Condições Socioeconômicas Em Saúde

7/24/2019 Condies Socioeconmicas Em Sade

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Rev Sade Pblica 2008;42(3):562-7

Jos Leopoldo Ferreira Antunes

Faculdade de Odontologia. Universidade deSo Paulo. So Paulo, SP, Brasil

Correspondncia | Correspondence:

Jos Leopoldo Ferreira AntunesAv. Prof. Lineu Prestes, 222705508-900 So Paulo, SP, BrasilE-mail: [email protected]

Recebido: 28/2/2007Aprovado: 31/10/2007

Condies socioeconmicasem sade: discusso de dois

paradigmasSocioeconomic status and health: adiscussion of two paradigms

RESUMO

Condio socioeconmica e seu impacto em sade so objeto de grande interesse

para pesquisadores e gestores de sade. O artigo discute dois paradigmas de

aferio da condio socioeconmica e revisa estudos epidemiolgicos em

que eles foram aplicados. Um dos paradigmas referenciado por medidas de

prestgio e diferenciao positiva entre os estratos sociais, como classificaes

baseadas em capital social e no acesso a bens e servios. O outro referenciado

por classificaes envolvendo privao material e diferenciao negativa

entre os estratos sociais, e envolve a proposta de reposio aos segmentos

populacionais mais afetados pela privao pelo Estado. A reflexo sobre

opes metodolgicas para se aferir condio socioeconmica em estudosepidemiolgicos pode contribuir para a promoo de sade e justia social.

DESCRITORES: Desigualdades em Sade. Fatores Socioeconmicos.

Anlise Socioeconmica. Iniqidade Social.

ABSTRACT

Socioeconomic status and its impact on health are in the mainstream of

public health thinking. This text discusses two paradigms utilized in assessing

socioeconomic status in epidemiologic studies. One paradigm refers to prestige-based measurements and positive differentiation among social strata. This

paradigm is characterized by classifications assessing social capital and the

access to goods and services. The other paradigm refers to the classification of

social deprivation and negative differentiation among social strata. The proposal

of State-funded reposition to the mostly deprived social strata is acknowledged

as characteristic of this paradigm. The contrast between these paradigms, and

their potential interaction and debate are discussed. Fostering reflection on

methodological strategies to assess socioeconomic status in epidemiologic

studies can contribute to the promotion of health and social justice

DESCRIPTORS: Health Inequalities. Socioeconomic Factors.

Socioeconomic Analysis. Social Inequity.

Comentrios | Comments


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Definio influente e atual aponta sade pblica como

a cincia e a arte de prevenir as doenas, prolongar a

vida e promover a sade por meio do esforo organi-

zado e escolhas informadas da sociedade, organizaespblicas e privadas, comunidade e indivduos.20Evi-

dencia-se a indicao da sade pblica como processo

dinmico que demanda a conjuno de esforos indivi-

duais e institucionais. Para compatibilizar os interesses

que viabilizam a ao social, necessrio o debate de

idias e a conjuno das vontades; a sade pblica ,

portanto, fundada na poltica.

A poltica envolve discusso e conflito de interesses, o

que pode resultar em desgaste pessoal e esgaradura do

tecido social. Todavia esse processo tem como contra-

partida a organizao das iniciativas e a agregao dos

agentes sociais. A poltica o recurso para a construo

de consensos possveis que justificam a efetivao dos

programas e intervenes em sade.

Ao estudar as causas e a distribuio de estados ou

eventos relacionados sade em populaes espec-

ficas, a epidemiologia contribui para a sade pblica

fornecendo conhecimentos e informaes que instruem

a formao do consenso e a tomada de deciso. Para

essa funo, no raro, os estudos epidemiolgicos

precisam classificar indivduos e grupos de populao

segundo condies socioeconmicas dimenso h

muito reconhecida como importante fator para modifi-

cao do risco de doenas, para restrio ou facilitao

do acesso a servios de sade.

Condies socioeconmicas podem ser aferidas por

meio de indicadores de renda, escolaridade e ocupao

para referenciar hipteses de interesse; podem tambm

ser empregados ndices que agregam informaes sobre

diferentes aspectos da condio socioeconmica. De

todo modo, os recursos de classificao da sociedade

so permeados por diferentes ideologias, valores e

concepes. A aferio de condies socioeconmicas

nos estudos epidemiolgicos tambm tem proeminentedimenso poltica, o que torna ainda mais complexa a

imbricao entre sade pblica e poltica.

O presente texto teve por objetivo descrever dois

paradigmas para a mensurao de condies socioe-

conmicas, os quais tm sido utilizados em estudos

epidemiolgicos recentes, em particular no contexto

brasileiro. Espera-se com isso propiciar reflexo quanto

s opes metodolgicas disponveis e suas conseqn-

cias, contribuindo com os estudos nessa rea.

DIFERENA ENTRE NS

No foi realizada uma reviso sistemtica de literatura;

apenas procurou-se reunir indicaes para o escla-

recimento das posies em contraste. O confronto

INTRODUO

ideolgico entre essas perspectivas analticas no

recente, nem exclusivo da realidade brasileira. A

diferena entre ns diz respeito contraposio entre

os dois paradigmas que adiante sero detalhados. Paraintroduzir a temtica, um trecho de depoimento de

Leeder (2003)9 sintetiza as idias em debate:

Em 1988, participei de um congresso sobre gerencia-

mento de servios de sade, reunindo delegaes do

Reino Unido, Estados Unidos, Canad, Austrlia e Nova

Zelndia. Estivemos discutindo a alocao de recursos

e a frustrao avanava durante os dois primeiros dias.

Ideologicamente, os participantes estavam divididos em

dois times os Estados Unidos e o Resto.

No terceiro dia, o lder do grupo americano disse: A

diferena entre ns que vocs acreditam na eqida-de e ns no. Nos Estados Unidos, as pessoas esto

menos interessadas em garantir que todos recebam

assistncia do que em assegurar um elevado padro

para os que podem pagar por isso. As pessoas aceitam

no receber assistncia imediata caso estejam seguras

das oportunidades em melhorar sua posio e sucesso

financeiro, de modo a poderem pagar por assistncia

de boa qualidade quando tiverem dinheiro suficiente.

Tudo uma questo de oportunidade. As pessoas nos

Estados Unidos querem oportunidade, no eqidade.

Isso o que elas acreditam ser justo.

Foi importante que o representante da delegao ame-

ricana tenha dito o que disse. Aquilo limpou o terreno.

Fez-nos lembrar que nem todas as sociedades, e nem

todas as pessoas no interior de uma mesma sociedade,

partilham uma viso comum do que justo. Nos Esta-

dos Unidos, justia significa que voc encorajado

a procurar o sucesso pessoal sem ter que se preocupar

muito com os demais. No Reino Unido, Canad, Nova

Zelndia e Austrlia, h um interesse geral pelo bem-

estar dos outros.

PRIMEIRO PARADIGMA: LIBERDADE EOPORTUNIDADE

O primeiro paradigma de classificao da sociedade

envolve a perspectiva de que a diferenciao socioe-

conmica entre os seres humanos pode estar associada

a valores humanos fundamentais: liberdade, realizao

das potencialidades individuais. Nesse sentido, atribui-

se um aspecto positivo proeminente desigualdade

socioeconmica resultante dessa diferenciao; a reali-

zao das oportunidades pode ser causa e conseqncia

do acesso a melhores condies de sade.

Segundo essa diretriz, justia social consistiria em

propiciar que cada indivduo tivesse condies de rea-

lizar suas vocaes e oportunidades, ainda que isso im-

plique alguma diferenciao de condies entre os seres


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aAssociao Brasileira de Empresas de Pesquisas. Critrio de Classificao Econmica Brasil. Disponvel em: http://www.abep.org/codigosguias/ABEP_CCEB.pdf [Acesso em 28 Fev 2008]

humanos. Nem por isso, as disparidades em sade

seriam sempre justificadas, e o estudo socioeconmico

permitiria identificar estratgias para a ampliao das

oportunidades, para uma extensa difuso dos recursos

e benefcios sociais. Os estudos que avaliam a relao

entre condies socioeconmicas e sade segundo esseparadigma estratificam a populao em termos da quan-

tificao das aquisies individuais, das oportunidades

que se pde realizar, procurando assim indicar o acesso

a melhores condies de sade.

Acesso a bens e servios

Para essa finalidade, um recurso utilizado com alguma

freqncia consiste em quantificar o acesso diferencial

a bens e servios de mercado. A Associao Brasileira

de Anunciantes props em 1970 um primeiro critrio

para estratificao social dos ncleos familiares segun-do caractersticas relativas a seus hbitos de consumo.

Nas dcadas seguintes, a Associao Brasileira dos

Institutos de Pesquisa de Mercado associou-se a essa

iniciativa e diferentes reformulaes dessa metodo-

logia foram apresentadas, com a proposio de itens

adicionais e novos sistemas de pontuao. Chancelada

pela Associao Brasileira de Empresas de Pesquisa

(ABEP), a verso mais recente (2003) do questionrio

pode ser consultada on-line.a

Essa classificao baseia-se em itens como posse de

artigos (televiso, rdio, automvel, aspirador de p,videocassete e/ou aparelho de DVD, geladeira, freezer e

mquina de lavar), servios (empregada mensalista), ca-

ractersticas do domiclio (nmero de banheiros) e grau

de instruo do responsvel pelo domiclio. A totalizao

dos pontos relativos a cada item resulta na classificao

dos respondentes em sete estratos, identificados como

classes sociais A1, A2, B1, B2, C, D e E.

A finalidade precpua desse sistema classificatrio

estimar o poder de compra dos participantes de pes-

quisas de mercado, para dirigir a ao de fabricantes

e anunciantes. Seus proponentes reiteraram que oobjetivo restringia-se a medir potencial de mercado,

no havendo pretenses de inferir classes sociais para

estudos mais abrangentes de populao. E mesmo nessa

dimenso a metodologia foi criticada como sendo ul-

trapassada, insensvel s modificaes mais dinmicas

dos hbitos de consumo, e por incluir itens instveis e

de pequeno poder discriminatrio.11

Apesar disso, a facilidade de obteno desses dados

parece ter cativado pesquisadores da rea de sade para a

classificao segundo esse critrio. Ao revisar 86 estudos

do Brasil e do exterior, que abordaram diferenciais deordem socioeconmica na prevalncia de crie dentria

e doena periodontal entre 1990 e 2001, Boing et al5

identificaram trs estudos que adotaram essa metodolo-

gia. Almeida-Filho et al1utilizaram a pontuao obtida

no questionrio da ABEP para inferir classe social,

segundo as categorias alta, mdia, trabalhadores

e pobres, e explorar interaes entre desigualdades

sociais e condies de sade mental na Bahia.

A despeito de sua facilidade operacional, ressalta-se

que esse ndice no foi desenvolvido tendo em vista

preocupaes de sade e bem-estar social. Hbitos de

consumo no necessariamente refletem padres com-

portamentais em sade, nveis diferenciais de acesso a

servios mdicos ou risco de doena. H relativa incon-

gruncia entre o objeto de mensurao desse ndice e os

motivos mais comuns que levam as pesquisas em sade

a estratificar a populao. Ao ponderar a possibilidade

de seu uso, deve-se tambm levar em considerao que

esse critrio de classifi

cao no foi validado no Pas eno tem similar no contexto internacional.

Capital social

Outro recurso analtico para aferir o potencial de reali-

zao da liberdade e das oportunidades dos indivduos

e coletividades refere-se ao conceito de capital social.

Intuitivamente, esse conceito envolve a idia de que a

famlia, os amigos e colegas, as pessoas e grupos com

que se pode interagir socialmente, constituem patrim-

nio relevante para a satisfao das necessidades huma-

nas. Capital social seria uma indicao de coeso dosindivduos e dos agrupamentos sociais, uma dimenso

mensurvel de algo que lhes qualifica para uma ao con-

junta mais efetiva em busca da realizao de objetivos

compartilhados.21Uma sntese histrica do conceito, sua

capacidade de inferncia dos diferenciais de sade e suas

formas de medida foram recentemente apresentadas ao

meio profissional da sade pblica no Brasil.15,18

Exemplificando a aplicao desse conceito, Pattussi et

al14estudaram traumatismo dentrio em adolescentes

residentes em duas cidades satlites de Braslia. Um

extenso questionrio e um complexo procedimentoestatstico permitiram caracterizar capital social como

atributo de reas residenciais. Os bairros com indicado-

res mais favorveis de capital social estariam sujeitos a

menor prevalncia de traumatismo dentrio em adoles-

centes. Esse estudo tambm utilizou o questionrio da

ABEP para inferir classes sociais (alta, mdia e baixa)

e descrever diferenciais de prevalncia. A conjuno

dos dois procedimentos no mesmo estudo pode ser

interpretada como sinal de sua afinidade ideolgica

e adeso a esse primeiro paradigma de aferio de

condio socioeconmica.

No obstante o grande interesse suscitado e seu uso

crescente na pesquisa em sade, o conceito de capital


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social tem sido criticado por sua virtual associao ide-

olgica ao neoliberalismo. Navarro13reconstituiu a ge-

nealogia do conceito e sintetizou parmetros para uma

apreciao crtica. Em sua avaliao, a importncia do

conceito teria sido exagerada nos estudos epidemiol-

gicos, e seu uso teria difi

cultado evidenciar relaes depoder e fatores polticos relacionados luta de classes.

Para testar essa hiptese, Muntaner et al12 estudaram

coeficientes de mortalidade de vrios pases e avaliaram

sua associao com diferentes indicadores, organizados

em dois blocos. O primeiro, avalia fatores polticos

relacionados ao poder dos trabalhadores (desigualdade

na distribuio de renda, desemprego, pobreza, gastos

em seguridade social, votos de esquerda); o segundo,

rene medidas convencionais de capital social (traba-

lho voluntrio, corrupo, insero em organizaes).

Por meio desse procedimento, os autores do estudo

concluram que as variveis do primeiro bloco teriammaior poder preditivo sobre condies de interesse para

a sade que as do segundo.

SEGUNDO PARADIGMA: IGUALDADE EEQIDADE

O segundo paradigma de classificao da sociedade

envolve a perspectiva de que a diferenciao socioeco-

nmica entre os seres humanos pode estar associada

explorao e injustia social. Nesse sentido, atribui-se

um aspecto negativo proeminente desigualdade socio-

econmica resultante dessa diferenciao: a privao

material pode ser causa e conseqncia de dificuldades

no acesso a melhores condies de sade.

De acordo com essa diretriz, justia social consistiria

em propiciar reposio de recursos comunitrios ou

estatais para os indivduos e grupos prejudicados em

relao ao patamar possvel de ser atingido de desenvol-

vimento humano em geral, de sade em particular. Nem

por isso, as desigualdades em sade seriam sempre

injustas, e o estudo de condio socioeconmica per-

mitiria identificar quais delas demandam a interveno

dos esforos organizados da sociedade. Os estudos que

avaliam a relao entre condies socioeconmicas e

sade segundo esse paradigma tm procurado estratifi-

car a populao, visando a quantificar as desigualdades

e a qualificar as que so consideradas injustas.

Justia social dos programas de sade

Os diferenciais de sade segundo condio socioeco-

nmica podem ser descritos e explorados analitica-

mente com vistas identificao de injustia social

na distribuio da carga de doena ou de resultados

dos programas de sade. As formas usuais para aferir

condio socioeconmica em estudos dessa natureza

foram objeto de vrias revises.4,7,8Alm de sintetizar

as medidas de interesse e apreciar criticamente suas

vantagens e desvantagens, estas revises sublinharam a

necessidade de se aprofundar a compreenso da estreita

relao que se estabelece entre condio socioecon-

mica e sade. Os estudos indicados a seguir so alguns

exemplos de aplicao dessa diretriz.

Victora et al19 avaliaram a implementao de um

programa de assistncia sade infantil em cidades

brasileiras segundo categorias de variao do ndice

de desenvolvimento humano, renda per capita, taxa

de alfabetizados, porte populacional, distncia para a

capital do Estado, percentagem de populao urbana e

cobertura da rede de guas. Com base nesta avaliao,

os autores puderam mostrar que a interveno foi efe-

tivada em menor proporo nas cidades menores, mais

pobres e distantes dos centros metropolitanos. Desse

modo, os autores apontaram um aspecto de injustia so-

cial que deve ser levado em considerao pelos gestores

do programa para benefi

ciar as cidades mais carentesno planejamento de estratgias de expanso.

A reduo de mortalidade por Aids em So Paulo

aps a introduo do programa de distribuio de

medicamentos anti-retrovirais foi avaliada segundo

diferenciais de condio socioeconmica nos distritos

da cidade.2Para essa finalidade, utilizaram-se o ndice

de desenvolvimento humano, renda per capita, coefi-

ciente de Gini (desigualdade na distribuio de renda),

taxa de alfabetizados, anos de estudo, proporo de

chefes de domiclios graduados no ensino secundrio,

percentagem de domiclios localizados em favelas,

aglomerao domiciliar e posse do domiclio. Com

isso, pde-se relatar o sucesso da interveno, tanto do

ponto de vista da melhora global do indicador de sade,

como da ausncia de vis socioeconmico.

Peres et al16estudaram a adio de flor gua de abas-

tecimento pblico, medida preventiva da crie dentria,

quanto a seu potencial efeito na reduo de prevalncia

e o impacto sobre diferenciais socioeconmicos na

distribuio da doena. Foram avaliados dados sobre a

cobertura da rede de guas, ndice de desenvolvimento

humano, diferenciais entre reas urbanas e rurais, indi-

cadores de escolaridade e renda de cidades do Brasil.

Como nem todas as cidades puderam efetivar a fluo-

retao, e mesmo as que o fizeram, no dispunham de

acesso universal para abastecimento de gua, o recurso

preventivo resultou simultaneamente na reduo global

dos ndices de crie e na ampliao da desigualdade

na prevalncia da doena. Os autores concluram que

o direcionamento de recursos para expandir o acesso

gua fluoretada pode resultar em reduo ainda mais

extensa dos nveis globais de crie.

Classe social no enfoque marxista

Aspectos estruturais da diviso de classes da sociedade

capitalista, contemplados pela anlise marxista, podem

ser integrados aos esquemas de estratificao social

dos estudos epidemiolgicos? A injustia social que


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permeia diferenas socioeconmicas em sade pode

ser refletida segundo o enfoque da explorao e luta

de classes? Essas perguntas so complexas e motiva-

ram pesquisadores no Brasil10e no exterior6,22para a

proposio de esquemas operacionais que permitam

reconhecer o pertencimento de indivduos s diferentesclasses sociais a partir de atributos relativos insero

no trabalho. Embora seja difcil avaliar a validade destas

iniciativas, pode-se ao menos dizer que esse esforo

obteve resultados favorveis de responsividade; isto

, poder discriminatrio para identificar associaes

significantes aos diferenciais de sade.

Exemplificando, menciona-se estudo que identificou

a classe social dos pais como fator distal da preva-

lncia de crie em crianas com dentio decdua.17

As categorias de pequena burguesia tradicional e

proletariado apresentaram razo de chances mais

elevada que a categoria de referncia (burguesia e

nova pequena burguesia). No entanto, essa associao

no foi selecionada para os modelos multivariados de-

lineados, em funo de outros indicadores de condio

socioeconmica (renda familiar e escolaridade da me)

terem apresentado melhor qualidade de ajuste.

DILOGO DOS PARADIGMAS

Um dos paradigmas para mensurao de condies

socioeconmicas valoriza a interveno estatal e

pressupe o fortalecimento de iniciativas normativas,capazes de propiciar reposio para indivduos e grupos

prejudicados nas desigualdades sociais. O outro para-

digma valoriza a liberdade individual e a capacidade

humana de diferenciao positiva.

Descrever esse contraste em termos de posies de

direita e esquerda no favorece a apreenso da com-

plexidade dessa temtica. No existe correspondncia

imediata entre os paradigmas descritos e posies pol-

ticas consolidadas associadas a concepes ideolgicas

mais abrangentes. Ao empregar um ou outro paradigma,

os estudiosos no esto obrigados s rotulaes ideo-

lgicas e, muitas vezes, eles ampliam o escopo de suas

abordagens transitando entre estratgias alinhadas aos

diferentes paradigmas.

Enquanto estratgias de estratificao social, os pa-

radigmas descritos no so mutuamente excludentes;

alguma interseco se estabelece entre eles, e isso

pode ser explorado analiticamente para agregar valor

explicativo aos estudos epidemiolgicos. Quando se

caracteriza condies socioeconmicas desiguais como

meras disparidades, no necessariamente se deixa de

considerar a injustia inerente diferenciao entreos estratos sociais. Para caracterizar desigualdades

em sade que so inquas ou representam falta de

eqidade, no necessrio se furtar a classificar con-

dio socioeconmica como diferenciao positiva. A

estratgia da liberdade no insensvel privao

material; a estratgia da igualdade pode incorporar

medidas de prestgio social na aferio de condio

socioeconmica.

Tradicionalmente empregados em estudos de falta de

eqidade, os ndices de Townsend (Townsend Material

Deprivation Score) e de Carstairs (Carstairs and MorrisScottish Deprivation Score) conjugam informaes

de prestigio social (posse de automvel e residncia)

a dados sobre trabalho e habitao.4 Esses ndices,

no entanto, so baseados em informaes coletadas

pelos recenseamentos britnicos, o que dificulta sua

transposio para o cenrio brasileiro. Pesquisadores

associados ao paradigma da igualdade, com diversas

intervenes em prol da eqidade, tambm propuseram

formas de medida de condio socioeconmica baseada

em prestgio social e diferenciao positiva.3

CONCLUSES

Condies socioeconmicas e seu impacto em sade

merecem e de fato recebem considervel ateno por

parte de pesquisadores e gestores de sade. Esse tema

abordado com ainda maior complexidade, quando se

considera a imbricao de diferenciais socioeconmi-

cos, de gnero e de grupo tnico.

Os dois paradigmas aqui discutidos no so mutua-

mente excludentes ou redutveis, e sua contraposio

decerto continuar animando os estudos de sade.

Deve-se estar atento para o fato de que a escolha derecursos metodolgicos para a aferio do impacto das

condies socioeconmicas sobre as desigualdades em

sade pode influenciar o resultado do estudo e dificultar

sua comparabilidade com observaes relativas a outras

regies ou perodos.


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