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Comitê para o Entendimento das Implicações Globais de Produtos Médicos de Baixa Qualidade, Falsificados e Adulterados para a Saúde Pública

Conselho de Saúde Global

Gillian J. Buckley e Lawrence O. Gostin, Editores

Resumo

Combate ao problema de falsificação e baixa qualidade

de medicamentos

THE NATIONAL ACADEMIES PRESS 500 Fifth Street, NW Washington, DC 20001

NOTA: O projeto, objeto deste relatório, foi aprovado pelo Conselho Diretor do Conselho Nacional de Pesquisa dos EUA, formado por membros dos conselhos da National Academy of Sciences (Academia Nacional de Ciências), National Academy of Engineering (Academia Nacional de Engenharia), e do Institute of Medicine (Instituto de Medicina) dos Estados Unidos. Os membros do comitê responsável pelo relatório foram escolhidos por suas competências especiais e para que se obtivesse um equilíbrio adequado.

Este estudo recebeu apoio financeiro documentado no Contrato nº HHSF22301024T, vol. 25, celebrado entre a National Academy of Sciences e a FDA (Food and Drug Administration) dos EUA. As opiniões, descobertas, conclusões ou recomendações expressadas nesta publicação são de responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente a opinião das organizações ou agências que financiaram este projeto.

ISBN-13: 978-0-309-26939-1ISBN-10: 0-309-26939-3

Para obter cópias deste Resumo em quantidades limitadas, consulte o Institute of Medicine, no endereço: 500 Fifth Street, NW, Washington, DC 20001.

Cópias do texto original, Countering the Problem of Falsified and Substandard Drugs, do qual foi extraído este Resumo, podem ser obtidas escrevendo para National Academies Press, 500 Fifth Street, NW, Keck 360, Washington, DC 20001; pelos telefones (800) 624-6242 ou (202) 334-3313 (EUA) ou acessando: http://www.nap.edu.

Para mais informações sobre o Institute of Medicine, visite a página do IOM na Web, em: www.iom.edu.

Copyright National Academy of Sciences 2013. Todos os Direitos Reservados.

Impresso nos Estados Unidos

A serpente há muito simboliza longa vida, cura e conhecimento entre quase todas as culturas e religiões, desde os primórdios da história escrita. A serpente adotada como logotipo pelo Institute of Medicine é uma xilogravura da Grécia antiga, atualmente no acervo do museu Staatliche, em Berlim, Alemanha.

A imagem da capa é uma reprodução do calendário de 1900 produzido pela empresa farmacêutica Antikamnia (cujo nome, literalmente traduzido, significa “oposto à dor”) Chemical Company de St. Louis, Missouri, EUA (http://unitproj.library. ucla.edu/biomed/his/antikamnia/antikamnia.html).

Citação sugerida: IOM (Institute of Medicine). 2013. Countering the problem of falsified and substandard drugs. Washington, DC: The National Academies Press.

—Goethe

“Não basta saber; é preciso também aplicar.Não basta querer; é preciso também fazer.”

Difundindo conhecimentos. Melhorando a Saúde.

—Goethe

“Não basta saber; é preciso também aplicar.Não basta querer; é preciso também fazer.”

Difundindo conhecimentos. Melhorando a Saúde.

A National Academy of Sciences é uma associação privada, sem fins lucrativos, com existência autoperpetuadora, formada por acadêmicos renomados envolvidos em pesquisas científicas e de engenharia, dedicados ao avanço da ciência e da tecnologia e ao seu uso para o bem-estar geral. Pela autoridade concedida pelo Congresso dos EUA em 1863, a Academia atua como fonte de consultoria para o governo federal dos EUA em questões científicas e técnicas. O Dr. Ralph J. Cicerone é o Presidente da National Academy of Sciences.

A National Academy of Engineering foi fundada em 1964, por chancela da National Academy of Sciences, como uma organização paralela formada por engenheiros renomados. Possui autonomia administrativa e na seleção de seus membros, compartilhando com a National Academy of Sciences a responsabilidade por prestar consultoria ao governo federal dos EUA. A National Academy of Engineering também patrocina programas de engenharia destinados a atender às necessidades daquele país, incentivando a pesquisa e a educação e reconhecendo as grandes realizações dos engenheiros. O Dr. Charles M. Vest é o Presidente da National Academy of Engineering.

O Institute of Medicine foi criado em 1970 pela National Academy of Sciences, para garantir que seus membros eminentes de profissões relacionadas possam examinar questões políticas relacionadas com a saúde pública. O Instituto atua sob a responsabilidade outorgada à National Academy of Sciences pelo Congresso dos EUA, prestando consultoria ao governo federal e, por iniciativa própria, procurando identificar problemas na pesquisa, educação e atendimento médico. O Dr. Harvey V. Fineberg é o Presidente do Institute of Medicine.

O National Research Council foi organizado pela Academia Nacional de Ciências em 1916, para unir a ampla comunidade científica e tecnológica com os propósitos da Academia de fomentar conhecimento e assessorar o governo federal dos EUA. Atuando segundo as políticas gerais determinadas pela Academia, o Conselho tornou-se a principal agência a operar na National Academy of Sciences e na National Academy of Engineering na prestação de serviços para o governo, para a população e comunidades científicas e de engenharia. O Conselho é administrado conjuntamente pelas duas Academias e pelo Institute of Medicine. Os Drs. Ralph J. Cicerone e Charles M. Vest são, respectivamente, Presidente e Vice-Presidente do National Research Council.

www.national-academies.org

Fonte de consultoria para o país sobre ciência, engenharia e medicina

v

COMITÊ PARA O ENTENDIMENTO DAS IMPLICAÇÕES GLOBAIS DE PRODUTOS MÉDICOS DE BAIXA QUALIDADE, FALSIFICADOS E ADULTERADOS PARA A SAÚDE PÚBLICA

LAWRENCE O. GOSTIN (Presidente), Professor de Direito de Saúde Global na Fundação Linda e Timothy O’Neill; Diretor do Centro de Colaboração para a Lei de Saúde Pública e Direitos Humanos da OMS, Centro de Direito da Georgetown University, Washington, DC, EUA

DANIEL CARPENTER, Professor Allie S. Freed de Governo, Harvard University, Cambridge, MA, EUA

HANS HOGERZEIL, Professor de Saúde Global, Universidade de Groningen, Países Baixos; Ex-diretor, Medicamentos Essenciais e Políticas Farmacêuticas, Organização Mundial da Saúde, Genebra, Suíça

THOMAS P. LAYLOFF, Diretor Sênior de Garantia de Qualidade, Sistema de Gerenciamento de Cadeias de Suprimento, Arlington, VA, EUA

ANN MARIE KIMBALL, Encarregada do Programa de Epidemiologia e Vigilância, Fundação Bill & Melinda Gates, Seattle, WA, EUA

PATRICK LUKULAY, Diretor, Programa de Promoção da Qualidade de Medicamentos, U.S. Pharmacopeia, Rockville, MD, EUA

MARGARETH NDOMONDO-SIGONDA, Coordenadora Farmacêutica, Nova Parceria para o Desenvolvimento da África, Pretória, África do Sul

ARTI K. RAI, Professora Elvin R. Latty, Escola de Direito da Duke University, Durham, NC, EUA

MARCO ANTONIO STEPHANO, Professor, Universidade de São Paulo, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Brasil

JOHN THERIAULT, ex-Vice Presidente de Segurança da Apple Inc., Cupertino, CA, EUA; Ex-Vice Presidente de Segurança da Pfizer, Inc., New York, NY, EUA

MARY E. WILSON, Professora Adjunta de Saúde Global e Populações, Faculdade de Saúde Pública da Harvard University, Boston, MA, EUA

PRASHANT YADAV, Diretor de Pesquisa em Cuidados de Saúde, Instituto William Davidson, University of Michigan, Ann Arbor, EUA

Membros do IOM

GILLIAN BUCKLEY, Gestora do Programa, Diretora de EnsinoKENISHA PETERS, Pesquisadora AssociadaMEGAN GINIVAN, Assistente de PesquisaKATHLEEN BURNS, Estagiária JULIE WILTSHIRE, Consultora Financeira AssociadaPATRICK W. KELLEY, Diretor dos Conselhos de Saúde Global

e Desenvolvimento da Academia Africana de Ciências

vii

O rascunho deste relatório foi revisado por indivíduos escolhidos por suas perspectivas diversificadas e experiência técnica, em conformidade com os procedimentos aprovados pelo Comitê de Revisão de Relatório do Conselho Nacional de Pesquisa (EUA). A finalidade desta revisão independente é fornecer comentários honestos e críticos, que auxiliarão a instituição a tornar o texto publicado o mais coerente possível e a garantir que o relatório atenda aos padrões institucionais de objetividade, evidências e capacidade de resposta à missão do estudo. Os comentários da revisão e o rascunho do manuscrito permanecem confidenciais, para proteger a integridade do processo de tomada de decisão. Gostaríamos de agradecer às seguintes pessoas pela revisão deste relatório:

Georges Benjamin, American Public Health AssociationMartha Brumfield, Martha A. Brumfield, LLCStephen Byrn, Purdue UniversityPhilip Chen, ex-membro do Centro de Direito da Georgetown UniversityCharles Clift, Chatham HouseMichael Greene, Centers for Disease Control and PreventionWilliam Greene, St. Jude Children’s Research HospitalNoel Greis, University of North Carolina em Chapel HillHarparkash Kaur, London School of Hygiene and Tropical MedicineThomas Kubic, Pharmaceutical Security Institute Joshua Sharfstein, Departamento de Saúde & Higiene Mental de Maryland, EUAMarv Shepherd, University of Texas em AustinAndy Stergachis, University of WashingtonChen Yang, Sidley Austin, LLP

Revisores

viii RevISOReS

Embora os revisores citados acima tenham oferecido muitos comentários e sugestões construtivas, eles não tinham por obrigação endossar as conclusões ou recomendações, nem tiveram acesso ao texto final do relatório antes de sua publicação. A revisão deste relatório foi supervisionada por Harold Fallon, da Medical University of South Carolina, e Elaine Larson, Faculdade de Enfermagem e Escola Mailman de Saúde Pública, Columbia University, EUA. Indicados pelo Conselho Nacional de Pesquisa e pelo Instituto de Medicina, esses profissionais foram responsáveis por garantir a condução de uma avaliação independente deste relatório em conformidade com os procedimentos institucionais e que todos os comentários de revisão fossem analisados cuidadosamente. A responsabilidade pelo conteúdo final deste relatório é inteiramente do comitê e da instituição que assinam sua autoria.

ix

Este relatório é fruto da cooperação e da contribuição de muitas pessoas. O comitê e a equipe são especialmente gratos a Danielle Turnipseed e Livia Navon por seu trabalho com o manuscrito, e a Deepali Patel e Susan McCutchen por sua revisão rápida e minuciosa da bibliografia. O projeto transcorreu sem problemas, devido às contribuições de Jim Banihashemi, Sarah Ziegenhorn, Laura Harbold DeStefano, Anne Claiborne, e Vilija Teel, do Institute of Medicine. Janice Mehler, do Comitê de Revisão de Relatório, supervisionou uma cuidadosa revisão do manuscrito por pares.

Muitos especialistas externos às Academias ajudaram o comitê e a equipe neste projeto. Bryan Liang, da University of California em San Diego, não participou do comitê, mas deu sua contribuição durante a primeira reunião. Michael Deats, Jitka Sabartova e Sabine Kopp, da OMS, compartilharam seus conhecimentos técnicos; Tom Kubic, da empresa PSI, compartilhou e explicou dados inéditos de sua organização; Vincent Ahonkai, da Fundação Bill & Melinda Gates, Kelly Catlin da CHAI, e James Droop e Saul Walker, do DFID, compartilharam informações sobre aquisição de medicamentos e garantia de qualidade; Mark Paxton, da FDA, explicou a tecnologia da RFID; Ashifi Gogo, da Sproxil, apresentou informações sobre a verificação móvel; Mariam Khan, da BMI, compartilhou dados de vendas de produtos farmacêuticos; e Lynda Scammell, da MHRA, compartilhou seus conhecimentos técnicos.

Os membros do comitê e a equipe viajaram a Brasília, Deli, Genebra, Hyderabad, Londres e São Paulo, durante esse projeto. Suas reuniões no exterior foram facilitadas pelo auxílio e hospitalidade de Teija Katajainen, da OMS; Maria Alves, da EMA; Arthy Santhakumar, da Chatham House;

Agradecimentos

x AgRADeCIMentOS

A. Srinivasa Chakravarthy, K.V. Surendra Nath e Syed Mohammed Arifullah, da U.S. Pharmacopeia – Índia; Carlos Morel, da FIOCRUZ; e Laura Oliveira, da Universidade de São Paulo. Charles Nwasor, do Altarum Institute, Kelley Badiane, da USAID, Monica Eimunjeze, da NAFDAC, Henrietta Williams, da Associação Médica Católica da Nigéria e Isaac Umunna também ajudaram a equipe e o comitê na preparação para suas reuniões.

O comitê agradece aos seguintes participantes, que verbalizaram seus pareceres em reuniões e ajudaram a equipe a definir as pautas:

Martin Harvey AllchurchP.V. Appaji Amir AttaranMartin AutonSunil BahlRoger BateIlisa BernsteinKatherine BondRegina BrownGian Luca BurciClaudio Henrique CabralNicholas CappuccinoRanjan ChakrabartiRanjit ChaudhuryLim Chin Chin John ClarkCharles CliftDavid CockburnEmer CookeEdiná Alves CostaAlan CoukellElize Massard da FonsecaFilipe Soares Quirino da Silva Ashok DangJoelle DaviaudLeandro Teixeira de MoraisJenifer DevinePritu DhalariaAlbinus D’SaDouglas DuartePaul EllisFrederico Benite Filho Michele ForzleyOdile Frank

Laurie GarrettDavid R. GaughDebora GermanoRaj Shankar GhoshAshifi GogoAntony Raj GomesSubhash GoudaL.C. GoyalWendy GreenallJeffery GrenCatherine Hill-HerndonMeghana InamdarMariaou Tala JallowKees de JoncheereConnie JungMohga Kamal-YanniHarparkash KaurSabine KoppAlan LeatherJamie LoveRohit Malpani Paola Manchisini Linda MarksSylvia MeekMayira MilanoBejon MisraArchna MudgalKoduru Surendra NathPaul NewtonFernando Nogueira Doroteia Koparanova OllivierArun PandaSharon PeacockPatrícia Oliveira Pereira

AgRADeCIMentOS xi

Rebeca Mancini PereiraGreg PerryTerezinha de Jesus Andreoli PintoAline PlanconFlávia PoppeTiago Lanius RauberSubbi ReddyChristophe RératJudit RiusNicolina Romano-Lieber Francis RoodtLuciano Gonçalves RosadoBruce RossPercy Alberto Ocampo RujelNiall SargentPhilippa SaundersLynda ScammellAluísio Segurado

Nirupa SenDilip ShahSangeeta ShashikantJanice SorethSadu SrivinasFergus SweenyNirmalya SyamPaulo TeixeiraMary Lou ValdezGerman VelasquezTarun Vij Simeon WilsonMark WitkowskiShunmay YeungRegina ZamithAnthony ZookHoward Zucker

xiii

Siglas e Abreviações

ACTA Acordo Comercial Antipirataria

ADDO Dispensador Automático de Medicamentos

AIDS Síndrome de imunodeficiência adquirida

AMRH Programa de Harmonização da Regulamentação dos Medicamentos Africanos

Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil)

API Princípio farmacêutico ativo

BMI Business Monitor International

CDC Centers for Disease Control and Prevention (EUA)

CG-MS cromatografia gasosa e espectrometria de massa

CHAI Clinton Health Access Initiative

CLAE cromatografia líquida de alta eficiência

DFID Departamento para o Desenvolvimento Internacional

DOTS Estratégia de Tratamento Diretamente Observado de Curta Duração

EMA Agência Europeia de Medicamentos

ESI ionização por eletrospray

xiv SIgLAS e ABRevIAÇÕeS

FDA Food and Drug Administration, EUA

FIP Federação Farmacêutica Internacional

Fundo Global Fundo Global para o Combate à AIDS, Tuberculose e Malária

HIV vírus da imunodeficiência humana

ICH Conferência Internacional de Harmonização de Requisitos Técnicos para o Registro de Produtos Farmacêuticos de Uso Humano

IFC International Finance Corporation

IMPACT Força Tarefa Internacional de Combate à Falsificação de Produtos Médicos

Medicrime Convention

Conselho da Convenção Europeia contra a fraude em produtos médicos e crimes similares que envolvem ameaças à saúde pública

MSF Médecins Sans Frontières (Médicos sem Fronteiras)

MSH Ciência de Gestão da Saúde

NABP National Association of Boards of Pharmacy (Associação Nacional dos Conselhos de Farmácia dos EUA)

NIST National Institute of Standards and Technology (Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia dos EUA)

NSF National Science Foundation (Fundação Nacional da Ciência)

OCDE Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico

OMC Organização Mundial do Comércio

OMPI Organização Mundial da Propriedade Intelectual

ONG organização não governamental

OPIC Overseas Private Investment Corporation (Corporação para o Investimento Privado Estrangeiro)

PhRMA Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (Associação de Pesquisadores e Fabricantes Farmacêuticos dos Estados Unidos)

SIgLAS e ABRevIAÇÕeS xv

PQM Programa de Promoção da Qualidade dos Medicamentos

PSI Pharmaceutical Security Institute (Instituto de Segurança Farmacêutica)

PSM Parceria para a Segurança de Medicamentos

RFID identificação por radiofrequência

SBIR Small Business Innovation Research (Pesquisa para a Inovação em Pequenas Empresas)

SSFFC baixa qualidade, espúrios, falsamente rotulados, falsificados, fraudados

TLC cromatografia em camada fina

TRIPS Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights (Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual)

UE União Europeia

Unicef Fundo das Nações Unidas para a Infância

UNODC Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime

USAID Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional

USP U.S. Pharmacopeia

VIPPS Sites Verificados da Internet para a Prática Farmacêutica

WCO Organização Mundial das Aduanas

WHA Assembleia Mundial da Saúde

WHO Organização Mundial da Saúde

WWARN WorldWide Antimalarial Resistance Network (Rede Mundial de Resistência Antimalária)

xvii

Conteúdo

AGRADECIMENTOS ix

SIGLAS E ABREVIAÇÕES xiii

RESUMO 1 Efeitos de medicamentos falsificados e de baixa qualidade na saúde, 3 Efeitos econômicos e sociais dos medicamentos de baixa qualidade e falsificados, 3 A magnitude do problema, 4 Causas de baixa qualidade dos medicamentos, 5 Causas de falsificação de medicamentos, 7 Causas de falsificação e baixa qualidade dos medicamentos, 7 A cadeia de distribuição de medicamentos, 10 Tecnologia de detecção, 14 Código de conduta, 15

O conteúdo completo do relatório do qual este Resumo foi compilado

é apresentado a seguir.

1 INTRODUÇÃO 15 Fundamentos e Termos, 17 Propriedade intelectual e saúde pública, 18 O TRIPS e a Declaração de Doha, 18 Violação de marcas e patentes, 20

xviii COnteúDO

Significados contraditórios do termo “fraudado”, 22 Medicamentos falsificados e de baixa qualidade, 24 O problema dos medicamentos não registrados, 26 Proposta de vocabulário, 28 Padrões de qualidade para medicamentos, 30 Pharmacopeia, 30 Agências de Registro e Autoridades Farmacêuticas Nacionais dos EUA, 31 Referências, 48

2 EFEITOS DE MEDICAMENTOS FALSIFICADOS E DE BAIXA QUALIDADE 55

Consequências para a saúde pública, 55 Intoxicação/envenenamento, 55 Doença não tratada, progressão da doença e óbito, 57 Medicamentos para doenças crônicas, 58 Medicamentos para doenças infecciosas, 60 Fracasso do tratamento, 62 Resistência aos antimicrobianos, 63 Resistência aos antimaláricos, 65 Outras resistências a antiparasitários, 67 Consequências econômicas e sociais, 67 Custos para o sistema de saúde, 68 Custos sociais e para o desenvolvimento, 72 Referências, 78

3 A MAGNITUDE DO PROBLEMA 85 Dados da indústria e do governo, 85 Sistema de Relato de Incidentes do Instituto de Segurança Farmacêutica, 86 Investigações governamentais e intergovernamentais, 90 O Gabinete de Investigações Criminais da FDA, 90 Investigações da Polícia Internacional (INTERPOL), 92 Relatos de casos e amostras de conveniência, 94 Relatos de casos, 95 Amostras de conveniência, 96 Medicamentos antimicrobianos, 96 Amostras aleatórias sistemáticas para avaliação da qualidade dos medicamentos, 100 Necessidade de pesquisas de campo adicionais, 102 Estimativas de prevalência global, 103 O Projeto da OMS para aumento da capacidade global, 107 Referências, 134

COnteúDO xix

4 CAUSAS DE FALSIFICAÇÃO E BAIXA QUALIDADE DE MEDICAMENTOS 137

Razões para a existência de medicamentos de baixa qualidade, 137 Irregularidade na qualidade de produção, 137 A IFC e a OPIC, 142 Produção por níveis, 144 Compras e medicamentos de baixa qualidade, 146 Aplicação do modelo de sistema de garantia de qualidade para compra secundária, 152 Razões para a existência de medicamentos falsificados, 153 Corrupção e crime organizado, 154 Aplicação das leis e punição, 157 Razões para a existência de medicamentos falsificados e de baixa qualidade, 162 Custo e escassez, 162 Redução do custo de autorização de comercialização, 165 Sistemas regulatórios deficientes, 166 Lacunas na supervisão regulatória, 171 Falta de conscientização e ação, 173 Conscientização irregular, 173 Ação pública, 176 Referências, 187

5 DEFICIÊNCIAS NA CADEIA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS 197

Uma visão geral da distribuição de medicamentos nos países desenvolvidos e em desenvolvimento, 197 O sistema de vendas no atacado, 203 O mercado atacadista dos EUA, 208 O mercado atacadista em países de baixa e média renda, 209 Desvios de medicamentos, 210 Furtos e roubos, 211 Revenda de medicamentos e desvio tardio, 213 Acompanhamento e rastreamento de produtos através da cadeia de suprimento, 214 Códigos de barras, 215 Códigos Eletrônicos de Produto (EPC) e identificação por radiofrequência, 217 Verificação móvel, 218 Venda de medicamentos no varejo, 222 Farmácias não registradas em países de baixa e média renda, 223 Escassez de farmácias com qualidade garantida, 224 Escassez de pessoal treinado nas farmácias, 224

xx COnteúDO

Aprimoramento do varejo, 228 Mudança nas tarefas farmacêuticas, 229 Fornecimento de incentivo à equipe farmacêutica, 232 Farmácias online em países de baixa e média renda, 233 A legalidade da venda a varejo de medicamentos pela internet, 233 O poder de atração das farmácias online, 236 Diferenciação entre farmácias fraudulentas e farmácias legítimas, 238 Referências, 243

6 TECNOLOGIA DE DETECÇÃO 255 Métodos qualitativos e quantitativos, 255 Visão geral das técnicas de detecção, triagem e análise, 257 Inspeção visual e tecnologias de embalagem, 257 Testes das propriedades físicas e a granel, 260 Testes colorimétricos e outros testes químicos, 261 Cromatografia, 261 Espectroscopia, 265 Espectrometria de massa, 271 Tecnologias emergentes, 273 Utilização da tecnologia, 274 Técnicas combinadas, 277 Utilização da tecnologia nos países em desenvolvimento, 279 Tecnologias de campo, 279 Detecção em cada cenário, 281 A paisagem tecnológica, 284 Referências, 290

7 CÓDIGO INTERNACIONAL DE CONDUTA PARA MEDICAMENTOS FALSIFICADOS E DE BAIXA QUALIDADE 295

O papel da OMS, 297 Envolvimento das partes interessadas, 298 Conteúdo do código, 300 Vigilância Internacional, 300 Regulamentação dos medicamentos, 301 Aplicação da lei, 303 Colaboração dos estados e das partes interessadas, 304 Referências, 305

APÊNDICES

A GLOSSÁRIO 309B DADOS BIOGRÁFICOS DOS MEMBROS DO COMITÊ 331C PAUTAS DAS REUNIÕES 339

xxi

Quadros, Figuras, e Tabelas

QUADROS

1-1 Declaração da tarefa, 181-2 Definições dos termos, 29

2-1 Glicofitas com defeito, 592-2 Mortes por vacinas de baixa qualidade e falsificadas, 612-3 A Rede Mundial de Resistência contra a Malária, 68

4-1 O processo de fabricação de medicamentos, 1404-2 Mortes por suplementos de ferro falsificados, 1554-3 Adulteração de medicamentos oncológicos, 1564-4 Dados de crimes e prisões do Instituto de Segurança Farmacêutica

dos EUA, 1594-5 Manuel Calvelo, 1614-6 Dissolução da Autoridade Regulatória de Medicamentos

do Paquistão, 1694-7 Campanha de Conscientização Nacional na Nigéria, 1754-8 Diretrizes para os profissionais de saúde, 177

5-1 Distribuição de medicamentos em situações humanitárias de emergência, 202

5-2 O tortuoso caminho do Avastin falsificado até sua chegada aos Estados Unidos, 206

5-3 Perfis dos franqueados da CareShop, 2305-4 O Programa da força de trabalho australiana em farmácias rurais, 234

xxii QuADROS, FIguRAS, e tABeLAS

6-1 Classificação dos medicamentos falsificados, 2576-2 PharmaCheck, 2736-3 Laboratórios móveis chineses, 2806-4 O Global Pharma Health Fund Minilab, 282

FIGURAS

1-1 Descrição bidimensional da qualidade e registro de medicamentos, 27

2-1 Incidência crescente da tuberculose multirresistente (TBMR), 642-2 Porcentagem de isolados de Staphylococcus aureus nosocomiais com

resistência à meticilina em estudos em países da América Latina, 662-3 O aumento nos custos de desenvolvimento de medicamentos, 712-4 Valores comparativos dos fluxos de tráfico na África Ocidental, 73

3-1 Resultados da análise de produtos e embalagens, 2011, 903-2 Distribuição geográfica de vendas de produtos farmacêuticos em

bilhões de dólares, dados de 2011, 913-3 Distribuição geográfica dos relatos de incidentes do Instituto de

Segurança Farmacêutica, países afetados, dados de 2011, 913-4 Status do registro das amostras de antimaláricos por nível de

distribuição, 983-5 Problemas de qualidade de antimaláricos registrados e não

registrados em 267 amostras, 993-6 Resultados das análises de controle de qualidade total em 267

amostras, 99

4-1 Diagrama de bloco esquemático de um processo de fabricação de produtos farmacêuticos, 140

4-2 Detenções por atividade, 2010-2011, 1594-3 Porcentagem média, por país, da disponibilidade de medicamentos

por faixa de renda, segundo o Banco Mundial, 1644-4 Número de países africanos subsaarianos entre os 26 pesquisados que

atendiam às principais funções de uma entidade regulatória, 1684-5 Um anúncio de serviço público da FDA que promove a certificação

de Site Verificado de Prática pela Internet, 1794-6 Tradução para o inglês de um cartaz cambojano que incentiva os

consumidores a comprarem medicamentos apenas nas farmácias licenciadas e a examinarem a cor, formato e paladar dos medicamentos, para detectar anormalidades, 180

5-1 O sistema de distribuição de medicamentos, 1995-2 Sistemas particulares, públicos e de ONGs para distribuição de

medicamentos essenciais nos países em desenvolvimento, 200

QuADROS, FIguRAS, e tABeLAS xxiii

5-3 Riscos no sistema de distribuição de medicamentos, 2125-4 Número de farmacêuticos por 10.000 pessoas e número de

farmácias por 10.000 pessoas em 50 países, 2265-5 Número de farmacêuticos, técnicos de farmácia e assistentes

de farmácia no mundo, dados de 2006, 2275-6 Legislação das operações farmacêuticas pela Internet por região,

segundo a OMS, 235

6-1 Golpes mais sofisticados requerem tecnologias de detecção mais sofisticadas, 258

6-2 A impressão em um blíster de Cialis falsificado mostra-se menos nítida em uma ampliação de 32X, 260

6-3a Uma cromatografia HPLC com picos distintos para a cloroquina, quinino e mefloquina pode ser usada para identificar medicamentos baratos contendo cloroquina e quinino rotulados como se contivessem mefloquina, que é mais cara, 264

6-3b As estruturas químicas semelhantes da cloroquina, quinino e mefloquina, 264

6-4 Espectros infravermelhos da artemisinina (no alto) e do artemeter, um derivado da artemisinina (abaixo), ilustram as diferenças em suas composições químicas, 266

6-5 Uso de espectroscopia FT-IR para diferenciar entre a embalagem autêntica (à esquerda) e a falsificada (à direita) em Singapura, 267

6-6 A imagem (a) é de um comprimido analgésico, a imagem (b) representa seus espectros infravermelhos, 268

6-7 Espectro de RNM de prótons de aspirina (ácido acetilsalicílico), 2706-8 Análogos de tadalafil quase idênticos (esquerda, 389,40 g/mol)

e aminotadalafil (direita, 390,39 g/mol), 2726-9 Fluxograma de análise CODFIN, 2766-10 Hologramas de blísteres de artesunato autêntico (à esquerda)

e falsificado (à direita), encontrados no sudeste da Ásia, 284

TABELAS

1-1 Definições de produtos farmacêuticos fraudados, 341-2 Definições de produtos farmacêuticos fraudados nos EUA, 371-3 Definições de produtos farmacêuticos de baixa qualidade, 421-4 Definições de produtos farmacêuticos de baixa qualidade nos EUA, 441-5 Outros termos de interesse, 45

2-1 Medicamentos para tratar as causas mais comuns de mortes infantis estão comprometidos em países em desenvolvimento, 75

xxiv QuADROS, FIguRAS, e tABeLAS

3-1 Escala de apreensões ou detecções por país, 2011, 883-2 Os dez países mais citados nos Relatórios de Incidentes do PSI

(Instituto de Segurança Farmacêutica), 2011, 893-3 Operação Pangea contra as farmácias online, 2008-2012, 933-4 Operações Storm, Mamba e Cobra, 2008-2011, 943-5 A Revisão open-source de 2011 do Instituto de Segurança

Farmacêutica, 1113-6 Principais estudos sobre antibióticos falsificados e de baixa

qualidade, 1996-2006, 1183-7 Relatórios de medicamentos antimaláricos de baixa qualidade, por

região, no sudeste da Ásia e África Subsaariana, 1999-2011, 1263-8 Diretrizes para relato da avaliação da qualidade de medicamentos, 1053-9 Informações coletadas do Sistema de Alerta Rápido da OMS, 109

4-1 Visão geral das políticas de garantia de qualidade de doadores selecionados, agências de serviço de aquisição e organizações de garantia de qualidade, 149

4-2 Práticas recomendadas de aquisição de produtos farmacêuticos, 1534-3 Principais países por número de detenções, 2011, 1584-4 Os dez países com maior número de apreensões e detecções de

medicamentos fraudulentos em 2006, 1604-5 Penas por falsificação de medicamentos, 1824-6 Penas por violação de patente, 1844-7 Penas por violação de marca, 1864-8 Resposta para a pergunta “Você está ciente da presença

de medicamentos falsos neste país?”, 174

5-1 Diferenças na estrutura global do mercado farmacêutico em países desenvolvidos e em desenvolvimento, 201

5-2 Número de roubos de produtos farmacêuticos nos Estados Unidos, 2006-2011, 213

5-3 Vantagens e desvantagens das Farmácias online, 237

6-1 Técnicas para a detecção de medicamentos de baixa qualidade, 2866-2 Atributos e avaliações da qualidade dos produtos, 275

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Resumo

A adulteração e a fabricação fraudulenta de medicamentos1 é um problema antigo, imensamente agravado pelas práticas modernas de fabricação e comér-cio. Na última década, fármacos antimicrobianos ineficazes comprometeram o tratamento de muitas doenças fatais em países pobres. Mais recentemente, a produção negligente em uma farmácia de manipulação de Massachusetts, EUA, fez com que centenas de norte-americanos adoecessem. Embora as auto-ridades regulatórias nacionais de medicamentos (doravante denominadas “au-toridade regulatória”) sejam responsáveis pela segurança do fornecimento de fármacos, nenhum país é capaz de dar essa garantia integralmente, nos dias atu-ais. Fármacos falsos2 são um problema mundial, e existe um amplo consenso de que ações de combate a tal situação dependem da cooperação internacional.

Contudo, o discurso internacional produtivo vem sendo prejudicado por desentendimentos quanto à maneira de abordar o problema. No centro dessa discussão encontra-se o uso difundido do termo fraude para descrever qualquer fármaco que não seja o que alega ser. Em um sentido estrito, mais jurídico, um fármaco fraudado é aquele que infringe uma marca registrada. O leigo usa o termo em um sentido muito mais amplo, incluindo qualquer fármaco produzido com a intenção de enganar o consumidor. Algumas empresas fabricantes de medicamentos genéricos e alguns grupos da sociedade civil são contra a ideia de chamar remédios ruins de fraudulentos,

1 Os termos medicamento, fármaco e produto farmacêutico são usados de forma intercambiável neste relatório, de acordo com as definições do texto original, do Dicionário Médico American Heritage Stedman.

2 O termo ilegítimo, como explicado mais adiante neste Relatório, é uma categoria que inclui tanto os medicamentos falsificados quando os de baixa qualidade.

2 COMBAte AO PROBLeMA De FALSIFICAÇãO e BAIxA QuALIDADe De MeDICAMentOS

considerando essa prática como a combinação deliberada de preocupações de saúde pública e aquelas relacionadas à propriedade intelectual. Este relatório aceita o significado mais restrito de fraude e, uma vez que os pormenores da violação de marcas são tratados por tribunais, caso a caso, o relatório não discute o problema de medicamentos fraudados.

Contudo, a comercialização de medicamentos ilegítimos é um problema que tem consequências para a saúde pública e será enfocado neste texto. A fim de discutirmos esse problema com maior precisão, diferenciaremos duas categorias principais de fármacos de má qualidade. Primeiro, os fármacos de baixa qualidade, que não atendem às especificações presentes nas farmacopeias aceitas ou na documentação dos fabricantes. A outra categoria principal de produtos ilegítimos compreende os fármacos falsificados, que representam falsamente a identidade, origem, ou ambas, do medicamento. Muitos países também têm problemas com medicamentos não registrados, que não possuem autorização de comercialização em determinado país. Os fármacos não regis-trados podem ser de boa qualidade, embora algumas pesquisas indiquem que frequentemente não é este o caso. Os medicamentos não registrados geralmente circulam fora de cadeias de distribuição controladas e são, portanto, suspeitos.

Os problemas com medicamentos com consequências adversas para a saúde pública podem ser divididos em duas categorias principais: produtos falsificados e de baixa qualidade. Infelizmente, a diferenciação entre as duas categorias nem sempre é clara. Os fármacos falsificados geralmente também são de baixa qualidade. As especificações nacionais citadas na definição de um fármaco de baixa qualidade podem variar.3 Entretanto, esses termos abrangem as duas principais divisões de interesse com precisão suficiente. A aceitação internacional dessas duas categorias pode levar a um avanço no discurso público sobre o tema.

Recomendação 1-1: A World Health Assembly (doravante Assembleia Mundial da Saúde) deve adotar definições compatíveis com os princípios a seguir. Fármacos de baixa qualidade não atendem às especificações nacionais.4 Produtos falsificados apresentam falsa identidade, origem, ou ambos. Os produtos não registrados pelas autoridades reguladora também são ilegais.

A ideia central dessas definições e a exclusão do termo “fraudulento” são fundamentais para esta recomendação. A redação exata sugerida não é tão importante.

3 Algumas autoridades reguladoras podem aceitar padrões abaixo daqueles preconizados nas farmacopeias internacionais. Em tais casos, um fármaco que geralmente seria considerado deficiente pode ser tecnicamente aceitável em determinado país.

4 Uma ênfase nas falhas do sistema de qualidade não é essencial à ideia de um medicamento de baixa qualidade e foi removida das recomendações após a publicação do relatório. O texto de apoio descreve o que o comitê entende por medicamentos de baixa qualidade.

ReSuMO 3

EFEITOS DE MEDICAMENTOS FALSIFICADOS E DE BAIXA QUALIDADE NA SAÚDE

Os fármacos falsificados e subpadrão podem conter substâncias tóxicas. Algumas das histórias mais marcantes de crimes farmacêuticos referem-se à in-toxicação disseminada. Entretando, o problema mais comum é, de longe, o dos medicamentos que simplesmente não funcionam. Os medicamentos de má qua-lidade causam fracasso do tratamento, mas os médicos em geral não desconfiam da medicação como causa da progressão da doença. Medicamentos fundamen-tais para a sobrevivência podem ter baixa qualidade, tornando-se uma causa-raiz não considerada de alta mortalidade em países de baixa e média renda.

Qualquer classe de medicamentos pode ser comprometida. Medicamentos para doenças crônicas e infecciosas já foram classificados como falsificados ou de baixa qualidade. Um conjunto considerável de pesquisas indica que, em países de baixa ou média renda, as drogas antimicrobianas de baixo custo frequentemente são de má qualidade. Além de colocarem os pacientes em risco, tais medicamentos estimulam a resistência ao fármaco, ameaçando, assim, a saúde da população por várias gerações.

Os agentes antimicrobianos de baixa qualidade frequentemente contêm doses baixas e irregulares de fármacos, enquanto os medicamentos falsificados podem estar diluídos. Em ambos os casos, a exposição dos patógenos a doses subterapêuticas dos fármacos atua seletivamente, de modo a possibilitar o cres-cimento de microorganismos resistentes. Os fármacos de má qualidade contri-buíram para a elevação da incidência de tuberculose resistente à farmacoterapia. As infecções estafilocócicas farmacorresistentes são um problema emergente, principalmente na Índia, América Latina e África subsaariana. A resistência aos antimaláricos ameaça neutralizar os benefícios alcançados pelas terapias com artemisinina, colocando em risco os programas mundiais de controle da malária.

EFEITOS ECONÔMICOS E SOCIAIS DOS MEDICAMENTOS DE BAIXA QUALIDADE E FALSIFICADOS

Os fármacos falsificados e de baixa qualidade aumentam os custos para os pacientes e para os sistemas de saúde. Os medicamentos são caros; pacientes e governos desperdiçam dinheiro com medicamentos ineficazes. Doenças que se arrastam sem cura reduzem a produtividade, fazendo com que os trabalhadores recebam menor remuneração e gastem mais em tratamento. Pelo estímulo da resistência antimicrobiana, os medicamentos falsificados reduzem a vida efetiva de um fármaco. A sociedade deve arcar com o custo do desenvolvimento de novos medicamentos, um valor que aumenta à medida que os fármacos tornam-se mais complexos.

Os medicamentos falsificados e de baixa qualidade minam a confiança no sistema de saúde e em todas as instituições públicas. Os fármacos


falsos5 frequentemente despertam o interesse de cartéis criminosos. Sua venda financia outros crimes, serve para a compra de armas e munições e proporciona meios para corromper autoridades. As vítimas dos fármacos falsificados e de baixa qualidade geralmente sequer sabem que são vítimas e, portanto, são privadas do seu direito indenizatório. Em muitos aspectos, o comércio de substâncias farmacológicas ilegais corrói ainda mais a já fragilizada infraestrutura política que permite sua circulação, sendo parte de um círculo vicioso de pobreza e criminalidade.

A MAGNITUDE DO PROBLEMA

É difícil medir o ônus que os medicamentos falsificados e de baixa qualidade representam para a população. Os governos e a indústria monitoram os problemas relacionados à qualidade dos medicamentos, mas essas informações geralmente não são públicas. O Pharmaceutical Security Institute (Instituto de Segurança Farmacêutica), uma rede de divisões de segurança das 25 maiores empresas farmacêuticas, possui dados que indicam que o comércio e a fabricação ilegal de medicamentos é um problema global. Tal problema afetou pelo menos 124 países em 2011, e o ônus é sentido desproporcionalmente no mundo em desenvolvimento.

Dados procedentes do Escritório de Investigações Criminais da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA indicam que pílulas e comprimidos são os produtos comprometidos com maior frequência, em suas investigações, sendo a maioria deles produzidos por criminosos, não por empresas negligentes. A Interpol, uma organização internacional que facilita a cooperação policial, conduziu 11 operações contra os medicamentos ilícitos, desde 2008. A força policial que trabalhou em ações da Interpol confiscou toneladas de produtos suspeitos, levando a centenas de investigações e detenções.

Grande parte da literatura científica sobre a qualidade dos medicamentos é encontrada em estudos de casos, apresentando relatos de médicos que descobriram medicamentos de baixa qualidade ou falsificados em sua rotina profissional. Este tipo de relato mostra como e quando os diferentes tipos de medicamentos são comprometidos e também pode desencadear investigações epidemiológicas. Amostras de conveniência ou de não probabilidade são com certeza os métodos mais utilizados para estudar a qualidade dos medicamentos. Tais estudos indicam problemas graves com antibióticos em países pobres e com fármacos antimaláricos na África subsaariana e no sudeste asiático.

A melhor estimativa do ônus representado pelos fármacos falsificados é obtida das amostras aleatórias sistemáticas, coletadas de pacientes de um conjunto transversal representativo de vendedores de medicamentos.

5 Como o relatório explica mais adiante, “falso” é um sinônimo comumente usado para produtos falsificados.

ReSuMO 5

Tais estudos são logisticamente complexos e em pequeno número. Pesquisas adicionais, realizadas de acordo com as diretrizes recentes sobre o relato da avaliação da qualidade dos medicamentos, poderiam aumentar a compre-ensão e o acompanhamento do problema.

A falta de clareza em relação à magnitude do mercado de medica-mentos falsificados e de baixa qualidade dificulta a coordenação de ações internacionais. A Organização Mundial de Saúde (OMS) está desenvol-vendo um sistema para vigilância e monitoramento global de medicamentos falsificados e de baixa qualidade. O uso consistente desse sistema, e sua conexão aos sistemas nacionais de farmacovigilância, estimularia a ação internacional e proporcionaria uma compreensão mais detalhada sobre o tipo de medicamentos falsificados, de baixa qualidade e não registrados em circulação, be como sobre a amplitude de sua comercialização.

Recomendação 3-1: Os governos devem estabelecer ou fortalecer os sistemas para detecção de medicamentos de baixa qualidade, falsificados e não registrados. Essa vigilância deve ser integrada com os sistemas de vigilância de saúde pública estabelecidos. As análises e os relatórios devem descrever com precisão a qualidade, a embalagem e o registro do produto.

CAUSAS DE BAIXA QUALIDADE DOS MEDICAMENTOS

Os fatores que incentivam a proliferação de medicamentos falsificados e de baixa qualidade são diferentes, mas se sobrepõem. A não adesão às práticas recomendadas de fabricação é a causa-raiz dos medicamentos de baixa qualidade. Os processos de controle de qualidade e verificação aumentam os custos de produção, assim como a manutenção da filtração da água estéril e os sistemas de tratamento de ar. O controle de qualidade adequado inclui a negociação somente com fornecedores com qualidade garantida, mas os fabricantes pequenos e médios frequentemente não valorizam a qualidade do fornecedor, em virtude do custo e de obstáculos logísticos.

Empresas multinacionais, tanto inovadoras quanto genéricas, trabalham em uma escala que lhes permite recuperar os custos de operação das fábricas de alta qualidade. Os investimentos de capital iniciais e problemas de infraestrutura são obstáculos que se interpõem entre os medicamentos de qualidade e muitas empresas farmacêuticas pequenas e médias. As empresas e companhias de pequeno e médio porte da África têm dificuldades para conseguir empréstimos para o aprimoramento de seus negócios. O único capital disponível para essas empresas provém de seus lucros, e reinvestir os lucros não é um caminho rápido e confiável para a construção de uma infraestrutura produtiva moderna. As empresas precisam de grandes empréstimos, que os bancos nacionais não podem fornecer.


A International Finance Corporation (Corporação para Finanças Internacionais) e a Overseas Private Investiment Corporation (Corporação para o Investimento Privado Estrangeiro) podem trabalhar para estimular a melhora da fabricação de substâncias farmacêuticas pelo setor privado, nos países em desenvolvimento. Com os investimentos iniciais realizados, os governos podem assumir o papel mais gerenciável de encorajar as parcerias com fabricantes estrangeiros.

Recomendação 4-1: A International Finance Corporation e a Overseas Private Investment Corporation devem criar meios de investimento independentes para fabricantes de produtos farmacêuticos que desejem evoluir para padrões internacionais. Os governos podem complementar este esforço, incentivando as parcerias entre fabricantes locais e estrangeiros.

Na prática, é difícil diferenciar os problemas de qualidade que são fruto da incapacidade do fabricante para atender às práticas recomendadas internacionais e aqueles originados de uma decisão de cortar itens considerados supérfluos e produzir produtos inferiores para os mercados mal regulamentados. Quando um produtor capaz de atender os padrões internacionais não o faz apenas e tão somente nos produtos das linhas vendidas para populações pobres, pode-se concluir que seu descumprimento seja parte de um sistema mais malicioso e disseminado.

Os países ricos impõem padrões de alta qualidade para os medicamentos e os fabricantes reconhecem a necessidade de utilizar substâncias de qualidade e práticas recomendadas de fabricação para venderem nesses mercados. As agências das Nações Unidas e as grandes organizações de ajuda internacional também se recusam a fazer negócios com empresas que não podem cumprir os padrões de qualidade rigorosos das autoridades reguladoras. No entanto, os fabricantes estão cientes de que os países de baixa e média renda têm menor probabilidade de fazer cumprir estas normas. Quando um fabricante produz medicamentos de qualidade inferior para mercados menos exigentes, essa prática é conhecida como produção por níveis ou produção hierarquizada.

Quando as verificações da produção pelas agências reguladoras são inconstantes, as boas práticas de aquisição podem garantir que medicamentos de qualidade conquistem a maior parcela do mercado. As empresas que oferecem os preços mais baixos o fazem por comprarem substâncias impuras e fazerem cortes na formulação. As boas práticas de aquisição determinam que os proponentes com orçamentos mais baixos não sejam aceitos, se forem de qualidade duvidosa, mas é difícil não se deixar levar pelo preço. Precauções adequadas na aquisição de medicamentos podem impedir que os produtos de má qualidade infiltrem-se no mercado. As boas práticas de aquisição enfatizam o controle da corrupção e promovem

ReSuMO 7

a transparência. O Sistema de Modelo de Garantia de Qualidade da OMS para as agências de aquisição define as etapas necessárias para a aquisição eficiente e transparente de medicamentos com a melhor qualidade possível.

Recomendação 4-2: As agências de aquisição devem desenvolver um plano, nos próximos três a cinco anos, para se adequarem ao Sistema de Modelo de Garantia de Qualidade da Organização Mundial da Saúde para agências de aquisição e para removerem todas as barreiras à sua adoção.

CAUSAS DE FALSIFICAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Na prática, uma diferença entre os medicamentos falsificados e os de baixa qualidade é que o órgão regulador dos medicamentos, tendo autoridade para conceder licenças aos fabricantes e registrar medicamentos, pode agir contra fabricantes inescrupulosos ou negligentes. Isso não acontece quando o fabricante é falsamente representado. O regulador só pode confirmar que o fabricante é desconhecido e transferir o problema para os órgãos de aplicação da lei. A polícia e os investigadores que recebem esses casos têm dificuldade para reunir provas suficientes para uma acusação, pois geralmente existem poucas evidências ligando o medicamento falsificado disponível no mercado com o culpado pela falsificação.

Os criminosos operam negócios lucrativos com a produção e tráfico de medicamentos falsificados, e esses crimes são em sua maioria de natureza oportunista, emergindo quando os sistemas regulatórios estão mais fragilizados. Quando os criminosos têm como meta os produtos de indústrias farmacêuticas inovadoras multinacionais, a equipe de segurança das empresas reúne evidências para uma condenação. A polícia também está investigando mais crimes relacionados a produtos farmacêuticos, mas a maioria das ações policiais limita-se a incursões rápidas. É difícil para a polícia manter uma ação constante contra os crimes relacionados à indústria farmacêutica, especialmente devido à pressão imediata da sociedade para que sejam investigados assassinatos e outros crimes violentos.

CAUSAS DE FALSIFICAÇÃO E BAIXA QUALIDADE DOS MEDICAMENTOS

Embora os fármacos de má qualidade frequentemente sejam falsificados e de baixo padrão, alguns fatores potencializadores incentivam ambos os tipos de problemas. A alta demanda e o fornecimento desordenado de medicamentos, sistemas regulatórios frágeis e a heterogeneidade de conscientização contribuem para o comércio de medicamentos falsificados e de baixa qualidade.


Medicamentos são descritos por economistas como produtos com demanda não elástica, ou seja, mudanças no preço unitário do medicamento têm proporcionalmente pouco efeito sobre a demanda. A falta de elasticidade do preço, combinada com um alto preço relativo, fazem com que os medicamentos sejam um item importante no orçamento dos pacientes em todo o mundo. O mercado de medicamentos não é estável; tanto o preço quanto o fornecimento sofrem flutuações. A escassez de fármacos faz subir o preço dos medicamentos e empurra os consumidores para os mercados não regulamentados.

A redução dos custos e o aumento da disponibilidade de medicamentos ajudariam a evitar a escassez dos fármacos. A OMS recomendou a substituição por genéricos, como forma de reduzir os custos dos medicamentos, mas essa medida depende de um fornecimento de medicamentos genéricos de qualidade para o mercado. Para os fabricantes de medicamentos genéricos, que geralmente trabalham com margens pequenas, os custos das provas de bioequivalência e da preparação da documentação do fabricante para análise por agências reguladoras podem impedir sua entrada no mercado. Autoridades reguladoras diferentes têm exigências diferentes, que com frequência divergem bastante. Para complicar ainda mais o problema, muitas autoridades reguladoras pequenas não dispõem da profundidade técnica necessária para avaliar os dados de bioequivalência que os fabricantes de genéricos lhes enviam.

O alto custo de autorização de comercialização impede o desenvolvimento de uma forte indústria de genéricos, em países pobres. Um mercado mais robusto de medicamentos genéricos poderia ajudar a prevenir a escassez de fármacos e as oscilações de preços, que incentivam a venda de produtos de má qualidade. As autoridades reguladoras podem trabalhar para harmonizar ainda mais seus procedimentos, melhorando assim sua própria eficiência e reduzindo as barreiras à entrada no mercado de fabricantes de medicamentos genéricos de boa qualidade. O uso do formato do Documento Técnico Comum da Conferência Internacional de Harmonização de Requisitos Técnicos para o Registro de Produtos Farmacêuticos de Uso Humano, nos procedimentos de registro, reduziria a carga regulamentar sobre as empresas fabricantes de genéricos. Os reguladores também colheriam bons frutos se houvessem sistemas de regulação mais convergentes, sem a necessidade de negociação de acordos pesados de reconhecimento mútuo.

Recomendação 4-3: As autoridades reguladoras nos países de baixa e média renda devem usar o formato do Documento Técnico Comum da Conferência Internacional de Harmonização para registro de produtos, para melhor harmonizar seus procedimentos e reduzir os custos dos trâmites técnicos para os fabricantes. Com a mesma finalidade, eles

ReSuMO 9

também deveriam realizar inspeções conjuntas e adotar um relatório de inspeção comum.

Um influxo de medicamentos genéricos somente irá reduzir a circulação de medicamentos falsificados e de baixa qualidade quando houver um sistema para garantir aos consumidores a qualidade desses medicamentos. Uma autoridade regulatória de medicamentos atuante é uma condição necessária para um mercado de medicamentos genéricos robusto. O fortalecimento do sistema de regulamentação de medicamentos, com o desenvolvimento de serviços de inspeção, a imposição de padrões de qualidade e o licenciamento conforme as normas internacionais são posturas essenciais para melhorar a qualidade dos medicamentos. Sem uma autoridade regulatória competente para inspecionar os atacadistas, distribuidores e fabricantes, há muitas oportunidades para a corrupção no fornecimento de medicamentos.

Uma estratégia para o cumprimento das normas internacionais pode ajudar a reduzir a fragmentação e o trabalho desnecessário. Tanto a indústria quanto os reguladores devem concordar em trabalhar para atingir as prioridades identificadas no plano estratégico, um documento compartilhado abertamente.

Recomendação 4-4: Os governos dos países de baixa e média renda devem apoiar suas agências regulatórias, para que estas possam desenvolver planos estratégicos de acordo com os padrões internacionais de controle de qualidade e fabricação. Nos países menos desenvolvidos, as organizações internacionais devem apoiar essas iniciativas.

As grandes nações fabricantes de produtos farmacêuticos, como a Índia e a China, sofrem com sistemas de regulamentação fragmentados e uma divisão imprecisa de responsabilidades entre os governos estaduais e federais. Os Estados Unidos têm problemas semelhantes, evidenciados pelo recente surto de meningite fúngica, provocado por uma droga esteróide injetável contaminada e agravado pelas condições de falta de higiene no new england Compounding Center, onde ocorreu uma etapa do preparo. A falta de clareza sobre a autoridade relativa da FDA e dos conselhos de farmácia estaduais para regular as farmácias de manipulação contribuiu para o surto. Nem o estado de Massachusetts, onde o centro se localizava, nem a FDA tinha um controle nítido sobre o new england Compounding Center. A confusão sobre as responsabilidades criou uma lacuna regulamentar. Uma confusão semelhante provoca lacunas regulamentares em outros países onde os governos locais e nacionais dividem as responsabilidades pela regulamentação dos medicamentos.

Em tempos de crise, como no surto de meningite citado acima, há um aumento drástico no interesse público pela qualidade dos medicamentos,


mas pode ser difícil manter essa condição. Os pacientes que vivem nos países desenvolvidos há muito tempo consideram natural o fornecimento de medicamentos com segurança. Esses pacientes podem não perceber os riscos de um desvio do sistema de distribuição regulamentado. Nos países pobres, os pacientes frequentemente têm mais consciência do problema, mas existem lacunas de conhecimento, especialmente entre os mais pobres e com menor nível de instrução. As campanhas informativas eficazes podem aumentar a conscientização do problema e reforçar aos consumidores as mensagens sobre como se proteger. Tais campanhas já promoveram mudanças efetivas em países ricos e pobres.

Recomendação 4-5: Os governos e as agências patrocinadoras devem financiar o desenvolvimento de programas de treinamento e comunicação efetivos, para que os consumidores e profissionais de saúde entendam aspectos relacionados à qualidade e à segurança dos medicamentos.

Informações dirigidas aos profissionais da saúde sobre medicamentos falsificados e de baixa qualidade podem melhorar a compreensão do problema em todo o mundo. Esta educação deve enfatizar os canais de informação corretos que os profissionais de saúde devem usar para confirmar os casos suspeitos de medicamentos comprometidos. Medicamentos falsificados são uma ameaça potencial em todos os países, embora o risco varie muito de um país para outro. Uma campanha de comunicação efetiva deve apresentar informações precisas, de forma a capacitar os pacientes para que protejam sua saúde.

A CADEIA DE DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS

A cadeia moderna de fornecimento de produtos farmacêuticos é complexa. Os medicamentos são produzidos com substâncias provenientes de diferentes países. As formulações finais, então, são exportadas, e a embalagem, a reembalagem e a venda podem acontecer em muitos outros países. Os medicamentos mudam de mãos muitas vezes, no trajeto do fabricante ao paciente. Cada passo desse processo é uma oportunidade para produtos falsificados e de baixa qualidade infiltrarem-se no mercado. Em âmbito mundial, a qualidade dos fármacos poderia melhorar com a introdução de mudanças no sistema de distribuição dos medicamentos.

No entanto, os sistemas diferem muito dos países desenvolvidos para aqueles em desenvolvimento. Empresas maiores e em menor número controlam a produção e o comércio atacadista de medicamentos nos países desenvolvidos, onde a maioria dos pacientes obtém medicamentos de farmácias ou dispensários licenciados. Em países de baixa e média renda, existem, em um mesmo país, vários sistemas de distribuição paralelos,

ReSuMO 11

com eficiência variável. Também é difícil e caro transportar medicamentos através das estradas mal conservadas para povoados remotos, como os gerentes das cadeias de distribuição precisam fazer nos países pobres.

A primeira etapa da cadeia de distribuição de medicamentos é o comércio atacadista. Existem dois tipos de atacadistas de medicamentos: atacadistas primários, que assinam contratos de distribuição com os fabricantes e compram diretamente deles, e atacadistas secundários, que compram de outros intermediários. Os dois tipos de atacadistas compram e vendem medicamentos para suprir a demanda do mercado. Quando percebem que um medicamento está escasso em uma região, podem comprar o mesmo medicamento de outros atacadistas, que talvez o tenham em maior quantidade. Os mercados estão constantemente flutuando; os produtos mudam de mãos muitas vezes. Os atacadistas podem reembalar os produtos várias vezes, e nos reempacotamentos sucessivos os produtos falsificados podem acabar recebendo rótulos autênticos.

Nos Estados Unidos, milhares de atacadistas secundários comercializam medicamentos, causando a escassez de certos produtos e explorando-os para auferir lucros. Limitar o comércio atacadista secundário a empresas controladas melhoraria o fornecimento de medicamentos nos Estados Unidos. O processo de credenciamento de atacadistas da Associação Nacional dos Conselhos de Farmácia (NABP) dos EUA exige a verificação dos antecedentes criminais dos altos funcionários e provas de atendimento a normas profissionais de manutenção de registros e manuseio e armazenamento de medicamentos. Alguns estados dos EUA exigem o credenciamento de atacadistas pela NABP, mas empresas inescrupulosas podem procurar estados com padrões mais baixos para montar sua matriz. Além disso, como o comércio atacadista é nacional, as deficiências no sistema de um estado podem tornar-se vulnerabilidades em outro.

Recomendação 5-1: Os comitês de licenciamento estaduais deveriam licenciar apenas atacadistas e distribuidores que atendessem aos padrões de credenciamento da Associação Nacional dos Conselhos de Farmácia. A Food and Drug Administration dos EUA, em colaboração com os comitês estaduais de licenciamento, deveria estabelecer um banco de dados público para o compartilhamento de informações sobre os atacadistas com licenças suspensas e revogadas.

Fragilidades semelhantes afligem o sistema atacadista nos países em desenvolvimento, e a ação no mercado dos EUA pode servir de exemplo às agências regulatórias de todo o mundo, incentivando-as a intensificar o controle sobre o mercado atacadista caótico.

Requisitos mais rigorosos para o licenciamento podem melhorar o sistema atacadista, mas os medicamentos ainda precisarão ser transportados


da fábrica até o vendedor, passando por muitas mãos antes de chegarem ao paciente. Em cada uma das transações da cadeia, há um risco de comprometimento do fornecimento de medicamentos. Os criminosos aproveitam-se dos pontos onde ocorre um rompimento da cadeia de distribuição e os medicamentos saem da cadeia de custódia documentada. Os fármacos que saem do sistema de distribuição adequado são chamados de medicamentos desviados; os mercados que comercializam medicamentos desviados ou, mais genericamente, os mercados que negociam com áreas de pouca supervisão autorizada, são chamados de “mercados cinza”.

O desvio de medicamentos é o meio através do qual os fármacos aprovados para venda em um país são vendidos em outros, onde talvez não sejam registrados. Pequenos furtos e grandes roubos comprometem a integridade da cadeia de distribuição de medicamentos e a confiança na qualidade dos fármacos. Tanto em países ricos quanto em pobres, os medicamentos frequentemente circulam fora dos canais de distribuição principais, sem um certificado de origem do medicamento que é um registro de todas as vendas e proprietários que tiveram acesso a um determinado medicamento.

Os certificados de origem dos medicamentos dependem da determinação de algum tipo de numeração de identificação exclusiva para os produtos. Os produtos sem números de identificação, ou produtos com números de identificação que não possam ser rastreados em toda a cadeia de distribuição, devem ser tratados como falsificados e devem ser retirados do mercado, mesmo se vêm de fabricantes licenciados. A identificação por radiofrequência, os códigos de barras bidimensionais e tradicionais e a verificação móvel são métodos para serialização que podem facilitar o controle dos medicamentos.

Recomendação 5-2: O Congresso deve autorizar e fornecer fundos para a Food and Drug Administration (FDA) estabelecer um sistema de rastreamento e detecção obrigatório. Nesse meio-tempo, a FDA deve convocar um grupo de trabalho das partes interessadas, incluindo a Federação Internacional de Fabricantes de Produtos Farmacêuticos e Associações e a Associação das Indústrias de Medicamentos Genéricos dos EUA, para promover o rastreamento e a detecção voluntária de todos os agentes da cadeia de abastecimento, em conformidade com as orientações existentes.

O rastreamento dos produtos farmacêuticos por toda a cadeia de distribuição global, utilizando números de série exclusivos, é uma boa defesa contra a infiltração criminosa. Um método de rastreamento de embalagens individuais de medicamentos, desde a fábrica até o consumidor, poderia reduzir significativamente a possibilidade de um produto perigoso ser vendido em farmácias de boa reputação. No entanto, os problemas

ReSuMO 13

persistirão enquanto farmácias não licenciadas continuarem operando. A venda de medicamentos no varejo, a última etapa do sistema de distribuição de fármacos, é muitas vezes a mais desorganizada.

O sistema de distribuição de medicamentos torna-se mais desordenado, à medida que os produtos saem das cadeias de distribuição regulamentadas. O risco aumenta à medida que os fármacos ficam mais distantes do fabricante. As farmácias e os dispensários licenciados podem controlar a qualidade de seus estoques, pelo menos até onde podem confiar em seus fornecedores. Esses esforços de controle de qualidade não ocorrem no mercado de produtos irregulares. Os vendedores sem licença podem abordar o fornecimento de medicamentos como fariam com qualquer outro tipo de venda e não querer que o cliente saia sem gastar em algo. Em geral, esses vendedores exploram o caos inerente às feiras de rua e às lojas de armarinhos em países de baixa e média renda e às farmácias online em locais de média e alta renda.

A simples falta de alternativas pressiona os consumidores dos países em desenvolvimento a comprarem o medicamento de fornecedores sem licença, que podem vender comprimidos individuais, tirados de grandes sacos plásticos, ou podem subdividir o conteúdo das embalagens em blísters. Apesar desta e de outras violações graves das boas práticas, as lojas muitas vezes operam com aprovação tácita das agências regulatórias, porque são a única fonte de medicamentos fora das grandes cidades.

Também existem muito poucos profissionais de farmácia treinados nos países em desenvolvimento, especialmente na África subsaariana e no sul e sudeste da Ásia. Em muitos países, os poucos farmacêuticos formados trabalham na indústria. A prática farmacêutica comunitária, especialmente nas zonas rurais, é precária. Ter um farmacêutico formado na comunidade para supervisionar cada farmácia não é uma opção viável nas partes do mundo mais afetadas pelos medicamentos falsificados e de baixa qualidade. Os governos devem tomar medidas para aumentar o alcance das farmácias legalizadas, que tenham em seus quadros vendedores com formação mínima adequada.

Recomendação 5-3: Os governos dos países de baixa e média renda de-vem proporcionar um ambiente propício ao setor privado, instituindo pontos de venda a varejo de medicamentos de alta qualidade em áreas carentes. Incentivos governamentais poderiam estimular tal avanço. Com a mesma finalidade, os governos, a Organização Mundial de Saúde e a Federação Farmacêutica Internacional devem dar apoio aos conselhos nacionais de farmácia e aos departamentos de educação, para preparar os diversos estratos de profissionais da área farmacêutica.

O setor privado investirá na venda de medicamentos no varejo, se houver uma boa justificativa comercial para esse investimento. Os governos


podem tomar medidas que incentivem o investimento do setor privado e criem um ambiente onde os comerciantes responsáveis de medicamentos possam prosperar. Os governos podem fornecer empréstimos a juros baixos, para melhorar o comércio de medicamentos e incentivar o credenciamento do setor privado ou programas de franquia. Também podem trabalhar com seus conselhos de farmácia nacionais, para estabelecer níveis de formação que incluam o treinamento profissional para as equipes de trabalhadores farmacêuticos. Os governos também podem conceder incentivos para manter profissionais capacitados em áreas carentes.

A venda de medicamentos no varejo, feita de modo desorganizado, não se limita aos países em desenvolvimento. Através da internet, fornece-dores de medicamentos sem licença realizam suas vendas em todo o mundo, principalmente nos países de média e alta renda. As farmácias online sem licença são semelhantes às barraquinhas de venda de medicamentos de rua, tanto na qualidade dos produtos que possuem (que é baixa), quanto na falta de supervisão oficial de suas operações.

Nos Estados Unidos, a NABP desenvolve o programa de credenciamento de Sites Verificados da Internet para a Prática Farmacêutica (VIPPS) para reconhecer as farmácias online que realizam a comercialização segura. As farmácias online credenciadas cumprem os requisitos para licenciamento estadual, tanto do estado em que se encontram quanto de todos os estados em que comercializam seus produtos. Os principais requisitos são a autenticação das receitas médicas, a observância das normas de garantia de qualidade e o fato de se sujeitarem à inspeção estadual regular. As farmácias credenciadas dos EUA exibem o selo VIPPS e, como este selo poderia ser copiado, o site do projeto tem a lista das farmácias certificadas e daquelas identificadas como fraudulentas.

TECNOLOGIA DE DETECÇÃO

As principais categorias técnicas de análise farmacêutica podem ser subdivididas em: inspeção visual do produto e da embalagem; testes das propriedades físicas, como a reflectância e o índice de refração; testes quími-cos, incluindo a colorimetria, a desintegração e a dissolução; cromatografia; técnicas espectroscópicas; e espectrometria de massa. Dentro de cada uma dessas categorias, algumas tecnologias são adequadas para uso em campo, enquanto outras requerem equipamentos laboratoriais sofisticados e um elevado nível de competência técnica.

Pode ser difícil compreender quando, onde e por que usar as diversas técnicas. As informações fornecidas por uma técnica, bem como sua confiabilidade, custo, velocidade e portabilidade, irão torná-la mais ou menos adequada a uma determinada situação. Embora qualquer desses testes possa ser suficiente para classificar um medicamento como sendo de

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baixa qualidade ou falsificado, nenhuma técnica analítica isolada fornece informações suficientes para confirmar a autenticidade de um medicamento. Um desafio tanto para a análise de campo quanto laboratorial é determinar como combinar os testes para obter a máxima eficiência. Em geral, é melhor conduzir os testes começando pelos mais fáceis ou mais baratos. Apenas se as amostras passam nesses testes o inspetor avança para o mais difíceis ou mais caros.

Tornar a tecnologia de deteção mais acessível aos países de baixa e média renda seria inestimável para controlar o comércio de medicamentos falsificados e de baixa qualidade. As tecnologias podem proteger os consumidores e são úteis para as equipes de vigilância que trabalham para conseguir estimativas exatas da magnitude do problema dos medicamentos de baixa qualidade. Para que a utilização de tecnologias nos países em desenvolvimento torne-se uma realidade, é essencial que haja uma compreensão da paisagem tecnológica, da abrangência e das limitações das tecnologias disponíveis e das prováveis melhorias num futuro próximo.

Recomendação 6-1: O Instituto Nacional de Padrões e Tecnologia dos EUA deveria financiar o desenvolvimento de um repositório central de tecnologias analíticas, de amostragem e detecção, tanto existentes quanto inovadoras, incluindo desde a tecnologia de triagem rápida e de campo até as avaliações sofisticadas, realizadas em laboratório, para identificar os medicamentos falsificados e de baixa qualidade.

CÓDIGO DE CONDUTA

Cada país tem, individualmente, a responsabilidade por proteger o fornecimento de medicamentos nacionais. Essa prática inclui a regulamentação de fabricantes de boa qualidade, a prevenção da entrada de medicamentos de baixa qualidade no mercado, detectando-os, caso isso ocorra, e punindo os responsáveis por sua produção e comercialização. Uma regulamentação dos medicamentos, vigilância e aplicação da lei são os componentes necessários para qualquer resposta nacional ao problema.

Uma legislação mais refinada, como um código de conduta internacional, poderia incentivar a ação internacional contra os medicamentos falsificados e de baixa qualidade. O código de conduta deveria conter orientações sobre a vigilância e comunicações internacionais de problemas de qualidade dos medicamentos. O código facilitaria a aprovação de leis nacionais sobre os meios de punição e, quando necessário, a extradição dos responsáveis pelos medicamentos falsificados e pela produção criminosamente negligente. Também promoveria o desenvolvimento de padrões regulatórios harmonizados para a produção e o licenciamento de medicamentos.


Recomendação 7-1: A Assembleia Mundial da Saúde, em parceria com o Escritório das Nações Unidas contra as Drogas e o Crime e a Organização Mundial das Aduanas, e em consulta com os principais interessados, deve instituir um processo inclusivo e transparente para o desenvolvimento de um código de conduta sobre o problema global dos medicamentos falsificados e de baixa qualidade. O código deveria incluir as diretrizes sobre vigilância, regulamentação e aplicação da lei, dando poderes aos estados e à comunidade internacional para prevenir e responder aos problemas de qualidade dos medicamentos.

A produção e o comércio de medicamentos falsificados é um problema global crescente. É difícil estimar a quantidade de medicamentos falsificados e de baixa qualidade disponíveis no mercado, determinar o peso que esses produtos exercem sobre a sociedade, o número de mortes ou o excesso de doenças causadas, ou a quantidade de tempo e dinheiro gastos ao usá-los no tratamento. Alguns estudos de conveniência apontam que os antimicrobianos frequentemente apresentam problemas no sudeste da Ásia e da África subsaariana. Em um sentido mais amplo, todos os medicamentos vendidos fora das cadeias de distribuição legítimas são suspeitos. Entre eles incluem-se os medicamentos vendidos em mercados não regulamentados e a maioria dos medicamentos vendidos pela Internet.

Este relatório sugere uma combinação de ações que poderia reduzir o comércio global de medicamentos falsificados e de baixa qualidade. Algumas recomendações visam melhorar a qualidade dos medicamentos em países de baixa e média renda, que inquestionavelmente arcam com uma parcela desproporcional do problema. Outras recomendações visam fortalecer os pontos fracos no sistema dos EUA, ajudando o consumidor daquele país e representando um impulso para uma ação global. A eliminação de medicamentos falsificados e de baixa qualidade do mercado requer uma cooperação internacional. Uma legislação mais refinada poderia ajudar na criação de sistemas harmonizados para vigilância, regulamentação e aplicação da lei.

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