Condutas para tornar a metastase hepatica colorretal ressecavel sanofi sp
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Cirurgião Oncológico do INCADoutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )Presidente Nacional do Capítulo Brasileiro da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )
Condutas Cirúrgicas para tornar a Metástase Hepática Colorretal Ressecável
TCBC Carlos Eduardo Rodrigues Santos
SANOFI Staff Meeting
“ Um perfeito conhecimento da anatomia real é um pré requisito da moderna cirurgia hepática “
Henri BISMUTH
Claude Couinaud 1957
Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris.
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Anatomia
Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
Anatomia
www.cirurgiaonline.com.br
Linear4-8 mHz
Convexo5-9 mHz
ATL 3000
ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA
ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA
RFA assistida por Laparoscopia
Agulha RFA
Diafragma
Fígado Cirrótico
Antes da Ablação
Após Ablação
Antes da Ablação
Após Ablação
TC 2 nódulosPalpação 7 nódulos
UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direitaIdentifica lesões insuspeitas em 42,9% dos casos
Altera a conduta cirúrgica em 23,8% dos casosSantos et al. Rev Col Bras Cirurgiões supl jul 2001
ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS
Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal
Câncer Colorretal - 3ª maior causa de óbito por câncer no ocidente São Paulo 5400 homens e 5580 mulheres Capital 1900 homens e 2150 mulheres 35,34/ 100.000 Mulheres no RJ 34,64 / 100.000 Homens no RJ ( Estimativas de Câncer no
Brasil INCA 2012)
25% - metástases sincrônicas 25% - metástases metacrônicas 2/3 óbitos serão pelas metástases
hepáticas G . Steele, TS Ravikumar, Ann Surg 1989, 210-217
Critérios de InclusãoCritérios de Inclusão
Metástases localizadas Tumor primário controlado/controlável PS 0 ou I Expectativa de vida > 2 meses Remanescente 2 segmentos ou 1% do
peso corporal LFN + Ped. hepático não são contra-
indicação (Ped. 25% 5 anos X T Celíaco – Aórtico 0% 5
anos)Adam R et al J Clin Oncol 26:3672, 2008
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Ressecção Completa e Margens Livres
Hemostasia Adequada
Preservação do Máximo de Parênquima Normal e sua Vascularização
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Objetivo da HepatectomiaObjetivo da Hepatectomia
Ressecção de Metástase Hepática
Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
Controle Vascular
Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
Controle Vascular
Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais
Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal
3 avanços importantes na última década
Quimioterapia mais eficaz Embolização portal e radiofrequência
-procedimentos de rotina Melhor abordagem cirúrgica –
tecnológica Dissectron- Tissuelink – Habib 4X –
Argônio – UIO, etc.www.cirurgiaonline.com.br
Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal
Aumento da eficácia dos tratamentos sistêmicos
Aumento dos pacientes ressecáveis
Aumento da curabilidade
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Quimioterapia de 1ª Linha em Metástase Hepática Colorretal
Quimioterapia Neoadjuvante para Metástase Hepática Colorretal
Memorial
METÁSTASES HEPATICAS DE CÂNCER COLORETAL
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900QUIMIOTERAPIA (802)
CIRURGIA (266)
606
10195
9510170
36%38%26%
Não ressecáveis
Quimioterapia adjuvante12%13%
76%
Hospital Paul Brousse - 872 Pacientes (1988 - 1996)
Adam R et al. Ann Surg Oncol 8:347, 2001
Cirurgia sem Qt prévia
Quimioterapia paliativa
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Tratamento Combinado Cirurgia e Quimioterapia para Metástases Hepáticas de Tumor Colorretal
40%
26%60%
74%
1977- 87 1988- 96
84 Pacientes 266 Pacientes350 Pacientes
Cirurgia
Quimioterapia neoadjuvante
Razões para a Neoadjuvância Metástases Hepáticas Colorretais já são
uma doença sistêmica Lindemann F. Lancet 1992 Koch M. Ann Surg
2005
Uma resposta objetiva ocorre em 70-80% Falcone A. A J Clin Oncol 2002, Seium Ann
Oncol 2005; Cervantes A. Eur J Cancer 2005
Progressão tumoral sob Qt – Contra-indicação para cirurgia ? Adam R. et al Ann Surg 2004
Resposta histológica à Qt – aumento na sobrevida Rubbia-Brandt et al. Ann Oncol 2007
VANTAGENS DA QT NEOAJUVANTE
• “Downstaging”: irressecável para ressecável
• Diminuir o tamanho do tumor
• Avaliar resposta (sensibilidade in vivo)
• Evitar cirurgia desnecessária se progressão
QT NEOADJUJVANTE
Vauthey et al, J Clin Oncol 2006
DESVANTAGENS DA QT NEOAJUVANTE
• Hepatotoxicidade
• Resposta completa = dificulta cirurgia
• Progressão ou novas lesões durante período QT
QT NEOADJUJVANTE
Vauthey et al, J Clin Oncol 2006
Quimioterapia neoadjuvante
Pré Tratamento Após 3 ciclos de FOLFOX
Sobrevida 5 anos conforme resposta à Terapia de
Conversão
Adam R et al. Ann Surg 240:1052, 2004
2 ciclos 75% de chance de resposta3 ciclos 95% de chance de resposta
Resposta Patológica Completa Operados - 80% Tumor viável Não Operados – 74 % recidiva em 2
anos
Desaparecimento das Lesões ≠
Cura
Prejudica a ressecabilidade
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Qual é a duração ideal da quimioterapia pré-operatória?
Varia = Metástases: ressecáveis ou não ressecáveis ?
Nos casos de metástases ressecáveis,
Seis ciclos, de acordo com o estudo EORTC 40983.
Não se sabe se um número menor de ciclos seria suficiente.
Nos casos de metástases inicialmente não ressecáveis,
Quimioterapia de conversão para ressecção com esperança de cura.
Deve-se avaliar regularmente os pacientes.
Parar a quimioterapia quando as metástases se tornarem ressecáveis,
Tratamento excessivo pode danificar o fígado e impossibilitar a cirurgia.
Qual é o risco de que as metástases ressecáveis progridam durante a quimioterapia pré-operatória e se tornem não
ressecáveis?
EORTC 40983, Progressão em 12 de 182 pacientes (7%). 4 ressecadas - 8 não ( 4 novas lesões e 4 progressão )
Sobrevida em 5 anos:8% quando há progressão com quimioterapia neoadjuvante;30% quando há estabilização;37% quando há resposta à quimioterapia com diminuição do tamanho das metástases.
Quimioterapia na doença avançada
Autor Esquema NTx Resp
%SLP (m) SG (m)
Ressecção
Tournigand et al J Clin Oncol 22:229,2004
FOLFOX 111 54 8,0 20,6 13
FOLFIRI 109 56 8,5 21,6 7
Falcone et al J Clin Oncol 25:1670,2007
FOLFOXIRI 122 66 9,8 22,6 15
FOLFIRI 122 41 6,9 16,7 6Taxa de ressecabilidade 32% 60%
Folprecht G et al. CELIM Lancet 11:38, 2010Levi F et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2010
FOLFOX ou FOLFIRI + Cetuximabe (KRAS Selvagem)
Esteatohepatite
Conclusão
“Esteatohepatite está associada a uma maior mortalidade pós-operatória (90 dias) após ressecção de metas hepáticas. O regime de quimioterapia deve ser ciudadosamente considerado devido ao risco de hepatotoxicidade significativo.”
Vauthey et al. JCO May, 2006
Outubro, 2006
OS e DFS de acordo com resposta histológica
Conclusão
Regressão tumoral de Met Hep corresponde à FIBROSE e não a um aumento de necrose.
TRG deve ser considerada na avaliação de eficácia da QT para MHCR.
Regressão tumoral histológica foi mais comum entre pacientes tratados com oxaliplatina e associado a um melhor prognóstico.
Os pacientes devem receber agentes direcionados antesda cirurgia por metástases hepáticas?
O bevacizumabe mais quimioterapia - Taxas de resposta objetiva que variaram de 73% a 80%.
Os eventos adversos específicos dos inibidores do VEGF podem teoricamente aumentar a taxa de complicações cirúrgicas.
A cirurgia só deve ser realizada seis a oito semanas após a interrupção do tratamento com bevacizumabe.
Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Os pacientes devem receber agentes direcionados antes
da cirurgia por metástases hepáticas?Adição de agentes biológicos à quimioterapia (KRAS tipo selvagem) :
CELIM de fase II (cetuximabe em associação a FOLFOX ou FOLFIRI)
Taxa de resposta foi de 62% e a taxa de ressecção de 34%.
POCHER de fase II ( cetuximabe e FOLFIRINOX).
Taxa de resposta de 79%, taxa de ressecção de 58% e taxa de SG em dois anos de 61%.
Os bloqueadores do EGFR não causam efeitos colaterais conhecidos que possam interferir na cirurgia.
Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)
Os pacientes devem receber agentes direcionados antes
da cirurgia por metástases hepáticas?O tratamento padrão de metástases ressecáveis é o FOLFOX4.
Estudos em andamento:
CRUK06/031 (fase III com FOLFOX perioperatório ± cetuximabe em KRAS tipo selvagem);
NSABP C-11 (fase III com FOLFOX perioperatório vs. pós-operatório);
EORTC projeto 40091 (FOLFOX perioperatório ± bevacizumabe ou ± bloqueador do receptor do fator de crescimento epidérmico [EGFR]).
A intensificação da quimioterapia de conversão.
Há indicações de cirurgia imediata?
Metacrônica – Sempre que ressecável
Sincrônica - Associação:
Colectomias Simples X Hepatectomia Simples
Colectomia Simples X Hepatectomia Maior
Colorretal Complexa X Segmentectomia Simples
Colorretal Complexa X Hepatectomia Maior ??
Ressecções Múltiplas
Ressecções Múltiplas
C.H.B.Seg IVb e V
C.H.B.
Seg VII e VIII
Habib 4X
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Cortesia Dr. Nagy HabibImperial College Londres
Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.
Hepatectomia por Radiofreqüência
Discector UltrassonicoSONOCA® ou DISSECTRON®
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Abordagem Reversa no Tratamento das Metástases Hepáticas
Colorretais CaracterísticasQuimioterapia efetiva
Ressecção da doença hepática
Radioterapia pélvica
Ressecção do tumor primário
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Abordagem Reversa Em que pacientes?
Sem obstrução
Bom estado geral para a quimioterapia
Possibilidade de ressecção radical
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Abordagem Reversa Por que?
25% sincrônicas Ressecções sincrônicas são
controversas e podem aumentar morbidade e diminuir SLD ????
De Haas RJ et al. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1279-89.
Sem síndrome de gato e rato Enquanto tratamos do cólon o fígado vai
progredir Qt neoadjuvante retal é inefetiva para o
fígado Qt adequada ao fígado é muito
radiosensibilizante
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Abordagem Reversa Por que?
Rxt+Qt Pré op N = 421 pac Tx compl pós op
36% Receberam dose
Rxt completa 380 (92%)
Receberam dose Qt completa 369 (89%)
Recidiva local 6%
Rxt+Qt Pós op N = 402 pac Tx compl pós op
34% Receberam dose
Rxt completa 206 (54%)
Receberam dose Qt completa 193 (50%)
Recidiva local 13%
Abordagem Reversa Como?
Doença avançada não obstrutiva 2-3ciclos de Qt - alvo hepático Atenção a Janela de Ressecabilidade
Evitar fígado de quimio Evitar resposta radiológica completa
Hepatectomia primeiro Rxt pélvica se indicado Cirurgia Colorretal por último
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Abordagem Reversa Resultados
Sobrevida dos ressecados100% 1 ano89% 3 anos
Sobrevida Todos(intention to treat)85% 1 ano71% 3 anos
Abordagem Reversa Conclusões
Permite fazer “downstage” em 80% dos casos
Selecionar os pacientes respondedores Evitando cirurgias desnecessárias ?
Possibilita a terapêutica Rxt e Qt adequada a cada órgão com menor risco de progressão hepática aumentando a ressecabilidade
Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.
Surgical strategies for synchronous colorectal liver metastases in 156 consecutive patients: classic,
combined or reverse strategy?Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, Chang GJ,
Kopetz S, Garrett C, Curley SA, Abdalla EK. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):934-41
Abordagem Clássica, Combinada ou Reversa
Morbi-Mortalidade semelhantes
A abordagem reversa deve ser preferida nos pacientes com doença avançada hepática e tumores colorretais assintomáticos
Radioablação
Fonte CD RITA Medical Systems
Embolização Portal
Fonte CD Rene A. La Chirurgie Hepatique de Cancer Colorectal - Sanofi Synthelabo
Pacientes Irressecáveis Estratégias
Multi Unilobar Multi Bilobar Multi Bilobar
Fígado residual < 30%Quimioterapia +++ < 40%
≤ 3 nod. ≤ 30 mm > 3 nod. > 30 mm
Embolização Portal Hepatectomia + Radiofrequência
Hepatectomia 2 tempos
Adam Ret al. J Clin Oncol. 2009 Apr 10;27(11):1829-35.
METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM COLORRETAL
INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS
1- Qualquer que seja o protocolo de
quimioterapia, os pacientes que apresentarem
boa resposta devem ser avaliados para
cirurgia
2- O benefício na sobrevida das ressecções
secundárias é equivalente ao da ressecção
primária
Colaboração : Oncologistas - Cirurgiões
Adam et al; Ann Surg. 2004 Oct;240(4):644-57
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Qual é o tratamento indicado após a cirurgia?
O estudo GONO mostrou SLP mediana de 17,8 meses e
SLP em cinco anos de 16% após a ressecção R0.
A maioria dos pacientes apresenta recorrência do câncer.
Se a quimioterapia neoadjuvante tem sido efetiva e bem
tolerada, o mesmo regime pode ser administrado após a
cirurgia.
Importante discutir todos os casos de CCRm em relação à multimodalidade de tratamentos.
Única maneira de conseguir melhores resultados terapêuticos para esses pacientes.
Quimioterapia
SEMPRE
Reepatectomia
Devemos considerar, sempre que possível, a reoperação na recidiva das metástases.
A re-ressecção quando com intenção
curativa tem o mesmo impacto na sobrevida que a primeira ressecção radical.
Adam et cols , Annals of Surgery - vol.225, no 1, 51-62 , 1997
CONCLUSÕES FINAIS
Resultados demonstram que os limites de RESSECABILIDADE devem ser ampliados
As várias estratégias quando associadas permitem a ressecção em casos antes considerados “inoperáveis”
CONCLUSÕES FINAIS
A ressecção de tumores sincrônicos é possível e não apresenta aumento de morbi-mortalidade
A abordagem reversa deve ser lembrada na terapêutica destes tumores
Pacientes com doença avançada podem ter chances de cura
Abordagem multidisciplinar
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