PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

CONDIÇÕES PERIODONTAIS EM CRIANÇAS E

ADOLESCENTES DE SETE A 14 ANOS MONITORADAS

PELO PROGRAMA DE SAÚDE PÚBLICA BUCAL DA

CIDADE DE IPATINGA-MG: UMA AVALIAÇÃO PELO

MÉTODO PSR PARCIAL E TOTAL

Lêda Marina de Lima Araújo

BELO HORIZONTE 2004

LÊDA MARINA DE LIMA ARAÚJO

CONDIÇÕES PERIODONTAIS DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES

DE SETE A 14 ANOS MONITORADAS PELO PROGRAMA DE

SAÚDE PÚBLICA BUCAL DA CIDADE DE IPATINGA-MG: UMA

AVALIAÇÃO PELO MÉTODO PSR PARCIAL E TOTAL

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como pré-requisito para a obtenção do título de Mestre em Clínicas Odontológicas, com ênfase em Periodontia. Orientador : Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio Co-Orientador : Prof. Dr. Fernando de Oliveira Costa

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

BELO HORIZONTE

2004

FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais

Bibliotecária – Eunice dos Santos – CRB 6/1515

Araújo, Lêda Marina de Lima

Condições periodontais em crianças e adolescentes de sete a 14 anos monitoradas pelo programa de saúde pública bucal da cidade de Ipatinga-MG: uma avaliação pelo Método PSR Parcial e Total / Leda Marina de Lima Araújo. – Belo Horizonte, 2005.

110f. :il. Orientador: Prof. Dr. Elton Gonçalves Zenóbio

Co-orientador: Prof. Dr. Fernando de Oliveira Costa. Dissertação (mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Faculdade de Odontologia.

Bibliografia.

1. Periodontia. 2. Periodontite. 3. Gengivite. I. Zenóbio, Elton Gonçalves. II. Costa, Fernando de Oliveira. III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.Faculdade de Odontologia. III. Título.

CDU: 616.311.2

A663c

DEDICATÓRIA

Ao Lamir, por seu amor, apoio, segurança

e grande ajuda em todos os momentos de nossas vidas.

À minha querida Cláudia “Minha saudade é a presença de sua ausência...”

Por muito tempo achei que a ausência é falta. E lastimava, ignorante, a falta.

Hoje não a lastimo. Não há falta na ausência.

A ausência é um estar em mim. E sinto-a, branca, tão pegada, aconchegada nos meus braços,

Que rio e danço e invento exclamações alegres, Porque a ausência, essa ausência assimilada,

Ninguém a rouba mais de mim. (Carlos Drummond de Andrade)

Aos meus filhos Luiz e Leonardo, pelo carinho, incentivo e apoio em todos os momentos.

“É impossível pensar em vocês sem lembrar do amor, falar de vocês sem mencionar o amor, viver com vocês sem aprender a amar.”

Aos meus pais, pelo exemplo de força e coragem que fizeram com que nunca desistisse dos meus sonhos. Pelos princípios de solidariedade e respeito que me guiam por toda vida.

Aos meus irmãos Vocês estiveram ao meu lado durante esses anos, torcendo, sofrendo e vibrando

como se os desafios, tropeços e conquistas também fossem seus. Souberam respeitar as minhas limitações e ausências, tiveram sempre um gesto de carinho e

palavras amigas para me oferecer. Proporcionaram apoio e segurança, me estimulando a caminhar.

AGRADECIMENTOS

A Deus

Enfrentando longo tempo nessa estrada, ensinaste-me a ser paciente;

testemunha das dificuldades do percurso, fostes também aliado na superação.

Ainda que alguns entendam como acaso, ou mesmo sorte, que eu saiba no correr

dos meus dias corresponder à Tua confiança; que no momento da chegada, eu

possa me lembrar da partida, do teu impulso inicial, na inspiração firme e carinhosa,

que repetia sempre:

-Vai!

Ao meu orientador Professor Dr. Elton Gonçalves Zenóbio,

pelo constante apoio e incentivo ao crescimento profissional.

Minha admiração e eterna gratidão.

Ao Professor Dr. Fernando de Oliveira Costa,

meu reconhecimento pela exemplar dedicação ao ensino, apoio incondicional e

preciosas orientações.

Ao Departamento de Odontologia da Prefeitura Municipal de Ipatinga,

coordenado pela Dra. Gisele Coutinho Brandão pela imensa cooperação na

realização desse trabalho.

Ao Professor Dr. Roberval de Almeida Cruz,

pela atenção, competência e dedicação aos alunos do mestrado.

Às secretárias Angélica e Silvânia, pela atenção e amizade.

À Maria Inêz Vieira Machado,

pela competência e disponibilidade na formatação deste trabalho.

Ao Leonardo Henrique,

minha gratidão pelo incentivo e grande ajuda durante todo o curso.

À Lúcia Medeiros,

pela amizade e incentivo. Meu carinho e eterna gratidão.

À Sandra Guimarães,

pela atenção, carinho e grande contribuição neste trabalho.

À Erika Storck,

pela presença amiga em todos os momentos, e valiosa colaboração na elaboração

deste trabalho. Meu reconhecimento e gratidão.

À Andréa Cabral,

o meu muito obrigada pela ajuda na coleta de dados.

À Janaína e Nicélia,

pelo apoio e companheirismo nesta jornada. Muito obrigada.

Aos mestres

Crescemos percorrendo este caminho sonhado por nós e orientado por vocês.

Aos colegas

Caminhar é preciso. Chegar, uma vitória. Alguém para dividir tarefas e

responsabilidades, compartilhar incertezas e inseguranças. A presença, o carinho, a

palavra... Aqui estamos nós. Alguns amigos, alguns colegas, outros irmãos,

deixando-nos reféns de um sentimento estranho e gratificante, que nos faz vibrar

com a possibilidade utópica de que esse nosso momento seja eterno. Obrigada,

colegas!

“Pegue um sorriso e doe-o a quem jamais o teve.

Pegue um raio de sol e faça-o voar lá onde reina a noite.

Descubra uma fonte e faça banhar-se quem vive no lodo.

Pegue uma lágrima e ponha-a no rosto de quem jamais chorou.

Pegue a coragem e ponha-a no ânimo de quem não sabe lutar.

Descubra a vida e narre-a a quem não sabe entendê-la.

Pegue a esperança e viva na sua luz.

Pegue a bondade e doe-a a quem não sabe doar.

Descubra o amor e faça-o conhecer ao mundo".

MAHATMA GHANDI

RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar por meio do exame periodontal

simplificado (PSR) as condições periodontais de 16.094 escolares de sete a 14 anos

de idade matriculados na rede municipal de Ipatinga, Minas Gerais, e que estão

inseridos no programa de saúde bucal. A amostra foi constituída de 532 indivíduos,

que foram divididos em dois grupos: 272 indivíduos no Grupo 1 (sete a 10 anos) e

260 no Grupo 2 (11 a 14 anos). O exame foi realizado de acordo com as diretrizes

dos métodos PSR parcial e total. Os dados obtidos demonstraram que dentro da

metodologia do PSR parcial para o Grupo 1, o código mas prevalente foi o código 1,

com 64,7% dos indivíduos exibindo tal código e o menos prevalente foi o código 4,

em que não houve ocorrência. Para o Grupo 2, os códigos mais e menos

prevalentes foram os códigos 1 e 4, que ocorreram com 68,5% e 0,4% dos

indivíduos, respectivamente. Dentro da metodologia do PSR total, os códigos mais e

menos prevalentes para o Grupo 1 foram os códigos 1 e 4, com 66,5% dos

indivíduos apresentado código 1 e nenhum apresentou o código 4. No Grupo 2 os

códigos mais e menos prevalentes foram, também, os códigos 1 e 4, que foram

exibidos por 71,2% e 0,4% dos indivíduos, respectivamente. Quanto à prevalência

do código *, que se refere à recessão periodontal, em relação ao PSR parcial ela foi

de 2,4% e em relação ao total, de 3,75%. A concordância entre os métodos PSR

total e parcial foi de 0,830; p<0,001 (teste Kappa). Conclui-se que todos os

indivíduos da pesquisa apresentaram alguma necessidade de tratamento, sendo o

código 1 o mais prevalente, considerando-se o PSR parcial em G1 ele esteve

presente em 25% dos indivíduos e em G2 em 21,9%. No PSR total 21% dos

indivíduos de G1 e 16,2% de G2 apresentaram esse código. Os códigos 3 e 4 foram

os menos prevalentes, no PSR parcial 1,5% dos indivíduos tanto de G1 quanto de

G2 apresentaram o código 3 e 0,4% dos indivíduos de G2 apresentaram o código 4.

Já no PSR total 1,8% dos indivíduos de G1 e 3,1% de G2 apresentaram o código 3 e

0,4% dos indivíduos de G2 apresentaram o código 4. Dada a excelente

concordância observada entre os métodos, o PSR parcial pode ser utilizado com

eficiência na triagem das necessidades de tratamento periodontal em crianças e

adolescentes.

ABSTRACT

The purpose of this study was to appraise, through the Periodontal

Screening and Recording System (PSR) , the periodontal conditions of 16,094 school

children and adolescents, in the age group 7-14, enrolled at the county school district

of Ipatinga, Minas Gerais, Brazil, who were participants in the “Oral Cavity Health

Program”. The sampling consisted of 532 children, divided into two groups, viz.: 272

children in Group 1 (7-10 age group) and 260 pre-adolescents and adolescents in

Group 2 (11-14 age group). The examination was carried out in compliance with the

guidelines of the Partial and Total PSR System. Data found showed that within the

Partial PSR System methodology for Group 1, the most prevalent was code 1, with

64.7% of the persons examined presenting this code while the least prevalent was

code 4, showing no occurrence thereof. In Group 2, the most prevalent was code 1

and the least prevalent code 4, having occurred with 68.5% and 0.4% of the persons

studied, respectively. Within the methodology of Total PSR, the most prevalent for

Group 1 was code 1 and the least prevalent was code 4, with 66.5% of the persons

studied presenting code 1 and none presenting code 4. In Group 2 the most

prevalent was also code 1 and the least prevalent was code 4, found in 71.2% and

0.4% of the persons studied, respectively. As to the prevalence of code *, concerning

periodontal recession, it was 2.4% vis a vis Partial PSR and 3.75% vis a vis Total

PSR. The concordance between Total PSR and Partial PSR Systems was 0.830;

p<0,001 (Kappa Test). The conclusion was that all persons in the research show

some need of treatment, with code 1 having been the most prevalent. Considering

Partial PSR in Group 1, it was found in 25% of people studied and in Group 2,

21.9%. In Total PSR 21% of tested persons in Group 1 and 16.2% in Group 2

presented this code. Codes 3 and 4 were the least prevalent; in Partial PSR 1.5% of

the persons studied both in Group 1 and in Group 2, presented code 3 and 0.4% of

persons in Group 2 presented code 4. As to Total PSR, 1.8% of the persons studied

in Group 1 and 3.1% in Group 2 had code 3 while 0.4% of persons in Group 2 were

found to have code 4. In view of the optimum level of concordance found to exist

between the methods used, the conclusion is that Partial PSR may be used efficiently

in the triage of periodontal treatment needs in children and adolescents.

SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE GRÁFICOS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE ABREVIATURAS

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO 19

2. REVISÃO DA LITERATURA 23

2.1 Programas de assistência bucal 23

2.2 Características clínicas do tecido gengival 24

2.3 Determinação dos danos aos tecidos periodontais 25

2.4 Parâmetros clínicos periodontais 26

2.4.1 Sangramento gengival 26

2.4.2 Profundidade de sondagem (PS) 27

2.4.3 Nível clínico de inserção (NCI) 27

2.4.4 Perda óssea 28

2.4.4.1 Lesões de furca 29

2.5 Cálculo dental 29

2.6 Doenças periodontais em crianças e adolescentes 30

2.6.1 Gengivite associada à puberdade 32

2.6.2 Periodontites Agressivas 32

2.6.2.1 Periodontite agressiva em dentição decídua

reportada como periodontite pré-puberal 32

2.6.2.2 Periodontite agressiva em dentição permanente

reportada como periodontite juvenil 34

2.6.3 Periodontite crônica 35

2.6.4 Periodontite incipiente do adulto 36

2.6.5 Perda de inserção eventual 36

2.7 Sistematização e indexação da DP 36

2.8 Desenvolvimento da metodologia de exame PSR 41

2.8.1 PSR como exame periodontal em crianças e

adolescentes 47

3. OBJETIVOS 50

3.1 Objetivo geral 50

3.2 Objetivos específicos 50

4. METODOLOGIA 52

4.1 Programa de assistência bucal do município de Ipatinga 52

4.2 Amostra 53

4.3 Critérios de exclusão 55

4.4 Comitê de Ética em Pesquisa 55

4.5 Consentimento livre e esclarecido 55

4.6 Avaliação dos fatores socioeconômicos 56

4.7 Avaliação clínica 56

4.7.1 Estrutura do exame 56

4.7.2 Determinação do código para os sextantes de acordo

com o método parcial 60

4.7.3 Determinação dos códigos para os sextantes de acordo

com o método total 61

4.7.4 Determinação das necessidades de tratamento para os

dois métodos 63

4.7.5 Código * 63

4.8 Exame periodontal completo 63

4.9 Exame radiográfico 64

4.10 Concordância intraexaminador 65

4.11 Análise estatística 66

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 68

5.1 Análise de concordância intraexaminador 68

5.2 A caracterização da amostra quanto ao gênero, faixa

etária, escolaridade do responsável e renda familiar 69

5.2.1 Gênero e faixa etária 69

5.2.2 Escolaridade dos pais / responsáveis 70

5.2.3 Renda familiar 71

5.3 Caracterização da amostra quanto ao PSR 71

5.3.1 Caracterização dos indivíduos quanto ao escore PSR

parcial por sextante 71

5.3.2 Caracterização dos indivíduos quanto ao escore PSR

total por sextante 73

5.3.3 Em relação ao código* 74

5.3.3.1 Em relação ao código * no PSR parcial 75

5.3.3.2 Em relação ao código* no PSR total 75

5.3.4 Caracterização dos indivíduos quanto ao PSR 76

5.3.4.1 Caracterização dos indivíduos quanto ao PSR parcial 76

5.3.4.2 Caracterização dos indivíduos quanto ao escore

PSR total 78

5.3.5 Concordância entre os métodos PSR total e parcial 79

5.4 Perda óssea 80

5.5 Caracterização da amostra quanto às variáveis

pesquisadas: sangramento, profundidade de sondagem e

perda óssea 81

5.5.1 Sangramento 81

5.5.1.1 Em relação à prevalência e à faixa etária 81

5.5.1.2 Em relação à renda familiar 82

5.5.1.3 Em relação à escolaridade dos pais/responsáveis 83

5.5.2 Profundidade de sondagem 85

5.5.2.1 Em relação à prevalência e faixa etária 85

5.5.2.2 Em relação à renda familiar 86

5.5.2.3 Em relação à escolaridade dos pais/responsáveis 87

6. CONCLUSÃO 90

7. REFERÊNCIAS 92

8. ANEXOS 103

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 Relação do número de alunos avaliados, por escola e faixa

etária 54

TABELA 2 Análise de concordância entre as duas avaliações

considerando-se o PSR parcial 68

TABELA 3 Análise de concordância entre as duas avaliações

considerando-se o PSR total 68

TABELA 4 Caracterização dos pacientes quanto ao escore PSR parcial

por sextante 73

TABELA 5 Caracterização dos pacientes quanto ao escore PSR total por

sextante 74

TABELA 6 Caracterização dos pacientes quanto ao código* no PSR

parcial 75

TABELA 7 Caracterização dos pacientes quanto ao código* no PSR total

76

TABELA 8 PSR parcial, por indivíduo e faixa etária 77

TABELA 9 PSR total, por Indivíduo e faixa etária 78

TABELA 10 Resultados do teste de Kappa para os escores PSR total e

PSR parcial 80

TABELA 11 Prevalência de alteração nos pacientes avaliados,

considerando-se a faixa etária 82

TABELA 12 Avaliação da influência dos dados sócio-demográficos no

resultado do índice de sangramento 83

TABELA 13 Sangramento gengival e grau de instrução dos

pais/responsáveis 84

TABELA 14 Prevalência de alteração nos pacientes avaliados,

considerando-se a faixa etária 86

TABELA 15 Avaliação da influência dos dados sócio-demográficos no

resultado da profundidade de sondagem 87

TABELA 16 Avaliação da influência da escolaridade dos pais/responsáveis

no resultado da profundidade de sondagem 88

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Sonda 621 da OMS 57

FIGURA 2 Condição periodontal conforme código 0 59

FIGURA 3 Condição periodontal conforme código 1 59

FIGURA 4 Condição periodontal conforme código 2 59

FIGURA 6 Condição periodontal conforme código 3 59

FIGURA 6 Condição periodontal conforme código 4 59

FIGURA 7 Divisão dos sextantes para efeito de classificação dos códigos

PSR 62

FIGURA 8 Modelo de sonda Nabers utilizada no estudo 64

FIGURA 9 Modelo de sonda Williams utilizada no estudo 64

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 Caracterização dos pacientes quanto ao gênero 69

GRÁFICO 2 Caracterização dos pacientes quanto à idade 69

GRÁFICO 3 Caracterização dos pais/responsáveis quanto ao grau de instrução 70

GRÁFICO 4 Caracterização da amostra conforme a renda familiar 71

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 Relação das escolas pesquisadas 54

QUADRO 2 Interpretação da estatística “Kappa” 66

LISTA DE ABREVIATURAS

A Gengiva inserida

A.a. Actinomyces Actinocetemcomitans

AAP Academia Americana de Periodontologia

ADA Associação Dentária Americana

CPITN Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal da Comunidade

CPOD Dentes Cariados, Perdidos e Obturados.

DP Doenças Periodontais

ESI Índice de Extensão e Severidade

FDI Federação Dentária Internacional

G1 Grupo 1

G2 Grupo 2

II Índice de Indutos

IDP Índice da Doença Periodontal

IG Índice Gengival

INTP índice de necessidade de tratamento periodontal

INTPC Índice das Necessidades de Tratamento Periodontal da Comunidade

IP Índice Periodontal de Russel

M Gengiva marginal

max Máximo

min Mínimo

NIC Nível Clínico de Inserção

OHI Índice de Higiene Oral

OMS Organização Mundial de Saúde

P Papilas

PA Periodontite de adultos

PI Perda de Inserção

PJ Periodontite Juvenil

PMA ( P ) papila; ( M ) gengiva marginal; ( A ) gengiva inserida

PPP Periodontite Pré-Puberal

PPR Periodontite de Progressão Rápida

PS Profundidade de Sondagem

PSR Periodontal Screening and Recording (Registro Periodontal Simplificado)

s.d. Desvio Padrão

1

INTRODUÇÃO

1. INTRODUÇÃO

As doenças periodontais são condições inflamatórias dos tecidos de

proteção e suporte dos dentes causadas pela presença de bactérias subgengivais

gram-negativas (SOCRANSKY et al., 1999; WILLIAMS, et al., 2001; NISHIHARA &

KOSEKI, 2004). Constituem um problema para a saúde pública, pois representam

uma das maiores causas de perda dos elementos dentários, e atingem quase a

totalidade da população. Os pacientes devem, portanto, receber o diagnóstico

periodontal precocemente, de modo que estas doenças sejam identificadas nas suas

formas iniciais, isto é, ainda reversíveis com limitação dos danos (FRISCO &

BRAMSON, 1993).

O conhecimento da distribuição de uma doença em uma comunidade é de

fundamental importância para o planejamento, execução e avaliação de serviços

odontológicos voltados à prevenção e/ou controle da doença, principalmente com

relação às comunidades, tanto em nível nacional quanto internacional (AINAMO,

1984).

Assim sendo, o planejamento e a implantação de programas de saúde

pública para uma comunidade devem estar amparados em metodologias

relacionadas com o atual estado de saúde das mesmas, e desse modo, o processo

para melhorar a saúde bucal em uma dada comunidade envolve muitos

componentes, mas começa pela coleta de dados epidemiológicos (STROHMENGER

et al., 1991).

As informações a respeito da prevalência e gravidade da doença

periodontal, na maioria dos estudos, foram obtidas pelo índice INTPC (Índice das

Necessidades de Tratamento Periodontal de uma Comunidade) e os dados de mais

de quinhentos estudos sobre as condições periodontais estão armazenadas no

Banco Global de Dados Orais da Organização Mundial de Saúde (MOREIRA, 1996).

A epidemiologia da doença periodontal, à procura de critérios uniformes

de classificação e nomenclatura, evoluiu com o desenvolvimento dos índices,

favorecendo a detecção precoce da doença periodontal, ato essencial para reduzir a

proeminente perda prematura dos dentes (FURUYA, 1992). A pesquisa de índices

epidemiológicos que sejam auxiliares na detecção precoce das doenças

periodontais e possuam propriedades para determinar a realidade de seu processo e

as necessidades específicas no seu tratamento constituem ainda um desafio

(RAMFJORD & ASH JR., 1991).

No início da década de 90 foi desenvolvido nos Estados Unidos o

Periodontal Screening and Recording (PSR). O PSR é um registro periodontal

simplificado originado a partir do INTPC com o propósito de detectar precocemente a

doença periodontal, apresentando as necessidades de tratamento e

consequentemente melhorar a saúde bucal da população (FRISCO & BRAMSON,

1993).

O PSR não é de utilização exclusiva em adultos, e assim, pode também

avaliar crianças e adolescentes. A doença periodontal restrita aos tecidos gengivais

ou com perda de inserção pode ser encontrada em crianças e adolescentes, e o

diagnóstico precoce é um passo importante para prevenir a perda de elementos

dentários por motivos periodontais (PIAZZINI, 1994).

No município de Ipatinga, Minas Gerais, é realizado um programa de

atenção à saúde bucal em escolares de seis a 14 anos de idade. Este programa é

constituído principalmente por ações preventivas tais como instrução e motivação da

higiene bucal, aplicação de selantes, flúor tópico, escovação supervisionada e

bochecho com fluoreto de sódio 0,2% semanais. Assim, o índice CPOD (dentes

cariados perdidos e obturados) que era de 6,8 em 1989 quando da implantação do

programa foi reduzido para 0,69 em 2000 (Prefeitura Municipal de Ipatinga, 2004).

Entretanto, apesar destes bons resultados em relação à doença cárie

dentária não existem dados que revelem a condição periodontal dessa população,

fato esse, que justificou esse estudo, o qual avaliou por meio do PSR total e parcial

o estado periodontal dessas crianças inseridas neste programa de atenção à saúde

bucal.

2

REVISÃO DA LITERATURA

2. REVISÃO DA LITERATURA

Esta revisão de literatura aborda os programas de assistência bucal e os

parâmetros clínicos periodontais avaliados na metodologia do PSR e dos principais

índices para avaliação de condição periodontal.

2.1 Programas de assistência bucal

A cobrança crescente da sociedade civil por resultados que atestem o

correto uso dos recursos públicos no campo da promoção de saúde, o limitado

sucesso de muitos programas, o desconhecimento dos efeitos e impactos

produzidos pelos investimentos realizados nas políticas públicas e nos programas e

projetos de desenvolvimento social têm feito com que os governos, organizações

não governamentais,fundações de corporações públicas e privadas e países

doadores reivindiquem cada vez mais a inclusão de metodologias de monitoramento

e avaliação de processos, resultados e impacto dos programas implementados

(AKERMAN et al., 2002).

De acordo com GJERMO et al. (2002), os programas de assistência à

saúde bucal são praticamente inexistentes na América Latina. No Brasil, dados

obtidos de um levantamento epidemiológico realizado entre 2002 e 2003

demonstram que a condição bucal da população brasileira está muito aquém das

metas estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e Federação

Dentária Internacional (FDI) para o ano 2002 no que se refere à doença cárie. A

única exceção foi encontrada nos indivíduos na faixa de 12 anos, que apresentaram

CPOD igual a 2,78 (o índice CPOD preconizado pela OMS é de 3,0). No que se

refere às doenças periodontais, 53,8% dos indivíduos na faixa etária de 15 a 19

anos exibiram alguma alteração periodontal (BRASIL, 2004).

As doenças cárie e periodontal são um dos maiores problemas de

saúde pública em Odontologia, sendo imprescindível a implementação de programas

públicos voltados para a prevenção e educação em saúde bucal (LIMA, 1992;

MASTRANTÔNIO & GARCIA, 2002; SHEIHAM & NETUVELI, 2002).

No município de Ipatinga (Minas Gerais) foi implementado em 1989 um

programa odontológico escolar baseado no sistema de inversão de atenção. Este

programa é direcionado a escolares na faixa etária de seis a 14 anos de idade,

sendo seu principal pilar as ações preventivas. O índice CPOD exibido pelos

indivíduos dessa faixa etária caiu de 6,8 em 1989, para 0,69 em 2000 (Prefeitura

Municipal de Ipatinga, 2004).

Visto sob este prisma, os programas educativos-preventivos devem ser

adequados à idade, ao nível social, cultural, educacional e econômico da população

alvo, devendo ser aplicados de maneira contínua e em intervalos periódicos

(SANTOS MIELE et al., 2000; KALLIO, 2001).

2.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO TECIDO GENGIVAL

A gengiva sadia adapta-se perfeitamente em volta dos dentes,

preenchendo cada espaço interproximal entre esses, até a área de contato.

Apresenta-se com a coloração rosa-pálido, com variações individuais de

pigmentação, ceratinização, espessura epitelial e vascularização. Sua superfície é

fosca, não sangra facilmente e em 40% dos adultos exibe um aspecto de “casca de

laranja” (AINAMO & LÖE, 1966).

As características das doenças periodontais (DP) envolvem sinais de

inflamação e danos aos tecidos periodontais. Todas as DP induzidas por placa

bacteriana apresentam um ou mais sinais de inflamação. Os sinais cardinais de

inflamação são quatro: eritema, edema, calor e sensibilidade dolorosa. Associada a

estes sinais, a inflamação pode exibir sangramento à sondagem, supuração, e

ulceração.

A mudança na coloração (eritema) é um dos sinais mais comuns da

inflamação gengival que ocorre devido ao aumento da vascularização local da área

afetada. Os tecidos podem apresentar diversas tonalidades avermelhadas. Sua

presença não está associada a um maior risco de progressão da doença.

O edema ocorre devido ao acúmulo de fluidos nos tecidos, provenientes do

aumento na permeabilidade vascular na região da inflamação. Sua presença não

está associada a um maior risco de progressão da doença.

A maioria das DP é indolor. A dor pode estar relacionada a formas graves

de periodontite onde se têm ulcerações, por exposição do tecido conjuntivo, ou

exposição do osso alveolar no caso de osteomielite (ARMITAGE, 1995; 2004a, b;

BAELUM & SCHEUTZ, 2002).

2.3 DETERMINAÇÃO DOS DANOS AOS TECIDOS PERIODONTAIS

Para se determinar clinica e radiograficamente os danos causados aos

tecidos periodontais pode-se utilizar: detecção radiográfica de perda óssea,

mensuração da profundidade de sondagem e perda de inserção (ARMITAGE, 1995;

2004a, b).

2.4 Parâmetros clínicos periodontais

As características clínicas podem ser avaliadas pelos índices de

sangramento, profundidade de sondagem, nível clínico de inserção que são

utilizados para o diagnóstico das DP, sendo de grande relevância para a detecção

da presença de doença e grau de comprometimento do periodonto (BADERSTEN,

NILVÉUS, EGELBERG, 1990).

2.4.1 Sangramento gengival

Dentre os indicadores de inflamação gengival, o sangramento é bastante

difundido e pode ser percebido à leve sondagem, ocorrendo devido às

microulcerações presentes no epitélio do sulco. Foram desenvolvidos vários índices

ou graduações a fim de caracterizar a aparência do sangramento à leve sondagem

da gengiva inflamada (ARMITAGE, 1996.)

Quando utilizada de forma correta, com o cuidado necessário e sem força

excessiva, a sondagem revela dados referentes à profundidade da bolsa periodontal

e pode apresentar um dos sinais mais precoces da inflamação, o sangramento. Em

relação ao seu significado clínico, o sangramento à sondagem apresenta baixo valor

preditivo para progressão e/ou recorrência da DP (HAFFAJEE, SOCRANSKY,

GOODSON, 1983).

O sangramento gengival é um sinal preciso da inflamação e sua presença

é um indicador seguro da presença de gengivite. Contudo, sua ausência não indica

saúde gengival em todos os indivíduos (MEITNER et al., 1979; TOEVS & LUKKEN,

1990).

2.4.2 Profundidade de sondagem (PS)

A PS é definida como a distância da margem gengival à base do sulco ou

da bolsa periodontal. No sulco gengival clinicamente saudável ela raramente excede 2

a 3mm (ARMITAGE,1996, TUNES & RAPP, 1999).

A profundidade de sondagem não é, necessariamente, uma medida

confiável de extensão da perda de inserção sobre a superfície radicular uma vez que

podem ocorrer variações da margem gengival tomada como referência para a

medida.

Da mesma forma que o tipo de sonda (espessura, contorno, angulação,

marcação dos milímetros), o dente (forma, posição, contorno), a força empregada

pelo examinador durante a sondagem e a natureza do tecido (presença de infiltrado

de células inflamatórias nos tecidos moles) constituem elementos para obtenção de

falsos resultados (ARMITAGE, 1996).

2.4.3 Nível clínico de inserção (NCI)

O nível clínico de inserção é definido como a distância da junção

cemento-esmalte ao fundo do sulco ou da bolsa periodontal. Ele constitui uma

importante medida, pois representa uma aproximação clínica da perda de tecido

conjuntivo da superfície radicular (ARMITAGE, 1996; SOARES & VARGAS, 2001;

SUSIN, AZEVEDO, RÖSING, 1997).

2.4.4 Perda óssea

A perda óssea pode ser detectada por exame radiográfico que fornece

informações da altura e da configuração do osso alveolar interproximal. Dentre as

técnicas radiográficas mais utilizadas na Odontologia pode-se citar as radiografias

periapicais e radiografias interproximais que fornecem imagens em uma angulação

real do nível ósseo (NEWMAN, TAKEI, CARRANZA, 2004).

A perda óssea pode ser subestimada dependendo do dente. Isto ocorre

em função das limitações inerentes ao exame radiográfico, visto que é necessária

uma reabsorção do conteúdo mineral de 30 a 50% antes de alguma alteração ser

visualizada e a sobreposição das faces vestibular e lingual reduz um objeto

tridimensional a duas dimensões, obscurecendo detalhes radiográficos (TUNES &

RAPP, 1999).

A distância da crista óssea alveolar até o limite da junção cemento-

esmalte em pessoas jovens deve ser de até 2mm. Quando há uma distância maior

que esta e evidência de ausência da lâmina dura, a possibilidade de diagnóstico de

periodontite deve ser considerada (BIMSTEIN et al., 2002). Porém, as distâncias

junção cemento-esmalte – crista óssea alveolar na dentição decídua não são estáveis

e a sua mudança não implica necessariamente no desenvolvimento de doença

periodontal (SHAPIRA et al., 1995; BIMSTEIN et al., 2002).

A avaliação radiográfica das alterações ósseas na DP é baseada na

aparência dos septos interdentários. As radiografias não revelam pequenas

alterações ósseas na DP, assim, os sinais mais precoces devem ser detectados

clinicamente. Ela constitui um método indireto para determinar a quantidade de perda

óssea na DP (KALESTAL & MATSSON, 1989; HAUSMANN, ALLEN, CLEREHUGH,

1991; NEWMAN, TAKEI , CARRANZA, 2004).

2.4.4.1 Lesões de furca

Com a progressão da DP ao redor de dentes multirradiculares, o processo

destrutivo pode envolver as estruturas de suporte na área da furca. A identificação

precisa da presença e extensão da destruição dos tecidos periodontais dentro da área

de furca de cada dente multirradicular é muito importante para um diagnóstico

apropriado e um correto plano de tratamento (DUARTE, ROSING, OPPERMAN,

2003).

Hamp, Nyman, Lindhe (1975) propuseram uma classificação das lesões de

furca identificadas quanto à perda óssea horizontal:

a. Grau 1: perda horizontal dos tecidos de suporte não excedendo um terço da

largura do dente;

b. Grau 2: perda horizontal dos tecidos de suporte excedendo um terço da largura

do dente, mas não envolvendo totalmente a área de furca;

c. Grau 3: destruição horizontal dos tecidos de suporte da furca de "lado a lado"

do dente.

2.5 Cálculo dental

O cálculo dental é o resultado da mineralização da placa supra e

subgengival. É uma massa dura que abriga em sua superfície bactérias

periodontopatogênicas, as quais exacerbam o processo inflamatório. O cálculo

subgengival serve como base de inserção para as bactérias, podendo contribuir no

desenvolvimento da bolsa periodontal e na progressão da DP (DAVIES et al., 1997;

BERNIMOULIN, 2003; KLEIN & GONÇALVES, 2003).

2.6 Doenças periodontais em crianças e adolescentes

Várias formas de DP afetam crianças e adolescentes. As doenças

gengivais são infecções não destrutivas, ubíqüas, que englobam entidades

patológicas causadas por uma variedade de fatores etiológicos e que atingem cerca

de 80% dos indivíduos dessas faixas etárias (SHEIHAM, 1997; COUTINHO &

TOSTES AMARAL, 1997; CARDOSO, ROSING, KRAMER, 2000; JENKIS &

PAPAPANOU, 2001; ALBANDAR & TINOCO, 2002; ALBANDAR, 2002, OOSHIMA

et al., 2002).

Embora o tipo mais freqüente de DP na criança e no adolescente seja a

gengivite, doenças relacionadas com o periodonto de inserção também podem

ocorrer (ARAÚJO, JORGE, CANDELÁRIA, 1995).

As periodontites de início precoce (PIP) compreendem um grupo de

condições patológicas (periodontite pré-puberal, periodontite juvenil localizada,

periodontite juvenil generalizada, periodontite de progressão rápida e perda de

inserção eventual) que resultam em perda dos tecidos periodontais prematuramente

na vida do indivíduo (TONETTI & MOMBELLI, 1999).

Entretanto, a designação “início precoce” implica em conhecimento da

época em que a doença se iniciou (idade-dependente). Na prática clínica, raramente

isso ocorre. Além disso, torna-se extremamente difícil determinar uma idade limite

para a denominação “precoce”. Devido a essas questões, foi desenvolvida uma nova

classificação durante o encontro de 1999 da Academia Americana de Periodontia

(AAP), onde o termo PIP foi substituído por “Periodontites Agressivas’’. Contudo o

“Workshop” de 1999 sugeriu que nenhum sistema de classificação para as diferentes

formas de periodontite deveria ser baseado na idade do paciente, e sim embasar-se

nos achados clínicos, radiográficos, laboratoriais e históricos do indivíduo

(ARMITAGE, 1999, ARMITAGE, 2004 a,b).

ALBANDAR & RAMS (2002) descrevem a periodontite como uma forma

de DP caracterizada por inflamação dos tecidos periodontais que leva à migração

apical da inserção epitelial e perda dos tecidos periodontais moles e duros.

Os critérios diagnósticos utilizados para distinguir esses tipos de DP são

idade de aparecimento, grau de progressão da doença, distribuição dos sítios

afetados, presença ou ausência de condições sistêmicas, presença ou ausência de

fatores microbianos específicos ou fatores do hospedeiro e a resposta da doença à

terapia (MEYLE & GONZÁLES, 2001; OH, EBER, WANG, 2002; LOPEZ & BAELUM,

2003).

As periodontites agressivas constituem um conjunto de doenças que

abrange múltiplas subformas que revelam um fenótipo clínico comum (PACIORNIK

et al., 2002). São consideradas raras já que acometem cerca de 1% da população

(TREVILATTO et al., 2002).

As periodontites agressivas podem ser divididas em periodontite

agressiva localizada e periodontite agressiva generalizada e suas características

clínicas comuns são: os pacientes são clinicamente saudáveis, exceto pela

periodontite; ausência de condições sistêmicas; rápida perda de inserção e de

destruição óssea; agregação familiar; as quantidades de depósitos microbianos são

inconsistentes com a gravidade da destruição periodontal; proporções elevadas de

Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.) e, em alguns casos de Porphyromonas

gingivalis; anormalidades fagocitárias e progressão acentuada de perda óssea e de

inserção (ARMITAGE, 1999; KINANE, PODMORE, EBERSOLE, 2001; PACIORNIK

et al., 2002).

A terminologia utilizada na presente revisão de literatura será a adotada

por Tonetti & Mombelli, (1999) e Paciornik et al. (2002) apesar de já existir uma

nova classificação.

2.6.1 Gengivite associada à puberdade

O aumento dramático nos níveis de hormônios esteróides durante a

puberdade em ambos os sexos tem um efeito transitório sobre a gengiva. O

aumento da inflamação gengival em indivíduos na puberdade apresenta

características da gengivite induzida por placa, sem contudo, haver a presença de

grandes quantidades de depósitos bacterianos (MARIOTTI, 1999; JENKIS &

PAPAPANOU, 2001; KINANE, PODMORE, EBERSOLE, 2001).

2.6.2 Periodontites agressivas 2.6.2.1 Periodontite agressiva em dentição decídua reportada como

periodontite pré-puberal

Em 1982, Page & Schoereder descreveram quatro formas de periodontite:

periodontite de adultos (PA), periodontite de progressão rápida (PPR), periodontite

juvenil (PJ) e periodontite pré-puberal (PPP), com as últimas três formas podendo se

manifestar em crianças e adolescentes.

Tornou-se evidente que a periodontite em crianças era uma entidade de

doença muito mais heterogênea do que se pensava previamente (BIMSTEIN et al.,

2003).

A maioria dos dados sobre a PPP origina-se de casos clínicos, sendo

considerada rara e com início da manifestação após a erupção da dentição decídua

(LÓPEZ et al.,1990; PAGE et al., 1983a).

A forma localizada afeta freqüentemente os primeiros molares decíduos,

os tecidos gengivais exibem inflamação discreta com acúmulo moderado de placa e

cálculo. O aparecimento é por volta dos quatro anos de idade. Os indivíduos não

apresentam condições sistêmicas ou histórias de infecções recorrentes. Essa forma

é sensível ao tratamento por meio de raspagem subgengival em conjunto com a

administração de antibióticos (PAGE et al., 1983a, BAER, 1984, MYERS et al., 1989;

YOSHIDA-MINAMI et al., 1995; CHARLIER et al., 2002).

A forma generalizada apresenta intensa inflamação gengival aguda,

recessão gengival juntamente com rápida destruição do osso alveolar, algumas

vezes acompanhada de destruição das raízes e perda dos dentes decíduos. Os

indivíduos apresentam alta prevalência de anomalias leucocitárias. A maioria dos

casos tem sido tratada com extração dos dentes decíduos e permanentes afetados

(PAGE et al., 1983b, BAAB et al., 1986; LÓPEZ, 1992).

De acordo com Aldred & Bartold (1998); Bimstein (2003); Hodge &

Michalowicz (2001); Meyle & Gonzáles (2001) algumas síndromes genéticas como a

síndrome de Papillon-Lefèvre, a síndrome de Haim-Monk, a hipofosfatasia, a

deficiência de fosfatase alcalina, a deficiência de adesão leucocitária e a síndrome

de Lowe estão associadas à PPP generalizada.

2.6.2.2 Periodontite agressiva em dentição permanente reportada como

periodontite juvenil

A periodontite juvenil (PJ) é uma doença periodontal destrutiva

caracterizada pela rápida perda óssea alveolar em um ou mais dentes permanentes,

perda de inserção e PS aumentada (COSTA, 1995; COSTA, 2000; OH; EBER;

WANG., 2002; PACIORNIK et al., 2002).

Em 1971, Baer dividiu a doença em duas categorias: a forma localizada e

a forma generalizada. Os critérios diagnósticos utilizados por Baer foram: idade de

aparecimento (dos 11 aos 13 anos, podendo ocorrer até aos 20 anos); padrões

bilaterais simétricos de perda óssea vertical na região dos molares com perda óssea

horizontal nos incisivos; rápida progressão da doença e tendência de ocorrência

familiar.

As características gerais da PJ são: perda pronunciada de osso alveolar e

de inserção periodontal, rápida progressão da doença (na ausência de detecção

precoce, e tratamento adequado), os dentes afetados normalmente exibem

mobilidade e perda óssea angular na região dos molares e incisivos

(ALBANDAR & RAMS, 2002; ALBANDAR & TINOCO, 2002).

A PJL é caracterizada por afetar incisivos e primeiros molares

permanentes (e não mais de dois dentes além destes), apresentar padrão bilateral

de “imagem-espelho” de perda óssea alveolar, elevados níveis de prostaglandina

E2, interleucina - 1β e de resposta de IgG2 e disfunção neutrófílica. Há tendência de

agregação familiar. O Actinomyces Actinocetemcomitans (A.a.) é o patógeno

periodontal mais freqüentemente envolvido, ocorrendo em uma maior prevalência

em indivíduos melanodermas e manifesta-se por volta da puberdade (ARMITAGE,

1999; AAP, 2000; DARBY & CURTIS, 2001).

A forma generalizada da PJ afeta pessoas abaixo de 30 anos de idade

(mas pacientes mais velhos também podem ser acometidos), envolve mais de dois

dentes além dos primeiros molares e incisivos e P. gingivalis e A. a. são

freqüentemente encontrados (TONETTI & MOMBELLI, 1999; PACIORNIK et al.,

2002; OH; EBER; WANG., 2002; ALBANDAR & TINOCO, 2002).

2.6.3 Periodontite crônica

A periodontite crônica é a forma mais comum de doença periodontal

encontrada em adultos, mas também pode afetar crianças e adolescentes

(ARMITAGE, 1999; KINANE, 2001; ARMITAGE, 2002).

As características clínicas da doença são: cálculo subgengival como

achado freqüente, quantidade de destruição é consistente com a presença de

fatores locais, progressão variando entre lenta e moderada, podendo haver períodos

de progressão rápida, pode estar associada a fatores locais predisponentes, ser

modificada e/ou associada a doenças sistêmicas, fumo ou estresse. Dependendo da

distribuição dos sítios afetados, a periodontite crônica pode ser classificada como

localizada (30% ou menos de sítios afetados) ou generalizada (mais de 30% de

sítios afetados) (ARMITAGE, 1999; 2004a, b).

2.6.4 Periodontite incipiente do adulto

A periodontite incipiente do adulto representa o estágio inicial da

periodontite do adulto (periodontite crônica) e seu diagnóstico está centrado na

presença de perda de inserção maior que 2mm a qual não está relacionada a

recessão gengival (KINANE, 2001).

2.6.5 Perda de inserção eventual

Áreas isoladas de perda de inserção, incluindo recessões associadas

com injúrias traumáticas e/ou posição do dente, perda de inserção associada com

terceiros molares impactados, com infecção endodôntica, cáries e/ou restaurações

subgengivais, fraturas radiculares constituem perda de inserção eventual. Pacientes

com este diagnóstico são considerados grupo de risco para o desenvolvimento de

periodontite de início precoce (ALBANDAR et al., 1997; TONETTI & MOMBELLI,

1999; CHARLIER et al., 2002)

2.7 Sistematização e indexação da DP

A epidemiologia da DP, como ciência em evolução, tem almejado a busca

por critérios uniformes de classificação e nomenclatura e o desenvolvimento de

índices para mensurar as doenças do periodonto. Índices são proporções que

indicam a ocorrência de uma doença ou o dano que esta produz numa população ou

ambos os fenômenos (RAMFJORD & ASH, 1991).

No fim da década de 40, Massler preocupava-se com a não existência de

um sistema de indexação para a DP, cuja simplicidade e aplicabilidade poderiam ser

comparados com o índice CPOD de avaliação da experiência de cárie (MASSLER,

SCHOUR, CHOPRA, 1950). Esta preocupação persiste até os dias atuais, embora

tenha havido algum progresso (LINDHE, 1992).

O primeiro sistema bem definido de classificação de gengivite foi publicado

por Schour & Massler (1947). O índice PMA é um índice que procura avaliar se as

papilas (P), a gengiva marginal (M) ou a gengiva inserida (A) estão inflamadas.

Baseia-se na análise exclusivamente dos dentes anteriores. No entanto, sabe-se

que a distribuição da inflamação não é uniforme na cavidade bucal, que as

condições de análise são eminentemente visuais e as condições do periodonto de

sustentação são ignoradas pelo sistema. Apesar disso, no momento em que o

mesmo foi criado, representou um importante avanço na epidemiologia periodontal.

Nos anos 50, a OMS interessou-se pela avaliação da DP principalmente

no Oriente. O índice PMA era inadequado para este propósito por não conter

critérios que descrevessem o estado de destruição periodontal. Russel et al., em

1956, desenvolveram um índice adequado para avaliação da destruição periodontal.

O Índice Periodontal de Russel (IP) foi um dos índices mais utilizados na

epidemiologia periodontal objetivando-se avaliar a gravidade da DP, incluindo no

mesmo, indexação dos componentes de gengivite e periodontite. Essa inclusão de

gengivite e periodontite baseia-se no conhecimento vigente, que a periodontite era

uma conseqüência natural e inevitável de uma gengivite. Na sua porção vinculada à

gengivite, preocupava-se com a inflamação circundando total ou parcialmente o

dente. Na porção objetivando a periodontite, valia-se da profundidade de sondagem

e da mobilidade. Tentou-se distribuir pesos diferentes à gengivite e à periodontite,

para compensar as médias que seriam aplicadas (RUSSEL et al.,1956).

Em 1959, Ramfjord criou o Índice de Doença Periodontal (IDP) a partir

do IP de Russel. A principal diferença entre o IP e o IDP é que o primeiro registra a

necessidade de tratamento enquanto o último mede as conseqüências acumuladas

da doença (estado periodontal). O IDP, ao invés de utilizar a profundidade de

sondagem, valia-se da perda de inserção para avaliar a periodontite. Essa foi uma

grande evolução em termos do entendimento da gravidade da doença (RAMFJORD,

1959).

A partir de 1960 iniciou-se o relacionamento entre os problemas

periodontais com os índices já existentes e o grau de higiene bucal. Foi

desenvolvido então o Índice de Higiene Oral (OHI) onde se observa a extensão

coronária de placa (Índice de Indutos - I.I.) e do mesmo modo a extensão coronária

do cálculo supragengival e/ou ocorrência simultânea do cálculo subgengival sobre a

superfície dentária (Índice de Cálculo - CI). Esse índice apresentou-se sensível,

simples e útil, porém requeria um certo tempo para sua execução já que 12

superfícies dentárias eram examinadas. Surgiu então o Índice de Higiene Oral

Simplificado no qual somente seis superfícies dos dentes (quatro posteriores e dois

anteriores) eram examinadas (GREENE & VERMILLION, 1960).

Löe & Silness, em 1963, propuseram o Índice Gengival (GI), o qual

vincula-se estritamente ao problema marginal da gengiva. É um índice bastante

utilizado, com quatro escores, os quais devem ser avaliados por distribuição de

freqüência de escores, e não por média, uma vez que representam graus diferentes

de inflamação.

Em 1969, o programa de saúde bucal da Organização Mundial de Saúde

(OMS) estabeleceu o Banco Global de Dados Orais que armazenava dados obtidos

a partir do Índice Periodontal de Russel e do Índice de Higiene Oral Simplificado de

Greene & Vermillion considerados válidos para comparar as condições periodontais

em diferentes partes do mundo e estimar a gravidade e magnitude das DP no que se

refere à saúde pública, mas que apresentavam deficiências (MOREIRA, 1996).

Nos levantamentos epidemiológicos mais antigos, os dados periodontais

eram geralmente fornecidos como contagens médias das populações estudadas

Estes dados eram confiáveis para comparação de uma população com outra, porém

forneciam pouca informação sobre a distribuição da doença dentro da mesma

população (GREENE, 1963; SCHERP, 1964; RAMFJORD et al, 1968; CARRANZA,

1984).

Em 1973, Johansen, Gjermo e Bellini propuseram um índice de

necessidade de tratamento periodontal (INTP). Esse índice dividia a cavidade bucal

em quatro quadrantes onde se avaliava em cada quadrante se o dente mais afetado

necessitava de cirurgia periodontal, raspagem ou apenas a melhoria da higiene

bucal pessoal e determinava o tempo exigido para realização de cada procedimento.

Em 1975, Ainamo & Bay sugeriram registrar a contagem dicotômica, ou

seja, presença ou ausência de placa e sangramento gengival em cada dente. Esta

contagem foi adotada com finalidades epidemiológicas pela OMS e considerada

adequada para emprego em ensaios clínicos (AINAMO et al., 1977).

Uma nova era na pesquisa dos serviços de saúde periodontal iniciou-se

através da OMS com o desenvolvimento do Índice das Necessidades de Tratamento

Periodontal da Comunidade (INTPC) e após anos de pesquisas e aperfeiçoamentos,

foi adotado pela Federação Dentária Internacional (FDI, 1985), para emprego em

estudos epidemiológicos e triagem de pacientes na prática da clínica dentária em

geral (AINAMO et al., 1982).

A metodologia do INTPC é baseada em procedimentos de sondagens.

Para tanto desenvolveu-se uma sonda periodontal com características específicas

para facilitar a detecção do sangramento gengival, cálculo subgengival, bolsas

periodontais rasas ou profundas. De acordo com Emslie (1980), Furuya (1992) e

Covington; Breault; Hokett, (2003), a sonda periodontal 621 foi desenhada pelos

professores Beagrie e Ainamo apresentando as seguintes especificações: ser de

metal ou plástico, com cabo estriado, diâmetro de 3,5mm e peso máximo de 4,5g;

apresentar ponta ativa em esfera de 0,5mm de diâmetro e faixa preta entre as

distâncias de 3,5 e 5,5mm do término da sonda.

O INTPC é um método fácil e seguro de triagem de necessidade de

tratamento periodontal. Para o exame a dentição é dividida em sextantes. Nos

adultos todos os dentes são examinados. Terceiros molares são examinados

somente quando eles ocupam o lugar dos segundos molares (CROXSON, 1984).

Em pacientes jovens com idade de sete a 19 anos, falsas bolsas

associadas com erupção dos dentes podem dificultar a determinação da presença

real de DP e necessidade de tratamento. Em conseqüência, a sondagem nesses

pacientes pode ser restrita aos seis dentes índices que são: 16, 11, 26, 36, 31 e 46.

A premissa para esta decisão baseia-se que esses seis dentes

permanentes estão entre os primeiros a erupcionar e seria menos provável terem

falsas bolsas (FDI, WG6 & FDI/WHO WGI, 1985).

Alguns estudos utilizando o INTPC do qual o Registro Periodontal

Simplificado (PSR) é derivado, afirmam que este pode ser um indicador confiável da

presença de doença periodontal e sugere-se o seu uso para monitorar os resultados

obtidos com o tratamento (PIAZZINI, 1994; WALLACE, 1994; MENDES, ZENÓBIO,

TOLEDO, 1996, ZENÓBIO et al., 1998, ZENÓBIO, 1999).

Um índice composto demonstrando o quanto a doença se distribui dentro

da boca e a gravidade da mesma é o princípio utilizado pelo Índice de Extensão e

Severidade (ESI) criado por Carlos, Wolfe, Kingman (1986). Apresenta como

vantagem a escolha de qual parâmetro será utilizado como determinante de

doença.

2.8 Desenvolvimento da metodologia de exame PSR

Em 1988, a Academia Americana de Periodontologia (AAP) aprovou o

estabelecimento do Dia da Detecção da Doença Periodontal com o objetivo de

realizar um programa de investigação periodontal. O novo método baseado no

INTPC foi adequadamente adaptado para clínicos gerais a fim de fornecer

informações das necessidades de tratamento num primeiro exame (NASI, 1994).

Em 1992, a AAP em conjunto com a American Dental Association (ADA) e

sob o patrocínio da Procter & Gamble, lançou um programa denominado “PSR” –

Periodontal Screening and Recording, originado a partir do INTPC e desenvolvido

nos Estados Unidos da América com o propósito de melhorar a saúde bucal da

população americana por meio do diagnóstico e tratamento precoce da doença

periodontal (MOREIRA,1996).

A iniciativa partiu dessas entidades que se viam às voltas com grande

quantidade de processos legais por negligência contra profissionais associados. Era

alegado que, se esses profissionais tivessem realizado um diagnóstico precoce das

periodontopatias, muito provavelmente esses pacientes teriam suas necessidades

de tratamento reduzidas, sem perda de grande parte dos seus dentes. Além disso,

nos Estados Unidos, a maioria dos tratamentos é coberta por seguros de saúde e as

companhias seguradoras pressionavam por tratamentos periodontais mais

econômicos, que não envolvessem os enormes gastos com cirurgias. Ficou evidente

a necessidade da procura de um parâmetro clínico - com validade legal – que

orientasse o diagnóstico, assim como o provável plano de tratamento e que fosse ao

mesmo tempo simples, sem exigir grandes investimentos, tanto de equipamentos

quanto de treinamento pessoal (CONDE et. al., 1996; CLEREHUGH & TUGNATI,

2001).

O PSR foi divulgado em campanhas de informação para o público em

geral, por meio dos sistemas de rádio e televisão e de distribuição de folhetos

explicativos que tinham como objetivo informar sobre o significado e importância

deste índice (NASI, 1994).

Segundo Furuya (1992) e Melkers (1994), o PSR requer pouco tempo

para sua utilização, a metodologia é simples, rápida e eficiente na monitoração de

pacientes periodontais, podendo ser realizado até mesmo por uma higienista dental

devidamente habilitada. No entanto, o PSR não foi destinado a ocupar o extenso

monitoramento de pacientes periodontais.

Salkin, Cutler, Rush, em 1993, realizaram um estudo em 6.723 pacientes

em sete localidades nos arredores da Filadélfia – Estados Unidos, com o objetivo de

determinar a prevalência dos escores do PSR. A aplicação do PSR revelou que

4,4% dos pacientes mostraram código 0, em todos os sextantes, ou seja,

apresentaram saúde periodontal; 12,9% mostraram código 1; 41,9% apresentaram

código 2; 24,3% foram incluídos no código 3 e 16,6% apresentaram pelo menos um

sextante com código 4. De acordo com este trabalho, os autores concluíram que o

PSR resultou em ganho de tempo, pois 59,1% dos pacientes examinados não

necessitavam de exames periodontais adicionais, seja parcialmente ou em toda a

boca, já que foram classificados nos códigos 0, 1 ou 2. Deste modo o PSR mostrou

ser um excelente instrumento para identificar pacientes saudáveis e aqueles que

necessitam de informações adicionais, obtidas com o exame periodontal clínico e

radiográfico.

Em 1993, Frisco & Bramson enviaram questionários para clínicos gerais e

periodontistas selecionados aleatoriamente e obtiveram a resposta destes sobre o

PSR. Os resultados foram:

a. opinião geral – 77% dos clínicos gerais e 85% dos periodontistas classificaram

o PSR como bom ou excelente;

b. benefícios – 86% dos clínicos gerais e 92% dos periodontistas consideraram o

PSR um procedimento simplificado, consistente e capaz de proporcionar

detecção periodontal;

c. comparação com outros métodos – 77% dos clínicos gerais acreditaram que o

PSR é tão bom ou melhor que os exames que realizavam. Quando estes

profissionais foram questionados em relação ao método rotineiramente usado

para determinar a saúde periodontal, 52% responderam que usavam registro

da profundidade de sondagem de toda a boca, 10% realizavam registro do

nível clínico de inserção de todos os dentes e 34% relataram o registro apenas

dos sítios com profundidade de sondagem maior que 4mm;

d. relacionamento entre os profissionais – 63% dos clínicos gerais acharam que o

PSR oferece uma oportunidade boa ou excelente para melhorar o

relacionamento com os periodontistas e 75% destes tiveram a mesma opinião;

e. educação do paciente – a grande maioria dos clínicos gerais e periodontistas

acreditaram que o PSR é um instrumento útil na educação dos indivíduos e

facilita a comunicação entre os dentistas e pacientes. Dentre os clínicos gerais

que classificaram o PSR como bom ou excelente, 8% relataram um aumento

da freqüência nas consultas de controle e 23% relataram um aumento na

aceitação de tratamento por parte dos pacientes.

Khocht et al. (1995) avaliaram os resultados obtidos pela metodologia do

PSR e os compararam com dados do exame periodontal convencional em 24

indivíduos. Os autores concluíram que o PSR é um exame de triagem que facilita a

identificação de pacientes com DP e não substitui o exame periodontal

convencional.

Em 1996, Khocht et al. compararam a condição periodontal por meio de

medidas dos níveis ósseos obtidos em radiografias periapicais e bite-wing com os

parâmetros preconizados pelo PSR. Os escores PSR tiveram uma maior correlação

com profundidade de sondagem e níveis de inserção clínica que radiografias. Eles

concluíram que seus resultados suportam o uso do PSR como um válido instrumento

de triagem para doenças periodontais. Os resultados obtidos demonstraram que as

radiografias não refletem o estado periodontal enquanto o PSR foi considerado um

importante instrumento para a triagem de DP.

As informações obtidas por meio do PSR são de fácil compreensão e

podem facilitar a conscientização do paciente em relação às condições de saúde e a

comunicação entre o clínico geral e o periodontista e reduzir o número de dentes

condenados periodontalmente pelo diagnóstico precoce (CASSINGHAM, 1993;

RAPP, CARVALHO, TUNES,1997) .

O PSR é um exame de triagem e não avalia nível clínico de inserção. No

entanto, pode indicar quais pacientes necessitam de um exame periodontal

completo (ZENÓBIO et al., 1998; ROSELL; MONTANDON-POMPEU; VALSECKI

JÚNIOR, 1999).

Camapum, Paiva, Fernandes (1998) relataram a aplicação do índice PSR

para triagem de pacientes. Este estudo teve como objetivo verificar a eficiência deste

índice na identificação dos pacientes quanto à necessidade de tratamento

periodontal. O exame mostrou-se rápido e de fácil execução, permitiu selecionar os

pacientes quanto à necessidade de um tratamento especializado e demonstrou a

grande necessidade de prevenção das DP. O PSR é de fato uma adaptação do

INTPC para uso em consultórios, auxiliando o clínico a cumprir sua obrigação

relativa a exame e registro das condições periodontais. É um sistema que veio

facilitar e agilizar o exame periodontal de rotina, sendo que nos EUA pode ser

executado por higienista dental. Identifica a doença em seus estágios mais

precoces, até os mais avançados, direcionando quanto à necessidade de tratamento

especializado.

Rosell, Montandon-Pompeu e Valsecki Júnior (1999) avaliaram por meio

do PSR a prevalência, gravidade e necessidades básicas de tratamento da DP em

gestantes. Foram examinadas 41 gestantes com idade entre 16 e 37 anos, sendo

que 100% das gestantes apresentaram alguma alteração gengival, e o código 2

(56,1%) foi o mais prevalente nos grupos de 15-19 e 20-24 anos. Nos grupos de 24-

29 anos, além do código 2, ocorreram os códigos 3 e 4 (bolsa periodontal). Noventa

por cento das gestantes necessitaram de tratamentos adicionais ou seja, 61% delas

necessitaram de raspagem e alisamento radicular e/ou eliminação das margens de

restaurações defeituosas e 29,2% de tratamento complexo. Portanto, o atendimento

às necessidades de tratamento na gravidez deve receber especial atenção com o

intuito de se promover saúde bucal e motivação e conseqüentemente, contribuir

para minimizar a provável transmissibilidade de microorganismos bucais patogênicos

para a criança, obtendo assim uma prevenção primária das principais doenças

bucais.

O PSR verifica informações básicas a partir de parâmetros clínicos que

indicam a presença de alterações periodontais como sangramento à sondagem,

presença de fatores retentivos de placa, aumento da profundidade do sulco gengival,

envolvimento de furcas e problemas mucogengivais. É um método eficiente pela

sua facilidade e simplicidade de execução, sensibilidade e objetividade. É indicado

para uso rotineiro em todas as áreas da Odontologia. A presença ou ausência de

placa não é critério para nenhum dos códigos (CHARLES & CHARLES, 1994;

SANTOS JÚNIOR et al., 2002).

Landry & Jean, em 2002, revisaram o método PSR, avaliaram seus

benefícios e estabeleceram suas limitações no cenário clínico. Os indicadores de DP

(sangramento, cálculo e profundidade de sondagem) são facilmente reconhecidos

neste método, que é efetivo na estimação da gravidade da DP. O PSR apenas

registra as condições periodontais, identificando indivíduos de risco os quais serão

encaminhados para exame periodontal completo.

Em 2003, Covington, Breault, Hokett realizaram um estudo em 500

militares norte-americanos para verificar o estado periodontal por meio do PSR. Os

autores concluíram que o PSR é um importante índice de triagem mas que não é

uma ferramenta diagnóstica para detectar a DP.

Os códigos registrados pelo PSR e as necessidades de tratamento

correspondentes a cada código estão descritos detalhadamente no capítulo de

metodologia.

2.8.1 PSR como exame periodontal em crianças e adolescentes

Guedes Pinto et al. (1993) reportaram que a criança, à semelhança do

adulto, é susceptível às DP e em especial, às gengivites. Cabe portanto ao cirurgião-

dentista estar suficientemente informado sobre os recursos de prevenção das DP e

preparado para realizar este tratamento. Esta prevenção será muito mais eficiente se

efetuada em crianças e adolescentes.

Em 1994, Charles & Charles relataram que o PSR foi designado para ser

parte do exame bucal de rotina principalmente em pacientes adultos, mas pode

também ser utilizado em crianças e adolescentes.

Piazzini, em 1994, examinando grupos de crianças e adolescentes com

idades variando entre três a 20 anos de idade observou maior rapidez e,

conseqüentemente, uma melhor aceitação do exame PSR, comparado com o exame

periodontal convencional, sem observar diferenças no diagnóstico obtido. O

diagnóstico da destruição periodontal e gengival em crianças e adolescentes

necessita fortemente separar o tipo de exame que pode ser empregado por um

odontopediatra ou um clínico geral. Estudos epidemiológicos demonstraram que a

inflamação gengival está difundida entre as idades de seis a 14 anos. Aos 15 anos

de idade, 80% das crianças têm gengivites e 4% apresentam alguma forma de

periodontite.

Rapp, Carvalho, Tunes, em 1997, realizaram um estudo em 535 pacientes

na faixa etária entre 10 a 82 anos de idade. Os autores verificaram que 42,59% dos

indivíduos com idades entre 10 e 20 anos apresentaram necessidade de instruções

de higiene bucal, raspagem e alisamento radicular. Necessidade de tratamento

periodontal complexo foi relatada em 48,9% dos pacientes na faixa etária entre 21 e

30 anos. A conclusão do estudo foi que há falta de atenção periodontal na infância e

de diagnóstico da DP em uma fase mais precoce.

3

OBJETIVOS

3. OBJETIVOS

3.1 Geral

Avaliação da condição periodontal em escolares de sete a 14 anos,

monitorados pelo Programa de Saúde Pública Bucal do município de Ipatinga, MG,

Brasil.

3.2 Específicos

a. Determinar, por análise comparativa, a validação da metodologia PSR parcial

em relação ao PSR total.

b. Registrar os parâmetros clínicos periodontais preconizados pelo PSR, bem

como determinar as necessidades de tratamento em escolares de sete a 14

anos divididos em dois grupos conforme a idade G1 (sete a 10 anos) e G2 (11

a 14 anos).

c. Verificar se o programa de saúde pública bucal do município de Ipatinga,

efetivo para a doença cárie, reflete-se positivamente no PSR das crianças

assistidas.

4

METODOLOGIA

4. METODOLOGIA

4.1 Programa de assistência bucal do município de Ipatinga

O município de Ipatinga, em Minas Gerais, exibiu no ano de 2000, o mais

baixo índice CPOD do país (0,69). Este baixo índice é resultado da implantação de

um programa odontológico escolar baseado no sistema de inversão de atuação

(POESIA), desde 1989, e que atende escolares na faixa etária de seis a 14 anos de

idade das escolas municipais.

O programa é centrado em ações preventivas como instrução e motivação

de higiene bucal, evidenciação de placa bacteriana com fucsina básica 0,5%,

profilaxia, aplicação de selantes e de clorexidina gel 1,0%, bochechos com fluoreto

de sódio a 0,2%, escovação supervisionada semanalmente, escovação com flúor

gel 1,23%, trimestralmente. Paralelo a isso, são ministradas palestras aos escolares

e aos seus pais / responsáveis sobre saúde, dietas alimentares e técnicas de

escovação.

Tratamento restaurador, endodôntico e protético são executados quando

necessário, pelo programa de referência secundária (Prefeitura Municipal de

Ipatinga, 2004).

Assim, com base nos resultados de um programa específico para

prevenção da doença cárie, espera-se que, pelo fato do mesmo contemplar

aspectos da higiene bucal, essa assistência se reflita positivamente no PSR destas

mesmas crianças.

4.2 Amostra

De um universo de 16.094 crianças matriculadas nas 35 escolas

municipais de ensino fundamental do município de Ipatinga, foi calculado que o

tamanho mínimo da amostra seria de 246 escolares para cada um dos grupos de

sete a 10 anos (G1) e de 11 a 14 anos (G2) .

Para a realização do cálculo amostral, utilizou-se a fórmula proposta por

Lwanga & Lemeshow (1991).

( ) ( )2

2

dp1p

x 2�1Zn

−−=

onde:

n = tamanho da amostra

α = 5% = 0,05

Z(1-α/2) = nível de confiança desejado = 1,96 (tabelado)

d = erro amostral tolerado = 5% = 0,05

p = prevalência presumida = 20% = 0,2

Substituindo esses valores na fórmula, tem-se:

2460025,06144,0

0025,016,0

84,305,0

)2,01(2,096,1 2

2 ≅==−= xx

xn

O nível de confiança adotada foi de 95% e o erro amostral foi de 5%.

Além disso, em função da faixa etária, foi estimada uma prevalência máxima de DP

de 20%.

Para resguardar a precisão, o tamanho da amostra foi majorado para

compensar eventuais perdas, totalizando assim, uma amostra com 532 indivíduos,

sendo 272 escolares de G1 e 260 de G2.

As 532 crianças foram selecionadas aleatoriamente de cinco escolas do

município localizadas em diferentes bairros. A relação das escolas, faixas etárias e o

número de indivíduos examinados em cada faixa etária encontram-se nos Quadros1

e TAB. 1.

QUADRO 1

Relação das escolas pesquisadas

Nº Escolas Bairro Faixa Etária

01 E. M. Hugo Duarte Coutinho Canaã 7, 8, 9

02 E. M. Artur Bernardes Canaã 10, 11, 12, 13, 14

03 E. M. Nelcina Rosa de Jesus Veneza 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14

04 E. M. Zélia D. Passos Bethânia 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14

05 E.M. João Reis de Souza Limoeiro 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14

TABELA 1

Relação do número de alunos avaliados, por escola e faixa etária

Faixa Etária (anos) Escola Bairro

7 8 9 10 11 12 13 14 Total

01 Canaã 19 19 15 --- --- --- --- --- 53

02 Canaã --- --- --- 15 15 20 15 15 80

03 Veneza 19 19 15 15 15 20 15 15 133

04 Bethânia 19 19 15 15 15 20 15 15 133

05 Limoeiro 19 19 15 15 15 20 15 15 133

Total 76 76 60 60 60 80 60 60 532

4.3 Critérios de exclusão

a. Crianças com comprometimento sistêmico.

b. Crianças portadoras de aparelho ortodôntico .

c. Crianças ausentes no dia do exame.

4.4 Comitê de Ética em Pesquisa

Este trabalho está de acordo com as normas e diretrizes da resolução

196/96 do Conselho Nacional Saúde, resolução esta que regulamenta a pesquisa

com envolvimento de seres humanos, sendo o trabalho submetido e aprovado

previamente ao Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de

Minas Gerais (ANEXO A).

Para que a pesquisa fosse conduzida dentro dos padrões éticos que

regem estudos em humanos, todas as facilidades e esclarecimentos sobre a

importância da mesma foram oferecidos aos indivíduos selecionados.

Os indivíduos que necessitassem de tratamento foram encaminhados ao

serviço odontológico municipal.

4.5 Consentimento livre e esclarecido

Os responsáveis pelas crianças examinadas receberam informações

verbais e por escrito sobre o estudo e foram convidados a participar do mesmo.

Aqueles que se dispuseram a participar, leram e assinaram o Consentimento Livre e

Esclarecido (Anexo B), que está de acordo com a resolução 196/96 do Conselho

Nacional de Saúde.

4.6 Avaliação dos fatores socioeconômicos

Após o consentimento dado pelos pais/responsáveis para a realização da

pesquisa os mesmos responderam o questionário sobre fatores socioeconômicos

(Anexo C).

4.7 Avaliação clínica

4.7.1 Estrutura do exame

Anteriormente ao exame clínico foi realizada a anamnese de todos os

indivíduos da amostra (Anexo D). Os exames clínicos foram realizados por um único

examinador em consultórios odontológicos instalados nas dependências das escolas

nas quais as crianças são matriculadas.

Os consultórios ofereciam iluminação adequada e condições de higiene e

atendimento dentro das normas da biossegurança. Os dados obtidos foram

anotados por uma atendente devidamente instruída.

Para o exame clínico intrabucal foram necessários: espelho bucal, pinça

de algodão, sonda periodontal tipo 621 OMS (Trinity�)1, (FIG. 1) compressas de

gaze e roletes de algodão esterilizados em autoclave. Todos os procedimentos

foram realizados respeitando-se as normas de biossegurança (COTTONE,

SCHEUTZ, SAMAKANAYKE, 1995)

1 Trinity Periodontia Indústria e Comércio Ltda.. Jaraguá, S. P.

Os exames clínicos foram realizados por meio da metodologia do PSR

total e parcial (MOREIRA, 1996). O PSR foi aplicado para conhecimento das

condições periodontais da população, e conseqüentes necessidades básicas de

tratamento periodontal, através dos critérios que definem sua metodologia. Os

parâmetros clínicos registrados foram: sangramento à sondagem, profundidade de

sondagem, fatores retentivos de placa, presença de cálculo visível, envolvimento

de furca e problemas mucogengivais (TEKAVEC & TEKAVEC, 1993; CHARLES &

CHARLES, 1994; PIAZZINI, 1994).

FIGURA 1 - Sonda 621 da OMS

Para registro dos códigos dos sextantes e dos indivíduos foram utilizadas

duas alternativas: o registro do mais alto código para o sextante de acordo com os

registros obtidos para os seguintes dentes-índice: 16, 11, 26, 36, 31 e 46 (método

parcial) e o registro de todos os dentes, para posteriormente determinar o mais alto

código encontrado para o sextante e para o indivíduo (método total) (Anexo E).

A classificação da condição periodontal de cada dente foi feita de acordo

com os seguintes critérios:

a. CÓDIGO 0: ausência de sangramento; faixa colorida totalmente visível (FIG.

2);

b. CÓDIGO 1: sangramento à sondagem; faixa colorida totalmente visível (FIG.

3);

c. CÓDIGO 2: presença de cálculo e/ou fatores retentivos de placa; faixa colorida

totalmente visível (FIG. 4);

d. CÓDIGO 3: faixa colorida parcialmente visível representando bolsas

periodontais entre 4 e 5mm (FIG. 5);

e. CÓDIGO 4: faixa colorida não mais visível, representando bolsas periodontais

maiores ou iguais a 6mm (FIG. 6);

f. CÓDIGO ∗: utilizado juntamente com os outros códigos, se houver

anormalidades clínicas, como envolvimento de furca, mobilidade, problemas

muco-gengivais e recessão gengival estendendo-se à área colorida da sonda.

Se um indivíduo apresenta apenas um sextante com código 3, somente

este segmento da dentição deve ser examinado mais detalhadamente. Entretanto,

se dois ou mais sextantes apresentam profundidade de sondagem entre 4 e 5mm, é

necessário o exame completo de toda a boca. A terapêutica deve ser realizada e,

posteriormente, outro exame detalhado é executado para determinar os resultados

do tratamento e a necessidade de terapia adicional. Na presença de um código 4, o

exame periodontal de todos os dentes deverá ser feito antes e após o tratamento

(GUIMARÃES, 1999).

Quando houver código ∗ associado aos códigos 0, 1 e 2, a anotação e o

tratamento da condição são realizados. Se a anormalidade existiu juntamente com o

código 3 ou 4 é necessário o exame completo de todos os dentes para determinar

um plano de tratamento adequado. Na presença de sextantes edêntulos, registra-se

o código X (CHARLES & CHARLES, 1994).

FIGURA 2 – Condição periodontal conforme código 0

FIGURA 3 – Condição periodontal conforme código 1

FIGURA 6 – Condição periodontal conforme código 4

FIGURA 4 – Condição periodontal conforme código 2

FIGURA 5 – Condição periodontal conforme código 3

4.7.2 Determinação do código para os sextantes de acordo com o

método parcial

De posse das fichas de avaliação periodontal determinou-se o código

para o sextante verificando-se os dados relacionados com os dentes índices, que

para os indivíduos dessa faixa etária são seis: primeiro molar superior direito (16),

incisivo central superior direito (11), primeiro molar superior esquerdo (26), primeiro

molar inferior esquerdo (36), incisivo central inferior esquerdo (31) e primeiro molar

inferior direito (46). Estes dentes representam os seis sextantes da boca:

a. Sextante I – dente 16

b. Sextante II – dente 11

c. Sextante III – dente 26

d. Sextante IV – dente 36

e. Sextante V – dente 31

f. Sextante VI – dente 46

Os dentes foram considerados ausentes ou excluídos (código X) quando

não se encontravam presentes na cavidade bucal ou apresentavam as seguintes

condições:

a. a coroa estivesse destruída por cárie, não sendo recomendada a sua

restauração;

b. apenas a raiz estivesse presente;

c. houvesse envolvimento periodontal com a presença de mobilidade vertical.

Caso um dente-índice fosse considerado ausente, ou seja, recebesse

código X, outros elementos dentários os substituiriam. Os critérios para substituição

foram:

a. se um primeiro molar não estivesse presente ou fosse excluído, o pré-molar

adjacente mais próximo seria examinado e considerado para o registro;

b. se o incisivo central superior direito (11) estivesse ausente ou fosse excluído,

seria substituído pelo incisivo central superior esquerdo (21) e se este também

recebesse código X seriam examinados todos os dentes deste sextante. De

modo semelhante, o incisivo central inferior direito (41) substituiria o incisivo

central inferior esquerdo (31) se recebesse código X e se também estivesse

ausente, todos os dentes do sextante seriam examinados.

Um sextante só seria considerado válido para exame e registro se

possuísse pelo menos dois dentes presentes e não indicados para exodontia, caso

contrário, os dentes remanescentes neste sextante seriam considerados como

elementos dentários dos sextantes vizinhos e seriam submetidos às regras deste

sextante.

Posteriormente, determinou-se o código para o indivíduo considerando o

maior código encontrado dentre os dentes índices examinados (MOREIRA, 1996).

4.7.3 Determinação dos códigos para os sextantes de acordo com o

método total

Os dentes foram divididos em seis segmentos, denominados sextantes,

do seguinte modo:

a. sextante I – correspondente aos dentes 17, 16, 15 e 14;

b. sextante II – correspondente aos dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23;

c. sextante III – correspondente aos dentes 24, 25, 26 e 27;

d. sextante IV – correspondente aos dentes 37, 36, 35 e 34;

e. sextante V – correspondente aos dentes 33, 32, 31, 41, 42 e 43;

f. sextante VI – correspondente aos dentes 44, 45, 46 e 47 (FIG. 7).

FIGURA 7 – Divisão dos sextantes para efeito de classificação dos códigos

PSR

Todos os dentes pertencentes a cada sextante foram examinados e tiveram o

seu código registrado nas fichas, mas apenas o maior código encontrado foi

considerado o código correspondente para um dos seis segmentos da dentição.

Posteriormente, determinou-se o código para o indivíduo considerando o

maior código encontrado dentre os sextantes examinados (MOREIRA, 1996).

Sextante III

Sextante II Sextante I

Sextante IV

Sextante V Sextante VI

4.7.4 Determinação das necessidades de tratamento para os dois

métodos

Os pacientes foram classificados em diferentes categorias de

necessidades de tratamento de acordo com o mais alto código encontrado no

exame, o que determina portanto, diferenças na atuação do cirurgião-dentista.

Cada código apresenta uma necessidade de tratamento:

a. Código 0 – cuidados preventivos adequados;

b. Código 1 – instruções de higiene bucal e controle de placa bacteriana;

c. Código 2 – instruções de higiene bucal, controle de placa bacteriana, remoção

dos fatores retentivos de placa bacteriana por meio de raspagem e correção

de restaurações com margens defeituosas;

d. Código 3, 4 e * - exame periodontal detalhado e determinação de um plano de

tratamento adequado (TEKAVEC & TEKAVEC, 1993; CHARLES & CHARLES,

1994; WALLACE, 1994).

4.7.5 Código *

A presença de defeitos mucogengivais, envolvimento de furca, mobilidade

e recessão periodontal foram registrados com código*.

4.8 Exame periodontal completo

De acordo com a metodologia proposta foi realizado exame periodontal

completo (Anexo F) por meio da sonda Williams e sonda Nabers (Trinity®2), espelho

2 Trinity Periodontia Indústria e Comércio Ltda.. Jaraguá, S. P.

bucal plano e pinça clínica nos indivíduos que apresentaram código 3 ou 4 no

método PSR total ou parcial (FIG. 8, 9).

FIGURA 8 – Modelo de sonda Nabers utilizada no estudo

FIGURA 9 – Modelo de sonda Williams utilizada no estudo

4.9 Exame radiográfico

Radiografias padronizadas periapicais (para dentes anteriores) e bite-wing

(para dentes posteriores) foram realizadas em escolares com dentes ou áreas cuja

profundidade de sondagem foi maior que 3,5 mm, exceto na presença de aumento

gengival e dentes em erupção, com finalidade de se avaliar perda óssea (COSTA,

2000). Todos os procedimentos radiográficos foram realizados pelo mesmo

operador, seguindo as normas de proteção para o paciente e profissional técnico.

Para o exame radiográfico foi utilizado um aparelho radiográfico periapical

Dabi Atlante de parede, modelo Spectro 70x3, classe I tipo B comum, cone longo.

3 Dabi Atlante S/A Indústrias Médico Odontológicas.Ribeirão Preto, S. P.

Foi utilizado filme periapical Kodak4, tamanho do filme: 31x 41mm;

posicionador marca John� com distância filme x alvo de 5mm.

A revelação e fixação foram realizadas de forma manual (tempo x

temperatura), de acordo com os critérios do fabricante.

Critérios de exclusão do elemento dental a ser examinado radiograficamente:

a. dentes onde a junção cemento-esmalte (JCE) não pode ser identificada;

b. dentes em processo de erupção;

c. quando a arquitetura óssea não pode ser definida radiograficamente;

d. dentes permanentes contíguos a dentes em esfoliação;

e. dentes decíduos em processo de esfoliação e faces adjacentes de dentes

vizinhos (COSTA, 2000).

4.10 Concordância intraexaminador

Com o objetivo de avaliar o nível de concordância, os dados foram

coletados por um único examinador, sendo os exames repetidos em 10% da

amostra com intervalo de sete a 21 dias para averiguar a concordância

intraexaminador, por meio do teste de concordância de Kappa.

Utilizou-se o índice de Kappa com o intuito de avaliar a concordância

entre PSR total e parcial. Trata-se de um teste não-paramétrico utilizado para avaliar

o nível de concordância entre avaliações realizadas no mesmo indivíduo. Este índice

pode ser interpretado conforme o Quadro 2.

4 E. Eastman Lab. Chester, Nova York

QUADRO 2 Interpretação da estatística “Kappa”

Intervalo Interpretação

< 0,40 Concordância fraca

0,40 �� 0,75 Concordância de razoável a boa

≥ 0,75 Concordância excelente

4.11 Análise estatística

As medidas descritivas são apresentadas em porcentagens e tabelas com

a média, mínimo (min), máximo (max) e desvio padrão (s.d.). O valor de n refere-se

ao tamanho da amostra avaliada.

Com o objetivo de avaliar a influência dos fatores de interesse nas

alterações das condições periodontais utilizou-se o teste Qui-quadrado χ2, que é

utilizado para comparar grupos independentes quanto a proporção de ocorrência de

um determinado evento. No caso desta pesquisa, por exemplo, avaliar se as

proporções de casos com alterações nas condições periodontais diferiam

significativamente entre os gêneros. Nos casos em que ocorreram valores

esperados menores que 5 utilizou-se o teste exato de Fisher.

Todos os resultados foram considerados significativos para uma

probabilidade de significância inferior a 5% (p<0,05), tendo portanto, pelo menos

95% de confiança nas conclusões apresentadas.

5

RESULTADOS E DISCUSSÃO

5. RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 Análise de concordância intraexaminador

A análise de concordância intraexaminador para o método PSR parcial revelou

um resultado de k=0,563; p<0,001, e para o método PSR total k=0,553; p<0,001,

sendo portanto considerados satisfatórios (TAB. 2 e 3).

TABELA 2

Análise de concordância entre as duas avaliações considerando-se o PSR

parcial

Primeira Segunda avaliação

avaliação 0 1 2 Total

0 148 41 0 189

1 21 79 1 101

2 0 0 4 4

Total 169 120 5 294

Teste de Kappa

Estimativa: 0,563 p< 0,001

TABELA 3

Análise de concordância entre as duas avaliações considerando-se o PSR total

Primeira Segunda avaliação

avaliação 0 1 2 Total

0 136 38 0 174

1 27 88 1 116

2 0 0 4 4

Total 163 126 5 294

Teste de Kappa

Estimativa: 0,553 p < 0,001

5.2 A caracterização da amostra quanto ao gênero, faixa etária,

escolaridade do responsável e renda familiar

5.2.1 Gênero e faixa etária

A caracterização por gênero da amostra examinada foi de 55,5% de

pacientes do sexo feminino e 44,5% de pacientes do sexo masculino (GRAF. 1).

GRÁFICO 1- Caracterização dos pacientes quanto ao gênero

Em relação à idade o grupo 1 (de sete a 10 anos) apresentou 51,1% de

indivíduos, enquanto o grupo 2 (11 a 14 anos) apresentou 48,9% de indivíduos

(GRAF. 2).

GRÁFICO 2 - Caracterização dos pacientes quanto à idade

55,50%

44,50%

MasculinoFeminino

51,10%

48,90%

7 a 10 anos11 a 14 anos

5.2.2 Escolaridade dos pais / responsáveis Todos os pais e/ou responsáveis entrevistados foram indagados a

respeito do seu grau de escolaridade. Objetivou-se assim, investigar uma possível

correlação entre o nível de instrução do responsável e a ocorrência de DP na

amostra examinada.

Os resultados evidenciaram que 62,6% dos responsáveis possuíam o

ensino fundamental incompleto, 18,7% possuíam ensino fundamental completo,

14,3% possuíam o ensino médio completo ou incompleto. Verificou-se ainda a

existência de 2,5% de responsáveis com ensino superior completo ou incompleto e

1,8% dos responsáveis eram analfabetos. Já 0,1% dos pais/responsáveis não

informaram o nível de escolaridade (GRAF. 3).

GRÁFICO 3 - Caracterização dos pais/responsáveis quanto ao grau de instrução

62,6

18,7

14,3

2,5 1,8 0,1

0

10

20

30

40

50

60

70

Por

cent

agem

Fundamentalincompleto

Fundamentalcompleto

Ensino médio Ensino superior Analfabeto Não responderam

Grau de escolarida

5.2.3 Renda familiar

A renda familiar variou de 0,5 a mais de 10 salários mínimos, com

predomínio de 39,2% dos entrevistados com renda familiar de um a dois salários

mínimos. O GRÁF. 4 ilustra a distribuição da renda familiar entre as famílias

pesquisadas, o que determina uma amostra heterogênea com relação a este fator.

GRÁFICO 4 – Caracterização da amostra conforme a renda familiar

5.3 Caracterização da amostra quanto ao PSR

5.3.1 Caracterização dos indivíduos quanto ao escore PSR parcial por

sextante

Os sextantes que apresentaram maior porcentagem de indivíduos com

PSR escore 0, foram os sextantes II e V (94,5% e 84,6%, respectivamente), os

sextantes com maior número de indivíduos com escore 1, foram os sextantes IV e

VI (51,7% e 50,7% respectivamente); o escore 2, ocorreu em uma freqüência mais

27,70

39,20

23,80

0,40 0,10 4,004,80

Até 1/2 Até 1 De 1 a 2De 2 a 5 De 5 a 10 Mais de 10Não responderam

alta nos sextantes I e III (4,5% e 5,1% dos indivíduos respectivamente). Os

sextantes I e IV exibiram 0,8% e 0,6% de indivíduos apresentando o escore 3,

enquanto o escore 4, foi apresentado em 0,2% dos pacientes nos sextantes I e VI.

De acordo com a metodologia de classificação da condição periodontal

estipulada pelo PSR, a TAB. 4 demonstra que a maioria dos indivíduos necessita de

cuidados preventivos adequados ou de instruções de higiene bucal e controle de

placa (necessidade de tratamento código 0 ou 1).

Quando o escore 3, que indica a necessidade de exame periodontal

detalhado e determinação de um plano de tratamento adequado, é considerado,

verifica-se que o sextante I apresentou a maior porcentagem de indivíduos com este

escore, isto é, 0,8%, seguido pelos sextantes IV, III e VI (0,6%, 0,4% e 0,2%,

respectivamente).

Os únicos sextantes que apresentaram o escore 4, que também indica a

necessidade de exame periodontal detalhado e determinação de um plano de

tratamento adequado, foram os sextantes I e VI. Ambos os sextantes apresentaram

0,2% de indivíduos com este escore.

TABELA 4

Caracterização dos pacientes quanto ao escore PSR parcial por sextante Freqüência Freqüência

Sextante n % Sextante n %

Sextante I Sextante IV

0 287 53,9 0 246 46,2

1 216 40,6 1 275 51,7

2 24 4,5 2 8 1,5

3 4 0,8 3 3 0,6

4 1 0,2 Total 532 100,0

Total 532 100,0

Sextante II Sextante V

0 503 94,5 0 450 84,6

1 28 5,3 1 73 13,7

2 1 0,2 2 8 1,5

Total 532 100,0 3 1 0,2

Total 532 100,0

Sextante III Sextante VI

0 300 56,4 0 250 47,1

1 203 38,2 1 269 50,7

2 27 5,1 2 10 1,9

3 2 0,4 3 1 0,2

Total 532 100,0 4 1 0,2

Total 531 100,0

NR 1

NR = não relacionado

5.3.2 Caracterização dos indivíduos quanto ao escore PSR total por

sextante

A caracterização dos indivíduos quanto ao escore PSR total por sextante

mostra que os sextantes II e V apresentaram maior porcentagem de indivíduos com

escore 0 (87,6% e 78,9%, respectivamente). Os sextantes IV e VI apresentaram

maior índice de escore 1 em 59% e 57,7% dos indivíduos, respectivamente. O

escore 2 apresentou-se com maior freqüência nos sextantes I e III (6% de indivíduos

em ambos os sextantes). A maior porcentagem de indivíduos com escore 3 ocorreu

nos sextantes I e III (0,9% e 0,8%, respectivamente), enquanto os sextantes I e VI

mostraram 0,2% de indivíduos examinados com escore 4.

A TAB. 5 mostra a caracterização dos indivíduos quanto ao escore PSR

total por sextante.

TABELA 5 Caracterização dos pacientes quanto ao escore PSR total por sextante

Freqüência Freqüência Sextante n % Sextante n %

Sextante I Sextante IV 0 236 44,4 0 207 38,9 1 258 48,5 1 314 59,0 2 32 6,0 2 8 1,5 3 5 0,9 3 3 0,6 4 1 0,2 Total 532 100,0

Total 532 100,0

Sextante II Sextante V 0 466 87,6 0 420 78,9 1 63 11,8 1 98 18,4 2 2 0,4 2 11 2,1 3 1 0,2 3 3 0,6

Total 532 100,0 Total 532 100,0

Sextante III Sextante VI 0 258 48,5 0 213 40,0 1 238 44,7 1 307 57,7 2 32 6,0 2 10 1,9 3 4 0,8 3 1 0,2

Total 532 100,0 4 1 0,2 Total 532 100,0

5.3.3 Em relação ao código*

O código* é utilizado para indicar em um determinado sextante, a

presença de mobilidade dentária aumentada, envolvimento de furcas e problemas

mucogengivais (FURUYA, 1992; CHARLES & CHARLES, 1994; PIAZZINI, 1994;

CONDE et al. 1996). De acordo com Bimstein (2003), o defeito mucogengival mais

comum detectados em crianças e adolescentes é a recessão periodontal. Entretanto,

as recessões periodontais neste grupo devem ser consideradas após as mudanças

morfológicas causadas pelo crescimento e desenvolvimento nas dentições decídua,

mista e permanente jovem. Todos os indivíduos com código* neste estudo exibiram

recessão periodontal.

5.3.3.1 Em relação ao código * no PSR parcial

Quando os indivíduos foram examinados dentro da metodologia do PSR

parcial, verificou-se que 8 indivíduos de G1 apresentaram recessão periodontal, isto

é, uma prevalência de 2,9%. Em G2, 5 indivíduos exibiram recessão periodontal, ou

seja, uma prevalência de 1,9%. Em relação à amostra total, a prevalência do código*

foi de 2,4%. A TAB. 6 mostra a distribuição de indivíduos com código* no PSR

parcial.

TABELA 6

Caracterização dos pacientes quanto ao código* no PSR parcial

PSR Parcial Código PSR

G1 G2 Total 0* 2 1 3 1* 5 4 9 2* 1 0 1

Total 8 5 13

5.3.3.2 Em relação ao código* no PSR total

A metodologia do PSR total revelou um número de 20 indivíduos com

recessão periodontal, isto é, uma prevalência de 3,75%. Dentre estes indivíduos, 11

pertenciam a G1 e 9 a G2 (TAB. 7).

TABELA 7

Caracterização dos pacientes quanto ao código* no PSR total

PSR Total Código PSR

G1 G2 Total

0* 2 1 3 1* 7 8 15 2* 2 0 2

Total 11 9 20

Susin, Azevedo, Rösing (1997) em um estudo epidemiológico envolvendo

201 escolares na faixa etária de nove a 12 anos encontraram uma prevalência de

recessão periodontal de 8,95%.

Soares & Vargas (2001) em uma pesquisa com 53 crianças de 7 a 10

anos encontraram uma prevalência da recessão periodontal de 28,75%. Os autores

concluíram que indivíduos portadores de recessão periodontal nesta idade são

pacientes que requerem uma maior atenção no que diz respeito às instruções de

higiene bucal.

5.3.4 Caracterização dos indivíduos quanto ao PSR

5.3.4.1 Caracterização dos indivíduos quanto ao PSR parcial

A TAB. 8 mostra a caracterização dos indivíduos quanto ao PSR parcial.

Pôde-se observar que em G1, 68 indivíduos apresentaram PSR parcial escore 0. O

escore 1 foi o mais prevalente, ocorrendo em 176 indivíduos. Os escores 2 e 3

ocorreram em menor número, com 24 e quatro indivíduos exibindo estes escores

respectivamente. Nenhum indivíduo de G1 apresentou PSR parcial escore 4.

Paralelamente, no grupo G2, 57 indivíduos apresentaram PSR parcial escore 0; 178

o escore 1; 20 o escore 2; 4 o escore 3 e apenas um indivíduo exibiu escore 4.

TABELA 8

PSR parcial por indivíduo e faixa etária

Faixa Etária

G1 (7 a 10 anos) G2 (11 a 14 anos) Código

PSR n % n %

Total

0 68 25,0 57 21,9 125

1 176 64,7 178 68,5 354

2 24 8,8 20 7,7 44

3 4 1,5 4 1,5 8

4 --- 0,0 1 0,4 1

Total 272 100,0 260 100,0 532

Estes dados revelam que 64,7% e 68,5% dos indivíduos de G1 e G2,

respectivamente apresentam sangramento a sondagem apesar da faixa colorida da

sonda estar totalmente visível. Estas porcentagens apontam para o número de

indivíduos que exibem gengivite.

De acordo com a literatura, a doença periodontal mais prevalente em

crianças e adolescentes é a gengivite, com uma prevalência variando de 80% a

100% (COUTINHO & TOSTES AMARAL,1997; CARDOSO, ROSING, KRAMER,

2000; GJERMO et al, 2002; ALBANDAR & TINOCO, 2002; OOSHIMA, 2002).

Em contrapartida, formas graves de doença periodontal, caracterizadas

pela destruição de tecido conjuntivo de inserção e osso alveolar são raras nestas

faixas etárias (ARAÚJO, JORGE, CANDELÁRIA, 1995; MYERS et al., 1989;

CLEREHUGH & TUGNAIT, 2001; ALBANDAR & TINOCO, 2002; OH, EBER, WANG,

2002; PACIORNIK et al., 2002).

5.3.4.2 Caracterização dos indivíduos quanto ao escore PSR total

Quando os indivíduos foram examinados de acordo com a metodologia do

PSR total, os resultados obtidos para G1 foram: 57 indivíduos com PSR total 0, 181

indivíduos com PSR total 1, 29 indivíduos com PSR total 2 e cinco indivíduos com

PSR 3. Já em G2, 42 indivíduos apresentaram PSR total 0, 185 indivíduos PSR total

1, 24 indivíduos PSR total 2, oito indivíduos PSR total 3 e um indivíduo PSR total 4.

A TAB. 9 ilustra os resultados colhidos.

TABELA 9

PSR total por indivíduo e faixa etária

Faixa Etária

G1 (7 a 10 anos) G2 (11 a 14 anos) Código PSR

n % n %

Total

0 57 21,0 42 16,2 99

1 181 66,5 185 71,2 366

2 29 10,7 24 9,2 53

3 5 1,8 8 3,1 13

4 --- 0,0 1 0,4 1

Total 272 100,0 260 100,0 532

Diversos autores enfatizaram a utilização do PSR como um exame de

triagem , com o objetivo de detectar possíveis pacientes com DP (WALLACE, 1994;

CHARLES & CHARLES, 1994; KHOCHT et al., 1996; RAPP, CARVALHO , TUNES,

1997; ROSELL, MONTANDON-POMPEU, VALSECKI JR, 1999; COVINGTON,

BREAULT, HOKETT, 2003).

De acordo com CONDE et al. (1996) e LANDRY & JEAN (2002) o PSR

seleciona os pacientes pela gravidade da doença, constituindo-se uma ferramenta

reprodutível, confiável e rápida. O pequeno número de pacientes com PSR total 3 e

4 tanto em G1 quanto em G2 possibilitou que o exame periodontal completo fosse

realizado apenas nestes indivíduos, o que pode reduzir custos operacionais e

temporais.

As doenças gengivais são caracterizadas pelos sinais clínicos de

inflamação confinados aos tecidos gengivais. As formas leve e moderada da

inflamação gengival são um achado quase universal na população jovem (ARAÚJO,

JORGE, CANDELÁRIA, 1995; YOSHIDA-MINAMI et al., 1995; ALBANDAR &

TINOCO, 2002; CHARLIER, BARCELOS, VIANNA, 2002; OH, EBER, WANG, 2002;

ARMITAGE, 2004a; 2004b). Assim sendo, os dados obtidos pelo presente estudo

estão em concordância com a literatura, visto que a grande maioria dos indivíduos

de G1 e G2 apresentou os escores 1 e 2, isto é, presença de gengivite e suas

necessidades de tratamento já estavam delineadas pelo PSR.

5.3.5 Concordância entre os métodos PSR total e parcial

A TAB. 10 mostra os resultados do teste de Kappa para os métodos total

e parcial. A concordância entre os dois métodos foi excelente no geral k=0,830;

p<0,001. Os sextantes que apresentaram melhor concordância foram o IV e VI

(k=0,858; p<0,001 e k=0,862; p<0,001, respectivamente) e o sextante que

apresentou pior concordância foi o II (k=0,569; p<0,001).

Quando os sextantes são analisados em função da faixa etária

examinada, observou-se que o sextante que apresentou melhor concordância dentro

de G1 foi o sextante III (k= 0,912; p<0,001) enquanto o sextante com a pior

concordância foi o sextante II (k= 0,623; p<0,001). No grupo G2, a melhor

concordância foi observada no sextante IV (k= 0,866; p<0,001) e a pior no sextante

II (k= 0,511; p< 0,001).

TABELA 10

Resultados do teste de Kappa para os escores PSR total e PSR parcial

Faixa etária Sextante

Resultado

Geral 7-10 11-14

Global 0,830 (< 0,001) 0,877 (< 0,001) 0,774 (< 0,001)

Sextante 1 0,802 (< 0,001) 0,866 (< 0,001) 0,736 (< 0,001)

Sextante 2 0,569 (< 0,001) 0,623 (< 0,001) 0,511 (< 0,001)

Sextante 3 0,833 (< 0,001) 0,912 (< 0,001) 0,752 (< 0,001)

Sextante 4 0,858 (< 0,001) 0,850 (< 0,001) 0,866 (< 0,001)

Sextante 5 0,804 (< 0,001) 0,764 (< 0,001) 0,852 (< 0,001)

Sextante 6 0,862 (< 0,001) 0,891 (< 0,001) 0,833 (< 0,001)

Moreira (1996) encontrou uma concordância, no geral, entre os métodos

de registro total e parcial de k= 0,863; p<0,001, valor este concordante com os

achados do presente estudo.

5.4 Perda óssea

A avaliação radiográfica das alterações ósseas na DP é baseada na

aparência dos septos interdentários. É consenso na literatura que a distância da

crista óssea até o limite da JCE em pessoas jovens deve ser de até 2mm. A perda

óssea radiográfica pode ser uma indicação da DP, mas também pode ser causada

por trauma ou anomalias de desenvolvimento. O exame de indivíduos com perda

óssea radiográfica é útil na determinação de quais pacientes apresentam DP.

Entretanto, os sinais mais precoces da DP devem ser detectados clinicamente

(SHAPIRA et al., 1995, BIMSTEIN et al.,2002).

Sheiham & Netuveli (2002) afirmam que maior atenção deve ser dirigida à

progressão de perda óssea alveolar e se essa progressão é compatível com a

manutenção do dente durante a vida do indivíduo.

Três indivíduos do G1 e oito do G2 foram radiografados. Constatou-se

que apenas 0,2% da amostra total de 532 indivíduos exibiu perda óssea. Costa

(1995) encontrou uma prevalência de perda óssea em 4,2% da amostra estudada,

enquanto Albandar (2002) encontrou uma prevalência de 0,4% entre indivíduos de

13 a 15 anos. Todavia, as pesquisas realizadas por Costa (1995) e Albandar (2002)

foram realizadas em crianças não monitoradas por programa público de saúde

bucal.

5.5 Caracterização da amostra quanto às variáveis pesquisadas:

sangramento, profundidade de sondagem e perda óssea

5.5.1 Sangramento

5.5.1.1 Em relação à prevalência e à faixa etária

A variável sangramento apresentou-se com alta prevalência nos dois

grupos pesquisados. Entre os indivíduos do grupo 1; 78,3% exibiram sangramento a

sondagem enquanto entre os indivíduos do grupo 2; 84,6% apresentaram

sangramento a sondagem (TAB. 11).

TABELA 11

Prevalência de alteração nos pacientes avaliados, considerando-se a faixa etária

Alteração

Faixa etária Ausente Presente

n % n %

Sangramento 7 a 10 anos 59 21,7 213 78,3

11 a 14 anos 40 15,4 220 84,6

Os resultados obtidos pelo presente estudo estão em concordância com

os dados da literatura, que relatam que a gengivite é a alteração periodontal mais

comum entre crianças e adolescentes (SHEIHAM, 1997; OH, EBER, WANG, 2002;

ALBANDAR & TINOCO, 2002; ALBANDAR, 2002; CHARLIER, BARCELOS,

VIANNA, 2002).

Nota-se que no G2 a porcentagem de indivíduos com sangramento é

maior quando comparado ao G1. Vários autores relatam que a elevação dramática

dos hormônios sexuais durante a puberdade pode levar a um aumento na

inflamação gengival (KINANE, PODMORE, EBERSOLE, 2001; BIMSTEIN, 2003;

NEWMAN, TAKEI , CARRANZA, 2004). Jenkins & Papapanou (2001) atribuem o

aumento da prevalência de gengivite na adolescência não somente aos fatores de

influência hormonal mas também ao aumento no número de sítios, ao acúmulo de

placa e às mudanças associadas a exfoliação e erupção dentária.

5.5.1.2 Em relação à renda familiar

Quando a variável sangramento a sondagem é avaliada em relação à

renda familiar, observou-se que 37,5% de indivíduos que apresentaram sangramento

eram oriundos de famílias com renda mensal de um a dois salários mínimos, seguidos

por 30,1% de indivíduos pertencentes às famílias que recebiam de dois a cinco

salários mínimos e de 23,5% de indivíduos pertencentes às famílias com renda de até

um salário mínimo.

Na TAB.12 os dados podem ser avaliados considerando-se a faixa de

renda mensal familiar.

TABELA 12

Avaliação da influência dos dados sócio-demográficos no resultado do índice

de sangramento

Sangramento Dados Ausente Presente

Renda mensal n % N % Total P Até ½ SM 5 5,6 15 3,7 20 0,134* Até 1 SM 23 25,6 95 23,5 118 De 1 a 2 SM 42 46,7 152 37,5 194 De 2 a 5 SM 15 16,7 122 30,1 137 De 5 a 10 SM 5 5,6 19 4,7 24 Mais de 10 SM 0 0,0 2 0,5 2 Total 90 100,0 405 100,0 495 Nota: O valor de p refere-se ao teste Qui-quadrado. *Teste exato de Fisher

Os dados obtidos estão em concordância com Gjermo et al. (2002) que

afirmam que indivíduos de baixo nível socioeconômico apresentam maior

prevalência de sangramento.

5.5.1.3 Em relação à escolaridade dos pais/responsáveis

Com relação à influência do nível de escolaridade sobre o índice de

sangramento, observou-se que quando os pais/responsáveis eram analfabetos, a

porcentagem de indivíduos com sangramento foi de 88,9%. Quando os

pais/responsáveis possuíam ensino fundamental incompleto ou completo, essas

porcentagens foram de 79,5% e 86,5%, respectivamente. Pais / responsáveis com

ensino médio incompleto, completo, superior incompleto e superior completo tinham

filhos que apresentaram sangramento nas seguintes porcentagens,

respectivamente: 75%, 89,1%, 70% e 66,7%. Dezoito pais / responsáveis não

responderam sobre o grau de instrução. Os dados obtidos podem ser analisados na

TAB. 13.

TABELA 13

Sangramento gengival e grau de instrução dos pais/responsáveis

Sangramento

Presente Ausente Total Grau de instrução do

pai/responsável n % n % n %

Analfabeto 8 88,9 1 11,1 9 100,0

Fundamental incompleto 256 79,5 66 20,5 322 100,0

Fundamental completo 83 86,5 13 13,5 96 100,0

Médio incompleto 21 75,0 7 25,0 28 100,0

Médio completo 41 89,1 5 10,9 46 100,0

Superior incompleto 7 70,0 3 30,0 10 100,0

Superior completo 2 66,7 1 33,3 3 100,0

Total 418 81,3 96 18,7 514 100,0

Meitner, Zander, Tilk (1979) e Toevs & Lukken (1990) afirmam que o

sangramento gengival é um sinal preciso da inflamação e que sua presença é um

indicador seguro da presença de gengivite. Contudo, sua ausência não indica saúde

gengival em todos os indivíduos.

Gjermo et al. (2002) relatam que o nível de escolaridade pode ter um

impacto sobre a prevalência e gravidade da DP na população. Estes autores ainda

ressaltam que a diminuição da prevalência da doença cárie não é acompanhada por

uma melhora nas condições gengivais.

Os dados obtidos pela presente pesquisa são corroborados, em parte, por

tal afirmação. Entretanto, não se pode dizer que o índice de sangramento dos

indivíduos examinados seja um reflexo do baixo nível de escolaridade dos

pais/responsáveis, uma vez que a maior parte dos entrevistados, isto é 339

pais/responsáveis, possuíam ensino fundamental completo ou incompleto quando

comparados à apenas pais/responsáveis que possuíam ensino superior completo.

5.5.2 Profundidade de sondagem 5.5.2.1 Em relação à prevalência e faixa etária

De acordo com Oh, Eber, Wang (2002) as diversas formas de DP também

ocorrem em crianças e adolescentes. Charlier, Barcelos, Vianna (2002) afirmam que

as DP, de um modo geral, são divididas em gengivite e periodontite, sendo na

criança, a gengivite a condição de maior prevalência. Autores como Albandar e

Tinoco (2002) e Albandar (2002), corroboram essas afirmativas e atestam que a

prevenção, diagnóstico precoce e tratamento das DP são de extrema importância.

A AAP, em 1992, criou o PSR, o qual foi desenvolvido a partir do INTPC,

como um instrumento para determinação e registro do estado periodontal dos

pacientes. Este método de triagem pode ser utilizado não somente em adultos mas

também em crianças e adolescentes (CHARLES & CHARLES, 1994). Entretanto,

Cassingham (1993) e Melkers (1994) ressaltam que o PSR não é um sistema que

deva ser utilizado em pacientes com menos de 18 anos de idade devido à troca e

erupção de dentes que podem superestimar a DP com a presença de falsas bolsas.

Entre os indivíduos do grupo 1; 98,5% apresentaram PS≤3,5mm enquanto

1,5% apresentou PS >3,5mm. Já nos indivíduos do grupo 2, 96,2% apresentaram

PS ≤3,5mm e 3,8% apresentaram PS >3,5mm, conforme TAB. 14.

TABELA 14

Prevalência de alteração nos pacientes avaliados, considerando-se a faixa

etária

Alteração

≤3,5mm >3,5mm Faixa etária

n % n %

7 a 10 anos 268 98,5 4 1,5

PS

11 a 14 anos 250 96,2 10 3,8

Costa (1995) em um estudo envolvendo 360 indivíduos na faixa etária de

seis a 15 anos encontrou PS igual a 3,5 mm em 20% da amostra e PS maior que

3,5mm em 10% dos pacientes.

5.5.2.2 Em relação à renda familiar

De acordo com Albandar (2002), indivíduos de baixo poder econômico

apresentam um risco maior de desenvolver DP do que pessoas com maior poder

econômico. Esse risco aumentado para os indivíduos de baixa renda é atribuído a

fatores comportamentais e ambientais.

Albandar & Rams (2002) relataram uma prevalência maior de inflamação

gengival, presença de cálculo, higiene bucal deficiente e necessidades de

tratamento periodontal em indivíduos de baixo poder aquisitivo.

Na presente pesquisa não foi observada uma correlação significativa

entre PS e renda familiar. PS>3,5mm estiveram presentes em 15,3%, 23,1%,

38,5%, 15,4%, 7,7% dos indivíduos provenientes respectivamente de famílias com

renda mensal de até ½ salário mínimo, até 1 salário mínimo, de 1 a 2 salários

mínimos, de 2 a 5 salários mínimos. Nenhum indivíduo proveniente de família com

renda mensal de mais de 10 salários mínimos apresentou PS>3,5mm. Esses

resultados podem ser examinados na TAB. 15.

TABELA 15

Avaliação da influência dos dados sócio-demográficos no resultado da

profundidade de sondagem

PS

Dados ≤≤≤≤ 3,5 mm > 3,5 mm

Renda mensal n % n % Total P

Até ½ SM 18 3,7 2 15,3 20 0,258*

Até 1 SM 115 23,9 3 23,1 118

De 1 a 2 SM 189 39,2 5 38,5 194

De 2 a 5 SM 135 28,0 2 15,4 137

De 5 a 10 SM 23 4,8 1 7,7 24

Mais de 10 SM 2 0,4 0 0,0 2

Total 481 100,0 14 100,0 495

Nota: O valor de p refere-se ao teste Qui-quadrado. *Teste exato de Fisher

5.5.2.3 Em relação à escolaridade dos pais/responsáveis

Quando o parâmetro PS foi analisado em relação ao nível de

escolaridade dos pais/responsáveis não foi encontrada nenhuma correlação

significativa. Observou-se que pais/responsáveis analfabetos não tinham filhos que

apresentassem PS >3,5mm. 57,1% dos indivíduos com PS>3,5mm tinham

pais/responsáveis com ensino fundamental incompleto. Pais/responsáveis que

possuíam ensino fundamental completo, médio incompleto e superior incompleto

tinham, respectivamente, as seguintes porcentagens de filhos com PS>3,5mm:

21,4%, 14,3% e 7,1%. Nenhum indivíduo proveniente de família cujo pai/responsável

possuía ensino médio completo ou ensino superior completo apresentou PS>3,5mm.

Os dados podem ser examinados na TAB. 16.

TABELA 16

Avaliação da influência da escolaridade dos pais/responsáveis no resultado da

profundidade de sondagem

Dados PS

≤≤≤≤ 3,5mm >3,5mm Instrução escolar do

pai/responsável n % N % Total P

Analfabeto 9 1,8 0 0,0 9 0,293*

Fundamental incompleto 314 62,8 8 57,1 322

Fundamental completo 93 18,6 3 21,4 96

Médio incompleto 26 5,2 2 14,3 28

Médio completo 46 9,2 0 0,0 46

Superior incompleto 9 1,8 1 7,1 10

Superior completo 3 0,6 0 0,0 3

Total 500 100,0 14 100,0 514

Nota: O valor de p refere-se ao teste Qui-quadrado. *Teste exato de Fisher

Os resultados obtidos demonstram que as crianças examinadas

necessitam de cuidados periodontais específicos e que o exame PSR é eficaz na

triagem de pacientes.

6

CONCLUSÃO

6. CONCLUSÃO

Baseado nos resultados obtidos pôde-se concluir que:

a. todos os indivíduos do G1 e G2 apresentaram alguma necessidade de

tratamento, sendo que os códigos 0 e 1 foram os mais prevalentes (23,49% e

66,54%, respectivamente, no método PSR parcial e 18,6% e 68,79% no

método PSR total). Os códigos menos prevalentes foram 3 e 4, exibidos por

1,5% e 0,2%, respectivamente no método parcial e 2,44% e o,2% no PSR total;

b. a concordância entre os métodos PSR total e parcial foi excelente no geral

(k=0,830; p<0,001), indicando que não houve diferença estatisticamente

significativa entre o PSR total e parcial;

c. houve concordância entre os dois métodos, o que denota que o PSR parcial

pode ser utilizado com eficiência na triagem e determinação das necessidades

de tratamento periodontal em crianças e adolescentes;

d. as condições periodontais do grupo estudado se assemelham às reportadas na

literatura para indivíduos não monitorados, o que denota a necessidade da

implementação de programas específicos para a prevenção das doenças

periodontais.

7

REFERÊNCIAS

REFERÊNCIAS

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8

ANEXOS

ANEXO A

ANEXO B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título do Projeto:

Condições periodontais em crianças e adolescentes de sete a 14 anos monitoradas pelo programa de saúde pública da cidade de Ipatinga -MG Este termo de consentimento pode conter palavras que você não entenda. Peça ao pesquisador que explique as palavras ou informações que você não entenda completamente. 1. Introdução Você está sendo convidado (a) a participar de um projeto de pesquisa. Se você decidir participar dele, é importante que você leia estas informações sobre o estudo e seu papel nesta pesquisa. Você também precisa entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu consentimento livre e esclarecido por escrito. Sua decisão em participar é totalmente voluntária, ou seja, só depende de você. 2. Objetivo O presente estudo tem como objetivo registrar os parâmetros clínicos periodontais em crianças e adolescentes de 7 a 14 anos monitoradas pelo programa de saúde pública bucal da cidade de Ipatinga - MG. 3. Procedimentos do Estudo Se concordar em participar deste estudo você será solicitado a:

� Ser examinado pelo dentista pesquisador para verificar a condição periodontal e necessidade de tratamento.

4. Riscos e desconfortos Os riscos e desconfortos aos quais você irá se submeter são os mesmos existentes em qualquer procedimento da mesma natureza. 5. Benefícios

� A participação nesta pesquisa não acarretará nenhuma espécie de gasto para você, sendo totalmente gratuita. O conhecimento que você adquirir a partir da sua participação na pesquisa poderá beneficia-lo com informações e orientações futuras em relação ao seu problema/ tratamento/situação de vida, especialmente em relação à modificação de hábitos de vida, alimentação e um melhor conhecimento dos fatores de risco sobre a doença periodontal, beneficiando-o de forma direta ou indireta.

� As informações obtidas por meio do estudo poderão ser importantes para a descoberta de novos tratamentos/técnicas, capazes de diminuir os problemas existentes em relação ao objeto pesquisado.

� A consulta, os procedimentos relacionados ao estudo e a terapêutica utilizada serão inteiramente gratuitos e se algum problema for diagnosticado, você recebera informações sobre o mesmo.

6. Custos/ Reembolso Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo. O exame será gratuito. Você não receberá nenhum pagamento pela sua participação. Você não receberá cobrança por nenhum tratamento e exame adicional ou qualquer outro procedimento feito durante o estudo. 7. Caráter confidencial dos registros Algumas informações obtidas a partir de sua participação neste estudo não poderão ser mantidas estritamente confidenciais. Além dos profissionais de saúde que estarão examinando você, agências governamentais locais, o Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde o estudo está sendo realizado, o patrocinador do estudo e seus representantes podem precisar consultar seus registros, você não será identificado quando o material de seu registro for utilizado, seja para propósitos de publicação científica ou educativa. Ao assinar este consentimento informado, você autoriza as inspeções de seus registros. 8. Participação É importante que você esteja consciente de que a participação neste estudo de pesquisa é completamente voluntária e de que você pode recusar-se a participar ou sair do estudo a qualquer momento sem penalidades ou perda de benefícios aos quais você tenha direito de outra forma. Em caso de você decidir retirar-se do estudo, você deverá notificar ao profissional e/ou pesquisador que esteja atendendo-o. 9. Para obter informações adicionais Nós o estimulamos a fazer perguntas a qualquer momento do estudo. Caso você tenha mais perguntas sobre o estudo, por favor, ligue para Dra. Lêda Marina de Lima Araújo , nos telefones (31)3821-5261 ou (31)3821-6052. Se você tiver perguntas com relação aos seus direitos como participante do estudo clínico, você poderá contatar uma terceira parte/pessoa, que não participa desta pesquisa no Comitê de Ética em Pesquisa da PUC/MG, pelo telefone (31)3319-4229. 10. Declaração de consentimento Li ou alguém leu para mim as informações contidas neste documento antes de assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os riscos e benefícios que podem vir a ocorrer em conseqüência dos procedimentos realizados. Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações acima. Declaro também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas as minhas dúvidas. Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de consentimento. Compreendo que sou livre para me retirar do estudo em qualquer momento, sem perda de benefícios ou qualquer outra penalidade. Dou meu consentimento de livre e espontânea vontade e sem reservas para participar como paciente deste estudo.

_________________________________________________ Nome do participante (letra de forma) __________________________________________ ___________ Assinatura do participante ou representante legal Data Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou seu representante legal autorizado. Acredito que o participante e/ou seu representante recebeu todas as informações necessárias, que foram fornecidas em uma linguagem adequada e compreensível e que ele/ela compreendeu essa explicação. __________________________________________ _____________ Assinatura do pesquisador Data

ANEXO C FICHA PARA AVALIAÇÃO DO ESTRESSE E FATORES SÓCIOECONÔMICOS

ESTRESSE Você anda: � Angustiado � Ansioso

Tem necessidade do uso de ansiolítico para controlar a ansiedade? � Sim � Não

Sofre de insônia? � Sim � Não

Encontra-se em depressão? � Sim � Não

Faz uso de medicamento? � Sim � Não Qual?

____________

Tem dificuldades em se relacionar? � Sim � Não

Tem preocupação excessiva? � Sim

� Não

Tem dificuldades em se concentrar e relaxar? � Sim � Não

Encontra-se emocionalmente sensível? � Sim

� Não

FATORES SOCIOECONÔMICOS

Ocupação principal: ____________________________Outras atividades: ________

N° de membros da família ________________________________________________

Instrução escolar: � analfabeto

� 1° grau incompleto � 1° grau completo

� 2° grau incompleto � 2° grau completo

� Superior incompleto � Superior completo

Rendimento mensal: � até ½ Salário mínimo (SM) � até 1 SM � de 1 a 2 SM

� de 2 a 5 SM � de 5 a 10 SM � mais de 10 SM

Moradia: � Favor � Alugada � Própria

Possui: Rede de esgoto � Sim � Não

Água tratada (SAAE) � Sim � Não

Luz elétrica (Cemig) � Sim � Não

DATA:____/____/_______ Consentimento do paciente:___________________________________

ANEXO D FICHA CLÍNICA

Nº.

1)IDENTIFICAÇÃO NOME: SEXO: EST. CIVIL: PROF.: DATA NASC.: IDADE: NACIONALIDADE: NATURALIDADE: PROF: PAI: PROF: MÂE: PROF: END. RES. N° Apto Fone: ( ) Bairro: Cidade: UF: CEP: NOME DO RESPONSÁVEL:

2) HISTÓRIA PREGRESSA

VOCÊ TOMOU ALGUM ANTIBIÓTICO NOS ÚLTIMOS SEIS MESES?

FAZ USO DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS)? ALERGIA MEDICAMENTOSA/ANESTÉSICO?

VOCÊ FEZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO OU ESTEVE INTERNADO?

HÁBITOS E CONDIÇÕES DE VIDA

JÁ FEZ ALGUM TRATAMENTO PERIODONTAL (GENGIVA)? HÁ QUANTO TEMPO?

VOCÊ FUMA? HÁ QUANTO TEMPO? JÁ FOI FUMANTE? HÁ QUANTO TEMPO PAROU DE FUMAR?

INGESTÃO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS? 3) ANAMNESE ODONTOLÓGICA Q.P. ou M.C. HMA (início, evolução, estado atual): _______________________________________________________________________________________________ HIGIENIZAÇÃO: Escova:______________________Técnica:______________________ Freqüência:___________________Palito:_______________________Fio Dental:__________ Dentifrício:__________________________

ANEXO E EXAME PSR

FICHA Nº:

1)IDENTIFICAÇÃO COLÉGIO: NOME: ENDEREÇO: CIDADE : TELEFONE: DATA DE NASCIMENTO: COR: SEXO: DATA: EXAMINADOR:

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

Escore PSR parcial Escore PSR total

I II III I II

III

VI V IV VI V IV

Necessita de exame radiográfico ___Sim ___Não

Obs.: _____________________________________

ANEXO F AVALIAÇÃO PERIODONTAL

Número___________ Data___/____/____ Nome_______________________________________________________________ Sexo_____________Idade____________Raça____________________________

Escola_____________________________________________________________

Faz controle pelo programa de saúde pública? Sim ( ) Não ( )

Faz controle periódico em clínica particular? Sim ( ) Não ( ) Já menstruou?______________ Faz uso de algum medicamento?_____________

Profundidade de Sondagem

Sangramento à sondagem

Perda de inserção

Cálculo visível Furca Dente

DV CV MV L/P V L/P V L/P 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 37 36 35 34 33 32 31 41 42 43 44 45 46 47

ÍNDICE DE SANGRAMENTO____________________ NÚMERO DE DENTES AUSENTES_______________ ESCORE PSR I II III VI V IV Necessidade de exame radiográfico____Sim____Não OBS:_______________________________________