São Paulo, 24 de março de 2012São Paulo, 24 de março de 2012

COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM DPOC ?

COMO TRATAR A SAOS NO PACIENTE COM DPOC ?

MARÍLIA MONTENEGRO CABRALProfessora da Universidade de Pernambuco

Médica da Clínica de Sono do Recife

MARÍLIA MONTENEGRO CABRALProfessora da Universidade de Pernambuco

Médica da Clínica de Sono do Recife

II CURSO NACIONAL DE SONO II CURSO NACIONAL DE SONO

Cabral MM

A DPOC A DPOC acomete 14 a 16 milhões de americanos e 7 milhões de

brasileiros.

acomete 14 a 16 milhões de americanos e 7 milhões de

brasileiros.

Menezes AMB. Thorax, 1994

Pauwels R. AJRCCM, 2001

Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007

Menezes AMB. Thorax, 1994

Pauwels R. AJRCCM, 2001

Nascimento AO. Braz J Med Biol Res, 2007

Prevalência DPOC em São Paulo (Estudo Platino) Prevalência DPOC em São Paulo (Estudo Platino)

15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença. 15% da população adulta; 87% não sabiam ter a doença.

Quarta causa principal de morte no mundo Quarta causa principal de morte no mundo

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

Cabral MM

Young T. NEJM, 1993Young T. NEJM, 1993

Definição (polissonografia):

IAH 5 / hora de sono + sintoma

clínico.

Prevalência (idade: 30-60 anos):

2% mulheres e 4% homens.

Definição (polissonografia):

IAH 5 / hora de sono + sintoma

clínico.

Prevalência (idade: 30-60 anos):

2% mulheres e 4% homens.Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 | 1993

Bixler EO. AJRCCM, 1998Tukik S. Sleep Med 2010

Ancoli-Israel S. Sleep, 1991 | 1993

Bixler EO. AJRCCM, 1998Tukik S. Sleep Med 2010

Prevalência (idade: 60

anos):

24 – 75%

Prevalência em São Paulo

(idade: 20 a 80 anos): 33%.

Prevalência (idade: 60

anos):

24 – 75%

Prevalência em São Paulo

(idade: 20 a 80 anos): 33%.

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)

Cabral MM

DPOC + SAOS:

“OVERLAP SYNDROME”

DPOC + SAOS:

“OVERLAP SYNDROME”

Flenley DC. Clin Chest Med, 1985Flenley DC. Clin Chest Med, 1985

HIPERCAPNIA

HIPERTENSÃO PULMONAR

MORTALIDADE

Cabral MM

Monitorização respiratória: DPOC + SAOS Monitorização respiratória: DPOC + SAOS

Cinta AbdominalCinta Abdominal

Cinta TorácicaCinta Torácica

Cânula PressãoCânula Pressão

SpOSpO22

PulsoPulso

APNÉIA OBSTRUTIVAAPNÉIA OBSTRUTIVA

87%87%

65%65%

70%70%100%100%

Cabral MM

Prevalência da SAOS entre portadores da DPOC

Prevalência da SAOS entre portadores da DPOC

Dados variáveis de prevalência (9,5 a 81%) Dados variáveis de prevalência (9,5 a 81%)

Fatores envolvidos: Fatores envolvidos: Seleção dos pacientes;Seleção dos pacientes; Definição da SAOS;Definição da SAOS; Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos

respiratórios durante o sono;respiratórios durante o sono; Definição da DPOC.Definição da DPOC.

Seleção dos pacientes;Seleção dos pacientes; Definição da SAOS;Definição da SAOS; Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos Metodologia empregada para diagnóstico dos eventos

respiratórios durante o sono;respiratórios durante o sono; Definição da DPOC.Definição da DPOC.

Cabral MM

Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980Guilleminaut C. Am Rev Resp Dis, 1980

26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono:

81% SAOS (IAH > 30/h)

26 portadores da DPOC recrutados do Laboratório de Sono:

81% SAOS (IAH > 30/h)

DPOC e SAOSDPOC e SAOS

Chauoat A. AJRCCM, 1995Chauoat A. AJRCCM, 1995

265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC 265 portadores da SAOS (IAH > 20/h): 11% DPOC

Cabral MM

SAOS: IAH > 10 /h

46 portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5,4%

SAOS (bronquite) e 2,3% SAOS (grupo controle);

46 portadores de bronquite crônica e 6 controles: 5,4%

SAOS (bronquite) e 2,3% SAOS (grupo controle);

DPOC e SAOSDPOC e SAOS

Larsson LG. Respiration, 2001Larsson LG. Respiration, 2001

1138 portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816

controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS

(grupo controle).

1138 portadores de doença obstrutiva de via aérea e 4816

controles: 22% SAOS (doença obstrutiva) e 29% SAOS

(grupo controle).

Sanders MH. AJRCCM, 2003Sanders MH. AJRCCM, 2003

Cabral MM

Estudo prospectivo transversal – População DPOC Estadio Gold III e IV

Estudo prospectivo transversal – População DPOC Estadio Gold III e IVVariáveis População

N=50

Sexo (M/F), n 40 / 10

Idade, anos 64 + 9

IMC, kg/m2 24 + 5

Tabagismo, maços/ano 48 + 22

Circunf. Pescoço, cm 39 + 5

Sonolência, ESE 8 + 5

PaO2, mmHg 64 + 9

VEF1 / CVF, relação 0,4 + 0,1

VEF1, % previsto 43 + 15

Cabral MM,Tese doutorado

Cabral MM

Fenótipos da DPOC

Cabral MM

Total Fenótipo Enfisema

Fenótipo Exacerbador

Variável (n=50) (n=18) (n=17)

VEF1, % 43 + 15 45 + 15 43 + 10

CPT, % 123 + 18 120 + 20 123 + 18

DLco, % 58 + 26 28 + 12 73 + 21

PaO2, mmHg 64 + 9 63 + 10 65 + 10

PaCO2, mmHg 40 + 6 39 + 5 41 + 9

SaO2, mmHg 91 + 4 90 + 5 91 + 5

Ht, g/dl 15 + 2 14 + 2 15 + 2

Ht, % 45 + 5 43 + 6 46 + 5

População de DPOC estadio III e IV GOLD

Cabral MM,Tese doutorado

Cabral MM

ResultadosResultadosPolissonografiaPolissonografia

SAOSpresente

SAOSausente

n=14 (28%)n=14 (28%)

SAOS= IAH > 15 eventos/horaSAOS= IAH > 15 eventos/hora

(n=50)

Cabral MM,Tese doutorado

Cabral MM

% SAOS% SAOS

* p < 0,05* p < 0,05**

0

10

20

30

40

50

60

Fenótipo enfisema

Fenótipo exacerbador

Fenótipo enfisemaFenótipo enfisema

Fenótipo exacerbadorFenótipo exacerbador

Resultados: Polissonografia

Cabral MM,Tese doutorado, 2005

Cabral MM

RESULTADOSRESULTADOSAnálise UnivariadaAnálise Univariada

Presença SAOS (IAH > 15)

Variável Categoria OR IC (95%) p

Ronco presença 13,00 1,54 - 110,09 0,002Circunf. pescoço grande 8,25 1,69 - 40,32 0,007

IMC (kg/m2) > 28 6,00 1,36 - 26,45 0,018Fenótipo Exacerbador

presença 4,00 1,09 - 16,67 0,034

Fenótipo Enfisema

presença 0,38 0,09 - 1,61 0,169

Cabral MM,Tese doutorado

Cabral MM

Interações patofisiológicas entre DPOC, sono e SAOS

Efeitos direto no sono: Efeitos direto no sono: - redução da qualidade - redução da qualidade de sono; de sono; - dessaturação.- dessaturação.

DPOCDPOC DPOCDPOC SAOSSAOS SAOSSAOS

Fatores favoráveis à SAOS: Fatores favoráveis à SAOS: - desvio de líquido para a desvio de líquido para a faringe na posição supina;faringe na posição supina;- exposição ao cigarro;exposição ao cigarro;- corticosteróide.corticosteróide.

Fatores protetores da SAOS: Fatores protetores da SAOS: - baixo IMC;baixo IMC;- diminuição do sono REM;diminuição do sono REM;- teofilina.teofilina.

Cabral MM

Mecanismos da Inflamação sistêmica da DPOC e SAOS

Cabral MM

Objetivos do tratamento da SAOS

Prevenir apneia, hipóxia e fragmentação do sono.

Reduzir sonolência diurna.

Melhorar função cognitiva e qualidade de vida.

Reduzir risco de morbimortalidade cardiovascular e cérebrovascular.

Cabral MM

Polissonografia: SPLIT-NIGHT CPAP--------------------------

100 %100 %

60%60%

SpOSpO22

HipnogramaHipnograma

Apneias/HipopneiasApneias/HipopneiasIAH:62,5IAH:62,5

3:003:00

Cabral MM

Benefícios do tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP

Melhora da troca gasosa.

Reduz hipertensão pulmonar

Reduz exacerbação grave da DPOC.

Reduz mortalidade. De Miguel J. Sleep Breath, 2002Mansfield D. Respirology, 1999

Celli BR. Am J Crit Care Med, 2010

Cabral MM

Características Apenas DPOC

(n=210)

Overlap não tratados (n=213)

Overlap CPAP (n=228)

p

Age(anos) 57 + 8 58 + 7 57 + 8 NS

Sexo masculino (%) 90 93 94 NS

IMC (Kg/m2) 28 + 3 30 + 5 31 + 7 < 0,001

Uso antihipertensivo (%) 29 40 44 < 0,002

Exacerbação DPOC (%) 8 15 15 0,04

VEF1 (% previsto) 56 + 17 57 + 16 56 + 16 NS

Estadio II GOLD (%) 43 46 45 NS

SpO2 repouso (%) 94 + 3 93 + 4 93 + 3 < 0,001

Escala Epworth 6 + 3 12 + 4 12 + 4 < 0,001

IAH 2 + 3 34 + 12 35 + 13 < 0,001

Celli BR ,Am J Respir Crit Care Med, 2010

Estudo Prospectivo DPOC e SAOS

Cabral MM

Causas de Morte Apenas DPOC

(n=210)

Overlap não tratados (n=213)

Overlap tratados CPAP (n=228)

p

Cancer (%) 7,6 9,4 8,8 0,43

Cardíaca/vascular/

cerebrovascular (%)

5,7 14,6 7,5 0,004

Pulmonar (%) 5,2 11,7 8,3 0,06

Outra (%) 5,7 6,5 7,0 < 0,85

Todas as causas (%) 24,2 42,2 31,6 < 0,001

Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010

Estudo Prospectivo DPOC e SAOS: Causas de morte

Follow-up: 9,4 anos

Cabral MM

Curva de Kaplan Meier de sobrevida entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e sem CPAP

Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010

Cabral MM

Curva de Kaplan Meier de sobrevida livre de exacerbações entre os grupos: DPOC apenas, “overlap syndrome” com e

sem CPAP

Celli BR , Am J Respir Crit Care Med, 2010

Cabral MM

Overlap SyndromeN=95 / 15,7% da população

Tratados com CPAP (n=61)

Não Tratados (n=34)

p

Age(anos) 62 + 8 66 + 8 NS

Sexo feminino (n/%) 32 / 52 19 / 56 NS

IMC (Kg/m2) 35 + 8 32 + 5 NS

VEF1 (% previsto) 43 + 12 38 + 11 NS

> 2 Internação último ano

28 53 0,02

PaO2 (mmHg) 54 + 6 54 + 4 NS

PaCO2 (mmHg) 45 + 6 47 + 6 NS

T SpO2 < 90% (% TTS) 85 90 NS

IAH > 30/hora (%) 79 82 NS

Machado MCL ,Eur Respir J, 2010

“Overlap Syndrome”: Grupos tratado e não tratado com CPAP

Cabral MM

Curva de Kaplan Meier para sobrevida entre os portadores da “overlap syndrome” com

e sem tratamento com CPAP

Duração da oxigenoterapia

(meses)

% sobrevida

CPAP

NÃO CPAP

Machado MCL ,Eur Respir J, 2010

Cabral MM

A prevalência da DPOC e da SAOS é alta.

É comum a associação das duas doenças em um

mesmo paciente.

Portadores da “Overlap Syndrome” possuem um pior

prognóstico: maiores hipoxemia, hipercapnia, arritmias

cardícas, hipertensão pulmonar e cor pulmonale e

maior mortalidade.

Conclusões

Cabral MM

O CPAP é o tratamento de eleição da SAOS moderada a

grave com benefícios clínicos bem documentados.

O tratamento da “Overlap Syndrome” com CPAP reduz

exacerbação da DPOC e mortalidade.

Precisamos fazer busca ativa de sintomas e sinais

clínicos de risco da SAOS na população de DPOC.

Conclusões