ou poliúria) foi feita na Antiguidade. Mil anos antes de Harvey, em 600 a.C., um médico indiano registou que a urina dos diabé-ticos era doce. Outros anotaram que tinha "um sabor semelhante ao mel". Esta descrição continua válida nos nossos dias, ainda que o "teste do sabor" já se não pratique.

Hoje a prática médica baseia-se na "evidência", isto é, confia mais nas observações e nos resultados do que em teorias subtis e vagas.

O provador de urinas, que tocava nas imundícies dos doentes e as avaliava e media, humilde e observa-

dor, foi um precursor da medicina moderna.

Marta Marques Comissão Redatorial da NCT

Referências bibliográficas: Redação Diabeticool. Disponível em: <http://www.diabeticool.com/a-historia-do-diabetes-parte-1-da-antiguidade-ao-seculo-xix/> Luís Teixeira, O laboratório clínico em polaroids. Disponível em: <http://oprovadordeurinas.blogspot.pt/p/o-provador-de-urinas.html>

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A introdução do Acesso Livre ao Conhecimento é o verdadei-ro marco do início do século XXI.

Graças ao avanço das tecnologias de informação e de comu-nicação científica, a partir de 2002 assistiu-se a um aumento significativo de repositórios institucionais, permitindo o aces-so livre e gratuito à produção científica, tanto no que respei-ta à publicação de artigos em revistas, sujeitas ou não ao processo de “peer review” (revisão por pares), como a disser-tações, palestras, teses, relatórios técnicos, entre outros.

A nível internacional desenvolveram-se várias iniciativas e projetos de promoção do Acesso Livre (Open Acess) à literatura científica.

As Bibliotecas do CHLC quiseram fazer parte deste conjunto de iniciativas e em 2011 criaram o Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central (http://repositorio.chlc.min-saude.pt/). Este repositório visa pro-mover em formato digital a divulgação científica produzida pelos seus profissionais. Tem como objetivos recolher, centralizar, preservar e disponibilizar em livre acesso todo o conhecimento produzido, de modo a dar maior visibilidade e impacto à investigação desenvolvida em termos institucionais.

Todos os profissionais podem enviar os seus diversos trabalhos (artigos, posters, comunicações, relató-rios) para uma das Bibliotecas para que sejam incluídos no Repositório Digital. Deste modo, podemos aumentar a visibilidade da instituição e dos que nela trabalham, servindo como indicador da sua qualida-de e da relevância científica, económica e social das suas atividades, aumentar o impacto do output inte-lectual do CHLC e preservar a sua memória intelectual.

A implementação e o sucesso deste Repositório Institucional Digital depende de todos nós, por isso a cola-boração de todos os serviços na recolha da documentação (inclusive a que não se encontra em formato digital) é muito importante. É uma mais-valia que deve ser aproveitada ao máximo!

Curiosidades…

Ana Quininha Responsável das Bibliotecas Hospital S. José/Maternidade Dr. Alfredo da Costa

Assuntos transversais e gerais do CHLC — O Repositório Científico do Centro Hos-pitalar de Lisboa Central

Nota: Dados visualizados em 25/07/2016.

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Entrevista a um TDT do CHLC — O Técnico de Radiologia na abordagem ao paciente de "Via Verde AVC" (TC e Angiografia)

O paciente de "via verde" requer uma atenção urgente, especializada e multidisciplinar. Quais são os procedimentos que são realizados neste tipo de paciente na sala de Tomografia Computorizada (TC)?

Quando temos conhecimento da vinda de um paciente para a sala de TC no contexto de via verde AVC, inicia-se um processo de gestão de tempo que inclui o momento previsível de chegada desse paciente e que pode ser imediato, a reorganização da realização de todos os outros exames de TC a pacientes vindos do internamento, urgência, emergência e ainda externos ou de consulta.

Com a chegada do paciente de via verde AVC, iniciam-se as condições de acolhimento, de forma célere e

eficaz.

Equipamento de TC disponível, conhecimento do protocolo de aquisição de exame que assegure uma efi-

ciente resposta imagiológica e de intervenção de manuseamento do injetor automático para administra-

ção de contraste iodado intravenoso (IV), em segurança.

Depois temos que conciliar todos os procedimentos com a interposição de pelo menos dois tripulantes que transportam o paciente, o neurologista que tem que obter uma informação fidedigna do tempo de instalação deste quadro (inferior a 4h), avaliar os sinais vitais e quantificar sumariamente o exame neuro-lógico através da escala de NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale); o enfermeiro da unidade de AVC que acompanha esta avaliação e viabiliza um acesso venoso cubital (18G), faz colheita de sangue para avaliação analítica e mantem a permeabilidade do vaso que ao Técnico de Radiologia é fundamental para a administração de contraste iodado.

O neurorradiologista, que interage com o Neurologista neste processo e que interpreta as imagens de TC de crânio sem contraste e da Angio-TC dos vasos supra aórticos e o Assistente Operacional da sala de TC que colabora na mobilização e estabilização do paciente. Todos com funções de resposta imediata que têm que atuar em simultâneo.

Ao técnico de Radiologia, cabe o papel essencial de assegurar ao mesmo tempo o conforto do paciente na mesa de exame e a sua simetria, transmitir segurança, manter um diálogo sempre que possível, para con-firmar o nome e a idade e assegurar que não existam impedimento à administração de contraste iodado. Depois adapta o prolongamento do injetor ao acesso IV e dar início ao exame de TC.

A expectativa é grande e os olhares cruzam-se entre o paciente e a imagem.

A TC de crânio é feita com cortes contíguos, transversais em modo axial, pretendendo ter uma primeira análise de exclusão de AVC hemorrágico. Confirmada a clinica e na presença direta ou indireta do AVC isquémico em fase aguda, segue-se a Angio-TC com a intenção de uma boa avaliação da morfologia e cali-bre dos vasos e a quantificação de um eventual grau de estenose, através do preenchimento arterial do produto de contraste iodado não iónico na quantidade de 75ml e um fluxo de 4 ml/s, com controlo da técnica de smart prep para início da aquisição de imagem.

O resultado destes exames permitem a tomada de decisões terapêuticas rápidas para que sejam minora-dos os eventuais défices no paciente e se encontre e trate de imediato a causa que conduziu a este qua-dro, sempre que clinicamente possível.

Por fim e depois da atuação da equipa multidisciplinar, será feito o encaminhamento do paciente.

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O Técnico de Radiologia tem um papel importante na abordagem do paciente de "via verde". Quais são os fatores e competências mais essenciais que este deve ter na realização de exames de TC neste con-texto? Para além de tudo o que já foi dito, é muito importante que a imagem de TC tenha uma boa acuidade diagnóstica. Para isso é essencial ter conhecimentos que ultrapassam os fatores técnicos de um protocolo de TC de crânio e de Angio-TC dos vasos supra aórticos.

O acidente vascular cerebral isquémico (AVCI) está relacionado com a oclusão de um vaso sanguíneo que interrompe o fluxo de sangue a uma região específica intracerebral, conduzindo à disfunção cerebral cor-respondente à região lesada.

O AVCI, pode ser lacunar, trombótico ou embólico.

Não referindo exaustivamente toda a informação que é passível ser dada através da TC de crânio sem con-traste, saliento contudo que neste contexto a TC tem uma boa sensibilidade e especificidade na avaliação de sinais precoces de isquémica cerebral relativamente a outros possíveis diagnósticos.

Neste âmbito, a TC permite distinguir de forma efetiva o AVC isquémico e o AVC hemorrágico, evidencia o sinal da artéria hiperdensa uma vez que os coágulos que conduzem a uma obstrução da artéria têm maior absorção em TC do que o sangue em circulação, sendo mais frequente na artéria cerebral média (ACM) e o edema cerebral difuso que é visivel em TC pelo apagamento dos sulcos corticais.

Tomando como exemplo o território da ACM, a sua avaliação pode ser feita em regiões intracranianas, através da aplicação da escala de SCORE ASPECTS.

A visualização das imagens em TC é sempre global e é util utilizar a chamada janela do AVC, que corresponde à utilização de 45UH, para avaliação de todos os territórios cerebrais, mas centrando-me na lesão da ACM, o destaque na observação do exame acenta fundamentalmente em 2 imagens na TC de crânio, ao nível do tálamo e dos núcleos da base. Aí procuram-se regiões de hipodensidade precoce. Uma TC normal tem um score de 10. Um score zero, indica isquemia difusa neste território da ACM.

Posteriormente realiza-se a Angio-TC e comprova-se a zona de estenose e o baixo fluxo vascular a uma determinada região cerebral.

A tentativa de minorar os possíveis déficites em qualquer território vascular cerebral, inclui o tratamento através de trombólise desde que seja viável iniciar a infusão IV do rt-PA nas 3/4 horas seguintes ao início dos sintomas e não exista nenhum critério de exclusão, como por exemplo algum evento de hemorragia cerebral.

Depois de analisadas as imagens de Angio-TC e sempre que aplicável, é feito o encaminhamento do

paciente para a Unidade de Angiografia para a realização de terapia intra-arterial em vasos ocluídos atra-

vés da realização de embolectomia mecânica ou realização de angioplastia.

Em todos os pacientes será realizada uma TC de controle em 24 horas para avaliar extensão da hipodensi-

dade da lesão.

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Em alguns casos, o paciente de "via verde" é encaminhada após diagnóstico realizado na sala de TC para consequente intervenção na sala de Angiografia. Quando é que este procedimento é efetuado e em que é que este consiste?

O doente da Via Verde do AVC é encaminhado para a sala de angiografia para repermeabilização do vaso arterial ocluído.

Indicações para a intervenção endovascular:

- Fase aguda do tratamento do AVC isquémico até às 6 horas após o início dos sintomas, em doentes com oclusão dos grandes vasos

- Nos casos em que há contra indicações para a trombólise endovenosa (doente hipocoagulado ou com antecedentes de cirurgia recente)

- AVC ao acordar

- Nos casos de oclusão da artéria basilar a “janela terapêutica” pode ir até às 8/12 horas.

O procedimento é efetuado através de trombectomia mecânica com stentrievers ou trombectomia aspira-tiva. Em casos específicos de disseções ou estenose pré oclusiva, poderá realizar-se angioplastia mecânica com balão e/ou colocação de stent.

A trombectomia mecânica ou aspirativa consiste na remoção do trombo endoluminal que oclui parcial ou totalmente um vaso arterial cervical (artéria carótida ou artéria vertebral) ou um vaso intracraniano. O procedimento é realizado sob fluoroscopia, identificando-se inicialmente o local de oclusão e os vasos colaterais. Na trombectomia mecânica liberta-se o stent que envolve o trombo, sendo este posteriormen-te removido com o trombo. Na trombectomia aspirativa, coloca-se a extremidade distal do cateter na região proximal do trombo e aspira-se, utilizando um sistema de pressão negativa. Ambas as técnicas são eficazes, dependentes do operador e deverão ser escolhidas conforme as características do trombo ou mesmo o material disponível.

No caso de trombos distais pode efetuar-se trombólise intra arterial com rTPA.

O Técnico de Radiologia na sala de angiografia encontra-se inserido numa equipa multidisciplinar em que cada profissional contribui com o seu know-how para o tratamento do paciente. Considera que as competências sociais e relacionais são - para além das competências teóricas e práticas - importantes neste contexto? E que outros fatores são importantes no seu desempenho numa sala de angiografia?

Na sala de angiografia o técnico de radiologia encontra-se inserido numa equipa multidisciplinar composta por médico neurorradiologista, anestesista e enfermeiros em que cada profissional contribui com o seu know how para que o procedimento seja rápido e eficaz. As competências sociais ou soft skills são muito importantes pois é necessário ao mesmo tempo conhecer o seu lugar e trabalhar em equipa. No caso específico da Via Verde do AVC em contexto de prevenção, o técnico de radiologia tem muitas vezes de dar o material necessário para o procedimento (competências técnicas) pois na maior parte das situa-ções o enfermeiro tem de dar apoio ao médico anestesista e isto é feito sem ferir suscetibilidades, ou seja verdadeiro trabalho de equipa.

Paula Madeira TDT Radiologia - TC Margarida Monteiro TDT Radiologia - Angiografia