Comunicação DST/AIDS - SMS

Este protocolo foi produzido pela Área Técnica de DST/Aids - Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo.

Maria Cristina Abbate

Damares Pereira Vicente, Elcio Gagizi, Marina Aragão Wahlbuhl Gonçalves e Zarifa Khoury

Alexandre Cesar de Araujo, Gilvane Casimiro da Silva, Kátia Cristina Bassichetto e Marina Stagni

Luciana Oliveira P. de Abreu

Roberto Ramolo

Coordenação:

Autores:

Colaboradores:

Edição:

Projeto Gráfico:

São Paulo, maio de 2006

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIADA SÍNDROME LIPODISTRÓFICA

PESSOAS QUE VIVEM COM HIV/AIDS

INTRODUÇÃO

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A síndrome lipodistrófica consta de alterações anatômicas e metabólicas que podem ocorrer em qualquer indivíduo, porém ocorrem de forma muito freqüente nos indivíduos HIV positivos, principalmente nos que fazem uso de inibidores da Protease e Stavudina.

As alterações anatômicas compreendem:• Lipoatrofia na região da face (perda da gordura facial);• perda da gordura dos membros (superiores e inferiores), com destaque das veias superficiais;• perda da gordura das nádegas associados ou não ao acúmulo de gordura na região do abdômen, principalmente devido ao depósito de gordura visceral, acúmulo de gordura na região cervical posterior (GIBA), acúmulo de gordura nas mamas que pode ocorrer tanto em mulheres como também em homens.

As alterações metabólicas compreendem:• O aumento sérico dos lipídeos;• A resistência periférica à insulina resultando em Diabetes Mellitus.

As alterações anatômicas e metabólicas podem estar associadas ou não à perda progressiva da gordura facial, em virtude da diminuição da gordura malar (gordura de Bichat), da Temporal e pré Auricular, o que ocasiona o surgimento dos sulcos cutâneos com o enrugamento da face, áreas de depressão e evidência do arcabouço ósseo. Do ponto de vista subjetivo, essas alterações podem gerar problemas de auto-estima e de auto-imagem considerando que as pessoas que vivem/convivem com o HIV/Aids continuam sofrendo por estigmas, preconceitos e discriminações. Do ponto de vista do estabelecimento das redes afetivas, sociais e de trabalho, esses danos podem resultar em perdas ou dificuldades no campo das sociabilidades, que podem gerar atitudes de isolamento social e afetivo.

O preenchimento facial, em portadores do HIV/Aids, é um procedimento que consiste na infiltração da substância denominada polimetilmetacrilato (PMMA) e busca resgatar um equilíbrio estético pós perda de gordura facial.

1 - A decisão do preenchimento facial deve partir obrigatoriamente do próprio usuário, após discussão com a equipe Técnica Multidisciplinar.2 - Serão priorizados os casos de maior gravidade.3 - A gravidade será mensurada baseando-se em critérios físicos e psicossociais.

Para a avaliação da lesão física utilizaremos o mesmo parâmetro preconizado pelo Programa Nacional de DST/AIDS, denominado ÍNDICE DE SEVERIDADE DE LIPOATROFIA FACIAL (ISLA) (Anexo I) elaborado pela Dra. Luiza Keiko Matsuda Oyafuso e pelo Dr. Marcio Serra.O ISLA consiste da avaliação do grau de gravidade da área acometida multiplicada pela extensão da área acometida das 3 regiões a serem tratadas, e o resultado desta avaliação é multiplicado por um fator de correção. Para cada região foi estipulado um fator de correção, que corresponde ao grau de importância de cada região na Atrofia Facial. Ao final, as notas das 3 regiões são somadas levando-se ao índice final. De acordo com este índice avalia-se a necessidade, ou não, do Preenchimento, que deve ocorrer quando o ISLA for maior ou igual a 6.

Critérios Físicos

Nota Importante: Embora saibamos que o indivíduo soropositivo com Cd4 350 e Carga Viral menor que 10.000 cópias/ml apresenta menor risco de complicações, estes 2 critérios não podem ser considerados como de exclusão para o Preenchimento Facial, cabendo aos médicos e à equipe multidisciplinar decidir, caso a caso, pesando risco versus benefício em cada situação.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS LIPODISTROFIA - PREENCHIMENTO FACIAL

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Não existem critérios pré-estabelecidos ou parâmetros rígidos para avaliação de sofrimento psicossocial. O trabalho em equipe multidisciplinar, nesse sentido, é fundamental para que se busque uma abordagem integral à saúde dos usuários. Assim, elaboramos algumas indicações, com base em experiências realizadas no Ambulatório de Especialidades Dr. Alexandre Kalil Yazbek, em parceria com as ONG Grupo de Incentivo à Vida - GIV- São Paulo e Lutando Pela Vida - Diadema. Essa experiência originou a parceria do Programa Municipal com a ONG Instituto Vida Nova, por meio da criação do Projeto Malhação Vida Nova, que visa o atendimento de usuários (adultos e crianças) encaminhados pelos Serviços Especializados em DST/Aids da Zona Leste, para a realização de atividades de prevenção secundária e redução de danos relativos à lipodistrofia, ou seja, hidroginástica, exercícios físicos, oficinas temáticas, adesão aos medicamentos anti-retrovirais, nutrição e apoio profissional.

As indicações a seguir visam auxiliar gerentes e profissionais de saúde dos serviços especializados em DST/Aids, na formulação de trabalhos com abordagens individuais e grupais, assim como, o estabelecimento de parcerias com equipamentos governamentais locais (Centros Esportivos, Centros de Convivência, Centros Educacionais e outros), com Organizações não Governamentais e demais recursos sociais locais.

Os Serviços poderão realizar os encaminhamentos após discussão em equipe multidisciplinar, por meio da avaliação dos prejuízos físicos em decorrência da perda de tecido, assim como, das perdas nos campos social, trabalhista, afetivo e sexual. Deverão, também, ser consideradas situações cujas perdas de tecido adiposo não se apresentam tão severamente, mas que estão relacionadas às atitudes de isolamento social e sofrimento psíquico, por exemplo:- evitar o convívio social;- evitar uso de transportes públicos;- evitar realizar tarefas da vida cotidiana que impliquem em exposição;- constrangimento;- angústia;- insônia;- tristeza profunda;- sentimentos de menos-valia;- baixa auto-estima;- recorrência às idéias ou desejos de morte.

Indicação 1Priorização de usuários com vistas ao encaminhamento para procedimento de preenchimento facial

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TRABALHO EM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR E PARCERIAS ENTRE ORGANIZAÇÕES GOVERNAMENTAIS E NÃO-GOVERNAMENTAIS

Indicação 2

Indicação 3

Indicação 4

Informações importantes para os cuidados com os usuários

Os seguintes aspectos devem ser observados e informados aos usuários, respeitadas suas expectativas, possibilidades de compreensão e absorção de informações:- o preenchimento facial é definitivo e não interrompe o processo de perda de tecido;- há riscos de interação medicamentosa;- há necessidade de um ou mais retoques;- a nutrição, mastigação e deglutição devem ser observadas;- é importante a realização de exercícios faciais e físicos;- é importante a observação de cuidados com a saúde bucal.

O trabalho com expectativas e sentimentos

Considerando que a lipoatrofia facial é um processo que pode alterar significativamente a imagem das pessoas, o que pode refletir diretamente na questão da identidade, é fundamental que a equipe aborde aspectos relativos às idealizações, às fantasias, aos tabus, aos estigmas e aos sentimentos correspondentes.

Quanto à imagem, é importante salientar que o preenchimento facial não garantirá a recuperação da imagem anterior ao processo de perda de gordura ou envelhecimento. Trata-se de um procedimento de redução de danos, ou seja, de prevenção terciária com usuários que vivem com o HIV/Aids.

Atendimentos grupais

O trabalho de adesão dos portadores do HIV/Aids ao tratamento e aos serviços é um processo que implica na persistência dos profissionais e na compreensão de fatores objetivos/subjetivos implicados. Os diálogos permanentes e o respeito à diversidade humana são princípios que deverão orientar as ações profissionais. Salientamos que na prevenção/tratamento da síndrome lipodistrófica, as atividades desenvolvidas em grupo podem propiciar excelentes trocas de informações e experiências.

Recomendamos a manutenção de espaços permanentes para reflexão sobre lipodistrofia e outras temáticas relativas à qualidade de vida/saúde das pessoas que vivem/convivem com o HIV/Aids.

É aconselhável que os encontros grupais nos Serviços sejam realizados durante todo o período em que o usuário estiver em acompanhamento, o que compreende o pré e o pós-preenchimento facial.

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1. O usuário que passará pelo procedimento Preenchimento Facial será identificado no seu Serviço de origem, isto é, a equipe multidiciplinar que o acompanha deverá avaliar quais os casos de maior gravidade, incluindo critérios físicos e psicossociais.

2. O Serviço de origem do usuário, ou seja, o serviço encaminhador deverá obedecer aos critérios técnicos de inclusão e exclusão e apresentá-los na Ficha de Encaminhamento (Anexo II).

3. O serviço encaminhador deverá contatar o serviço de referência para o Preenchimento Facial via telefone, verificando a possibilidade de agenda e o usuário só poderá ser encaminhado mediante garantia da vaga.

4. Os serviços de referência preencherão uma planilha, inicialmente semanal e encaminharão para a Área Técnica de DST/Aids - SMS/SP, contendo informações sobre os usuários indicados.

5. As vagas concedidas pelos serviços de referência não garantem, necessariamente, a realização do Preenchimento Facial. Isto só será efetivado mediante avaliação do dermatologista ou cirurgião plástico responsável pelo procedimento. Após o preenchimento facial o usuário levará uma Ficha Devolutiva, de encaminhamento para a equipe do serviço encaminhador (Anexo III).

6. É necessária a assinatura do Termo de Consentimento (Anexo IV).

7. O usuário encaminhado deverá estar absolutamente ciente desta resolução, sob responsabilidade do serviço encaminhador.

8. Haverá registro fotográfico dos procedimentos que deverão ser arquivados em prontuário (Anexo V).

9. Estas indicações técnicas estão sujeitas a alterações.

2.

FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DE USUÁRIOS PARA O PREENCHIMENTO FACIAL

8

REGIÃO MALAR (M) TEMPORAL(T) PRÉ- AURICULAR(A)

PROFUNDIDADE

ÁREA SCORE

PROF X ÁREA

( )x 0,7 = ( ) x 0,2 = ( ) x 0,1 = M ______ T ______ A ______

M+T+A+= TOTAL: __________

SCORE PROFUNDIDADE (P) 0 1 2 3 4Nenhum Leve Moderado Grave Muito Grave

ÁREA SCORE

SCORE 0 1 2 3 4 5 ÁREA 0 <20 21<50 51<70 71<90 91<100

ÍNDICE DE SEVERIDADE DA LIPOATROFIA FACIAL (ISLA)

Anexo 1

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SERVIÇO ENCAMINHADOR_________________________________________________________

SERVIÇO DE REFERÊNCIA_________________________________________________________

NOME DO USUÁRIO________________________________________________________________

NOME DE ESCOLHA________________________________________________________________

IDADE___________ SEXO_____________ MATRÍCULA______________________________

INFORMAÇÕES MÉDICAS CLÍNICAS

1.DIAGNÓSTICOS: _________________________________________________________________

2.INFECÇÕES OPORTUNISTAS EM ATIVIDADE: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS ?____________________________________________________________________________

3.PRESENÇA DE LESÕES CUTÂNEAS FACIAIS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS ?___________________________________________________________________________

4.ALERGIAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS ? __________________________________________________________________________

5.DOENÇAS AUTOIMUNES: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS ? __________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS EM USO:

TERAPIA ANTI-RETROVIRAL:_______________________________________________________

OUTROS MEDICAMENTOS:_________________________________________________________

USO DE ANTICOAGULANTES ORAIS OU INJETÁVEIS:( ) SIM ( ) NÃO

RESULTADOS DOS EXAMES:

CD 4 : ___________________ DATA: ___/___/____

CARGA VIRAL ___________ DATA: ___/___/____

HEMOGRAMA COMPLETO (PLAQUETAS):__________________________________________

___________________________________________________________________________________

DATA:___/___/____

COAGULOGRAMA:_________________________________________________________________

DATA ___/___/____

BHCG______________________________________________________________________________

DATA ___/___/____

FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA O PREENCHIMENTO FACIAL

________________________________Carimbo/Assinatura

Anexo 2

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___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data: ___/___/______

INFORMAÇÕES DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

___________________________________Carimbo/Assinatura

11

FLUXOGRAMA

SERVIÇO DE REFERÊNCIA PARAPREENCHIMENTO FACIAL

ACOLHIMENTOEQUIPE MULTIDISCIPLINAR/

DERMATOLOGISTA / CIRUGIÃO

SERVIÇOENCAMINHADOR

SERVIÇO ENCAMINHADOR

GRUPOS DE ADESÃO

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Eu __________________________________________ (nome do(a) usuário(a), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados à aplicação do polimetilmetacrilato, indicado para o tratamento da lipoatrofia facial relacionada aos efeitos adversos da terapia anti-retroviral. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico _____________________________________(nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis. Assim declaro que:Fui claramente informado que o procedimento a que me submeto pode trazer o seguinte benefício:

• Redução da Lipoatrofia Facial resultante dos efeitos adversos da Terapia Anti-Retroviral. Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicações e riscos do procedimento:• Não há estudos sobre o uso deste medicamento durante a gestação, lactação e os riscos para o bebê;• O implante é permanente e produz resultados imediatos e prolongados;• Apesar de permanente, outras áreas faciais poderão evoluir para a lipoatrofia devido à continuidade do tratamento com medicamentos anti-retrovirais;• Poderão ser necessárias mais de uma sessão para a correção total;• As reações mais comuns são: formação de eritema e edema. Outras reações locais podem incluir: granulomas, pápulas acnéicas, endurecimento e sensação dolorosa. São raros os casos de infecções e necroses teciduais;• Contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao fármaco ou qualquer componente da fórmula. Antecedentes alérgicos de qualquer natureza devem ser avaliados;• O procedimento não poderá ser realizado na vigência de tratamento com anti-coagulantes devido ao risco da formação de hematomas e/ou hemorragias;• O preenchimento com polimetilmetacrilato deve ser realizado com cautela por ocasião de tratamento precedente com outro material definitivo e/ou desconhecido e em casos de antecedentes de doença auto-imune; • Em casos de lesões cutâneas em atividade (virais, bacterianas ou fúngicas), o tratamento deverá ser adiado até cura completa;• Está contra-indicada a realização do procedimento durante a vigência de Infecções Oportunistas;• Poderá ocorrer um certo desconforto ou sensação dolorosa durante o procedimento, mesmo com a utilização de compressas de gelo e anestésico tópico. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.

• Redução da Lipoatrofia Facial resultante dos efeitos adversos da Terapia Anti-Retroviral

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADOPREENCHIMENTO FACIAL COM POLIMETILMETACRILATO

Anexo 3

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Usuário ______________________________________________________________________

Documento de identidade________________________________________________________

Sexo: Masculino ( )Feminino ( ) Idade

Endereço_____________________________________________________________________

Cidade_________________CEP____________________ Telefone ( ) _________________

Responsável legal (quando for o caso) _________________________________________

Documento de identidade do responsável legal _________________________________

Assinatura do usuário ou do responsável legal__________________________________

Médico Responsável ____________________________________________ CRM _________UF ______

Endereço ____________________________________________________________________

Cidade __________________ CEP _________________ Telefone ( ) _________________

Assinatura e carimbo do médico_______________________________________________

Local e Data_________________________________________________________________

Observações:

1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para a realização do procedimento.

2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada em Prontuário Médico e a outra será entregue ao usuário.

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DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA: ____________________________________________

PARA O SEVIÇO ENCAMINHADOR: _________________________________________

NOME DO USUÁRIO: ______________________________________________________

NOME DE ESCOLHA: ______________________________________________________

IDADE: ____________________________

MATRÍCULA: ________________________

SEXO: _____________________________

Informações técnicas do procedimento:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Informações da equipe multidisciplinar:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observações

Data ____/____/____ Assinatura/carimbo _________________

DEVOLUTIVA DO SERVIÇO DE REFERÊNCIA AO SERVIÇO ENCAMINHADOR - Procedimento : preenchimento facial

Anexo 4

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Autorizo o Serviço de Saúde ___________________________________, a acompanhar os

resultados do tratamento para lipodistrofia facial (preenchimento com polimetelmetra

crilato), ao qual, eu ____________________________________________________________

serei submetido, utilizando para isso registros fotográficos em cada fase - anterior,

durante e após o tratamento, os quais farão parte de meu prontuário.

São Paulo, _________________________

_________________________

Assinatura do usuário

TERMO DE CONSENTIMENTO

16

BASSICHETTO, K. PILOTO, H.F. Roteiro de atendimento ambulatorial de nutrição para adultos vivendo com HIV/AIDS. Jornal Brasileiro de Aids; 3(1): 07-31, jan-mar. 2002.

BRINKMAN K, HOFSTEDE H.J.M., BURGER DM, SMEITINK JAM, KOOPMANS PP. Adverse effects of reverse transcriptase inhibitor: mitochondrial toxicity as common pathway. AIDS 1998; 12:1735-44.

BRINKMAN K, SMEITINK JÁ, REISS P. Mitochondrial toxicity induced by nucleoside-analogue reverse-transcriptase inhibitors is a key factor in the pathogenesis of antiretroviral-therapy-related lipodystrophy. Lancet 1999; 354: 1112-5.

CARR, A. HIV protease inhibitor-related lipodystrophy syndrome. Clin Infect Dis 2000; 30: S135-42.

CARR A, SAMARAS K, THORISDOTTIR A, KAUFMANN GR, CHISHOLM DJ, COOPER DA. Diagnosis, prediction, and natural course of HIV-1 protease-inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipidaemia, and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet 1999; 353: 2093-99.

COLLINS E, WAGNER C, WAMSLEY S. Psychosocial impact of the lipodystrophy syndrome in HIV infection. The AIDS Reader 2000; 10: 546-51.

LUTANDO PELA VIDA - LPV; GIV - GRUPO DE INSENTIVO À VIDA. Guia prático e noções básicas sobre lipodistrofia. 2002; 01 - 22.

KAMISKIT LA at al. Fat redistribution and metabolic changes are strongly correlated and energy expenditure is increased in the HIV lipodystrophy syndrome. AIDS 2001 Oct 19; 15 (15): 1993-2000. LIPSKY JJ. Abdominal fat accumulation in patient with HIV-1 infection. Lancet 1998; 351: 847-48.

LO JC, MULLIGAN K, TAI VW, ALGREN H, SCHAMBELAN M. "Buffalo hump" in men with HIV-infection. Lancet 1998; 351: 871-75.

MILLER KD, JONES E, YONAVSKI JÁ, SHANKAR R, FEUERSTEIN L, FALLON J. Visceral abdominal fat accumulation associated with use of indinavir. Lancet 1998; 351: 871-75. Ministério da Saúde. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Tratamento Lipoatrofia facial em pacientes portadores de HIV/AIDS com polimetilmetacrilato (PMMA). Brasília: Programa Nacional de DST/Aids, 2005.

________________. Portaria n° 118. Brasília: Programa Nacional de DST/Aids, 2005. Disponível em www.aids.gov.br.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

17

QAQISH RB, RUBLEIN J, WOHL DA. HIV-associated lipodystrophy syndrome.Pharmacotherapy 2000; 20: 13-22.

ROUQUAYROL, M.Z. Epidemiologia e Saúde. Rio de Janeiro: MEDSI, 1994, 570 p.

SABER VIVER - PROFISSIONAL DE SAÚDE. Abordagem multidisciplinar para enfrentar a Lipodistrofia. 2006; 4: 9.

SP JONES, D DORAN, B MAHER, M. Pirmohamed. Short term exercise trainnig attenuates body compositional and hyperlipidemia changes associated with lipodystrophy. Antiviral Therapy. 2000: 5 suppl: 81.

SHIKUMA CM; HU N, MILNE C, YOST F, WASLIEN C, SHIMIZU S, SHIRAMIZU B. Mitochodrial DNA decrease in subcutaneous adipose tissue of HIV-infected individuals with peripheral lipoatrophy. AIDS 2001 Sep 28; 15(14): 1801-9.

TEIXEIRA, P.R., PAIVA, V., SHIMMA, E. Tá difícil de engolir? Experiências de adesão ao tratamento anti-retroviral em São Paulo. São Paulo: Nepaids, 2000.

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PREFEITURA DA CIDADE DE

SÃO PAULOSÃO PAULO